Nghiên Cứu Thực Trạng Sử Dụng Máu Và Chế Phẩm Máu Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Quảng Nam (Full Text).Doc

ĐẶT VẤN ĐỀ Máu là sự sống, máu đem lại hiệu quả điều trị trên nhiều phương diện nhất là trong trường hợp mất máu cấp. Trải qua hơn 100 năm kể từ khi nhà bác học vĩ đại người Áo Karl Landsteiner phát hiện ra hệ nhóm máu ABO, cho đến nay người ta đã biết khá rõ về vai trò và sự cần thiết của máu đối với người bệnh. Máu cần cho điều trị và đem lại sự sống còn cho các bệnh nhân cấp cứu nội khoa, ngoại khoa, sản khoa. Liệu pháp truyền máu giúp giảm thiểu thương vong và góp phần lớn vào sự thành công trong việc triển khai áp dụng các kỹ thuật cao như ghép tạng, mổ tim [4], [32], [63], [71]. Trong thực tế lâm sàng, máu và chế phẩm máu được xem như một loại thuốc đặc biệt và quý hiếm. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích điều trị, truyền máu cũng có thể mang đến cho bệnh nhân những mối đe dọa về mặt miễn dịch và lây truyền các bệnh lây qua đường máu. Những sai sót trong sử dụng máu và chế phẩm máu có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. Do vậy, việc chỉ định điều trị đúng, sử dụng hợp lý máu và các chế phẩm máu có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong truyền máu lâm sàng, trong an toàn truyền máu và đảm bảo chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân. Chỉ định điều trị đúng và hợp lý máu và các chế phẩm máu không những hạn chế được các tai biến truyền máu mà còn giúp tiết kiệm được nguồn máu quý giá đang còn khan hiếm hiện nay, nhất là trong các dịp hè và dịp tết Nguyên đán hằng năm. Tại tỉnh Quảng Nam, song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, công tác điều trị trong ngành Y tế tỉnh nói chung và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc, chuyên ngành Huyết học - Truyền máu đã có những bước phát triển quan trọng và dần dần được chuẩn hóa. Trong ba năm gần đây, trung bình mỗi năm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam tiếp nhận khoảng 25.000 lượt người nhập viện điều trị với hơn 8.000 đơn vị máu được sử dụng, trong đó có nhiều trường hợp được chỉ định truyền máu cấp cứu và truyền nhiều chế phẩm máu. Để làm cơ sở cho việc dự trù, cung cấp máu và chế phẩm máu của khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam, chủ động lập kế hoạch vận động người hiến máu tình nguyện, đáp ứng nhu cầu điều trị về máu và nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng sử dụng máu và chế phẩm máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nhu cầu sử dụng máu và chế phẩm máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam. 2. Xác định tỷ lệ phản ứng truyền máu và mối liên quan giữa phản ứng truyền máu với việc sử dụng máu và chế phẩm máu.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Máu sống, máu đem lại hiệu điều trị nhiều phương diện trường hợp máu cấp Trải qua 100 năm kể từ nhà bác học vĩ đại người Áo Karl Landsteiner phát hệ nhóm máu ABO, người ta biết rõ vai trò cần thiết máu người bệnh Máu cần cho điều trị đem lại sống cho bệnh nhân cấp cứu nội khoa, ngoại khoa, sản khoa Liệu pháp truyền máu giúp giảm thiểu thương vong góp phần lớn vào thành công việc triển khai áp dụng kỹ thuật cao ghép tạng, mổ tim [4], [32], [63], [71] Trong thực tế lâm sàng, máu chế phẩm máu xem loại thuốc đặc biệt quý Tuy nhiên, bên cạnh lợi ích điều trị, truyền máu mang đến cho bệnh nhân mối đe dọa mặt miễn dịch lây truyền bệnh lây qua đường máu Những sai sót sử dụng máu chế phẩm máu dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Do vậy, việc định điều trị đúng, sử dụng hợp lý máu chế phẩm máu có ý nghĩa vơ quan trọng truyền máu lâm sàng, an toàn truyền máu đảm bảo chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân Chỉ định điều trị hợp lý máu chế phẩm máu hạn chế tai biến truyền máu mà giúp tiết kiệm nguồn máu quý giá khan nay, dịp hè dịp tết Nguyên đán năm Tại tỉnh Quảng Nam, song song với phát triển khoa học công nghệ, công tác điều trị ngành Y tế tỉnh nói chung Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam nói riêng có bước tiến vượt bậc, chuyên ngành Huyết học - Truyền máu có bước phát triển quan trọng chuẩn hóa Trong ba năm gần đây, trung bình năm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam tiếp nhận khoảng 25.000 lượt người nhập viện điều trị với 8.000 đơn vị máu sử dụng, có nhiều trường hợp định truyền máu cấp cứu truyền nhiều chế phẩm máu Để làm sở cho việc dự trù, cung cấp máu chế phẩm máu khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam, chủ động lập kế hoạch vận động người hiến máu tình nguyện, đáp ứng nhu cầu điều trị máu nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng sử dụng máu chế phẩm máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam” với mục tiêu: Khảo sát nhu cầu sử dụng máu chế phẩm máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam Xác định tỷ lệ phản ứng truyền máu mối liên quan phản ứng truyền máu với việc sử dụng máu chế phẩm máu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TRUYỀN MÁU 1.1.1 Lịch sử truyền máu tình hình truyền máu Ngay từ thời cổ xưa, người ta biết máu thành phần quan trọng cần thiết cho sống Máu nhà khoa học quan tâm đặc biệt Tuy nhiên, thời điểm người ta chưa thực hiểu máu lại quan trọng sống truyền máu người cho người khác lại xảy thất bại Truyền máu thực thành công từ kỷ XIX phát triển nhanh kỷ XX, đặc biệt từ năm 1901 nhà bác học vĩ đại người Mỹ gốc Áo Karl Landsteiner phát hệ nhóm máu ABO Có thể nói, lịch sử truyền máu năm 1628, thầy thuốc người Anh tên William Harver công bố hệ tuần hoàn máu thể người [38], [42] Năm 1663, nhà khoa học người Mỹ Richard Lower thực nghiệm truyền máu thành cơng động vật (chó) [75] Năm 1667, Danis người Pháp tiến hành truyền máu từ cừu non cho cháu trai 15 tuổi bị thiếu máu thành công Tuy nhiên, trường hợp sau thất bại phản ứng truyền máu gây Từ phủ nước khơng cho phép truyền máu từ động vật sang người, truyền máu bị lắng xuống khoảng thời gian dài Năm 1818, James Blumdel (Anh) lần thực truyền máu trực tiếp từ người sang người có trường hợp thành cơng, có trường hợp thất bại từ ơng ghi nhận kết thành công hay thất bại phụ thuộc vào nhiều yếu tố yếu tố kỹ thuật, máu đông bơm kim truyền khác biệt cá thể loài [41], [42] Năm 1900, nghiên cứu quan hệ hồng cầu huyết người, nhà khoa học người Áo Karl Landsteiner nhận thấy huyết số người ngưng kết với hồng cầu cá thể khác hồng cầu số người lại khơng bị ngưng kết Năm 1901, ông khám phá nhóm máu A, B O Năm 1902, hai học trò Landsteiner Decastello Sturli tiếp tục phát nhóm máu AB Từ đó, Landsteiner học trị xây dựng nhóm máu gồm A, B, O AB thành hệ nhóm máu ABO kỷ nguyên truyền máu đại đời từ Phát minh hệ thống nhóm máu ABO Landsteiner học trị cống hiến to lớn cho nhân loại nói chung cho ngành truyền máu nói riêng Chính thế, Landsteiner nhận giải thưởng Nobel Y học vào năm 1930 [41], [42] Năm 1911, Reuben Ottenberg đưa nguyên tắc truyền máu hệ nhóm máu ABO áp dụng cách có hiệu [42] Năm 1914, Albert Hustin (Bỉ) Agote (Argentina) lần phát chất chống đông máu natri citrat Sau năm (1915), Richard Lewisohn (Mỹ) sử dụng chất chống đông natri citrate việc lấy máu để truyền máu Phương pháp thay đổi phương pháp truyền máu trực tiếp từ người sang người khác [41], [42] Năm 1936, Bác sĩ Federico Duran - Jorda thiết lập dịch vụ truyền máu Barcelona gồm thu thập, xét nghiệm, bảo quản, lưu trữ vận chuyển máu đến bệnh viện tuyến đầu nội chiến Năm 1937, Bernard Fantus xây dựng ngân hàng mỏu u tiờn ti Chicago [41] Năm 1940, Landsteiner v Wiener ph¸t hiƯn nhãm m¸u Rhesus (Rh), cho phÐp lý giải số phản ứng nghiêm trọng truyền máu đà hòa hợp hệ ABO, đồng thời chứng minh mt phn nguyên nhân thiếu máu, tan máu vàng da trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu Rh mẹ [31], [38] Năm 1943, Bác sĩ Paul Beeson đưa mô tả bệnh viêm gan qua đường truyền máu báo cáo tạp chí Hội Y học Mỹ Loutit J sử dụng dung dịch chống đông acide citrite dextrose (ACD) để bảo quản máu 40C [41] Năm 1948, Bác sĩ Carl W Walter phát triển túi nhựa để chứa máu thay chai thủy tinh, trình lấy máu truyền máu thực hệ thống kín đảm bảo vơ trùng, đồng thời tách huyết tương khỏi máu để lắng Năm 1950, Jean Dausset Payne (Pháp) phát huyết bệnh nhân truyền máu nhiều lần phụ nữ chửa đẻ nhiều lần có kháng nguyên gây ngưng kết bạch cầu ông cho bề mặt bạch cầu có kháng nguyên tạo tượng ngưng kết (kháng nguyên bạch cầu người: HLA) Năm 1960, Fredmann nhận thấy kháng thể HLA có vai trò phản ứng thải mảnh ghép, đặc biệt bệnh nhân truyền máu nhiều lần [41] Năm 1957, Gibson cộng tìm chất chống đơng citrate phosphat dextrose (CPD) sau thêm adenin (CPDA), dung dịch có khả bảo vệ màng hồng cầu, trì áp lực thẩm thấu kéo dài đời sống hồng cầu lưu trữ Năm 1971, Bác sĩ Baruch Blumberg (Mỹ) xác định chất bề mặt virus viêm gan B gây nên việc sản xuất kháng thể Việc đưa đến phát triển xét nghiệm phát kháng thể viêm gan B xác định người bị nhiễm Năm 1985, xét nghiệm ELISA thực để xác định có mặt hay vắng mặt kháng thể HIV Những năm sau đó, hàng loạt xét nghiệm có độ nhạy cao phát triển sàng lọc máu nhằm đảm bảo an toàn truyền máu [41] Năm 1999, Wildbad Kreuth (Đức) cộng đồng châu Âu hướng dẫn qui trình truyền máu lâm sàng sử dụng chế phẩm máu Năm 2000, WHO thành lập văn phòng hợp tác Birmingham (Anh) gồm chuyên gia truyền máu từ nhiều quốc gia châu Âu Văn phịng có nhiệm vụ tư vấn vấn đề liên quan đến truyền máu Hiệp hội Truyền máu quốc tế hội truyền máu quốc gia hoạt động có hiệu nhiều nước Các hoạt động liên kết nhiều Trung tâm Truyền máu đẩy mạnh chương trình máu quốc gia khu vực Hiện nay, hầu giới có chương trình máu quốc gia đảm bảo an tồn truyền máu (ATTM) Để có đủ máu sử dụng, sản xuất chế phẩm máu phục vụ cho điều trị, quốc gia quan tâm đến nguồn máu cung cấp mà đặc biệt nguồn máu tiếp nhận từ chương trình hiến máu tình nguyện Các kỹ thuật ATTM truyền máu phần, truyền máu tự thân, kỹ thuật lọc bạch cầu, sàng lọc kháng thể bất thường, bất hoạt virus tác nhân tác sản phẩm máu áp dụng cách có hệ thống trở thành vị trí yếu truyền máu Việc triển khai áp dụng kỹ thuật đại sàng lọc tác nhân nhiễm trùng truyền qua đường máu HIV, HCV, HBV tác nhân khác coi trọng, tự động hóa kỹ thuật miễn dịch kỹ thuật sinh học phân tử áp dụng sàng lọc máu, đảm bảo chất lượng sàng lọc cao rút ngắn giai đoạn cửa sổ Tất kỹ thuật nói góp phần phát huy tính khoa học đảm bảo ATTM truyền máu ngày [89] Ở Việt Nam, công tác tuyên truyền vận động hiến máu trọng từ năm 1994 phát huy hiệu vào năm sau Năm 1997, phong trào hiến máu tình nguyện phát triển mạnh thành phố lớn Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Huế, Thành phố Đà Nẵng số tỉnh thành khác Số lượng máu tiếp nhận từ người hiến máu tình nguyện tăng lên gấp nhiều lần so với trước Tỷ lệ máu tiếp nhận từ người hiến máu tình nguyện chiếm 80% tổng số máu tiếp nhận toàn quốc, người hiến máu chuyên nghiệp giảm xuống 10% Những năm cuối thập kỷ 90, Đảng Nhà nước ta bắt đầu quan tâm nhiều đến công tác truyền máu, chương trình quốc gia an tồn truyền máu coi trọng, đặc biệt đạo công tác tuyên truyền giáo dục, vận động toàn dân tham gia phong trào hiến máu tình nguyện định lấy ngày 7/4 hàng năm làm ngày toàn dân hiến máu Việc tách thành phần máu sử dụng máu phần nước ta tiến hành từ năm 1994 Đầu tiên, Bạch Quốc Tuyên cộng áp dụng tách máu phần tủa lạnh để điều trị cho bệnh nhân thiếu máu bệnh Hemophilia Năm 1988, Trần Văn Bé nghiên cứu tách máu máy ly tâm lạnh áp dụng truyền máu phần cho loại bệnh máu Tại khu vực miền Trung, từ năm 2003 đến nay, Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ứng dụng chiết tách tiểu cầu máy Heamonetic máy Baxter để điều trị bệnh máu Khối tiểu cầu thu có chất lượng cao hạn chế nguy miễn dịch truyền tiểu cầu Những năm gần đây, nhiều tỉnh thành xây dựng trung tâm truyền máu khu vực, đẩy mạnh công tác vận động hiến máu tình nguyện, mở lớp tập huấn đào tạo xét nghiệm sàng lọc máu, sử dụng máu an toàn hợp lý, áp dụng tách thành phần máu truyền máu phần Nhiều bệnh viện thành lập Hội đồng Truyền máu Bệnh viện, nhiệm vụ hội đồng tham mưu cho Giám đốc vấn đề có liên quan đến truyền máu Hiện nay, công tác truyền máu nước ta phát triển mạnh mẽ chiều rộng lẫn chiều sâu, chất lượng truyền máu nâng cao cách rõ rệt, góp phần nâng cao chất lượng điều trị Liệu pháp truyền máu phát huy tối đa hiệu nhiều bệnh cảnh lâm sàng, góp phần điều trị thành công nhiều bệnh máu góp cơng lớn việc triển khai áp dụng kỹ thuật cao điều trị phẫu thuật ghép tạng, mổ tim hở, … 1.1.2 Hệ nhóm máu 1.1.2.1 Hệ nhóm máu ABO Hệ nhóm máu ABO hệ nhóm máu quan trọng truyền máu người Các kháng thể chống A chống B kèm thường kháng thể tự nhiên với chất IgM, tạo năm đầu sau sinh nhạy cảm với chất môi trường thực phẩm, vi khuẩn virus [31] Hệ nhóm máu ABO có hai kháng ngun kháng nguyên A kháng nguyên B Sự có mặt kháng nguyên màng hồng cầu định tên nhóm máu Bảng 1.1 Kháng nguyên kháng thể hệ nhóm máu ABO [2],[31] Tên Kháng nguyên Kháng thể nhóm máu A B O AB màng hồng cầu A B Khơng có A B Có A B huyết Anti B Anti A Có anti A anti B Khơng có anti A anti B Nguyên tắc truyền máu không đưa kháng nguyên vào thể có kháng thể tương ứng khơng đưa kháng thể vào thể có kháng ngun tương ứng Theo ngun tắc truyền máu nhóm Tuy nhiên, thực tế truyền máu tồn phần nhóm O cho người có nhóm A, B hay AB truyền < 500 ml; truyền khối hồng cầu nhóm O, khối hồng cầu rửa nhóm O với số lượng lớn [31] Tỷ lệ người mang hệ nhóm máu ABO khác tùy theo quốc gia Ở Việt Nam, tỷ lệ nhóm máu ABO phụ thuộc vào dân tộc Bảng 1.2 Tỷ lệ hệ nhóm máu ABO số quốc gia dân tộc Việt Nam [31], [39] Dân tộc Mỹ da trắng Pháp Nhật Bản Việt Nam Người Dao Người Mông Người Ê Đê O (%) 45 43 29 45,0 41,71 48,00 23,6 A (%) 42 45 38 21,4 30,60 33,70 29,2 B (%) 10 22 29,1 21,21 13,60 31,9 AB (%) 3 11 4,5 6,42 4,70 15,3 1.1.2.2 Hệ nhóm máu Rh hệ nhóm máu khác Hệ nhóm máu Rh hệ thống nhóm máu quan trọng thứ hai sau hệ nhóm máu ABO truyền máu Hệ nhóm máu Rh bao gồm kháng nguyên D, E, e, C, c Các kháng nguyên hệ nhóm máu Rh phân bố thưa thớt bề mặt hồng cầu, có kháng ngun D có tính kháng ngun mạnh có tính sinh miễn dịch cao Vì vậy, có kháng ngun D gọi nhóm máu Rh dương, trường hợp khơng có kháng ngun D gọi nhóm máu Rh âm Những nhóm máu khác thuộc hệ Rh có tính kháng ngun yếu, ý truyền máu [62] Kháng thể tự nhiên hệ nhóm máu Rh khơng có hiếm, người ta gặp kháng thể miễn dịch tạo tiếp xúc [31] Ở người da trắng, tỷ lệ nhóm máu Rh âm 15% Ở người châu Á, tỷ lệ Rh âm khoảng 1% Tỷ lệ Rh âm người Việt Nam thấp, khoảng 0,05 0,07% Tuy có tần suất thấp nhóm máu Rh âm đóng vai trò quan trọng truyền máu phụ nữ sinh đẻ nhiều lần [2], [31] Ngoài hai hệ nhóm máu ABO Rh có vai trị quan trọng truyền máu, người ta phát hàng chục hệ nhóm máu khác, hệ có nhiều kháng nguyên khác Đó hệ nhóm máu Kell, Duffy, Kidd, MNSs, 10 Lewis, P, Li, Lutheran, Diego Các nghiên cứu thông báo năm 2006, xếp 30 hệ nhóm máu khoảng 300 định kháng nguyên khác bề mặt hồng cầu [2], [31] 1.1.3 Các thành phần máu ngoại vi Máu ngoại vi gồm hai thành phần thành phần hữu hình huyết tương Thành phần hữu hình tế bào máu bao gồm hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu [6] 1.1.3.1 Hồng cầu Hồng cầu tế bào máu khơng có nhân, có hình đĩa trịn, lõm hai mặt, có đường kính - 7,5 µm, đời sống hồng cầu khoảng 120 ngày Hồng cầu có chức vận chuyển oxy tới tổ chức mang CO2 đến phổi để đào thải, chức hemoglobin (Hb) đảm nhiệm Màng hồng cầu có chất lipoprotein, màng có kháng nguyên nhóm máu, màng hồng cầu không cho chất keo protein (hemoglobin, lipid) chất hòa tan nước qua, cho phép việc trao đổi khí Hồng cầu chứa nước, hemoglobin, chất điện giải, protein số men đóng vai trị quan trọng q trình tiêu đường [27] Khi bảo quản nhiệt độ lạnh, hồng cầu chuyển hóa tạo lượng để trì cấu trúc chức Hồng cầu sử dụng đường từ huyết tương, lưu trữ máu nhiệt độ thấp trình tiêu thụ đường chậm lại Tiêu thụ đường hồng cầu theo đường khí (10%) tạo ATP đường yếm khí (90%) tạo acid lactic Khi cho thêm glucose vào máu lưu trữ 60% đường chuyển thành dạng acid lactic làm cho pH giảm dần Các enzym chuyển hóa đường hexokinase, phosphofructokinase hoạt động tốt môi trường pH cao, nên pH giảm tốc độ chuyển hóa glucose chậm lại Mức ATP hồng cầu giảm nhanh, enzym khử amin chuyển hóa adenosin - monophosphat thành inosin - monophosphat cung cấp ATP cho hồng cầu Các rối loạn xảy hồng cầu bảo quản gây