Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Hạ Huyết Áp Bằng Phenylephrin Và Ephedrin Trong Gây Tê Tủy Sống Để Phẫu Thuật Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kon Tum (Full Text).Pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta cũng như trên thế giới, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng tăng. Chọn phương pháp vô cảm an toàn và phù hợp cho một phẫu thuật lấy thai cần phải xem xét rất nhiều khía cạnh bao gồm mẹ, thai nhi, yếu tố sản khoa, thời gian phẫu thuật, năng lực đội ngũ gây mê hồi sức…; cùng với chỉ định sản khoa rất cần thiết để quyết định lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp nhất. Ngày nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh (bao gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc/và phối hợp) được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật lấy thai, trong đó gây tê tủy sống là kỹ thuật thông dụng nhất hiện nay [1], [3], [10], [66]. Trong quá trình gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tụt huyết áp là một tai biến thường gặp nhất (tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên đến 90%) [3], [10], [60], [64], [68]. Tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại biên vùng chi phối, giữ máu ngoại biên dẫn tới thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Tụt huyết áp trong mổ làm giảm tưới máu tổ chức mẹ và giảm lưu lượng máu tử cung- rau, dẫn đến cung cấp oxy cho thai giảm, có thể dẫn đến suy thai cấp [10], [30], [52]. Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do gây tê tủy sống cần kết hợp truyền dịch và dùng thuốc co mạch, trong đó ephedrin là thuốc được sử dụng phổ biến. Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể α và ß giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp, tuy nhiên thuốc cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và toan hóa máu thai nhi khi dùng liều cao [14], [25], [28], [59], [65]. Phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α₁ giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp nhưng lại ít gây tác dụng lên nhịp tim của mẹ, giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi nên đã được sử dụng nhiều ở các nước phát triển [10], [19], [18], [59], [64]. Tại Việt Nam, những năm gần đây thuốc này đã được đưa vào sử dụng để điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai. Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cũng như các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật sản khoa trên toàn quốc, trước đây chúng tôi đã sử dụng ephedrin để điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai. Để có bằng chứng về hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin và ephedrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh KonTum. 2. So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của các nhóm nghiên cứu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ VĂN THIỆN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP BẰNG PHENYLEPHRIN VÀ EPHEDRIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG

ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

G Đơn vị đo đường kính ngoài của kim (Gauge)

GMHS Gây mê hồi sức

GTTS Gây tê tủy sống

GTNMC Gây tê ngoài màng cứng

HATB Huyết áp trung bình

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

L Đốt sống thắt lưng (Lumbar vertebrae)

MAC Nồng độ phế nang tối thiểu (Minimum Alveolar Concentration) NKQ Nội khí quản

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Biến chứng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai 3

1.2 Điều trị và dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai 8

1.3 Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 12

1.4 Các nghiên cứu có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Hiệu quả điều trị tụt huyết áp của hai thuốc 43

3.3 Các tác dụng không mong muốn 54

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Hiệu quả điều trị tụt huyết áp của hai thuốc 62

4.3 Các tác dụng không mong muốn 70

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Chỉ số APGAR 33

Bảng 2.2 Biến số, chỉ số nghiên cứu 36

Bảng 3.1 Chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Số lần mang thai của sản phụ 39

Bảng 3.3 Chỉ định phẫu thuật lấy thai 40

Bảng 3.4 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.5 Thời gian đạt các mức phong bế cảm giác sau khởi tê 41

Bảng 3.6 Phong bế cảm giác trên mức T4 41

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật và các thì phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Tổng lượng dịch đã truyền 42

Bảng 3.9 Điều trị tụt huyết áp với ephedrin/phenylephrin: đặc điểm sử dụng thuốc 43

Bảng 3.10 Huyết áp và tần số tim trước khi phẫu thuật 43

Bảng 3.11 Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm 44

Bảng 3.12 Mức độ tụt huyết áp ở 2 nhóm 44

Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim trong phẫu thuật 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sản phụ 46

Bảng 3.15 Thay đổi huyết áp tâm thu trong phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Thay đổi huyết áp tâm trương trong phẫu thuật 48

Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp trung bình trong phẫu thuật 50

Bảng 3.18 Tăng huyết áp phản ứng sau điều trị 51

Bảng 3.19 Thay đổi SpO2 trong phẫu thuật 52

Bảng 3.20 Mạch, huyết áp của sản phụ sau phẫu thuật 53

Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ 54

Bảng 3.22 Sự co hồi tử cung 54

Bảng 3.23 Cân nặng và giới tính sơ sinh 55

Bảng 3.24 Chỉ số APGAR sơ sinh ở phút thứ 1 và phút thứ 5 55 Bảng 3.25 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 56 Bảng 3.26 Mức độ hài lòng của sản phụ 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thay đổi huyết áp tâm thu trong phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.2 Thay đổi huyết áp tâm trương trong phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.3 Thay đổi huyết áp trung bình trong phẫu thuật 51

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Tủy sống 5

Hình 1.2 Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung 6

Hình 2.1 Monitor theo dõi trong phẫu thuật 26

Hình 2.2 Phenylephrin 26

Hình 2.3 Ephedrin 26

Hình 2.4 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS 30

Ở nước ta cũng như trên thế giới, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng tăng Chọn phương pháp vô cảm an toàn và phù hợp cho một phẫu thuật lấy thai cần phải xem xét rất nhiều khía cạnh bao gồm mẹ, thai nhi, yếu tố sản

khoa, thời gian phẫu thuật, năng lực đội ngũ gây mê hồi sức…; cùng với chỉ định sản khoa rất cần thiết để quyết định lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp nhất

Ngày nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh (bao gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc/và phối hợp) được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật lấy thai, trong đó gây tê tủy sống là kỹ thuật thông dụng nhất hiện nay [1], [3], [10], [66]

Trong quá trình gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tụt huyết áp là một tai biến thường gặp nhất (tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên đến 90%) [3], [10], [60], [64], [68] Tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại biên vùng chi phối, giữ máu ngoại biên dẫn tới thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim Tụt huyết áp trong mổ làm giảm tưới máu tổ chức mẹ và giảm lưu lượng máu tử cung- rau, dẫn đến cung cấp oxy cho thai giảm, có thể dẫn đến suy thai cấp [10], [30], [52]

Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do gây tê tủy sống cần kết hợp truyền dịch và dùng thuốc co mạch, trong đó ephedrin là thuốc được sử dụng phổ biến Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể α và ß giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp, tuy nhiên thuốc cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và toan hóa máu thai nhi khi dùng liều cao [14], [25], [28], [59], [65] Phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α₁ giao cảm gây

co mạch làm tăng huyết áp nhưng lại ít gây tác dụng lên nhịp tim của mẹ, giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi nên đã được sử dụng nhiều ở các nước

phát triển [10], [19], [18], [59], [64] Tại Việt Nam, những năm gần đây thuốc này đã được đưa vào sử dụng để điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cũng như các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật sản khoa trên toàn quốc, trước đây chúng tôi đã sử dụng ephedrin để điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai Để có bằng chứng về hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin và ephedrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh KonTum

2 So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của các nhóm nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI

1.1.1 Thay đổi sinh lý của thai nghén liên quan đến gây tê tủy sống

1.1.1.1 Hội chứng chèn ép chủ

Hội chứng này có thể xuất hiện trong 3 tháng giữa thai kỳ và ảnh hưởng nhiều hơn khi thai đủ tháng Nguyên nhân do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới nhất là trong tư thế nằm ngửa Sự chèn ép này làm giảm tuần hoàn trở về

và làm giảm cung lượng tim người mẹ (giảm 20% khi tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép gần như hoàn toàn)

Giảm lưu lượng tim người mẹ có thể ảnh hưởng đến thai nhi do giảm lưu lượng máu đến tử cung Giảm lưu lượng tim người mẹ càng nhiều và nguy hiểm khi chèn ép tĩnh mạch và chèn ép động mạch kết hợp Tử cung càng to ảnh hưởng này càng rõ (đa thai, đa ối…)

Hội chứng chèn ép này có biểu hiện lâm sàng trong 10-15% trường hợp với các triệu chứng như ngất, đôi khi có rối loạn ý thức, tụt huyết áp, chóng mặt, buồn nôn, nhợt nhạt, vã mồ hôi…; Phòng ngừa hội chứng này bằng cách nằm nghiêng trái 15- 20º hay kê một gối dưới hông phải và dịch chuyển tử cung qua trái khi có xuất hiện một trong các triệu chứng trên

Liệt mạch do gây tê vùng làm tăng mức độ nặng của hội chứng này Vì vậy để hạn chế biến chứng xảy ra, sau gây tê nên kê một gối nhỏ dưới hông phải bệnh nhân [3], [25], [27], [50]

1.1.1.2 Tăng nhạy cảm với thuốc tê

Các sản phụ ngoài việc tăng nhạy cảm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp (phải giảm liều các thuốc này 30%) [12], liều thuốc tê sử

dụng trong gây tê vùng cho các sản phụ cũng phải giảm đi 25% so với không

có thai [10], [28] Điều này được giải thích là do:

- Giảm thể tích dịch não tủy do sự căng giản của đám rối tĩnh mạch sống, tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng

- Tăng nhạy cảm thần kinh với thuốc tê

- pH dịch não tủy cao hơn khi có thai

- Tăng sự lan lên phía dầu của thuốc tê do sự giãn rộng của khung chậu khi gây tê ở tư thế nằm nghiên và sự gập cong quá mức của cột sống gây gù lưng ở cuối thai kỳ [4], [28]

Trên thực tế lâm sàng, khi gây tê tủy sống cho sản phụ sẽ thấy thời gian khởi đầu nhanh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn [4]

1.1.1.3 Phân bố thần kinh tủy sống

Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo

đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4 (hình 3) [22], [23] Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của

tê tối thiểu tới T10 [10], [25]

Tuy nhiên, trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, tác động của phẫu thuật cần mức phong bế cao hơn Vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì phải phong bế đến mức T₄ [10], [30], [34]

Hình 1.2: Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung [23]

1.1.2 Tụt huyết áp do gây tê tủy sống

1.1.2.1 Định nghĩa tụt huyết áp

Tụt huyết áp là một biến chứng rất thường gặp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tỷ lệ có thể 50- 90% [14], [18], [30], [55], [60] Tụt huyết

áp được định nghĩa là huyết áp tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm ≥ 20%

so với huyết áp nền của bệnh nhân [10], [18], [29], [55], [60]

1.1.2.2 Cơ chế sinh lý tụt huyết áp

Gây tê tủy sống sẽ ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống gây tình trạng giãn mạch làm giảm khối lượng tuần hoàn và sức cản thành mạch, nhịp tim chậm và làm bất hoạt cơ chế tim đập nhanh lên khi có giảm khối lượng tuần hoàn, tất cả gây tụt huyết áp, đôi khi tụt nặng Mặc dù sản phụ mang thai ba tháng cuối có tình trạng tăng khối lượng tuần hoàn, tuy nhiên do

tử cung có thai đè vào tĩnh mạch chủ dưới khiến lượng máu về tim bị sụt giảm khiến tim bị giảm tiền gánh, giảm lưu lượng tim, cùng với nhịp tim chậm, chuỗi hạch giao cảm bị phong bế, khiến cho tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn [12], [30] Tư thế nằm nghiêng trái làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ dưới giúp hạn chế tụt huyết áp Nếu không có mất máu trong mổ, tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn tương đối sẽ giảm sau khi lấy được thai ra khỏi tử cung, giúp giảm tụt huyết áp [10], [28], [30] Cơ chế do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch và giảm lượng máu trở về do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hậu quả nặng nề là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu các cơ quan của sản phụ và giảm lưu lượng máu tử cung- nhau thai, gây nguy hiểm cho cả mẹ và con [30],[50],[60], [64]

Tụt huyết áp có thể xảy ra rất sớm, ngay sau khi chọc GTTS Mức độ tụt huyết áp khi GTTS để phẫu thuật lấy thai tỷ lệ thuận với liều thuốc, loại thuốc tiêm vào khoang dưới nhện và tỷ lệ thuận với mức chọc tủy sống, chọc càng cao gây tụt huyết áp càng nhiều Mức độ tụt huyết áp cũng liên quan đến tư

thế sản phụ sau GTTS Dùng thuốc tê có tỷ trọng cao hơn dịch não tủy (hyperbaric), tư thế nằm đầu thấp làm thuốc tê lan lên cao hơn và dễ gây tụt huyết áp nặng hơn Vì vậy, khi GTTS cần chọc ở mức thấp nhất có thể và dùng liều thuốc tê cũng như thuốc kết hợp opioids thấp nhất có thể [10], [44], [70]

1.1.2.3 Tê tủy sống toàn bộ

Tê tủy sống toàn bộ là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tủy sống, lên cả thân não bị gây tê Hậu quả là toàn bộ thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm

cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn rất nặng và nguy cơ tử vong rất cao Tình trạng này có thể do dùng nhầm liều thuốc, chọc tủy sông cao và dùng liều thuốc tê cao và để đầu thấp [10], [50]

1.2 ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm phổ biến trong phẫu thuật lấy thai Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp sau gây tê tủy sống gây ra những hậu quả bất lợi cho mẹ và con Phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống vẫn liên tục được nghiên cứu

Các biện pháp cơ bản của điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống gồm:

đây đã đặt ghi vấn cho giá trị này Một số tác giả đã báo cáo rằng gây tê tủy sông trong dân số sản khoa đi kèm tăng hơn là giảm cung lượng tim [58] Sự phát hiện này làm cho truyền dịch để phòng ngừa hạ huyết áp sau GTTS không như là giả thuyết Hơn thế nữa, việc truyền dịch ở sản phụ được báo cáo là phá vỡ glycocalyx Glycocalyx là một lớp giàu carbonhydrate lót trong nội môi đóng vai trò duy trì tính nguyên vẹn của nội môi Sự phá hủy glycocalyx nội môi được báo cáo là nguyên nhân gây ra thất bại để truyền dịch phòng ngừa hạ huyết áp sau GTTS [13], [58]

1.2.1.1 Truyền dịch trước GTTS

Mặc dù chế độ truyền dịch tinh thể trước hơn hẳn chế độ không truyền, nhưng tỷ lệ hạ huyết áp với tất cả chế độ truyền dịch trước vẫn cao Theo đánh giá từ cơ sở dữ liệu Cochrane, truyền trước dung dịch keo tốt hơn so với truyền dịch tinh thể; tuy nhiên, các nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên so sánh dung dịch keo và dung dịch tinh thể truyền trước cho thấy bằng chứng mâu thuẫn nhau [42]

1.2.1.1 Truyền dịch cùng lúc GTTS

Giải thích hiện được chấp nhận nhất cho giá trị giới hạn truyền dịch trước là phân bố nhanh dịch trong khoang ngoài mạch Đây là nguyên nhân của sự phát triển quan niệm truyền dịch cùng lúc mà dịch được cho truyền nhanh đồng thời với GTTS Với truyền dịch nhanh cùng lúc, sự tái phân bố dịch có thể hạn chế bởi giãn mạch đồng thời [13], [42], [55]

Hầu hết các báo cáo cho thấy truyền dịch cùng lúc hơn hẳn (hoặc ít nhất giống như) truyền dịch trước khi so sánh hai protocols cùng dùng chung một loại dịch Dịch tinh thể truyền cùng lúc hơn hẳn dịch tinh thể truyền trước và tương đương dịch keo truyền trước Dịch keo truyền cùng lúc không hơn dịch keo truyền trước Việc so sánh các loại dịch khác nhau, dịch tinh thể truyền cùng lúc tương tự dịch keo truyền cùng lúc Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết với dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể [4], [13], [19], [58]

1.2.1.1 Liệu pháp truyền dịch theo đích

Nhiều protocols liệu pháp dịch theo đích đã được giới thiệu nhăm mục đích tối ưu trạng thái huyết động và cải thiện hệ quả bệnh nhân Theo nghiên cứu đối chứng lâm sàng ngẫu nhiên, liệu pháp truyền dịch theo đích nhằm mục đích tối ưu thể tích nhát bóp đã liên kết với tỷ lệ thấp hạ huyết áp sau GTTS so với nhóm chứng [19], [20]

Điều cần lưu ý rằng tỷ lệ hạ huyết áp sau gây tê tủy sống vẫn cao với tất

cả phương thức truyền dịch Do đó, việc sử dụng truyền dịch như một phương pháp duy nhất cho dự phòng có thể không thỏa mãn cho nhiều bác sĩ gây mê Không có kỹ thuật truyền dịch nào có thể hoàn toàn phòng ngừa hạ huyết áp sau GTTS và nên kết hợp với thuốc co mạch Hiện nay, kết hợp thuốc co mạch với dung dịch HES truyền trước GTTS, HES truyền trong lúc GTTS hoặc dịch tinh thể truyền trong lúc GTTS được cho là phương pháp tốt nhất

để phòng ngừa hạ huyết áp sau bắt đầu GTTS [53]

1.2.2 Thuốc co mạch

Lựa chọn thuốc co mạch

Sử dụng thuốc co mạch được chấp nhận rộng rãi và là phương pháp có hiệu quả để điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau GTTS hơn truyền dịch Ephedrin là thuốc co mạch được dùng phổ biến trước đây Tuy nhiên, ephedrin có tác dụng làm tăng nhịp tim sản phụ và gây toan hóa máu thai nhi khi dùng liều cao [55], [60], [66] Phenylephrin là thuốc thích hợp trong phòng và điều trị tụt huyết áp bởi vì khởi phát tác dụng nhanh, thai nhi ít bị nhiễm toan, ít qua nhau ngay cả khi dùng liều cao ít nôn và buồn nôn ở mẹ mặc dù có tỷ lệ hạ huyết áp tương tự sau GTTS [65], [66] Phenylephrin (first-line treatment) là thuốc co mạch được ưu tiên dùng trong trường hợp mẹ không

bị nhịp tim chậm (grade 1A, mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng cao) Ephedrin là thuốc co mạch thứ hai (second-line treatment) được dùng trong trường hợp tụt huyết áp kèm mạch chậm, kết hợp hay không với atropin [53]

Dùng kết hợp phenylephrin và ephedrin như thuốc co mạch đầu tay cho thấy tần suất toan huyết thai nhi thấp hơn so với chỉ dùng ephedrine đơn thuần điều trị tụt huyết áp sau GTTS trong phẫu thuật lấy thai [40], [41], [60] Norepinephrine gần đây được nghiên cứu như là một sự thay thế cho phenylephrin do ít ức chế tim mạch với kết quả đầy triển vọng; tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu thêm để đạt được liều tối ưu [53]

Ondansetron ngoài các đặc tính chống nôn, còn được báo cáo là thuốc dự phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy sống với những tác dụng phụ tối thiểu [18], [53] Mặc dù ít được khuyến cáo hơn, ephedrin vẫn có hiệu quả và vai trò trong nhiều trường hợp:

- Nhịp tim chậm: nhịp tim chậm ban đầu hay nhịp tim chậm kết hợp hạ huyết áp sau GTTS

- Bệnh nhân với tổn thương chức năng tim: mặc dù không có nghiên cứu so sánh cả hai thuốc trong dân số này, nhưng tác dụng xấu của phenylephrine trên cung lượng tim vẫn được cân nhắc giới hạn sử dụng thuốc trên những bệnh nhân này

- Suy giảm chức năng tử cung bánh nhau: phenylephrin làm giảm cung lượng tim của mẹ và tăng sức cản mạch ngoại vi, và do đó làm giảm tưới máu

tử cung nhau Tuy nhiên, không có báo cáo ảnh hưởng trực tiếp của phenylephrine và ephedrine trong lưu lượng máu tử cung nhau

- Tiền sản giật: cho thuốc chủ vận α có thể làm giảm tưới máu tử cung nhau ở những sản phụ có sức cản mạch máu hệ thống ban đầu cao hơn Không giống như những sản phụ khác, sản phụ tiền sản giật không có tăng lưu lượng tim sau GTTS Nguy cơ về lý thuyết của phenylephrin dùng ở sản phụ bị tiền sản giật và sản phụ suy giảm chức năng tử cung nhau còn được nghiên cứu trong tương lai [53]

1.2.3 Tƣ thế sản phụ

Tư thế sản phụ có hai mục đích sau:

- Giảm chèn ép động, tĩnh mạch chủ

- Tăng lượng máu tĩnh mạch trở về

Theo đánh giá mới nhất các nghiên cứu của Cochrane, bằng chứng không đủ để khuyến cáo nghiêng hay gập bàn, kê gối dưới hông phải, quấn chân hoặc dụng cụ ép liên tục, tư thế đầu thấp và đầu cao [50]

Giá trị của nghiêng bên trái cải thiện cung lượng tim ở mẹ không rõ Có

3 nghiên cứu gần đây về hiệu quả nghiên trên huyết động của mẹ Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện bởi Lee và cộng sự, báo cáo tăng cung lượng tim với nghiêng trái 15⁰ Nghiên cứu thứ hai Kundra và cộng sự báo cáo sự dịch chuyển một thai phụ đủ tháng từ vị trí bên trái sang vị trí nghiêng trái phòng ngừa chèn ép động mạch chủ tốt hơn di chuyển sản phụ từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nghiêng trái Cuối cùng, Higuchi và cộng sự báo cáo cho thấy không có bất kỳ cải thiện nào về cung lượng tim ngoại trừ tư thế nghiêng trái 45⁰ [48] Điều cần lưu ý là cả 3 nghiên cứu trên đều được thực hiện trên sản phụ mang thai đủ tháng mà không được gây tê Tư thế nằm nghiêng khi thực hiện gây tê tủy sống chỉ ra huyết động học tốt hơn so với tư thế ngồi Cần có thêm nghiên cứu để điều tra ảnh hưởng huyết động của nghiêng bệnh nhân sau GTTS [34], [45]

1.3 DƢỢC LÝ CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.3.1 Bupivacain

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [5], [11], [18]

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc có tác

dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống và

cơ tim Vì vậy, khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [11], [14], [26]

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp Các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp trong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 µg/ml

tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của tâm thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri khi các kênh này chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh natri này sẽ rất lâu do ái tính cao với các thuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực của các tế bào tâm thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và rối

loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất… Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng

ion natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như canxi và kali [11], [26], [28]

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ thấp khi có toan hóa máu (toan hô hấp hoặc toan chuyển hóa) Toan hóa máu làm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do

là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương [26], [27]

Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali máu, hạ natri máu, hạ thân nhiệt cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa

số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiều nghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảm của tim với thuốc tê có thể là do progesteron gây ra [6], [11], [30]

1.3.2 Fentanyl

- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm vào khoang dưới nhện, tiêm vào khoang ngoài màng cứng (NMC)

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2 β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [5], [6], [27]

- Thuốc chuyển hóa 70-80% ở gan nhờ hệ thống men monoxygenase bằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo

ra các chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, thuốc đào thải một phần qua mật

- Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 – 30 phút ở liều nhỏ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 – 100 lần, có tác dụng an thần nhẹ Không gây ngủ gà, tuy nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên [15], [27]

Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thế morphin trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất

là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim [1], [27], [28]

Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm

hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi Khi dùng liều cao và

nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin [15], [28], [31], [55]

Các tác dụng khác : gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin), co đồng

tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho…,[27], [29], [33]

1.3.3 Phenylephrin

Nhóm dược lý- trị liệu: Thuốc kích thích tim ngoài Glycoside trợ tim

Mã C01C A06: Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp [27], [32]

Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm α1 (α1-adrenergic)

có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co mạch máu và làm tăng

huyết áp Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn noradrenalin, nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu qua thận, cũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể Sự co mạch mạnh ở hệ thống động mạch làm tăng kháng lực đối với tống máu tâm thất (tăng hậu tải) dẫn đến giảm cung lượng tim, có thể ít rõ rệt trên người bình thường nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim có sẵn từ trước [27], [31], [32]

Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể adrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ thể β-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β1-adrenergic của phế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic) Ở liều điều trị, thuốc không có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương [27], [43], [61]

β-Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sự sản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chế enzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạt tính adenyl cyclase [27], [55]

Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây

tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là không nên dùng các thuốc chủ vận adrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim [27], [66], [67]

α-* Dược động học:

Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài 15-20 phút Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài

từ 30 phút đến 1-2 giờ Thời gian bán thải là 3 giờ [27]

Phenylephrin được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng acid hydroxymandelic và các chất liên hợp phenol [27], [40], [41], [53]

m-* Chỉ định:

- Điều trị hạ huyết áp khi gây mê và sau gây tê vùng (gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng) để phẫu thuật ngoại khoa hoặc sản khoa [27], [34], [56]

* Chống chỉ định:

- Bệnh nhân tăng mẫn cảm với hoạt chất chính của thuốc hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc được liệt kê trong mục tá dược Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thường có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứng phản vệ, đặc biệt là ở người bị hen phế quản

- Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

- Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất

- Cường giáp nặng hoặc bị Glaucom góc đóng

Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịp tim chậm, block nhĩ – thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháo đường typ I [27], [55]

* Thời kỳ mang thai:

Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặc lúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tử cung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung Dùng phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng tai biến cho sản phụ [27], [50]

* Thời kỳ cho con bú

Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ Dùng thuốc co mạch trên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạch

và thần kinh Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thì vẫn có thể cho con bú mẹ [10], [46], [48], [53]

* Tác dụng không mong muốn

Thần kinh trung ương: kích động, bồn chồn, người yếu mệt, choáng váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi

Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ [27], [70], [44]

* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn

Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin

Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin

* Tương tác thuốc

Propranolol và thuốc chẹn beta – adrenergic: Tác dụng kích thích tim của phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹn beta-adrenergic như propranolol Propranolol có thể được dùng để điều trị loạn nhịp tim do dùng phenylephrin [27], [44]

Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên, nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áp hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốc tăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây tai biến mạch máu não sau đẻ [27], [52], [67]

Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin và một thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp với adrenalin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì có thể gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim

Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp với phenylephrin

sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụng tăng huyết áp

và giãn đồng tử của phenylephrin [27], [55], [64]

* Quá liều và xử trí

- Triệu chứng: Dùng quá liều phenylephrin làm tăng huyết áp, nhức đầu, cơn co giật, có thể gây xuất huyết não, đánh trống ngực, ngoại tâm thu, dị cảm Nhịp tim chậm thường xảy ra sớm [27], [67]

- Xử trí: Tăng huyết áp có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic như phentolamin 5 – 10 mg, tiêm tĩnh mạch; nếu cần có thể lặp lại Thẩm tách máu thường không có ích Cần chú ý điều trị triệu chứng và

* Chỉ định:

Điều trị hạ huyết áp trong gây mê, trong phẫu thuật, gây tê trong sản khoa bao gồm cả gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

Để phòng hạ huyết áp trong phẫu thuật hoặc gây tê tủy sống trong sản khoa Kích thích trung tâm hô hấp ở hành não và làm giãn phế quản nên dùng

để cắt cơn hen, tác dụng tốt trên trẻ em

Trên thần kinh trung ương với liều cao kích thích làm mất ngủ, bồn chồn, run, tăng hô hấp [55], [60]

* Chống chỉ định:

Người bệnh tăng huyết áp

người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoamin oxydase

Người bệnh cường giáp không kiểm soát

Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị

Không dùng kết hợp thuốc này với thuốc giống thần kinh giao cảm gián tiếp như: phenylpropalamin, phenylephrin, pseudoephrin, methylphenidat

* Thận trọng khi dùng:

- Đái tháo đường

- Phì đại tiền liệt tuyến

Người lớn: từ 3- 6mg, lặp lại khi cần thiết sau mỗi 5- 10 phút, nhưng không vượt 150mg/24 giờ Nếu không hiệu quả sau 30mg, lựa chọn điều trị cần được xem lại [32], [53], [56]

* Tác dụng không mong muốn:

Nguy cơ bị đánh trông ngực, tăng huyết áp, giảm khả năng cầm máu ban đầu, bồn chồn, run, lo lắng, mất ngủ, lẫn, dễ bị kích thích, trầm cảm, bí tiểu cấp, quá mẫn Nguy cơ bị glaucoma góc đóng [27], [35], [44]

1.3.5 Phenylephrin và ephedrin

Về đều trị, dùng kết hợp phenylephrin và ephedrin như là thuốc co mạch đầu tay cho thấy tần suất toan huyết thai nhi thấp hơn so với chỉ dùng ephedrin điều trị tụt huyết áp khi GTTS để phẫu thuật lấy thai [41], [59] Người ta đã chứng minh độ mạnh 100μg phenylephrin tương đương 8

Thời gian bắt đầu tác dụng: 90 giây

Thời gian tác dụng: 1 giờ sau tiêm liều

10-15mg

Thời gian bắt đầu tác dụng: 40 giây

Thời gian tác dụng: 20 phút Tác dụng nhịp tim nhanh

Cung lượng tim không đổi hoặc tăng

Tác dụng nhịp tim chậm Cung lượng tim không đổi hoặc giảm

Nguy cơ gây toan hóa máu bào thai

Đi qua màng nhau thai

Giảm nguy cơ toan huyết bào

thai Không đi qua màng nhau thai Giảm nôn và buồn nôn

(theo American Society of Anesthesiologists, 2016)

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.4.1 Thế giới

Trước đây, người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml Ringer lactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưng thực tế biện pháp này không hiệu quả Nghiên cứu của Rout và cộng sự, cho thấy tỷ lệ tụt

HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể (20 ml/kg/10 phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) [19], [68] Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, đã chứng minh ngay cả khi dùng liều cao phenylephrin (trên 2 mg) không liên quan với tác dụng có hại đến thai nhi được xác định qua chỉ số APGAR và khí máu động mạch rốn sơ sinh [64], [66]

Năm 2011, Bhar D và cộng sự thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trước GTTS

10 phút 0,5 mg/kg ephedrin giúp ổn định huyết động tốt hơn trong thời kỳ phẫu

thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng nào [37] Mercier F.J (2013),

Farnaz Moslemi (2015) truyền dự phòng phenylephrin làm giảm tỷ lệ tụt HA

trong GTTS để mổ lấy thai mà không gây biến chứng lên mẹ và bé [60], [63]

1.4.2 Việt Nam

Phạm Lê Hoàn nghiên cứ với 60 sản phụ được chọn lựa chia làm 2 nhóm: Nhóm I điều trị tụt HA bằng tiêm tĩnh mạch ephedrin 6mg/lần; Nhóm

II điều trị tụt HA bằng tiêm tĩnh mạch phenylephrin 50μg/lần Kết quả: Tần

số tim của nhóm II thấp hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê từ phút thứ 4 đến phút thứ 14 sau GTTS (p<0,05) Tỷ lệ nôn, buồn nôn của nhóm II và nhóm I tương ứng là 3,3% và 16,7%; Tỷ lệ ngứa là 3,3% so với 16,7%; Tỷ lệ rét run

là 0% so với 13,3% APGAR phút thứ nhất và phút thứ năm ở trẻ sơ sinh của

cả 2 nhóm đều ≥ 8 [9]

Đỗ Văn Lợi, Vũ Văn Du nghiên cứu trên 240 sản phụ GTTS để mổ lấy thai, được chia thành 2 nhóm: Nhóm I sử dụng ephedrin, nhóm II sử dụng phenylephrin.Kết quả: Thời gian khởi phát tác dụng của phenylephrin sớm hơn so với ephedrin Tăng HA sau điều trị tụt HA chỉ có ở nhóm I với tỷ lệ 18,37%, tụt HA muộn (sau dùng thuốc co mạch 20- 30 phút) chỉ thấy ở nhóm II với tỷ lệ 19,80% Ngoại tâm thu và nhịp nhanh chỉ thấy ở nhóm I với tỷ lệ tương ứng 6,12% và 80,61% Nhịp chậm chỉ thấy ở nhóm II với tỷ

lệ 17,82% Có 06 trường hợp tụt HA nặng của nhóm I đều bị đờ tử cung, nhưng cả 07 trường hợp tụt HA nặng ở nhóm II đều co tử cung tốt pH máu động mạch rốn sơ sinh ở nhóm I có xu hướng toan hóa hơn nhom II [18] Trần Minh Long nghiên cứu 140 sản phụ GTTS để mổ lấy thai được chia thành 2 nhóm: Nhóm I sử dụng ephedrin, nhóm II sử dụng phenylephrin

để xử lý tụt HA cho kết quả: ephedrin và phenylephrin đều có hiệu quả xử trí tụt HA khi GTTS để mổ lấy thai, không gây ảnh hưởng có hại cho trẻ sơ sinh Nhóm sử dụng phenylephrin có pH cuống rốn cao hơn nhóm sử dụng ephedrin với khác biệt có ý nghĩa thống kê, điểm APGAR tương đương nhau

ở 2 nhóm [19], [20]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 200 sản phụ được chỉ định mổ lấy thai tại khoa GMHS Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum, từ tháng 5/2019 đến tháng 9/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Sản phụ trong độ tuổi sinh đẻ (18-40 tuổi), ASA II, có chiều cao từ 150cm, có chỉ định mổ lấy thai, đồng ý tham gia nghiên cứu

Đặc điểm sản khoa:

+ Đơn thai, thai đủ tháng, phát triển bình thường

+ Bánh rau, dây rau, ối bình thường

+ Có chỉ định gây tê tủy sống để mổ lấy thai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các chống chỉ định gây tê tủy sống

+ Sản phụ có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

+ Sản phụ có các bệnh nội khoa đi kèm: bệnh tim mạch, suy hô hấp, tiểu đường

- Về sản khoa:

+ Sản phụ không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

+ Sản phụ có bệnh lý sản khoa kèm theo như tiền sản giật, sản giật, nhau bong non

- Những trường hợp nhịp tim chậm < 65 lần/phút

- Những trường hợp GTTS thất bại, phải chuyển phương pháp vô cảm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh

2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu

Lây mẫu chủ định gồm 200 sản phụ và chia đều cho 2 nhóm:

- Nhóm E: Dùng ephedrin để điều trị tụt huyết áp

- Nhóm P: Dùng phenylephrin để điều trị tụt huyết áp

2.2.3 Chia nhóm nghiên cứu

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm

2.2.4 Thuốc và liều dùng của từng nhóm nghiên cứu

Liều thuốc tê cho cả 2 nhóm: bupivacain 0,5% 8mg, phối hợp 25 μg fentanyl Nhóm 1: Dùng 5 mg ephedrin khi huyết áp sản phụ giảm ≤ 20%

Huyết áp nền và nhắc lại sau 2 phút cho đến khi huyết áp trở về bình thường Nhóm 2: Dùng 50μg phenylephrin khi huyết áp sản phụ giảm ≤ 20% huyết áp nền và nhắc lại sau 2 phút cho đến khi huyết áp trở về bình thường

2.2.5 Thuốc và Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện

Cân bàn, thước đo chiều cao, cân sơ sinh

Monitor theo dõi các thông số: ECG, Huyết áp không xâm lấn, SpO2 Máy gây mê, giúp thở và bộ dụng cụ cấp cứu: Bộ đặt NKQ, Mask, Ambu Nguồn oxy

Máy hút

Bộ gây tê tủy sống; Kim gây tê tủy sống 27G; bơm tiêm 5ml, 10ml

Đồng hồ bấm giây

Kim 22G đầu tù xác định mức tê (pin prick)

Phiếu thu thập số liệu

Hình 2.1 Monitor theo dõi trong phẫu thuật Thuốc và dịch truyền

Thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, ống 4ml

2.2.6 Phương pháp tiến hành

2.2.6.1 Chuẩn bị sản phụ trước gây tê tủy sống

Chuẩn bị bệnh nhân thường quy: khám tiền mê, đánh gia ASA, kiểm tra các chỉ định, chống chỉ định GTTS

Giải thích về phương pháp vô cảm cho sản phụ

Bốc thăm phân nhóm bệnh nhân như sau: Tạo 200 lá thăm: 100 phiếu thăm có ký hiệu E và 100 lá thăm có ký hiệu P, tất cả trộn chung vào 1 hộp Mỗi lần thực hiện nghiên cứu thì bốc 1 thăm bất kỳ Nếu trúng lá thăm E thì

sử dụng thuốc co mạch là ephedrin, còn nếu trúng lá thăm P thì sử dụng thuốc

co mạch là phenylephrin

2.2.6.2 Tiến hành kỹ thuật Gây tê tủy sống

Đặt dường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 18G, truyền dịch natrichlorid 0,9% 8-10 ml/kg, mắc monitor các thông số: ECG, Huyết áp không xâm lấn, SpO2

Thuốc ephedrin 30mg/1ml hòa loãng với 6ml natrichlorid 0,9% trong bơm tiêm 5ml (5mg ephedrin/1ml)

Thuốc phenylephrin trong bơm tiêm đóng sẵn 500μg/10ml

Đặt sản phụ tư thế nằm nghiên trái, đầu cúi, cong lưng tôm, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi ép vào bụng

Bác sĩ GMHS rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng

Sát trùng vùng gây tê bằng 2 lần dung dịch povidin 10% và 1 lần cồn 70º Gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc L3-4

Cả 2 nhóm đều được GTTS liều thuốc tê: bupivacain 8 mg + 25μg fentanyl

Sau khi gây tê đặt sản phụ nằm ngửa, đầu gối cao hơn vai, nghiêng trái 15º Cho sản phụ thở oxy qua mask 3 l/phút, tiếp tục truyền dịch nhanh

Monitor theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp không xâm lấn mỗi 1 phút và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng: mệt, khó thở, buồn nôn, nôn, ngứa

+ Tần số tim cứ 1 phút trong 10 phút đầu và 2 phút trong 10 phút tiếp theo và 5 phút cho đến kết thúc mổ

+ Thông số hô hấp: SpO2 trong mổ

+ Các tác dụng không mong muốn: mệt, khó thở, buồn nôn, nôn, ngứa, đau đầu, run

+ Co hồi tử cung

+ Mức hài lòng của phẫu thuật viên và sản phụ

+ Trẻ sơ sinh: chỉ số APGAR phút thứ 1 và phút thứ 5

2.2.6.3 Điều trị tụt huyết áp sau GTTS

Tất cả sản phụ ở 2 nhóm đều được theo dõi sát mạch, huyết áp, SpO2 trước, trong và sau GTTS bằng monitor, nếu huyết áp giảm ≤20% huyết áp nền thì điều trị bằng ephedrin hoặc phenylephrin liều như trên

Nhóm E: Tiêm tĩnh mạch 5mg ephedrin/lần khi huyết áp giảm ≤ 20%

HA nền Theo dõi HA cứ mỗi phút trong 10 phút đầu và mỗi 2 phút trong 10 phút tiếp theo, tiếp mỗi 3 phút cho đến khi mổ xong Nếu HA chưa trở lại bình thường sau 2 phút liều bolus đầu thì tiếp tục bolus lần 2 (liều 5mg), lần 3 Tổng liều ephedrin không quá 50mg Nếu HA vẫn không trở về bình thường thì kết hợp các biện pháp truyền dịch nhanh, đẩy tử cung sang trái, lấy thai nhanh Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà HA vẫn không lên thì có

thể dùng adrenalin (25-50μ) Nếu có mạch (nhịp tim) giảm ≤ 20% nền thì dùng atropin 0,5mg tiêm tĩnh mạch

Nhóm P: Tiêm tĩnh mạch 50μg phenylephrin/lần khi Huyết áp giảm

≤ 20% HA nền Theo dõi HA cứ mỗi phút trong 10 phút đầu và mỗi 2 phút trong 10 phút tiếp theo, tiếp mỗi 3 phút cho đến khi mổ xong Nếu HA chưa trở lại bình thường sau 2 phút liều bolus đầu thì tiếp tục bolus lần 2 (liều 50μg), lần 3 Tổng liều phenylephrin không quá 500μg Nếu HA vẫn không trở về bình thường thì kết hợp các biện pháp truyền dịch nhanh, đẩy tử cung sang trái, lấy thai nhanh Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà HA vẫn không lên thì có thể dùng adrenalin (25-50μg) Nếu có mạch (nhịp tim) giảm ≤ 20% nền thì dùng atropin 0,5mg tiêm tĩnh mạch

2.2.6.4 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác và vận động

- Đánh giá mức phong bế cảm giác theo phương pháp pin-prick: dùng kim đầu tù châm vào da sản phụ theo đường dọc giữa xương đòn và hỏi sản phụ cảm giác vùng tê và không tê

- Đánh giá thời gian xuât hiện ức chế cảm giác đau: thời gian tính từ lúc GTTS cho đến khi sản phụ mất cảm giác đau ở các mức độ theo sơ đồ phân

bố cảm giác, dựa vào các mốc chính:

Hình 2.4 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS

5 : A (tương ứng từ 8–10): đau không chịu được

- Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates [29]:

+Tốt: Điểm đau từ 0 đến< 2,5 điểm

+ M2: Không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân, tương ứng với 66% mức vận động bị phong bế

+ M3: Không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với mức phong bế vận động đạt 100%

- Đánh giá chất lượng vô cảm cho cuộc mổ

Dựa vào thang điểm Abouleizh [1], [33] và được chia ra làm 3 mức: + Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần thêm thuốc giảm đau + Trung bình: Bệnh nhân đau nhẹ, chịu được nhưng phải thêm thuốc giảm đau, an thần

+ Kém: Bệnh nhân không chịu được, phải chuyển phương pháp gây mê

2.2.6.5 Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp

thay đổi ra ngoài giới hạn bình thường

- Ghi tần số thở, bình thường: 16 – 20 lần/ phút

- Độ bão hoà oxy máu (SpO2), bình thường: 98 – 100%

+ Buồn nôn, nôn

+ Các triệu chứng bất thường khác đặc biệt suy hô hấp muộn như khó thở, thở nhanh nông, tím tái…

* Tiêu chuẩn đánh gía nôn và buồn nôn theo Apfel C [36]

+ Không (0): không nôn và buồn nôn

+ Nhẹ (1): xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

+ Vừa (2): cần điều trị và đáp ứng với điều trị

+ Nặng (3): nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị

* Mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko [28]

Phản xạ

Không đáp ứng (khi hút dịch)

Đáp ứng yếu (chỉ nhăn mặt khi hút dịch)

Đáp ứng tốt (ho hắt ra khi hút dịch)

Trương lực cơ Các chi

mềm nhẽo

Các chi co gấp yếu

Các chi co gấp mạnh

2.2.6.8 Các thời điểm nghiên cứu

Ghi lại tất cả các thông số nghiên cứu tại các thời điểm nghiên cứu được

ký hiệu như sau:

+ T0 : trước mổ + T20 : sau gây tê 20 phút

+ T1 : sau gây tê 1 phút + T25 : sau gây tê 25 phút

+ T2 : sau gây tê 2 phút + T30 : sau gây tê 30 phút

+ T3 : sau gây tê 3 phút + T35 : sau gây tê 35 phút

+ T4 : sau gây tê 4 phút + T40 : sau gây tê 40 phút