Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí phổi trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống

Tổng quan về bệnh xơ cứng bì hệ thống

Lịch sử bệnh

Xơ cứng bì, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp "Skleros" (cứng) và "derma" (da), là một bệnh lý đặc trưng bởi sự tiến triển dày lên của da Hippocrates (460-370 trước Công nguyên) là người đầu tiên ghi nhận trường hợp tương tự với tình trạng da dày lên, mở đầu cho sự hiểu biết về bệnh này.

Vào năm 1752, Carlo Curzio đã lần đầu tiên mô tả chi tiết về bệnh xơ cứng bì thông qua một bệnh nhân nữ 17 tuổi ở Naples, Italy Bệnh nhân này có triệu chứng căng cứng da quá mức trên toàn cơ thể, giống như gỗ, gây khó khăn trong việc vận động và di chuyển chân tay.

Năm 1836, Giovambattista Fantonetti lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ

Skleroderma generale là thuật ngữ dùng để mô tả bệnh nhân có làn da tối màu và giảm khả năng vận động của khớp do hiện tượng xơ cứng da Thuật ngữ “Scleroderma” được Gintrac giới thiệu vào năm 1847, cùng với các tổn thương nội tạng liên quan đến bệnh này.

Trong suốt một thời gian dài, bệnh XCBHT chủ yếu được mô tả qua các tổn thương trên da Tuy nhiên, vào thập kỷ 20 và 30 của thế kỷ XX, nhiều kỹ thuật mới đã được phát triển, cho phép phát hiện các tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến bệnh này.

1941, Klemperer và Tuffanelli D đưa ra khái niệm “Bệnh Collagen” để chỉ nhóm bệnh có những biểu hiện chung mà trong đó XCBHT là một trong những bệnh tiêu biểu [17]

Robert H Goetz đã giới thiệu khái niệm xơ cứng bì như một bệnh hệ thống vào năm 1945, đồng thời đặt ra thuật ngữ xơ cứng bì hệ thống tiến triển để nhấn mạnh tính chất hệ thống và sự tiến triển dần dần của bệnh Hiện nay, xơ cứng bì hệ thống được xác định là một bệnh tự miễn toàn thân, có nguồn gốc không rõ ràng, đặc trưng bởi sự lắng đọng quá mức collagen và các đại phân tử khác trong cơ thể.

Luận án tiến sĩ Y học mô liên kết da và nhiều cơ quan nội tạng cho thấy sự tăng sinh xơ hóa nổi bật, thường xảy ra ở mạch máu nhỏ, kèm theo nhiều bất thường về miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào Mặc dù xơ cứng bì hệ thống (XCBHT) không mang tính chất di truyền, yếu tố di truyền vẫn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh.

Năm 1948 đánh dấu khởi đầu của nghiên cứu về bệnh chất tạo keo (Collagenose) với sự phát hiện kháng thể kháng nhân, trong đó Miescher và cộng sự đã chứng minh vai trò của cơ chế miễn dịch trong bệnh XCBHT Đến năm 1954, quan niệm hiện đại về sinh bệnh học của XCBHT đã xuất hiện, mở đường cho những phát hiện tiếp theo liên quan đến kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng collagen, các immunoglobulin, và phản ứng miễn dịch tế bào trong bệnh này.

Hiện nay, việc phát hiện các dấu ấn miễn dịch mới như kháng thể chống lại receptor endothelin – 1 typ A và tự kháng thể với receptor angiotensin II typ 1 đã nâng cao khả năng chẩn đoán sớm bệnh XCBHT.

Dịch tễ học

XCBHT là một bệnh hiếm gặp trên toàn cầu, đặc biệt ở Việt Nam, với tỷ lệ mắc cao ở Mỹ, Úc và Đông Âu, nhưng thấp ở Bắc Âu và Nhật Bản Theo Gilliland và Geraid, bệnh ít phổ biến ở châu Á, nhất là ở Ấn Độ và Trung Quốc, trong khi lại thường gặp ở châu Phi Tại Mỹ, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân XCBHT, với tỷ lệ mới mắc hàng năm dao động từ 2,6 đến 28 trên một triệu dân Tỷ lệ hiện mắc ở Bắc Mỹ, Úc và châu Âu là từ 13 đến 140 trên một triệu dân, trong khi Nam Carolina ghi nhận 290 trên một triệu dân Ở Canada, tỷ lệ mắc là 74,4 trên 100.000 phụ nữ và 13,3 trên 100.000 nam giới Nghiên cứu tại Bắc Italia cho thấy tỷ lệ mới mắc là 3,2 trên 100.000 dân/năm và tỷ lệ hiện mắc là 25,4 trên 100.000 dân Đặc biệt, người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn và thường gặp dạng lan tỏa nặng hơn so với người da trắng Hiện nay, bệnh XCBHT đang có xu hướng gia tăng và đứng thứ hai trong nhóm bệnh chất tạo keo.

Luận án tiến sĩ Y học

Tỷ lệ nữ/nam mắc bệnh dao động từ 3/1 đến 8/1, với trung bình là 5/1, và một số tài liệu ghi nhận tỷ lệ lên tới 9,7/1 Tại Anh, tỷ lệ này là 6/1, trong khi ở Mỹ là 8/1 Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50, rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 16 tuổi, chỉ khoảng 5% trường hợp xảy ra ở nhóm tuổi này Tuy nhiên, tần suất của yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng phospholipid tương tự nhau ở cả trẻ em và người lớn mắc bệnh.

XCBHT là một bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng Thời gian sống của bệnh nhân nam và người lớn tuổi thường ngắn hơn so với phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi Ngoài ra, tỷ lệ tử vong cũng khác nhau giữa các nhóm sắc tộc, với tỷ lệ trung bình ghi nhận là 0,9 – 3,8/triệu dân/năm, trong khi ở Úc là 4,1 Tỷ lệ sống sau 5 năm là 86% và sau 10 năm là 69%, với tỷ lệ tử vong cao gấp 4,6 lần so với dân số chung Khoảng 50% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 5 năm nếu không được điều trị, nhưng nếu được điều trị, 80% bệnh nhân có thể sống sót.

Trong 5 năm qua, phần lớn bệnh nhân đã tử vong do bệnh lý tim mạch, tổn thương phổi và tổn thương thận, với ung thư phổi là loại ung thư gây tử vong cao nhất Khi kết hợp ba yếu tố: protein niệu, chỉ số máu lắng tăng cao và khả năng khuyếch tán của khí monoxide carbon (DLCO) giảm, khả năng dự đoán nguy cơ tử vong đạt 80% Ngược lại, nếu không có ba yếu tố này, tỷ lệ sống sót lên tới 93% Các yếu tố dự báo nguy cơ tử vong bao gồm: khởi phát bệnh trên 60 tuổi, giới tính nam, viêm cầu thận, xơ phổi, TAĐMP, ung thư, thiếu máu, tốc độ máu lắng cao, tổn thương da lan tỏa, sự hiện diện của kháng thể kháng Scl-70, kháng U1-RNP dương tính và tổn thương tim.

Khoảng 19% trường hợp tử vong liên quan đến xơ phổi, trong khi 14% do tăng áp động mạch phổi và 14% nguyên nhân tim mạch Ngoài ra, 4% tử vong do nguyên nhân từ thận, 3% do tổn thương tiêu hóa, và 13% do nhiễm trùng Các nguyên nhân khác bao gồm sinh đẻ (13%) và bệnh lý tim mạch khác (12%) [31].

Mức độ tổn thương da, hay điểm xơ cứng da, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với xơ cứng đầu chi đơn độc là từ 79% đến 84%, trong khi sau 10 năm giảm xuống còn 47% đến 75% Đối với xơ cứng da thân mình, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ đạt 48% đến 50%, và sau 10 năm giảm còn 22% đến 26%.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân

Nguyên nhân chính xác của bệnh XCBHT vẫn chưa được xác định rõ, nhưng các nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền, nhiễm trùng và môi trường có liên quan đến tổn thương mạch máu, xơ hóa và kích hoạt hệ miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh này.

Mặc dù một số trường hợp XCBHT có liên quan đến yếu tố gia đình, tính chất di truyền vẫn chưa được khẳng định Nhiều người trong một gia đình mắc bệnh hoặc có bệnh lý tự miễn khác, nhưng chưa thấy sự liên quan chặt chẽ giữa XCBHT và phức hợp hòa hợp mô chủ yếu, mặc dù có một số alen của hệ HLA với tần số cao ở bệnh nhân XCBHT Nghiên cứu trên cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ mắc XCBHT là 6%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ trong quần thể dân cư là 0,026% Điều này cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT Tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình là 1 – 2%, đặc biệt trong các gia đình có người mắc bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, và bệnh Grave Nghiên cứu thuần tập lớn gần đây ở Úc và Mỹ báo cáo nguy cơ mắc bệnh XCBHT ở người thân thế hệ thứ nhất là 1,4% - 1,6%, so với tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 0,026%.

Bệnh XCBHT thường có mối liên hệ với các kháng nguyên HLA như B8, DR3, A2, Bw46, Bw35, DR1, DR2, DR5, DRw8, DRw6, DRw15, DRw52, DR3 DQw1 và C4 Các allele của kháng nguyên bạch cầu người HLA đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh này.

Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng các tự kháng thể như HLA-DRB1-01 và DQB1-0501 thường xuất hiện ở bệnh nhân XCBHT có kháng thể kháng centromere dương tính Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của các yếu tố di truyền trong việc xác định tình trạng bệnh lý.

HLA-DQB1-0301 thường xuất hiện ở bệnh nhân có kháng thể kháng topoisomerase I dương tính, với một số nghiên cứu chỉ ra sự kết hợp của một số allele trong phức hợp hòa hợp mô chủ yếu liên quan đến TTPK, TAĐMP và viêm cầu thận xơ cứng bì Bệnh nhân mang HLA-DRB1-0407 và HLADRB1-1304 thường có tổn thương da lan tỏa, kèm theo kháng thể kháng RNA polymerase III và gia tăng nguy cơ viêm cầu thận Bệnh phổi có thể xảy ra khi có sự hiện diện của DR52a và kháng thể kháng Scl-70 Gen PTPN22 ở bệnh nhân XCBHT làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường typ 1 hoặc kết hợp với viêm khớp dạng thấp hoặc lupus ban đỏ hệ thống Khoảng 20,9% bệnh nhân XCBHT có rối loạn nhiễm sắc thể, nhưng ý nghĩa của các bất thường này vẫn chưa được làm rõ Hormon giới tính, đặc biệt là nội tiết tố nữ, có liên quan đến quá trình phát sinh bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ, thường nặng lên sau sinh đẻ, thai nghén, sẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh và rối loạn kinh nguyệt Một số nghiên cứu cũng cho thấy giảm nội tiết tố nam có liên quan đến sinh bệnh học của XCBHT.

1.2.1.2 Ảnh hưởng của môi trường và nhiễm trùng

Bệnh XCBHT có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố môi trường, nghề nghiệp và dị ứng Tần suất mắc bệnh cao hơn ở công nhân mỏ vàng, mỏ than và những người tiếp xúc với bụi silic Ngoài ra, bệnh cũng thường gặp ở những người mới tiêm vacxin đậu mùa, thương hàn hoặc sau khi chiếu tia X Các yếu tố nhiễm trùng như cúm và viêm phổi cũng được ghi nhận là có vai trò trong bệnh Nồng độ kháng thể kháng cytomegalovirus ở bệnh nhân XCBHT tương tự như ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu do cytomegalovirus Một số virus khác như parvovirus B19, human cytomegalovirus, virus viêm gan B, retroviruses, Helicobacter pylori và Chlamydia cũng được liên kết với bệnh này.

[32] Một số yếu tố có liên quan đến khởi phát bệnh: tiếp xúc nhiều với plastic, các dung môi (chlorinated), thuốc trừ sâu, paraffin và thuốc như: Bleomycin, pentazocine [31]

Chấn thương có thể là yếu tố khởi phát bệnh, với năm 1996 ghi nhận 5 trường hợp mắc bệnh sau sang chấn Vancheeswaran đã phát hiện mối liên hệ giữa sang chấn và XCBHT ở trẻ em Ngoài ra, quá sức cũng có thể kích hoạt bệnh ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ.

Cơ chế bệnh sinh

Sinh bệnh học của XCBHT rất phức tạp và chưa được hiểu rõ Các yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh bao gồm quá trình kích hoạt hệ miễn dịch, tổn thương mạch máu và tăng tổng hợp collagen ngoại bào quá mức, dẫn đến lắng đọng và thay thế cấu trúc bình thường Những biến đổi này xuất phát từ sự tương tác giữa tế bào - tế bào, tế bào - cytokine và tế bào - ngoại bào.

Tình trạng xơ cứng da và các cơ quan nội tạng là do sự tăng sinh collagen và các thành phần tổ chức liên kết khác bởi nguyên bào sợi tại chỗ Nguyên bào sợi trong bệnh XCBHT có khả năng liên kết cao với collagen typ I, IV, VI, cùng với sự gia tăng fibronectin và laminin Sự tổng hợp collagen bởi nguyên bào sợi ở bệnh nhân XCBHT vượt quá mức bình thường, trong đó collagen typ IV đóng vai trò quan trọng trong xơ cứng và xơ hóa da Suy giảm chức năng màng tế bào xảy ra ở các vùng da và mạch máu bị tổn thương, với tổn thương tế bào nội mô ở các động mạch nhỏ và mao mạch là yếu tố sinh bệnh học chủ yếu Việc mất tình trạng liên kết chặt chẽ giữa các tế bào trong tiểu động mạch dẫn đến ngưng kết tiểu cầu, tăng sinh tế bào trong lớp nội mạc và xơ hóa, làm mất tính đàn hồi và gây tắc mạch Giai đoạn đầu của bệnh thường thể hiện bằng phù nề cơ quan đích, tiến triển xơ hóa là đặc điểm chính, và tổn thương vi mạch thường biểu hiện qua hội chứng Raynaud, xuất hiện ở 95% trường hợp.

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của XCBHT [18]

Sinh bệnh học của XCBHT liên quan đến tắc nghẽn mạch máu ở nhiều giường mao mạch, viêm tự miễn và xơ hóa Tổn thương mạch máu cùng với tăng hoạt hóa là những biến đổi đầu tiên, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT Viêm mạch có thể xảy ra ở các loại mạch lớn, mạch vừa, mạch nhỏ và mao mạch, dẫn đến tổn thương ở tất cả các cơ quan.

Tổn thương mạch máu đã được ghi nhận từ năm 1925, và từ đó, các nhà khoa học đã phát hiện nhiều tổn thương ở hệ thống mao mạch Giảm tính thấm thành mạch và trương lực mạch máu là những dấu hiệu sớm nhất của rối loạn chức năng mạch máu Bệnh lý mạch máu trong XCBHT không nhất thiết phải liên quan đến quá trình viêm và được mô tả như một bệnh lý riêng biệt.

Tăng TT ngoài TB, gen, thụ thể cytokine:

Phân tử bám dính Các HLA

Yếu tố tăng trưởng, Cytokin Hiện tượng Raynaud,

TT tế bào nội mô, Quá trình tự miễn

Luận án tiến sĩ Y học đề cập đến trường hợp không viêm mạch, nhấn mạnh vai trò của mất cân bằng giữa chất co mạch Endothelin và chất giãn mạch nitric oxide trong rối loạn chức năng mạch máu Bên cạnh chấn thương mạch máu, kích hoạt tiểu cầu và tăng cường đông máu, cùng với việc giảm quá trình phân hủy fibrin, cũng là những yếu tố quan trọng góp phần gây tổn thương mạch máu trong tình trạng này.

Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương mạch máu ở bệnh nhân XCBHT vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng đã phát hiện một số yếu tố như nhiễm trùng, độc tế bào lympho T, nitric oxide (NO) kết hợp với các gốc tự do và tự kháng thể chống lại tế bào nội mô Rối loạn chức năng tế bào nội mô, bất thường thần kinh và khiếm khuyết mạch có thể làm giảm lưu thông máu Các bất thường mạch máu trong XCBHT sẽ được tóm tắt trong bài viết này.

1 Thay đổi các mạch máu nhỏ

A Cắt cụt các mao mạch và thay đổi cấu trúc

B Sưng phồng tế bào nội mô

C Tái cấu trúc màng đáy mao mạch

D Giãn rộng khoảng cách giữa các tế bào nội mô

E Tạo không bào trong tế bào chất của tế bào nội mô

F Mất màng túi dự trữ giữa các tế bào nội mô

H Tăng sinh nội mạc và tích lũy các proteoglycan trong các tiểu động mạch và động mạch

A Tổn thương tế bào nội mạc phản ánh bằng tăng yếu tố von Willebrand trong huyết thanh, tăng nồng độ Endothelin-1 và tăng nồng độ các yếu tố hữu hình, mất bám dính nội mô mạch máu và mất tín hiệu interferon-α

Kết dính tiểu cầu vào nội mạc bị tổn thương sẽ khởi động quá trình lắng đọng fibrin và tạo huyết khối

B Bằng chứng chống lại quá trình chết theo chương trình của tế bào nội mô

Tác nhân gây chấn thương nội mô bao gồm các loại virus, tế bào lympho T có khả năng gây độc tế bào, kháng thể độc tế bào, và tổn thương do quá trình tái tưới máu cục bộ.

C Tín hiệu co mạch mãn tính từ các tế bào nội mô

- Tăng Endothelin -1 và tăng receptor Endothelin -1

- Giảm endothelial nitric oxide synthase và giảm nitric oxide

3 Tổ chức quanh tế bào

A Tăng điều chỉnh thụ thể β của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và kháng nguyên u có trọng lượng phân tử cao

B Tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào cơ trơn mạch máu, nguyên bào sợi, xơ hóa cơ và góp phần vào dày thành mạch máu

A Yếu tố tiền tạo mạch thấp

B Yếu tố chống tạo mạch cao

5 Phá hủy tạo mạch máu

Giảm tế bào tiền thân nội mô về số lượng hoặc khả năng tạo mạch giảm

6 Kích hoạt tiểu cầu mãn tính và tăng ngưng tập tiểu cầu

Giải phóng các chất trung gian vận mạch có tác dụng:

- Thúc đẩy sự phát triển của các tế bào cơ trơn mạch máu

- Thúc đẩy việc hình thành nội mạc mới

Sự gia tăng huyết áp có thể liên quan đến việc sản xuất acid lysophosphatidic Những thay đổi bệnh lý ban đầu trong mạch máu có thể xuất hiện trước khi có các triệu chứng lâm sàng trên da, bao gồm sự gia tăng khoảng trống giữa các tế bào nội mô, sự hình thành hốc bào trong tế bào chất của tế bào nội mô, và sự mất màng túi dự trữ Những biến đổi này có thể được phát hiện sớm ở tế bào nội mô và ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan liên quan như phổi, tim, thận và cơ.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu sự thương lan tỏa của mao mạch trong XCBHT, cho thấy hiện tượng tăng sinh nội mạc và sự tích lũy proteoglycan thường xảy ra ở các mao mạch và động mạch nhỏ.

Tổn thương tế bào nội mô là yếu tố khởi đầu quan trọng trong sinh bệnh học tổn thương mạch máu trong XCBHT Chứng cứ chính cho chấn thương nội mô bao gồm sự gia tăng nồng độ yếu tố von Willebrand trong huyết thanh và nồng độ Endothelin-1 trong máu cũng như dịch rửa phế quản.

Sau chấn thương nội mô, tiểu cầu bắt đầu kết dính và lắng đọng fibrin, dẫn đến hình thành huyết khối trong lòng mạch Việc giảm đáng kể số lượng mao mạch và mạch máu nhỏ trong XCBHT chỉ ra sự thiếu hụt trong quá trình tạo mạch, mặc dù mật độ mao mạch giảm nhưng không có dấu hiệu phản ứng tạo mạch trong XCBHT.

Bất thường tiểu cầu ở bệnh nhân XCBHT đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mạch máu Tiểu cầu hoạt hóa mạn tính kích thích các yếu tố khác như collagen typ I, adenosine diphosphates, và 5-hydroxy tryptamine Endothelin-1 gây co mạch qua việc gắn vào receptor sphingosine 1-phosphate typ 2 và 3 Acid lysophosphatidic không chỉ gây kết tập tiểu cầu và tăng huyết áp mà còn thúc đẩy sự tăng sinh tế bào cơ thành mạch, dẫn đến hình thành mạch máu mới và có thể gây ra co mạch, hiện tượng Raynaud.

Kết quả của tổn thương mạch máu là hiện tượng Raynaud, loét đầu chi, giãn mao mạch dưới da, viêm cầu thận và TAĐMP [50]

Hình 1.2: Các biểu hiện của tổn thương mạch máu [40]

A: Tăng sừng của những nếp gấp móng tay của bệnh nhân trong giai đoạn phù nề ở xơ cứng bì khu trú

B: Loét ngón tay ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú

C: Xâm nhập lympho xung quanh các mạch máu ở da

D: Sinh thiết da thấy lắng đọng quá mức collagen ở ngoại bào lớp hạ bì, lan vào lớp mỡ dưới da

Hình 1.3: Soi mao mạch đầu chi [51]

Xơ hóa là một dấu hiệu bệnh lý chính của xơ cứng bì hệ thống (XCBHT), thường xuất hiện rõ ràng ở da, phổi, đường tiêu hóa, tim, gân và dây chằng Quá trình xơ hóa có thể xảy ra do lắng đọng quá mức trong lớp nguyên sinh chất tế bào hoặc do sự gia tăng sản xuất collagen và glycoprotein như fibronectin và fibrillin.

Trong các mô xơ, cấu trúc bình thường bị thay thế bởi không bào giàu collagen, dẫn đến mô liên kết cứng và mất chức năng Ở da, hạ bì mở rộng thay thế lớp mỡ dưới da và các tổ chức phụ Các phân tích sinh hóa cho thấy sự lắng đọng quá mức collagen sợi nhỏ (type I và type III), type V, type VII, cùng với sợi elastin và thay đổi nồng độ của các enzym lysyl hydroxylase và lysyl oxidase Hơn nữa, có sự sắp xếp các phân tử collagen qua các liên kết chéo, hiện tượng này thường chỉ thấy trong xương và sụn.

Các biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện ở da, đầu chi

Hiện tượng Raynaud là một tình trạng phức tạp liên quan đến co thắt mạch máu ở đầu chi, dẫn đến hiện tượng nhợt, tím da hoặc đỏ hồng Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này chưa được hiểu rõ, nhưng một số chất trung gian quan trọng được xác định có vai trò trong việc duy trì cân bằng giữa co mạch và giãn mạch Triệu chứng Raynaud thường là dấu hiệu đầu tiên của bệnh XCBHT, xuất hiện từ 2-3 năm trước khi bệnh được chẩn đoán Mặc dù 3-5% dân số, chủ yếu là phụ nữ, có hiện tượng Raynaud mà không liên quan đến xơ cứng bì, tình trạng này thường đi kèm với các tổn thương da khác như loét và đau đầu ngón tay khi tiếp xúc với nước lạnh.

Hình 1.7: Hiện tượng Raynaud, loét, hoại tử đầu chi [23]

Loét đầu chi là một biến chứng phổ biến và thường tái phát ở bệnh nhân XCBHT, gây đau đớn nghiêm trọng, đặc biệt khi có nhiễm trùng Khoảng 50% bệnh nhân mắc loét đầu chi, với 75% trường hợp xảy ra trong 5 năm đầu tiên của bệnh Bệnh lý mạch máu ở đầu chi chiếm 27,5% ở bệnh nhân XCBHT lan tỏa, so với 13% ở bệnh nhân XCBHT hạn chế Một nghiên cứu hồi cứu trên 98 bệnh nhân cho thấy 20,4% phải cắt cụt 1 hoặc nhiều ngón tay do thiếu máu cục bộ, trong khi 9,2% bị cắt cụt nhiều ngón Nhồi máu và loét đầu ngón cũng là những vấn đề nghiêm trọng liên quan đến tình trạng này.

Các giai đoạn của hiện tượng Raynaud [20]

Luận án tiến sĩ Y học tay chỉ ra rằng các biến chứng có thể xảy ra bao gồm biến dạng và méo mó đầu chi, nhiễm trùng, hoại tử, viêm xương tủy, và trong một số trường hợp nghiêm trọng, có thể cần phải cắt cụt chi.

XCBHT là một bệnh rối loạn da chủ yếu, bắt đầu với triệu chứng mô mềm dưới da bị căng và ngứa, biểu hiện của viêm phù xơ cứng bì Tiếp theo, người bệnh có thể gặp triệu chứng căng da và phù ở tay, chân, cùng với khả năng xuất hiện ban đỏ hoặc giãn mao mạch trên mặt Da ở tay, chân và thân mình trở nên dày cứng, khô và mất sắc tố, dẫn đến giai đoạn sau có thể xuất hiện teo da Tình trạng loét do mất mô đệm dưới da có thể xảy ra, cùng với hiện tượng đầu xương nhô lên ở khuỷu tay, mắt cá và co các khớp gian đốt, làm hạn chế cử động và gây biến dạng cho các ngón tay, cuối cùng dẫn đến tàn phế.

- Rối loạn sắc tố da: tăng sắc tố da, kèm theo giảm sắc tố da: xuất hiện bạch biến (thâm nhiễm muối tiêu)

Rụng tóc, mất lớp dầu và các tuyến mồ hôi làm cho da, tóc trở nên khô, thô

Calci hóa tổ chức da: quanh các khớp, đầu ngón tay, mỏm khuỷu, xương bánh chè

- Tổn thương ở vùng mặt làm cho mất nếp nhăn ở mặt, mỏng môi, miệng khó há (hẹp, méo miệng)

Giãn mạch thường xuất hiện ở các vùng như ngón tay, mặt, môi, lưỡi và niêm mạc má, trong khi ít thấy hơn ở các vùng da khác Đây là những biểu hiện điển hình của xơ cứng bì khu trú.

- Thay đổi cấu trúc giường mao mạch đầu chi, có thể quan sát thấy qua soi mao mạch [51]

Hình 1.8: Sẹo lõm đầu chi [81]

- Tổn thương xương khớp: rất thường gặp ở bệnh nhân XCBHT, khoảng

Khoảng 50-60% bệnh nhân mắc XCBHT gặp phải triệu chứng đau khớp, chủ yếu ở các khớp lớn, nhưng hiếm khi kèm theo biến dạng khớp Đau khớp thường tự giảm trong khoảng thời gian từ 6 đến 24 tháng mà không để lại di chứng Qua chụp X-quang, có thể quan sát thấy tình trạng viêm bao hoạt dịch, và một số trường hợp có thể đi kèm với bệnh viêm khớp dạng thấp Tổn thương xương thường xảy ra dưới dạng tiêu xương tại các vị trí có tổn thương mạch máu ở đầu chi, điều này có thể dẫn đến nguy cơ cụt ngón tay, trong khi sự dày lên của màng dây chằng ổ răng có thể dẫn đến tình trạng rụng răng.

Tổn thương cơ có thể được nhận diện qua các dấu hiệu lâm sàng như cứng cơ, teo cơ và giảm cơ lực, thường xảy ra khi có tổn thương da nặng Dấu hiệu tổn thương cơ được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn đầu với triệu chứng viêm và đau cơ, và giai đoạn sau, khi cơ đã trải qua quá trình xơ hóa.

Tổn thương đường tiêu hóa xuất hiện ở 50-60% bệnh nhân XCBHT, thậm chí có thể lên tới 90%, là một trong những triệu chứng chính làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Hai giả thuyết về sinh bệnh học của tổn thương tiêu hóa ở XCBHT bao gồm bệnh lý mạch máu và tự miễn Tất cả các thành phần của hệ tiêu hóa như thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, gan và tụy đều có thể bị ảnh hưởng Giảm nhu động thực quản xảy ra ở 90% bệnh nhân, trong khi hội chứng trào ngược dạ dày thực quản gặp ở 50% bệnh nhân với triệu chứng như ợ nóng, khó nuốt, loạn sản Barrett, xơ hóa và giảm hấp thu dẫn đến suy dinh dưỡng Viêm loét thực quản cũng là hiện tượng thường gặp trong nhóm bệnh nhân này.

Tổn thương tim có thể biểu hiện qua nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu thất, rối loạn dẫn truyền, và viêm ngoại tâm mạc cấp hoặc mãn tính, có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim và suy tim Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân XCBHT Tổn thương tim trong XCBHT được phân chia thành hai loại: tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát, là hậu quả của các yếu tố khác.

Tổn thương nội tạng

Biểu hiện tại thận trong bệnh XCBHT cho thấy 6% bệnh nhân gặp vấn đề, trong khi tỷ lệ này ở XCBHT lan tỏa là 10-15% và chỉ 1-2% ở XCBHT khu trú Khoảng 40% bệnh nhân cần lọc máu, với tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm đạt 30-40% Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy 60-80% bệnh nhân có tổn thương thận Viêm cầu thận thường biểu hiện qua các triệu chứng như tăng huyết áp đột ngột, suy thận cấp tính, sốt, đau đầu, mệt mỏi, bệnh lý võng mạc tăng sinh, phù não và phù phổi.

Ngoài những triệu chứng chính, người bệnh còn có thể gặp phải một số dấu hiệu khác như mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, sụt cân, khô mắt, khô miệng, suy giáp, xơ hóa tuyến giáp, rối loạn sinh dục và xơ đường mật tiên phát.

- Ung thư lưỡi, vú, phổi cũng xuất hiện nhiều hơn so với những người bình thường [18].

Các biểu hiện tổn thương phổi và rối loạn thông khí phổi

Tăng áp động mạch phổi

Hội nghị thế giới lần thứ 4 (2008) về tăng áp phổi diễn ra tại Dana Point, California, đã định nghĩa tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là tình trạng có áp lực trung bình của động mạch phổi khi nghỉ ngơi vượt quá 25mmHg và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15mmHg, được xác định thông qua thông tim phải Chẩn đoán TAĐMP cần phải loại trừ các bệnh lý như bệnh phổi kẽ, bệnh tim trái và bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.

Tuần hoàn phổi bình thường có dung lượng cao và sức cản hệ thống thấp, cho phép các mạch máu phổi chứa gấp 6 lần cung lượng tim với áp lực phổi - động mạch phổi chỉ tăng nhẹ Dù lưu lượng máu đến phổi lớn hơn so với các cơ quan khác, áp lực động mạch phổi trung bình chỉ bằng 1/6 áp lực mạch trung bình của hệ thống.

Sinh bệnh học của TAĐMP vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng những tiến bộ gần đây trong nghiên cứu di truyền và phân tử đã làm sáng tỏ các con đường liên quan đến sự phát triển của bệnh Ban đầu, TAĐMP được cho là thứ phát do co các động mạch phổi nhỏ, nhưng đặc trưng mô bệnh học của bệnh lại cho thấy sự xuất hiện tắc nghẽn động mạch phổi nhỏ, được mô tả như tổn thương đám rối Tắc nghẽn này là kết quả của rối loạn chức năng tế bào nội mô, tế bào cơ trơn và xơ hóa Ngoài ra, co mạch, tái tạo thành mạch và huyết khối tại chỗ cũng góp phần vào rối loạn chức năng của các tế bào này.

Trương lực mạch máu phổi được điều tiết bởi sự cân bằng giữa các chất trung gian giãn mạch như oxit nitric và prostacyclin, cùng với các chất co mạch như endothelin-1 và thromboxane A2 Khi tế bào nội mô động mạch phổi bị rối loạn chức năng, việc sản xuất nitric oxide và prostacyclin giảm, dẫn đến sự gia tăng endothelin-1 và thromboxane A2 Những tổn thương này không phải do tắc mạch, mà có thể xuất phát từ sự kích hoạt bất thường của nội mô, gây ra tình trạng tăng đông do tiểu cầu bị kích thích.

Tổn thương đặc trưng của Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là sự giãn nở của động mạch phổi, trong đó cấu trúc bình thường bị thay thế bởi một đám rối tế bào nội mô mạch máu và các kênh dọc Những tổn thương này xuất hiện ở mọi hình thức của TAĐMP.

Hình 1.9: Cơ chế gây TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT [93]

Tổn thương nội mô là yếu tố chính gây ra các bệnh lý mạch máu trong xơ cứng bì, đặc biệt trong sinh bệnh học của TAĐMP Tình trạng này được đặc trưng bởi sự tăng sinh nội mạc, xơ hóa lớp vỏ và tổn thương mạch máu nhỏ ở phổi Hệ giao cảm hoạt động quá mức và sự thay đổi hấp thu serotonin tại các tế bào cơ trơn mạch máu cũng góp phần vào quá trình này Theo thời gian, sự tăng sinh và tác động của các cytokine tiền xơ hóa như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β1 dẫn đến thay đổi cấu trúc và tắc nghẽn mạch máu phổi.

Tình trạng thiếu oxy ở mô trong nghiên cứu về xơ hóa mạch máu kích thích sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β1, làm tăng hoạt động của nguyên bào sợi và thúc đẩy quá trình xơ hóa Sự gia tăng kích hoạt tiểu cầu dẫn đến huyết khối tại chỗ, kích hoạt các phản ứng oxy đặc hiệu, gây ra thiếu máu cục bộ và giảm khả năng tái tưới máu.

Xơ hóa nhu mô phổi, một phần của bệnh phổi kẽ, có thể dẫn đến tổn thương và phá hủy tiểu động mạch nhỏ, góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) Áp lực mạch phổi tăng dai dẳng làm tăng sức cản mạch máu phổi, dẫn đến tình trạng tăng áp phổi không hồi phục, gây áp lực tâm thu gia tăng và quá tải tâm thất phải Cuối cùng, điều này có thể dẫn đến suy tim phải, giảm cung lượng tim và chỉ số tim, góp phần vào bệnh tim phổi.

TAĐMP là tình trạng huyết động kết hợp giữa tăng áp lực động mạch phổi và giảm cung lượng tim, trong khi áp lực nền vẫn bình thường Khi bệnh tiến triển, cung lượng tim giảm dần do tâm thất phải suy yếu Các triệu chứng thường xuất hiện khi gắng sức, khi cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể.

Hình 1.10 Tổn thương của tế bào nội mô [101]

Sự hiện diện của kháng thể kháng centromere không thể dự đoán sự phát triển của TAĐMP ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Ngược lại, kháng thể U3RNP lại có mối liên hệ với việc tăng nguy cơ phát triển TAĐMP.

Triệu chứng sớm của TAĐMP thường không đặc hiệu, do đó, việc sàng lọc hàng năm cho nhóm bệnh nhân XCBHT có nguy cơ cao là rất quan trọng Bệnh nhân XCBHT khu trú thường phàn nàn về khó thở tiến triển khi gắng sức, mệt mỏi và đánh trống ngực Nếu không được hỏi, họ có thể không tự kể ra triệu chứng khó thở, mà thường thay đổi lối sống để thích nghi mà không nhận thức được sự tiến triển của bệnh Những dấu hiệu suy tim phải như chóng mặt, đau ngực và cơn ngất là biểu hiện của bệnh Khám bệnh có thể phát hiện tiếng tim T2 mạnh, tách đôi ở đáy, tiếng rung miu của trào ngược van động mạch phổi và rung miu toàn tâm thu qua van ba lá Cuối cùng, các triệu chứng suy tim phải như phù, tĩnh mạch cổ nổi, cổ trướng có thể dẫn đến tử vong.

Các yếu tố nguy cơ TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT [10],[101],[102]

 Khởi phát bệnh sau mãn kinh

 Giãn mạch dưới da nhiều

 Giảm mật độ của giường mao mạch đầu chi

 Tăng NT-proBNP huyết thanh

 Có các tự kháng thể như kháng thể kháng U3 RNP

Bệnh nhân XCBHT có HLA-DRw52 và DRw6, áp lực động mạch phổi trên 60mmHg, có thời gian sống giảm đáng kể [103]

Chẩn đoán TAĐMP được thực hiện thông qua các xét nghiệm như thăm dò chức năng phổi, bao gồm đo DLCO, FVC, chụp X quang phổi, chụp động mạch phổi, cũng như các kỹ thuật hình ảnh như CLVT thông khí/tưới máu phổi và CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao Các xét nghiệm cơ bản và điện tâm đồ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bệnh và nguyên nhân gây bệnh Bệnh nhân XCBHT cần được khuyến khích thực hiện tầm soát hàng năm cho cả TTPK và tăng áp phổi.

Thông tim và đặt catheter vào tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TAĐMP Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn, phức tạp và tốn kém, cần thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa sâu.

Siêu âm tim là công cụ sàng lọc hiệu quả nhất cho bệnh nhân nghi ngờ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) Mặc dù siêu âm Doppler tim chỉ ước tính áp lực tâm thu thất phải ở trạng thái nghỉ ngơi, nhưng nó có thể phát hiện những thay đổi về cấu trúc và chức năng, từ đó chỉ ra sự cần thiết phải thông tim Các yếu tố cần đánh giá bao gồm độ dày của tâm nhĩ, tâm thất phải, dấu hiệu suy tim, shunt giữa hai tâm nhĩ, và rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái.

Hình 1.11: Sơ đồ chẩn đoán TAĐMP dựa vào siêu âm tim [107],[110]

Không khó thở hoặc khó thở do nguyên nhân

Siêu âm tim (vận tốc trào ngược qua van ba lá: V)

Thông tim để chẩn đoán

Nồng độ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) có mối liên hệ chặt chẽ với huyết động ngay cả khi siêu âm tim cho kết quả bình thường Khi nồng độ NT-proBNP vượt quá 3 lần giới hạn trên của mức bình thường, cần xem xét khả năng bệnh tăng huyết áp động mạch phổi (TAĐMP) Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP cũng có thể dự đoán sự phát triển của TAĐMP ở bệnh nhân xơ gan bẩm sinh, trở thành một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và là công cụ sàng lọc hữu ích khi kết hợp với các thông số khác.

Tổn thương phổi kẽ

Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân XCBHT là 25-90%, tùy theo từng dân tộc và phương pháp nghiên cứu [92]

Sinh bệnh học của TTPK trong XCBHT liên quan đến một loạt các bất thường bao gồm miễn dịch, kích hoạt viêm và tổn thương mạch máu Sự tương

Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng sự rối loạn trong quá trình hoạt hóa nguyên bào sợi và kiểm soát chất cơ bản ngoại bào đã dẫn đến tăng lắng đọng xơ trong lưới protein ngoại bào Điều này xảy ra do sự tương tác giữa tế bào nội mô, tế bào đơn nhân (lymphocyte và monocyte), và nguyên bào sợi trong tình trạng mạch máu bị kích thích quá mức và mô thiếu oxy.

Viêm mạn tính có thể là phản ứng từ chấn thương không rõ, đóng vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa Nghiên cứu dịch rửa phế quản cho thấy sự gia tăng của chemokine và thụ thể chemokine, liên quan đến việc tập hợp tế bào lympho T và kích hoạt đại thực bào mạn tính, hỗ trợ quá trình tiền xơ qua cytokine Th2 như IL-4 và IL-5 Cytokine Th2 chiếm ưu thế trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân xơ hóa phổi Tổn thương vi mạch và tế bào nội mô được xem là yếu tố khởi đầu dẫn đến tăng sản xuất thrombin, endothelin-1, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và phân tử kết dính, gây viêm Nghiên cứu mô phổi cho thấy sự hình thành quá mức các mao mạch phế nang không đều trong giai đoạn đầu của xơ hóa phổi, cùng với hiện tượng phân phối lại mạch máu từ các khoảng trống khí ở vùng xơ hóa Mặc dù tổn thương mạch máu có thể xảy ra trước xơ hóa, chuỗi sự kiện và tương tác với tự miễn dịch vẫn chưa rõ ràng Tổn thương vi mạch có thể gây ra viêm và tự miễn dịch, đóng vai trò trực tiếp và gián tiếp trong việc kích hoạt nguyên bào sợi, là chìa khóa cho sự phát triển xơ hóa.

Nguyên bào sợi ở phổi đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt và sản xuất các trung gian ở lưới ngoại bào, dẫn đến viêm và xơ hóa Chúng có khả năng biệt hóa thành các tế bào có chức năng trung gian giữa nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn, được gọi là cơ xơ hóa (myofibroblast) Sự biệt hóa này là kết quả của quá trình tăng tổng hợp.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu về collagen quá mức của sợi actin - α trong cơ trơn cho thấy nguyên bào sợi ở phổi bệnh nhân XCBHT sản xuất protein ngoại bào, đặc biệt là collagen I, với mức độ cao hơn Ngoài ra, các nguyên bào sợi này cũng có khả năng co bóp mạnh mẽ và tăng cường đáp ứng với các kích thích chết theo chương trình so với nguyên bào sợi bình thường.

Hiện nay, vai trò của các yếu tố môi trường và di truyền trong sự phát triển của TTPK trong XCBHT vẫn chưa được làm rõ Nghiên cứu cho thấy trào ngược dạ dày thực quản có thể góp phần vào việc khởi phát hoặc tiến triển của bệnh, tuy nhiên, vai trò cụ thể của trào ngược vẫn chưa được hiểu đầy đủ.

Kháng thể Scl-70 là tự kháng thể cổ điển phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống (XCBHT) và thường liên quan đến xơ hóa phổi Gần 50% bệnh nhân XCBHT mắc xơ hóa phổi có kháng thể Scl-70 dương tính, trong khi hơn 85% bệnh nhân có kháng thể Scl-70 dương tính đều bị xơ hóa phổi Một nghiên cứu gần đây cho thấy kháng thể IgA -RF cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp phổi (TTPK), với tỷ lệ 56% so với 26% ở bệnh nhân không có TTPK.

Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là phương pháp nhạy nhất và đặc hiệu cho việc chẩn đoán và đánh giá các loại TTPK trong XCBHT Phương pháp này có khả năng phát hiện bất thường ở 90% bệnh nhân XCBHT Hình ảnh CLVT thường cho thấy hai loại tổn thương chính: tổn thương dạng kính mờ hoặc sự kết hợp giữa tổn thương kính mờ và dạng lưới nốt Ở giai đoạn đầu của bệnh, dấu hiệu kính mờ thường xuất hiện ở vùng đáy ngoại vi và sau đó tiến triển thành tổn thương dạng lưới Xơ hóa dạng tổ ong thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân XCBHT lan tỏa so với bệnh nhân XCBHT hạn chế, vì vậy CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là cần thiết để chẩn đoán phân biệt Tổn thương kính mờ trên CLVT có thể phản ánh một trong hai thay đổi viêm hoặc xơ hóa, mặc dù việc phân biệt giữa hai loại này trên CLVT là khó khăn, nhưng dấu hiệu của xơ có thể được gợi ý qua tổn thương.

Luận án tiến sĩ nghiên cứu về mối liên hệ giữa hình ảnh học lưới, kính mờ và sự hiện diện của giãn phế quản Chụp CT có thể được áp dụng để dự đoán và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.

Hình 1.12: Chụp CLVT lồng ngực và thăm dò CN phổi để theo dõi TTPK [116]

Các loại tổn thương trên chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao [92]:

- Tổn thương dạng kính mờ vùng đáy phổi được cho là có liên quan chặt chẽ với quá trình viêm

- Xơ phổi, dày tổ chức kẽ, lưới, co kéo giãn phế quản thường ở cả 2 bên phổi và tập trung ở vùng đáy phổi

Tổn thương nang dạng tổ ong, đặc trưng bởi các nang chứa đầy khí và có vách nang dày, thường xuất hiện ở cả hai bên phổi Những tổn thương này không đồng nhất và thường tập trung ở vùng ngoại vi, dưới màng phổi và vùng đáy phổi.

Rối loạn thông khí phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì

Thăm dò chức năng phổi đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng khó thở và phát hiện tổn thương phổi ở bệnh nhân XCBHT Việc xác định các tổn thương phổi giúp đưa ra phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

Nguy cơ tiến triển thấp, theo dõi

Chụp CLVT độ phân giải cao

Nguy cơ tiến triển cao, điều trị ngay

Luận án tiến sĩ Y học kẽ thường có rối loạn thông khí hạn chế, tuy nhiên chức năng phổi có thể bình thường ở bệnh nhẹ [8]

Trên thăm dò chức năng phổi, tổn thương phổi được xác định khi chỉ số TLC và/hoặc FVC dưới 80% lý thuyết, hoặc DLCO dưới 75% Các biến đổi chức năng phổi có thể xuất hiện trước khi có triệu chứng, do đó cần thực hiện thăm dò chức năng phổi định kỳ 3-6 tháng tùy thuộc vào mức độ bệnh Rối loạn chức năng phổi thường mang tính chất hạn chế, do tổn thương mạch máu và màng mao mạch – phế nang, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu khi gắng sức.

Suy giảm chức năng phổi trong bệnh XCBHT có nhiều nguyên nhân, với một số bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng Khả năng khuyếch tán của khí CO (DLCO) là chỉ số quan trọng để đánh giá sự trao đổi khí giữa phế nang và tế bào hồng cầu trong hệ tuần hoàn Kết hợp DLCO với độ bão hòa oxy là phương pháp hiệu quả trong việc xác định tổn thương phổi ở bệnh nhân XCBHT, với DLCO giảm là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương phổi, xảy ra ở 70% bệnh nhân Việc đánh giá DLCO cần được thực hiện cùng với các thể tích phổi, và có mối tương quan chặt chẽ giữa DLCO và mức độ bệnh trên CLVT phổi độ phân giải cao DLCO cũng giảm ở cả TAĐMP và TTPK.

Tổn thương phổi kẽ đơn thuần được đặc trưng bởi rối loạn thông khí hạn chế, với giảm FVC, TLC và tăng tỷ số FEV1/FVC, thường đi kèm với giảm DLCO sớm hơn so với các chỉ số dung tích phổi Sự giảm cả DLCO và thể tích phổi, thể hiện qua tỷ số DLCO/thông khí phế nang, cho thấy sự tham gia của mạch máu và nhu mô phổi, đặc biệt trong tình trạng thiếu oxy máu khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu Tăng chênh lệch độ bão hòa giữa oxy phế nang và động mạch trong khi gắng sức là chỉ số nhạy để đánh giá bệnh lý mạch máu phổi của tổn thương phổi kẽ Dung tích toàn phổi khi đo thể tích phổi toàn thân là chỉ số tin cậy để xác định rối loạn thông khí hạn chế và khẳng định sự hiện diện của hạn chế phổi.

Đo phế dung kế là công cụ quan trọng trong thực hành lâm sàng, giúp ước lượng rối loạn thông khí hạn chế thông qua việc đo FVC và FEV1 Trong trường hợp bệnh phổi hạn chế, FVC thường giảm trong khi tỷ số FEV1/FVC vẫn bình thường Việc giảm FVC sớm có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương phổi kẽ Khoảng 40% bệnh nhân mắc XCBHT có FVC dưới 75% giá trị lý thuyết, cho thấy sự hiện diện của tình trạng tắc nghẽn phổi kẽ.

Tổn thương mạch máu phổi đơn độc thường dẫn đến giảm DLCO và DLCO/thông khí phế nang, trong khi thể tích phổi không bị ảnh hưởng đáng kể Tuy nhiên, khi tổn thương phổi kẽ và khí phế thũng xảy ra đồng thời, có thể dẫn đến hồi phục giả thể tích phổi, nhưng giảm đáng kể DLCO và DLCO/thông khí phế nang Việc theo dõi chức năng phổi trong giai đoạn đầu của bệnh là rất quan trọng, vì tổn thương phổi là một trong những biểu hiện sớm và tốc độ giảm của FVC và DLCO rất quan trọng trong việc tiên lượng thời gian sống của người bệnh Đặc biệt, FVC suy giảm nhanh nhất thường xảy ra trong khoảng 3-5 năm đầu tiên khởi phát bệnh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng

- Bao gồm 91 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS, Bệnh viện Bạch Mai

- Và 15 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu này dựa trên chẩn đoán XCBHT theo tiêu chí của Hội Khớp học Mỹ và Hội Khớp học Châu Âu.

2013 với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 92% [1] Những bệnh nhân được chọn năm

2012 theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ 1980 và được cập nhật lại

Bảng 2.1: Tiêu chẩn chẩn đoán XCBHT [1]

Nhóm tiêu chuẩn Dưới nhóm Điểm

Dày da các ngón tay của cả 2 bàn tay lan rộng đến khớp bàn ngón tay (đủ tiêu chuẩn chẩn đoán)

Dày da các ngón tay

(chỉ tính điểm số cao nhất)

Sưng phồng các ngón tay

Xơ cứng da đầu ngón tay (chưa đến khớp bàn ngón, nhưng gần đến khớp ngón gần)

Tổn thương đầu ngón tay

Loét đầu ngón tay Sẹo lõm teo da đầu ngón tay

Bất thường khi soi mao mạch nền móng

Tăng áp động mạch phổi và/hoặc tổn thương phổi kẽ (tối đa 2 điểm) Tăng áp động mạch phổi

Các tự kháng thể liên quan đến

XCBHT (kháng thể kháng centromere, kháng thể kháng topoisomerase I, kháng thể kháng

RNA polymerase III) tối đa 3điểm kháng thể kháng centromere kháng thể kháng topoisomerase I kháng thể kháng RNA polymerase III

Bệnh nhân được chẩn đoán XCBHT khi có tổng điểm từ 9 trở lên

Luận án tiến sĩ Y học Định nghĩa các triệu chứng:

Bảng 2.2: Định nghĩa các triệu chứng [1]

Dày da Dày bị dày hoặc bị cứng mà không phải do sẹo sau sang chấn hoặc chấn thương Sưng phồng ngón tay

Là do tổ chức dưới da vùng đầu ngón tay sưng phồng lan rộng vượt qua ranh giới của bao khớp

Loét đầu chi hoặc sẹo lõm

Loét hoặc sẹo ở ngón xa hoặc khớp gian đốt ngón gần không phải do nguyên nhân chấn thương

Sẹo rỗ đầu chi là tình trạng da bị lõm ở đầu ngón tay, xảy ra do thiếu máu cục bộ mà không liên quan đến chấn thương hay yếu tố ngoại lai khác.

Giãn mạch dưới da là hiện tượng có thể quan sát thấy các dát giãn mạch ở mạch máu nông, chúng sẽ biến mất khi da bị căng hoặc ấn và trở lại chậm sau khi bỏ tay ra Hiện tượng này tương tự như xơ cứng bì, với các vòng giãn mạch có ranh giới rõ ràng ở vùng bàn tay, môi và trong miệng Để phân biệt, sau khi ấn vào da, mạng nhện mao mạch sẽ nhanh chóng xuất hiện trở lại với điểm mạch ở trung tâm và có giãn mạch nông dưới da xung quanh.

Mao mạch mở rộng và/hoặc mất mao mạch có hoặc không có xuất huyết xung quanh mạch ở vùng nền móng tay

Có thể thấy tổn thương trên lớp biểu bì

Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi được chẩn đoán bằng thông tim phải theo tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh phổi kẽ xơ hóa phổi thường được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp X quang ngực, chủ yếu xuất hiện ở vùng đáy phổi Triệu chứng điển hình là âm thanh "crackles" khi nghe tim ở khu vực này, và cần phân biệt với các nguyên nhân khác như suy tim sung huyết.

Bệnh Raynaud được chẩn đoán khi bệnh nhân hoặc bác sĩ nhận thấy ít nhất hai giai đoạn biến đổi màu sắc ở ngón tay hoặc ngón chân, bao gồm màu xanh nhợt, tím tái, hoặc phản ứng sung huyết khi tiếp xúc.

Luận án tiến sĩ Y học với lạnh hoặc xúc động

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống khu trú

- Bệnh tự miễn khác: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống

- Viêm tổ chức dưới da, suy tim, tăng áp động mạch phổi do các nguyên nhân khác (lupus ban đỏ)

- Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, không có khả năng nhịn thở hoặc miệng quá cứng, nhỏ không thể ngậm ống thở để thăm dò chức năng phổi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu bao gồm việc lựa chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mà không phân biệt tuổi tác, giới tính, mức độ nặng nhẹ, cũng như tổn thương các cơ quan của bệnh nhân.

- Công thức tính cỡ mẫu

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả cắt ngang theo Tổ chức y tế thế giới

Để xác định cỡ mẫu tối thiểu (n), với độ tin cậy α = 0,05, ta có Z = 1,96 Tỷ lệ tổn thương phổi trong xơ cứng bì được nghiên cứu bởi Santis trên 100 bệnh nhân là khoảng 90% (p = 0,9) Sai lệch giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ quần thể được chọn là d = 0,06 Áp dụng các thông số này vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là n = 96.

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 96

Nghiên cứu của chúng tôi có 106 bệnh nhân.

Phương pháp tiến hành

Thu thập số liệu và đánh giá các triệu chứng

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sẽ được mời tham gia nghiên cứu sau khi đồng ý Một mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn để ghi lại thông tin chi tiết của bệnh nhân.

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng khai thác tiền sử:

Tiền sử cá nhân của bệnh nhân bao gồm nghề nghiệp, tiếp xúc với hóa chất, thói quen hút thuốc lá, cũng như tiền sử kinh nguyệt và thai nghén Ngoài ra, cần lưu ý đến các bệnh lý phối hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và các vấn đề về máu như xuất huyết giảm tiểu cầu và suy tủy Đặc biệt, tuổi xuất hiện hiện tượng Raynaud và tuổi chẩn đoán bệnh cũng là những yếu tố quan trọng cần được xem xét.

- Tiền sử gia đình: trong gia đình có người thân mắc các bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống…

2.3.1 Đánh giá các biểu hiện toàn thân

Để xác định chỉ số BMI, bạn cần đo chiều cao và cân nặng, sau đó tính toán theo công thức: BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m))^2 Theo tiêu chuẩn phân loại thừa cân và béo phì dành cho người Châu Á, chỉ số BMI được phân loại như sau: bình thường từ 18,5 đến 22,9 (kg/m²), nhẹ cân độ I từ 17 đến 18,4, nhẹ cân độ II từ 16 đến 16,9, nhẹ cân độ III dưới 16, tiền béo phì từ 23 đến 24,9, béo phì độ I từ 25 đến 29,9, béo phì độ II từ 30 đến 34,9, và béo phì độ III từ 35 trở lên.

- Rụng tóc: tóc khô, rụng từng mảng kiểu rừng thưa

- Phù: phù mềm, ấn lõm thường ở chi dưới

- Ngứa: biểu hiện da khô, ngứa có thể có dát đỏ mà không phải do bệnh lý dị ứng như mày đay, viêm da dị ứng

Hội chứng khô gây ra tình trạng khô mắt và khô miệng do giảm tiết nước mắt và nước bọt, khiến người bệnh cảm thấy khô rát và thường xuyên cần uống nước hoặc nhỏ mắt để giảm bớt khó chịu.

- Độ mở miệng: bệnh nhân há miệng hết sức và dùng thước đo khoảng cách từ điểm giữa môi trên đến điểm giữa môi dưới

- Đánh giá các yếu tố viêm:

 Máu lắng được đo theo phương pháp Westergren bình thường sau 1 giờ 6,2 mmol/l (>240 mg/dl)

 Bình thường: Triglycerid máu 1000 mg/dl)

 Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol)

 Bình thường HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l

 Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l ( 6,2 mmol/l và Triglycerid trong khoảng 2,26 – 4,5 mmol/l

Đạo đức của nghiên cứu

- Bao gồm 91 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS, Bệnh viện Bạch Mai

- Và 15 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người được chẩn đoán mắc bệnh XCBHT theo tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ và Hội Khớp học Châu Âu.

2013 với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 92% [1] Những bệnh nhân được chọn năm

2012 theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ 1980 và được cập nhật lại

Bảng 2.1: Tiêu chẩn chẩn đoán XCBHT [1]

Nhóm tiêu chuẩn Dưới nhóm Điểm

Dày da các ngón tay của cả 2 bàn tay lan rộng đến khớp bàn ngón tay (đủ tiêu chuẩn chẩn đoán)

Dày da các ngón tay

Sưng phồng các ngón tay

Xơ cứng da đầu ngón tay (chưa đến khớp bàn ngón, nhưng gần đến khớp ngón gần)

Tổn thương đầu ngón tay

Loét đầu ngón tay Sẹo lõm teo da đầu ngón tay

Tăng áp động mạch phổi và/hoặc tổn thương phổi kẽ (tối đa 2 điểm) Tăng áp động mạch phổi

Các tự kháng thể liên quan đến

XCBHT (kháng thể kháng centromere, kháng thể kháng topoisomerase I, kháng thể kháng

RNA polymerase III) tối đa 3điểm kháng thể kháng centromere kháng thể kháng topoisomerase I kháng thể kháng RNA polymerase III

Bệnh nhân được chẩn đoán XCBHT khi có tổng điểm từ 9 trở lên

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới

Nhận xét: Độ tuổi 51-60 tuổi cả nam và nữ đều có tỷ lệ cao nhất: 42,5%

Tỷ lệ nữ/nam = 3,6/1 Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi trung niên 48,6 tuổi và hiện tượng Raynaud xuất hiện trước khi chẩn đoán bệnh 0,7 năm

Biểu đồ 3.2: Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm có tỷ lệ cao nhất: 47,2%

Thời gian mắc bệnh trung bình: 4 ± 5,2 năm

3.1.3 Các bệnh đồng mắc và một số yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.3 cho thấy rằng bệnh nhân thường mắc các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh tự miễn khác.

Tăng acid uric Đái tháo đường Bệnh tự miễn khác

Bảng 3.1: Một số yếu tố nguy cơ của bệnh

1 Gia đình có người mắc bệnh tự miễn 7 6,6

2 Tiếp xúc với hóa chất 17 16,1

4 Khởi phát bệnh sau mãn kinh 39 36,8

Nhận xét: Tiền sử tiếp xúc với hóa chất tương đối cao 16,1%, có người trong gia đình mắc bệnh tự miễn 6,6%, hút thuốc lá, lào 5,7%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sang

Biểu đồ 3.4: Biểu hiện toàn thân

Nhận xét: Bệnh nhân thường bị sút cân khi mắc bệnh 82,1%, trong đó

Theo thống kê, 70,8% người được khảo sát ở mức độ nhẹ với trọng lượng cơ thể dưới 5%, trong khi 10,4% ở mức độ vừa và chỉ 0,9% ở mức độ nặng với trọng lượng cơ thể từ 15-20% Tỷ lệ người nhẹ cân (BMI < 18,5) chiếm 40,6%, trong khi tỷ lệ béo phì (BMI > 23) là 6,6%, với chỉ số trung bình đạt 19,3 ± 2,5 Bên cạnh đó, một số biểu hiện khác cũng được ghi nhận như rụng tóc, ngứa da, hội chứng khô, sốt và phù.

Sút cân Rụng tóc Ngứa Khô mắt, miệng

Bảng 3.2: Đánh giá các chỉ số viêm

TT Chỉ số Tăng x ± SD Người BT p

Tỷ lệ bệnh nhân có sự gia tăng các yếu tố viêm là khá cao, với các chỉ số đánh giá quá trình viêm đều cho thấy sự tăng lên có ý nghĩa thống kê so với những người bình thường.

Biểu đồ 3.5: Các biểu hiện tổn thương da

Tất cả 106 bệnh nhân đều có triệu chứng cứng da tại mặt và đầu chi, kèm theo các biểu hiện như sạm da và mất sắc tố Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào xuất hiện tình trạng calci hóa dưới da.

Cứng da mặt Cứng da đầu chi

Sạm da Mất sắc tố

Bảng 3.3: Điểm dày da theo Rodnan sửa đổi

TT Vùng cơ thể x ± SD

Biểu hiện dày da nặng nhất xuất hiện ở bàn ngón tay, với điểm dày da trung bình là 4,9 điểm, trong khi bàn tay đạt 3,7 điểm Khu vực đùi bụng có mức độ dày da thấp nhất, chỉ 0,4 điểm Đáng chú ý, 78,3% bệnh nhân có điểm Rodnan trên 14 điểm.

Khi đánh giá độ nắm của ngón tay: bình thường: 80,1%, 19,9% bệnh nhân khó nắm tay trong đó: độ 1: 11,4%, độ 2: 5,7%, độ 3: 1,9%, độ 4: 0,9%

Biểu đồ 3.6: Các dạng tổn thương đầu chi

Nhận xét: Tổn thương đầu chi rất đa dạng: 100% bệnh nhân có hiện tượng Raynaud trong đó 86,8% bệnh nhân biểu hiện Raynaud ở giai đoạn 3, giai

Cắt cụt chi Hoại tử đầu chi Loét đầu chi

Sẹo lõm da đầu chi Raynaud

Trong nghiên cứu về luận án tiến sĩ Y học, tỷ lệ bệnh nhân mắc Raynaud giai đoạn 1 là 13,2%, trong khi không có bệnh nhân nào ở giai đoạn 2 Đáng chú ý, 74,5% bệnh nhân có sẹo lõm ở đầu chi, 46,2% gặp phải loét và hoại tử đầu chi, và 8,5% bệnh nhân đã phải trải qua phẫu thuật cắt cụt chi.

3.2.4 Tổn thương cơ, xương khớp

87,7% bệnh nhân có tổn thương cơ, xương khớp

Biểu đồ 3.7: Tổn thương cơ xương khớp

Nhận xét: Biểu hiện đau khớp chiếm tỷ lệ cao 83%, cứng khớp, biến dạng khớp chiếm 50%, đặc biệt 9,4% bệnh nhân bị tiêu xương, biểu hiện tổn thương cơ 51,9%

Bảng 3.4: Giá trị của men cơ Creatine Kinase

Theo nghiên cứu, 29,6% người tham gia có biểu hiện tăng men cơ Creatine Kinase (CK), với giá trị trung bình là 404,4 U/l, cho thấy sự gia tăng này có ý nghĩa thống kê so với người bình thường.

90% Đau khớp Đau cơ Yếu cơ Cứng khớp Biến dạng khớp

87,7% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tiêu hóa

Biểu đồ 3.8: Các biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa

Trong một nghiên cứu, 80,2% bệnh nhân báo cáo triệu chứng ợ nóng, trong khi 58,5% gặp khó khăn khi nuốt Tổn thương đường tiêu hóa dưới chiếm 10,4% Đặc biệt, 71,7% bệnh nhân gặp khó khăn trong việc há miệng, với mức độ há miệng trung bình là 4,2 ± 0,78 cm.

Bảng 3.5: Tổn thương đường tiêu hóa qua soi dạ dày

3 Loét dạ dày, thực quản, hành tá tràng 3 7,5

4 Trào ngược dạ dày, thực quản 8 20

Trong một nghiên cứu về 40 bệnh nhân được soi dạ dày, kết quả cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày rất cao, đạt 90% Ngoài ra, còn ghi nhận các tổn thương khác như loét và trào ngược dạ dày thực quản Đặc biệt, có 7,5% bệnh nhân mắc nấm thực quản.

90% Ợ nóng Khó há miệng Nuốt nghẹn, khó

Có 12 bệnh nhân với tỷ lệ 11,3% có tổn thương thận

Bảng 3.6: Các biểu hiện tổn thương thận

TT Loại tổn thương n 6 % x ± SD

4 Giảm mức lọc cầu thận 54 50,9 90,5 ± 23,9

Nhận xét: Có 11,3% bệnh nhân bị viêm cầu thận với protein niệu 24 giờ trung bình 0,14 ± 0,41 mg/24h Mức lọc cầu thận giảm ở 50,9% bệnh nhân

69,8% bệnh nhân có bất thường về các dòng tế bào máu ngoại vi

Biểu đồ 3.9: Phân loại tổn thương theo các dòng tế bào máu ngoại vi

Nhận xét: Có 29,2% bệnh nhân bị thiếu máu, 49,1% bệnh nhân có biểu hiện tăng bạch cầu, tỷ lệ tăng tiểu cầu là 17,9%

Thiếu máu Tăng tiểu cầu

Bảng 3.7: Đánh giá về đông máu cơ bản

Nhận xét: Có 64 bệnh nhân được xét nghiệm đông máu cơ bản trong đó

6,3% giảm prothrombin, 31,2% có bất thường về APTT, 40,6% có tăng hoặc giảm fibrinogen và 73,3% có tăng D-dimer

3.2.8 Các rối loạn miễn dịch

Bảng 3.8: Giá trị của các tự kháng thể và bổ thể

TT Chỉ số Dương tính Âm tính x ± SD n % n %

Nhận xét: Kháng thể kháng nhân dương tính ở 87,5% bệnh nhân, kháng thể kháng dsDNA là 11,3%, kháng thể kháng Scl-70 là 45,3%, kháng U1-RNP là 32,3%

52 bệnh nhân chiếm 49,1% có tổn thương tim

Bảng 3.9: Một số bất thường trên điện tim và siêu âm tim

1 Rối loạn dẫn truyền trên điện tim 26 24,5

2 Thay đổi trục điện tim (trái, phải, vô định) 25 23,6

3 Dày thất trên siêu âm tim 20 18,9

4 Tràn dịch màng tim trên siêu âm tim 31 29,2%

Bệnh nhân cho thấy nhiều biến đổi về điện tâm đồ, bao gồm rối loạn dẫn truyền như ngoại tâm thu, bloc nhánh và bloc nhĩ thất với tỷ lệ 24,5% Thay đổi trục điện tim ghi nhận là 23,6% Siêu âm tim phát hiện tràn dịch màng ngoài tim với tỷ lệ 29,2% Ngoài ra, chỉ có 3,7% bệnh nhân có giảm phân suất tống máu EF trên siêu âm tim.

Bảng 3.10: Tổng hợp các biểu hiện tổn thương tim

TT Biểu hiện Điểm x ± SD

1 Tim to trên Xquang ngực hoặc tràn dịch màng tim từ trung bình đến nhiều trên siêu âm tim

2 Suy tim sung huyết có triệu chứng 2 0,09 ± 0,43

3 Các biểu hiện rối loạn nhịp tim (nhịp tim nhanh, ngất, xỉu do nhịp nhanh thất hoặc >5 nhịp thất co bóp sớm)

Giãn thất phải hoặc phì đại 2 0,18 ± 0,49

Giãn thất trái hoặc phì đại

Tiếng T2 tách đôi tại ổ van động mạch phổi có giá trị trung bình là 6 0,28 ± 0,7 Điện tâm đồ cho thấy dấu hiệu phì đại thất phải, trục phải hoặc phì đại tâm nhĩ phải Ngoài ra, cũng ghi nhận hiện tượng bloc nhánh phải trên điện tâm đồ.

Phì đại thất trái, trục trái hoặc phì đại tâm nhĩ trái trên điện tâm đồ

Bloc nhánh trái trên điện tâm đồ Chậm dẫn truyền thất trên điện tâm đồ

TS có nhồi máu cơ tim hoặc hiện tại trên điện tâm đồ

Những biểu hiện thường gặp của tổn thương tim bao gồm bóng tim to trên X-quang ngực, phì đại thất phải và thất trái, cùng với sự thay đổi trục điện tim trên điện tâm đồ.

Bảng 3.11: Các biểu hiện tổn thương phổi

2 Tăng áp động mạch phổi 28 26,4

3 Phối hợp TTPK và TAĐMP 22 20,8

Nhận xét: Trong số 106 bệnh nhân XCBHT có 81 bệnh nhân (76,4%) bị

TTPK, 28 bệnh nhân (26,4%) bị TAĐMP, 22 bệnh nhân (20,8%) phối hợp cả TAĐMP và TTPK

Bảng 3.12: Các dạng tổn thương phổi trên chụp CLVT lồng ngực

6 Tràn dịch MP, màng tim 9 12

Trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực, tổn thương dạng kính mờ là loại tổn thương phổ biến nhất, chiếm 58,7%, tiếp theo là tổn thương dạng lưới nốt và xơ hóa dạng dải Khoảng 8% trường hợp có biểu hiện xơ hóa tổ ong Ngoài ra, còn có các tổn thương khác như đông đặc, giãn phế quản, giãn phế nang, tràn dịch màng tim và màng phổi.

Bảng 3.13: Tổn thương phổi trên chụp Xquang tim phổi

Nhận xét: Trên Xquang tim phổi dày và mờ tổ chức kẽ 59,4%, biểu hiện xơ hóa 20,8%

Bảng 3.14: Đánh giá áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim

TT Áp lực ĐM phổi n = 106 % x ± SD

Nhận xét: Có 26,4% bệnh nhân biểu hiện tăng áp động mạch phổi dựa trên siêu âm Doppler tim, 73,6% có áp lực động mạch phổi bình thường

Bảng 3.15: Phân độ TAĐMP theo Tổ chức y tế thế giới

Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi ở mức độ I, II:

Kết quả thăm dò chức năng thông khí phổi

Bảng 3.16: Kết quả thăm dò thông khí phổi bằng phế dung kế

Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ số khi thăm dò chức năng thông khí phổi bằng phế dung kế như FVC, SVC, FEV1, PEF đều giảm

Bảng 3.17: Kết quả thăm dò thông khí phổi toàn thân

Nhận xét: 39 bệnh nhân được đo thông khí phổi toàn thân thu được

48,7% có TLC

Tiêu đề	Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Chức Năng Thông Khí Phổi Trên Bệnh Nhân Xơ Cứng Bì Hệ Thống
Tác giả	Lưu Phương Lan
Người hướng dẫn	PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Dị ứng và Miễn dịch
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2016
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	204
Dung lượng	5,14 MB