Nghiên cứu xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tại bệnh viện nhi trung ương

BỆNH VIỆN NHITW BAO CAO TONG KET DE TAI NGHIEN CUU XAY DUNG QUY TRINH CHAM SOC BENH NHAN SAU GHEP GAN TAI BENH VIEN NHI TRUNG UONG CNDT : TRAN MINH DIEN 9049 HA NOI-2011 ĐẶT VẤN ĐÈ Bồn mươi năm qua kỷ nguyên phát triển ghép gan, thêm nhiều hy vọng sống cho bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối hay suy gan cấp không hỏi phục Qua nhiều năm, tiến ộ lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật, điều trị hồi sức, kết hợp với ệu thuốc ức chế miễn dịch đạt kết rõ rệt tỷ lệ sống sau ghép [90] Năm 1963 trường hợp ghép gan giới thực hiệt tai Mỹ nhóm ghép gan T.E Starzl, nhiên đến tận sau năm 1980 tỷ sống sau năm cải thiện rõ nhờ thuốc Cyclosporin Hiện tỷ lệ sống bệnh nhân khối gan ghép sau năm 90% sau năm, 10 năm 80% [9] [27] Ghép gan người cho huyết thống thực thành công năm 1988 [77] [98] Xu hướng ghép gan người cho sống huyết thống ngày tăng lên nguồn cho tạng từ người mắt não ngày hạn chế, đặc biệt nước châu Á Nhật bản, Hàn quốc, Đài loan "Tại Việt nam, có khoảng gần 20 trường hợp ghép gan hau hét 1a ghép gan từ người cho sống huyết thống Trường hợp ghép bệnh tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh làm phẫu thuật Kasai, nhận gan từ cha, tiến hành phẫu thuật ghép gan Học viện Quân Y chuyên gia Nhật trợ giúp ngày 31/01/2004 [25] Gần Bệnh viện Việt Đức ghép gan thành công từ người cho chết não Những tiến giúp cho bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có hội sống Tại Bệnh viện Nhỉ Trung ương (BVNTW), trường hợp ghép gan thực năm 2005 Hiện có trường hợp ghép gan thành cơng, có trường hợp ghép gan bệnh nhân suy gan cấp, tất trường hợp nhận gan từ người cho sống huyết thống Hồi sức chăm sóc sau ghép góp phần quan trọng vào thành công ghép gan Thời gian có nguy cao tỷ lệ tử vong sau ghép, có tới 1⁄3 ca tử vong sau ghép xảy ngày đầu [6], có tới 759% số ca tử vong sau ghép xảy sớm đơn vị hồi sức [32], [5] Nhằm giảm bớt tử vong biến chứng sau ghép, cần phải có quy trình hồi sức chăm sóc cho bệnh nhân sau ghép gan, đặc biệtlà ghép gan trẻ em Với lý thực đề tài: “Nghiên cứu xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu điển biến yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân ghếp gan tai Bénh vién Nhi Trung wong Xây đựng qny trình hội sức chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tai Bệnh viện Nhỉ Trung ương CHUONG TONG QUAN 1.1 Tình hình ghép gan ới nước Năm 1955, Welch cơng bó kết ghép gan lồi chó không chủng Mặc đù tiết kỹ thuật chưa rõ ràng, tác giả mô tả cách ghép gan vào bên phải cột sống loại chó lai suy giảm miễn địch Khối ghép teo nhanh, Welch cho đo thải ghép [111] Năm 1958, Moore phát triển kỹ thuật chuẩn ghép gan vị trí lồi chó nhà xuất Annal of Surgery công bố năm 1960 [64] Cùng thời gian này, Starzl thực kỹ thuật ghép gan tương tự Tác giả đá có cơng mở đường để thực ghép gan người, Starzl đá hồn thiện kỹ thuật cách thực 200 ca ghép chó [94] Ngày 28 tháng năm 2001, số liệu thông báo UNOS (United Network for organ sharing) Mỹ có 17.564 bệnh nhân Mỹ chờ ghép Có tổng số 4934 bệnh nhân ghép gan năm 2000 va xap xi 1000 trường hợp tử vong năm người tiên phong ghép gan cầu hiến gan đá vượt xa Lịch sử ghép gan chia làm Giai đoạn 1: 1963- 1979 Lịnh sử ghép gan người chờ ghép gan (UNOS dafa) Những không tưởng tượng nhu [9] giai đoạn bắt đầu trẻ em, nhiễu tiền kỹ thuật ghép gan có từ có gắng tìm tịi bệnh nhân Năm 1963, Starzl thực ca ghép gan người trường đại học thuộc trung, tâm khoa học sức khỏe Colorado (UCHSC) trẻ nam tuổi bị teo đường mật [93] Bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật trước đó, tử vong, ghép Sự hăng say ban đầu cho phương pháp điều trị roi vào yên lặng biển chứng sau mồ, hầu hết nhiễm khuẩn chảy máu Bang 1.1: Tóm tắt ca ghép [90]: STTNơi ghép Tuổi Denver Denver 48 Denver 68 Thòigian Chiđnhghép Nguyên nhân chế ban sống (ngày) đầu 'TTeo đường mật Chảy máu gan 22 Ung thu gan Nhiễm khuẩn tắc mạch phổi 7,5 Ung thư tế bào Ống mật Denver 52 6,5 Ung thư gan Nhiễm khuẩn tắc mạch phổi Tic mach phổi, phù phối, suy gan Boston Denver Paris 58 11 29 23 75 ‘Ung thu dai trang di Viêm phổi, áp xe gan, suy Ung thu gan gan Nhiém khuẩn, viêm phúc mac, suy gan Ung thư đại tring di Chay mau Mặc dù trường hợp thất bại sớm, có gắng thực hành khơng ngừng cuối năm 1960, nghiên cứu liên tục cho thuốc ức chế miễn dịch thành công Sự phát triển globulin kháng Iympho từ huyết ngựa cho phép phát triển ba liệu pháp ức chế miễn dịch (Azathioprine, prednisolone, ATG) [94] Đồng thời cuối năm 1960, tỷ lệ sống chó sau ghép tăng lên ủng hộ cho việc ghép gan người [90] Năm 1967, ca ghép gan thành công tiến hành bệnh nhân 18 tháng tuổi bị ung thư gan Bệnh nhân sống 400 ngày khói u di khắp noi Ghép gan cịn thành cơng sau năm 1967-1968, tất bệnh nhân tử vong Hơn 12 năm tiếp theo, tỷ lệ sống sau năm trung tâm ghép thuộc Trung tâm Khoa học Sức khỏe trường đại học Colorado (UCHSC) chưa đưới 50% [90] Giai đoạn 2: 1979 tới Cyclosporine tạo cách mạng ghép gan ghép quan khác Thuốc phát triển vào năm 1963 — 1973, 14 mẫu nắm cấy từ loại đậu Được thử nghiệm déng vat ghép Cambridge, nơi ghép tim thành công chuột [19] Thành công thử nghỉ ệm giúp ap dung Cyclosporine người sau ghép năm 1978 Trong 12 bệnh nhân ghép gan Starzl điều trị bing Cyclosporine va Prednisone tháng đầu năm 1980, 11 bệnh nhân sống năm bệnh nhân sống Ít 12 năm [92] Cục quản lý dược liên bang Mỹ (DA) công nhận Cyclosporine sử dụng người năm 1983 Ngày 20 - 23 tháng nim 1983 trở thành mốc lịch sử quan trọng ghép gan trẻ em Viện quốc gia sức khỏe Mỹ (NIH) tổ chức hội thảo phát triển ghép gan Trước hội thảo này, nhiều công ty bảo hiểm trí số chuyên ngành điều trị cho ghép gan mạo hiểm cần có thêm trải nghiệm Sau xem lại 296 bệnh nhân ghép từ quốc gia, người tham dự hội thảo thống cao ghép gan phương pháp có giá trị cho bệnh gan giai đoạn cuối [83] Khi thuốc ức chế miễn dich đầy hứa hẹn Tacrolimus (Prograf, FK 506) giới thiệu năm 1989, tỷ lệ sống sau năm ghép gan vượt 70%, chương trình ghép gan nở rộ khắp giới [90] Tỷ lệ thành công sống sau năm giới bệnh nhân ghép gan 90%, tỷ lệ sống đến 10 năm 809% Tom tit móc lịch sử ghép gan rẻ em từ năm 1963 đến Sau: + 1963- Có gắng ghép gan người Starzl đại học Colorado + 1967- Ghép gan thành công Starzl đại học Colorodo + _1979- Cục quản lý dược Mỹ chứng nhận cyclosporine + 1983- Hội nghị quốc tế tuyên bố ghép gan phương pháp điều trị hiệu cho bệnh gan giai đoạn cuối + 1984- Hội ghép tạng quốc gia thành lập hệ thống quốc gia phù hợp người cho với người nhận + 1984- Ghép gan giảm kích thước Bismuth + 1985- Mỹ phát triển kỹ thuật ghép gan giảm kích thước + 1988- Pichlmayr thực ghép gan phần + 1989- Tacrolimus dua vao thir nghiém lam sing + 1990- Ghép gan người cho sống thành công Strong Ức + 2001- Tháng 11 ban su hành mạng lưới lấy, ghép hiến tạng Mỹ công nhận hệ thang điểm bệnh gan giai đoạn cuối bệnh (MELD PELD) + _2002- Tháng 2, hệ thang điểm MELD PELD vào thực có hiệu Số éu quan hiến tạng Mỹ 500 ca ghép gan người cho chết thực năm 2002 100 trung tâm ghép Mỹ Không giống người lớn, nhiều trẻ ghép gan bệnh gan chuyển hóa bẩm sinh Ví dụ, khoảng thời gian năm 1991 tháng 3-2000, quan hiền tạng Mỹ thơng báo 1123 trẻ bị tắc mật ngồi gan ghép gan Pau nim 2000, mạng lưới lấy, ghép hiến tạng Mỹ (OPTN/UNOS) phát triển hệ thống điểm để ưu tiên bệnh nhân chờ ghép gan Mục tiêu định dựa vào thống kê xác để dự đốn người tử vong sớm bệnh gan giai đoạn cuối Sau công nhận vào tháng 112001, bảng đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), bệnh gan giai đoạn cuối trẻ em (PELD) vào hiệu cho người lớn trẻ em vào tháng 22002 Cả hai hệ điểm PELD MELD cho bệnh nhân vào thang bậc điểm cần cho ghép gan PELD áp dung cho trẻ nhỏ 18 tuổi Điểm PELD cao nguy chết bệnh gan cao Cơng thức điểm PELD bao g6m bilirubin, INR, albumin, gidm ting trưởng, tuổi bệnh nhân Khi đưa vào danh sách đợi ghép gan Tính điểm từ giá trị âm (-10) đến giá trị cao (40 — 50) Hệ thống điểm Child-Pueh sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn tính, chủ yếu cho xơ gan Trước hệ điểm tính để tiên lượng tử vong phẫu thuật bệnh gan Hiện diém Child-Pugh để đánh giá tiên lượng giai đoạn sau ghép gan Điểm Chỉld — Pugh gồm dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng, cách tính thang điểm cho dầu hiệu, điểm nặng Bang 1.2: Bảng điểm Child— Pugh Dầu hiệu 1điểm đếm Bilirubintoànphẩn 50C3) 28-35 171-220 Nhẹ GĐI-T 20 Nặng GĐIHV ‘Albumin huyétthanh INR Dịch cỗ chướng Bệnh gan não điểm DV tinh Memol1 (mg/dl) gil Bệnh gan mãn phân loại vào hệ điểm Child-Pugh nhóm A đến C 'Tiên lượng sống sót theo điểm sau: Bang 1.3: Tiên lượng sống theo bảng diém Child - Pugh Điểm 5-6 7-9 10-15 1⁄2 Nhóm Sống saul năm Sống sau2 năm A B c 100% 81% 45% 85% 57% 35 Quy trình kỹ thuật ghép ĐỂ đạt tối đa số gan có để ghép cho trẻ em, phương pháp tạo Cả phương pháp dựa nguyên lý phần gan có cuống mạch, ống mật, dấn lưu tĩnh mạch phù hợp chức khối tế bào san cịn đủ giữ chức tốt ghép khối gan "Thường ghép gan gồm giai đoạn: + Phẫu thuật lấy tạng + Rửa, lưu giữ khối ghép + Phau thuật ghép tạng Kỹ th ghép gan trẻ em người lớn khác số cách rõ hỗng tràng ống mật chủ hỗng tràng để dẫn lưu mật Hau hết bệnh nhân chờ ghép gan có cân nặng 30 kg Vì vậy, thể tích khối ghép phù hợp với tuổi khơng có Những yếu tố dẫn tới phát triển phương pháp ghép gan giảm kích thước (RSLT), ghép gan người cho sống (LDLT), ghép gan phan (SLT) Ghép gan giảm kích thước Theo phương pháp này, khối gan ghép lấy gồm nhiều thùy phân thùy chức Những phân thùy hay dùng trẻ em (phân thùy bên trái) 2,3 (thùy trái) Bởi khơng kích thước nên khối ghép phân thùy đến (thùy phải) phân thùy đến @ phân thùy phải) đùng bệnh nhân Khi khối ghép phân thùy bên trái thùy trái dùng để ghép gan giảm kích thước nhu mơ gan bên phải cịn lại lấy bỏ Ghép phần gan thực theo kiểu ghép khác vị trí Fortner báo cáo năm 1979 [30] Ghép gan vị trí khói ghép giảm kích thước báo báo Bismuth năm 1984 [12] Năm 1988, Broelsch báo cáo kinh nghiệm qua ghép khối ghép giảm kích thước 14 bệnh nhân nhỉ, 12 ca ghép cấp cứu [15] Những ca ghép ca sử dung thiry gan phải, ca thùy gan trái, ca phân thùy bên trái Mặc dù, tỷ lệ bệnh nhãn sống 50% tương tự bệnh nhân nguy cao mà ghép khối gan, tỷ lệ biến chứng ngồi gan 93% có liên quan đến khối ghép 72% Ghép gan giảm kích thước trở thành phương pháp an tồn, hiệu cho bệnh nhân nặng, ghép gan giảm kích thước giảm tỷ lệ tử vong đáng kể thời kỳ chờ ghép gan Ghép gan người cho sống Ghép gan người cho sống mở rộng phương pháp ghép gan giảm kích thước Raia cộng người sử dụng phần gan người cho sống năm 1988 [77] Phẫu thuật người cho khơng có biến chứng người nhận tử vong Ca ghép gan người cho sống thành công tiến hành năm 1989 béi Strong [98] Hơn mười năm qua, 1000 ca tiến hành, khắp thé gidi TY1 lến chứng người cho thấp, người nhận ghép khối ghép có tỷ lệ sống so với ghép người cho tử vong ghép san giảm kích thước [63] Thuận lợi ghép gan người cho sống có khả đưa kế hoạch ghép chuẩn bị tốt cho phẫu thuật, chọn người cho lý tưởng, Chọn người cho phức tạp bị giới hạn thời gian người cho gan mà chết não bị biến chứng nguyên nhân gây chết não không lấy kịp thời Khả thuận lợi tính phù hợp mô cao người cho người nhận (gây thải ghép hơn) khơng chứng minh Mặc dù thành công ghép gan người cho sống cho bệnh nhân nhỉ, người cho gan chưa giải quyết, thường bồ, mẹ bệnh nhân Ghép gan chia Ghép gan chỉa bước tiền tiến trình ghép gan từ ghép gan giảm kích thước ghép gan người cho sống Kỹ thuật chia toàn gan người cho tử vong thành khối ghép có chức năng, phân thùy 2-3 trẻ em (ví dụ phân thùy trái) phân thùy 4-8 cho người lớn (3 phân thùy phải) Gan người cho chia đưa lại bàn sau cắt khỏi tử thí, chia cất từ tử thí tương tự thực người cho sống sau lấy khối ghép Ghép gan chia vừa khơng có khó khẩn hai kỹ thuật vừa làm tăng số lượng khối ghép Nhiều tác giả dự đoán néu ky