TỔNG QUAN
Đặc điểm chung về viêm gan vi rút
Viêm gan vi rút là thuật ngữ chỉ các loại viêm gan do virus, bao gồm vi rút viêm gan A, B, C, D, E và G Mỗi năm, thế giới ghi nhận khoảng 1.000.000 ca tử vong liên quan đến viêm gan vi rút, chiếm khoảng 2,7% tổng số ca tử vong Đặc biệt, ước tính có khoảng 57% trường hợp xơ gan và 78% trường hợp ung thư gan tiên phát là do nhiễm vi rút viêm gan B và C.
Các loại vi rút viêm gan khác nhau có đường lây truyền khác nhau Vi rút viêm gan A và E thường lây qua đường tiêu hóa, do ăn phải thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm, phổ biến ở các nước đang phát triển và khu vực kém vệ sinh Ngược lại, vi rút viêm gan B, C, D và G chủ yếu lây qua tiếp xúc với dịch cơ thể, như máu hoặc sản phẩm máu, lây truyền từ mẹ sang con, từ thành viên gia đình sang trẻ em, hoặc qua quan hệ tình dục Đặc biệt, vi rút viêm gan D chỉ gây bệnh khi có sự hiện diện của vi rút viêm gan B.
Vi rút viêm gan có thể gây ra các triệu chứng cấp tính hoặc mạn tính, với nhiễm trùng cấp tính thường không có biểu hiện rõ ràng, chỉ có thể thấy hoàng đản, nước tiểu sẫm màu, mệt mỏi, buồn nôn và đau bụng Trong trường hợp nặng, viêm gan có thể dẫn đến teo gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư, đặc biệt là với vi rút viêm gan B và C Nhiễm trùng mãn tính thường có triệu chứng mờ nhạt, dẫn đến chẩn đoán muộn và hậu quả nghiêm trọng như xơ gan, suy gan và ung thư gan.
Đặc tính, hình thức lây truyền của vi rút viêm gan B, C
1.2.1.1 Đặc điểm hình thái và tính chất
* Cấu trúc vi rút viêm gan
Luận án tiến sĩ Y học
Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc hình cầu nhỏ với đường kính khoảng 40 nm Vi rút này được bao bọc bởi 3 lớp màng dày khoảng 7 nm, với vỏ capxit hình hộp có đường kính từ 27 đến 28 nm, và bên trong chứa bộ gen DNA của vi rút.
Hình 1.1 Cấu trúc của vi rút viêm gan B [56]
Thời gian ủ bệnh của vi rút viêm gan B trung bình 60 - 90 ngày (có thể từ 30
Đường lây truyền viêm gan B chủ yếu qua đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang con, với lượng vi rút tập trung cao trong máu, huyết thanh và các vùng bị tổn thương Mức độ vi rút ở tinh trùng, nước bọt và dịch âm đạo ở mức trung bình, trong khi ở các dịch khác của cơ thể thường thấp hoặc không phát hiện được Việc lây truyền viêm gan B tương tự như HIV nhưng khả năng lây nhiễm cao hơn từ 50 đến 100 lần Đặc biệt, vi rút viêm gan B có thể tồn tại ngoài cơ thể ít nhất 7 ngày, trong khoảng thời gian này, vi rút có thể xâm nhập vào cơ thể và gây nhiễm trùng.
Tỷ lệ người tiêm chích ma túy ở Châu Âu và Bắc Mỹ có sự ảnh hưởng lớn từ viêm gan B, với 65 - 90% người nhiễm HBV, và khoảng 25 - 50% trong tổng số trường hợp viêm gan B tại các quốc gia như Đan Mạch, Thụy Điển, Thụy Sỹ và Hoa Kỳ Tại Hoa Kỳ, việc áp dụng bơm kim tiêm an toàn trong nhóm người tiêm chích đã giúp giảm 40% tỷ lệ mắc viêm gan virus B trong cộng đồng này.
Luận án tiến sĩ Y học
Dấu hiệu nhiễm vi rút viêm gan B thường khó phát hiện, nhưng có thể xuất hiện một số triệu chứng kéo dài vài tuần như vàng da, nước tiểu đục, mệt mỏi, buồn nôn và đau bụng Theo nghiên cứu của Tawlotsky J.M và cộng sự, 80-90% trường hợp nhiễm vi rút viêm gan B không có triệu chứng rõ ràng.
Viêm gan cấp tính thường xuất hiện với các triệu chứng nhiễm trùng như sốt và mệt mỏi Bên cạnh đó, người bệnh còn có thể gặp phải các dấu hiệu tổn thương gan như chán ăn, buồn nôn, vàng da và nước tiểu sẫm màu.
Viêm gan mạn tính là tình trạng mà hiện nay các tài liệu chưa xác định rõ ràng triệu chứng của viêm gan vi rút mạn tính Để chẩn đoán viêm gan vi rút mạn tính, cần lưu ý rằng bệnh có thể không có các biểu hiện của viêm gan cấp tính và phải có kết quả xét nghiệm đặc hiệu, cụ thể là HBsAg dương tính.
Trong trường hợp bệnh nhân có HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+) trong 6 tháng, cùng với chỉ số men gan AST, ALT tăng liên tục hoặc từng đợt trong suốt 6 tháng, kèm theo bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển và xơ gan được xác định qua sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan, Fibrotest hoặc chỉ số APRI mà không do nguyên nhân khác, cần tiến hành các biện pháp điều trị phù hợp.
1.2.1.3 Các biện pháp phòng bệnh
Biện pháp phòng bệnh viêm gan B hiệu quả nhất là tiêm vắc xin, theo khuyến cáo của WHO, cần tiêm cho cả trẻ em và người trưởng thành Ở các quốc gia có tỷ lệ nhiễm bệnh cao, nên thực hiện tiêm 3 mũi vắc xin, bắt đầu với mũi đầu tiên ngay sau khi sinh và hai mũi tiếp theo trong khoảng thời gian 4 - 8 tuần Việc tiêm đủ liều vắc xin có thể tạo ra kháng thể bảo vệ cho hơn 95% người tiêm trong ít nhất 20 năm, thậm chí suốt đời Trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi, đặc biệt là những người có nguy cơ cao như quan hệ tình dục không an toàn, người có tiền sử nhiễm bệnh trong gia đình, hoặc những người thường xuyên tiếp xúc với máu, cần được tiêm vắc xin Tại những khu vực có lây truyền từ mẹ sang con, vắc xin nên được tiêm cho trẻ trong vòng 24 giờ sau khi sinh Tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ ngay khi sinh được coi là an toàn và hiệu quả.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy việc dự phòng lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con có thể đạt tỷ lệ 80-95% nếu mẹ có HBsAg (+), đặc biệt là trong trường hợp mẹ có HBeAg (+) Để tăng cường hiệu quả phòng ngừa, cần kết hợp tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ.
1.2.2.1 Đặc điểm hình thái và tính chất
* Cấu trúc vi rút viêm gan
Vi rút viêm gan C là thành viên của họ Flaviridae có nhân là RNA, dài khoảng
Vi rút viêm gan C, có kích thước từ 30 – 60 nm, được bao bọc bởi tế bào vật chủ Bộ gen của vi rút này là một chuỗi RNA đơn dài khoảng 10.000 nucleotide với trọng lượng 9,6 kd, chỉ mở một đầu để mã hóa cho cả protein cấu trúc và không cấu trúc Các chuỗi nucleotide của vi rút viêm gan C thường thay đổi giữa các lần phân lập, dẫn đến ít nhất 6 kiểu gen khác nhau Những kiểu gen này có ý nghĩa quan trọng trong nghiên cứu dịch tễ học, với tỷ lệ nhiễm bệnh thay đổi tùy theo từng khu vực trên thế giới.
Hình 1 2 Cấu trúc của vi rút viêm gan C
Thời gian ủ bệnh của viêm gan C kéo dài từ 2 tuần đến 6 tháng [100]
* Đường lây truyền và nhóm nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan C
Máu là nguồn lây truyền chính của vi rút viêm gan C, và mức độ lây nhiễm phụ thuộc vào nồng độ vi rút trong máu Hiện tại, vi rút viêm gan C chưa được phát hiện trong các dịch cơ thể khác như tinh dịch, dịch âm đạo hoặc sữa mẹ, do đó khả năng lây truyền qua những dịch này là rất thấp.
Luận án tiến sĩ Y học
- Các đường lây truyền vi rút viêm gan C
Sau 30 năm nghiên cứu, các nhà khoa học đã xác định rằng vi rút viêm gan C chủ yếu lây truyền qua đường máu, với hơn 60-70% ca nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích ma túy, mại dâm, chạy thận nhân tạo và ghép tạng Ngoài ra, các trường hợp lây truyền không rõ nguyên nhân vẫn đang được nghiên cứu tiếp tục.
Truyền máu là nguyên nhân chính lây truyền virus viêm gan C, nhưng nhờ vào quy trình sàng lọc được cải thiện, tỷ lệ lây nhiễm qua truyền máu đang giảm ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, nguy cơ nhiễm virus viêm gan C qua truyền máu đã giảm từ 3,84% xuống 0,6% kể từ khi áp dụng kỹ thuật sàng lọc vào năm 1990 Ở Nhật Bản, tỷ lệ lây nhiễm viêm gan virus không A, không B cũng có xu hướng giảm trong những năm gần đây.
1989 từ 4,9% chỉ còn 1,9% năm 1990 sau khi hệ thống và kỹ thuật sàng lọc đầu tiên được áp dụng [81]
Tiêm chích ma túy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm vi rút viêm gan C, với tỷ lệ nhiễm lên tới 60% - 90% trong số những người tiêm chích heroin trong những năm đầu Những người nghiện nặng có nguy cơ cao hơn, và tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C trong số người nhiễm HIV do tiêm chích ma túy đã đạt mức báo động, lên tới 90% Cụ thể, tỷ lệ này là 78,9% ở Đức, 72% ở Pháp và 60% ở các quốc gia khác.
Sự đồng nhiễm vi rút viêm gan C và các loại vi rút khác làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn, đặc biệt trong nhóm người tiêm chích ma túy Nhiều người trong nhóm này không nhận thức được tình trạng nhiễm vi rút viêm gan C của mình Việc kiểm soát lây truyền vi rút qua tiêm chích rất khó khăn do người nghiện thường tránh xa sự giám sát y tế Do đó, việc sàng lọc vi rút viêm gan C kết hợp với điều trị cai nghiện là rất cần thiết để giảm nguy cơ lây nhiễm.
Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B
1.3.1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới
Viêm gan vi rút B là một vấn đề toàn cầu nghiêm trọng, với hơn 2 tỷ người trên thế giới nhiễm virus này Trong số đó, khoảng 280-240 triệu người mắc HBV mạn tính, chủ yếu tập trung ở châu Á, đặc biệt là Trung Quốc Đáng chú ý, 25% trong số những người nhiễm virus mạn tính có nguy cơ tiến triển thành viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát.
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B thay đổi theo từng khu vực địa lý, với các yếu tố nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan hệ tình dục và tiếp xúc trong nghề nghiệp Những người có các yếu tố này có tỷ lệ mang HBsAg cao hơn 10 lần so với quần thể cư dân nói chung Ngoài ra, khả năng trở thành người mang vi rút sau tiếp xúc cũng tăng lên khi hệ thống miễn dịch suy giảm.
Khu vực lưu hành dịch viêm gan B cao được xác định bởi tỷ lệ người mang HBsAg ≥ 8% và tỷ lệ người từng nhiễm vi rút viêm gan B ≥ 60% Ở những vùng này, nhiễm vi rút chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi và trong thời kỳ thơ ấu Gần 45% dân số toàn cầu sống trong khu vực này, chủ yếu là các nước châu Á, ngoại trừ Nhật Bản Việt Nam cũng nằm trong khu vực lưu hành dịch cao với tỷ lệ khoảng 10% người mang HBsAg.
Luận án tiến sĩ Y học
(+) ở phụ nữ có thai khác nhau theo các nghiên cứu từng nước: Số liệu Đài Loan là 14,2 - 15,2%; Trung quốc 11%, Mozambic 3,02%, Senegal 13,8% [80]
Khu vực lưu hành dịch viêm gan B trung bình có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7% và tỷ lệ người đã từng nhiễm virus viêm gan B từ 20-60% Khoảng 43% dân số thế giới sống trong vùng này, bao gồm một phần Nam Âu, Đông Âu, Trung Đông, Nga, Trung Á, Nhật Bản, cùng với hầu hết các nước Nam và Trung Mỹ.
Vùng lưu hành dịch thấp được xác định khi tỷ lệ người mang HBsAg dưới 2% và tỷ lệ người có tiền sử nhiễm virus viêm gan B dưới 20% Các khu vực này bao gồm Mỹ, Canada, Tây Úc và một phần của Nam và Trung Mỹ.
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B cao nhất tập trung ở khu vực cận Sahara, châu Phi và Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Malaysia, Indonesia, Philippines và Papua New Guinea Ngoài ra, một số khu vực khác cũng ghi nhận tỷ lệ nhiễm vi rút này khá cao, với hơn 8% dân số bị ảnh hưởng, đặc biệt là ở miền Bắc của Nam.
Mỹ, Bắc Canada, khu vực Alaska và Greenland có nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan B trong suốt cuộc đời lên đến 60%, chủ yếu xảy ra trong thời thơ ấu Ngược lại, ở các khu vực với tỷ lệ nhiễm vi rút thấp (< 2%), nguy cơ lây nhiễm chỉ dưới 20%, thường xảy ra ở người trưởng thành trong các nhóm nguy cơ cao Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B chung dưới 2%, nhưng ở người Mỹ gốc châu Á, tỷ lệ này tăng lên 10-15%, với ung thư gan là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong nhóm này Hơn 50% trẻ em sinh ra từ mẹ bị nhiễm vi rút viêm gan B mãn tính là người Mỹ gốc Châu Á.
Hình 1.3 Phân bố tỷ lệ mắc HBV trên thế giới năm 2017 [68]
Luận án tiến sĩ Y học
Mỗi năm, khoảng 650.000 người trên thế giới tử vong do biến chứng từ viêm gan virus B mạn tính Viêm gan virus B là nguyên nhân gây ra khoảng 45% các trường hợp ung thư gan và 30% xơ gan Ung thư gan hiện đang đứng trong top ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nam giới, đặc biệt phổ biến tại Đông Nam Á.
Tại châu Á và nhiều khu vực khác, tỷ lệ mắc ung thư gan và xơ gan thấp trước 35-40 tuổi, nhưng sau đó gia tăng đáng kể Ngược lại, ở châu Phi, vùng nông thôn Alaska và Amazon, tỷ lệ mắc ung thư gan lại cao ở trẻ em, thanh niên và người trưởng thành.
1.3.1.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B tại Việt Nam
Việt Nam là một quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao, với khoảng 8,4 triệu người phơi nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính vào năm 2015, dẫn đến 23.300 ca tử vong Tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhiều khu vực trong nước dao động từ 15 - 20% Mặc dù vắc xin viêm gan B đã được giới thiệu và sử dụng, tỷ lệ tiêm vắc xin liều sơ sinh vẫn còn thấp trong bối cảnh dân số lớn khoảng 92 triệu người Điều này khiến viêm gan B trở thành một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng và là thách thức lớn trong tương lai cho Việt Nam.
Hiện nay, dữ liệu quốc gia về tỷ lệ mắc và tử vong do viêm gan virus B còn hạn chế, do bệnh này được phân loại thành nhiều dạng khác nhau như viêm gan B cấp tính, mạn tính, xơ gan, ung thư biểu mô gan và suy gan Thêm vào đó, thống kê chưa đầy đủ vì nhiều trường hợp không điển hình được điều trị tại nhà, cùng với việc các kỹ thuật chẩn đoán mới chỉ được áp dụng trong những năm gần đây và thường chỉ thực hiện tại một số bệnh viện lớn.
Theo nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B ở một số địa phương tại Việt Nam dao động từ 10% đến 25% dân số Điều tra của Nguyễn Thu Vân cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B ở nhóm người khỏe mạnh là khoảng
10 - 20% [50]; năm 1994, Trương Xuân Liên nghiên cứu tại Tp Hồ Chí Minh (HCM) là: 11,3% [102]; nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương năm 1995 ở nhóm
Tỷ lệ người khỏe mạnh trong các nghiên cứu tại Vĩnh Phúc đạt 23,5%, trong khi Hà Bắc là 25% Tại Lâm Đồng, tỷ lệ này là 16,7% đối với người khám tuyển lao động nước ngoài là 24,7% Nhân viên y tế có tỷ lệ 17,3%, sinh viên đại học Y là 25%, trong khi thanh niên sinh viên khỏe mạnh chỉ đạt 8,3% Cuối cùng, tỷ lệ thanh niên khỏe mạnh trong nhóm tuyển chọn lao động là 15,3%.
Bảng 1 1 Tỷ lệ người mang HBsAg trong nhóm người khoẻ mạnh trong các nghiên cứu tại Việt Nam Địa phương Tác giả Đối tượng Tỷ lệ %
Hà Nội Lê Vũ Anh
Viện VSDT Đỗ Trung Phấn
Cộng đồng dân cư Hà Nội Tuyển lao động đi nước ngoài Nhân viên Y tế
Sinh viên Đại học Y Người cho máu thường xuyên
Hà Bắc Viện VSDT Người khoẻ mạnh 25,0
Vĩnh Phú Viện VSDT Người khoẻ mạnh 23,2
Hải Phòng Nguyễn Thị Nga Phụ nữ có thai 12,6
Lâm Đồng Viện VSDT Người khoẻ mạnh 16,7
An Giang Châu Hữu Hầu Người khoẻ mạnh 11,0
Một số nghiên cứu ở nhóm phụ nữ có thai cho kết quả nhiễm vi rút viêm gan
Tỷ lệ nhiễm kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B ở trẻ em Việt Nam dao động từ 12% đến 17% Nghiên cứu của Trương Xuân Liên (1994) tại TP Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ 12%, trong khi Nguyễn Tuyết Nga (1994) tại Hải Phòng báo cáo 12,6% Viên Chinh Chiến (1997) tại Nha Trang cho kết quả 14,2%, và Vũ Hồng Cương (1998) tại Thanh Hóa ghi nhận 14,4% Cuối cùng, nghiên cứu của Trần Huy Quang (2005) tại Hà Tĩnh cho thấy tỷ lệ 16,6% Đánh giá từ Viện VSDT Trung ương (2000 - 2008) tại 196 xã thuộc 98 huyện của 51 tỉnh, thành phố trên toàn quốc cũng xác nhận các con số này.
Luận án tiến sĩ Y học số 6967 trẻ là đối tượng điều tra cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B của trẻ sinh trong giai đoạn 2000 - 2008 là 2,4% [8]
Việc chuyển sang nhiễm mạn tính phụ thuộc chủ yếu ở tuổi người nhiễm:
- Hầu hết trẻ em nhiễm vi rút viêm gan B có thể phát triển sang mạn tính:
+ 90% trẻ em dưới 1 tuổi bị nhiễm vi rút chuyển sang dạng mạn tính
+ 30 - 50% trẻ em từ 1 - 4 tuổi bị nhiễm vi rút chuyển sang dạng mạn tính
- Nhiễm vi rút viêm gan B ở người lớn:
+ 25% người trưởng thành bị nhiễm vi rút viêm gan B lúc còn nhỏ bị chết do ung thư gan hoặc xơ gan
+ 90% người trưởng thành khỏe mạnh bị nhiễm vi rút viêm gan B có thể hồi phục hoàn toàn hoặc không còn nhiễm vi rút viêm gan B trong vòng 6 tháng [21]
Viêm gan vi rút B có thể được phòng ngừa hiệu quả thông qua việc tiêm vắc xin viêm gan B, với khả năng bảo vệ kéo dài ít nhất 20 năm Để bảo vệ cộng đồng, tỷ lệ tiêm chủng cần đạt trên 95%; tuy nhiên, tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ em tiêm vắc xin trong vòng 24 giờ đầu chỉ dưới 55% Mặc dù viêm gan vi rút B có thể được điều trị bằng interferon hoặc thuốc kháng vi rút, nhưng chi phí điều trị thường rất cao, lên tới hàng nghìn đô la Mỹ, khiến nhiều người dân không có khả năng tiếp cận.
Giám sát bệnh truyền nhiễm và giám sát viêm gan vi rút
1.4.1 Giám sát bệnh truyền nhiễm
* Định nghĩa và mục tiêu giám sát bệnh truyền nhiễm
Theo Điều lệ Y tế quốc tế năm 2005, giám sát sức khỏe cộng đồng là quá trình thu thập, đối chiếu và phân tích dữ liệu liên quan đến sức khỏe một cách liên tục và hệ thống Quá trình này nhằm thông báo kịp thời các thông tin sức khỏe cộng đồng, từ đó giúp đánh giá và đáp ứng nhu cầu khi cần thiết.
Mục tiêu hoạt động cụ thể của hệ thống giám sát bao gồm [9], [120]:
- Thu thập đầy đủ chính xác, sớm và nhanh số mắc, chết do bệnh truyền nhiễm ở tất cả cộng đồng dân cư theo định nghĩa ca bệnh (ĐNCB)
- Phân tích và phiên giải số liệu để nắm được đặc điểm về nguyên nhân, sự phân bố dịch tễ theo thời gian, không gian và con người
Báo cáo và truyền đạt thông tin giám sát đến các cá nhân và cơ quan có trách nhiệm trong việc giám sát, kiểm soát và phòng chống dịch bệnh cho cộng đồng là rất quan trọng.
- Giúp xây dựng kế hoạch phòng chống dịch và ra quyết định đáp ứng đúng, kịp thời và hiệu quả
Giám sát bệnh truyền nhiễm đóng vai trò quan trọng trong hệ thống giám sát công cộng và hệ thống thông tin y tế Mục tiêu của hệ thống này, cùng với việc sử dụng thông tin, quyết định cách thức thu thập dữ liệu và thông tin trong hệ thống.
Luận án tiến sĩ Y học về giám sát bệnh truyền nhiễm toàn cầu nhấn mạnh rằng mỗi quốc gia đều triển khai các hoạt động giám sát nhằm đối phó với các bệnh truyền nhiễm gây dịch, tập trung vào những mối đe dọa đến sức khỏe con người và biện pháp phòng chống Hiện nay, các hoạt động giám sát này thường được hỗ trợ và quản lý bởi các chương trình ngành dọc khác nhau, và đôi khi còn được thực hiện bởi các cơ quan như Bộ Y tế, các viện nghiên cứu, và các tổ chức phi Chính phủ.
Theo Thông tư số 13/2013/TT-BYT ban hành ngày 17/4/2013 của Bộ Y tế, việc giám sát bệnh truyền nhiễm được quy định với nhiều hình thức và loại hình khác nhau nhằm đảm bảo hiệu quả trong công tác phòng chống dịch bệnh.
- Giám sát chủ động: hoạt động điều tra chủ động tại các điểm giám sát
- Giám sát thụ động: báo cáo của các tuyến trong hệ thống giám sát
- Giám sát thường xuyên: theo dõi và kiểm soát bệnh truyền nhiễm tại một khu vực hoặc trên phạm vi cả nước
- Giám sát trọng điểm: giám sát tại các đơn vị đã được lựa chọn trong một khoảng thời gian nhất định
- Giám sát dựa vào cộng đồng: giám sát của nhân viên y tế, thú y tuyến xã, thôn, ấp, bản và khai báo của người dân
- Giám sát dựa vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: báo cáo của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Giám sát dựa vào phòng xét nghiệm: báo cáo của các phòng xét nghiệm
Mỗi loại giám sát có những ưu nhược điểm riêng và thường hỗ trợ lẫn nhau, tùy thuộc vào loại bệnh cần theo dõi, nguồn báo cáo và nhu cầu thống kê ca bệnh Trong tình huống khẩn cấp, các chính sách và biện pháp y tế công cộng cần được thực hiện thường xuyên để đáp ứng hiệu quả với từng vấn đề cụ thể.
1.4.1.2 Nguồn dữ liệu giám sát
Nhiều nguồn dữ liệu có sẵn có thể được sử dụng cho giám sát sức khỏe Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định các nguồn dữ liệu cơ bản cần thiết cho hoạt động giám sát.
Luận án tiến sĩ Y học
- Báo cáo tử vong: Thống kê sinh đẻ, những dữ liệu từ các cơ sở y tế…
- Báo cáo mắc bệnh: danh sách các bệnh cán bộ y tế bắt buộc phải báo cáo
- Báo cáo dịch: tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, sự xuất hiện tác nhân gây bệnh, sự thay đổi về số lượng và phân bố bệnh
- Báo cáo dịch vụ xét nghiệm: báo cáo bệnh chọn lọc (bệnh do vi rút, bệnh do vi khuẩn đường ruột như thương hàn, tả, lỵ, …)
- Báo cáo phát hiện những trường hợp bệnh
- Báo cáo phát hiện dịch
- Các điều tra đặc biệt (như số bệnh nhân nhập viện, đăng ký khám bệnh, điều tra huyết thanh học)
- Thông tin về ổ chứa và những véc tơ truyền bệnh
- Những dữ liệu dân số
- Những dữ liệu môi trường
Trong các nguồn dữ liệu trên, một số được thu thập bởi hệ thống giám sát, một số khác được thu thập vì những lý do khác
1.4.1.3 Chất lượng của hệ thống giám sát tại Việt Nam
* Các tiêu chí đánh giá chất lượng hệ thống giám sát
Chất lượng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm là yếu tố then chốt trong công tác phòng chống dịch bệnh WHO khuyến cáo các quốc gia cần thực hiện đánh giá định kỳ toàn diện hệ thống giám sát để xác định các ưu tiên trong kiểm soát dịch bệnh và tìm kiếm cơ hội nâng cao hiệu quả của hệ thống này.
Chất lượng hệ thống giám sát được đánh giá qua các đặc tính như tính đầy đủ, đúng hạn, đơn giản, độ nhạy, độ đặc hiệu, linh hoạt, ổn định, khả năng chấp nhận và tính đại diện Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (USCDC) đã cập nhật và hoàn thiện các phương pháp và chỉ số đánh giá Các đặc tính này được đánh giá theo hướng dẫn của WHO và USCDC.
Tính đầy đủ: được đề cập đến 3 khía cạnh đầy đủ thông tin/biến số cần thu thập,
Luận án tiến sĩ Y học cần phải có sự báo cáo đầy đủ về ca bệnh và số lượng báo cáo Điều này chủ yếu phụ thuộc vào độ nhạy của hệ thống.
- Báo cáo đủ là tỷ lệ báo cáo nhận được từ tất cả các điểm giám sát trên địa bàn
Số lượng ca bệnh được báo cáo đầy đủ phản ánh chính xác tình hình dịch bệnh, dựa trên số liệu thực tế đã ghi nhận Sự chính xác này phụ thuộc nhiều vào độ nhạy của hệ thống giám sát bệnh tật.
- Đầy đủ các thông tin giám sát thể hiện có đủ các biến số/thông tin cần thu thập
Tính đúng hạn: là khoảng thời gian giữa hai bước trong hoạt động giám sát
Tính đúng hạn của hệ thống giám sát bệnh tật phụ thuộc vào thời gian xuất hiện bệnh, khả năng tổng hợp và phân tích dữ liệu, cũng như mức độ trầm trọng và khả năng lây truyền của bệnh Hiện tại, hầu hết các hệ thống giám sát dựa vào dữ liệu từ bệnh viện và phòng xét nghiệm Tuy nhiên, dữ liệu này thường không đúng hạn, không đầy đủ và không đại diện cho toàn bộ cộng đồng.
Chất lượng số liệu là yếu tố quan trọng, phản ánh tính đầy đủ và giá trị của các thông tin được hệ thống giám sát ghi nhận Tỷ lệ báo cáo dịch có số liệu là chỉ số chính được đo lường để đánh giá hiệu quả của quy trình giám sát.
“không đúng” hoặc “để trống” trên tổng số báo cáo dịch trong thời gian nghiên cứu
Tỷ lệ thấp hơn tương ứng với chất lượng số liệu giám sát cao hơn Độ nhạy và giá trị tiên đoán dương tính là những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chất lượng dữ liệu Chất lượng số liệu có thể bị ảnh hưởng bởi tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp test, độ rõ ràng của thông tin trên biểu mẫu, cũng như chất lượng đào tạo và giám sát người báo cáo Độ nhạy được định nghĩa là tỷ lệ giữa số ca bệnh thực sự được phát hiện và báo cáo so với tổng số ca bệnh trong cộng đồng, thường được thu thập từ các nguồn như bệnh án và nghiên cứu Tuy nhiên, việc ước lượng số ca bệnh thực sự trong cộng đồng thường gặp khó khăn Độ nhạy được phân chia thành ba cấp độ: độ nhạy của ĐNCB, độ nhạy trong phát hiện sự kiện sức khỏe và độ nhạy của hệ thống thông báo Hệ thống giám sát có thể thay đổi độ nhạy khi có sự thay đổi về thành phần hoặc quy trình giám sát.
Luận án tiến sĩ Y học
Độ nhạy của ĐNCB trong giám sát phụ thuộc vào việc có tiêu chuẩn xét nghiệm hay không Nếu ĐNCB bao gồm tiêu chuẩn xét nghiệm, độ nhạy thường thấp, đặc biệt là ở các nước không có khả năng thực hiện xét nghiệm trên toàn quốc.
Một số chiến lược phòng chống viêm gan vi rút trên thế giới và tại Việt Nam
1.5.1 Một số chiến lược phòng chống viêm gan vi rút trên thế giới
Trong bối cảnh gia tăng gánh nặng bệnh gan do vi rút viêm gan, Tổ chức Y tế Thế giới đã kêu gọi các quốc gia và đối tác phát triển xây dựng các chiến lược hiệu quả nhằm đối phó với thách thức của viêm gan vi rút và nâng cao nhận thức về căn bệnh này Ngày 28/7 hàng năm được Tổ chức Y tế Thế giới chọn là “Ngày Viêm gan thế giới”, lần đầu tiên được tổ chức vào năm 2011.
* Khung chương trình Hành động Toàn cầu về phòng chống nhiễm vi rút viêm gan
Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đã phát động Khung chương trình Hành động Toàn cầu nhằm phòng chống nhiễm vi rút viêm gan, với mục tiêu chấm dứt sự lây truyền vi rút viêm gan trên toàn cầu và đảm bảo mọi bệnh nhân đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc điều trị an toàn, hiệu quả Khung chương trình này bao gồm bốn thành tố chính.
- Tăng cường nhận thức, thúc đẩy quan hệ đối tác và huy động nguồn lực;
- Xây dựng chính sách dựa vào bằng chứng và số liệu cho hành động;
- Ngăn chặn sự lây truyền của vi rút;
- Sàng lọc, chăm sóc và điều trị
Vào ngày 24/5/2014, Đại hội đồng Y tế thế giới đã thông qua Nghị quyết WHA 67.6, nhấn mạnh sự cần thiết phải triển khai đồng bộ các can thiệp về viêm gan Nghị quyết này yêu cầu các quốc gia tăng cường hệ thống sàng lọc, chẩn đoán và điều trị để giảm lây truyền HIV và viêm gan virus B, C Đồng thời, các quốc gia cần thực hiện các chính sách nhằm cung cấp các gói can thiệp thiết yếu cho việc chẩn đoán và điều trị cho quần thể tiêm chích ma túy.
Tại Hoa Kỳ, ngành y tế đã triển khai các chiến lược hành động nhằm giảm lây truyền vi rút viêm gan và giảm tỷ lệ mắc cũng như tử vong do viêm gan vi rút B và C Những chiến lược này được xây dựng dựa trên Khung Hành động Toàn cầu của WHO về phòng, chống nhiễm viêm gan vi rút.
Chiến lược bao phủ y tế toàn dân tập trung vào ba khía cạnh chính, nhằm xác định các dịch vụ thiết yếu và biện pháp can thiệp cần thiết cho người dân Đồng thời, chiến lược này cũng đề xuất các biện pháp thực hiện để nâng cao chất lượng dịch vụ và chương trình y tế Qua đó, mục tiêu là mở rộng độ bao phủ y tế, đảm bảo mọi người đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.
Luận án tiến sĩ Y học dịch vụ tập trung vào việc đảm bảo sự công bằng và tối đa hóa tác động của dịch vụ y tế Nghiên cứu đề xuất các chiến lược nhằm giảm thiểu nguy cơ khó khăn tài chính cho những đối tượng cần sử dụng dịch vụ Chiến lược này được thiết kế để giải quyết những thách thức liên quan đến phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút trong bối cảnh phát triển nhanh chóng.
Chiến lược hoạt động tại Hoa Kỳ tập trung vào việc xây dựng khung bao phủ y tế toàn dân, nhằm tạo ra một hệ thống ứng phó bền vững Điều này bao gồm việc củng cố hệ thống y tế và cộng đồng, đồng thời giải quyết các yếu tố xã hội quyết định về sức khỏe Chiến lược cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo vệ quyền con người và bình đẳng giới, coi đây là những yếu tố thiết yếu trong công tác ứng phó của ngành y tế.
Chiến lược chú trọng đến các khu vực có điều kiện kinh tế và cơ sở hạ tầng khác nhau, nhằm tối ưu hóa nguồn lực và hiệu quả Khi năng lực tăng lên, các dịch vụ có thể được mở rộng với chất lượng cải thiện, phục vụ nhiều đối tượng hơn và giảm chi phí trực tiếp cho người dùng Đây là một quá trình liên tục hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân.
Chiến lược toàn cầu về phòng, chống viêm gan vi rút tại châu Âu bao gồm các định hướng chiến lược toàn diện, tập trung vào việc ứng phó với viêm gan vi rút nói chung, đặc biệt là viêm gan vi rút B và C.
Kế hoạch hành động khu vực phòng, chống viêm gan vi rút tại châu Âu là một chương trình 5 năm, nhằm xác định các vấn đề cụ thể và ưu tiên thực hiện để các quốc gia giải quyết gánh nặng viêm gan vi rút Kế hoạch này tập trung vào viêm gan vi rút B và C mạn tính, hai loại viêm gan chiếm tỷ lệ cao trong số các nguyên nhân gây tử vong trong khu vực.
Kế hoạch hành động khu vực về phòng, chống viêm gan virus hỗ trợ các quốc gia thành viên trong việc phát triển chiến lược toàn diện nhằm ngăn chặn viêm gan Kế hoạch này được xây dựng dựa trên những thành công trong tiêm chủng viêm gan B tại khu vực Hành động của các quốc gia thành viên được WHO hỗ trợ nhằm đạt được các mục tiêu chung.
Luận án tiến sĩ Y học
Chiến lược phòng chống viêm gan virus B và C tại châu Âu tập trung vào việc giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và tử vong do viêm gan virus Các hoạt động ưu tiên được đề ra nhằm hỗ trợ các quốc gia trong việc giải quyết vấn đề viêm gan virus B và C, góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.
Chiến lược quốc gia chống vi rút viêm gan tại Mông Cổ, được Bộ Y tế phê duyệt vào năm 2010, nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ mắc viêm gan vi rút xuống còn 10 trường hợp trên 10.000 dân vào năm 2015.
Mục tiêu chiến lược 1: Giới thiệu vắc xin phòng vi rút viêm gan A
Mục tiêu chiến lược 2: Kiểm soát vi rút viêm gan B, C và làm giảm tỉ lệ người mang HBsAg đến 2% ở trẻ em dưới 5 tuổi
Mục tiêu chiến lược 3: Tăng cường năng lực để giám sát, kiểm soát và phòng thí nghiệm chẩn đoán viêm gan vi rút
Chiến lược quốc gia về chống vi rút viêm gan tại Mông Cổ được thực hiện với kết quả mong đợi:
- Tỷ lệ tiêm chủng liều sinh cho trẻ sơ sinh vắc xin viêm gan B tiêm trong vòng
- Nhân viên chăm sóc sức khỏe được tiêm phòng các loại vắc xin viêm gan B trong giai đoạn làm việc
- Học sinh của trường đại học và cao đẳng y tế được tiêm phòng vắc xin viêm gan B
- Mỗi phụ nữ mang thai đều được xét nghiệm HBsAg và HbeAg
- HCV - RNA được xác định trong một người cho máu
- Thuốc chống vi rút được sử dụng để điều trị viêm gan vi rút B, C [74]
Các chiến lược, hoạt động phòng chống viêm gan vi rút tại Nhật Bản ưu tiên sử dụng phương pháp tiếp cận y tế công cộng, với mục tiêu là:
- Giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm gan vi rút và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân viêm gan vi rút
Luận án tiến sĩ Y học
- Giảm tác động lên kinh tế - xã hội của viêm gan vi rút ở mức độ cá nhân, cộng đồng và dân số
Hoạt động 1: Quan hệ đối tác, huy động nguồn lực và thông tin liên lạc
Hoạt động 2: Dữ liệu cho chính sách và hành động
Hoạt động 3: Dự phòng lây truyền vi rút viêm gan B, C
Hoạt động 4: Sàng lọc, chăm sóc và điều trị [84]
1.5.2 Kế hoạch phòng chống viêm gan vi rút tại Việt Nam
Vào năm 2015, Bộ Y tế đã triển khai Kế hoạch phòng chống viêm gan vi rút giai đoạn 2015 - 2019 với mục tiêu giảm lây truyền vi rút viêm gan và nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ dự phòng, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc cho người dân Kế hoạch đặc biệt chú trọng đến công tác dự phòng lây nhiễm vi rút viêm gan B và C, đồng thời nâng cao năng lực hệ thống giám sát và thu thập số liệu, nhằm cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng chính sách và can thiệp, từ đó hạn chế sự lây lan của vi rút viêm gan trong cộng đồng và tại các cơ sở y tế.
Kế hoạch phòng chống viêm gan virus giai đoạn 2015 - 2019 tập trung nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ y tế về viêm gan, bao gồm cập nhật kiến thức mới về chẩn đoán, xét nghiệm, điều trị và chăm sóc Các lớp tập huấn, đào tạo trực tuyến và hỗ trợ kỹ thuật sẽ được triển khai, đồng thời giám sát và thu thập bằng chứng để xây dựng chính sách và xác định các can thiệp ưu tiên trong dự phòng viêm gan virus Kế hoạch cũng nhấn mạnh việc chuẩn hóa định nghĩa báo cáo ca bệnh viêm gan theo phân loại virus dựa trên lâm sàng và xét nghiệm, xây dựng biểu mẫu báo cáo dễ hiểu cho các ca bệnh viêm gan A, B, C, và tăng cường phối hợp giữa phòng xét nghiệm và đơn vị báo cáo để tránh trùng lặp hoặc bỏ sót ca bệnh.
Một số đặc điểm chính của tỉnh và thông tin về hệ thống y tế tại Thái Bình
1.6.1 Một số đặc điểm của tỉnh Thái Bình
Thái Bình là một tỉnh ven biển thuộc đồng bằng châu thổ sông Hồng, có diện tích 1.546,54 km² và dân số khoảng 1,8 triệu người Mật độ dân số đạt 1.138 người/km², trong đó dân số nông thôn chiếm 94,2% và dân số thành thị chiếm 5,8% Tỉnh này bao gồm 8 huyện.
Luận án tiến sĩ Y học tại các huyện và thành phố như Hưng Hà, Đông Hưng, Quỳnh Phụ, Thái Thụy, Tiền Hải, Kiến Xương, Vũ Thư và thành phố Thái Bình bao gồm tổng cộng 284 xã, phường và thị trấn.
Toàn tỉnh hiện có 229 xã, phường, thị trấn có tệ nạn ma túy, trong đó 53 xã, phường, thị trấn được xác định là “trọng điểm” về ma túy Ngoài ra, có 56 xã, phường, thị trấn không có tệ nạn ma túy Bên cạnh đó, 15 xã, phường, thị trấn ghi nhận tình trạng mại dâm, với 9 xã, phường, thị trấn có liên quan.
“trọng điểm” về mại dâm, 269 xã, phường, thị trấn không có tệ nạn mại dâm [19]
1.6.2 Hệ thống y tế của tỉnh Thái Bình
Hệ thống y tế tỉnh Thái Bình được tổ chức từ cấp tỉnh đến huyện, xã, bao gồm cả các đơn vị y tế tư nhân, với tổng cộng 3.680 cán bộ y tế Tỷ lệ bác sĩ trên 10.000 dân là 5,17, trong đó 49,7% bác sĩ có trình độ sau đại học.
- Tuyến tỉnh: bao gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh, một số bệnh viện chuyên khoa và Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh
- Tuyến huyện: gồm các Bệnh viện đa khoa và Trung tâm Y tế huyện
- Tuyến xã: gồm có 284 trạm y tế xã, phường, thị trấn
- Các đơn vị y tế tư nhân: gồm có 01 bệnh viện đa khoa, 16 phòng khám đa khoa, 190 phòng khám chuyên khoa [41]
1.6.3 Kết quả giám sát viêm gan vi rút tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 - 2014
Việc giám sát viêm gan vi rút tại tỉnh Thái Bình được thực hiện trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và số liệu được tổng hợp định kỳ từ các Trung tâm Y tế huyện và thành phố Kết quả giám sát giai đoạn 2005 - 2014 cho thấy tỷ lệ mắc viêm gan vi rút dao động từ 56 đến 72 trên 100.000 dân.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 1.3 Tình hình viêm gan vi rút giai đoạn 2005-2014 tại tỉnh Thái Bình [47]
Năm Số mắc Tỷ lệ mắc/
100.000 dân Số tử vong Tỷ lệ tử vong/
Trong những năm qua, tỉnh Thái Bình đã triển khai nghiêm túc các hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là viêm gan virus, theo hướng dẫn của Bộ Y tế Những khó khăn trong giám sát viêm gan virus trên toàn quốc cũng ảnh hưởng đến tỉnh Thái Bình Tuy nhiên, những hoạt động thành công tại đây có thể trở thành bài học quý giá để áp dụng tại các địa phương khác trên cả nước.
Luận án tiến sĩ Y học
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu:
Các cơ sở y tế tại tỉnh, huyện, xã và bệnh viện tư nhân đã tham gia vào hoạt động giám sát viêm gan virus B và C.
+ Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh
+ Trung tâm YTDP huyện/thành phố:
+ Bệnh viện huyện/thành phố
- Nhân viên y tế trực tiếp tham gia vào hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C tại các đơn vị tham gia nghiên cứu
Tài liệu thứ cấp bao gồm các báo cáo, văn bản và tài liệu liên quan đến tình hình nhân lực và kết quả thực hiện trong giám sát, xét nghiệm và điều trị các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là viêm gan virus Những thông tin này cung cấp cái nhìn tổng quan về hiệu quả công tác y tế và hỗ trợ trong việc cải thiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị bệnh.
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Các cơ sở y tế bao gồm bệnh viện tỉnh, huyện, xã và các bệnh viện tư nhân đã tham gia trực tiếp vào hoạt động giám sát viêm gan virus B và C.
Nhân viên y tế là những người đang làm việc tại các đơn vị y tế, được chọn lựa để tham gia vào hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm tại các tuyến tỉnh, huyện, xã của tỉnh Thái Bình Quy trình lựa chọn nhân viên tham gia điều tra và phỏng vấn được thực hiện một cách cụ thể và rõ ràng.
Luận án tiến sĩ Y học
Tại các đơn vị y tế dự phòng ở tỉnh và huyện, đội ngũ lãnh đạo Trung tâm, Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm, cùng với cán bộ báo cáo bệnh truyền nhiễm và lãnh đạo Khoa Xét nghiệm, bao gồm cả nhân viên xét nghiệm, đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm.
Tại các bệnh viện đa khoa tỉnh, huyện và bệnh viện tư nhân, lãnh đạo bệnh viện cùng với cán bộ các khoa như Khoa Khám bệnh, Khoa Bệnh truyền nhiễm, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa Xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và cung cấp dịch vụ y tế chất lượng.
+ Tại các Trạm Y tế: Trưởng trạm, Cán bộ báo cáo dịch bệnh
Tài liệu thứ cấp bao gồm các báo cáo và văn bản liên quan đến tình hình nhân lực, cũng như kết quả thực hiện trong công tác giám sát, xét nghiệm và điều trị các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là viêm gan vi rút.
+ Các văn bản báo cáo, tổng hợp của Sở Y tế, các đơn vị chuyên môn tuyến tỉnh, huyện về việc giám sát viêm gan vi rút
+ Các báo cáo số liệu về viêm gan vi rút trong năm 2015 của các đơn vị YTDP các tuyến tỉnh, huyện và xã
+ Các số liệu ghi nhận tình hình bệnh nhân viêm gan vi rút tại các đơn vị
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: tại tỉnh Thái Bình
Nghiên cứu này sử dụng phương pháp cắt ngang kết hợp giữa định lượng và định tính, cùng với việc hồi cứu các số liệu thứ cấp, nhằm mô tả thực trạng hệ thống giám sát viêm gan virus tại các cấp tỉnh, huyện và xã ở tỉnh Thái Bình.
Nghiên cứu mô tả này sử dụng tài liệu thứ cấp để thu thập và phân tích các tài liệu cũng như văn bản liên quan đến hoạt động giám sát của các đơn vị tham gia nghiên cứu.
Luận án tiến sĩ Y học
2.1.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính toán theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ: n = 𝑍 1− 𝛼
𝑑 2 DE Trong đó: p: là tỷ lệ các cán bộ có hiểu biết đúng về chẩn đoán, xét nghiệm và giám sát viêm gan Chọn p = 0,5
Hệ số tin cậy của nghiên cứu được xác định là Z1 - với độ tin cậy 95%, tương ứng với Z1 - = 1,96 Độ chính xác mong muốn được đặt ra là d = 0,08 Số cán bộ y tế tham gia giám sát cần điều tra được ký hiệu là n.
Hệ số thiết kế (DE) trong nghiên cứu này được xác định là 2 do áp dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng Dựa vào công thức và số liệu đã có, cỡ mẫu tối thiểu theo tính toán lý thuyết được xác định.
300 người Trên thực tế đã điều tra 370 cán bộ y tế đủ tiêu chuẩn
Chọn mẫu định lượng: theo cách phân tầng trên cơ sở các tuyến của hệ thống giám sát
- Tuyến tỉnh: Sở Y tế, Trung tâm YTDP tỉnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, 01 Bệnh viện tư nhân tỉnh
- Tuyến huyện: 08 Trung tâm y tế huyện/thành phố, 08 Bệnh viện huyện/thành phố trực thuộc
- Tuyến xã: tại mỗi huyện được chọn, bốc thăm ngẫu nhiên 3 xã, như vậy chọn
24 Trạm Y tế xã thuộc 08 huyện/thành phố
Chọn mẫu tiến hành phòng vấn
+ Tại Sở Y tế tỉnh (08 người): chọn 01 đại diện Sở phụ trách công tác y tế dự phòng, 01 đại diện và 06 cán bộ thuộc Phòng Nghiệp vụ y
Luận án tiến sĩ Y học
+ Tại Trung tâm YTDP tỉnh (15 người): chọn 01 đại diện phụ trách công tác giám sát và 02 khoa KSBTN và Khoa Xét nghiệm vi rút, huyết thanh, mỗi khoa chọn
01 đại diện và 06 cán bộ
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, một đại diện sẽ phụ trách công tác tổng hợp và báo cáo, cùng với 04 khoa/phòng, bao gồm Khoa Khám bệnh, Khoa Bệnh truyền nhiễm, Khoa Xét nghiệm vi rút/huyết thanh, và Phòng Kế hoạch - Tổng hợp Mỗi khoa/phòng sẽ chọn 02 đại diện và 07 cán bộ để tham gia.
Bệnh viện Lâm Hoa, bệnh viện đa khoa tư nhân duy nhất tại tỉnh Thái Bình, chuyên tiếp nhận bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm, đã chọn 01 lãnh đạo phụ trách công tác tổng hợp, báo cáo hoặc công tác chuyên môn Ngoài ra, mỗi khoa/phòng bao gồm Khoa khám bệnh, Khoa Bệnh truyền nhiễm, Khoa Xét nghiệm vi sinh - miễn dịch, và Phòng Kế hoạch - Tổng hợp cũng đã chỉ định 01 lãnh đạo và 04 cán bộ để đảm bảo hoạt động hiệu quả.
+ Tại Trung tâm Y tế huyện (81 người): Tại mỗi Trung tâm Y tế huyện chọn
Để đảm bảo công tác giám sát hiệu quả, mỗi khoa/phòng sẽ cử đại diện tham gia Cụ thể, Khoa KSBTN và Khoa Xét nghiệm vi sinh - miễn dịch sẽ chọn 01 đại diện và 04 cán bộ từ Khoa KSBTN/Xét nghiệm, cùng với 01 đại diện và 03 cán bộ từ Khoa Xét nghiệm Tổng số người tham gia sẽ là 10 người.
08 huyện là 80 người, thực tế phỏng vấn được 81 người
Tại Bệnh viện đa khoa huyện, mỗi bệnh viện sẽ có một đại diện phụ trách công tác tổng hợp và báo cáo, cùng với 04 khoa/phòng gồm Khoa Khám bệnh, Khoa Bệnh truyền nhiễm, Khoa Xét nghiệm vi sinh - miễn dịch, và Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, mỗi khoa sẽ chọn 01 đại diện và 03 cán bộ Tổng cộng, 08 huyện sẽ có 136 người tham gia.
+ Tại mỗi huyện chọn 03 Trạm y tế xã, mỗi Trạm y tế xã chọn 01 trưởng trạm và 02 cán bộ làm công tác báo cáo, như vậy là 09 người Tổng 08 huyện là
Luận án tiến sĩ Y học
Tổng hợp về mẫu (đối tượng) nghiên cứu Đơn vị Tuyến
Trung tâm Y tế dự phòng 15 81 0 96
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tuyến huyện
- Lý do chọn địa bàn tuyến huyện:
Tuyến huyện đóng vai trò quan trọng trong việc khám, phát hiện, phân loại và báo cáo viêm gan virus B và C, đồng thời có khả năng can thiệp để nâng cao chất lượng giám sát bệnh.
Tuyến huyện đóng vai trò quan trọng trong việc tiếp nhận và phân loại bệnh nhân viêm gan vi rút B, C từ cộng đồng Việc nâng cao chất lượng phát hiện và báo cáo tại đây sẽ cải thiện hệ thống giám sát sức khỏe Nếu áp dụng hiệu quả các biện pháp can thiệp tại tuyến huyện, có thể mở rộng mô hình này ra các đơn vị khác trong toàn hệ thống.
- Đơn vị tham gia nghiên cứu: là các đơn vị tham gia hoạt động giám sát tại huyện can thiệp và huyện chứng bao gồm:
+ Trung tâm Y tế huyện (Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm và Khoa Xét nghiệm)
Luận án tiến sĩ Y học
+ Bệnh viện đa khoa huyện (Khoa Khám bệnh, Khoa Bệnh truyền nhiễm, Khoa Xét nghiệm và Khoa Kế hoạch - Tổng hợp)
- Nhóm đối tượng: Tất cả cán bộ thuộc các khoa phòng liên quan đến hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C tại TTYT huyện và BVĐK huyện
+ Sổ theo dõi bệnh nhân đến khám, điều trị tại BVĐK huyện
+ Sổ theo dõi kết quả xét nghiệm của BVĐK huyện
+ Sổ tổng hợp bệnh nhân tại Phòng Kế hoạch - Tổng hợp BVĐK huyện
+ Báo cáo giám sát bệnh truyền nhiễm của Trung tâm y tế huyện
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+ Thời gian bắt đầu can thiệp: tháng 1/2016
+ Thời gian kết thúc can thiệp: 12/2016
Chọn 2 huyện trong đó 01 huyện được áp dụng một số biện pháp can thiệp, 01 huyện được chọn làm đối chứng Tuyến huyện là tuyến đầu tiên có đầy đủ các cấu phần của việc khám phát hiện, phân loại và báo cáo viêm gan vi rút B, C và có thể can thiệp để nâng cao chất lượng giám sát bệnh Chọn ngẫu nhiên 1 cặp huyện có điều kiện địa lý giáp nhau, các đặc điểm kinh tế - xã hội tương đồng và có sự đồng thuận trong việc tham gia nghiên cứu Sau đó chọn ngẫu nhiên một huyện để tiến hành các biện pháp can thiệp và một huyện làm đối chứng Kết quả huyện Hưng Hà (huyện can thiệp) và huyện Vũ Thư (huyện chứng) của tỉnh Thái Bình
Nghiên cứu can thiệp có đối chứng được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp bằng cách so sánh kết quả trước và sau can thiệp Kết quả đánh giá sẽ được phân tích và so sánh để xác định mức độ hiệu quả của can thiệp.
- So sánh ngang giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ở 2 giai đoạn trước và sau can thiệp
- So sánh dọc so sánh trước và sau can thiệp trong cùng nhóm
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Để thực hiện nghiên cứu, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trong đó lựa chọn tất cả các cán bộ tham gia công tác giám sát viêm gan vi rút B và C tại huyện can thiệp cũng như huyện chứng.
Tổng hợp về mẫu (đối tượng) trong nghiên cứu can thiệp
Tên đơn vị Huyện Hưng Hà Huyện Vũ Thư
Khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm 6 10
Bệnh viện đa khoa huyện
Phòng Kế hoạch tổng hợp 9 8
* Phương pháp và công cụ thu thập số liệu:
- Phỏng vấn các cán bộ trực tiếp làm công tác khám, điều trị, xét nghiệm, tổng hợp tại huyện
- Phỏng vấn sâu một số cán bộ lãnh đạo để tìm hiểu thêm những khó khăn, vướng mắc và biện pháp nâng cao hiệu quả can thiệp:
+ 01 cán bộ lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện
+ 01 cán bộ lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện
+ 04 cán bộ Khoa khám bệnh, điều trị, xét nghiệm, tổng hợp của bệnh viện đa khoa huyện
+ 02 cán bộ Khoa KSBTN, xét nghiệm của Trung tâm YTDP huyện
2.2.3.3 Xác định các vấn đề can thiệp
Dựa trên những nhận xét ban đầu từ các quy định hiện hành và kết quả điều tra cắt ngang về hệ thống giám sát viêm gan tại tỉnh Thái Bình, bài viết sẽ phản ánh thực trạng công tác giám sát cũng như những vấn đề tồn tại trong quá trình này.
Luận án tiến sĩ Y học báo cáo về tình hình giám sát viêm gan vi rút hiện nay, nhấn mạnh những vấn đề bất cập và dự kiến tập trung vào một số nội dung chính.
Kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về viêm gan virus B và C còn hạn chế, dẫn đến việc bỏ sót nhiều trường hợp có dấu hiệu lâm sàng Điều này khiến cho việc gửi xét nghiệm và chẩn đoán xác định viêm gan virus không được thực hiện đầy đủ.
Thiếu năng lực trong việc xét nghiệm vi rút viêm gan đã dẫn đến khó khăn trong việc phân loại vi rút viêm gan B và C, ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán, điều trị và báo cáo.
NVYT chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc thực hiện báo cáo phân loại viêm gan virus, dẫn đến việc không báo cáo kịp thời và thiếu sót trong phân loại virus viêm gan.
Biểu mẫu báo cáo viêm gan vi rút B và C hiện tại còn thiếu sót về thông tin, điều này ảnh hưởng đến việc xây dựng kế hoạch và đầu tư cho công tác phòng chống viêm gan vi rút B, C trong cộng đồng.
- Thời gian gửi báo cáo quá dài nên không kịp thời để đáp ứng phòng chống bệnh tại cộng đồng
Kết quả từ những vấn đề đã nêu sẽ dẫn đến tình trạng không kiểm soát hiệu quả viêm gan virus B và C trong hệ thống giám sát, với những lý do chính như sau:
- Đối với các cán bộ y tế làm công tác dự phòng:
+ Không đánh giá được gánh nặng của viêm gan vi rút B, C
+ Kiểm soát dịch bệnh tại cộng đồng không kịp thời
- Đối với các cán bộ y tế làm công tác khám, điều trị:
+ Chỉ định xét nghiệm ít, không đủ
+ Phát hiện được ít ca bệnh
+ Không tư vấn, điều trị phù hợp
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.1 Cây vấn đề - Những hạn chế trong giám sát viêm gan vi rút B, C theo
Thông tư 48/2010/TT-BYT dẫn tới giả thiết can thiệp
Giám sát VGVR theo Thông tư
- Báo cáo số liệu cộng gộp (không phân loại
- Không có biểu mẫu theo dõi ca bệnh
- Thời gian báo cáo chậm (theo tháng)
- Không đánh giá được gánh nặng của VGB, VGC
- Kiểm soát dịch bệnh tại cộng đồng không kịp thời
Cán bộ khám, điều trị:
- Không được tập huấn về chẩn đoán xác định, phân loại
- Không chẩn đoán, điều trị phù hợp
- Không được tập huấn cập nhật về VGB, VGC và xét nghiệm chẩn đoán xác định
- Không thu thập số liệu VGB, VGC một cách phù hợp
- Không theo dõi ca bệnh
- Chỉ định xét nghiệm ít, không đủ
- Phát hiện được ít ca bệnh
- Không tư vấn, điều trị phù hợp
Không giám sát, kiểm soát hiệu quả bệnh VGB, VGC
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.3.4 Giả thuyết cho nghiên cứu can thiệp
Dựa trên hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm hiện có ở tuyến huyện, việc can thiệp bằng cách chuẩn hóa khám lâm sàng viêm gan và xét nghiệm căn nguyên vi rút viêm gan B, C sẽ nâng cao chất lượng quy trình giám sát Điều này giúp tăng độ nhạy của hệ thống giám sát, đảm bảo không bỏ sót ca bệnh cần theo dõi, đồng thời nâng cao độ đặc hiệu, tránh chẩn đoán nhầm các trường hợp viêm gan vi rút B, C tại các bệnh viện tuyến huyện.
Can thiệp hiệu quả giúp phát hiện sớm và chính xác người mắc viêm gan virus B, C, từ đó cung cấp tư vấn và điều trị kịp thời Điều này góp phần giảm thiểu các hành vi nguy cơ và giảm số ca nhiễm mới viêm gan virus B, C trong bệnh viện và cộng đồng.
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Huyện can thiệp (Hưng Hà) Huyện đối chứng (Vũ Thư) Đánh giá trước can thiệp Đánh giá trước nghiên cứu
Triển khai hoạt động can thiệp Triển khai các biện pháp giám sát thường quy theo Thông tư 48/2010/TT-BYT
- Xác định phương thức giám sát hiệu quả, phù hợp
- Khả năng áp dụng trên diện rộng
Khám, Điều trị Xét nghiệm
Báo cáo giám sát Đánh giá sau can thiệp Đánh giá sau nghiên cứu
Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm
- Mô tả thực trạng hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C
- Xác định những khó khăn, tồn tại
- Đề xuất các biện pháp can thiệp Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.4 Các nhóm biến số và chỉ số
* Chỉ số đo lường kết quả triển khai hoạt động can thiệp
- Tỷ lệ tham gia của NVYT trong các lớp tập huấn tại huyện Hưng Hà
* Chỉ số đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng hoạt động can thiệp
- Tính đầy đủ của số liệu và báo cáo giám sát
+ Tỷ lệ % báo cáo giám sát thường xuyên đầy đủ + Tỷ lệ % báo cáo có kết quả xét nghiệm căn nguyên
- Tính đúng hạn của báo cáo:
+ Tỷ lệ % báo cáo được gửi đúng hạn theo quy định
+ Tỷ lệ % NVYT sử dụng kết quả số liệu giám sát trong phòng chống dịch viêm gan vi rút
+ Tỷ lệ % NVYT có kiến thức, thái độ, thực hành đúng của NVYT về hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C
- Nâng cao độ nhạy của hệ thống giám sát phát hiện viêm gan vi rút B, C
* Chỉ số đo lường tính khả thi của hoạt động can thiệp
- Tính lợi ích: Tỷ lệ % NVYT đánh giá giúp cải thiện năng lực bản thân; cải thiện hoạt động giám sát viêm gan vi rút
Tính phù hợp của nhân viên y tế (NVYT) được đánh giá qua tỷ lệ phần trăm liên quan đến nhiệm vụ và chức năng của họ, khả năng cá nhân, chuyên ngành đào tạo, cũng như thời gian tham gia giám sát.
- Tính đơn giản: Tỷ lệ % NVYT đánh giá về ĐNCB dễ áp dụng; biểu mẫu dễ thực hiện; hoạt động dễ thực hiện
- Tính ổn định: Tỷ lệ % NVYT đánh giá phương pháp báo cáo phù hợp; khả năng duy trì của các biện pháp can thiệp cao
2.2.5 Công cụ thu thập và các biện pháp can thiệp
* Công cụ thu thập thông tin
- Phỏng vấn cán bộ y tế theo phiếu điều tra đã được thiết kế (Phụ lục 2.3)
- Báo cáo trường hợp viêm gan vi rút B, C của huyện Hưng Hà (Phụ lục 2.4)
Luận án tiến sĩ Y học
* Một số biện pháp can thiệp:
Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu
2.3.1 Các phần mềm sử dụng
Số liệu sau khi thu thập được quản lý tại Cục Y tế dự phòng
Số liệu được làm sạch trước khi đưa vào phân tích Mã hóa và nhập thông tin vào máy tính
Luận án tiến sĩ Y học
Nhập số liệu trên phần mềm EPIDATA 3.1, có file check để khống chế sai số khi nhập số liệu
Xử lý số liệu và trình bày kết quả trên phần mềm STATA 12 Thống kê mô tả và suy luận được áp dụng
2.3.2 Cách phân tích và trình bày kết quả mô tả thực trạng
- Tần số: số tuyệt đối
- Tỷ lệ: %, Tỷ lệ mắc bệnh/100.000 dân
- So sánh các tỷ lệ, sử dụng kiểm định Chi-squared và p-value Trường hợp giá trị n thấp (n