So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biếm mạch máu não có tăng áp lực nội sọ cấp tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não coi bệnh lý phịng ngừa điều trị Trong vòng hai mươi năm qua, tiến khoa khọc thay đổi quan điểm cho đột quỵ não hậu tuổi tác phòng ngừa dẫn đến kết cục tử vong tàn tật Các chứng gần cho thấy hiệu chiến lược điều trị dự phòng tiên phát thứ phát, nhận biết bệnh nhân có nguy cao can thiệp có hiệu triệu chứng đột quỵ c não xuất Những hiểu biết điều trị đột quỵ não nâng cao, kèm Y ngày cải thiện [1],[2] họ theo vai trị phục hồi chức giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân n sĩ Tăng áp lực nội sọ biến chứng nặng gặp bệnh nhân đột quỵ tiế não Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ án 20 mmHg bệnh lý, cần phải điều trị [3] Cơ chế bệnh sinh ận tình trạng tăng áp lực nội sọ chủ đề nhiều nghiên cứu Lu nghiên cứu lâm sàng Những tiến kỹ thuật đo áp lực nội sọ, tiến chẩn đốn hình ảnh thành lập trung tâm hồi sức thần kinh góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4] Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não đề tài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, vậy, hầu hết khuyến cáo dựa kinh nghiệm lâm sàng Để điều trị thành cơng tăng áp lực nội sọ cần phải có phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo phác đồ chuẩn kèm với xử trí ngun nhân giải như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu áp dụng từ năm 1960, nhiên, định hiệu phương pháp nhiều tranh luận Bản thân chế tác dụng dung dịch thẩm thấu chưa hiểu biết đầy đủ Thêm vào đó, cịn tồn nhiều ý kiến trái chiều tác động hạn chế dung dịch thẩm thấu, việc sử dụng dung dịch lâm sàng phổ biến Có quan điểm cho dung dịch mannitol có khả qua hàng rào máu não bị tổn thương tích luỹ lại khoảng kẽ não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, có tổn thương bên não dung họ c dịch mannitol làm tăng đẩy lệch đường [5] Dung dịch Na ưu trương nghiên cứu để thay dung dịch mannitol số trường hợp sĩ Y tranh luận Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương thiếu n số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu điều trị tiế Dung dịch Na ưu trương ban đầu sử dụng để hồi sức tuần hồn án cho bệnh nhân chống máu có tác dụng làm tăng nhanh thể tích ận tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng Lu tim cải thiện tỷ lệ tử vong Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương chứng minh có hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ Trên giới, việc sử dụng thể tích dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo sở điều trị chưa có thống [6], [7], [8], [9], [10], [11] Trên giới chưa có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng dung dịch muối ưu trương với dung dịch mannitol lâm sàng thực nghiệm chứng minh hai có hiệu kiểm soát tăng áp lực nội sọ [1],[6],[12] Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu mannitol) sở y tế, tuyến sở phổ biến Do số hạn chế dung dịch mannitol báo cáo nên việc nghiên cứu dung dịch có tác dụng tương đương tác dụng phụ cần tiến hành Hiện có số nghiên cứu so sánh dung dịch mannitol dung dịch na ưu trương tiến hành sở hồi sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết khả quan với dung dịch na ưu trương Trên thực tế, có số khó khăn khả theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập nên nay, chưa có đơn vị hồi sức thần kinh - sọ não nội khoa nghiên cứu hiệu sử dụng dung dịch ưu trương điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân mắc tai biến mạch não Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “S ữ g bệ â g dịc a b g c ọ bằ g d c c sĩ iệu giảm p lực nội s n 1- So s n d g dịc g p lực ộ ọ c p ể a lở ” với hai Y mục tiêu sau: họ p lực ộ ệ ng ung c NaCl 3% v i ung tiế c m nnitol 20% truy n t n m c tr n n ững ện n ân mắc t i y đổi số c ỉ số uy t động xét ng iệm củ ận n gi c c t n ững ện n ân sử ụng ung Lu 2- án i n m c n o có tăng p lực nội s cấp tín p lực nội s cấp tín c ưu trương u tr tăng C g1 TỔNG QUAN 1.1 Đ ều trị bệ â tai bi n m c , g yê ắc chung Các thể tai biến mạch não thường gặp bao gồm: chảy máu não - não thất, thiếu máu não cục bộ, chảy máu nhện Các điều trị cấp cứu Bệnh nhân cần điều trị đơn vị điều trị tích cực Đơn vị đột c quỵ não để xử trí vấn đề bao gồm: tăng áp lực nội sọ, thở máy họ biến chứng sĩ Y - Kiểm soát thân nhiệt n - Tăng đường huyết vòng 24 đầu ảnh hưởng xấu đến tiên tiế lượng, cần kiểm soát đường máu khoảng 140 - 180 mg/dl (7,8 - 10 án mmol/l), cần tránh hạ đường máu ận - Duy trì thể tích tuần hoàn dung dịch đẳng trương, tránh Lu dung dịch nhược trương - Đánh giá rối loạn nuốt, không cho ăn đường miệng tình trạng nuốt đánh giá, đặt nội khí quản thay hôn mê glasgow điểm ối v i ện n ân c ảy m u n o-n o t ất: - Điều chỉnh rối loạn đông máu: Dừng tất thuốc chống đông, cân nhắc định vitamin K, truyền huyết tương tươi - Kiểm soát huyết áp theo tài liệu hướng dẫn: đưa huyết áp xuống 140 mmHg cho an toàn - Phòng điều trị co giật - Phẫu thuật: cân nhắc khối máu tụ tiểu não, định lấy khối máu tụ lều tranh luận [13] - Cân nhắc định dẫn lưu não thất trường hơp chảy máu não thất gây giãn não thất cấp ối v i ện n ân t i u m u n o cục ộ - Dùng thuốc tiêu sợi huyết: cửa sổ dùng thuốc tiêu sợi huyết mở rộng lên 4,5 - Can thiệp nội mạch cân nhắc bệnh nhân bị tắc mạch máu c lớn như: động mạch cảnh trong, động mạch não vịng họ - Thuốc chống đơng: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho có tác Y dụng, heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh hiệu sĩ C ảy m u i n ện o vỡ túi p ìn m c n o tiế n - Điều trị phòng ngừa vỡ hai: kiểm sốt tốt huyết áp án - Cân nhắc điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch ận - Điều trị dự phòng co thắt mạch não thiếu máu não muộn sau vỡ túi Lu phình mạch não: nimodipin cải thiện tiên lượng bệnh nhân thông qua việc phòng co thắt mạch máu lớn [14] Các thuốc nhóm statin nghiên cứu pha III [15] Magie sulfat tiến hành vài nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn III [16],[17] - Khi thiếu máu não muộn chẩn đoán, điều trị kinh điển nghiệm pháp ba tăng (3H) bao gồm: tăng pha lỗng máu, tăng thể tích tuần hồn tăng huyết áp Y văn tập trung nghiên cứu chuyển nghiệm pháp ba tăng (3H) thành trì đẳng thể tích tăng huyết áp [18] - Dẫn lưu não thất để điều trị giãn não thất sau chảy máu nhện vỡ phình mạch não 1.2 T g p lực nội sọ bệ â a b nm c 1.2.1 Áp lực nội sọ Ở người lớn, thành phần sọ bảo vệ xương hộp sọ cứng bảo vệ tích cố định khoảng 1400 - 1700 ml Trong điều kiện sinh lý, thể tích bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não - tủy chiếm 10% thể tích máu chiếm khoảng 10% [19] Áp lực nội sọ bình thường 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ trẻ em thấp người lớn Áp lực nội sọ trì ổn định chế c cân nội mơi, có số ngun nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, họ tạm thời: ho, hắt làm nghiệm pháp Valsalva [20] sĩ Y Vì xương hộp sọ kín khơng giãn nở, thành phần tăng thể tích n thành phần cịn lại phải giảm thể tích để trì áp lực nội sọ theo tiế nguyên lý sinh lý học Monro-Kellie [21] án Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định ận Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mơ não định, thể tích Lu dịch não - tủy máu thay đổi nhiều Vì vậy, dịch não - tủy máu coi phận để giảm áp hệ thống Nhờ dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng khơng đáng kể có tăng thể tích thành phần khác thời gian định (giai đoạn bù) Bản chất, tốc độ, độ lớn thời gian tăng thể tích định khả hoạt động có hiệu phận giảm áp Khi chế bão hịa khơng có hiệu quả, áp lực nội sọ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn bù) [22] Hìn 1.1: Li n qu n giữ p lực nội s t ể tíc c n o - tủy [23] c Dịch não - tủy sản xuất đám rối mạch mạc hệ thần kinh họ trung ương sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ, tổng số lượng dịch não - Y tủy khoảng 500 ml/ngày Dịch não-tủy tái hấp thu hạt màng sĩ nhện hệ thống tĩnh mạch Các tổn thương thần kinh trung ương làm rối tiế n loạn khả tự điều hịa dịch não-tủy, dẫn đến phù não nhanh án chóng, đặc biệt trẻ em [23] ận 1.2.2 Lưu lượng máu não Lu Não quan cần cung cấp nhiều máu Lưu lượng máu não vùng khác 20-80 ml/100 mg trọng lượng não (trung bình 50 ml/100 mg/phút) chiếm 15-20% cung lượng tim Lưu lượng máu não chất xám cao gấp bốn lần chất trắng, trẻ em cao người lớn Khi lưu lượng máu não giảm xuống 40-50%, điện não thay đổi xuất toan chuyển hóa não Đây giới hạn cuối lưu lượng máu Tự điều hòa mạch não (autoregulation) khả trì lưu lượng máu não định thay đổi định huyết áp động mạch Mạch não giãn huyết áp thấp co lại huyết áp cao Giới hạn tự điều hòa khoảng huyết áp động mạch trung bình từ 50 đến 150 mmHg Tự điều hòa huyết áp động mạch trung bình 50 mmHg 150 mmHg Lúc lưu lượng máu não phụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp động mạch, nghĩa là: não ứ máu (gây tăng áp lực nội sọ, phù não) huyết áp Y họ c tăng cao thiếu máu huyết áp động mạch giảm thấp [24] p lực nội s Hìn 1.3: Bi n đổi p lực t n m c sĩ Hìn 1.2: Li n qu n giữ tiế n t ể tíc c c t àn p ần nội s [24] n o lưu lượng m u n o [24] án Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý số thuốc mê áp lực nội sọ 30 mmHg làm khả tự điều hòa Ở người tăng huyết ận áp, giới hạn hạn tự điều hịa cao bình thường Lu Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não Tốc độ c uyển ó củ n o Áp lực k í c c onic m u (P CO2) Do đáp ứng khác thành mạch với CO mà có tượng: “hội chứng tưới máu thừa” (luxury perfusion syndrome), mạch giãn tối đa cung cấp O2 vượt nhu cầu; “Hội chứng đoạt máu não”, máu vùng bệnh lý không đáp ứng với thay đổi CO2 phần lại đáp ứng bình thường Vì vậy, tăng CO2 làm di chuyển máu từ vùng bệnh sang vùng lành làm cho nhu mô não thiếu máu lại thiếu máu hơn; “Hội chứng Robin Hood” hay “đoạt lại” (inverse steal) tương tự hội chứng trên, đảo ngược lại PaCO2 hạ xuống [25] Áp lực k í oxy m u động m c (PaO2) ộn t củ m u: N iệt độ t ể: C c t uốc gây m : Đa số thuốc mê ảnh hưởng rõ rệt tới lưu lượng máu não Cho đến có nhiều nghiên cứu thực nghiệm người bệnh cho thấy ảnh hưởng thuốc mê lên lưu lượng máu não nhu cầu tiêu thụ oxy não [26] 1.2.3 Sự đàn hồi não c Từ đường cong áp lực-thể tích, mức áp lực nội sọ cho biết tính họ đàn hồi hệ thống Sự thích ứng (elastance) sức bền để não giãn Y đàn hồi hay tuân thủ/đáp ứng (C) nghịch đảo sĩ Tuân thủ/đáp ứng tốt có nghĩa là: thay đổi lớn thể tích sọ tiế n làm thay đổi nhỏ áp lực nội sọ đáp ứng/tuân thủ thay đổi thể tích nhỏ làm thay đổi lớn áp lực nội sọ [19] án Sự tuân thủ/đáp ứng có giá trị tiên lượng sớm vì: áp ận lực sọ cịn giới hạn bình thường khơng thể dự báo áp lực nội Lu sọ cịn tăng hay khơng khơng xác định tn thủ/đáp ứng Ngồi tuân thủ/đáp ứng cải thiện trước có giảm áp lực nội sọ điều trị [27] Sự tuân t ủ/đ p ứng củ c c t àn p ần s Nhu mơ não có khả bù trừ lớn tương đối nhanh Nó chịu đựng thay đổi thể tích 10-5% thể tích vịng 15-30 phút Những yếu tố định thay đổi là: chuyển hóa, áp lực thẩm thấu, nội tiết tính thấm hàng rào máu-não… Dịch não-tủy đáp ứng tăng giảm 50-100% thể tích, nhanh, tương đối nhanh chậm cách: giảm tiết, tăng tái hấp thu tăng tuần hoàn xuống khoang nhện tủy sống 10 Máu động mạch có khả bù Giảm 8% thể tích máu động mạch (do co mạch sau tăng thơng khí) làm giảm 30% lưu lượng máu não Sự bù động mạch nhờ vào khả tự điều hòa, nhạy cảm với chất vận mạch, yếu tố dịch thể tồn thân hay chỗ, nhạy cảm với yếu tố học tư thế, thông khí, chèn ép… Máu tĩnh mạch có khả bù lớn tĩnh mạch dễ đàn hồi tích lớn Khác với động mạch, thể tích máu tĩnh mạch phụ thuộc vào yếu tố học tư thế, áp lực khoang lồng ngực, sức cản đường tĩnh mạch trở c 1.2.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não họ Khi áp lực nội sọ 20 mmHg gọi tăng áp lực nội sọ bệnh lý Áp Y lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg xem tăng áp lực nội sọ nhẹ; nhiên n sĩ có khối chốn chỗ não, vị não xảy với mức áp lực nội sọ tiế 20 mmHg [10] Áp lực nội sọ từ 20 đến 25 mmHg bắt buộc phải điều án trị; áp lực nội sọ tăng 40 mmHg kéo dài tình trạng đe dọa tính mạng ận [22],[28],[29] Lu Các nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não K ối m u tụ s : tính chất hình thành nhanh thể tích chúng định mức độ tăng áp lực nội sọ Các bệnh cảnh hay gặp: chảy máu nhện, chảy máu não, chảy máu não - não thất Rối lo n vận m c (liệt m c ): tượng chỗ xung quanh vùng tổn thương, toàn não gây phù não lan tỏa Phù não giãn mạch não nguyên nhân gây lan rộng sớm thứ phát tổn thương ban đầu GHI CH P KHÁC: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… KẾT TH C NGHIÊN CỨU: thời điểm kết thúc nghiên cứu Giờ:………… Ngày……….tháng………….năm 20… Người thực hiện:…………………………………Ký tên……………… Lu ận án tiế n sĩ Y họ c Người giám sát: ………………………………… Ký tên… ………… B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Y TẾ TRƯỜNG Đ I HỌC HÀ N I Y họ c NGU ỄN ANH TUẤN Lu ận ỏn ti n s So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ dung dịch muối -u tr-ơng mannitol bệnh nhân tai biến mạch nÃo có tăng áp lực nội sọ cấp tính LUN N TIẾN SỸ Y HỌC HÀ N I - 2014 B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Y TẾ TRƯỜNG Đ I HỌC HÀ N I NGU ỄN ANH TUẤN tiế n s Y h c So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ dung dịch muối -u tr-ơng mannitol bệnh nhân tai biến mạch nÃo có tăng áp lực nội sọ cấp tính ỏn Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu Chống độc Lu ận Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn PGS.TS Đồng Văn Hệ HÀ N I - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Anh Tuấn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Quốc Tuấn PGS.TS Đồng Văn Hệ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác c công bố Việt Nam họ Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, Y trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở sĩ nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày Ng t ng ca năm 2014 đ a Lu ận án tiế n Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết NGU ỄN ANH TUẤN LỜI CẢM ƠN Luận n oàn t àn ng cố gắng nỗ lực củ v i giúp đỡ củ n i u c n ân tập t ể N ân p luận n ồn t àn tơi xin ày tỏ lòng i t ơn sâu sắc t i: - PGS.TS ặng Quốc Tuấn p ó c ủ n iệm Bộ mơn HSCC Trường i cY Hà Nội, P ó Trưởng k o Hồi sức tíc cực Bện viện B c M i, đ tận tìn ẫn c một, góp n i u ý ki n quý suốt qu trìn u t o m i u kiện t uận lợi c o c tập t ực iện luận n ồng Văn Hệ, p ó c ủ n iệm k o P ẫu t uật T ần Kin , Bện ng ẫn, góp n i u ý ki n quý t uận lợi c o tơi suốt qu trìn c tập t ực iện luận n t An c ủ n iệm Bộ môn HSCC Trường Y - PGS.TS Nguyễn i c Y Hà ng ẫn, góp n i u ý sĩ Nội, Trưởng K o cấp cứu Bện viện B c M i, đ tận tìn u t o m i u kiện t uận lợi c o tơi suốt qu trìn c tập n ki n quý u t o m i u kiện c viện Việt ức, đ tận tìn họ - PGS.TS ng tiế t ực iện luận n n i u ý ki n quý án - TS Nguyễn Văn C i, P ó Trưởng K o Cấp cứu, Bện viện B c Mai đ góp u t o m i u kiện t uận lợi c o tơi suốt qu trìn c ận tập t ực iện luận n Lu - GS Nguyễn T ụ, nguy n Hiệu trưởng Trường n iệm Bộ môn Gây m Hồi sức Trường quý i i c Y Hà Nội, nguy n c ủ c Y Hà Nội, đ c o n i u ý ki n u qu trìn t ực iện luận n - T s Lương Quốc C ín , T s L Văn Ký, T s Trần Hữu T ông, n ững người đồng ng iệp đ k ông quản ngày đ m t m gi đặt ẫn lưu n o t ất t eo õi c c ện n ân nặng - Toàn t ể C n ộ công n ân vi n K o cấp cứu K o Hồi sức tíc cực ện viện B c M i c c T ầy Cô gi o củ Bộ môn HSCC Trường i c Y Hà Nội đ tận tìn đào t o, giúp đỡ t o m i u kiện t uận lợi c o c tập, ng i n cứu để ồn t àn - C c T ầy, Cơ củ ản luận n ội đồng c ấm luận n cấp sở đ tận tìn c ỉ gi o c o tơi để ồn t àn tốt luận n Xin trân tr ng c m ơn: - B n gi m iệu Trường Bộ môn củ Trường i i c Y Hà Nội, P òng đào t o S u đ i c c c c Y Hà Nội đ t o u kiện t uận lợi c o c tập ng i n cứu - B n gi m đốc Bện viện B c M i, c c K o Lâm sàng Bện viện B c Mai, Khoa Hó sin c c K o Cận lâm sàng Bện viện B c M i đ c o nhi u u kiện t uận lợi để c tập t ực iện ng i n cứu Xin ày tỏ lòng i t ơn củ đ n c c ện n ân u tr t i K o cấp cứu Bện viện B c Mai đ c o tơi có u kiện c tập oàn t àn luận n Trân tr ng i t ơn: c n è đồng ng iệp, n ững người t ân gi đìn đ động vi n k íc họ C c sĩ Y lệ tơi suốt qu trìn t ực iện luận n Lu ận án tiế n Hà Nội, ngày 02 t ng 08 năm 2014 Nguyễn Anh Tuấn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT : Áp lực nội sọ (intracranial pressure) ALTT : Áp lực thẩm thấu BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CPP : Áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) CTSN : Chấn thương sọ não ĐGĐ : Điện giải đồ DLNT : Dẫn lưu não thất GCS : Điểm Glasgow (Glasgow coma scale) HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch án tiế n sĩ Y họ c ALNS (ICP) : Huyết áp trung bình NaCl : Muối ưu trương (hypertonic hyperosmolar solution) Lu HHS ận HATB : Natriclorua NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMN : Nhồi máu não OG : Khoảng trống áp lực thẩm thấu (osmotic gap) TCD : Siêu âm doppler xuyên sọ (transcranial doppler) XHN : Xuất huyết não MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ g 1: TỔNG QUAN 1.1 Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung 1.2 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.2.1 Áp lực nội sọ 1.2.2 Lưu lượng máu não 1.2.3 Sự tuân thủ/đáp ứng não họ c 1.2.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não 10 1.2.5 Hậu tăng áp lực nội sọ 12 sĩ Y 1.3 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 14 n 1.3.1 Các biện pháp hồi sức 14 tiế 1.3.2 Tình cấp cứu 14 án 1.3.3 Các biện pháp điều trị chung 15 ận 1.3.4 Điều trị đặc hiệu 19 1.4 Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu 25 Lu C 1.4.1 Sinh lý học tác dụng dung dịch thẩm thấu 25 1.4.2 Cơ chế làm giảm áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu 27 1.4.3 Các nghiên cứu so sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ mannitol Na ưu trương 30 1.5 Theo dõi áp lực nội sọ 38 1.5.1 Đặt ống thông não thất theo dõi áp lực não thất bên 38 1.5.2 Theo dõi áp lực ống thông đặt nhu mô não 39 1.5.3 Kết hợp ống thông nhu mô Camino dẫn lưu não thất 39 1.5.4 Theo dõi áp lực nội sọ siêu âm Doppler xuyên sọ 39 C g 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Tính cỡ mẫu 43 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 45 họ c 2.2.5 Các số nghiên cứu 51 2.2.6 Xử lý số liệu 55 sĩ Y 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài nghiên cứu 55 tiế g 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 án 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 57 ận 3.2 Hiệu kiểm soát áp lực nội sọ 59 3.2.1 Diễn biến áp lực nội sọ thời điểm nghiên cứu 59 Lu C n 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 56 3.2.2 Tỷ lệ số lần kiểm soát áp lực nội sọ 25mmHg hai nhóm nghiên cứu 61 3.2.3 Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ ngưỡng 25 mmHg theo bệnh lý nguyên nhân 62 3.2.4 Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ đạt mức 25mmHg sau lần truyền mức tăng áp lực nội sọ 63 3.2.5 Thời gian trì áp lực nội sọ mức 25mmHg bệnh nhân thành công hai nhóm 64 3.2.6 Hiệu mannitol NaCl3% từ lần truyền thứ hai bệnh nhân 65 3.2.7 Tỷ lệ tử vong chung hai nhóm 66 3.2.8 Tỷ lệ tử vong hai nhóm đạt mục tiêu khơng đạt mục tiêu áp lực nội sọ 25mmHg sau lần truyền đầu tiên: 66 3.2.9 Tỷ lệ tử vong theo mức tăng áp lực nội sọ T0 67 3.3 Thay đổi thông số huyết động trình điều trị 68 3.3.1 Thay đổi nhịp tim trước sau truyền 68 3.3.2 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình 68 họ c 3.3.3 Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm trình điều trị 70 3.3.4 Lượng nước tiểu vòng sau truyền dung dịch ưu trương 70 sĩ Y 3.3.5 Cân dịch vào trình điều trị 71 n 3.4 Thay đổi số xét nghiệm trước sau điều trị 72 tiế 3.4.1 Thay đổi Na máu trước sau truyền hai nhóm 72 án 3.4.2 Thay đổi áp lực thẩm thấu huyết tương trước sau truyền ận hai nhóm 72 Lu 3.4.3 Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu huyết tương theo lần truyền bệnh nhân nhóm mannitol 73 3.4.4 Thay đổi Hb, Hct creatinin trước sau truyền 120 phút hai nhóm 73 3.5 Các số dòng chảy qua Doppler xuyên sọ 74 C g 4: BÀN LUẬN 77 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 77 4.1.1 Đặc điểm hai nhóm nghiên cứu 77 4.1.2 Chẩn đoán lúc vào viện 79 4.1.3 Tình trạng tăng áp lực nội sọ thời điểm bắt đầu nghiên cứu 80 4.2 So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ hai dung dịch 81 4.2.1 Cơ sở lựa chọn liều lượng truyền cho hai dung dịch 81 4.2.2 Hiệu kiểm soát áp lực nội sọ hai dung dịch 85 4.2.3 Thay đổi thông số huyết động 99 4.2.4 Thay đổi của số xét nghiệm 103 4.2.5 Thay đổi số siêu âm Doppler xuyên sọ 107 4.2.6 Những điểm hạn chế đề tài nghiên cứu sử dụng dung dịch ưu trương điều trị tăng áp lực nội sọ 109 KẾT LUẬN 111 họ c KIẾN NGHỊ 112 Y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN sĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lu ận án tiế n PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Các đặc điểm hai nhóm nghiên cứu 57 Bảng 3.2: Chẩn đoán lúc vào viện 58 Bảng 3.3: Tình trạng tăng áp lực nội sọ lúc bắt đầu nghiên cứu 58 Bảng 3.4: Diễn biến áp lực nội sọ thời điểm nghiên cứu 59 Bảng 3.5: Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ ngưỡng 25 mmHg hai nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.6: Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ ngưỡng theo nhóm bệnh lý họ c tai biến mạch não 62 So sánh hiệu hai nhóm mức tăng áp lực nội sọ 63 Bảng 3.8: Thời gian trì ngưỡng 25 mmHg bệnh nhân sĩ Y Bảng 3.7: Bảng 3.9: tiế n thành công (đạt 25mmHg) hai nhóm 64 Mức tăng áp lực nội sọ từ lần truyền thứ hai trở án bệnh nhân 65 ận Bảng 3.10: Hiệu kiểm soát áp lực nội sọ xuống ngưỡng 25 mmHg Lu từ lần truyền thứ hai hai nhóm 65 Bảng 3.11: Tỷ lệ tử vong chung hai nhóm 66 Bảng 3.12: Tỷ lệ tử vong nhóm kiểm sốt áp lực nội sọ 25mmHg nhóm thất bại 66 Bảng 3.13: Tỷ lệ tử vong theo mức tăng áp lực nội sọ lúc vào viện 67 Bảng 3.14: Thay đổi nhịp tim trước sau truyền hai nhóm 68 Bảng 3.15: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình 68 Bảng 3.16: Thay đổi áp lực tưới máu não 69 Bảng 3.17: Thay đổi áp lực trung tâm trình điều trị 70 Bảng 3.18: Lượng nước tiểu sau từ truyền dung dịch ưu trương 70 Bảng 3.19 Cân dịch sau truyền dung dịch ưu trương 71 Bảng 3.20: Thay đổi Na máu trước sau truyền hai nhóm nghiên cứu 72 Bảng 3.21: Thay đổi áp lực thẩm thấu máu sau truyền 120 phút 72 Bảng 3.22: Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu từ lần truyền thứ hai mannitol 73 Bảng 3.23: Thay đổi Hb, Hct creatinin trước sau truyền 120 phút hai nhóm 73 Bảng 3.24: Thay đổi tốc độ dòng chảy tối đa siêu âm Doppler xuyên sọ 74 Bảng 3.25: Phần trăm thay đổi so với giá trị tốc độ tối thiểu (FVd) 75 họ c Bảng 3.26: Thay đổi số mạch hai nhóm 75 Tương quan áp lực nội sọ số mạch (PI) thời điểm 76 Bảng 4.1: Nồng độ thẩm thấu số dung dịch Na ưu trương 82 Bảng 4.2: Lựa chọn Na ưu trương nghiên cứu ngẫu nhiên có n sĩ Y Bảng 3.27: Lu ận án tiế đối chứng 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả diễn biến áp lực nội sọ thời điểm nghiên cứu 60 Biểu đồ 4.1: Kết nghiên cứu Schwars 1998 87 Biểu đồ 4.2: Kết nghiên cứu Francony 2008 88 Biểu đồ 4.3: Thay đổi áp lực tưới máu não nghiên cứu Schwarz 102 Lu ận án tiế n sĩ Y họ c Biểu đồ 4.4: Thay đổi áp lực tưới máu não nghiên cứu Harutjunyan 102 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Liên quan áp lực nội sọ thể tích dịch não - tủy Hình 1.2: Liên quan áp lực nội sọ thể tích thành phần nội sọ Hình 1.3: Biến đổi áp lực tĩnh mạch não lưu lượng máu não Hình 1.4 Minh hoạ dẫn lưu não thất với đường hầm da đầu 38 Hình 2.1: Chuẩn bị tiến hành đặt dẫn lưu não thất ống thông nhu mô Camino Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Bạch Mai 45 Máy theo dõi áp lực nội sọ liên tục 46 Hình 2.3: Ống dẫn lưu Camino bolt kết hợp dẫn lưu não thất đo áp lực họ c Hình 2.2: nội sọ 47 Y Ví dụ hình ảnh sóng Doppler siêu âm xuyên sọ 54 án tiế n sĩ Hình 2.4: ận 7,38,45,46,47,54,60,102,130-133 Lu 1-6,8-37,39-44,48-53,55-59,61-101,103-129,134-138,140-