Bài giảng phẫu thuật nội soi cơ bản phần 1

Se CHi DAO BIEN SOẠN: Cục khoa học công nghệ đào tạo, Bộ Y tẾ CHU BIEN: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trân Bình Giang THAM GIA BIẾN SOẠN: GS.TS Đỗ Kim Sơn GS.TS Hà Văn Quyết _ PGS.TS Trần Bình Giang PGS.TS Phạm Đức Huấn PGS.TS Nguyễn Đức Hinh PGS.TS Nguyễn Thanh Long PGS.TS Trịnh Văn Đông PGS.TS Nguyễn Đức Tiến PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca TS Đỗ Tuần Anh ThS Nguyễn Ngọc Anh ThS Dương Trọng Hiển KS Dinh Hong Thai LỜI GIỚI THIỆU Thực Nghị định 43/2000/ND— CP tiết hướng dẫn triển khai luật Giáo dục, duyệt ban hành chương trình khung Đào tạo liệu dạy — học môn học sở chuyên ngày 30/8/2000 Chính phủ quy định Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tế phê Bác sỹ Bộ Y tế tô chức biên soạn tài mơn theo chương trình mới, nhăm bước xây dựng sách chuyên môn đào tạo Bộ Y té Sách “Bài giảng phẫu thuật nội soi bản” biên soạn chương trình nhăm mục đích: — Về kiến thức: Trang bị cho học viên kỹ thuật phẫu thuật nội soi: + Lịch sử đời phẫu thuật nội soi xu hướng phát triển phẫu thuật nội soi tương lai + Trang thiết bị cần thiết cho mồ nội soi + Các điều kiện cần thiết cho phẫu thuật nội soi + + Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi Một số phẫu thuật nội soi ban đầu - Về kỹ năng: + Cho phep học viên làm quen với môi trường làm việc ngoại khoa (thực mồ qua hình) + Sw dung thành thạo dụng cụ phẫu thuật nội soi + Thực tốt động tác phẫu thuật nội soi + Sau khóa học phẫu thuật viên thực thành thạo số phẫu thuật nội soi tiêu hóa, tiết niệu, gan mật lông ngực - Về thái độ: Thương yêu, cảm thông, tôn trọng người bệnh thân nhân người bệnh trình thăm khám bệnh Nhẹ nhàng, chu đáo, tỷ mi thực hành khám chân đoán, thận trọng định điều trị Năm 2012, sách “Bài giảng phẫu thuật nội soi bản” Hội đồng chuyên môn thấm định sách giáo khoa tài liệu day— hoc Bộ Y tế, thâm định Bộ Y tê thống de sử dụng làm tài liệu dạy— học thức ngành giai đoạn Sách chỉnh ly, bé sung va cập nhật trình sử dụng Cục khoa học Công nghệ Đào tạo, Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Ban biên soạn sách Vì lần xuất nên chăn cịn nhiều thiếu sót khiếm khuyết, chúng tơi mong nhận đóng góp chân thành bạn đọc đồng nghiệp để giáo trình tái lần sau có chỉnh sửa, bổ sung cập nhật hữu ích nhât CỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ VÀ ĐÀO TẠO BO Y TE DANH MUC TU VIET TAT PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viên CRTNS: Cắt ruột thừa nội soi VRT: Viêm ruột thừa TM: Tui mat OMC: Ong mat chu PTNS SPM: Phau thuật nội soi sau phúc mạc KTDDNS: Khâu thủng dày nội soi KTDDTTNS: Khâu thủng dày tá tràng nội soi LỜI NÓI ĐÀU Nếu coi mốc năm 1867 Lister phát minh phương pháp trùng thời điểm khai sinh ngành ngoại khoa đại suốt lịch sử 100 năm phát triển, có nhiêu phương pháp phẫu thuật đời, nhiều dụng cụ mô xẻ phát minh tất có phương cách ngun lý mà khơng có thay đổi có tính đột phá ngành Thế với trường hợp cắt túi mật nội soi thực năm 1987 ngành ngoại khoa chứng kiến cách mạng thực Phẫu thuật nội soi đời lật sang trang lịch sử y học nói chung ngành ngoại khoa nói riêng Từ trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, phương pháp nhanh chóng áp dụng cho phẫu thuật khác tới hâu tất phẫu thuật kinh điển thực qua nội soi Không kỹ thuật nào, phương pháp mồ xẻ lại chấp nhận nhanh chóng phơ biến rộng rãi thời gian ngăn Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ứng dụng sớm Từ lúc bắt đầu trường hợp mô nội soi trung tâm lớn thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội vào năm 1992 — 2003, đến hau bệnh viện tỉnh, thành, ngành nước áp dụng kỹ thuật mồ nội soi cách rộng rãi đề điều trị cho người bệnh Đề thực có kết phẫu thuật nội soi mang lại lợi ích cho người bệnh, ngồi đề trang thiết bị đồng đại, yeu tố người quan trọng Phẫu thuật nội soi lĩnh vực kỹ thuật mẻ, đòi hỏi người thực phải đào tạo huấn luyện cách kỹ lưỡng có hệ thống Từ trước đến có số trung tâm mở nhận chuyên thức đào tạo huấn luyện đội ngũ phẫu thuật lớp huấn luyện phẫu thuật nội soi số bệnh viện giao kỹ thuật từ chuyên gia ngồi nước Các hình góp phân lớn để ngành ngoại khoa Việt Nam có viên nội soi thành thạo đạt kết tốt đẹp Một vài tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi sô sở biên soạn dành cho mục đích giảng dạy khóa huấn luyện, nhiên tài liệu cịn đơn giản có mục đích lưu hành nội phẫu thuật viên hau hết học phẫu thuật nội soi cách truyền nghé mà chưa có sách có tính chất khoa học hồn chỉnh băng tiếng Việt để làm tài liệu tham khảo triển Nhóm tác giả người may măn trực tiếp tham gia vào trình phát phẫu khoa phẫu thuật nội soi từ ngày đầu trung tâm lớn ngoại thuật nội soi Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Với kinh nghiệm thực tê nhóm tác giả q trình mơ xẻ tham khảo tài liệu thực tế kinh nghiệm thu qua khóa huấn luyện, thực tập mà nhóm tác giả tham dự sô trung tâm lớn nội soi giới trung tâm đảo tạo phẫu thuật nội soi Faculté de Medecine, Univesité de Nice-Sopia-Antipolis, France, North Sydney Clinical School, University of Sydney, Australia; Post Graduate Medical Institude, Medical University of Singapore, nhóm tác giả viết sách với mong muốn cung cấp thêm tài liệu tham khảo cho đồng nghiệp vừa bắt đầu hay bước vào lĩnh vực mẻ Cuốn sách bao gém hai phan chinh Phan đầu kiên thức chung mà phẫu thuật viên HỘI SOI cân biết Phần thứ hai số kỹ thuật cụ thé mà nhóm tác gia cho áp dụng có ích điều kiện đa SỐ trung tâm mồ nội soi nước ta Nhóm tác giả hy vọng có dịp trình bày số kỹ thuật nâng cao phức tạp sách Trong sách có sử dụng SỐ hình ảnh minh họa Các hình ảnh thê thiết bị dụng cụ sô hãng sản xuất dụng cụ nội soi mà không thé đưa hết tat mẫu hãng sản xuất giới Đó điều kiện tham khảo tài liệu thực tế tác giả cịn chưa đủ Các hình ảnh minh họa hồn tồn khơng có mục đích để cao hay có tính chất dẫn ưu việt với thiết bị hãng sản xuất Trong q trình viết, nhóm tác giả nhận nhiêu động viên khích lệ thây bạn đồng nghiệp giúp đỡ nhiêu mặt cho đời sách Nhóm tác giả xin bày tỏ lịng chân thành cảm tạ Do lĩnh vực nhiều kinh nghiệm, chăn lịng mong mỏi góp phân giả mạnh dạn giới thiệu cn khoa học cịn mẻ nhóm tác giả cịn chưa có sách cịn có sai sót khơng thể tránh khỏi Với vao su phat triển ngành phẫu thuật nội soi, nhóm tác sách với bạn đọc Nhóm tác giả kính mong thây bạn đơng nghiệp lượng thứ cho thiểu sót xin chân thành đón nhận ý kiên đóng góp phê bình dành cho sách PGS.TS Trân Bình Giang tất MỤC LỤC Lời giới thiệu Danh mục từ viết tắt Lời nói đầu PGS.TS Trần Bình Giang GS TS Đỗ Kim Sơn Phương tiện dụng cụ nội soi PGS.TS Trần Binh Giang 26 Năng lượng điện, laser siêu âm sử dụng PGS.TS Trần Bình Giang 41 PGS.TS Trịnh Văn Đông | 52 Sự phát triển phẫu thuật nội soi ứng dụng ngành ngoại khoa phẫu thuật nội soi Các phương pháp khử tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật nội soi Các thành phân hệ thống PTNS- KS Đinh Hồng Thái 64 Một sô cô kỹ thuật cách xử lý PGS.TS Trần Bình Giang Các thao tác PGS.TS Trân Bình Giang — 74 Kỹ thuật chọc kim trocar PGS.TS Trân Bình Giang 98 PGS.TS Trấn Bình Giang PGS.TS Nguyễn Thanh Long 106 115 ThS Nguyên Ngọc Anh 122 Khâu làm thắt mồ nội soi Những thay đổi sinh lý bơm ỏ bụng PTNS Gây mê mồ nội soi ổ bụng Thăm dị bụng nội soi cấp cứu bụng ngoại khoa PGS.TS ThS Dương Trọng Hiên 129 Cắt ruột thừa nội soi PGS.TS Phạm Đức Huấn 139 ŒS.TS Hà Văn Quyết 149 TS Đỗ Mạnh Hùng 155 TS Đỗ Tuần Anh 162 1S Đỗ Tuần Anh PGS.TS Nguyễn Đức Tiến 168 175 PGS.TS Vũ Nguyên Khải Ca 186 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tai biến cắt túi mật nội soi Phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi Phẫu thuật nội soi sỏi đường mật Phẫu thuật khâu thủng dày nội soi Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản Phẫu thuật nội soi phụ khoa Trần Bình Giang PGS.TS Nguyễn Đức Hinh ˆ 196 Phẫu thuật nội soi lồng ngực PGS.TS Trần Bình Giang 220 Tai biến, biến chứng phẫu thuật nội soi PGS.TS Trần Bình Giang 228 Đáp án 238 _ SU’ PHAT TRIEN CUA PHAU THUAT NOI SOI VÀ NHỮNG ỨNG DỤNG TRONG NGÀNH NGOẠI KHOA MỤC TIỂU Nắm trình phát triển Phẫu thuật nội soi nên tảng Ngoại khoa truyễn thông nội soi thơng thường Những ứng dụng Phẩu thuật nội soi I TINH HINH PHAT TRIEN CUA PHAU THUẬTT NỘI SOI Lich str phat trién cua Y hoc va Ngoai khoa phát sinh cach 3.000 năm với phát triên nên văn minh châu Âu, Hy Lạp tên tuôi Hyppocrates, người coi cha đẻ Y học thể giới Danh từ “khirougia” tiêng Hy Lạp cô mà ông đặt đê cách điêu trị hành động đôi tay (working by hand), tiếng Latinh, tiêng Pháp “Chiurgie”, tiêng Nga “Khirugia”, tiếng Anh “Surgery” va tiéng Việt “Phẫu thuật” Việc sử dụng đơi tay phẫu thuật viên chân đốn, điều trị bệnh tật đông hành suốt trình phát triển Ngoại khoa cho đên ngày Phẫu thuật qua nhiều kỷ với phát triển chuyên ngành y học, vật lý điện tử ngành khoa học công nghệ đem lại nhiều thành tựu kỳ diệu chân đoán, điều trị bệnh tật cho người nhiều kỷ qua Rất nhiêu phâu thuật lớn chuyên ngành Ngoại khoa phát triển, mở rộng khơng ngừng, có phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Tiêu hoá, phẫu thuật Thần kinh đặc biệt phẫu thuật Ghép thay nội tạng thê người (ghép tim, ghép gan, ghép thận) v.v Tuy nhiên phẫu thuật mở truyền thống (mở bụng, mở lồng ngực v v ) với thao tác băng đôi tay đường mồ rạch da dài để lại khơng đau đớn, hau qua bat lợi cho người bệnh Những thập niên cuối kỷ 20 tiến khoa học công nghệ, đặc biệt lĩnh vực vi mạch điện tử, camera thu nhận hình ảnh kêt hợp hệ hơng xử lý hình ảnh kỹ thuật số, hệ thơng truyền dẫn cáp quang kỹ thuật truyền hình mâu với kỹ thuật chê tạo dụng cụ phẫu thuật nhỏ cải tiễn cho phép phẫu thuật viên rút bàn tay khỏi thể sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi để tiên hành phẫu thuật xâm hại phương pháp mỗ truyền thông, gọi là: Phẫu thuật Nội soi (Endoscopic Surgery) Phẫu thuật nội soi (PTNS) khởi đầu băng PTNS bung (Laparoscopic Surgery) la phương pháp phẫu thuật xâm hại tối thiêu, tiễn hành băng dung cu dua vao co the qua hay nhiêu lỗ nhỏ thành bụng băng trocar, qua lỗ tự nhiên thê với phôi hợp hỗ trợ hệ thơng camera - truyền hình bơm tạo khoang rong Phẫu thuật nội soi kết hợp Nội soi Phẫu thuật Nội soi bắt dau băng Nội soi ô bụng (ông soi cứng) tiễn hành từ năm đâu thê kỷ 20 với mục đích chủ yêu chân đốn Nội soi ơng mêm phát triên đâu tiên Nhật Bản vào năm 1950-1960 ứng dụng nội soi cạn thiệp sô trường hợp căt polyp đại tràng, bàng quang, cô tử cung, tiên đên câm máu dày-thực quản v.v Hình 1: Phòng mỗ phẫu thuật nội soi Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Hình 3: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Hình 4: Dụng cụ phẫu thuật nội soi trocar phẫu thuật nội soi lỗ Vào đầu năm 1980, với tiến phương tiện dụng cụ chế tạo kìm cặp kim, kéo nhỏ, kìm cặp clip phù hợp với kỹ thuật nội góp phần thúc phương pháp nội soi điều tri duoc ap dung nhiều lĩnh vực Phụ khoa (4) Nam 1982 Kurt Semn bác sĩ sản-phụ khoa người Đức bắt đầu áp dụng nội soi cắt ruột thừa (Endoscopic appendectomy) thành công (24), người có vai tro quan trong phat trién ,phẫu thuật nội soi Với tiến phẫu thuật kết hợp với phát triển camera truyền hình, phương pháp Phẫu thuật nội soi hình thành trocar thành chuyên ngành Ngoại khoa Phẫu thuật nội soi cắt túi mật với hỗ trợ camera truyện hình Philippe Mouret (Lyon) thực thành cơng năm 1987 Sau năm 1988 J Perissat (Bordeaux), F .Dubois (Paris) mở rộng phát triển Pháp (21) (2) (12) Cung đồng thời Hoa Kỳ E,J.Reddick Olsen phát triển Phẫu thuật nội soi với việc ứng dụng laser Phẫu thuật nội SOI Với ưu điểm lớn Phẫu thuật nội soi, đem lại nhiều hiệu cho người bệnh thuận lợi cho phẫu thuật viên (PTV), Phau thuật nội soi 20 năm qua phát triển nhanh chóng, hầu giới ngày cảng mở rộng chuyên ngành hệ Ngoại Phẫu thuật nội soi áp dụng Hoa Kỳ từ năm 1988, đến năm 1992 có 8ả% phẫu thuật viên chấp nhận kỹ thuật 10 này; hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tại Pháp, theo tài liệu tông hợp cua quan quôc gia vệ phát triên y học (A.N.E.E.M) (1) đên năm 1994 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trở thành phương pháp mỏ phô biến hàng năm có khoảng 70.000 đên 90.000 trường hợp/ năm Tại Úc có khoảng 20.000 đền 25.000 trường hợp Phâu thuật nội soi cắt túi mật /năm PTNS đời dựa nên tảng ngành Ngoại khoa truyền thống không làm thay đổi chất Ngoại khoa Với kinh nghiệm phẫu thuật viên, với tiền không ngừng ngành khoa học công nghệ, kỹ thuật PTINS dân dân thay thê kỹ thuật mô truyện thông Tỷ lệ áp dụng PTNS ngày nhiều số loại phẫu thuật Theo R Cordon (20, Wisconsin (Hoa Kỳ) năm 1994 có 10.000 trường hợp PTNS cắt túi mật, có 20 trường hợp mồ mở bụng theo kỹ thuật truyền thông Sự đời phát triển nhanh chóng, có hiệu PTNS bước ngoặt lịch sử phát triển ngành Ngoại khoa giới (Perissat), coi tượng bùng nô ngành phẫu thuật thập kỷ qua (R Cordon) (17) có thê gọi cách mạng PTNS (3) bước ngoặt ngành Ngoại khoa (21) Các cơng trình nghiên cứu trung tâm phẫu thuật lớn giới năm qua cho thay PTNS la phau thuật an toàn kỹ thuật lâm sàng, giống phẫu thuật truyền thông, đông thời PTINS không làm thay đổi chất Ngoại khoa (3) (14) (17) A Chen (6) nghiên cứu 3.316 trường hợp mồ cắt túi mật (1991-1993), 1300 mơ theo phương pháp nội soi 2.018 trường hợp mô theo phương pháp truyện thông kệt luận: PTNS cất túi mật không làm thay đôi phẫu thuật túi mật giới hạn, khôi lượng lâm sàng Về tỷ lệ tử vong biến chứng , không khác J Shea tập hợp qua hệ thống MEDLINE 4420 tài liệu nghiên cứu cho thay sé 25.763 người bệnh mô nội soi, có 1.400 trường hợp phải chuyên mỗ mở vân đề kỹ thuật tốn thương bệnh lý (dính, viêm nhiễm tơn thương kỹ thuật mô ) _ Sự phát triên PTNS ngày hồn thiện, phơ biến, áp dụng rộng rãi nhiêu lĩnh vực Ngoại khoa sản phụ khoa Bước ngoặt lịch sử ngành Ngoại khoa từ đường mô lớn phẫu thuật kinh điển đến đường mỗ nhỏ PTNS tiên lớn Câu châm ngôn cô xưa: “đường rạch lớn, phẫu thuật viên lớn” chuyên thành “những đường rạch nhỏ PTNS, phẫu thuật viên lớn” (8) Đên năm 1990 phương pháp phẫu thuật “không sẹo m6” duoc tién hanh phau thuat qua cac lo tu nhién (NOTES = Natural Orifice Trans Endoscopic Surgery) nội soi thăm bung qua thành dai tràng (13) phẫu thuật lễ (Single Port Surgery) (8) (Hinh 4) Phẫu thuật nội soi lỗ phát triển nhanh chóng với nhiều loại phẫu thuật vào đầu năm 1990 áp dụng nhiêu loại phâu thuật NOTES Về mặt khoa học nghệ thuật PTNS lỗ qua đường rạch cạnh rôn đánh giá bước tiên an toàn PTNS Đặc biệt vào năm đầu ký 21 “bùng nỗ” PTNS phát triển song hành với tiên nhanh chóng ngành khoa học cơng nghệ phải kê đên ứng dụng Robot hỗ trợ phẫu thuật từ xa (TeleSurgery hay Remote surgery) phẫu thuật Lịch sử PTNS Robot đánh dấu mô nội soi điều khiển bang Robot xuyên Đại Tây Dương bác sĩ phẫu thuật Jacques Marescaux (tại New York) tiên hành cắt túi mật cho người bệnh nữ 68 tuôi bàn mô 1] vào áp lực đa từ 12 đến 14 mmHg máy tự động ngừng bơm Áp lực cao tăng nguy tắc mạch khí hay tắc tĩnh mạch sâu huyết khơi làm cản trở dịng chảy tĩnh mạch chậu O người lớn, kích thước trung bình, lượng khí carbon dioxid cân thiết để có áp lực bụng 14 đến 15 mmHg đến lít Khi áp lực ổ bụng đạt tới mức này, rút bỏ kim bơm khí 1.2 Đặt trocar Sau bơm khí bụng, tách lớp mỡ da chỗ rạch da băng kẹp # Kelly đường trăng Một số phẫu thuật viên muốn rạch vào đường trăng đê dê chọc trocar, kỹ thuật thông dụng Trước chọc trocar, cần kiểm tra để chắn phan cua trocar duoc lap hoạt động tôt Khi sử dụng loại trocar dùng lân có phận khóa an tồn, ấn trocar vào miêng gạc đê đảm bảo vỏ bảo vệ dau trocar tut xudng dé 16 dau nhon chọc nhô che đâu nhọn giảm lực ân Sau lap lại trocar va cam chac tay thuan cua phau thuat viên Giữ vỏ trocar nòng chọc qua thành bụng vào bụng Điêu quan trọng nhật tránh chọc mức trocar, điêu đòi hỏi phải cố định cô khuÿu tay, dùng vai đê tạo lực vừa chọc vừa xoay trocar Khi cảm thây lực cản vượt qua dừng lực ân vào Hầu hết chuyền gia cảnh giác dù phận bảo vệ đâu trocar có tốt đến đâu Một số phẫu thuật viên dùng tay hay kẹp toan mô kéo nâng thành bụng lên để tránh thành bụng lõm sau chọc trocar Liệu biện pháp có ngăn biến chứng hay khơng chưa chứng minh Một cách khác nâng thành bụng tiếp tục bơm khí áp lực đạt 20 đên 25mmlig Điêu làm tăng sức căng thành bụng dễ chọc Độ an toàn phương pháp chưa xác định Khi chọc trocar tới đường trắng, nên hướng mũi trocar nghiêng góc 45° phía khung chậu tránh nguy làm tôn thương ruột mạch máu Đặt người bệnh dốc 10 đên 20” theo tư thé Trendelenburg làm ruột rơi xa vùng chọc Ở người bệnh béo phi, nên chọc theo hướng thăng đứng người bệnh rốn bị lệch thâp xuông nên phải chọn đường ngăn cho trocar Phẫu thuật viên phải chọc trocar với lực liên tục, từ từ; vừa chọc vừa xoay trocar không dùng sức mạnh chọc thăng trocar vào Không nên rút trocar lại chọc vào lam rộng lỗ thành bụng làm khí ơng trocar thành bụng q trình mơ Khi sử dụng trocar dùng lần có , phận an toàn, phẫu thuật viên phải cảm nhận nghe thây tiêng click mũi trocar chọc qua phúc mạc, chứng tỏ phận bảo vệ nhơ vị trí che phủ đâu nhọn trocar Nếu phận bảo vệ bị kẹt trước xuyên qua thành bụng, không nghe thấy tiếng click chọc thấy sức cản mạnh Cân rút nòng trocar rôi lắp lại mà không rut vo trocar \ _ N - Nó [ k di Ý a i UY | f* ae bn fe Fe có Hình 2: Kỹ thuật chọc trocar Khi nghe tiếng click chứng to dau Ống trocar vào bụng lực cản giảm xuông đột ngột, cân ngừng không ân vào Rút nòng trocar I đến cm Khi rút nịng trocar có thê nghe thây tiếng khí xì ngồi qua van chiều 100 Khi sử dụng trocar dùng nhiều lần, khóa hãm đường khí vào phải để vị trí mở Dấu hiệu trocar vào ô bụng thê băng sức cản trocar qua mạc ngang phúc mạc nghe thây tiêng rít khí xì qua đường dẫn khí vào Khi rút | nịng trocar vỏ trocar vào sâu thêm Sau nỗi đường dẫn khí vào với dây dẫn khí, đưa Ống soi qua trocar quan sát khoang ô bụng đề xem có tơn thương q trình chọc kim trocar hay không Kỹ thuật đặt trocar mở (open laparoscopy — Hasson technique) Kỹ thuật kín phổ biến dễ thực nhanh chóng, chỗ chọc qua thành bụng khít kín nên có nguy khí Điêm bât lợi nguy làm tôn thương ruột hay mạch máu lớn chọc mù kim Veress trocar Kỹ thuật nội soi mở theo phương pháp Hasson loại trừ nguy băng cách đặt trocar dau tién quan sát trực tiếp qua chỗ mồ nhỏ thành bụng (minilaparotomy) Phương pháp mở gọi phương pháp “open laparoscopy” hay phuong phap Hasson: không dùng kim chọc mù qua thành bụng đề bơm khí mà rạch đường đủ rộng vừa với trocar vị trí đặt trocar Mở dân qua lớp cân thành bụng lớp phúc mạc quan sát trực tiệp bang mat Sau tới phúc mạc, mở phúc mạc, quan sát Õ bụng rơi ln trocar có nịng đâu tủ vào bụng bơm khí trực tiép qua trocar Hình 3: Đặt trocar theo kỹ thuật mở Trước kỹ thuật nội soi mở dùng cho trường hợp có vết mồ cũ thành bụng khơng tìm vị trí thích hợp đê chọc kim Veress Ngày kỹ thuật ngày nhiều phẫu thuật viên sử dụng trường hợp Có thể dùng nhiều sử dụng trocar dùng kẹp phẫu kẹp Kocher dạng trocar khác xuất phát từ nguyên bình thường Sau rạch da, thường vị tích tách lớp tơ chức mỡ da cân hay Alice kẹp hai bên cân bụng rạch mẫu Hasson hay có trí trên.hay đường trăng Dùng lỗ hai kẹp Sau thể rơn, hai tìm kẹp nâng lớp phúc mạc lên rạch thủng vào ổ bụng Kiểm tra băng mắt có thê dùng ngón tay đưa vào dé chac chắn vào bụng khơng có quan nảo dính vào chỗ mở Khi sử dụng trocar kiểu Hasson, khâu hai mũi loại hai bên lỗ cân thành rạch bụng, để dài định vào trocar Sau luồn trocar có nịng đâu tù qua lỗ õ bụng Dùng hai sợi khâu từ trước cô định vào hai phận ngang bên cạnh trocar kéo căng dé ép sát trocar vào thành bụng Bộ phận hình nón trocar se ép khít vào lỗ mở cân thành bụng làm cho khí khơng quanh trocar 101] Khi dùng trocar bình thường, khâu đường khâu vòng xung quanh 16 mở cân đề thăt quanh trocar tránh khí Khi quen có thê mở lễ vào thành bụng nhỏ (nhât người gày) dùng kẹp Alice kẹp sát cạnh trocar cho phép ép chặt khơng bị khí Ở người bệnh béo phì có khó thực đường khâu vòng cân thành bụng trừ rạch da rộng phẫu tích tỉ mi lớp mỡ da Khi dùng trocar thường kỹ thuật nội soi mở phải ý trocar tụt ngồi mơ khơng có định vào thành bụng Chọc trocar trực tiếp khơng có bơm ổ bụng trước Lý biện hộ cho việc chọc thăng trocar không bơm trước bơm trước ô bụng căng rât khó đê kẹp nâng thành bụng lên chọc trocar Hơn có nhiều tai biên bơm ô bụng kim Veress gây bơm trước phúc mạc, chọc kim vào mạch máu hay tạng Ngoài ổ bụng bơm đủ áp lực nêu chọc trocar không kéo nâng thành bụng lên lực chọc làm thành bụng trước bị đè xng ép sát nội tạng bụng, chí tới sát thành bụng sau nguyên nhân gây tai biênz chọc Các tác giả chủ trương chọc trocar trực > tiếp không bơm Copeland nhân mạnh u tơ cân thiết để chọc thăng trocar không bơm trước thành bụng phải mềm nhờ giãn đủ, nòng trocar phải sắc, rạch da đủ rộng Ngày nay, trocar dùng lân đâu có phận bảo vệ sử dụng cho mục đích Mặc dù phận bảo vệ đầu trocar chưa chứng minh tính an tồn qua nghiên cứu tiên cứu ưu điểm để chọc thăng đầu nịng trocar rât sắc dùng lân Cho tới chưa có nghiên cứu so sánh tiến cứu ngâu nhiên cho thây tỉ lệ biên chứng khác việc chọc kim Veress bơm trước việc chọc thăng trocar khơng bơm Trocar có kính soi Trocar có găn kính soi phương pháp Melzer dé xướng năm 1993, Loại trocar cho phép đưa ông soi vào chọc trocar dé quan sát trực tiếp trình chọc Các lớp thành bụng nhìn hình cắt quan sát trực tiếp với cạnh sắc trocar Có nhiêu dạng trocar xuất thị trường dùng lân loại dùng nhiêu lân loại Trocar có rãnh xoăn Đây loại trocar có rãnh xoắn ốc cho phép choc trocar ma không căt đứt tổ chức Sau rạch da, đặt trocar vào xoay trocar theo chiều xoắn rãnh xoắn đồng thời đặt ống soi lòng trocar đê quan sát trực tiếp trình xuyén trocar qua thành bụng Phân câu tạo đặc biệt đâu trocar cho phép gạt tách lớp thành bụng đê trocar tiên vào quan sát trực tiêp hình Các lớp thành bụng bị gạt để trocar vào mà mô không bị cắt đứt lác kết thúc tháo trocar băng cách xoay theo chiều ngược lại lớp cân thành bụng tự trở lại vị trí cũ, che kín lỗ thủng thành bụng, hy vọng có thê ngăn ngừa biến chứng ruột hay mạc nơi kẹt vào lỗ trocar 102 Hình 4: Phương pháp đặt trocar xoắn Đặt trocar khác Sau đặt trocar cho ống soi vào, trocar khác đặt quan sát trực tiếp hình Trước chọc nên ân ngón tay thành bụng dé chọn vị trí tốt cho việc tiếp cận vùng mơ Nếu có dính chỗ định choc trocar, phẫu thuật viên phải đổi sang chỗ khác hay giải phóng chỗ dính kéo đưa qua trocar chỗ khác Khi chọn chỗ đặt trocar, soi ơng soi từ để kiểm tra xem có mạch máu qua chỗ khơng Lúc nên tắt bớt đèn phịng m6 dé có thê nhìn rõ ánh sáng từ ơng soi qua thành bụng Khi chọc hướng trocar phía vùng m6 cho hướng xuyên trocar thành bụng theo hướng Nếu hướng xuyên trocar sai sé lam mơ khó cử động dụng cụ người bệnh béo hay thành bụng có lớp dầy Hơn liên tục thay đổi hướng trocar làm rộng chỗ thành bụng xung quanh làm khí bị ngồi gây tụt khí bụng Khi chọc trocar, chọc trocar vào từ từ, vừa chọc vừa xoay trocar với quan sát trực tiếp hình vị trí lỗ Vào thành bụng Khi đầu nhọn trocar xuyên vào nhìn thấy rõ bụng, cần thận tiếp tục vào sâu tránh không làm tơn thương nội tạng Nêu trocar có rãnh xoăn ngồi, xốy định vào thành bụng Khi can có thê đưa ơng soi vào qua trocar khác để soi vào vị tri cua trocar tơn thương choc trocar khó nhận thấy đưa ỗng soi qua Kết thúc mỏ: Rút trocar Khi kết thúc mồ nội soi, cần rút trocar theo trình tự một, to trước, nhỏ sau Từ từ rút trocar ra, quan sát xem có chảy máu từ lỗ trocar hay không để xử lý Với trocar cuối có ống soi, rút từ từ với ống soi năm trocar, vừa rút vừa quan sát lớp thành bụng xem có bị chảy máu Sau rút hết trocar, kiểm tra lỗ, với lỗ từ 10mm trở lên khâu đóng hai lớp, tránh để ruột hay mạc nối kẹt vào lỗ trocar Với lỗ bé cần khâu da ill CAC TAI BIEN CO THE GAP Mặc dù thực thao tác kỹ thuật thi hau hết trường hợp, đặt trocar an toàn ln phải đề phịng tai biến xảy với VIỆC biết rd cách xử lý tai biến Các tai biến liệt kê đây, số tai biến trầm trọng thảo luận sâu chương biễn chứng Thốt khí chỗ đặt trocar Điều có thê xay ca voi trocar dau tiên hay Ở trocar khác Nếu khí xì áp lực bụng đủ khơng cần xử lý Nếu khơng phải tìm rõ vị trí nơi khí để xử trí Trước hết kiểm tra van trocar xem khóa kín chưa Nếu chưa kín phải khóa lại, néu van hỏng phải thay trocar khác Thứ hai, kiểm tra đường dẫn khí chỗ khớp nối xem có bị hở hay thủng rách hay không để chỉnh lại thay Nếu hở quanh trocar phải khắc phục băng cách kẹp ép vào cạnh trocar với kẹp Allis, khâu đường khâu vòng quanh trocar vả thắt chặt, chi néu khơng có tác dụng có phải thay trocar khác có kích thước lớn 103 Chảy máu chỗ đặt trocar Chảy máu thường phát thấy máu chảy nhỏ giọt vào bung tir quanh trocar Nguyên nhân chọc vào mạch máu thành bụng nhât người bệnh có tn hồn bàng hệ tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xử trí băng cách khâu thăt chặt quanh trocar, thay thê trocar đường kính to rút trocar ra, đốt điện cầm máu trực tiếp Khi mơ kêt thúc có thê dùng phương pháp khâu ép từ vào hay ép câm máu băng ơng thơng Foley Tràn khí qua da Thường tai biễn trầm trọng Khi có tràn khí khu trú quanh chỗ đặt trocar, có thê hạ bớt áp lực khí bụng (tới khoảng 10mmHg) tiếp tục làm việc Đôi tràn khí lan rộng thành bụng chí tới thân chứng tỏ có tình trạng khí lóc rộng thành bụng Thường tình trạng xảy kim bơm khí hay trocar đâu tiên chưa vào hết bụng Cách xử trí rút bỏ trocar ra, đặt lại trocar theo phương pháp mở khâu ép lớp phúc mạc cân thành bung trocar Thủng tạng rỗng Thủng tạng rồng xảy chọc kim Veress hay chọc trocar Thông thường chọc kim Veress vào ruột không gây tai biến trầm trong, chi can rut kim du Choc trocar vao chac chan gay tai bién nghiém Khi xay tai bién hay nghi ngờ tai biên này, đề trocar chỗ, tiến hành mở bụng thăm dò có hệ thơng tồn khoang, bụng va tat ca quai ruột tìm chỗ tổn thương để xử lý Bao nên nhớ ln ln có khả thủng xuyên táo nhiều quai ruột thủng ruột kêt hợp voi tôn thương mạch máu dé đừng bỏ sót Đây tai biến nặng việc đề phòng băng cách tuân thủ chặt chẽ quy trình kỹ thuật chọc kim choc trocar la rat can thiét 5s Tổn thương mạch máu lớn Xay chọc kim bơm khí hay đặt trocar Khi chọc kim hút máu hay chọc trocar có máu soi bụng có nhiều máu cần để nguyên vị trí dụng cụ, mở bụng đê kiêm tra xử lý thương tổn Nếu cần phải phối hợp với phẫu thuật viên mạch máu Một tai biên rât nguy hiểm chọc kim vào mạch máu không gây chảy máu Õ ạt mả máu chảy từ từ tạo thành khối máu tu chèn ép gay tac mạch mạc treo hoại tử ruột Do không phát kịp thời nên có triệu chứng tụt huyết áp, shock sau mơ muộn, lúc tỷ lệ tử vong cao Tổn thương mạch máu lớn tai biên trâm trọng có nguy tử vong cao nên biện pháp đề phòng với việc tuân thủ tot bước thực kỹ thuật bơm khí rắt cần thiết Tắc mạch khí Tắc mạch khí biến chứng gặp nguy hiểm bơm khí ổ bung Tac mach xảy tiêm khí vào lịng mạch máu Điều thường xảy luc bat dau phẫu thuật, hậu việc vị trí đầu kim chọc bơm nằm lạc chỗ Vì việc thử bơm kim đê chăn đâu kim nằm ổ bụng tự trước nối kim vào máy bơm khí thao tác rât quan trọng Và băt đầu bơm khí phải đê lưu lượng bơm mức thâp vào khoảng lít/ phút Ngừng tn hồn xảy gần tức khắc sau bơm khí vào tĩnh mạch hay trường hợp gặp bơm khí vào tĩnh mạch cửa xảy sau khoảng 30 phút 104 Có số phương pháp đơn giản để giảm nguy khí Xoa bóp tim ngồi lơng ngực làm bọt khí lớn bị vỡ có khả di chuyên nhánh ngoại vi động mạch sang tư thê nghiêng trái, đâu thật thâp làm cho bọt khí tai biến tắc mạch thành bọt nhỏ phôi Lật người bệnh khỏi đường bơm máu vào động mạch mà tập trung phía mỏm tim Khi dùng catheter vào buông tim qua tĩnh mạch trung tâm đề hút khí Các kỹ thuật thử nghiệm động vật cho thây có hiệu ngăn ngừa tử vong tac mạch khí gây Cỗi có thê dùng liệu pháp thở oxy áp lực cao trường hợp tắc mạch khí khơng phải khí CĨ: CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Nêu tên hai phương pháp tạo hoi bung? Trong kỹ thuật chọc kim Veress vị trí hay sử dụng nhát hạ sườn phải, hay sai? Nêu đáp án đúng? Trong kỹ thuật chọc kim Veress để tránh thương tồn ruột mạch máu lớn dưới, kim nên đặt nghiêng so với thành bụng hướng khung chậu cho người bệnh năm theo tư thê đâu tháp: _ a 15° b 25° c 35° d 45° e 55° Trong kỹ thuật chọc kim Veress hút nước tiểu hay dịch ruột cán định mô bụng lập tức, hay sai? Vì sao? Trong kỹ thuật đặt trocqr đầu tiện, điều quan trọng nhái tránh chọc mức trocar, điêu đòi hỏi phải cô định cô khuỷu tay, dùng khuỷu tay đê tạo lực vừa chọc vừa xoay trocar, hay sai? Vì sao? Trong kỹ thuật đặt trocar đầu tiên, chọc trocar tới đường trăng, nên hướng mũi trocar nghiêng góc 45° phía khung chậu tránh nguy làm tôn thương ruỘi mạch máu Đặt người bệnh dốc theo tư thê Trendelenburg độ có thê làm ruột rơi xa vùng chọc? a b c d 40 30 15 30 đến đến đến đến 50 ° 40 25° 459 e 10 dén 20° Trinh bày nguyên tắc phương pháp mở goi phương pháp “open laparoscopy”? Trinh bay nguyên tắc phương pháp đặt trocar có rãnh xoăn? Néu cdc tai bién co thé gap dat trocar? 10 Khi xảy tai biến hay nghỉ ngờ tai bién thủng tạng rong, nhat la dé trocar chô, tiên hành mở bụng thăm dị có hệ thơng tồn khoang bung tái quai ruột tìm chô tôn thương đê xử lý, hay sai? 105 KHẨU VÀ LÀM THÁT CHỈ TRONG MỎ NỘI SOI MỤC TIỂU Trinh bày loại nút thắt thường dùng phẫu thuật nội soi | SAP DAT V| TRi 1OI!IUOIN Vị trí phẫu thuật viên mối tương quan với dụng cụ đường khâu thực điêu rât quan trọng quyét định kêt Hai điêu quan trọng nhật việc xêp đồng trục đường nhìn góc tam giác ơng soi trocar phẫu thuật (hình 1) Hình 1: Sắp xếp vị trí để thực khâu phẫu thuật nội soi Vị trí ơng soi vị trí dụng cụ phẫu thuật nên đặt mối tương quan với tương tự vai trò chúng mỗ mở Nghĩa là, ống soi phải năm vị trí hai dụng cụ ơng soi phải trước mặt phăng trán phẫu thuật viên (tam giác nhìn trung tam — center view triad) Sap dat nhu vay giống mối tương quan bình thường tay Khoảng cách vị trí vào hai dụng cụ để thao tác nên vào khoảng 20 cm Nêu khoảng cách cách trocar gan hay xa hơn, phẫu thuật viên vân có thê khâu khó khăn Ở cách xếp đồng trục này, phẫu thuật viên, vị trí dụng cụ thao tác, vị trí khâu hình phải xếp đặt đường thăng Khi phâu thuật viên dự định khâu chỗ khó cần phải thay đổi vị trí ba dụng cụ cho phù hợp Tam quan trọng việc chọn vị trí đặt trocar khơng cung cấp góc chuẩn xác đề tiệp cận mà cung cấp điểm tựa cho dụng cụ, điểm phải nên năm khoảng thân dụng cụ, nghĩa 50% thân dụng cụ nằm khoang ổ bụng 50% chiêu đài nắm ngồi bụng Điều cho phép tỷ lệ di động tay cầm đầu dụng cu la 1:1 Với phẫu thuật viên thuận tay phải, đường khâu nên vị trí từ I1 gid toi đặt theo hướng từ tới Với phẫu thuật viên sử dụng tay trái, đường khâu nên từ đến hướng khâu từ 10 đến 106 } | II HỆ THĨNG HÌNH ẢNH Cảm nhận hình ảnh yếu tố khác biệt so với mỗ mở trường mổ quan sát gián tiếp phối cảnh bị thay đổi truyền hệ thống video Kỹ thuật sử dụng hình ảnh phăng hai bình diện hình 14_— 19 inch voi camera | chip thường không đủ độ phân giải độ sáng rõ phép thực tốt việc khâu vả thắt Hệ thống hình ảnh nên bao gdm camera chip hình độ phân giải cao l9inch có độ phân giải 700 dịng ngang, kèm thêm khuếch đại hình ảnh kỹ thuật phẫu thống chiêu số, đặt khoảng cách không — feet từ vị trí phẫu thuật viên thuật kỹ thuật cao, hệ thơng hình ảnh hạng khơng thê chấp nhận hình ảnh ba chiều xuất cho hứa hẹn cải thiện cảm sâu, hữu dụng cho người bắt đầu mô hay cho phẫu thuật viên Với Các hệ thụ có kinh nghiệm trường hợp khó Khi có kinh nghiệm, hình ảnh hai bình diện chất lượng cao trở nên có ưu hơn, đặc biệt tính đến liên quan khơng gian, điểm tham chiếu việc nhận biết giải phẫu Thường sử dụngơ ống soi có hệ thống kính hình que Hopkins hay 10mm đề khâu Vật kính phải ln giữ thấu thao tác khó với cách mơ truyền thống Sự thất bại lóng ngóng điều dễ hiểu người mổ Lúc đầu khó để theo đường hai đâu dụng cụ, đặc biệt chuyển động nhanh chập choạng Ngay với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, chuyển động cần phải chậm so với mỗ mở Khi độ phóng đại cao vị trí đặt trocar khơng theo chuẩn lời khuyên Tuy động tác chậm giúp kiểm soát tốt lại làm tăng thời gian mồ Việc khâu bao pôm động tác lặp lại điều khiến kim thắt chia bước để dễ học Khi động tác khâu thắt hoàn toàn thuân thục múa, xác tăng lên thời gian mô giảm Chỉ đơn giản loại bỏ động tác không cần thiết kẹp lại chỗ kẹp tuột tiết kiệm nhiều thời gian Đây lý để phải tập nhuần nhuyễn động tác thực hành phải thực hoàn hảo Xác định băng đụng chạm kỹ thuật làm tăng xác chuyên động Đây việc chạm vào câu trúc đích để xác định vị trí Khi mỗ quen, liên quan khơng gian trở nên rõ ràng xác với ghi nhớ thị giác Xác định băng đụng chạm giúp cải thiện xác hiệu IV DỤNG CỤ KHẨU Dụng cụ khâu nội soi có thiết kế gần giống Vì khâu thắt công việc thực hai tay, tay không thuận điều khiến kẹp phụ, tay thuận sử dụng kẹp kim Mỗi tay có chức riêng biệt Kẹp kim chủ yêu để giữ thao tác kim chức kẹp phụ để giữ tổ chức trợ giúp làm nút 107 ]——_Ố es Y _ Sự phóng đại hệ thống hình ảnh trường mồ giới hạn địi hỏi phẫu thuật viên phải giảm tương ứng tốc độ phạm vi cử động dụng cụ để giữ kiểm soát Việc sử dụng dung cụ dài chuyền động | kiêu đòn bẩy thành bụng làm việc thực - II CẢM NHẬN HÌNH ẢNH VÀ PHÓI HỢP MÁT — TAY Mặc dù tay cầm thân kẹp kim kẹp thường giống tương tự nhau, hàm chúng khác Hàm kẹp kim ngăn lực kẹp mạnh để có tác dụng kẹp chặt Kẹp kim nên có đầu cong đầu tù dé dễ dàng nhặt kẹp tổ chức để khâu Nên chọn loại kẹp kim phù hợp với cỡ sử dụng với hàm kẹp có gan lớp tungstram hay titan chống xoay kim Kẹp phụ nên dùng kẹp có hàm hẹp, đầu cong nhọn Hình 2: Kìm kẹp kim mỗ nội soi Trong trình khâu địi hỏi hai dụng cụ xoay trở nhiều dé tay cam dụng cụ nên có hình trụ đê cho phép dễ dàng xoay trịn 360° Mặc dù với loại tay cầm kiểu kéo Roman có thê làm việc dễ với tay cẦm kiểu vỏ trai hay thăng trịn Cũng giơng kẹp kim mơ mở, nên có khóa hãm để giữ chặt kim Thông thường thân dụng cụ dài khoảng 33cm V CHỈ KHÂU Chỉ khâu chọn (ví dụ tiêu hay không tiêu, cường độ chịu lực, phản ứng tô chức ) trước hết tùy thuộc vào loại phẫu thuật Tuy nhiên phẫu thuật nội soi phải tính tới u tơ khác Về kim khâu, ngồi độ cứng độ sắc, dễ nhìn thậy độ cong rât quan trọng Những phẫu thuật viên thời kỳ sơ khai dùng kim thăng kim cong không đưa vào vừa qua ông trocar Sau kim cong kiêu ván trượt tuyết, de đưa qua ơng trocar mà lại có đầu kim cong cho phép dễ khâu Tuy nhiên nhiêu phâu thuật viên nội soi thích loại kim cong bình thường thói quen khâu với kiều kim cong Hơn kim thăng kim kiểu ván trượt tuyết khơng thích hợp khâu chô hẹp dê làm mặc vào câu trúc xung quanh - Chỉ cân phải dễ nhìn thây, mêm mại giữ nút thắt Chi silk mềm mai dễ thao tác có xu hướng bị xơ thao tác dụng cụ Vật liệu khâu tự tiêu băng lactomer hay polytactin dễ thao tác có màu sank nhat khó nhìn nên tơi (như máu hay gan) Chỉ polyester, polygycolic acid va lolyglyconat trở khó nhìn thâm máu Vật liệu làm lý tường phẫu thuật nội soi phải có màu mạnh, huỳnh quang (vàng, xanh cây, hồng, xanh da trời ), loại ePTFE nhật tính tới u tơ có màu trắng huỳnh quang khơng ngắm Các loại monofilament polypropylen, polydiaxanon nilon khỏe tốt cứng va tính đàn cao làm cho khó làm nút thắt thê Chỉ tết giữ nút thắt chặt khơng thích hợp đề làm nút trượt thể Với trường hợp này, loại đơn sợi trơn tôt Nêu làm nút thắt thể loại này, phẫu thuật viên phải nhớ thăt ba đên bôn nút dé đảm bảo độ an toàn VI THAY THE CHO KHAU Mac du co nhiing dung cụ để khâu nôi tự động làm nút thắt, việc khâu thắt băng thao tác tay với dụng cụ vần Khâu biện pháp áp dụng 108 rộng rãi nhât dé khâu hai bên tô chức lại với Độ căng tơ chức có thê thay đổi nhiều khâu nối dụng cụ tự động Có trường hợp có thê tiết kiệm nhiều thời gian dùng dụng cụ khâu, thắt hay làm miệng nôi băng dụng cụ học Ngay, trường hợp, nữa, van cân kỹ khâu kết thúc làm miệng nơi băng dụng cụ khâu nỗi tự động thường phải đòi hỏi vài mũi khâu thêm để hoàn thiện VII LUYỆN TẬP Chương, trình luyện tập phải bao gồm khâu, làm nút thắt phang, nút phẫu thuật viên nút kiểu Aberbleen Mục đích phăng 30 giây, khâu tồn mũi tận — tận hay bên — bên 60 phút động vật sống Lúc bắt đầu luyện tập phải bao gôm tiêu chuẩn thắt nút xong 90 giây: Lúc đầu thực hành vật hộp tập luyện (stainer thời gian sau: nút thực miệng nỗi liệu nhân tạo sau box) dùng vật liệu nhân tạo Việc cho phép làm quen với dung cụ đặc biệt khâu làm nút that co thé Tét nhat bai tap nén bat dau bang viéc khâu găng tay cao su có đánh dau vi tri khau hai bén đường cắt Phải khâu vào lấy kim vị trí để tránh thói quen xấu Lúc đâu việc kiểm tra giúp đỡ quan trọng Kim thăng kim cong ván trượt tuyết cho vào qua trocar 5mm, kim cong bình thường địi hỏi trocar 10mm Khi đưa kim vào dùng kẹp kim kẹp vào sợi cách gốc kim — 3cm cho vào qua trocar Khi cho vào bụng, tiếp tục từ từ đưa vào chạm vào tô chức Sau di chuyển đầu kẹp có kim trí khâu Điểm kẹp vào kim để khâu khoảng 2/3 thân kim tính phía kẹp kim vị từ mũi kim cho loại kim độ cong 3/8 1⁄2 thân kim cho loại kim 4/8 Nếu kim kẹp vị trí sai hướng, nhẹ đầu kẹp vào chỗ mô băng cách vào hướng hay hướng, Để kẹp lại vị trí kim (khi bị bật khỏi vị trí đúng) có thê kẹp nhẹ vào gân đít kim kéo nhẹ kim trở vị trí Khi nới lỏng độ kẹp kim chút để dễ chỉnh sửa, néu mo hai ham kẹp rộng kim có thê rơi mắt Kim phải khâu vng góc với mặt phăng khâu để đảm bảo an tồn xuyên qua tổ chức Mũi kim phải xuyên thăng góc qua tổ chức, xuyên tổ chức theo hướng cong kim Khi khâu động tác chậm tăng độ xác Vill NUT THAT CHI TRONG CO’ THE Nut that phang Nut that phang (hình 3) nút thắt tiêu chuẩn Khi thắt lại có thê chuyển thành nút trượt (2 nửa thịng lọng ngược nhau), cho phép điều chỉnh mức độ thít chặt Ở dạng này, biểu nút kẹp (nghĩa thắt chặt lại khơng thể tự động lỏng nút thắt từ xuống) Khi thắt lại, trở thành dạng nút phăng Vì vậy, bị khóa chỗ chưa đến VỊ trí dự định, nút phăng khó mà tháo thăt lại Tốt nên làm thêm nút thắt đề đảm bảo an toàn 109 ~_=_ vắt dễ làm rối Giống thắt nút mô mở, làm nút đầu sợi Khu vực khâu không để vương bừa bãi mâu thừa s Đoạn phải ngăn mà cho phép thực thao tác khâu, làm nút (trung bình khoảng 15 - 20cm) Khi để dài hơn, cần thiết cho khâu Hình 3: Kỹ thuật làm nút thắt phẳng bung Nút thắt phẫu thuật viên Nêu hai mép đường khâu căng, thắt nút phẳng bị lỏng Khi làm nút that hai vịng từ xng gọi nút thắt “phẫu thuật viên” giữ lại bị căng tôt (nghĩa là nut kep tot) That mot vòng nút phẫu thuật viên tạo thành nút phăng Phải kết thúc nút thắt vịng thắt thứ ba Khơng gidng nut phang, nut that kiéu phẫu thuật viên thắt vòng khóa khơng thê thay đơi Vì nút thắt không chặt phải cắt làm mũi khâu khác Dạng nút thắt phẫu thuật viên loại nút kẹp nhiều phẫu thuật viên nội soi chon su dung Những loại nút thắt thông dụng khác 3.7 Nút Granny Hình 4: Kỹ thuật tạo nút trượt bung Nút Granny tạo hai nửa thòng lọng hướng Về mặt lý thuyét nut Granny it chat hon nut phang, nhung thuc té that ba vòng nút đủ đê thăt chặt 110 3.2 Nút xoắn vặn Nên dùng loại nút tránh cử động phức tạp làm nút phăng đòi hỏi Đầu dài kẹp băng kẹp kim xoay ba vịng hay quanh trục Sau đầu ngăn đưa qua cuộn kéo căng để tạo thành nút thắt (nghĩa tương tự dạng nút phẫu thuật viên), đơn giản, nút xoăn địi hỏi khơng kỹ 3.3 Nút Lasso Ở dạng nút thắt Lasso, đuôi làm thành thòng lọng thắt khoảng đến 5mm tính từ chót đi, giỗng nút định hay nút trượt Khi kim khâu qua tổ chức, xun qua thịng lọng, rút ra, hai mép tổ chức kéo lại gan Dạng nút trượt ưa thích hơn, thịng lọng thắt chặt Đây điều định để định hướng nút trượt xác 3.4 Chỉ làm thòng lọng trước Loại làm thòng lọng trước đưa vào vùng mé qua ông trocar Kim khâu qua hai mép tổ chức luồn qua mép thòng lọng làm trước, thắt lại Sau kéo căng vào nút thất thòng lọng làm nút sau cắt Đây dạng bán sẵn, dù tiện dụng không loại trừ kỹ thắt Thực đường khâu vắt NN `€ ` Hình 8: Kỹ thuật thực đường khâu vắt mỗ nội soi Khi thực đường khâu vắt, điều quan trọng giữ độ căng tổ chức khâu Điều chỉnh sau khó Phương pháp đơn giản để giữ độ căng có người phụ giữ vào sợi chỗ khâu Cũng phẫu thuật viên tự giữ để kéo căng chỉ, thực mũi khâu khó Một kỹ thuật khác để giữ căng khoá đường sau khoảng — mũi khâu Trong thực tế, đặc biệt lo ngại miệng nỗi ruột khơng kín, có lẽ thực khâu rời an tồn làm đường khâu vặt, phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm 111 Khi kết thúc đường khâu vắt có thê thắt vài cách Cách tốt khâu mũi rời cuỗi đường khâu vắt với đầu nút khâu mũi rời Phương pháp cho phép hiệu chỉnh độ căng đường khâu vat Cách khác để lỏng mũi khâu cuỗi dùng dau chi dé that nut phăng Phương pháp thứ ba làm nút kiểu Aberdeen, gọi nút crochet, nút kiêu Pháp, nút phương Tây, loại nút đòi hỏi để lỏng mũi khâu cuối Mặc dù nút Aberdeen đòi hỏi xoay dụng cụ nhất, nút khó thắt cho mà không làm lỏng đường khâu vắt 4.1 Thắt nút ngồi thê Làm nút thắt ngồi có giới hạn Nút thắt sớm Loại nút thường sử hướng hai nửa thòng lọng — Nút trượt: thê dễ làm dụng rơi có lợi khoảng với đơn sợi, trơn thể thắt chặt trở lại thành trồng dé lam nut thé chi thắt chi tết dễ bị khố q nút phăng, trượt vào vị trÍ Ở nút phăng Hình 6: Nút trượt từ ngồi thể Ở dạng nút trượt, thắt nửa thòng long va day vao nhờ vào vị trí thích hợp Sau thắt vịng thứ 2, 3, vòng vào đè lên Mặc dù đơn giản, cách vướng víu, kiểm sốt thắt q mức tơ chức 4.2 Nút Roeder Hình 7: Tạo nút thắt sẵn kiểu Roeder 112 Nút Roeder (hình 7) nút kẹp chủ yếu loại thắt nút sẵn bán thị trường hầu hết dùng nút thắt này, vào vị trí thắt chặt khơng cần thắt thêm vòng khác CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Trình bày cách bố trí đơng trục? Khoảng cách vị trí vào hai dụng cụ để thao tác nên vào khoảng: ' a 10cm b 20cm c 30cm d 40cm e 50cm quan cua viéc chon vi tri dat trocar khong chi la cung cap góc chuẩn xác để tiếp cận mà cung cấp điểm tựa cho dụng Cụ, điểm phải nên năm khoảng thân dụng cụ, nghĩa 60% thân dụng cụ năm khoang bung va 40% chiều dai nam ngồi bụng, hay sai? Nêu đáp án đúng? Voi phẩu thuật viên thuận tay phải, đường khâu nên vị trí tử: 11 gid tdi gid b I1 tới © a 11 gid toi gid d 10 tới Š gid e 10 tới gid đặt theo hướng từ tới § Voi phdu thuật viên sử dụng tay trái, đường khâu nên tử: a đến b đến c đến e đến d đến hướng khâu từ 10 đến Dé thuận lợi cho việc khâu làm nơ chiều dài sợi nên đê đài tot, dung hay sai? 113 ee Tam ~ Trình bày tam giác nhìn trung tâm? Đề thuận lợi cho việc làm khâu làm nơ chiêu dài sợi nên dé: a 5-10 cm b 10-15cm C 15-20 cm d 20-25cm eC >25cm Khi thuc hién duong khdu vat, điều quan trọng giữ độ căng tô chức khâu, hay sai? 10 Khi làm thắt mồ nội soi Ống Soi phải phía hai dụng cụ ống soi phải trước mặt phẳng trán phẫu thuật viên, hay sai? Nêu đáp án đúng? 114