Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết não và triển khai ghép gan trên người

BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC NGHIÊN CỨU GHÉP GAN THỰC NGHIÊM TU NGUON CHO CHET NAO VA TRIEN KHAI GHÉP GAN TRÊN NGƯỜI MÃ SỐ KC 10.30 CHỦ NHIEM Dé TAL GS.TS PHAM GIA KHANH 6292 31/01/2007 HÀ NỘI - 2006 MỤC LỤC Trang Đặt vấn để II 2.1 Tổng quan tải liệu Các loại nguồn cho gan khác biệt kỹ thuật ngoại khoa tương ứng 2.2 2.2.1 Mơ hình ghép gan tồn chỗ Kỹ thuậtngoại khoa điển hình 10 2.2.1.1 Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não 10 2.2.1.2 Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh lý củangười nhận 22 2.2.1.3 Phẫu thuật ghép gan toàn chỗ 28 Một số thay đổi kỹ thuật ngoại khoa 33 2.2.2 2.2.2.1 Kỹ thuật Pigsy-back 33 2.2.2.2 Thay đổi kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý 35 2.2.2.3 Thay đổi kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch 36 2.2.2.4 Thay đổi kỹ thuật khâu nói động mạch 37 2.2.2.5 Thay đổi kỹ thuật hồi phục lưu thông đường mật 38 2.3 2.3.1 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.1.3 2.3.2 2.3.2.1 2.3.2.2 II Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ thi Lịch sử, đại cương phẫu thuật ghép mạch máu Lịch sử Chỉ định ghép mạch máu Tình hình nghiên cứu Việt Nam Lấy, bảo quản, sử đụng mạch máu từ tử thi Lịch sử phương pháp bảo quản mạch máu Phương pháp bảo quản nhiệt độ lạnh sâu (Cryopreservaion) — Nghiên cứu ghép gan thực nghiện lợn theo mơ hình 39 39 39 40 41 41 41 42 49 3.1 ghép gan toàn chỗ Đặt vấn để 49 Đối tượng phương pháp nghỉ ên cứu Sl _ Đối tượng nghiên cứu 31 Phương pháp nghiên cứu Cơ sở nghiên cứu 3.3.8.1 31 Sl Mơ hình nghiên cứu 31 Kết nghiên cứu bàn luận 59 Ké qua chung 59 Két qua gay mé hồi sức 60 Lon cho gan Lợn nhận gan 60 Két qua phẫu thuật lợn cho gan 62 Kết quảrửa bảo quản gan 65 Kết phẫu thuật lợn nhận gan 66 _ Kết quảthì cắt bỏ gan tồn 66 _ Kết quảthì nối ghép 69 _ Kết quảnghiên cứu biến đổi sinh lý - bệnh lý gan 73 61 Sự biến đổi hình thái 73 Sự thay đổi kết xét nghiệm có liên quan đến gan 75 Chức tiết mật 78 Kết quảnghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý thể nhận gan 79 _ Tổn thương ruột ứ trệ tuần hồn cửa sau thời kỳ khơng gan 79 Sự biến động vẻ tuần hoàn 79 Các thay đổi huyết học tế bào 80 Thay đổi chức thận 80 _ Tình trạng nhiễm trùng sau mổ 80 _ Kết rèn luyện tay nghề 81 So sánh kết với nghiên cứu trước 81 3.3.8.2 Sự tiến đọt nghiên cứu 2005 — 2006 IV Nghiên cứu xây dựng quy trình lấy,bảo quản sử dụng mach máu từ tử thí 4.1 Đặt vấn đề 82 $4 84 4.2 Nghiên cứu thực nghiệm 4.2.1 Giớithiệu 85 85 4.2.2 Đối tượng vàphuơng pháp nghiên cứu 87 Đối tượng nghiên cứu 87 4.2.2.1 4.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 4.2.3 Kết quảnghiên cứu 87 89 4.2.4, Nhận xét va bàn luận 4.3 Nghiên cứu lâm sàng 90 92 4.3.1 Đối tượng nghiên cứu 4.3.2 Phương pháp nghiên cứu 4.3.2.1 Quy trình lấy, bảo quản sử dụng mạch máu từ tử thi 92 4.3.2.2 Phương pháp theo dõi, thống kê 98 Kết quảnghiên cứu 98 4.3.3 4.3.4, Nhận xét va bàn luận V_ Nghiên cứu ghép gan người 5.1 Dat van dé 101 103 103 5.2 Bao cao két qua ghép gan người viện Nhi TW 7/2005 5.2.1 Người nhận gan 5.2.2 Người cho gan 104 104 106 5.2.3 Quátrình phẫu thuật 106 5.2.4 Người nhận gan giai đoạn hồi sức 48 sau phẫn thuật 110 5.2.4.1 Hô hấp 5.2.4.2 Tuần hồn 110 111 3.2.4.3 11 Thần kinh Tiêu hố 11 Thận tiết niệu 11 Xết nghiệm 11 Siêu âm sau 48 Diễn biến tháng sau ghép Miễn dịch diễn biến sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Hồi sức điều trị sau mổ người cho gan 112 113 114 115 Kế luận 117 Tài liệu tham khảo 119 I ĐẶT VẤN ĐÈ Ghép gan thành công người thành tựu lớn củay học kỷ XX Trải qua 40 năm phát triển, ngày ghép gan đạt thành tựu rực rỡ Tại Việt Nam, ý tưởng ghép gan có từ sớm, từ lúc sinh thời Giáo sư Tôn Thất Tùng, phải đến ngày 31/01/2004 ca ghép gan từ người cho sống Việt Nam thực Học viện Quân y Căn vào nguồn cho gan, chia ghép gan thành loại: ghép gan từ nguồn cho séng (living donor) va ghép gan tir nguén cho chét (cadaveric donor) Nguồn cho sống lại phân thành nguồn cho sống thân thuộc (living related donor) nguồn cho sống không thân thuộc (living unrelated donor) Con nguén cho chết chia thành loại: nguồn cho chết ngừng tim (non-heart beating donor) nguồn cho chết não (brain death donor) hay gọi nguồn cho chết tìm cịn đập (heart beating donor) Với loại nguồn cho khác nhau, kỹ thuật ghép gan lại có đặc điểm riêng tương ứng Riêng kỹ thuật ngoại khoa, nguồn cho gan khác yêu cẩu kỹ thuật ngoại khoa khác Tại Việt nam, làm quen bước đầu làm chủ kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho sống Cho đến thời điểm tại, Việt nam thực tất ca ghép gan từ loại nguồn cho Tuy nhiên, kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết não chưa thực lâm sàng không nhiều người biết đến kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim Một vấn để ghép gan Việt nam khơng có ngân hàng mơ để lấy, xử lý bảo quản mạch máu từ tử thị, nhiều trường hợp ghép gan, đặc biệt ghép gan cho người lớn, cần phải sử dụng mạch máu đồng loại cho nói ghép Xuất phát từ thực tế trên, đề tài: “Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguén cho chất não triển khai ghép gan trêu người" triển khai nhằm mục mục tiêu: Xây dựng hồn thiện quy trình ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết Xây dựng quy trình lấy bảo quản mạch máu từ tử thi Triển khai 01 ca ghép gan người Để chuẩn bị cho ghép gan lâm sàng, theo mô hình ghép gan từ người cho chết não, địi hỏi phải có phát triển đồng nhiều chuyên ngành như: gây mê- hỏi sức, vi phẫu, miễn dịch, sinh hố, huyết học truyền máu, chẩn đốn hình ảnh Tuy nhiên, nghiên cứu lần này, tập trung vào vấn đẻ kỹ thuật ngoại khoa mà chưa thé dé cap đến vấn đề hồi sức cấp cứu nạn nhân chết não Chúng chưa có điều kiện thử nghiệm vấn đẻ thú vị khác kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim IL TONG QUAN TAI LIEU 2.1 CAC LOAI NGUON CHO GAN VA NHUNG KHAC BIET VE KY THUAT NGOAI KHOA TUONG UNG Vào năm 1960 nguồn cho gan chủ yếu người chết ngừng tim thực tế lúc chưa có khái niệm chết não Năm 1968, Các nhà khoa học Đại học Y Harvard đưa định nghĩa chết não Từ nguồn cho chết não thay nguồn cho chết ngừng tim Từ khoảng năm 1980, kỹ thuật lấy, ghép gan từ nguồn cho sống bắt đầu nghiên cứu phát triển Hiện nay, ghép gan người có tới 90% nguồn gan lấy từ người cho chết não thực nhiều nước Âu - Mỹ Ghép gan lấy từ người cho sống thực nhiều số nước châu Á Do tình trạng thiếu tạng ghép rắc rối việc xác định chết não nên kỹ thuật ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim gần tập trung nghiên cứu trở lại đạt nhiều thành công 2.1.1 NGUON CHO SONG VA KY THUAT NGOAI KHOA GHEP GAN TUONG UNG Trường hợp ghép gan từ nguồn cho sống, phẫu thuật viên cần phải dam bảo an tồn tính mạng người cho đồng thời phải đảm bảo mảnh gan ghép đủ kha trì sống người nhận Vì kỹ thuật ngoại khoa phải tập trung, vào vấn © để sau: Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, tính tốn khối lượng gan trước ghép © _ Kỹ thuật cắt phan gan (khơng thể cắt gan tồn bộ) ¢ Kg thuat ghép gan phần chỗ © Kg thuật giải trường hợp thiếu hụt mạch máu + _ Kỹ thuật giải hội chứng mảnh ghép nhỏ (small for size syndrom) 2.12 NGUÔN CHO CHẾT VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP GAN TUONG UNG Điểm khác biệt nguồn cho chết không cần phải đảm bảo an tồn cho nguồn cho Vì kỹ thuật lấy gan cắt gan toàn Khi ghép san thường ghép gan tồn có thiếu hụt mạch máu Hội chứng mảnh ghép nhỏ gặp mà ngược lại với trường hợp người nhận trẻ em lại tình gan ghép to phải cắt giảm thể tích Một điểm khác biệt ghép gan từ nguồn cho chết, gan ghép nhiều bị thiếu máu, thiếu 6-xy nên cách truyền rửa - bảo quản gan phức tạp hon trường họp lấy từ nguễn cho sống 2.1.3 SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUÔỎN CHO CHẾT NGỪNG TIM VÀ KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUÔN CHO CHET NAO Sự khác biệt chủ yếu khâu lấy - truyền rửa - bảo quản gan Với trường hợp nguồn cho chết ngừng tim, thiết phải sử dụng kỹ thuật truyền rửa siêu nhanh (super rapid transfusion technique) Dac trung cia ky thuat 1a déng thoi truyền dịch qua đường động mạch chủ tĩnh mạch cửa, lúc phải đổ dịch lạnh vào ổ bụng để làm lạnh chỗ Sau giai đoạn làm lạnh tiến hành phẫu tích, cắt gan tồn Để thuận tiện cho việc truyền dịch nhanh qua động mạch chủ người ta phải sử dụng hệ thống truyền dịch thiết kế đặc biệt (Hình 2.1) để bom chọn lọc dịch vào động mạch thân tạng động mạch thận | Perlusion fluid —; Vena cava iz Aorta _| Intra-aartic double balloon catheter I Venous vent Hình 2.1 Hệ thông truyền dịch chọn lọc động mạch thân tạng động mạch thận Với trường hợp nguồn cho chết não, tìm mạch khơng ổn định phải tiến hành trường hợp chết ngừng tim Nhưng với trường hợp hỏi sức cấp cứu, có tìm mạch huyết áp ổn định phẫu thuật lấy gan tiến hành theo quy trình chuẩn, gan phẫu tích bộc lộ đầy đủ thành phần tiến hành truyền rửa Kỹ thuật tiết trình bày phản 2.2 GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO, MƠ HÌNH GHÉP GAN TOÀN BỘ ĐÚNG CHỖ "Trong thập kỷ vừa qua, ghép gan giới đạt tiến dang kể Các nhà khoa học hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa có thêm nhiều hiểu biết miễn dịch, sinh, bệnh lý đến mức đảm bảo thành công hầu hết ca ghép gan Ghép gan trở thành phẫu thuật thường quy nhiều trung tâm ghép tạng giới Trong số nhà khoa học nghiên cứu