kim quỹ yếu lược đại cương

1 KIM QUỸ YẾU LƯỢC ĐẠI CƯƠNG TS. Đặng quốc Khánh ĐẠI CƯƠNG “Kim quỹ yếu lược phương luận” là phần tạp bệnh của sách “Thương hàn tạp bệnh luận” do Trương Trọng Cảnh viết từ thời Đông Hán. Đây là cuốn sách đầu tiên viết về chẩn trị tạp bệnh theo lý luận biện chứng của y học cổ truyền. Sách có giá trị cao cả về lý luận cũng như ứng dụng lâm sàng và là một trong những sách kinh điển của y học cổ truyền. Tên sách là “Kim quỹ yếu lược phương luận”, trong đó “Kim quỹ” có nghĩa là quan trọng và quý giá, “Yếu lược” có nghĩa là tóm lược. “Kim quỹ yếu lược” cho thấy đây là những nội dung quan trọng chủ yếu và cần thiết về y học cổ truyền được tóm tắt lại. Lịch sử ra đời lưu lạc và được chỉnh lý của sách có thể chia thành ba giai đoạn. Khoảng đầu thế kỷ thứ ba sau công nguyên, Trương Trọng Cảnh viết xong “Thương hàn tạp bệnh luận”. Sách gồm hai phần “Thương hàn” và “Tạp bệnh”. Toàn sách có mười sáu chương trong đó mười chương nói về thương hàn và sáu chương nói về tạp bệnh. “Kim quỹ” thuộc phần viết về tạp bệnh. Trong thời gian từ Đông Hán đến Tây Tấn do chiến tranh loạn lạc sách bị thất lạc. Tuy đã được Vương Thúc Hoà (Tây Tấn) thu thập và chỉnh lý nhưng người ta vẫn chỉ thấy phần “Thương hàn luận”, gồm mười chương mà không thấy phần tạp bệnh. Và người ta cũng chỉ thấy nêu dẫn chứng về sách trong các tài liệu khác như “Mạch kinh”, “Giả bệnh nguyên hậu luận”, “Thiên kim phương”, “Ngoại đài bí yếu”… Cho đến tận thời Tống Nhân Tông, Học sỹ Ông Lâm mới tìm thấy trong thư viện của gia đình cuốn “Kim quỹ ngọc hàm yếu lược phương”, đây chính là bản tóm lược “Thương hàn tạp bệnh luận” của Trương Trọng Cảnh. Sách gồm có ba phần, phần đầu bàn về thương hàn, phần thứ hai bàn về tạp bệnh, phần thứ ba bàn về phương tễ, bệnh phụ khoa và cách điều trị. Nhưng do là cuốn tóm lược nên “Hoặc có chứng mà không có phương, hoặc có phương mà không có chứng” nên không tránh khỏi “Chữa bệnh không toàn diện”. Vì vậy Lâm Ức và nhiều tác giả khác đã tiến hành hiệu đính theo nguyên tắc: phần đầu sử dụng bản do Vương Thúc Hoà đã hiệu đính tương đối hoàn chỉnh nên giữ nguyên, phần thứ hai viết về tạp bệnh và các bệnh phụ khoa. Nhằm tiện cho ứng dụng lâm sàng lại đem phần viết về phương tễ phân biệt theo các chứng hậu chia thành ba chương. Ngoài ra còn đem các phương thuốc của Trương Trọng Cảnh và các thày thuốc nổi tiếng khác phân loại ở cuối sách. Do là sách tóm lược nên đặt tên sách là: “Kim quỹ yếu lược phương luận”, về sau được gọi tắt là “Kim quỹ yếu lược” hay chỉ đơn giản là “Kim quỹ”. 2 Sách “Kim quỹ” bàn về tạp bệnh nội khoa là chính, tuy nhiên cũng đề cập đến một số bệnh phụ khoa và ngoại khoa. Toàn sách chia thành ba phần lớn, tổng cộng có hai mươi nhăm chương. Phần đầu từ chương một đến chương mười, phần hai từ chương mười một đến chương mười chín, phần ba từ chương hai mươi đến chương hai mươi nhăm. Chương đầu mang tên “Bệnh tạng phủ kinh lạc trước sau” có tính chất tổng luận, viết về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh …. Do viết theo hình thức hỏi đáp, nêu các nguyên tắc nên chương này có tính chất cương lĩnh cho toàn cuốn sách. Từ chương thứ hai “Bệnh kính thấp yết” đến chương mười bảy “Bệnh nôn oẹ hạ lợi” thuộc bệnh nội khoa. Chương mười tám “Bệnh sang ung tràng ung phù nề” thuộc bệnh ngoại khoa. Chương mười chín “Bệnh phu quyết thủ chỉ tý thũng chuyển cân âm hồ sán ưu trùng” viết về một số hợp bệnh. Chương hai mươi đến chương hai mươi hai chuyên về sản phụ khoa. Ba chương cuối viết về cấm kỵ, chú ý khi dùng thuốc và ăn uống cùng một số nghiệm phương. Toàn sách đề cập đến hơn sáu mươi loại chứng bệnh mức độ sơ sài hay kỹ càng khác nhau. Trong hai mươi hai chương đầu viết về hơn bốn mươi loại bệnh và hai trăm linh năm bài thuốc. Bốn bài đầu tiên chỉ nêu tên bài thuốc mà không viết rõ từng vị thuốc. Đó là các bài Hạnh tử thang trong chương Bệnh thuỷ khí, bài Hoàng liên phấn trong chương Bệnh sang ung tràng ung phù nề, bài Lê lô Cam thảo thang trong chương Bệnh phu quyết thủ chỉ tý thũng chuyển âm hồ sán ưu trùng và bài Phụ tử thang trong chương Bệnh nữ nhân nhâm thân. Về phương diện điều trị, ngoài dùng thuốc còn sử dụng các phương pháp châm cứu, ẩm thực điều dưỡng và chú trọng điều trị hộ lý. Về cách dùng thuốc ngoài các loại thuốc uống như thuốc thang, thuốc hoàn, thuốc ngâm rượu, thuốc tán… còn dùng các dạng thuốc dùng ngoài như xoa, bôi, dán, ngâm, rửa… Đồng thời trong sách còn kể tương đối tỷ mỷ các phương pháp bào chế, cách uống, tác dụng phụ của bài thuốc. Sách viết theo thứ tự phần đầu viết về bệnh chứng, tiếp theo về phương thuốc, cách uống… Sau phần các phương tễ hậu thế hay dùng là phần phụ phương, phân biệt các bệnh liên quan, phân tích ưu nhược điểm. Tất cả đều viết rõ ràng, tóm lược rất tiện cho người sử dụng. Phân chương trong sách có thể nhiều bệnh viết trong cùng một chương, nhưng cũng có thể một bệnh viết riêng thành chương. Nếu nhiều bệnh viết trong cùng một chương thì đấy là những bệnh có cơ chế bệnh sinh giống nhau, vị trí bệnh như nhau hoặc các chứng hậu tương tự như nhau  Cơ chế bệnh giống nhau Ví dụ như hai bệnh Tý huyết và Hư lao thì Tý huyết tuy liên quan đến cảm ngoại tà nhưng nguyên nhân chủ yếu do dương khí hư hao dẫn đến huyết hành không thông, dương khí bị tà khí gây trở ngaị mà thành bệnh. Còn Hư lao do ngũ lao, thất tình và lục dâm gây hư tổn khí huyết nội tạng gây ra. Cơ chế bệnh sinh của hai bệnh tương đồng với nhau nên viết vào cùng một chương. Lại nói về chương Bệnh kính quý thổ nục hạ huyết hung mãn ứ huyết ghép vào cùng một chương vì cơ chế bệnh 3 sinh của mấy bệnh này đều liên quan đến Tâm và huyết mạch. Do chức năng chủ huyết của Tâm, tàng huyết của Can, nhiếp huyết của Tỳ bị rối loạn nên dẫn đến các bệnh loạn nhịp tim, nôn ra huyết, chảy máu cam, đi ngoài ra huyết và ứ huyết. Cơ chế bệnh sinh của ba loại bệnh khác là Bách hợp, Hồ hoặc, Âm dương độc hoặc do nhiệt bệnh hoặc do cảm nhiễm bệnh độc (Hiện nay gọi là nhiễm Virus) gần giống nhau nên cũng được viết chung vào một chương.  Vị trí bệnh gần nhau Ví dụ ba bệnh Tiêu khát, Tiểu tiện không thông, Lâm chứng do đều liên quan đến Thận và Bàng quang nên được ghép chung thành một chương. Mặt khác tuy nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của ba bệnh Nôn, Oẹ, Hạ lợi khác nhau nhưng là những biến đổi bệnh lý ở Vị tràng nên cũng được viết chung thành một chương.  Chứng hậu tương tự như nhau Ba bệnh Kính, Thấp, Yết (Trúng thử) tuy do mắc các loại ngoại tà khác nhau nhưng khi mới mắc các biểu hiện lâm sàng đều thấy sợ lạnh phát sốt nên được viết vào cùng một chương. Có những chương do chứng bệnh bao gồm hai hoặc ba nhân tố giống nhau, thí dụ như chứng Đầy bụng, Hàn sán, Thực tích vừa có chung đặc điểm liên quan với Tràng Vị về mặt vị trí lại vừa có chung đặc điểm đau bụng về mặt lâm sàng nên viết vào cùng một chương. Một thí dụ khác như hai bệnh Hung tý và Tâm thống đều do dương khí bất chấn (không hưng phấn), thuỷ ẩm hoặc đàm ngưng trệ trong ngực hoặc dưới Tâm, đều có biểu hiện đau ở trong ngực và đoản khí. Điều dó cho thấy trên cả ba phương diện cơ chế bệnh sinh, vị trí bệnh và biểu hiện lâm sàng đều tương tự như nhau nên hai bệnh này được viết vào cùng một chương. Phương pháp trình bày này có lợi cho việc phân biệt sự giống và khác nhau giữa những bệnh có chung đặc điểm đồng thời còn giúp cho người đọc dễ dàng nắm được quy luật biện chứng luận trị. Ngoài ra trong sách còn bàn luận thành chương riêng về một số bệnh có những biểu hiện lâm sàng, cơ chế bệnh sinh đặc biệt. Như các bệnh Ngược tật, Khí bôn đồn, Đàm ẩm, Thuỷ khí…Tuy nhiên cũng cần chú ý rằng trong khi bàn về những bệnh này, ngoài việc nhấn mạnh một số đặc điểm riêng biệt sách còn viết về những chứng hậu liên quan vì vậy nội dung của các chương này không vì thế mà kém đi phần phong phú. Ví dụ trong chương Bệnh đàm ẩm khái thấu do thuỷ và ẩm tương đồng với nhau nên trong khi bàn về bệnh ẩm còn bàn thêm về triệu chứng và trị pháp của chứng hậu thuỷ đình nhất thời. Do thuỷ, khí, huyết có liên quan với nhau cả trên phương diện sinh lý lẫn bệnh lý nên trong chương Bệnh thuỷ khí sau khi bàn về bệnh thuỷ khí còn phân biệt bệnh do huyết và bệnh do khí. Trong chương Bệnh khí bôn đồn còn đề cập đến chứng bệnh có liên quan khác là chứng kinh sợ. Trong sách duy có một chương Bệnh ngũ tạng phong hàn tích tụ bàn về triệu chứng cơ chế bệnh sinh ngũ tạng nhưng đáng tiếc khi viết về cơ chế bệnh sinh lại giản lược quá nhiều nên không khỏi để lại thiếu sót. 4 Sách viết theo tuần tự bắt đầu từ nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, tiếp đến căn cứ vào sự biến đổi phức tạp bệnh tình lựa chọn triệu chứng chủ yếu, cuối cùng trên cơ sở đó đề xuất pháp và phương thuốc điều trị. Cách viết này giúp cho người đọc dễ dàng nắm được quy luật điều trị một cách có hệ thống. Tuy nhiên viết về pháp điều trị cụ thể có khi dùng phương pháp “mở cửa thấy núi”: định nghĩa về bệnh một cách chính xác. Có khi dùng phương pháp “mượn quân xem tướng”: đề ra dặc điểm của bệnh. Có khi kết hợp những kinh văn tương tự như nhau nhằm loại trừ sự khác biệt. Có khi lại gộp những kinh văn khác nhau để tiện so sánh. Có khi dùng rất nhiều kinh văn chỉ để giải quyết một vấn đè nhưng có khi chỉ dùng một kinh văn để nói về nhiều vấn đề. Trong sách có những khi viết rất tường tận chỗ này nhưng cũng có khi viết rất tóm lược chỗ khác nên cần lưu ý trước sau, hoặc tỷ mỷ về phương nhưng lại giản lược về chứng để nhấn mạnh về thuốc, hoặc tỷ mỷ về chứng mà không nêu phương dược nhằm gợi ý cho người đọc dựa vào chứng mà lập phương cho phù hợp. Nhất là với các chứng hậu, pháp điều trị mà người đọc dễ dàng nắm bắt thì thường viết tóm tắt hơn. Ngược lại, với các chứng hậu và pháp điều trị khó thì không ngại phân tích, so sánh, phân biệt, giải thích. Những điều kinh văn viết dưới dạng hỏi đáp giúp người đọc dễ tư duy. Nội dung mỗi điều kinh văn độc lập với nhau nhưng giữa các điều thường hoặc chứng minh, hoặc tương phản lẫn nhau. Có những khi xem qua thấy không có liên quan với nhau, nhưng thực ra lại liên quan rất chặt chẽ. Thậm chí có những điều kinh văn không cùng trong cùng một chương cũng tìm thấy quan hệ với nhau. Vì vậy trong khi đọc sách cần liên hệ giữa các chương trước với chương sau, tham khảo đối chiếu, cẩn thận suy nghĩ thì mới hiểu chính xác hoàn chỉnh ý nghĩa của các điều kinh văn. Cách viết trong sách cho thấy tác giả rất chú trọng biện chứng luận trị đồng thời cũng rất chú ý đến phương pháp chẩn trị kết hợp giữa chứng với bệnh. Tên các chương trong sách đều viết “Mạch chứng trị bệnh ”, nội dung trong mỗi chương đều theo thứ tự bệnh danh, chứng hậu, mạch tượng, nguyên nhân cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, pháp điều trị… cho thấy ý nghĩa quan trọng của việc kết hợp giữa bệnh với chứng, giữa mạch với chứng, giữa biện chứng với luận trị. Vì chứng do bệnh phát sinh, biện chứng là nhận thức về tình hình cụ thể của bệnh, biện bệnh là nắm vững quy luận tổng quát về bệnh. Biện chứng là cơ sở của biện bệnh, tạo điều kiện để nắm vững bệnh. Cần trên nguyên tắc biện bệnh theo quy luật của từng loại bệnh mà tiến hành biện chứng luận trị thì mới đảm bảo chính xác toàn diện. Vì vậy giữa chứng và bệnh không thể tách rời nhau, nếu chỉ chú trọng đến chứng thì mới chỉ nhận thức được hội chứng chung của một giai đoạn nào đó của bệnh mà không thể nắm được sự biến đổi của cả quá trình phát triển của bệnh. Mỗi bệnh xem xét cả quá trình mà nói thì luôn tuân theo quy luật chung, nếu không nắm vững quy luật chung mà chỉ nắm tình trạng của một giai đoạn cụ thể nào đó tức là không thể nắm được tính đặc thù của nó và cũng không thể nhằm đúng khâu then chốt để điều trị. Ví dụ như trong Bệnh ngược, nếu không nắm quy luật chung của ngược tà chỉ dựa vào 5 những chứng hậu cụ thể của Bệnh ngược xuất hiện để điều trị thì không thể tiến hành điều trị triệt để bệnh này. Ngược lại nếu chỉ nắm những quy luật chung mà không phân biệt được những biểu hiện cụ thể của các chứng Đơn ngược, Ôn ngược, Tẫn ngược…thì không thể thu được kết quả điều trị như mong muốn được. Từ Hồi Khê viết: “Muốn chữa bệnh phải biết đó là bệnh gì, do đâu sinh ra, theo cơ chế như thế nào từ đó mới có thể lựa chọn phương pháp điều trị cho đúng”. (Sách “Y học nguyên hậu luận”). Cũng giống “Hoàng đế nội kinh” và “Thần nông bản thảo”, sách “Kim quỹ” được xem như những sách kinh điển có giá trị. Có thể nói “Hoàng đế nội kinh” là cơ sở của lý luận, “Thần nông bản thảo” là cơ sở của dược học thì “Kim quỹ” là cơ sở của lâm sàng. Những giá trị chủ yếu về mặt học thuật của sách biểu hiện trên mấy phương diện sau đây. 1. Kế thừa và phát huy những tinh hoa kiến thức của “Nội kinh” Như những nội dung “Âm bình dương bí tinh thần nãi trị”, “Trị bệnh tất cầu bản” - nói về thăng bằng của âm dương ; “Cẩn thận tra xét âm dương mà điều chỉnh, lấy bình làm cơ bản” cho tháy “Mục đích của điều trị đều là nhằm duy trì, hồi phục thăng bằng của âm dương trong cơ thể”. Đây là một trong những quan điểm cơ bản của “Nội kinh”, quan điểm này không chỉ được “Kim quỹ” thừa kế mà còn được phát huy một cách sáng tạo. Ví dụ như khi bàn về nguyên tắc điều trị "Khí phận" của chương Bệnh thuỷ khí tác giả viết: "Âm dương tương đắc khí của nó hành, đại khí hễ chuyển thì khí sẽ tán". Vì âm dương là khái quát nhất của khí huyết doanh vệ, âm dương tương đắc với nhau thì khí huyết xung thịnh, doanh vệ điều hoà, tinh thần tồn tại bình yên. Nếu âm dương mất thăng bằng, khí huyết theo đó mà thay đổi, doanh vệ mất hoà, bệnh tật theo đó mà sinh ra. Bệnh thuỷ khí như vậy, các bệnh khác cũng giống như thế. Lại ví dụ như do âm dương lưỡng hư mà xuất hiện chứng hàn nhiệt, tác giả không chỉ đơn giản lấy nhiệt trị hàn, hoặc lấy hàn trị nhiệt mà còn dùng phương pháp kiến lập trung khí, điều hoà âm dương - mà bài Tiểu kiến trung thang trong sách là đại biểu, nhằm tòng dương dẫn âm và tòng âm dẫn dương làm âm dương tương hỗ hoà điều. Trung khí được dẫn đi khắp nơi thì tất nhiên các chứng hàn nhiệt thác tạp "Hư lao lý cấp, quý, nục, đau bụng, mộng thất tinh, tứ chi đau mỏi, lòng bàn tay chân nóng, miệng khô họng táo " đều tự khỏi. Có thể thấy Trương Trọng Cảnh với tư tưởng "Trị bệnh tất cầu bản" của "Nội kinh" - để điều hoà âm dương là sợi chỉ đỏ xuyên suốt cả cuốn sách "Kim quỹ" và ảnh hưởng sâu sắc tới phương pháp điều trị tạp bệnh. Tinh hoa của tư tưởng "Trị từ lúc chưa bệnh" của "Nội kinh" trong "Kim quỹ" được phát triển thành những nguyên tắc cụ thể "Chưa bệnh thì phòng bệnh" và "Đã bệnh thì phòng biến chứng". Chương Bệnh tạng phủ kinh lạc trước sau chỉ rõ: "Nếu 6 người ta chú trọng dưỡng sinh, ngoại tà không thể xâm phạm kinh lạc. Nếu vào kinh lạc cũng không thể truyền sâu vào tạng phủ. Về điều trị, nếu thấy chân tay tê mỏi dùng các phương pháp xoa bóp, uống thuốc, châm cứu, dưỡng sinh không cho cửu khiếu bị bế tắc. Trùng thú cắn, phòng sự không để quá suy kiệt, ăn uống đầy đủ lưu ý các vị hàn nhiệt khổ toan tân cam không cho hình thể gầy yếu làm được như vậy thì bệnh không lý do gì xâm phạm tấu lý". Đây là những việc cần chú ý trong dưỡng sinh, điều nhiếp, ăn uống để phòng bệnh từ khi chưa bệnh. Cũng trong kinh văn đầu tiên của sách viết: "Thấy Can bị bệnh biết bệnh từ Can sẽ chuyển đến Tỳ, cần bổ Tỳ". Nhấn mạnh thấy Can bị bệnh phần nhiều sẽ ảnh hưởng đến Tỳ, điều trị nên chú ý kết hợp chữa Tỳ, không nên chỉ chữa bệnh cho Can. Vì như vậy không những bệnh Can khó lành mà tạng bị nó ảnh hưởng cũng không tránh khỏi bị bệnh. Đối với bệnh do tà khí thịnh cần chú ý tạng nó khắc có thể bị bệnh, trong khi điều trị ngoài việc điều trị chính tạng bị bệnh cần kết hợp phòng cho tạng mà bệnh có thể truyền đến đó chính là "Phòng biến chứng khi đã mắc bệnh". 2. Sáng lập lý luận cơ bản của môn lâm sàng của y học cổ truyền Chương Bệnh tạng phủ kinh lạc viết: "Nguyên nhân gây bệnh không ngoài ba điều, một là tà theo kinh lạc vào tạng phủ đó là nội nhân. Hai là bệnh tà theo chân tay, cửu khiếu truyền theo huyết mạch, ủng trệ không thông đó là ngoại nhân. Và ba là phòng sự, gươm đao, trùng thú cắn". Việc phân nguyên nhân gây bệnh thành ba loại đã tạo cơ sở cho học thuyết Tam nhân về sau. Có thể nói lý luận về nguyên nhân bệnh học đã được Trương Trọng Cảnh đặt những viên gạch đầu tiên. Cũng trong chương này còn viết: "Nếu chân khí của ngũ tạng vận hành thông thoát thì người ta khoẻ mạnh, nếu tà khí xâm nhập người ta có thể chết". Đoạn văn cho thấy đạo lý: chính khí có thể chống tà khí và tà khí có thể gây tổn thương chính khí. Nên còn có thể nói Trương Trọng Cảnh cũng là người đầu tiên sáng lập lý luận về sự phát bệnh. Trương Trọng Cảnh còn là người đầu tiên đề xuất lấy chính khí làm chủ, chẩn đoán chứng kết hợp với bệnh, lý luận cơ bản về điều trị học. Vì vậy tên của mỗi chương bao giờ cũng viết "Mạch chứng và điều trị bệnh xxx". Sách "Kim quỹ" còn viết về một số bệnh cụ thể như: bệnh Ngược, bệnh Tràng ung, bệnh Giun đũa 3. Đồng thời với sáng lập lý luận cơ bản cho môn lâm sàng, sách còn là những ví dụ kinh điển cho vận dụng chính xác, khéo léo về pháp phương dược 3.1. Vận dụng mạch pháp  Căn cứ vào mạch tượng để chẩn đoán bệnh: Như bệnh Bách hợp mạch vi sác, bệnh Ngược tật mạch huyền, bệnh Thuỷ khí mạch trầm 7  Căn cứ mạch để lý giải cơ chế bệnh sinh: Như trong bệnh Lịch tiết "Mạch thốn trầm mà nhược, trầm chủ cốt, nhược chủ cân. Trầm là bệnh ở Thận, nhược là bệnh ở Can ". Điều đó cho thấy nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của bệnh Lịch tiết chủ yếu do Can Thận hư nhược. Trong bệnh Hung tý: "Mạch thái quá bất cập, dương vi âm huyền gây chứng tức ngực ". Biểu hiện mạch "dương vi âm huyền" phản ánh bệnh Hung tý do dương ở thượng tiêu vi, âm ở hạ tiêu thịnh, âm tà thừa cơ chiếm vị trí của dương mà gây thành bệnh.  Căn cứ vào mạch để phân biệt bệnh chứng: Nói chung bệnh Ngược mạch huyền, nhưng do mức độ hàn nhiệt nhiều ít khác nhau nên mạch huyền trì thì hàn nhiều hơn, bệnh nhân thấy rét nhiều hơn (Tẫn ngược). Mạch huyền sác là nhiệt nhiều hơn, bệnh nhân thấy sốt cao là chính ( Đơn ngược). Khi phân biệt bệnh Phế ung (Áp xe phổi) với Phế nuy, cả hai bệnh đều do nhiệt ở thượng tiêu nên có chung mạch sác. Nhưng do Phế ung nhiệt nhiều hơn nên mạch sác thực, Phế nuy mạch sác hư. Hai bệnh tuy biểu hiện giống nhau nhưng một thực - một hư đương nhiên có sự khác biệt.  Căn cứ vào mạch để xác định phương pháp điều trị: Như trong bệnh Khái thấu khí nghịch "Khái mà mạch phù, dùng bài Hậu phác Ma hoàng thang, mạch trầm dùng bài Trạch tất thang". Trong bệnh Hoàng đản cũng vậy: "Nếu người bệnh vàng da nhưng đi tiểu nhiều kèm theo mạch phù phải phát hãn, dùng bài Quế chi gia Hoàng Kỳ thang".  Căn cứ vào mạch để tiên lượng diễn biến bệnh. Như trong chương Bệnh Thuỷ khí viết: " Bệnh Thuỷ mạch xuất thì chết". Trong bệnh Hạ lợi viết: "Sau khi hạ lợi mạch tuyệt, chân tay lạnh. Nếu mạch thay đổi, chân tay ấm thì sống. Nếu mạch không đổi thì chết". Cho dù "Kim quỹ" bàn về mạch còn nhiều điểm chưa rõ và khó hiểu, nhưng đây vẫn là những tư liệu cần trân trọng nghiên cứu. 3.2. Vận dụng thiết chẩn Khi phân biệt tích và tụ, chương Bệnh ngũ tạng phong hàn tích tụ viết: "Tích là bệnh của tạng, vị trí không di chuyển. Tụ là bệnh của phủ, khi có khi không, vị trí di chuyển và có thể chữa khỏi". Như vậy thông qua sờ nắn ổ bụng có thể phân biệt mức độ nông sâu nặng nhẹ của tích và tụ. Khi phân biệt hư thực của chứng đầy bụng chương Bệnh Phúc mãn hàn sán thực tích chỉ ra: "Bệnh phúc mãn ấn vào không đau thì là hư, nếu đau là thực". Kết luận này không chỉ là biện chứng quan trọng của chứng đầy bụng mà còn là tổng kết để phân biệt hư thực trong các bệnh ổ bụng. Về mặt điều trị cũng đề ra: "Bệnh phúc mãn khi giảm hoàn toàn không đau là do hàn, phải dùng thuốc ôn để chữa. Bệnh phúc mãn không giảm, nếu giảm không đáng kể là do thực tích, cần phải hạ dùng bài Đại thừa khí thang". Đây là thông qua sờ bụng để phân biệt hàn nhiệt khác nhau. Cũng trong chương này Trương Trọng Cảnh còn viết: "Đau dưới mạng sườn, mạch huyền khẩn là do hàn dùng thuốc ôn để hạ bằng bài Đại hoàng Phụ tử thang"; "Ấn dưới Tâm đầy đau là do thực, phải hạ bằng bài 8 Đại Sài hồ thang". Như vậy cùng đau dưới mạng sườn và đều là thực chứng, nhưng phân thành chứng thực hàn và thực nhiệt nên khi điều trị dùng pháp ôn hạ và hàn hạ khác nhau. 3.3. Vận dụng pháp phù chính, trục tà  Phù chính để trục tà Đây là phương pháp dùng cho chứng bệnh mà chính khí hư là mặt chủ yếu của mâu thuẫn chính tà. Điều kinh văn nói về hoàn Thự dự (Hoài sơn hoàn) của chương Bệnh Huyết tý hư lao viết: "Hư lao bất túc, phong khí sinh trăm bệnh dùng Thự dự hoàn điều trị". Do khí huyết âm dương trong cơ thể bất túc dễ bị tà khí từ bên ngoài xâm phạm, khi điều trị cần chú ý phù chính. Nếu chỉ trục tà không những làm thương chính khí mà còn không trục được tà khí ra ngoài. Bài thuốc Thự dự hoàn có tác dụng kiện vận Tỳ Vị và dưỡng huyết tư âm, phù chính để trục tà. Trong "Kim quỹ", số bài thuốc có tác dụng phù chính trục tà chiếm khoảng một phần tư, đa số trong đó có tác dụng ôn bổ Tỳ Thận. Với lý do Tỳ là "hậu thiên chi bản" còn Thận là "tiên thiên chi bản". Giai đoạn cuối của tạp bệnh nội thương thường xuất hiện các chứng hậu Tỳ Thận hư, hoặc giả cũng từ đó mà ảnh hưởng đến các tạng phủ khác làm cho biểu hiện hư khó hồi phục hay diễn biến bệnh phức tạp. Vì vậy "Kim quỹ" chú trọng điều bổ Tỳ Thận, nguyên tắc phù chính trục tà cũng trở thành nguyên tắc không thể coi nhẹ trong điều trị tạp bệnh nội khoa.  Trục tà để phù chính Đây là phương pháp dùng cho chứng bệnh mà tà thực là mặt chủ yếu của mâu thuẫn chính tà. Ví dụ như điều trị bệnh "Ngược mẫu" dùng bài Miết giáp tiễn hoàn. Các vị Nhân sâm, A giao, Thược dược, Quế chi trong bài thuốc có tác dụng bổ khí huyết, hoà dinh vệ nhưng trục tà là chính, lấy trục tà để phù chính. Trong sách ngoài trục tà còn chú ý đến nguyên tắc "nhân thế lợi đạo", tuỳ theo tình thế bệnh mà tiến hành dẫn đạo làm cho tà đi mà chính khí không bị tổn thương. Ví dụ như trong bệnh thấp, nếu người bệnh có hàn thấp trên đầu dùng phương pháp nhỏ thuốc vào mũi vì vị trí bệnh ở trên, trong khi "trong bụng hoà vô bệnh" không nên uống thuốc làm cho bệnh từ nông vào sâu. Chỉ cần dùng thuốc qua đường mũi, tuyên tiết hàn thấp thượng tiêu bệnh có thể khỏi. Trong chương Bệnh Thuỷ khí viết: "Nếu trong người có nước thì phù ở dưới thắt lưng nên cho lợi tiểu, phù trên thắt lưng nên cho phát hãn". Lý do nếu phù dưới thắt lưng tức là bệnh ở dưới, bệnh ở lý thuộc âm. Dùng lợi thuỷ có thể làm cho nước ở trong, ở dưới theo nước tiểu bài xuất ra ngoài. Nếu phù ở trên thắt lưng tức là bệnh ở trên, ở biểu thuộc dương. Phát hãn có thể làm nước ở biểu theo mồ hôi đi ra ngoài. Trong chương Bệnh Nôn oẹ hạ lợi viết: "Oẹ mà bụng đầy, đại tiện và tiểu tiện đều không lợi thì dùng pháp lợi bệnh sẽ khỏi"; "Bệnh oẹ nghịch đầy bụng thực chứng do bệnh ở dưới mà khí nghịch lên trên, nếu tiểu tiện không thông điều trị dùng thuốc cho lợi châu đô (lợi tiểu). Nếu đại tiện không thông nên thông phủ tả hạ. Thực chứng trở ngại ở tiền âm và hậu âm khi biết chỗ nào không 9 thông mà dùng thuốc cho thông thì bệnh đi xuống dưới ra ngoài, không cho khí nghịch lên trên thì đầy bụng và sặc đều tự khỏi". 3.4. Vận dụng pháp chữa điều chỉnh khí huyết tân dịch  Điều chỉnh khí huyết. Như điều trị bệnh "Huyết tý" do cơ chế bệnh sinh của bệnh là phong hàn thừa cơ huyết hư xâm nhập vào trong cơ thể, ngăm trở dương khí làm huyết hành không thông, bệnh nhẹ chỉ cần "châm cứu dẫn dương khí", nặng phải dùng bài Hoàng kỳ Quế chi ngũ vật thang để thông dương hành tý thì huyết mạch sẽ thông, các triệu chứng tay chân tê bì hoặc mỏi nhức sễ dần tự hết. Trong bệnh Ngược tật lâu ngày không khỏi, kết lại gây chứng "Ngược mẫu" dùng bài thuốc Miết giáp tiễn hoàn hành ứ tiêu đàm nhuyễn kiên tán kết. Mục đích của bài thuốc cũng là thông điều khí huyết để tiêu trừ trưng tích. Trong khi trị bệnh Can dùng bài Toàn phúc hoa thang để hành khí hoạt huyết thông dương tán kết. Do khí cơ Can Tỳ thất điều, khi chửa đau bụng lâm râm dùng bài Đương quy Thược dược tán để hành huyết điều khí hoà Can Tỳ. Khi điều trị chứng "Hung tý trong Tâm bĩ, khí lưu kết ở trong ngực" cần phân biệt hư thực khác nhau hoặc dùng bài Chỉ thực Cửu bạch Quế chi thang để hành khí tiêu đầy, hoặc dùng Nhân sâm thang để kiện vận Tỳ khí.  Điều chỉnh tân dịch. Như điều trị bệnh"Bách hợp một tháng không khỏi biến thành chứng khát" có thể dùng Bách hợp thang lau rửa toàn thân, rửa bên ngoài có thể thông bên trong, Phế khí tuyên phát tân dịch sẽ thông, chứng khát sẽ tự mất. Khi chữa bệnh Đàm ẩm: "Nếu đoản khí lại hơi khát có thể lợi tiểu bằng bài Quế chi Cam thảo thang hoặc Thận khí hoàn". Vì đàm ẩm do tam tiêu không thông lợi gây thuỷ ẩm đình trệ, dùng Quế chi Cam thảo thang hoặc Thận khí hoàn làm dương vượng thì khí hoá, thuỷ có thể phát tán đi khắp nơi. Hai bài thuốc một kiện Tỳ để trị thuỷ, một bổ Thận để hoá khí đều giúp khí hoá lưu thông tân dịch. 3.5. Vận dụng pháp chữa chính trị phản trị Chính trị và phản trị bắt nguồn từ "Tố vấn-Chí trân yếu đại luận", trong "Kim quỹ" được Trương Trọng Cảnh vận dụng cụ thể và tiếp tục hoàn chỉnh thêm. Pháp chính trị là dùng thuốc ngược với tính chất biểu lý hàn nhiệt hư thực của bệnh, khi đó bản chất bệnh chưa có biểu hiện "giả tượng". Nên có thể dùng thuốc hàn chữa chứng nhiệt, dùng thuốc nhiệt chữa chứng hàn, dùng thuốc bổ chữa chứng hư và dùng thuốc tả chữa chứng thực. Pháp điều trị này ứng dụng rộng rãi, dễ hiểu không cần phải phân tích nhiều. Phản trị là pháp dùng khi trên lâm sàng một số bệnh nào đó xuất hiện "giả tượng" hoặc đại nhiệt hoặc đại hàn. Pháp dùng điều trị thuận theo biểu hiện tính chất của lâm sàng gọi là phản trị hay tùng trị. Có thể nhân hàn dùng thuốc hàn, nhân nhiệt dùng thuốc nhiệt, nhân thông dùng thuốc thông và nhân tắc dùng thuốc tắc để điều trị. Theo tinh thần thông qua hiện tượng đi tìm bản chất thì pháp phản trị vẫn chữa 10 theo bản chất của bệnh và trên thực tế không hề mâu thuẫn với pháp chính trị. Sau đây là một số ví dụ về pháp phản trị.  Nhân hàn dùng thuốc hàn điều trị ( Hàn nhân hàn dụng). Như trong Bệnh Yết dùng bài Nhân sâm Bạch hổ thang chữa chứng Thái dương trúng Yết tổn thương cả khí lẫn tân dịch. Lâm sàng biểu hiện vừa có chứng thử: ra mồ hôi, sốt nhưng kèm theo khát nước, lại vừa có biểu hiện hiện tượng hàn: sợ lạnh. Điều trị chứng hàn dùng thanh giải nhiệt thử kiêm ích khí âm tức là dùng thuốc hàn chữa chứng hàn.  Nhân nhiệt dùng thuốc nhiệt điều trị (Nhiệt nhân nhiệt dụng). Trong chương Bệnh Nôn thổ oẹ hạ lợi viết: "Hạ lợi thanh cốc, lý hàn ngoài nhiệt, ra mồ hôi nhưng lạnh, dùng Thông mạch tứ nghịch thang điều trị". Ở đây lý hàn là chân hàn hay bản chất bệnh là hàn, ngoài nhiệt là biểu hiện bên ngoài là giả tượng, là biểu hiện của âm thịnh cách dương. Nên dùng thuốc ôn nhiệt để điều trị bản chất của bệnh, dùng thuốc nhiệt để chữa chứng nhiệt.  Nhân bị tắc dùng thuốc bổ điều trị (Tắc nhân tắc dụng). Trong chương Bệnh Hung tý tâm thống đoản khí viết: "Hung tý, trong Tâm đầy do khí lưu kết lại trong ngực, ngực đầy, mạng sườn sóc ngược lên Tâm dùng bài Chỉ thực Cửu bạch Quế chi thang hoặc bài Nhâm sâm thang điều trị". Tại sao khí cơ trong ngực không thông lại dùng Nhân sâm thang điều trị? Đó là vì khí cơ không thông tắc ở trong ngực là "giả thực", bản chất của bệnh do khí dương không hưng phấn, trung dương bất vận nên dùng bài Nhân sâm thang ôn bổ để trừ bỏ chứng đầy tức trong ngực có nghĩa là dùng thuốc bổ để làm thông chỗ tắc.  Nhân không thông dùng thuốc thông cho để điều trị (Thông nhân thông dụng). Như trong bệnh Hạ lợi do thực tích ngăn trở bên trong, nhiệt kết lưu lại bên trong gây ra. Dùng bài Đại hoặc tiểu Thừa khí thang để thông tả nhiệt kết có nghĩa là dùng thuốc gây đi ngoài để chữa chứng đi ngoài do nhiệt kết bên trong. 3.6. Vận dụng pháp hoãn cấp tiêu bản. Nói chung chính khí của cơ thể là bản, tà khí là tiêu. Sự mạnh yếu của chính khí luôn là mặt chủ yếu của mâu thuẫn chính tà trong cơ thể. Trên đây đã trình bày Trương Trọng Cảnh luôn chú trọng dùng nguyên tắc phù chính để trục tà. Tuy nhiên quan hệ tiêu bản trong điều kiện nhất định có thể chuyển hoá lẫn nhau. Nên khi bệnh tiêu là mâu thuẫn chủ yếu thì cấp trước tiên phải điều trị tiêu. Ví dụ như trong giai đoạn mang thai thì có mang luôn là mặt mâu thuẫn chủ yếu cần chú ý trừ được bệnh thì thai sẽ an. Nên trong chương Bệnh thai sản viết trong giai đoạn mang thai nếu có chứng trưng dùng Quế chi Phục linh hoàn trừ trưng để an thai. Với chứng nôn do Vị hư hàn dùng Can khương Nhân sâm Cam thảo hoàn để ích khí trừ ẩm, ôn trung giáng nghịch. Trong chứng dương hư bào cung lạnh, âm hàn đau bụng dùng Phụ tử thang ôn tán âm hàn, ấm bào cung an thai. Khi có mang mắc bệnh Thuỷ khí dùng Quỳ tử Phục linh tán thông khiếu lợi thủ trừ thuỷ khí. Trong các bài thuốc trên dùng các vị Đan bì, Đào nhân, Bán hại, Phụ tử, Quỳ tử đều là những vị thuốc cấm dùng trong [...]... khoẻ 5 Thực tiễn đã chứng minh tính khoa học của "Kim quỹ yếu lược" Từ khi được tìm thấy và chỉnh lý, cuốn sách đã chỉ đạo thực tiễn lâm sàng rất hiệu quả Nhiều thày thuốc của các thời đại không tiếc lời ca ngợi tác dụng của cuốn sách Sách "Nguỵ chí-Hoa Đà truyện" viết: "Cuốn sách này có thể cứu người" Thời nhà Tống, Lâm Ức viết trong "Kim quỹ yếu lược phương từ": "Về mặt đối phương, đối chứng để chữa... dùng Hạnh nhân Nếu chính 13 xác có biểu hiện Vị nhiệt thượng xung: "Mặt đỏ như say rượu" phải gia thêm Đại hoàng Chính vì vậy Đường Tông Hải nhận xét: "Pháp dùng thuốc của Trương trọng Cảnh chủ yếu dựa theo chứng, thêm một chứng thì thêm một vị thuốc, bớt một chứng thì bớt một vị thuốc" ( "Kim quỹ yếu lược tiện chú bổ chính") Đây chính là theo tiền đề biện chứng luận trị và trị bệnh phải tìm được bản,... trường hợp sản hậu hư nhiệt nôn phiền dùng Trúc bì đại hoàn Như vậy cùng một chứng nôn, sách "Kim quỹ" chia thành hơn mười bài thuốc điều trị để thấy pháp đồng bệnh dị trị ứng dụng khá rộng rãi trên lâm sàng Trong "Bệnh dật ẩm cần phát hãn dùng Đại thanh long thang hoặc Tiểu thanh long thang điều trị" Như vậy hai bài thanh long đều giải cả biểu lẫn lý, nhưng Đại thanh long thang trị biểu hàn lý nhiệt, còn... hồ, ôn dùng Đại Ô đầu tiễn và Thông mạch tứ nghịch tán, thanh dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang và Bạch đầu ông thang, tiêu dùng Miết giáp tiễn hoàn và Chỉ truật hoàn, bổ dùng Đương quy sinh khương dương nhục thang và Thận khí hoàn Ngoài bát pháp kể trên, sách "Kim quỹ" còn thể hiện một cách phân loại khác như song giải biểu lý bằng Hậu phác thất vật thang, Đại Sài hồ thang, Việt tỳ thang, Đại và Tiểu... thể chữa khỏi Nội dung chủ yếu Bàn về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng của chứng đột nhiên hôn mê ngã bất tỉnh nhân sự Phân tích "Mạch thốn khẩu trầm đại mà hoạt, trầm là do thực, hoạt là do khí" Mạch trầm là biểu hiện của huyết thực, hoạt là biểu hiện của khí thực, mạch đại là biểu hiện của tà khí thịnh Tà ở huyết thì huyết thực, tà ở khí thì khí thực Vì vậy thốn mạch trầm đại mà hoạt là biểu hiện tà... thuẫn chủ yếu, đồng thời dùng Quế chi thang bỏ Bạch thược điều trị biểu chứng để chiếu cố mâu thuẫn thứ yếu Nguyên tắc điều trị tiêu bản hoãn cấp trong trường hợp bệnh mới và cũ cùng phát tác chương Bệnh tạng phủ kinh lạc tiền hậu viết: "Nếu bệnh cũ chưa khỏi lại mắc thêm bệnh mới thì trước tiên nên chữa bệnh mới mắc, sau đó tiếp tục chữa bệnh cũ" Lý do khi bệnh mới mắc là mâu thuẫn chủ yếu thì nên... phát sinh biến hoá phải tuỳ theo chứng mà gia giảm thuốc cho phù hợp Ngoài ra tác dụng củ yếu của bài Việt tỳ thang là phát việt thuỷ khí, nếu gia thêm Bạch truật thành bài Việt tỳ gia truật thang dùng để chữa phong thấp Gia Bán hạ thành Việt tỳ gia Bán hạ thang dùng chữa chứng Phế chướng Liều lượng thuốc trong "Kim quỹ" cũng vô cùng biến hoá đáng để suy ngẫm Thí dụ như tăng liều Quế chi trong bài Quế... nhiệt có thể dùng Đại thanh long để phát hãn kiêm thanh uất nhiệt nhưng đứng về mặt tổ chức bài thuốc tất cả bẩy vị: Ma hoàng, Quế chi, Hạnh nhân, Cam thảo, Sinh khương, Đại táo, Thạch cao không có vị nào có tác dụng chuyên giảm đau Nên từ góc độ tác dụng chính của từng vị xem xét thì rất khó giải thích tác dụng chung của bài thuốc Nhưng trên thực tế lâm sàng những vị thuốc tạo thành bài Đại thanh long... ngũ với nhau, đây cũng chính là chỗ quý và chỗ đặc sắc trong dùng thuốc của "Kim quỹ" Kinh nghiệm phối ngũ khi dùng thuốc của Trương Trọng Cảnh rất phong phú Chẳng hạn như khi dùng Ma hoàng phối chung 14 với Thạch cao vừa có tác dụng giải biểu vừa có tác dụng thanh lý chữa phong thuỷ và ho xuyễn như trong bài Việt tỳ thang và Đại thanh long thang Ma hoàng phối chung với Hậu phác vừa có tác dụng tán ẩm... với Ý dĩ có tác dụng hoãn cấp chỉ thống Phụ tử phố với Ngạnh mễ có tác dụng ôn trung chỉ thống Phụ tử phối với Đại hoàng có thể ôn hạ hàn tích Phụ tử phối với Qua lâu, Cù mạch có tác dụng ôn dương hoá khí, lợi thuỷ nhuận táo Phụ tử phối với Hoàng thổ có thể ôn Tỳ nhiếp huyết Ngoài ra "Kim quỹ" còn rất chú trọng phương pháp bào chế cách sắc cách uống thuốc Chẳng hạn như khi dùng Phụ tử với mục đích . là Kim quỹ yếu lược phương luận”, trong đó Kim quỹ có nghĩa là quan trọng và quý giá, Yếu lược có nghĩa là tóm lược. Kim quỹ yếu lược cho thấy đây là những nội dung quan trọng chủ yếu. sách. Do là sách tóm lược nên đặt tên sách là: Kim quỹ yếu lược phương luận”, về sau được gọi tắt là Kim quỹ yếu lược hay chỉ đơn giản là Kim quỹ . 2 Sách Kim quỹ bàn về tạp bệnh. 1 KIM QUỸ YẾU LƯỢC ĐẠI CƯƠNG TS. Đặng quốc Khánh ĐẠI CƯƠNG Kim quỹ yếu lược phương luận” là phần tạp bệnh của sách “Thương hàn