BAO CAO TONG KET DE TAI
NGHIEN CUU XAY DUNG QUY TRINH CHAM SOC BENH NHAN SAU GHEP GAN TAI BENH VIEN NHI
TRUNG UONG
CNDT : TRAN MINH DIEN
9049
Trang 2Bồn mươi năm qua là kỷ nguyên phát triển của ghép gan, thêm nhiều hy vọng sống cho các bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối hay suy gan cấp không hỏi ộ trong lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật, ệu quả của các thuốc ức chế miễn dịch đã đạt phục Qua nhiều năm, các tiến
điều trị hồi sức, kết hợp với
được kết quả rõ rệt về tỷ lệ sống sau ghép [90]
Năm 1963 trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiệt
Mỹ do nhóm ghép gan của T.E Starzl, tuy nhiên đến tận sau nhưng năm 1980 tỷ 1
tai
sống sau 1 năm cải thiện rõ hơn nhờ thuốc Cyclosporin Hiện nay tỷ lệ sống của bệnh nhân và khối gan ghép sau 1 năm là 90% và sau 5 năm, 10 năm là trên
thành công
80% [9] [27] Ghép gan người cho cùng huyết thống được thực
năm 1988 [77] [98] Xu hướng ghép gan người cho sống cùng huyết thống ngày càng tăng lên do nguồn cho tạng từ người mắt não ngày càng hạn chế, đặc biệt là các nước châu Á như Nhật bản, Hàn quốc, Đài loan
"Tại Việt nam, hiện nay có khoảng gần 20 trường hợp ghép gan hau hét 1a ghép gan từ người cho sống cùng huyết thống Trường hợp ghép đầu tiên là bệnh nhỉ 9 tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh đã làm phẫu thuật Kasai, nhận gan từ cha, được tiến hành phẫu thuật ghép gan tại Học viện Quân Y do chuyên gia Nhật bản trợ giúp ngày 31/01/2004 [25] Gần đây tại Bệnh viện Việt Đức đã ghép gan thành công từ người cho chết não Những tiến bộ này giúp cho các bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có cơ hội sống
Tại Bệnh viện Nhỉ Trung ương (BVNTW), trường hợp ghép gan đầu tiên được thực hiện năm 2005 Hiện nay đã có 6 trường hợp ghép gan thành công, trong đó có 1 trường hợp ghép gan trên bệnh nhân suy gan cấp, tất cả các trường hợp đều nhận gan từ người cho sống cùng huyết thống
Trang 3biến chứng sau ghép, cần phải có quy trình hồi sức và chăm sóc cho các bệnh nhân sau ghép gan, đặc biệt là ghép gan trẻ em
Với lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu cụ thể sau:
1 Nghiên cứu điển biến và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân ghếp gan tai Bénh vién Nhi Trung wong
2 Xây đựng qny trình hội sức và chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tai
Trang 4
TONG QUAN
1.1 Tình hình ghép gan trên thế
Năm 1955, Welch đã công bó kết quả ghép gan trên lồi chó khơng thuần
ới và trong nước
chủng Mặc đù chỉ tiết kỹ thuật vẫn chưa rõ ràng, tác giả mô tả cách ghép gan vào bên phải cột sống ở loại chó lai đã suy giảm miễn địch Khối ghép teo đi khá nhanh, Welch cho là đo thải ghép [111]
Năm 1958, Moore phát triển kỹ thuật chuẩn về ghép gan cùng vị trí ở loài chó được nhà xuất bản Annal of Surgery công bố năm 1960 [64] Cùng thời gian này, Starzl đang thực hiện kỹ thuật ghép gan tương tự Tác giả đá đầu tiên có công mở ra con đường để thực hiện ghép gan trên người, Starzl đá hoàn thiện kỹ thuật của mình bằng cách thực hiện hơn 200 ca ghép trên chó [94]
Ngày 28 tháng 4 năm 2001, số liệu thông báo trên UNOS (United Network for organ sharing) của Mỹ là có 17.564 bệnh nhân ở Mỹ đang chờ được ghép Có tổng số 4934 bệnh nhân được ghép gan năm 2000 va xap xi 1000 trường hợp tử vong mỗi năm trong khi chờ ghép gan (UNOS dafa) Những người tiên phong về ghép gan có thể cũng không bao giờ tưởng tượng được nhu cầu hiến gan hiện nay đá vượt quá xa [9]
Lịch sử ghép gan chia ra làm 2 giai đoạn Giai đoạn 1: 1963- 1979
Lịnh sử của ghép gan ở người bắt đầu ở trẻ em, nhiễu tiền bộ về kỹ thuật ghép gan có được từ những có gắng tìm tòi trên bệnh nhân nhỉ Năm 1963, Starzl thực hiện ca ghép gan trên người đầu tiên ở trường đại học thuộc trung, tâm khoa học sức khỏe Colorado (UCHSC) ở trẻ nam 3 tuổi bị teo đường mật [93] Bệnh nhân này đã phải trải qua nhiều lần phẫu thuật trước đó, và tử vong, trong khi ghép Sự hăng say ban đầu cho một phương pháp điều trị mới đã roi
Trang 5sống (ngày) đầu 1 Denver 3 0 'TTeo đường mật ngoài Chảy máu gan 2 Denver 48 22 Ung thu gan Nhiễm khuẩn tắc mạch phổi 3 Denver 68 7,5 Ung thư tế bào Ống Nhiễm khuẩn tắc mạch mật phổi 4 Denver 52 6,5 Ung thư gan Tic mach phổi, phù phối, suy gan 3 Boston 58 11 ‘Ung thu dai trang di Viêm phổi, áp xe gan, suy căn gan
6 Denver 29 23 Ung thu gan Nhiém khuẩn, viêm phúc
mac, suy gan 7 Paris 75 0 Ung thư đại tring di Chay mau
căn
Mặc dù đây là những trường hợp thất bại rất sớm, nhưng sự có gắng thực hành không ngừng cho đến cuối những năm 1960, và những nghiên cứu liên tục cho ra thuốc ức chế miễn dịch thành công Sự phát triển globulin kháng Iympho
từ huyết thanh ngựa cho phép phát triển ba liệu pháp ức chế miễn dịch (Azathioprine, prednisolone, ATG) [94] Đồng thời cuối những năm 1960, tỷ lệ sống của chó sau ghép tăng lên đã ủng hộ cho việc ghép gan trên người [90]
Năm 1967, ca ghép gan thành công đầu tiên tiến hành trên bệnh nhân nhỉ 18 tháng tuổi bị ung thư gan Bệnh nhân sống được 400 ngày cho đến khi khói
u di căn khắp noi Ghép gan còn thành công hơn sau những năm 1967-1968,
Trang 6học Colorado (UCHSC) chưa bao giờ đưới 50% [90] Giai đoạn 2: 1979 tới nay
Cyclosporine tạo ra cuộc cách mạng ghép gan cũng như ghép các cơ quan khác Thuốc này phát triển vào những năm 1963 — 1973, 14 mẫu nắm cấy được từ loại đậu Được thử nghiệm đầu tiên trên déng vat ghép 6 Cambridge, nơi này cũng đã ghép tim thành công ở chuột [19] Thành công của thử nghỉ ệm này giúp sau ghép năm 1978 Trong 12 bệnh nhân ghép gan đầu tiên được Starzl điều trị bing Cyclosporine va Prednisone
trong 8 tháng đầu năm 1980, thì 11 bệnh nhân sống trên 1 năm và 7 bệnh nhân
sống Ít nhất 12 năm [92] Cục quản lý dược liên bang Mỹ (DA) đã công nhận
ap dung Cyclosporine đầu tiên trên người
Cyclosporine được sử dụng trên người năm 1983 Ngày 20 - 23 tháng 6 nim 1983 trở thành mốc lịch sử quan trọng đối với ghép gan ở trẻ em khi Viện quốc gia sức khỏe Mỹ (NIH) đã tổ chức cuộc hội thảo về phát triển ghép gan Trước cuộc hội thảo này, nhiều công ty bảo hiểm và thậm trí một số chuyên ngành điều trị còn cho rằng ghép gan là mạo hiểm và cần có thêm trải nghiệm Sau khi xem lại 296 bệnh nhân được ghép từ 4 quốc gia, những người tham dự hội thảo đã thống nhất cao ghép gan là phương pháp có giá trị cho bệnh gan giai đoạn cuối [83]
Khi thuốc ức chế miễn dich đầy hứa hẹn Tacrolimus (Prograf, FK 506) được giới thiệu năm 1989, thì tỷ lệ sống sau 1 năm ghép gan vượt trên 70%, và chương trình ghép gan mới nở rộ khắp thế giới [90] Tỷ lệ thành công sống sau một năm của thế giới ở bệnh nhân nhỉ ghép gan bây giờ là trên 90%, và tỷ lệ sống 5 đến 10 năm là 809%
Tom tit những móc lịch sử về ghép gan ở rẻ em từ năm 1963 đến nay như Sau:
+ 1963- Có gắng đầu tiên ghép gan ở người của Starzl ở đại học Colorado + 1967- Ghép gan thành công đầu tiên của Starzl ở đại học Colorodo
Trang 7+ 1984- Hội ghép tạng quốc gia thành lập hệ thống quốc gia về phù hợp người cho với người nhận
+ 1984- Ghép gan giảm kích thước đầu tiên bởi Bismuth 1985- Mỹ phát triển kỹ thuật ghép gan giảm kích thước 1988- Pichlmayr thực ghép gan một phần
+ +
+ 1989- Tacrolimus dua vao thir nghiém lam sing
+ 1990- Ghép gan người cho sống đầu tiên thành công bởi Strong ở Ức
+ 2001- Tháng 11 ban
su hành mạng lưới lấy, ghép và hiến tạng Mỹ đã công nhận hệ thang điểm về bệnh gan giai đoạn cuối ở bệnh nhỉ (MELD và PELD) + _2002- Tháng 2, hệ thang điểm MELD và PELD đi vào thực hiện có hiệu quả Số
éu của cơ quan hiến tạng Mỹ chỉ ra hơn 500 ca ghép gan người cho chết đã được thực hiện năm 2002 bởi hơn 100 trung tâm ghép ở Mỹ
Không giống người lớn, nhiều trẻ được ghép gan bởi bệnh gan chuyển hóa hoặc bẩm sinh Ví dụ, khoảng thời gian giữa năm 1991 và tháng 3-2000, cơ quan hiền tạng Mỹ thông báo 1123 trẻ bị tắc mật ngoài gan được ghép gan
Pau nim 2000, mạng lưới lấy, ghép và hiến tạng Mỹ (OPTN/UNOS) đã phát triển hệ thống điểm để ưu tiên những bệnh nhân đang chờ ghép gan Mục tiêu là chỉ định dựa vào các thống kê chính xác để dự đoán những người sẽ tử vong sớm do bệnh gan giai đoạn cuối Sau khi được công nhận vào tháng 11- 2001, bảng đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), và bệnh gan giai đoạn cuối ở trẻ em (PELD) đi vào hiệu quả cho người lớn và trẻ em vào tháng 2- 2002
Cả hai hệ điểm PELD và MELD đều cho bệnh nhân vào những thang bậc
Trang 8trị âm (-10) đến giá trị cao (40 — 50)
Hệ thống điểm Child-Pueh sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn tính, chủ yếu cho xơ gan Trước đó hệ điểm này được tính để tiên lượng tử vong
trong phẫu thuật bệnh gan Hiện nay diém Child-Pugh còn để đánh giá tiên
lượng giai đoạn sau ghép gan Điểm Chỉld — Pugh gồm 5 dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, cách tính thang điểm 3 cho mỗi dầu hiệu, 3 điểm là nặng nhất
Bang 1.2: Bảng điểm Child— Pugh Dầu hiệu 1điểm 2 đếm 3 điểm DV tinh Bilirubintoànphẩn <34 34-503) >50C3) Memol1 (<2) (mg/dl) ‘Albumin huyétthanh >35 28-35 <8 gil INR S17 171-220 >20 Dịch cỗ chướng Không Nhẹ Nặng Bệnh gan não Không GĐI-T GĐIHV
Bệnh gan mãn được phân loại vào hệ điểm Child-Pugh nhóm A đến C 'Tiên lượng sống sót theo bằng điểm sau:
Bang 1.3: Tiên lượng sống theo bảng diém Child - Pugh Điểm Nhóm Sống saul năm Sống sau2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 c 45% 35 1⁄2 Quy trình kỹ thuật ghép
Trang 9+ Phẫu thuật lấy tạng
+ Rửa, lưu giữ khối ghép + Phau thuật ghép tạng Kỹ th ghép gan giữa trẻ em và người lớn là khác nhau ở một số cách rõ
hỗng tràng hoặc ống mật chủ hỗng tràng để dẫn lưu mật Hau hết bệnh nhân nhỉ
chờ ghép gan có cân nặng ít hơn 30 kg Vì vậy, thể tích khối ghép phù hợp với tuổi là không có Những yếu tố này dẫn tới phát triển 3 phương pháp là ghép gan giảm kích thước (RSLT), ghép gan người cho sống (LDLT), và ghép gan một phan (SLT)
Ghép gan giảm kích thước
Theo phương pháp này, khối gan ghép được lấy gồm nhiều thùy hoặc phân thùy chức năng Những phân thùy hay dùng nhất ở trẻ em là 2 và 3 (phân thùy bên trái) hoặc 2,3 và 4 (thùy trái) Bởi vì không cùng kích thước nên khối ghép phân thùy 4 đến 8 (thùy phải) và phân thùy 1 và 4 đến 8 @ phân thùy phải) ít được đùng ở bệnh nhân nhỉ Khi khối ghép hoặc các phân thùy bên trái hoặc thùy trái được dùng để ghép gan giảm kích thước thì nhu mô gan bên phải còn lại được lấy bỏ
Trang 10cho bệnh nhân nặng, và ghép gan giảm kích thước đã giảm tỷ lệ tử vong đáng kể trong thời kỳ chờ ghép gan
Ghép gan người cho sống
Ghép gan người cho sống là sự mở rộng của phương pháp ghép gan giảm
kích thước Raia và cộng sự là người đầu tiên sử dụng một phần gan của người
cho sống năm 1988 [77] Phẫu thuật người cho không có một biến chứng nào nhưng người nhận thì tử vong Ca ghép gan người cho sống thành công đầu tiên tiến hành năm 1989 béi Strong [98] Hơn mười năm qua, hơn 1000 ca được tiến hành, khắp trên thé gidi TY 1
khối ghép có tỷ lệ sống bằng hoặc hơn so với ghép người cho tử vong hoặc ghép san giảm kích thước [63]
lến chứng ở người cho thấp, người nhận ghép và
Thuận lợi của ghép gan người cho sống là có khả năng đưa ra được kế hoạch ghép và vì vậy sẽ chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật, chọn được người cho lý tưởng, Chọn người cho là phức tạp đầu tiên vì bị giới hạn về thời gian do những người cho gan mà chết não thì bị biến chứng do nguyên nhân gây chết não nếu không được lấy kịp thời Khả năng thuận lợi về tính phù hợp mô cao giữa người cho và người nhận (gây thải ghép ít hơn) không được chứng minh Mặc dù là thành công ghép gan người cho sống cho bệnh nhân nhỉ, nhưng người cho gan vẫn chưa được giải quyết, thường là bồ, mẹ của bệnh nhân
Ghép gan chia
Trang 11thuật ghép gan chia đạt được hồn hảo thì sẽ khơng cần đến 2 phương pháp ghép gan trên nữa trừ trường hợp cấp cứu [9]
Ghép gan chia bên ngoài
Pichlmayr va cộng sự đã báo cáo năm 1988 ca ghép đầu tiên bằng cách lấy gan của tử thi đưa ra bàn rồi chia thành 2 khối ghép phải và trái, sau đó đưa khối ghép lấy ở bên phải ghép cho bệnh nhân nữ 63 tuổi bị xơ đường mật tiên phát, còn khối trái ghép cho bệnh nhân nhỉ bị teo mật bẩm sinh [73]
Năm 1989, Bismuth và cộng sự đã mô tả 2 bệnh nhân bị suy gan cấp được ghép gan chia Mặc đù cả 2 bệnh nhân đều tỉnh lại tù
hôn mê gan và chức năng gan cải thiện, nhưng đều chết, đầu tiên là bị suy đa phủ tạng vào ngày thứ 20 sau mổ, sau là bị nhiễm cytomegalovirus nặng vào ngày thứ 45 Bismuth không cho rằng cái chết của bệnh nhân là do chức năng khối ghép kém mà là những biến chứng kỹ thuật [13]
Broelsch va cộng sự báo cáo năm 1990 một loạt đầu về 30 thủ thuật ghép
gan chia ở 21 trẻ em và 6 người lớn Trong giai đoạn đầu, tỷ lệ sống thấp hơn báo cáo về ghép gan toàn bộ người cho chết; chỉ 67% trẻ em và 20% người lớn ghép gan chia sống Tỷ lệ biến chứng về kỹ thuật cũng cao, với 35% tỷ lệ ghép lại và 27% tỷ lệ biến chứng đường mật [17]
Số
Trang 12
v⁄_ Ghép cấp cứu cho bệnh nhân nhỉ: - _Tỷ lệ sống của khối ghép là 61,39% - _ Tỷ lệ sống của bệnh nhân là 61,3% v⁄_ Ghép cấp cứu cho người lớ ÿ lệ sống của khói ghép là 55,6% ÿ lệ sống của bệnh nhân là 67,7% "Trong số 100 khối gan được chia ghép, thì 20 khối mất chức năng do
những biến chứng liên quan đến chính khói ghép Cộng thêm 11,5 % bệnh nhân
được ghép bị huyết khối động mạch, 49% bị huyết khối tĩnh mạch cửa và 18,7% có biến chứng đường Khi so sánh kết quả này với số liệu của trung tâm ghép ở Châu Âu mà
đùng nguyên khối gan từ người cho chết ở cùng thời điểm thì không có sự khác biệt (88,9% so với 80,39) Đông thời những trẻ ghép gan chọn lọc thì có tỷ lệ mắt chức năng khối ghép thấp tỷ lệ ghép lại ít hơn những trẻ ghép cả khối gan [24]
Những kết quả này đã kích thích những quan tâm trở lại về ghép gan chia, như được biết trong thời gian gần đây từ nghiên cứu của Azoulay và cộng sự năm 1996, Kalayoglu và cộng sự năm 1996, và Rela và cộng sự năm 1998 Tắt cả đều thấy tỷ lệ sống của bệnh nhân và khối gan ghép tăng ở bệnh nhân ghép
ép tục cao [7]
có chuẩn bị mặc dù vẫn có biến chứng đường mật
Ghép gan chia tại
Ghép gan chia tại chỗ là sự biến đối của ghép gan chỉa ở ngoài Trong trường kỹ thuật này thì gan được hoàn tất ở trên người hiến tạng khi tim còn đập, phương pháp chia tại chỗ dựa trên kỹ thuật được lấy gan người cho sống Báo cáo đầu tiên về ghép gan chia tại chỗ năm 1996 bởi Rogier va cong sự [79]
Ho da tom tắt kinh nghiệm của mình về 14 khói gan chia tại chỗ tạo nên tỷ lệ
Trang 13đường mật, chảy máu trong bụng, và không có chức năng khối ghép ban đầu thấp hơn báo cáo khác về ghép gan chia ngoài
Vì ghép gan chia bên trong được giới thiệu năm 1996, nên chỉ có số nhỏ báo cáo về kỹ thuật chia gan bên trong cho đến nay [78] Tuy nhiên tất cả những báo cáo này đều cho thấy kết quả cải thiện so với ghép gan chia bên ngoài: tỷ
bệnh nhân, khối ghép sống cao hơn, ít biến chứng về kỹ thuật liên quan đến nói động mạch gan, tái tạo đường mật, và chảy máu trong bụng sau mỏ hơn
1.3 Hồi sức sau ghép gan
Chuyển bệnh nhân từ phòng mổ ra đơn vị hồi sức và 48 giờ sau đó là thời gian rất quan trọng góp phản vào thành công của ca ghép Thời gian này có nguy
cơ rất cao về tỷ
ử vong sau ghép, có tới hơn 1/3 ca tử vong sau ghép xảy ra trong 7 ngày đầu [6], và có tới 75% số ca tử vong sau ghép xảy ra sớm sau ghép ở đơn vị hồi sức [32], [5]
Đánh giá ban đầu sau ghép gan thực chất bắt đầu từ trong phòng mổ, nhưng phan lớn được tiến hành khi bệnh nhân chuyển ra đơn vị hỏi sức Ngay sau khi phẫu thuật ghép được hoàn tắt, tất cả bệnh nhân tỉnh lại ở đơn vị hồi sức và số nhỏ tỉnh lại ở phòng mổ Các báo cáo đôi khi cho thấy những bệnh nhân sau ghép mà không có biến chứng có thé chi qua đơn vị hỏi sức dé theo dối tích cực, sau thời gian thích hợp được chuyển lên khoa ghép [58], [10], [57], [114] Tuy nhiên, số lớn bệnh nhân sau ghép gan được chuyển ra đơn vị hỏi sức, ở đây
có mặt bác sỹ gây mê, phẫu thuật viên để bàn giao chỉ tiết của cuộc phẫu thuật cho nhóm hởi sức Nhóm hồi sức bao gồm điều đưỡng hỏi sức, bác sỹ hồi sức, bác sỹ tiêu hóa và bác sỹ phẫu thuật gan
Khi vào đơn vị hỏi sức, tất cả các dấu hiệu sống được ghỉ lại va monitor é: nhip tim, nhịp thở và cài đặt máy thỏ, huyết áp động mạch, cung lượng tim, điện tim 12 chuyển đạo, nhiệt độ theo dõi tuần hoàn được thực hiện gồm các chỉ
Trang 14
—_ Ông thơng ni —_ Ơng thơng dạ dày thực quản gu đạo — _ Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng —_ Ít nhất 1 đường động mạch —_ Có2 hoặc 4 ven ngoại biên ~_ Một số ống thông dẫn lưu ổ bụng
— Miéng va dong 6 bung tam thdi 6 trẻ nhỏ bằng silastic
Tắt cả dịch bắt đầu truyén duge ghi lai bao gém cả máu còn lại, ngoài ra còn đo lượng địch dạ dày qua ống thông dạ dày, lượng nước tiểu, dẫn lưu mật (nếu có), số lượng và tính chất của dịch dẫn lưu ỗ bụng
"Tắt cả các xét nghiệm được làm ngay gồm khí máu động mạch, điện giải đồ, đường máu, các yếu tố đông máu (chủ yếu là prothrombine time), các men
gan, huyết sắc tố và hemafocrite, số lượng tiểu cầu, X-quang lồng ngực, ure,
creatinin, albumin, protid, bilirubin máu Lactat huyết thanh hoặc axít lactic để đánh giá khả năng chuyển hóa a xít hoặc cung lượng tim cũng như tưới máu hệ thống Cấy máu và các địch dẫn lưu, địch nội khí quản để đánh giá nhiễm khuẩn Đánh giá chức năng khối ghép được bắt đầu ngay từ trong phòng mỗ khi khối ghép được tưới máu trở lại, đánh giá bao gồm số lượng và chất lượng của mật nếu như có dẫn lưu đường mật ra ngoài Sự phù nề của khối ghép, sự biến đổi màu sắc hoặc bắt thường xuất hiện ở khối ghép, CO; bắt thường, số lượng, nước tiểu, hạ nhiệt độ, huyết động không ổn định, bắt thường đường huyết, kali máu, axit lactic Phẫu thuật viên báo cáo về chức năng khối ghép khi bệnh nhãn được chuyển ra đơn vị hồi sức Mức độ tổn thương của nhu mô gan được thể hiện bằng tăng men gan Prothrombine time phản ánh các hoạt động tổng hợp của khối ghép
Trang 15được thực hiện thường quy ngày đầu sau mổ và những ngày sau đó RI [Resistant Index = (vận tốc đỉnh tâm thu - vận tốc cuối tâm trương)/ vận tốc đỉnh tâm thu] dùng cho động mạch gan (bình thường là 0,6 đến 0,9) Nếu RI <
0,6 được coi là tắc động mạch gan hoặc hẹp động mạch gan, hoặc hoại tử khối
gan khi trương lực mạch máu bị mắt Nếu RI < 0,3 kèm với tăng men gan, PT
kéo dài, thì gợi ý không có chức năng ban đầu của gan Ngược lại RI cao gặp trong trường hợp phù nề khói ghép, tổn thương do bảo quản, và đôi khi là thải ghép cấp, và kết quà này tốt nhất là được khẳng định bằng chụp mạch nếu có hoại tử, thải ghép thì nên sinh thiết chẩn đoán
+ Chăm sóc thần kinh: Sau khi bệnh nhân từ phòng mổ ra được đánh giá về vận động, trỉ giác, đồng tử Đối với bệnh nhân không còn tác dụng của thuốc giãn cơ thì chưa cho thuốc an thân, giảm đau ngay nếu chưa tỉnh bởi vì thời gian ding thuốc an thần giảm đau trong mổ còn tác động Khi bệnh nhân tỉnh cho thuốc giảm đau morphin 0,05 — 0,1 mg/kg / liéu hoặc truyền 10 — 40 mcg/kg/ giờ Co giật có thể xây ra 89% ở bệnh nhân sau ghép gan [6] Đường huyết là nguyên nhân không thông thường gây co giật nhưng phải được kiểm tra đầu tiên, các nguyên nhân khác là rối loạn điện giải đặc biệt là magne và canxi một số nguyên nhân hay gặp khác là tác đụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch khi nông d6 cita tacrolimus hodc cyclosporine cao cing có thể gây co giật [38]
+ Chăm sóc hô hấp: Gần như tất cả các bệnh nhân sau ghép gan khi chuyển ra đơn vị hỏi sức đều còn ống nội khí quản Sau khi chuyển ra đơn vị hồi sức, bệnh nhân phải được đo độ bảo hòa oxy liên tục, làm khí máu, cài đặt máy thở Không có kiểu thở nào là phù hợp nhất với trẻ, có thể cài đặt thở hỗ trợ kiểm soát hoặc thở đồng thì ngắt quăng, cần chú ý theo dõi độ giãn nở của lỏng ngực và chướng bụng Tân số thở nên đặt theo tần số sinh lý của bệnh nhân, PEEP
nên là 4 cmH;O, có thể tăng din để đạt được độ bão hòa oxy trên 95% khi oxy cần sử dụng là 60% Oxy nên tăng dần để đạt được độ bão hòa oxy 95%
+ Chăm sóc tuần hoàn: Tất cả các bệnh nhân đều được theo đối điện tâm
Trang 16Bệnh nhân thường bắt đầu với liều dopamin liều thấp để tăng tưới máu thận Tắt cả các bệnh nhân đều được duy trì huyết áp tâm thu tối thiểu là 90 — 100 mmHg dé đủ tưới máu khối ghép, CVP duy trì từ 4 — 10 mmHg Thuốc vận mạch tránh đùng trừ khi huyết áp thấp khi đã đủ dịch và dùng thuốc vận mạch Thường các bệnh nhân có tăng huyết áp sau mổ, có đến 70% [62] Nguyên nhân gây tăng huyết áp do rất nhiều yếu tố như quá tải dịch, tác dụng phụ của cyclosporine, tacrolimus, steroid hay ting renin [53], [56], [70], [110] Néu huyết áp tâm thu
140 mmHg, huyét áp tâm truong 90 mmHg thi không cần điều trị trong những ngày đầu Nifedipine h‹
+ Dịch và điện gỉ nicardipine liều thấp có thể dùng khi tăng huyết bệnh nhân sau ghép gan thường quá tải dịch vì vậy
kiểm soát địch sau mỗ phụ thuộc vào tình trạng địch của bệnh nhân khi chuyển ra hổi sức Đánh giá địch dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cũng như nước tiểu, tình trạng tưới máu trên lâm sàng, thời gian làm đầy mao mach Thông thường lượng dịch cho là 60-80% địch nhu cầu cơ bản Bệnh nhân sau mổ thường có tăng natri và đường huyết nên cho đường 5% và muối 025% Lượng địch dẫn lưu ổ bụng được theo đối sát và bù lại Dịch nên được đánh giá 3-4 giờ một lần bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tình trạng tưới máu Lượng nước tiểu cần được duy trì 1-2 ml/kg/ giờ, nếu lượng nước tiểu ít hơn cần đánh giá khối lượng tuần hoàn Khi huyết áp ổn định, lượng địch đủ, nước tiểu ít
cần cho thêm lợi tiểu furosemide 0,2-0,4 mg/kg/giờ Nếu nước tiểu vẫn ít cần
hạn chế địch vào, muối, và theo đối sát kali Nếu có suy thận thì lọc thận cần tiến hành sớm Ha kali là triệu chứng hay gặp, nếu nước tiểu tốt thì bù 0,5 mmol/kg trong 2 giờ Nên theo đối canxi ion hơn là canxi toàn phản, nếu hạ canxi thì cho liều 20 mg/kg cân nặng CaC1; cho đến khi chức năng gan được cải thiện Hạ phosphat máu cũng hay gặp, liều cần bổ sung là 0,33 mmol⁄kg truyền trong 6 giờ Khi magne hạ cần truyền 50mg/kg mỗi 6 giờ cho đến 24 giờ [38]
Trang 17dụng nhiều vì không ức chế chuyển hóa của các thuốc Khác như cimetidine hoặc ranitidine Nhiều bệnh nhân chưa ăn được sau ghép gan vài ngày, vì vậy nuôi đưỡng tĩnh mạch nên được tiến hành từ ngày đầu với nồng độ đường là 10-15% và nâng đần 5%, cùng với axít amin, nếu chức năng gan chưa tốt cần sử dụng amino axít mạch nhánh Lipid với liều 1 g/kg/ngày và tăng dần nếu dung nạp được và năng lượng từ lipid chỉ nên bằng 60% nhu cầu năng lượng của bệnh nhân Cho ăn đường miệng càng sớm càng tốt khi có nhu động ruột và tình trạng bệnh nhân ổn định [38]
1.4, Điễu trị và theo dõi biến chứng sau ghép:
Biến chứng thường gặp nhất của khối ghép ngay sau ghép là tắc mạch máu, rò mật và không có chức năng gan ban đầu Tắt cả các biến chứng này đe dọa tính mạng bệnh nhân, không có chức năng khối ghép, phải ghép lại và cần được theo đối sát
—_ Không có chức năng ban đầu thường dẫn tới suy khối ghép cấp cần phải ghép lại Đánh giá chức năng khối ghép dựa vào men gan, bilirubin và xét nghiệm đông máu, đặc biệt là PT Các xét nghiệm được làm mỗi 12 giờ sau mổ, và ĐT là chỉ số khá nhạy của chức năng gan bởi vì thời gian bán sinh học của yếu tố VII là 4-6 giờ, nếu không có sự tổng hợp từ gan thì nó sẽ bị giảm rất
nhanh
Trang 18FEP trong mổ, không dùng chống đông, ở người lớn hematfocrite > 44% cũng là yếu tố gây tắc động mạch Để phòng tắc động mạch gan cân điều trị giai đoạn hỏi sức là không điều chỉnh yếu tố đông máu nếu không có chảy máu và INR giữ < 2.5 Chống đông dùng heparin dextran với liều 0,5 ml/ kg/ giờ khi INR < 1.8 và không có đấu hiệu chảy máu trên lâm sàng Hematocrite < 30% trừ khi
ộ bão hòa oxy thấp
Rò mật và tắc mật là biển chứng khác gây suy gan cấp cho đù biến chứng này thường gặp 5 ngày sau mổ [11], [18], [115], [55] Triệu chứng lâm sàng gồm sốt, đau vùng gan hoặc phản ứng thành bụng, dẫn lưu bụng ra dịch mật Xét nghiệm ting bach cau, ting bilirubin, va phosphatase kiém, néu bilirubin trong dich din Iuu 6 bung 1én hon bilirubin trong huyét thanh thi do rd mat
Chụp đường mật hoặc nhấp nháy đồ đường mật gan sẽ chẩn đoán được rò
mật Rò mật cần được phẫu thuật kiểm tra và sửa chữa
Thai ghép vẫn là nguyên nhân gây rối loạn chức năng khối ghép sau phẫu thuật, nó là vấn đề chính nhiều ngày sau mổ, vì vậy đùng thuốc ức chế miễn địch sau mỗ cần được chú ý [38]
Chảy máu sau mổ: là vấn đề chính gây tử vong sau ghép, đặc biệt là chức năng gan cải thiện chậm sau ghép Chảy máu trong ổ bụng cần được phẫu thuật kiểm tra là nguyên nhân hay gặp sau ghép gan giảm thể tích [11] Sau
mỗ hematocrite được kiểm tra 2-4 giờ sau m6, hematocrite cần giữ 20-30%
để đủ vận chuyển oxy và giảm nguy cơ tắc mạch Số lượng tiểu cầu thường giảm sau mỗ ít ngày đầu nhưng cũng không cần truyền nếu tiểu cầu trên 20000 mà không có điểm chảy máu nào Không điều trị về đông máu nếu PT kéo đài trên 18 giây mà không có điểm chảy máu nào, vì truyền EEP có liên quan với tăng nguy cơ tắc động mạch gan [18], [38]
Trang 19ruột lựa chọn và dự phòng nhiễm đường tiêu hóa cũng là phương pháp lựa chọn hiện nay phòng nhiễm khuẩn
Dùng thuốc uống không hấp thu qua đường tiêu hóa trong thời gian ngắn như polymisin B, tobramycin, amphotericin B và cấy từn khuẩn hầu họng cũng làm giảm nhiễm vi khuẩn gram âm ưa khí, cũng như là ở đại tràng, thanh quản, và ở phân Tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian
nằm viện hoặc năm ở đơn vị hồi sức và tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng
[86] Uống gentamycin, polymicin B, nystatine 1a gidm ty lệ nhiễm khuẩn, tuy nhiên không thấy giảm tỷ lệ nhiễm nấm hay tử vong do nhiễm khuẩn
[28] Sót sau mổ phần lớn do nhiễm khuẩn, kết hợp với tăng bạch câu thì nên điều trị kháng sinh thích hợp và cấy tìm vi khuẩn ở tất cả các nguồn và vị trí
Bên cạnh nhiễm vi khuẩn thì nhiễm nấm cũng là biến chứng hay gặp ngay sau ghép, nhiễm nấm thường ở nhiều vị tri, bụng, phổi, phúc mạc Nguyên nhân gây nhiễm nắm nhiều là do dùng kháng sinh, steroid, biến chứng mạch máu, biến chứng trong ổ bụng, đặt lại nội khí quản và trước ghép [21], [22], [34] Điều trị dự phòng bằng fluconazole làm giảm tỷ lệ
nhiễm nấm và tử vong do nhiễm nắm sau ghép
Nhiém virus ít gặp những tuần đầu sau ghép, nhưng là nguồn gây bệnh cho sau ghép 2 tuần Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm CMV nhất là người nhận san có xét nghiệm huyết thanh CMV (-) nhưng người cho gan CMV (+) Có nhiều thuốc phòng nhiém CMV 1a acyclovir, ganciclovir, va truyén tinh mach globin mién dich [38]
Trang 20Phong nam Nystatine ung ‘Aspirin phong huyét khoi Uong Thuoc tre chê miễn dich Steroid, cho trong và sau mồ, giảm dân liệu những, ngày sau Thuốc chồng chuyển hóa Tmuran (Azathioprine); cellcept (MME)
Ue ché calcineurine Cyclosporine truyén tĩnh mach 1-2 ngày dau sau mổ, chuyển uống khi tiêu hóa én định hoặc
tacrolimus uống khi đường tiêu hóa cho phép
Thuốc giảm đau, an thân Morphine liéu 20 mcg-40mcg/kg/ giờ hoặc fentanyl 1-25 mcg/kg giờ Dopamine liu than 2-5 mog/kg/ phat Tầm các xét nghiệm và kiêm soát chặt chế chức năng khôi ghép Duy trì huyết áp ở mức bình thường đề đủ tưới mâu khối ghép, CVP: 4-10 mmHg "Tho may va cai din khi tình trạng lâm sàng cho phép
1.5 Điều trị và theo dõi sau ghép:
+ Điều trị và phòng nhiễm khuẩn:
-_ Cho thuốc kháng sinh phổ rộng điều trị cả vi khuẩn gram ôm và gram dương, đặc biệt chú ¥ ching ty cau, enterococcus
- Điều trị phòng CMV cho tất cả bệnh nhân sau ghép, Gancyclovir kết hợp
truyền tĩnh mạch 7 ngày sau đó uống hoặc gancyclovir liều cao trong 3 tháng
đầu sau ghép Bệnh nhân có nguy cơ cao như người cho tạng có xét nghiệm huyết thanh đương tính với CMV Nguy cơ nhiễm cao trong 6 tuần đầu sau
ghép
- Phòng nhiễm pneumocystic carini bing Trimethoprim-sulfamethoprine
Trang 21- Phong ném thường là uống nystatine trong giai đoạn đùng steroid, bệnh nhân dùng kháng sinh đài ngày trước mổ, bệnh nhân rò mật, suy gan cấp trước mổ, bệnh nhân nhiễm nắm trước mổ
+ Thuốc chống đông: Aspirin đùng dự phòng tắc mạch trong tháng đầu sau mổ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vần đề này Aspirin không được chấp nhận đùng rộng rãi ở nhiễu trung tâm cũng như heparin và prostacy clin
+ Các thuốc ức chế miễn địch: được dùng để chống thải tế bào cấp Ở hầu hết các trung tâm két hop ding steroid, thuốc chống chuyển hóa (Imuran hoặc MMB) va ttc ché calcineurin (Cyclosporine hoặc tacrolimus)
- Methylprednisolone:
+ _ Tính mạch 10 mg/kg ngay sau khi tưới máu trở lại ở phòng mổ «+ _2 mg/kg một lần một ngày trong 3 ngày đầu
«1,5 mg/ kg cho 3 ngày tiếp + _ 1 mg/ kg những ngày tiếp theo
Khi đường tiêu hóa bệnh nhân ổn định thì chỉnh liều và chuyển sang uống với liều 1 mg/ kg và đừng ở tháng thứ 3 - 6 phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng
- Imuran:
« Liều đầu2 —3 mg/ kg một lần
+_ Duy trì 12 mg/ kg một lần một ngày tiêm tính mạch nhanh + Imuran dùng 1 năm đầu sau ghép
+ _ Nếu tiểu cầu <50 tế bào/ mm” và / hoặc bạch cầu <3 tế bào / mmẺ cần đừng thuốc nếu đường tiêu hóa ổn định thì chuyển uống
- MME: thường được đùng khi bắt đầu có tình trạng thải ghép, đùng như thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ cho tacrolimus hoặc cyclosporin thay thế cho Imuran Liều là 20 ~ 40 mg / kg/ ngày, chia 2 lần
Trang 22giảm liều xuống 8 — 10 ng/ml 2 thang tiếp theo Nếu đùng phác đỗ 3 thuốc thi nông độ 5 ng/ mi là đủ
- Cyclosporine: liễu 5 mg/kg 2 lần/ ngày, chỉnh liều sao cho trong 3 tháng, đầu nồng độ đáy trong huyết thanh 250 — 400 ng/ml, sau đó duy trì 200 — 250 ng / ml Một số trung tâm bắt đầu bằng nồng độ 200 — 250 ng/ ml, duy trì là 100 —200 ng/ ml Ở bệnh nhân dùng liệu pháp 3 thuốc thì trong 3 tháng đầu thường là 200 ng/ ml va duy trì là 150 ng / ml Khi có thiểu niệu thì nên dừng thuốc 40
72 giờ, nên hỗ trợ thêm bằng MME và steroid đề duy trì ức chế miễn dịch
+ Ngoài ra cần chú ý đến đỉnh dưỡng sau ghép cho bệnh nhân vì nó góp phần thành công sau ghép
+ Theo đối bệnh nhân sau ghép theo phác đồ 1 tháng 1 lần trong 3 - 6 tháng,
đầu, sau đó 3 tháng 1 lần cần được làm các xét nghiệm về chức năng gan, nhiễm khuẩn, kiêm tra nỗng độ thuốc và khám thực thể
+ Bactrim: uống trong 12 tháng đầu + Aspirin: uống trong 6 tháng đầu
+ Điều trị thải ghép: có thể gặp bất cứ khi nào, nhưng thường gặp 3 - 6 tháng đầu sau ghép Triệu chứng thường là tăng men gan, mệt mỏi, li bì, sốt, vàng da có thể gặp nhưng ít Chẩn đoán chắc chắn nhất là sinh thiết gan Nhiễm
khuẩn như CMV, adenovirus, EBV cũng có triệu chứng tương tự, cần loại trừ
được nguyên nhân trước khi điều trị chống thải ghép Phác đỗ
ghép cấp là đùng methylprednisolone 3 ngày: Ngày 1: 20 mg/ kg Ngày 2: 10 mg/ kg Ngày 3 : 5 mg/ kg Sau đó uống prednisolone 1 mg/kg Cần thêm MME trị chống thải và nâng nồng độ cyclosporine hoặc tacrolimus lên Nếu nặng cho thêm OKT3 chứng sau ghép gan 1.6.1 Biến chứng ngoại khoa: 1.6
Trang 23trong ổ bụng [54] Ngày nay do cải thiện về điều tri trong gây mê và hồi sức thì tỷ lệ này là 5% Có Khoảng 50% bệnh nhân không tìm được điểm chảy máu, và
được cho là do các nguyên nhân khác Thực tế phần lớn điểm chảy máu là tại vị trí nối mạch, xử trí bằng khâu tăng cường Một số vị trí nói cần phải làm lại, rửa 6 bung trong 24 - 48 giờ kết hợp với dùng kháng sinh va Amphotericine B làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong
+ Biến chứng mạch máu: là biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân hoặc phải phép lại nếu không được phát hiện kịp thời, đây cũng là biến chứng thử thách về kỹ thuật đối với các nhà ngoại khoa
— Tac động mạch gan: Hỏi sức trong quá trình ghép cần điều chỉnh các yếu tố đông máu thiếu hụt trước mổ do bệnh của gan cũ Các sản phẩm của máu như khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, vitamin K được truyền, là nguyên nhân của tình trạng tăng đông máu, và vì vậy gây huyết khối Tắc động mạch gan có thể gặp sớm ngay sau mổ hoặc thời kỳ hậu phẫu, và đây là biến chứng rất nặng [33], [36], [101], [106] Biểu hiện của tắt
lộng mạch gan là tăng men gan, thời gian prothrombin kéo đài, và đột ngột thay đổi ý thức Nếu không phát hiện ra dẫn đến nhởi máu, hoại tử nhu mô gan, nhiễm khuẩn Động mạch gan cung cấp máu duy nhất cho hệ thống đường mật, vì vậy gây ứ mật Tắc động mạch gan gặp khoảng 15 - 20% bệnh nhân nhỉ sau ghép và 5% ở người lớn [97], [100] Siêu ôm Doppler thường quy sau ghép sẽ chẩn đoán sớm tắc động mạch gan và can thiệp được sớm Tuy nhiên, chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng chẳn đoán tắc động mạch gan nếu siêu âm Doppler không phát hiện được
Trang 24trái hoặc phải Xử trí là cắt đoạn hẹp và nối lại động mạch Nêu không chú ý có thể gây tắc và hẹp
Hội chứng đây chẳng cong: là một rồi loạn do trục của động mạch chủ bụng bị hẹp do tổn tại đổi xơ ngang qua phía chân của cơ hoành Chẩn đoán dựa vào tốc độ dòng máu động mạch bụng cao qua siêu âm Doppler, chỉ số trở kháng của động mạch gan thấp < 0,5 Cần chụp động mạch gan để chẩn đoán
xúc định Điều trị phẫu thuật và tăng cường động mạch cho khối ghép, một
số tác giả cắt dây chẳng nhưng có khả năng tái lại biến chứng trên
Huyết khói tĩnh mạch cửa: Là biến chứng hiếm gặp Khi nói tĩnh mạch cửa có thể nội mạc tính mạch bị tổn thương và hình thành huyết khói Một số nguyên nhân khác là xoắn tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài vào tính mạch, hẹp đoạn nói, do tái tạo lại tĩnh mạch, kéo căng tĩnh mạch, và thải ghép Tăng men gan là xét nghiệm thường gặp ở biến chứng này, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản, ứ máu tĩnh mạch ruột, thiếu máu ruột, hoại tử ruột, và tràn địch màng bụng là những triệu chứng hay gặp Siêu âm Doppler thấy tình trạng tốc độ dòng chảy thấp hoặc không có đòng máu ở tính mạch Siêu âm Doppler động mạch gan nếu chỉ số trở kháng 0,65 hoặc thấp hơn cần cảnh giác huyết khói tĩnh mạch cửa Điều trị gồm cắt và nối lại đoạn hẹp, lấy bỏ cục huyết khối, đùng chống đông làm tan cục đông
Hep tinh mạch cửa: xảy ra ở 1 - 3% bệnh nhân sau ghép gan Nguyên nhân do đoạn nối chặt, xoắn, vặn tĩnh mạch, chèn ép tứ phía ngoài Siêu âm Doppler nếu chênh áp tăng gắp 3 lần là cảnh báo hẹp tính mạch cửa Chụp mạch để khẳng định chân đoán và đo chênh áp qua đoạn hẹp Một số trường hợp xuất hiện tăng áp tĩnh mạch cửa và cần mỗ nói lại
Trang 25mạch để chẵn đoán Điều trị gồm đùng chống đông và khi có huyết khối cần đặt stent qua đa
Hep tĩnh mạch chủ: Một biế
phía trên tính mạch chủ Tì
đưới cơ thể, ứ huyết thận và ruột tương tự như tổn thương nặng do bảo tồn
chứng nặng khác là gây co thắt ở đường nổi
chứng gồm tràn địch màng bụng, phù phần Rồi loạn chức năng gan nặng do tắc đường ra khối ghép, phù, và ứ huyết gan thường đi kèm hẹp tĩnh mạch chủ Tóc độ dòng máu tăng gấp 4 lần qua siêu âm Doppler cần được chụp mạch và đo chênh áp, nếu chênh áp lớn hơn 10 mmHg 18 chin đoán xác định Điều trị can thiệp bằng tỉa xạ, nếu đoạn hẹp không giãn ra thì phẫu thuật mở đọc tĩnh mạch, mở rộng bằng miếng _pafch
+ Biến chứng về đường
'Rò mật: là một biến chứng xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân sau ghép Nguyên nhân do thiếu máu, hoại tử do hẹp động mạch gan hoặc đơn thuần đo thiếu cung cấp máu cho khối ghép Rò xuất hiện ở vị trí nối, nơi đặt sond dẫn lưu, hoặc không phải vị trí nối Khi còn sonde dẫn lưu thì có đến 40% rò mật [96] Rò ở mặt cắt thường gặp ở ghép gan chia hoặc ghép gan người cho sống Triệu chứng gồm địch của sonde dẫn lưu gan nhuốm màu mật, hoặc địch màng bụng có màu mật, hoặc mật rò ra đường cắt Nếu không có dẫn lưu ỗ bụng thì biểu hiện là tăng bilirubin đơn thuần, men gan vẫn bình thường Nếu không được phát hiện kịp thời thì rò đường mật nhanh chóng chuyển thành nhiễm khuẩn, áp xe, nhiễm khuẩn huyết Khi có viêm phúc mạc mật, hoặc viêm đường mật, tiếp tục đùng kháng sinh và thuốc chống nấm để phòng nhiễm khuẩn Nếu đường mật bị tổn thương, phản tổ chức hoại tử và mủn nát được cắt lọc cho đến phần mô lành Nếu đường mật tổn thương nhiều thì nói hỗng tràng đường mật Roux-en-Y
Hep đường mật: xảy ra sớm do ảnh hưởng của thắt miệng nối Triệu chứng là tăng bilirubin tăng dần không giải thích được kèm với tăng men gan, GGT, ALP Phù nề đường mật cũng là triệu chứng ban đầu của hẹp đường mật
Trang 26da không sửa được hẹp Hẹp vừa và nhẹ thì có thể điều trị dế dàng bằng các kỹ thuật nong đường mật qua da Nếu hẹp do huyết khối hoặc thiếu máu động mạch gan có thể điều trị bằng đặt stent lu dai
1.6.2 Biến chứng nội khoa:
+ Bién ching thần kinh: một số bệnh nhân có biến chứng thản kinh có thể
là triệu chứng tiếp tục của sự thay đổi tình trạng tỉnh thần trước ghép mà gây ra như bệnh não gan Mốt số trường hợp khác thì sự thay đổi vé tinh than do
não gan trước đó hoặc mắt ngủ, hoặc loạn tâm thần khi điều trị ở đơn vị hồi sức
và tình trạng suy giảm miễn dịch Biểu hiện của biến chứng thần kinh bao gồm co giật, ảo giác nghe, nhìn, hôn mê, không có khả năng thức tỉnh và đau đầu Đổi khi phải chọc dò tủy sống để loại trừ nhiễm khuẩn thằn kinh Cho đến nay, tác dụng phụ Bồi phụ điện giải, đường huyết để làm giảm triệu chứng co do thuốc ức chế miễn địch nhóm ức chế calcineurin là nguyên nhân hay gặp nhất + Biến chứng tim mạch:
—_ Loạn nhịp: Loạn nhịp có thể xảy ra sau ghép gan Rung nhĩ do quá tải dich hoặc do thuốc vận mạch là nguyên nhân thường sặp nhát Điều trị bằng loại bỏ nguyên nhân, cân bằng điện giải, giảm bớt các thuốc gây loạn nhịp Nếu bệnh nhân ổn định thì điều trị bằng thuốc chẹn bê-ta, nếu bệnh nhãn huyết áp không ổn định thì shock điện đông thì
Trang 27—_ Tai biến mạch máu não: thường do nguyên nhân tăng huyết áp, nhưng rất dễ xảy ra ở bệnh nhân sau ghép gan Nguyên nhân thường không do rồi loạn đông máu
+ Biên chứng hô hấp: Thường hay gặp trong giai đoạn hởi sức sau ghép do tăng áp động mạch phối, hội chứng phổi gan hoặc phù phổi
+ Biến chứng nhiễm khuẩn: Viêm phổi hoặc nhiễm trùng vết mỏ là nguyên
nhân hay gặp trong tuần đầu sau mổ Nhiễm trùng đường mật thường gây nhiễm khuẩn gram âm Sau một tháng nguyên nhân hay gặp nhất là các vi rút như CMV, EBV, Varicella zosfa vi rút, Adeno vỉ rút, các vi rút gây viêm gan, HSV
và nấm
+ Biến chứng huyết học:
Rối loạn tăng sinh bạch cầu sau ghép là biến chứng nặng ở trẻ em, có thể xây ra sau 6 tháng đầu sau ghép Mặc dù tiến triển của nó được phòng và điều trị được nhưng vẫn là những biến chứng nặng nề Trong báo cáo về 298 trẻ được ghép gan thì tỷ lệ bị
Ty lệ bị r
thuốc ức chế miễn dịch bởi vì bệnh phụ thuộc sự ức chế của tế bào lympho — T và EBV Khi tế bào lympho T giảm, EBV kích thích phát triển dòng bạch cầu
rối loạn tăng sinh bạch cầu sau ghép là 8,4% [67 ]
loạn tăng sinh bạch cầu sau ghép tăng lên theo mức tăng của
lympho - B Người nhận gan có EBV (-) được ghép gan của người cho có EBV () thì có nguy cơ cao bị bệnh này nếu không được điều trị dự phòng
Triệu chứng của rối loạn tăng sinh bạch cầu sau ghép là rất khác nhau Cần phải chú ý khi bệnh nhân có nhiều hạch Iympho, amydal to, sốt không giải thích được, tiêu chảy, viêm xoang, mệt mỏi, đau đầu, co giật sau ghép Cần làm xét nghiệm PCR để chẩn đoán EBV cho tất cả các bệnh nhân sau ghép gan
Trang 28Ky thuật này là truyền tế bào Iympho-T độc tế bào không đặc hiéu véi EBV được sinh ra từ tế bào máu ngoại vi của người nhận gan
+ Thải ghép:
— Thai ghép t6i cấp: Ít xảy ra sau ghép, mặt
dù nguyên nhân chưa rõ rằng, một số nhỏ có thể có liên quan đến tình trạng miễn địch của gan Biểu gém ting men gan, réi loạn đông máu, đường mật bị tắc, và hôn mê vài phút tử hoặc vài giờ sau tưới máu dẫn đến mất chức năng khói ghép và có tỷ vong rất cao Điều trị không có liệu pháp nào hiệu quả, phòng gồm định nhóm máu ABO [20]
— Thai ghép cắp: Là tình trạng phù nề khối ghép, tổn thương do miễn dịch mà nguyên nhân là bất đồng về gen giữa người cho và người nhận Thải ghép cấp có thể xảy ra vào bắt cứ thời điểm nào từ vài ngày đến hơn một tuần sau ghép, thường gặp nhất vào ngày thứ 8 và 10 Có nhiều nguyên nhân, hay gặp do tinh trạng ức chế miễn địch không tốt, yếu tổ nguy cơ khác là bệnh về hệ miễn địch, phụ nữ nhận tạng của nam giới, có it HLA phi hợp
—_Thải ghép cấp muộn: Xảy ra hơn 30 ngày sau ghép và xảy ra 15 - 20% bệnh nhân sau ghép Thải ghép cấp muộn thường nặng hơn thải ghép cấp Nguyên nhân do bệnh của gan, bệnh của thuốc ức chế miễn dịch điều trị giống phác đồ điều trị thải ghép cấp [20]
Trang 29miễn địch là cyclosporin thi thay bing tacrolimus, néu dang ding tacrolimus thi nâng liều lên, nếu không đáp ứng thì ghép lại [20]
+ Các biến chứng muộn sau ghép:
"Tiêu đường: Tỷ lệ mắc tiểu đường sau ghép gan có thể gặp từ 1,4 — 539% Sau 30 ngày điều trị, tỷ lệ mắc còn 5,2% Nguyên nhân do ảnh hưởng của steroid,
cyclosporine, tacrolimus, imuran, va MMF Tỷ lệ cần dùng insulin là 26%
trong 1 năm, 9% trong 2 năm và 1% trong 3 năm Điều trị như bệnh nhãn tiểu đường không ghép gan gém thay đổi chế độ ăn và lối sống, giảm cân, tăng vận động, dùng insulin Dùng các thuốc làm hạ đường huyết như thiazolidenediones Cần cân nhắc tác dụng phụ độc cho gan khi uống các thuốc làm hạ đường huyết Chưa có thống kê về tiểu đường ảnh hưởng đến bệnh nhân sau ghép nhưng người ta thấy làm giảm tỷ lệ sống của bệnh nhân và khối ghép [23]
Ting u-ré méu va Gout: tỷ lệ gặp tăng u-rê sau ghép tạng đặc là 50% Tỷ lệ bj Gout sau ghép ding cyclosporine là 6 - 28% (người nhận gan ít hơn so với người nhận tim và thận) Tỷ lệ tăng u-rê sau ghép gặp 40% Các yếu tố nguy cơ gồm giới tính nam, tăng acid uric, rối loạn chức năng thận Điều trị bằng, đợt dùng steroid hoặc không steroid hoặc cả 2 Colchicine ít tác dụng hơn và gây giảm háp thu thuốc ức chế miễn dịch do tác dụng phụ gây cho đường tiêu hóa hoặc tiêu chảy hoạc do cả 2 Điều trị lâu đài phòng tái phát bằng allopurinol thông thường an toàn Khi đùng chung cùng với imuran
Trang 30xi ở nước tiểu, giảm hấp thu ở ruột, giảm chức năng tuyến cận giáp, giảm chức năng tuyến sinh dục và thiếu vitamine D Vi trí hay gặp do gấy xương, là xương cột sống, xương sườn, xương chậu, xương đùi và xương cổ tay Điều trị gồm bé sung vitamin D, và theo đõi kiểm tra 25-hydroxylvitamin D [23]
Tăng lipid máu: Tăng cholesterol gặp 16 - 43% nhân sau ghép gan Khoảng 409% tăng triglycerid Các yếu tố góp phần gồm ăn nhiều a xit béo bão hòa đo bị kích thích ngon miệng bởi steroid và làm tăng các sản phẩm cholesterol tỷ trọng thấp do steroi d, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch Tăng lipid máu gặp ở bệnh nhân sau ghép ding cyclosporin nhiều hơn tacrolimus và là tác dụng phụ đặc hiệu của sirolimus Điều trị giống như điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu mà không ghép gan gòm chế độ ăn phù hợp, vận động, tránh bia rượu Gemfibrozil và các thành phần khác của acid ñbric có tác đụng [23]
Bệnh động mạch vành: tỷ lệ sống sau ghép tăng cũng đã tăng nguy cơ bệnh động mạch vành đo béo phì, cao huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu một số tác giả thấy tỷ lệ bệnh tim mạch sau ghép là 4,9% trên bệnh nhân trước đó không có bệnh tim mạch Thời gian trung bình mắc bệnh là 2,6 năm điều trị tập trung và điều trị các nguy cơ [23]
Trang 31—_ Béo phì: Tỷ lệ bị béo phì sau ghép khoảng 17- 429%, có khoảng 32% những người không bị béo phì trước ghép gan sẽ bị sau 2 năm Điều trị gồm cất steroid, chế
ăn và luyện tập là phương pháp máu chốt để giảm béo phì sau ghép Dùng thuốc không được khuyến cáo vì ảnh hưởng đến hấp thu thuốc ức chế miễn dịch đổi uống thuốc ức chế miễn dịch từ cyclosporine sang tacrolimus sẽ làm giảm béo phì
—_ Các bệnh ác tính: Tỷ lệ sống sau ghép gan tăng làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh ác tính sau ghép và là nguyên nhân chính gây tử vong sau ghép Có một bằng, chứng không thể phủ nhận về khả năng tăng các bệnh u đa, u cổ, và u Iympho Tỷ lệ ung thư hẳu họng, thực quản, phổi, thanh quản, và lưỡi Các yếu tố gây bệnh gồm bệnh gan do rượu, tuổi tăng, và tăng cường thuốc ức chế miễn địch 40% bệnh ung thư đa mắc ở bệnh nhãn sau ghép gan, và bệnh tăng bạch cầu Iympho là 10% Bảng 1.5: Bảng theo dõi các biến chứng khối ghép giai đoạn sớm [88] Biển Thời điểm Dâu hiệu Xét nghiệm Xử trí chứng Suy chức Ngày 13 Suy gan cấp tiến triển SA dopplercác Ghép lại
năng khối Tiên mê gan mạch máu gan
ghép ban Tăng cực đỉnh men bình thường
đầu gan và RL đông máu _ Có thể sinh
thiết gan
Tên Ngày 1>3 Tăng caohoặcvửa SA doppler Hỗ trợ và theo
thương đo men gan mạch máu gan déi
bảo quản Tăng trung bình hoặc bình thường
gan nhẹ thời gian PT SA khối ghép Thông mật tốt bình thường
Tấcđộng Ngay1>10 Tăngvừahoăcmanh SA doppler Ghép lạ đông
Trang 32của hoặc hôn mê gan não tắc TM của) @®M gan)
Thai ghép Ngay4>14 Tăngmengankhơng Sinhthiétgan Ting thudc tre cấp Tuan 334 én định chế miẫn dich
Bấtkỷ thời — Tăng Biltoàn phần
điểm nào Thường không có RL,
đông máu
Có thể sốt, kém ăn, dau bung
Dò mật Dò: ngày 1 Vàng da SA 3 bung Phẫu thuật lại hoặclắc — ->10 Tang bilirubin Chụp đường — Nonghoặc đất mật Hep:hần2 Tăngmengankhông mật stent
hoặc saudé Sn dinh
bat ky thoi Có thể sốt
điểm nào
Nhiễm Bẩtkphời Vang da Cay tim vi Tiệu pháp
khuẩn điểm nào Tang men gan va khuẩn, vi rút khang sinh,
hoặc viêm bilirubin khéng 8n Chẩn đoán
gan định huyết thanh vỉ
Nhiễm khuẩn nặng — rút
Sốt Sinh thiết gan
Tụ máu Ngày 1 14 Tang nhe men gan SA 3 bung Dẫn lưu qua da hoặc tụ Có thể vàng da Chụp CT ổ Phẫu thuật lại
địch mật Gó thể sốt, nhiễm bụng Hỗ rợ
khuẩn Liệu pháp
kháng sinh
1.7 "Thuốc ức chế miễn dich
Trang 33triển và ra đời thêm của các thuốc ức chế miễn dịch đã cho các bác sỹ ghép gan một công cụ sắc bén để kiểm soát hệ miễn địch của vật chủ và chồng thải ghép
Kỷ nguyên của thuốc ức chế miễn dịch hiện đại bắt đầu với sự Khám phá của Borel về Cyclosporine [16] Calne đầu tiên mô tả áp dụng lâm sàng của Cyclosporine năm 1976 [19] Hiệu quả chọn lọc của cyclosporine đến sản xuất interleukin-2 (IL-2) và receptor của IL-2 làm giảm biến chứng thải ghép cấp đồng thời giúp cho phòng chống vật chủ không đặc hiệu Tacrolimus được giới thiệu sau đó và được công nhận là có khả năng hơn, tỷ lệ thải ghép đo kháng steroid thap hơn [112]
1.7.1 Corticosteroids
Coricosteroid vẫn là thuốc quan trọng trong số các thuốc ức chế miễn dich V liều thấp prednison thi nó là thuốc trong liệu pháp điều trị duy trì ức
chế miễn địch sau ghép Cho dù là ở bất cứ đâu thì liều cao prednison hoặc methylprednisolone vẫn là thuốc đầu tay để điều trị thải ghép cấp Cơ chế của nó là làm giảm kháng thể, giảm gắn bổ thể và làm giảm tổng hợp các cytokine điều chỉnh miễn địch quan trọng như IL-2, interferon-L] [39] Ngoài ra steroi d còn ức chế tăng tiết IL-1 của đại thực bào và các yếu tố quan trọng để trình điện kháng nguyên và bắt đầu quá trình thải ghép cấp
1.7.2 Sirolimus
Sirolimus là một loại kháng sinh dugc tao ra tir ching Streptomyces, chủng này phân lập từ loại đậu ở dao Easter nim 1975 Sirolimus xuat phat điểm là để điều trị nắm candida và chống u Cơ chế tác dụng là qua protein 25 gắn FK Nó ức chế nhiều cơn đường truyền tải tín hiệu qua cytokine trung gian, protein C nhận cảm và lymphokine trung gian, đặc biệt là những con đường
nhận cảm béi IL-2 va IL- 6 Ảnh đến tắt cả các quá trình trên là do tác động vào
Trang 34[35] Nhưng không có báo cáo nào về độc với thận và thần kinh [47], [65], [105], [109] Vì vậy ưu điểm của Sirolimus là không độc đến thận và thần kinh, hơn nữa sirolimus không có những bệnh do tác dụng phụ như tăng huyết áp, tiểu đường Ngoài ra, thuốc mới đây còn được xác định dùng trong những trường hợp đặc
sirolimus có khả năng phòng được tăng sinh nội mạch vành, phòng tái hẹp và iệt là chống u trong ung thư tế bào gan Gây đây, các sient có phủ
các biến chúng liên quan đến động mạch vành [66] Uống sirolimus có lợi cho hẹp động mạch gan sau ghép Thuận lợi quan trọng nhất của sirolimus là khi đùng chung với rapamycin có khả năng bảo vệ thận, vì vậy có thể thay thế lâu đài cho các thuốc ức chế calcineurin để duy trì ức chế miễn địch
1.7.3 Azathioprine:
Azathioprine (Imuran) là một Imidazole bắt nguồn từ mercapfopurine sau đó nhanh chóng chuyển hóa thành 6-mercaptopurine cũng như là các thành phần chuyên hóa hoạt động và không hoạt động khác Azathioprine là một chất chống, chuyển hóa và hoạt động như một purine gắn vào ADN trong tế bào và ức chế sự chuyển hóa và tổng hợp nucleoti de của purine [3] Nhanh chóng phân hóa tế bào như lympho T và lympho B là nhậy cảm nhất Vì vậy Azathi oprine tác động sớm đến pha tăng sinh tế bào của chu kỳ tế bào và ức chế đáp ứng thể địch qua
Trang 35
1.7.4 Mycophenolate Mofetil (MMF):
MMF (Cellcepf) là ester 2-morpholinoethyl của mycophenoic axít được sản xuất bởi nhiều ching penicilliwm [74], [87] MMF chuyển ngược lại axít mycophenoic ở gan bằng thủy phân ester và là thuốc được sử dụng nhiều nhất trong ghép để ức chế tăng sinh tế bào [2]
Uu diém cia MMF hon Azathioprine là tác dụng chọn lọc của nó lên hoạt động của lympho Tác dụng này vì có 2 hướng chuyển hóa thuốc là ức chế tổng, hợp purine và ức chế chọn lọc men inosine monophosphat dehydrogenase II Theo hướng ức chế tổng hợp purine thì guanosine và ađenosine (2 nucleotide
tổ hợp) bị ức chế b‹
được tổng hợp theo con đường t: a xít mycophenoic Do những ADN quan trọng này bị thiếu nên tế bào lympho không thể tăng sinh Trái lại, những tế bào khác ngoài Iympho vẫn có thể sử dụng con đường chính để sản xuất đủ số lượng GMP và AMP bằng cách tái chu kỳ guanine và adenine có sẵn trong tế bào Hướng thứ 2 là a xít mycophenoic ức chế chọn lọc hơn đến inosine monophosphate dehydrogenase II, men này gây tăng sinh té bao lympho mạnh MME cũng có tác dụng ức chế vi rút viêm gan C tương tự ribivarin [68], [69]
Tác dụng phụ thường gặp của MMF là ảnh hưởng đến tiêu hóa và huyết học Tác dụng phụ ảnh hưởng đến tiêu hóa bao gồm tắc ruột, viêm đạ dày, buồn nôn, nôn Ảnh hưởng hay gặp nhất đến huyết học là giảm bạch cầu, giảm tiểu ấn địch Khác,
cầu và đổi khi cả 3 dòng tế bào máu Như các thuốc ức chế
Trang 361.7.5 Cyclophosphamide:
Cyclophosphamide (Cytoxan) 18 ni-tơ của cây Bỏ tat, được phân loại rộng, theo khả năng kiềm hóa của chúng Cơ chế hoạt động là phá vỡ sự phân bào và lớn lên của tế bào bằng cách tác động vào ARN thông tin và sự sao chép của ADN, đo đó làm phá vỡ chức năng của a xít nucleic Thuốc chuyển hóa ở gan
qua hoạt hóa của tiểu thể P450 Thuốc hấp thu nhanh, nồng độ trong máu đạt
cao nhất sau 1 giờ [3] Thuốc qua được hàng rào máu não, qua sữa, vào hoạt địch Trên in vi vo thuốc gắn vào protein từ 1 - 10%, nhưng gắn với protein chuyển hóa kiềm là 50% Thời gian bán hủy trong huyết thanh là 4-6,5 giờ, tương đương 159% thuốc đào thải qua nước tiểu ở dạng nguyên vẹn [89] Những tác dụng phụ là ức chế tủy, hạ bạch cầu giai đoạn đầu, rụng tóc, buôn nôn, nôn,
tiêu chảy Tác dụng phụ khi
u trị lâu đài gây giảm khả năng tái sinh, quái thai, ung thư Bây giờ được sử dụng chủ yếu trong hóa trị liệu cho bệnh nhân
ung thu,
1.7.6 Leflunomide:
Leflunomide (Arava) 1 một trong những thuốc thuộc nhóm có tên malonitilami de Những thành phần này có tác dụng sinh học rất khác nhau, phần lớn trong nhóm này là có khả năng ức chế men có tên dihydro-orotate dehydrogenase cần cho sự tái tổ hợp mạch vòng nỉ-tơ pyrimidine cho tế bào lympho và các tế bào khác và sự ức chế của nó chọn lọc trên tyrosine kinase
[29] Nhiều tài liệu nói về khả năng kiểm soát và điều trị chống thải ghép của Leflunomide Gần đây thấy Lelunomide có hiệu quả ức chế sự nhân lên của vi rút herpes, CMV [108], [107] Bị chuyển hóa 5%, thời gian bán hủy 5 đến 15 ngày ở bệnh nhân ghép thận [113] Tác dụng phụ thiếu máu, tăng men gan ở người nhận gan [113], phát ban, các triệu chứng của đường tiêu hóa khác và viêm tụy Một số tác dụng phụ khác là độc với thận, thần kinh, thay đổi lipid
Trang 37CHƯƠNG2
ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối trợngnghiên cứu
05 bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối được lựa chọn theo tiêu chuẩn của Khoa Gan mật, Bệnh viện Nhỉ Trung ương
01 bệnh nhân suy gan cấp, hôn mê gan lựa chọn theo tiêu chuẩn King3s College's Hospital Các cặp nhận và cho gan cùng huyết thống, đủ hồ sơ pháp lý theo luật hiện hành, hồ sơ bệnh án thống nhất "NNN + v v
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiền cứu, có can thiệp điều trị trong 3 năm 2005 - 2008 2.3 Nội đungnghiên cứu
2.3.1 Mục tiêu 1: Các chỉ tiêu theo dõi điễn biến và đánh giá về yếu tố nguy cơ trước ghép, trong ghép và sau ghép
Thời điểm ngay tuc ghép Tuổi (tháng, năm)
Tinh trang dinh dưỡng, theo tiêu chuẩn của WHO 2000
Bệnh lý đưa đến suy gan giai đoạn cuối: Teo dong mat bam sinh
Xơ gan không rõ nguyên nhân
Ngộ độc
Nguyên nhân khác:
Mức độ xơ gan theo bảng điểm Child — Pugh Suy gan mạn tính, suy gan cấp tính
Bệnh gan não, giai đoạn hôn mê chia 5 mức độ theo tiêu chuẩn của Trey
& Davidson [104]
Trang 38+⁄_Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giai đoạn giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Phòng Nội sơi Tiêu hóa, Bệnh viện Nhỉ Trung ương
+⁄_ Suy thận, độ thanh thải cầu thận Thời gian sinh Prothrombine Albumin huyết thanh
Bilirubin huyét thanh
Nguy co’ trong ghép:
Thời gian phẫu thuật tĩnh mạch cửa lộng mạch, tĩnh mạch di gian, cách thức nói mật Đặc điểm khối ghép: NAN ANN HENAN
Thời gian thiếu máu nóng 'Thời gian thiếu máu lạnh 'Thể tích khói ghép
Thời gian không có chức năng gan
Dich, khối hồng cầu, FEP, tủa lạnh, thuốc mê sử dụng trong ghép
Nguy cơ sau ghép gừủ đoạn hỗi sức: H6 hap: Ne 08 Thời gian thở máy « _ Biến chúng: tràn khí, dịch màng phổi v Tuần hoàn:
e Suy tuần hoàn © Cao huyét ap * Loan nhip Ơ Than kinh:
ô _ Thời gian thoát mê
Trang 39* Cogiat v_ Dịch cổ chướng *⁄_ Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, vi rut, nấm, ổ nhiễm khuẩn v⁄_ Thuốc ức chế miễn địch: © Loại thuốc e Số lượng thuốc « _ Nơng độ thuốc « Tác dụng phụ v⁄_ Thải ghép cấp: + Bién ching giai dogn mugn: ¥ PTLD ¥ Suy chite ning khéi ghép ¥ Thai ghép man 2.3.2 Mục tiêu 2: Xây dựng các quy trình và phác đồ điều trị sau ghép gan:
Dựa trên phác đồ điều trị hỏi sức và theo đối sau ghép gan của Trung tâm Ghép gan thuộc Trung tâm Y tế Samsung, Hàn quốc, kèm theo các phác đỏ tập hợp được từ Bệnh viện Nhỉ Hoàng Gia Melbourne, Bệnh viện Hautepiere Trường Đại học Y Strasbourg Cộng hòa Pháp, Học viện Quân Y Việt nam, và các tài liệu khác, chúng tôi xây dựng các quy trình và phác đỏ điều trị hỏi sức và chăm sóc sau ghép gan tại Bệnh viện Nhỉ Trung wong:
— Quy trình hồi sức sau ghép gan: phụ lục 1
—._ Quy trình theo đối chức năng khối ghép: phụ lục 2
—_ Quy trình chăm sóc và các y lệnh giai đoạn hồi sức: phụ lục 3 —_ Phác đồ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: phụ lục 4
—_ Phác đồ theo dõi siêu âm khối ghép: phụ lục 5
Trang 40Các phác đồ được thông qua hội đồng khoa học của Bệnh viện Nhỉ Trung ương
Các phác đồ được áp dụng thống nhất ở các bệnh nhân ghép gan, trong quá trình áp dụng các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm được theo dõi nhằm mục dich đánh giá hiệu quả phác đồ
Hiệu chỉnh lại phác dé sau khi kết thúc đề tài, trình bày lại trước hội đồng khoa học của bệnh viện và hội đồng khoa học công nghệ đánh giá nghiệm thu đề tài cấp bộ