Bài giảng Cập nhật về sốc chấn thương - GS. Nguyễn Thụ

CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Giáo sư Nguyễn Thụ SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Phản ứng TKNT Giao cảm Sốc máu Thương tổn chấn thương Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Gốc oxy tự Hoạt hóa bạch cầu Tăng tính thấm thành mạch Rối loạn chức tế bào nội mạc -Dãn mạch - Ứ trệ máu TM - Tụt HA Phân phối máu Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ Hệ chống viêm giảm Miễn dịch Yếu tố tổ chức Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD Thiếu oxy tổ chức SUY TẠNG SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm ATP Thiếu ATP THIẾU MÁU Lipid peroxydation Hủy hoại màng Thương tổn DNA Apoptosis Hoại tử Ca2+ OH AMP - H2O2 SOD O2 O2 Hypoxanthine O2 Xanthine Xanthine oxydase O2 - Acid uric Xanthine oxydase TÁI TƯỚI MÁU Quá trình thiếu máu – tái tưới máu Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ  Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự     Superoxyde O2 Peroxyde nitric ONOO Peroxyde hydro H2O2 Hydroxyl tự OH2 Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ GỐC OXY TỰ DO Cytokin viêm NO Bạch cầu dính vào nội mạc C1YD Tăng tính thấm thành mạch Dãn mạch Giảm thể tích tuần hồn Trợ với thuốc co mạch Tụt huyết áp Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ HỆ CHỐNG VIÊM Cân viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng (Chấn thương) • Giảm hoạt động lympho – mono T helper: T h2 sản xuất cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ) • Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả trình diện kháng nguyên cho lympho T Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch So sánh kết điều trị bệnh nhân đa chấn thương bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 1996 – 1998 (Smarl Asehnoune MAPAR 1999 ) Giai đoạn 1989 - 1991 (n = 163) Giai đoạn 1996 - 1998 (n = 254) 33 ± 34 ± 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 * HATT< 80mmHg (%) 37 48 * Thuốc co mạch (%) 51 * Suy đa tạng sau 48 (%) 17 4* Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 15 ± * 15 10 ISS Lượng dịch truyền (l/ngày) Tỷ lệ tử vong (%) ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn * : P < 0.05 TIÊN LƯỢNG  Phụ thuộc:  Hạ thân nhiệt  Toan  Rối loạn đông máu TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn Chảy máu lớn Sốc tế bào Rối loạn đông máu Truyền máu Khối lượng lớn Hạ thân nhiệt Dập nát tổ chức Toan chuyển hóa Yếu tố Tiếp xúc Yếu tố Đơng máu Bệnh kèm Hạ thân nhiệt ( 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 % - Đo khí máu, Hb - ĐặT NKQ (nếu cần) khơng Có 1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu) 2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg khơng Có 3) Tối ưu hóa PCWP - CI không 4) Liều thấp Dobutamine 5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f Siêu âm tim 17 CHỌN LOẠI DỊCH   Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu) Healy J Trauma 1998.Laslo J Trauma 2006  HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thơng máu Peter Rhee J Trauma 2003       Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (khơng có yếu tố đơng máu) Máu tồn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm liều tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):    200 mg/kg 100 mg/kg sau 200 mg/kg hai 18 KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Nguyên tắc:       Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đơi chèn gạc); mổ ngắn sang chấn Hồi sức đồng thời trước, sau thủ thuật để giải hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đơng máu Mổ lại sớm cần chảy máu lại Mổ giải vĩnh viễn sau 24 – 48 Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống nhiễm trùng) tình hình chưa ổn định 19 KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Thủ thuật:       Nút mạch xương chậu vỡ lớn Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa Dẫn lưu ngực, khâu cắt thùy phổ TKPM ngạt thở Dẫn lưu tụy Điều chỉnh:    Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền Toan: Bica Na (pH < 7.2) Đơng máu: chọn sản phẩm tùy tình 20