Một vấn để nữa của ghép gan tại Việt nam là chúng ta không có ngân hàng mô để lấy, xử lý và bảo quản mạch máu từ tử thị, trong khi rất nhiều trường hợp ghép gan, đặc biệt là ghép gan cho
Trang 1BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y
BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC NGHIÊN CỨU GHÉP GAN THỰC NGHIÊM TU NGUON CHO CHET NAO VA TRIEN KHAI
Trang 2MỤC LỤC
Trang
1 Đặt vấn để 5
II Tổng quan tải liệu 7
2.1 Các loại nguồn cho gan và những khác biệt về kỹ thuật ngoại 7
khoa tương ứng
2.2 Mô hình ghép gan toàn bộ đúng chỗ 9
2.2.1 Kỹ thuậtngoại khoa điển hình 10
2.2.1.1 Phẫu thuật lấy gan ghép từ người cho chết não 10 2.2.1.2 Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh lý củangười nhận 22
2.2.1.3 Phẫu thuật ghép gan toàn bộ đúng chỗ 28
2.2.2 Một số thay đổi trong kỹ thuật ngoại khoa 33
2.2.2.1 Kỹ thuật Pigsy-back 33
2.2.2.2 Thay đổi kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý 35
2.2.2.3 Thay đổi kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch 36 2.2.2.4 Thay đổi kỹ thuật khâu nói động mạch 37 2.2.2.5 Thay đổi kỹ thuật hồi phục lưu thông đường mật 38
2.3 Lấy, bảo quản, sử dụng mạch máu từ dữ thi 39 2.3.1 Lịch sử, đại cương về phẫu thuật ghép mạch máu 39
2.3.1.1 Lịch sử 39
2.3.1.2 Chỉ định ghép mạch máu 40
2.3.1.3 Tình hình nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam 41 2.3.2 Lấy, bảo quản, sử đụng mạch máu từ tử thi 41 2.3.2.1 Lịch sử các phương pháp bảo quản mạch máu 41
2.3.2.2 Phương pháp bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu (Cryopreservaion) — 42 II Nghiên cứu ghép gan thực nghiện trên lợn theo mô hình 49
ghép gan toàn bộ đúng chỗ
Trang 33.3.8.1
Đối tượng và phương pháp nghỉ ên cứu _ Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Cơ sở nghiên cứu Mô hình nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu và bàn luận Ké qua chung
Két qua gay mé hồi sức
Lon cho gan Lợn nhận gan
Két qua phẫu thuật lợn cho gan Kết quảrửa và bảo quản gan Kết quả phẫu thuật lợn nhận gan _ Kết quảthì cắt bỏ gan toàn bộ _ Kết quảthì nối ghép
._ Kết quảnghiên cứu sự biến đổi sinh lý - bệnh lý của gan Sự biến đổi về hình thái
Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm có liên quan đến gan Chức năng tiết mật
Kết quảnghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý của cơ thể nhận gan _ Tổn thương ruột do ứ trệ tuần hoàn cửa sau thời kỳ không gan
Sự biến động vẻ tuần hoàn
Các thay đổi về huyết học tế bào Thay đổi về chức năng thận
._ Tình trạng nhiễm trùng sau mổ _ Kết quả rèn luyện tay nghề
Trang 43.3.8.2 Sự tiến bộ trong đọt nghiên cứu 2005 — 2006 82 IV Nghiên cứu xây dựng quy trình lấy,bảo quản và sử dụng $4
mach máu từ tử thí
4.1 Đặt vấn đề 84
4.2 Nghiên cứu thực nghiệm 85
4.2.1 Giớithiệu 85
4.2.2 Đối tượng vàphuơng pháp nghiên cứu 87
4.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 87
4.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 87
4.2.3 Kết quảnghiên cứu 89
4.2.4, Nhận xét va bàn luận 90
4.3 Nghiên cứu lâm sàng 92
4.3.1 Đối tượng nghiên cứu 9
4.3.2 Phương pháp nghiên cứu 92
4.3.2.1 Quy trình lấy, bảo quản và sử dụng mạch máu từ tử thi 9
4.3.2.2 Phương pháp theo dõi, thống kê 98 4.3.3 Kết quảnghiên cứu 98 4.3.4, Nhận xét va bàn luận 101 V_ Nghiên cứu ghép gan trên người 103 5.1 Dat van dé 103 5.2 Bao cao két qua ghép gan trên người tại viện Nhi TW 7/2005 104 5.2.1 Người nhận gan 104
5.2.2 Người cho gan 106
5.2.3 Quátrình phẫu thuật 106
5.2.4 Người nhận gan giai đoạn hồi sức 48 giờ sau phẫn thuật 110
5.2.4.1 Hô hấp 110
5.2.4.2 Tuần hoàn 111
Trang 5
Tiêu hoá
Thận tiết niệu
Xết nghiệm
Siêu âm sau 48 giờ
Diễn biến 1 tháng sau ghép
Trang 6I ĐẶT VẤN ĐÈ
Ghép gan thành công trên người là một thành tựu lớn của y học trong thế kỷ XX Trải qua hơn 40 năm phát triển, ngày nay ghép gan đã đạt được những thành
tựu rực rỡ Tại Việt Nam, ý tưởng ghép gan đã có từ rất sớm, từ lúc sinh thời Giáo
sư Tôn Thất Tùng, nhưng phải đến ngày 31/01/2004 ca ghép gan đầu tiên từ người cho sống ở Việt Nam mới được thực hiện tại Học viện Quân y
Căn cứ vào nguồn cho gan, có thể chia ghép gan thành 2 loại: ghép gan từ
nguồn cho séng (living donor) va ghép gan tir nguén cho chét (cadaveric donor) Nguồn cho sống lại có thể phân thành nguồn cho sống thân thuộc (living related
donor) và nguồn cho sống không thân thuộc (living unrelated donor) Con nguén
cho chết hiện nay được chia thành 2 loại: nguồn cho chết ngừng tim (non-heart beating donor) và nguồn cho chết não (brain death donor) hay còn gọi là nguồn cho chết tìm còn đập (heart beating donor) Với mỗi loại nguồn cho khác nhau, kỹ
thuật ghép gan lại có những đặc điểm riêng tương ứng
Riêng về kỹ thuật ngoại khoa, nguồn cho gan khác nhau sẽ yêu cẩu kỹ thuật ngoại khoa rất khác nhau Tại Việt nam, chúng ta đã được làm quen và bước đầu làm chủ kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho sống Cho đến thời điểm hiện tại, Việt nam đã thực hiện được tất cả 6 ca ghép gan từ loại nguồn cho này Tuy
nhiên, kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết não thì vẫn chưa được thực
hiện trên lâm sàng và cũng không nhiều người biết đến kỹ thuật ngoại khoa ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim
Một vấn để nữa của ghép gan tại Việt nam là chúng ta không có ngân hàng mô để lấy, xử lý và bảo quản mạch máu từ tử thị, trong khi rất nhiều trường hợp ghép gan, đặc biệt là ghép gan cho người lớn, cần phải sử dụng mạch máu đồng
Trang 7Xuất phát từ thực tế trên, đề tài: “Nghiên cứu ghép gan thực nghiệm từ nguén cho chất não và triển khai ghép gan trêu người" được triển khai nhằm các
mục mục tiêu:
1 Xây dựng và hoàn thiện quy trình ghép gan thực nghiệm từ nguồn cho chết
2 Xây dựng quy trình lấy và bảo quản mạch máu từ tử thi 3 Triển khai 01 ca ghép gan trên người
Để chuẩn bị cho ghép gan lâm sàng, theo mô hình ghép gan từ người cho chết não, đòi hỏi phải có sự phát triển đồng bộ của nhiều chuyên ngành như: gây mê-
hỏi sức, vi phẫu, miễn dịch, sinh hoá, huyết học truyền máu, chẩn đoán hình ảnh
Trang 8IL TONG QUAN TAI LIEU
2.1 CAC LOAI NGUON CHO GAN VA NHUNG KHAC BIET VE KY
THUAT NGOAI KHOA TUONG UNG
Vào những năm 1960 thì nguồn cho gan chủ yếu là người chết ngừng tim vì thực tế lúc này chưa có khái niệm chết não Năm 1968, Các nhà khoa học của Đại học Y Harvard mới đưa ra định nghĩa về chết não Từ đó nguồn cho chết não thay thế nguồn cho chết ngừng tim Từ khoảng những năm 1980, kỹ thuật lấy, ghép gan từ nguồn cho sống bắt đầu được nghiên cứu phát triển
Hiện nay, ghép gan trên người có tới trên 90% nguồn gan được lấy từ người cho chết não và được thực hiện nhiều tại các nước Âu - Mỹ Ghép gan lấy từ người cho sống được thực hiện nhiều ở một số nước châu Á Do tình trạng thiếu tạng ghép và những rắc rối trong việc xác định chết não nên kỹ thuật ghép gan từ nguồn cho chết ngừng tim gần đây được tập trung nghiên cứu trở lại và cũng đã đạt được nhiều thành công
2.1.1 NGUON CHO SONG VA KY THUAT NGOAI KHOA GHEP
GAN TUONG UNG
Trường hợp ghép gan từ nguồn cho sống, các phẫu thuật viên cần phải dam
bảo an toàn tính mạng người cho đồng thời phải đảm bảo mảnh gan ghép đủ kha
năng duy trì cuộc sống của người nhận Vì vậy kỹ thuật ngoại khoa phải tập trung, vào các vấn để sau:
© Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, tính toán khối lượng gan trước ghép © _ Kỹ thuật cắt một phan gan (không thể cắt gan tồn bộ)
¢ Kg thuat ghép gan một phần đúng chỗ
© Kg thuật giải quyết các trường hợp thiếu hụt mạch máu
Trang 92.12 NGUÔN CHO CHẾT VÀ KỸ THUẬT NGOẠI KHOA GHÉP
GAN TUONG UNG
Điểm khác biệt căn bản ở nguồn cho chết là không cần phải đảm bảo an toàn cho nguồn cho Vì vậy kỹ thuật lấy gan bao giờ cũng là cắt gan toàn bộ Khi ghép
san cũng thường là ghép gan toàn bộ và ít khi có thiếu hụt mạch máu Hội chứng mảnh ghép nhỏ cũng ít gặp mà ngược lại với trường hợp người nhận là trẻ em thì
lại là tình huống gan ghép quá to phải cắt giảm thể tích Một điểm khác biệt căn bản nữa là trong ghép gan từ nguồn cho chết, gan ghép ít hoặc nhiều đã bị thiếu máu, thiếu 6-xy nên cách truyền rửa - bảo quản gan phức tạp hon trường họp lấy từ
nguễn cho sống
2.1.3 SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUÔỎN CHO CHẾT NGỪNG TIM VÀ KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGUÔN CHO
CHET NAO
Sự khác biệt chủ yếu là ở khâu lấy - truyền rửa - bảo quản gan Với trường hợp nguồn cho đã chết ngừng tim, nhất thiết phải sử dụng kỹ thuật truyền rửa siêu
nhanh (super rapid transfusion technique) Dac trung cia ky thuat nay 1a déng thoi
truyền dịch qua 2 đường động mạch chủ và tĩnh mạch cửa, cùng lúc đó phải đổ
dịch lạnh vào ổ bụng để làm lạnh tại chỗ Sau giai đoạn làm lạnh mới tiến hành
phẫu tích, cắt gan toàn bộ Để thuận tiện cho việc truyền dịch nhanh qua động
Trang 10Perlusion | Vena cava Aorta fluid —; iz _| Intra-aartic double balloon catheter I Venous vent Hình 2.1
Hệ thông truyền dịch chọn lọc động mạch thân tạng và động mạch thận Với trường hợp nguồn cho chết não, nếu tìm mạch không ổn định thì cũng
phải tiến hành như trường hợp chết ngừng tim Nhưng với trường hợp đã được hỏi
sức cấp cứu, có tìm mạch huyết áp ổn định thì phẫu thuật lấy gan sẽ được tiến hành theo quy trình chuẩn, trong đó gan được phẫu tích bộc lộ đầy đủ các thành phần rồi mới tiến hành truyền rửa Kỹ thuật chỉ tiết sẽ được trình bày ở phản tiếp theo
2.2 GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO, MƠ HÌNH GHÉP GAN TỒN BỘ ĐÚNG CHỖ
"Trong thập kỷ vừa qua, ghép gan trên thế giới đã đạt được những tiến bộ dang kể Các nhà khoa học đã hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa cũng như có thêm nhiều
hiểu biết về miễn dịch, sinh, bệnh lý đến mức đảm bảo sự thành công trong hầu
Trang 11về ghép gan, đặc biệt về phương pháp ghép gan toàn bộ, đúng ché (orthotopic liver transplantation), tác giả Thomas Starzl từ trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh va tac gia Roy Calne ti trường Đại học Tổng hợp Cambridge được coi là những
người có đóng góp nhiều hon cả Những thông tin chúng tôi trình bày sau đây chủ
yếu dựa vào những nghiên cứu đã được công bố của hai tác giả và đồng nghiệp của
họ tại hai trường đại học nói trên Trong bản báo cáo này, chúng tôi không để cập
đến vấn đề chỉ định ghép gan, tiêu chí lựa chọn và săn sóc người cho gan chết não, gây mê, hồi sức Những vấn để này đã được đẻ cập đến trong các nghiên cứu của giai đoạn trước Nghiên cứu hiện tại chỉ tập trung vào vấn đề kỹ thuật ngoại khoa và một số vấn để liên quan trực tiếp trong ghép gan toàn bộ từ nguồn cho chết não
2.2.1 KỸ THUẬT NGOẠI KHOA DIEN HINH
2.2.1.1 Phẫu thuật lấp gan ghép từ người cho chết não
Trong trường hợp thông thường, phẫu thuật lấy gan từ người cho chết não là một phần của kỹ thuật lấy đa tạng (tim, gan, thận ) Tuỳ theo số lượng các tạng có thể lấy được mà kỹ thuật lấy tạng có thể thay đổi Ví dụ, nếu lấy cả gan và thận thì kỹ thuật sẽ có một số khác biệt so với chỉ lấy gan, không cần lấy thận, hoặc là nếu lấy tụy thì phải lấy cả khối cùng với gan Trường hợp lấy cả tim, gan và thận thì kíp phẫu thuật lấy tim và gan làm việc đồng thời, sau khi mở đường vào thì kíp lấy tim sẽ hoàn thành công việc trước, sau đó là kíp lấy gan, cuối cùng là kíp lấy thận
Mở đường vào
Người cho được đặt nằm ngửa trên bàn mỏ, rạch một đường từ hõm trên xương ức cho tới bờ trên xương mu Mở lồng ngực, mở ổ bụng, đặt van tự đứng
vào thành ngực và thành bụng (Hình 2.2; Hình 2.3) Mở lồng ngực sẽ giúp bộc lộ
rộng rãi phần trên của ổ bụng Với bệnh nhân béo, có thể mở thêm một đường
ngang đi qua rốn để phẫu thuật dé dang hon
Trang 12Hình 2.2 Đường mỒ trong kỹ thuật lẫy đa tạng Hình 2.3 Van tự đứng để mở rộng lằng ngực (A) và mở rộng Ô bụng (B)
San khi vào ổ bụng, phẫu thuật viên cần khám xét kỹ lưỡng gan và các tang khac trong 6 bụng để loại trừ các trường hợp có 6 nhiễm trùng, có bệnh ác tính hay các bệnh lý khác Gan được xem xét vẻ mâu sắc, mật độ, tổn thương để quyết định có thể lấy cho ghép hay không Bước tiếp theo là giải phóng gan, tiến hành cắt các dây chằng gan (Hình 2.4) và bộc lộ cuống gan (Hình 2.5)
Trang 13
Hình 2.5
Cat cde day chẳng và bộc lộ cudng gan
Kỹ thuật chuẩn bị cho rửa, bảo quản gan
Hiện nay các trung tâm ghép tạng trên thế giới sử dụng nhiều kỹ thuật chuẩn bị khác nhau Căn cứ vào mức độ phẫu tích trước khi truyền rửa gan, kỹ thuật chuẩn bị cho rửa - bảo quản gan có thể chia thành 3 loại: kỹ thuật chuẩn, kỹ thuật
cỗ điển và kỹ thuật truyền dịch nhanh
Trang 14A Kỹ thuật chuẩn
- Tiến hành phẫu tích cuống gan, bộc lộ các động mạch gan, thắt và cắt các nhánh động mạch không cẩn thiết (Hình 2.6)
Hình 2.6 Phẫu tích động mạch gan
Cần lưu ý các trường hợp bất thường trong giải phẫu động mạch gan dé có cách xử trí phù hợp Nguyên tắc chung là phải giữ được tất cả các động mạch nuôi
dưỡng gan và đường mật (Hình 2.7)
Hình 2.7
Cúc trường hợp bắt thường trong giải phẫu động mạch gan
Trang 15- Phẫu tích bộc lộ ống mật chủ, lưu ý thao tác phải nhẹ nhàng để tránh ảnh hưởng đến tuần hồn ni dưỡng của nó Mở đáy túi mật, hút bỏ mật, bơm rửa túi mật để tránh mật có thể làm tiêu huỷ biểu mô đường mật trong giai đoạn bảo quản
Trang 16
Hình 2.9
ộc lộ và đặt dải lụa vào động mạch chủ
- Đặt cannul vào tĩnh mạch lách, cho Heparin toàn thân đường tĩnh mạch (3 mÙ/ kg cân nặng), sau đó tiến hành đặt cannul vào đoạn tận của động mạch chủ
(Hình 2.10), lúc này gan đã được chuẩn bị sẵn sàng để truyền rửa và cắt lấy khỏi
người cho
Trang 17
Hình 2.10
Đặt các cannul để chuẩn bị truyền rửa và cắt gan
Kỹ thuật chuẩn trình bày ở trên yêu cầu có thời gian phẫu tích kéo dài 45 phút đến 1 giờ Kỹ thuật này phù hợp với trường họp tình trạng người cho tương đối ôn định và trường họp có nghỉ ngờ về chất lượng của gan người cho Trong quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên có thể khám xét gan kỹ lưỡng, sử dụng các phương pháp điều trị đồng thời đánh giá phản ứng của gan từ đó có quyết định cuối cùng là có
nên lấy gan hay không Ð Kỹ thuật cỗ Kỹ thuật cổ điển khác kỹ thuật chuẩn ở chỗ bộc lộ triệt để tất cả các cấu trúc én mạch máu của gan và có giai đoạn làm lạnh gan từ từ trước khi kẹp động mạch n hành
chủ San khi phẫu tích bộc lộ động mạch gan và thắt các nhánh của nó,
đặt cannul vào tĩnh mạch lách và bắt đầu truyền từ tir 1-2 lit dung dich Ringer lactate lạnh (Hình 2.11A) Sau đó cho Heparin toàn thân rồi tiếp tục bộc lộ và đặt cannul vào động mạch chủ và tĩnh mạch chủ để chuẩn bị cho truyền dịch bảo quản
(Hình 2.11B)
Trang 18
Hình 211
Kỹ thuật cỔ điển: làm lạnh san từ từ qua tĩnh mạch lách (A)
trước khi truyền dịch bảo quản qua động mạch chủ (B)
Kỹ thuật cổ điển hiện nay vẫn được áp dụng ở một số trung tâm Nó có ưu
điểm là có thể nhanh chóng cắt lấy gan sau khi kẹp động mạch chủ và truyền dịch
rửa-bảo quản Nhược điểm là thời gian phẫu tích kéo dai vai giờ, gây mắt máu nhiều Vì vậy kỹ thuật chỉ áp dụng trong các trường hợp có điều kiện tối ưu
C Kỹ thuật tuyằn địch nhanh
Đặc điểm của kỹ thuật truyền dịch nhanh là giai đoạn phẫu tích/ chuẩn bị chỉ
làm tối thiểu Sau khi đặt cannul vào động mạch chủ, nếu điều kiện cho phép thì đặt một cannul nữa vào tĩnh mạch cửa, tiến hành kẹp động mạch chủ ở trên động
mạch thân tạng và bắt đầu truyền dung dịch lạnh ngay Trong lúc truyền dịch lạnh
thì tiếp tục phẫu tích các thành phần khác của gan (Hình 2.12)
Trang 19
Hình 12
Kỹ thuật truyễn dịch nhanh
Với kỹ thuật này, giai đoạn chuẩn bị chỉ mất khoảng 15 phút Vi vậy, nó phù
hợp với các trường họp người cho tim mạch không ổn định hoặc mới bị ngừng tim ngay khi bắt đầu mổ, cần phải tiến hành lấy tạng thật nhanh
Truyền rửa, bảo quản và cắt gan
San khi kẹp động mạch chủ ở trên động mạch mạch thân tạng, bắt đần truyền
dung dịch UW (University of Wisconsin) qua cả hai đường động mạch chủ và
đường tĩnh mạch cửa Dịch rửa thoát qua vết cắt tĩnh mạch chủ trong khoang lỏng ngực hoặc qua vết cắt tĩnh mạch chủ ở dưới thận San khi gan đã trắng ra và lạnh đi, tiếp tục phẫu tích, giải phóng tĩnh mạch cửa và động mạch gan, động mạch thân
tạng (Hình 2.13)
Trang 20
Hình 213
Phẫu Hch, giải phóng tĩnh mạch của và động mạch gan
Nếu động mạch gan chỉ xuất phát từ động mạch thân tạng thì cắt động mạch
thân tạng cùng với một mảnh động mạch chủ (Hình 2.14)
Hình 214
Cat dong mach thân tạng cùng với một mảnh động mạch chủ
Nếu động mạch gan xuất phát từ các nguồn khác nhau (động mạch thân tạng
và động mạch mạc treo tràng trên) thì phải lấy một mảnh động mạch chủ lớn hơn,
Trang 21trong trường hợp này cần lưu ý để tránh làm tổn thương động mạch thận (nếu định lấy cả thận) (Hình 2.15) Figure 3.31 Tình 2 15 Cat cd ding mack than tạng và động mạch mạc treo tràng trên cùng với một mảnh động mạch chủ
Cắt tĩnh mạch chủ (đưới gan) ở phía trên tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ
(trên gan) cùng với một phần cơ hoành Nhắc gan lên, giải phóng nốt mặt sau gan Bỏ gan vào chậu dịch bảo quản lạnh Tổng thời gian cắt gan là 15 phút, sử dụng 1 lit dich UW néu là người lớn cho gan
Sau khi lấy tạng, cần lau sạch lồng ngực, ổ bụng, đóng lại thành ngực, thành
bụng theo từng lớp Chụp X-quang xác người cho để phát hiện trường hợp bỏ sót
dụng cụ trước khi bàn giao
Kỹ thuật chuẩn bị gan để ghép (back table preparation)
Sau khi được lấy khỏi người cho, gan ghép được đặt vào trong một chậu có chứa dung địch bảo quản lạnh và được tiếp tục phẫu tích chuẩn bị cho ghép Tiến
hành cắt bỏ cơ hoành còn dính vào gan, thắt các nhánh tĩnh mạch hoành, tĩnh mạch
thượng thận phải, các tĩnh mạch lưng ở tại vị trí chúng đổ vào tĩnh mạch chủ Tạo
hình động mạch gan, nguyên tắc chung là phải tạo thành một miệng nối động mạch gan duy nhất Có rất nhiều phương pháp tạo hình khác nhan, ví dụ trường hợp
Trang 22động mạch gan phải không xuất phát từ động mạch thân tạng thì có thể khân nối
động mạch gan phải với động mạch lách để tạo thành một thân chung (Hình 2.16)
igure 3.09 Fai Repo bere ida
sans sts
Hình 216
khâu nỗi động mạch gan phải với động mạch lách để tạo thành một than chung Kết thúc khân chuẩn bị, gan sẽ được bảo quản theo các phương pháp khác nhau tuỳ theo từng Trung tâm ghép và được vận chuyển đến nơi phẫu thuật bệnh
nhân nhận gan
Kỹ thuật bảo quản và đánh giá chất lượng của gan ghép
Mục tiêu của bảo quản gan là sao cho gan có chức năng ngay sau ghép, khi
tuần hoàn mán được hỏi phục
Các phương pháp bảo quản gan:
+ Phương pháp bảo quản bằng máy truyền dịch liên tục: máy đảm bảo duy trì quá trình chuyển hóa của tạng bằng cách cung cấp thường xuyên ô xy và cả chất cơ bản, đồng thời đào thải các sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa Phương pháp
này ngày nay ít được sử dụng vì phức tạp Tuy nhiên đây lại chính là phương pháp
đang được nghiên cứu áp dụng cho các trường hợp lấy gan từ người cho chết
ngừng tim
Trang 23+ Phương pháp bảo quản lạnh đơn giản: gan được ngâm trong dung dịch bảo
quản lạnh Từ khi có dung dịch UW thì gan có thể giữ được từ 24 đến 72 giờ Bản chất của phương pháp bảo quản lạnh đơn giản là:
- Hạ nhiệt độ để hạ thấp chuyển hóa tế bào - Ức chế phù tế bào do hạ nhiệt độ gây ra
- Điều chỉnh pH để ngăn chặn nhiễm toan tế bào
Thời gian bảo quản cũng là thời gian để tiến hành, xem xét các xét nghiệm
sinh thiết giải phẫu bệnh của gan để xác định gan có thể đem ghép được hay không
2.2.1.2 Phẫu thuật cắt bỏ gan bệnh {ý của người nhận
Phau thuật người nhận gan thuộc loại phẫu thuật rất khó khăn của ngoại khoa, trong đó bước cắt bỏ gan bệnh lý thường là bước khó nhất Phau thuật này không cho phép có sai lầm, vì chỉ một sai sót nhỏ cũng có thể dẫn đến thảm họa Mặc dù kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh lý đã được chuẩn hố, nhưng thực tế khơng bao giờ có hai ca ghép gan hoàn toàn giống nhan Vì vậy, sau khi mở ổ bụng, phẫu thuật viên cần xem xét và lập kế hoạch ngay trong mỏ Với đa số các trường hợp thì bắt dau là bộc lộ, phẫu tích cuống gan, đặt tuần hoàn ngoài và cô lập không cho máu qua gan, sau đó tiến hành cắt gan Với cách này sẽ làm giảm đáng kể lượng mán bị mất Ở giai đoạn trước khi cắt gan, tất cả các điểm chảy máu cần phải được cầm máu cẩn thận Tuy nhiên, trong giai đoạn không gan, thì việc này lại không cần thiết và vô ích Lúc này, cần nhất là phải nhanh chóng ghép được gan, mở kẹp tĩnh mạch cửa để giảm áp lực hệ thống cửa và để gan ghép sản sinh ra các yếu tố đông máu
Cắt bỏ gan bệnh lý
Mở đường vào
Mở bụng theo đường dưới bờ sườn cả 2 bên và có mở rộng lên phía xương ức
(Hình 2.17A), cũng có thể mở theo một đường cong (Hình 2.17B), đối với trẻ em
thì nên mở theo đường ngang (Hình 2.17C)
Trang 24
Tình 2.17
Các đường mỗ trong ghép san
San khi kẹp, cắt đây chằng tròn, và tiến hành giải phóng mặt trước gan ra khỏi cơ hoành, cần phải đặt các van tự động để bộc lộ thật rộng rãi vùng gan Có nhiều loại van tự động khác nhan, có một số phẫu thuật viên còn tự chế tạo thêm các bộ phận hỗ trợ khác nữa Tại trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh, người ta sử dụng, van Rochard (Hình 2.18) và bộ phận hỗ trợ tự chế “Iron Intem” (Hình 2.19)
Tình 2.18 an tự động
Trang 25Hình 219 Van tự động va bd phan hd tro cia Dai hoc Téng hop Pittsburgh ánh gửi, lập kế hoạch Phẫu thuật viên cần giải phóng các dây chằng mặt trên gan và tiến hành đánh
giá các yếu tố như tình trạng của gan, mức độ dính, khả năng chảy máu và xác định phương pháp, chiến thuật mổ phù hợp
Phẫu tích cuống gan
"Trước tiên, phẫu thuật viên cần kiểm tra tình trạng tĩnh mạch cửa, xem có bị đông tắc hay không? giải phẫu có bình thường không? có tĩnh mạch cửa phụ thêm không? Sau đó tiến hành phẫu tích cuống gan ở càng gần gan càng tốt để đảm bảo có một cuống mạch dài, thuận tiện cho khâu nối sau này Hình 2.20 trình bày các cấu trúc quan trọng nhất cần được phẫu tích và bộc lộ
Trang 26
Hình 2.20
Các câu trúc của cuống san cần được phẫu tích và bộc lộ
Các cấu trúc cần phải cắt sẽ được buộc hai lần Đầu tiên thắt và cắt động mạch trước để giảm lượng máu bị mắt Sau đó thắt và cắt túi mật, ống mật chủ
Đến lúc này tĩnh mạch cửa có thể xác định được đễ dàng Các tổ chức lỏng
lẻo, hạch, thắn kinh xung quanh tĩnh mạch cửa cẳn được thắt và cắt giữa các mối
buộc để phẫu tích bộc lộ hoàn toàn tĩnh mạch cửa Đặt tuần hoàn ngoài
Tại trung tâm ghép gan của trường Đại học Tổng hợp Pittsburgh, tuần hoàn
ngoài được sử dụng từ năm 1983 cho đến nay Mô hình này làm giảm áp cả hệ
tuần hoàn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ đưới (Hình 2.21)
Trang 27
Hình 221
Mô hình tuần hoàn ngoài — bypass tinh mach
Thực tế có nhiều trung tâm khác trên thế giới không thường xuyên sử dụng tuần hoàn ngoài trong ghép gan Riêng tại Dai hoc Téng hop Pittsburgh, m6 hinh
này được sử dụng thường xuyên với những lý do sau:
- Với những bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, ví dụ ung thư gan, thì tuần hoàn bàng hệ chưa kịp phát triển, vì vậy nếu khơng có tuần hồn ngoài, khi kẹp tĩnh mạch cửa, chủ thì máu tĩnh mạch không về kịp có thể gây suy tuần hoàn
- Sử dụng tuần hoàn ngoài tránh được hiện tượng ứ trệ máu trong hệ thống, cửa và hiện tượng giải phóng độc tố ỏ ạt khi mở kẹp tĩnh mạch cửa Việc giảm áp hệ thống tĩnh mạch chủ cũng có tác dụng phòng chống các tổn thương thận
- Sử dụng tuần hoàn ngoài ngay từ đầu có tác dụng giảm áp hệ thống cửa sẽ làm giảm mắt máu
- Sử dụng tuần hoàn ngoài cho phép mỏ chậm, vì vậy có thể cam mau ky hon và tạo điều kiện cho việc huấn luyện, đào tạo các phẫu thuật viên mới
- Cuối cùng, sử dụng tuần hoàn ngoài là biện pháp bảo đảm an toàn trong
trường hợp phẫu thuật có tai biến, biến chứng cần phải kéo dài thời gian không gan
Trang 28Tiến hành đặt các cannul vào các tĩnh mạch như trong Hình 2.20 Các cannul được tráng và đổ đầy dung địch sinh lý có pha Heparin rồi nối lại với nhau Bắt
đầu chạy tuần hoàn ngoài, với người lớn thì lưu lượng ít nhất phải đạt 1500
mL/phút
Hoan thành cắt gam
Tiến hành kẹp tĩnh mạch chủ dưới gan, bộc lộ và kẹp tĩnh mạch chủ trên gan
Cắt và lấy gan ra, có thể để lại thành sau tĩnh mạch chủ để đảm bảo an toàn cho các cấu trúc phía sau, đặc biệt là tuyến thượng thận phải (Hình 2.22)
Hình 222
Cat gan, dé lai thank sau tinh mach chit
Trang 292
3 Phẫu thuật ghép gan toàn bộ đứng chỗ Khâu nối mạch máu
Đặt gan đã chuẩn bị vào đúng vị trí ở dưới vòm hoành phải Cắt xén tĩnh mạch chủ trên gan, không để qua dai vi có khả năng xoắn vặn gây tắc tĩnh mạch trên gan (Hình 2.23) Suprehepatic inferior vena cava Inferior vena cava’ Bile duct Portal vein and cannula for flush Hepatic artery Hình 223 Đặt gan gháp vào đúng vị trí
Tiến hành nối tĩnh mạch chủ trên gan của gan ghép vào tĩnh mạch chủ trên gan của người nhận theo kiểu tận - tận bằng chỉ 6/0 Prolene theo kiểu khâu vắt Khi khân hết thành sau, lúc bắt đầu khâu thành trước thì đồng thời truyền 1 lít dung dịch Ringer Lactate lạnh để rửa bỏ hết dịch bảo quản UW, Heparine và
không khí trong gan Khi khâu xong thành trước thì cũng đừng truyền dịch Ringer Lactate lanh
Trang 30giữ kẹp phía trên để máu vào và kiểm tra lần cuối xem tĩnh mạch cửa có bị xoắn van, gấy gập hay không Sau đó, tháo bỏ kẹp Satinsky ở tĩnh mạch trên gan, tháo kẹp ở tĩnh mạch cửa để máu qua gan
Động mạch gan có thể được khâu phục hỏi theo nhiều cách khác nhan (Hình 2.24) Ví dụ, có thể khâu nối động mạch thân tạng (người cho) với động mạch gan chung (người nhận) - Hình 2.24 A; hay cũng có thể khâu nối động mạch gan chung
(người cho) với động mạch gan chung (người nhận) - Hình 2.24 C
Hình 224
khâu phục hội động mạch gan thao nhiều cách
Trang 31Một số tác giả thường hay sử dụng kỹ thuat “Carrel patch” trong khâu nối
động mạch gan (Hình 2.25)
Donor liver
Splenic artery
Hình 225
KW thuat “Carrel patch”
Hồi phục lưu thông đường mật
Kg thuật hay được sử dụng nhất là nối ống mật chủ của gan ghép với ống mật
chủ của người nhận theo kiểu tận-tận (end - to-end choledochocholedocostomy) và
Trang 32Prefered
Hình 226
“MỖI Ong mat chủ kiẩu tận-tận
Nếu ống mật chủ của người nhận không thé sử dụng được (ví dụ đo bị bệnh xơ teo đường mật) hay khi có sự chênh lệch lớn về kích thước so với ống mật chủ của gan ghép thì tiến hành nối ống mật chủ vào ruột theo kiểu Roux - en - Y (Hình
2.27)
Trang 33ANsmatire Hình 227 “MỖI Ống mật chủ vào ruột Kết thúc cuộc mỗ
San khi khâu phục hồi đường mật, nhanh chóng cắt bỏ túi mật Lau 6 bung, kiểm tra cầm máu, đặt các dẫn lưu (Hình 2.28) và đóng bụng theo từng lớp
Hình 228
Cúc dẫn lưu sau ghép gan
Trang 342.2.2 MOT SO THAY DOI TRONG KỸ THUẬT NGOẠI KHOA 2.2.2.1 Kp thudt Piggy - back
Nam 1989, lan dau tién Stieber A.C, Marsch J.W va Starzl T-E đã đưa ra kỹ
thuật có tén goi “Piggy - back” nhằm giảm bớt miệng nối, thuận tiện hơn về kỹ thuật, rút ngắn thời gian mổ
Điểm chính của kỹ thuật này là:
- Người nhận gan được giữ lại toàn bộ tĩnh mạch chủ dưới sau gan - Tĩnh mạch chủ của gan ghép:
+ Đầu dưới được buộc lại
+ Đầu trên nối với tĩnh mạch chủ đưới của người nhận gan bằng miệng nối
tận - bên
Năm 1994, Belghiti J đã hoàn thiện miệng nối tạm thời (cầu nối tạm) giữa
tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ đưới của người nhận gan (để đảm bảo lưu thông cửa - chủ) thì kỹ thuật “Piggy - back” tới nay đã được chuẩn hóa và ứng dụng ở
hau hết các trung tâm ghép gan trên thế giới
Hình 2.29 Cốt gan bằng kỹ thuật pisey-back, giữ lại toàn bộ tĩnh mạch chủ dưới sau gan bộc|ộ tĩnh mạch trên gan phải, cắt giữa hai kùm
Trang 35
Tình 2.30
Miệng nỗi tạm thời (cầu nội tạm) gi tĩnh mạch cửa với
tình mạch chủ dưới của người nhận gan
Hình 231
Tĩnh mạch chủ của san ghép: Đâu dưới được buộc lại,
Trang 362.2
Thay dỗi kỹ thuật cắt bỏ gan bệnh If
Cắt gan bệnh lý có thể gặp rất nhiều khó khăn nếu như có xơ dính do các phẫu thuật đã làm trước đó Đôi khi không thể vào được cuống gan từ mặt trước Khi đó cần tìm tĩnh mạch chủ trên gan, kẹp và cắt tĩnh mạch chủ trên gan và giải phóng gan từ mặt san, từ phía trên xuống Khi đó có thể phẫu tích cuống gan từ mặt sau,là
nơi ít bị xơ dính hơn (Hình 2.32)
Hình 232
Gất tĩnh mạch chủ trên gan và giải phóng gan từ mặt sau, từ phía trên xung
Trong trường hợp nếu có bám dính trằm trọng vùng tĩnh mạch chủ trên gan thì có thể kẹp và cắt tĩnh mạch chủ dưới gan và cũng giải phóng gan từ mặt sau,
nhưng từ phía dưới lên (Hình 2.33)
Trang 37
Hình 233
Cat tinh mach chit duct gan, gidi phóng san từ mặt sau, từ phía dưới lân 2.2.2.3 Thay đỗi kỹ thuật khâu nỗi tink mach
"Trong một số trường hợp, khi tĩnh mạch cửa của người nhận đã bị tắc, thành
quá mỏng, hay đường kính quá nhỏ so với tĩnh mạch cửa của gan ghép, thì phải
Trang 38Đôi khi chỉ còn duy nhất tĩnh mạch mạc treo tràng trên là không bị tắc Trường hợp này cần phải tạo một đường hầm ở giữa mặt trước tụy và mặt sau tá tràng Sử dụng tĩnh mạch đồng loại (tĩnh mạch chậu), một đầu nối tận - bên vào tinh mach mạc treo tràng trên, đưa mạch ghép chui qua đường hầm nói trên lên nói
tộn-tận vào tĩnh mạch cửa của gan ghép (Hình 2.35)
Hình 235
khâu nỗi tinh mach của với mạch ghép nằm trong đường hẳm 2.2.2.4 Thay doi kỹ thuật khâm nối động rạch
Kỹ thuật khâu nối động mạch rất đa dạng, tuỳ theo từng trường hợp cụ thé va cũng còn tuỳ theo quan điểm của từng tác giả Tuy nhiên, trong bắt kỳ trường hợp nào mà động mạch bị căng kéo làm ảnh hưởng đến dòng chảy thì đều nên tiến hành ghép mạch Tuỷ tình huống cụ thé mà sử dụng đoạn mạch ghép dài hay ngắn
cũng như lựa chọn cách đặt các đoạn mạch ghép này cho phù hợp (Hình 2.36)
Mạch ghép thường là động mạch chậu của người cho, nếu không có thì có thể dùng,
Trang 39mạch máu đồng loại, không nên dùng mạch nhân tạo tổng hợp vì có nguy cơ bị
nhiễm trùng cao do bệnh nhân phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
Hình 236
khâu nỗi động mạch gan có sử dụng đoạn mạch ghép 2.2.2.5 Thay đôi kỹ thuật hồi phục kăt thông đường một
Có thể hồi phục lưu thông đường mật theo phương pháp của Waddel-Calne Boc tach, giải phóng túi mật nhưng không được làm tổn thương đến động mạch túi mật và ống mật San đó nối cổ túi mật với ống mật chủ của gan ghép, nối đáy túi
mật với ống mật chủ người nhận hoặc nối với ruột người nhận (Hình 2.37)
Phương pháp này tạo ra các miệng nối to, giảm nguy cơ tắc mật, tuy nhiên cũng có nhược điểm là có tới 2 miệng nối
Trang 40
Hình 237
Hải phục lưu thông đường mật theo phương phdp cila Waddel-Calne
2.3 LAY, BAO QUAN VA SỬ DỤNG MẠCH MÁU TỪ TỬ THỊ
2.3.1 LỊCH SỬ, ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT GHÉP MẠCH MÁU
2.3.1.1 Lịch sử
Từ năm 1906, Carrel và Guthrie đã thông báo về việc sử dụng và bảo quản
mạch máu đồng loại cho nói ghép trên thực nghiệm 40 năm tiếp sau, vấn dé nay không được quan tâm đến Đến năm 1948, Gross, Hurwitt va Bill lin đầu sử dụng, động mạch đồng loại trong điều trị bệnh động mạch chủ trên lâm sàng Đầu những năm 1950, các Ngân hàng mạch máu bắt đầu được thành lập Sau những thành
công ban đản, rất nhanh người ta nhận ra những nhược điểm của mạch máu đồng loại, do vậy các loại mạch nhân tạo tổng hợp đã được sáng chế và thay thế mạch