Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của colchicine ở bệnh nhân bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐỖ VIẾT THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM MẠNH HÙNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa Trung tâm Học liệu Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! http://lrc.tnu.edu.vn 11 năm 2013 Đỗ Viết Thắng Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn - PGS TS Phạm Mạnh Hùng PGS TS Dương Hồng Thái - - - Ths Văn Đức Hạnh- người Thầy, người Anh tận tình bảo, dẫn dắt bước đầu bỡ ngỡ bước vào lĩnh vực tim mạch , TS.Trần Văn Đồng, TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS Lưu Thị Bình, TS Nguyễn Thị Liên, Ths Lê Hùng Vương Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Th.Lê Xuân Thận, ThS Trần Bá Hiếu, ThS Nguyễn Hữu Tuấn, Ths Đinh Huỳnh Linh, - 11 năm 2013 Đỗ Viết Thắng Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT X ± sx : Trung bình ± độ lệch chuẩn BN : Bệnh nhân CK : Creatine phosphokinase CK-MB : Isoenzym creatine phosphokinase ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường EF : Phân suất tống máu thất trái HATT : Huyết áp tâm thu HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm NMCT : Nhồi máu tim RLLM : Rối loạn lipid máu RV : Ra viện THA : Tăng huyết áp TnT : Troponin T VMNT : Viêm màng tim VV : Vào viện Số hóa Trung tâm Học liệu : http://lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC Phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình, sơ đồ Đặt vấn đề Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.2 Đại cương viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim 1.3 Biến chứng viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim 1.4 Điều trị viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim 14 15 Chƣơng 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 23 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24 30 2.7 Phương tiện nghiên cứu .30 2.8 Xử lý số liệu 2.9 Đạo đức nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn 30 30 Chƣơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm tối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có viêm màng ngồi tim 32 32 36 47 50 3.3 Bước đầu đánh giá hiệu điều trị chlchicin bệnh lý viêm màng tim cấp sau NMCT Chƣơng 4: Bàn luận 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 50 4.2 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân viêm màng ngồi tim cấp sau nhồi máu tim 52 4.3 Bước đầu đánh giá hiệu điều trị colchicin bệnh lý viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim Kết luận 59 62 Khuyến nghị Tài liệu tham khảo 64 65 Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định colchicin Bảng 1.2 Liều hiệu chỉnh colchicin 19 20 Bảng 1.3 Phân độ Killip 25 Bảng 1.4 Thang điểm đau Likert 29 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 34 Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 39 Bảng 3.5 Đặc điểm ECG ECHO 41 Bảng 3.6 Dấu ấn sinh học VMNT cấp sau NMCT 42 Bảng 3.9 So sánh đặc điểm cận lâm sàng viện 45 Bảng 3.10 So sánh biến cố tim mạch Bảng 3.11 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 46 47 Bảng 3.12 So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47 Bảng 3.13 Hiệu điều trị triệu chứng đau ngực colchicin 48 Bảng 3.14 So sánh triệu chứng cận lâm sàng viện nhóm bệnh - nhóm chứng 48 Bảng 3.15 Tần suất tử vong tái nhập viện nhóm bệnh - nhóm chứng 49 Bảng 4.1 Yếu tố nguy tim mạch 51 Bảng 4.2 Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 54 Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim Biều đồ 3.3 Tỷ lệ nam - nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT 36 Biểu đồ 3.4 Yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân NMNT cấp sau NMCT 38 Biểu đồ 3.5 Phân độ Killip VMNT cấp sau NMCT 39 Biểu đồ 3.6 Vị trí nhồi máu tim viêm màng tim cấp 40 Biểu đồ 3.7 Tái thông mạch máu VMNT cấp sau NMCT 41 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện hai nhóm có khơng VMNT 46 Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện nhóm bệnh - nhóm chứng Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn 49 10 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hinh ảnh 1.1 Giải phẫu màng tim (Atlat giải phẫu người ) Hình ảnh 1.2 Điện tâm đồ viêm màng ngồi tim cấp sau PCI Hình ảnh 1.3 Tràn dịch màng tim siêu âm 10 11 Hình ảnh 1.4 Cây colchium antumnale cấu trúc hòa học colchicin 17 18 31 Hình ảnh 1.5 Cơ chế tác dụng colchicin Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn 62 ghi nhận dùng colchicin đơn làm giảm triệu chứng viêm màng tim sau 48-72h [15, 23, 48] 4.3.3 So sánh dấu ấn sinh học thời điểm viện - Ở thời điểm viện, nồng độ dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng tổn thương tế bào tim hai nhóm khơng có khác biệt, p>0,05 Điều kết điều trị nội khoa tối ưu hai nhóm colchicin không làm tăng biến cố gây tổn thương tim [45] - Mặc dù khơng có khác biệt nồng độ hs CRP huyết thời điểm trước can thiệp hai nhóm, viện nồng độ hs CRP nhóm sử dụng colchicin giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, p = 0,012 Như tình trạng viêm nhóm dùng colchicin có cải thiện so với nhóm chứng - Có thay đổi nồng Pro BNP huyết khác hai nhóm nghiên cứu, nhóm chứng chúng tơi nhận thấy nồng độ Pro BNP tăng cao so với nhóm điều trị colchicin p=0,023 Chúng tơi nghĩ đến tình trạng tăng tiết dịch màng tim viêm màng tim gây nên, làm ảnh hưởng đến chức thất trái [45] 4.3.4 So sánh thời gian nằm viện biến cố tim mạch hai nhóm -Thời gian nằm viện nhóm dùng colchicin 5,5 ± 5,4 (ngày) thấp so với nhóm chứng 6,3±8 (ngày), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p>0,3 Thời gian nằm viện nhóm có khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê thời gian thực nghiên cứu ngắn không đủ để thu thập số lượng bệnh nhân để khác biệt hai nhóm [23] - Tần suất tái nhập viện: trình theo dõi, chúng tơi nhận thấy có bệnh nhân nhóm chứng nhập viện tình trạng tràn dịch màng tim tăng, nhóm dùng colchicin có bệnh nhân tái nhập viện, hai bệnh nhân vào Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn 63 viện tràn dịch màng tim, màng phổi tăng (Một bệnh nhân không dùng đủ liều chuyển khoa, bệnh nhân không dùng đủ liều tác dụng phụ tiêu chảy colchicin) Tuy nhiên tần suất tái nhập viện hai nhóm chưa có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Trong nghiên cứu, CoRe, COPE, COPR tác giả nhận thấy colchicin làm giảm tần suất tái nhập viện viêm màng ngồi tim có ý nghĩa thống kê p 6h IV III KHÁM LÂM SÀNG Đau ngực: Có Khơng Sốt: 0C; HA: / mmHg Tiếng cọ màng tim Có Khơng; Tiếng tim mờ 1.Có Khơng Hội chứng giảm đáy phổi : 1.Có Khơng; Liker: Gan to:1 Có Khơng IV CẬN LÂM SÀNG 4.1 ECG: Vị trí NMCT1 NMCT thành trước thành trước RLNT NMCT Có Khơng St chênh lên ST chênh lên, PR chênh xuống lan tỏa: Có Khơng ST chênh xuống aVR V1hoặc PR chênh lên aVR :1.Có Khơng 4.2 Siêu âm tim: Dd: Ds: RL VĐ vùng: Có Khơng Vd (2B): EF (2B): Vd (4B): Vs (2B): EF (4B):Dịch màng tim: Có Khơng Biến chứng học: Khơng Số hóa Trung tâm Học liệu Có Vs (4B): http://lrc.tnu.edu.vn 74 4.3 XN máu: Chỉ số Vào viện Ra viện Đơn vị Creatinin Glucose Natri Kali Clorua AST ALT CK CK-MB hs TnT hs CRP ProBNP Cholesterol Triglyceride LDL-C HDL-C µmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L U/L U/L ng/ml mg/dl pmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L V ĐIỀU TRỊ 5.1 PCI: LM LAD 3.LCx 4.RCA Can thiệp cấp cứu: TIMI sau can thiệp: 1.< 3 Non PCI 5.2 Thuốc biện pháp điều trị khác: O LMWH O Aspegic O Clopidogrel O Nitrat O Statin O Thuốc vận mạch O ACEI/ARB O Thuốc chống RL nhịp O Aspirin liều cao Trọc hút dịch MNT: Likert: Số hóa Trung tâm Học liệu O Chẹn beta OColchicine Có Khơng http://lrc.tnu.edu.vn 75 VI RA VIỆN VÀ KẾT QUẢ CHUNG Tuân thủ điều trị: Có Khơng Tiêu chí Tử vong Tái nhập viện (vì đau ngực, suy tim, khó thở, sốt…) Siêu âm tim(dịch màng ngồi tim) ĐIỀU TRA VIÊN Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn