BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BAO CAO KET QUÁ NGHIÊN CỨU ĐÈ TÀI CÁP BỘ
NGHIÊN CỨU TÍNH BÁT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC VÀ ĐỂ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỄN BẮC, VIỆT NAM
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương Co quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội Mã số đề tài: KHYT 04/06-10/4
Trang 2
HA NOL 2010 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BAO CÁO KET QUÁ NGHIÊN CỨU ĐÈ TÀI CÁP BỘ
NGHIÊN CỨU TÍNH BÁT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC VÀ ĐỂ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỄN BẮC, VIỆT NAM
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giảng Hương Cơ quan (TỔ chúc) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y TẾ
Thời gian thực hiện: từ tháng 12 năm 2007 đến thang 06 nam 2010 Tổng kinh phí thực hiện đề tài: S00 triệu đơng
Trang 3= Bm HA NOL 2010 BAO CAO KET QUA NGHIEN CUU DE TAI CAP BO
'Tên để tài: “Nghiên cứu tính bắt hợp lý trong chỉ định thuốc và để xuất giải pháp nắng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một sĩ bệnh viện
ở miễn Bắc, Việt Nam”
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế
Thu ký đề tài: TS Hồng Văn Minh TS Kim Bao Giang
iện chính -_ PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương - _T§ Hồng Văn Minh Danh sách những người thực - TS Kim Bio Giang - ThS Vé Thi Vung - Ths Lé j Hồn - _Th8 Trần Thanh Tùng
- _CN Nguyễn Thị Thu Trang - CN Nguyén Hoang Thanh - BS Nguyén Phuong Thanh
Trang 41 Tên Đề
DANH SÁCH TÁC GIA CUA DE TAI KHCN CAP BO
(Danh sách những cá nhân đã đĩng gĩp sáng tạo chủ yếu cho để tài được sắp xếp theo thứ tự đã thộ thuận)
Nghiên cứu tính bat hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền Bắc 'Việt Nam
2 Thuộc Chương trình (nếu cĩ): đề tài cấp Bộ chỉ định
Trang 5Phy Inc 2
BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ
'VỀ tình hình thực hiện và những đĩng gĩp mới của để tài Kh&cn cấp bộ
1 Tên để tài: Nghiên cứu tính bắt hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền Bắc Việt Nam
2 Thuộc Chương trình (nếu cĩ): Đề tài chỉ định
3 Chủ nhiệm để tài: PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
4 Cơ quan chủ trì để tài: Trường, Đại học Y Hà Nội
5 Thời gian thực hiện ÐĐ-KT): 2007 - 2010 (30 tháng)
6 Tổng kinh phí thực hiện Đề tài: 500 triệu VNĐ
Trong đĩ, kinh phí từ NSNN: 300 triệu VND
7 Tình hình thực hiện để tài so với để cương: Kịp tiến độ so với quyết định
phê duyệt đề tài (Quyết định số 5317/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2007; Thời gian thực hiện đề tài 30 tháng)
7.1/ Về mức độ hồn thành khối lượng cơng việc :
TT | Loại bệnh án cần thu Số mẫu theo kế hoạch/ số | Tổng số | Sĩ thực
thập mẫu đạt được theo thực tế | mẹo ý | tế đạt
Tuyến | Tuyến | Tuyến | hoạch | được Tw | tỉnh | huyện 1 |Hồi cứubệnhánnộitrú | 744 | 630 | 630 2004 2120 (chia đều cho 5 loại /820 | 7707 | /624 bệnh; riêng bệnh Gout chỉ thực hiện ở tuyến trung ương)
2 | Hồi cứu đơn ngoại trú ở |124/124 124 124
BV tuyến trung ương
Trang 6
3 | Phong vin cin bd ké don | Diéu tra tồn bộ cán bộ kê đơn của 137 Của các khoa Nội, nhi, | céc khoa N6i, Nhi, Truyén nhiém 63
truyén nhiém) tuyén
4 | Phéng van sâu Lãnh đạo Thực hiện tại tuyến tỉnh và tuyến 18
bệnh viện và trưởng khoa | huyện (9 BV mỗi Bv2 cán bộ) Dược của các BV
4 |Xây dựng mơ hình can Đạt được theo kế hoạch
thiệ
5 | Lay ¥ kién đánh giá sự 165 81 246
phù hợp của mơ hình can thiệp
7.2/ VỀ các yêu cầu khoa học và chỉ tiêu cơ bản của các sản phẩm KHCN : 'Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy:
J Thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/don vi Noi, Nhị, Lây ở một số bệnh viện các tuyến miễn Bắc, Việt nam
it
Tỷ lệ kê đơn theo đúng phác đồ chuẩn của
Kiến thức kê đơn
`Y tế cho các trường hợp bệnh nhân giả định khơng cao ở các tuyến, cao nhất đối với bệnh loét đạ đầy tá tràng (86%), tiếp đến là ly trực trùng (54,1%) và tiêu chảy ở trẻ em (549%), viêm phổi ở trẻ em (48,59%); thấp nhất là viêm phé quan (20%)
1.2 Thực trạng sử dụng thuốc:
Số nhĩm thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc/bệnh án của bệnh viện tuyến trung ương (4,9), tuyến tỉnh (4,7), tuyến huyện (4,4) 66,1% đơn thuốc/bệnh án kê từ 4 loại thuốc trở lên
Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng từ 2 loại kháng sinh trở lên ở bệnh viện tuyến huyện (24,29), tuyến trung ương (11,4%), tuyến tỉnh (17,39)
Hiện tượng lạm dụng kháng sinh ở tuyến huyện chiếm 66.7% trong điều trị tiêu chảy cấp
Trang 7Nhiều kháng sinh được kê đơn ở dạng kết hợp hoặc phối hợp thuốc cĩ khả năng gây tương tác bắt lợi (cùng loại, cùng nhĩm)
Lam dung corticoid ở bệnh viện tuyến tỉnh trong điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ em (13,19%)
Lam dung vitamin ở bệnh viện tuyến huyện (38,99%, tuyến tỉnh (34,49%)
Báo cáo về phản ứng cĩ hại (ADE) của thuốc chỉ được chú trọng ở bệnh viện tuyến trung ương
Hồi cứu việc kê đơn trong điều trị một số bệnh tại hồ sơ bệnh án: viêm phế quản mạn, gút, hội chứng đạ dày tá tràng, hội chứng ly, tiêu chảy cấp, viêm phế quản phổi chưa hồn tồn theo đúng phác đỏ chuẩn do Bộ Y tế ban hành, cịn sử dụng những loại thuốc cĩ chống chỉ định (thuốc chống viêm khơng steroid trong điều trị Loét dạ đày)
100% các bệnh viện cĩ Hội đồng thuốc và điều trị nhưng hiệu quả hoạt động chưa cao
2 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng kê đơn
Ba yếu tố tác động nhiều nhất đến tình trạng kê đơn: phổ tác dụng của
kháng sinh cĩ điểm quan trọng 4.6 —4.8; tác dụng điều trị của thuốc: 4.5
—4.7 và tác dụng phụ của thuốc 4.4 đã tác động đến việc kê đơn của y bác sỹ điều trị ở cả 3 tuyến
Thiếu kiến thức về chẵn đốn và điều trị, thiếu thơng tin về thuốc đặc biệt là được lâm sàng - được lý lâm sàng gây khĩ khăn cho các thẩy thuốc khi kê đơn: 47.59 - 68.5%
Tinh trang qué tải cũng ảnh hưởng tới chất lượng kê đơn
'Tỷ lệ thầy thuốc mơng muốn được đào tạo lại về các vấn đề liên quan đến kê đơn cao, đặc biệt là cán bộ ở bệnh viện tuyến huyện: 74-95.20 3 Các giải pháp nhằm đây mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn: Tuyén huyện: Ting cường hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, cần tổ chức giám sát chặt chế
Đào tạo, tập huần về sử dụng thuốc hợp lý và an tồn
Trang 8-_ Xây đựng phác đỗ điều trị chuẩn trên cơ sở hướng dẫn điều trị do Bộ Y tế ban hành, giám sát chặt chế việc thực hiện phác đồ điều trị
"Tuyến tỉnh và tuyến trung ương:
- _ Cần tăng cường chất lượng hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, đặc
biệt là sinh hoạt chuyên mơn như bình bệnh án v.v
- Tùy theo điều kiện, từng bước ứng dụng tin học trong quản lý kê đơn và hỗ trợ kê đơn
7.8/ Về tiến độ: thực hiện đúng tiến độ so với quyết định phê duyệt đề tài số
5317/ QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2007; thời gian thực hiện 30 tháng
8 VỀ những đĩng gĩp mới của đề tài:
TTrên cơ sở so sánh với những thơng tin đá được cơng bố trên các ấn phẩm trong và ngồi nước đến thời điểm kết thúc đề tài, đề tài cĩ những điểm mới sau đây: Xây dựng mơ hình can thiệp va lấy ý kiến đĩng gĩp của đối tượng đích can thiệp để lựa chọn mơ hình tổng thể và phù hợp cho từng tuyến bệnh viện
8 VỀ giải pháp Khoa học - cơng nghệ: Đưa ra mơ hình can thiệp phù hợp
cho thay thuốc và quản lý, đầu tư cơ sở vật chất để can thiệp cho bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện
3.2/ VỀ phương pháp nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật nghiên cứu định lượng hợp với kỹ thuật nghiên cứu định tính và đánh giá nhanh sự chấp nhận của để thực đối tượng đích can nghiên cứu 3.3/ Những đĩng gĩp mới kh: tốt nghiệp đại học và đăng tải 2 bài báo trên tạp chí (1 bài Tạp chí NCYH va 1 bài tạp chí YHTH)
- Hồng Văn Minh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Vũ Thị Vựng, Kim Bảo
Giang, Lê Thị Hồn, Trần Thanh Tùng: Khĩ khăn trong thực hành kê đơn thuốc và nhu cầu đào fạo về sử dụng thuốc hợp lý an tồn của cán bộ y tế thuộc một
tài đã đào tạo 3 sinh viên bảo vệ khĩa luận
số bệnh viện ở miền Bắc, Việt nam Tạp chí Nghiên cứu Y học tập 65, số 6,
năm 2009; trang 96-101
Trang 9Khĩa luận tốt nghiệp tại trường Đại học Y Hà Nội:
-_ Nguyễn Thế Vinh: Khĩ khăn trong quá trình kê đơn và nhu cầu đào tạo về sử dụng thuốc hợp lý an tồn, hợp lý của cán bộ thuộc một số bệnh
viện miền bắc, việt Nam năm 2008 Khĩa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa
trường Đại học Ý Hà Nội năm 2010 Quyết định số 1332/QĐ-ĐHYHN, ngày 17 tháng 05 năm 2010
-_ Nguyễn Thị Thu Hương: Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú
bệnh viêm phổi và bệnh nhiễm khuẩn hỗ hắp cấp tại một số bệnh viện miền Bắc, Việt Nam Quyết định sĩ 1342/QĐ-ĐHYHN, ngày 17 tháng 05 năm 2010
- Pham Phương Thúy: Tình hình chỉ định thuốc điều trị bệnh tiêu chảy ở
trẻ em tại một số bệnh viện các tuyến Quyết định số 1377/QĐ-ĐHYHN,
ngày 17 tháng 05 năm 2010
Hà NỘI, ngày 31 thắng OS năm 2010
CHU NHIEM DE TAI
Trang 10DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TAT
BHYT Bảo hiểm y tế BNNT Bệnh nhân nhiễm trùng BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế Cs Cộng sự CSSK Chăm sĩc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sĩc sức khỏe ban đầu cT Chỉ thị ĐH Đại học HA Huyết áp HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị KCB Khám, chữa bệnh KS Kháng sinh ORS Oresol Qb Quyết định sx San xuất 1B Trung binh TCYTTG Tổ chức y tế thế giới Tp Thanh phố TT Thơng tư XN Xét nghiệm XD Vidy VN Việt Nam
ADR Adverse Drug Reactions
coc Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt và ngừa bệnh )
GPP Good Pharmacy Practices (Nha thuốc thực hành tốt)
Trang 11INH INRUD LDL Sida/SAREC USD WHO Isoniazid
Intemational Network for the Rational Use of Drugs (Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý)
Low-density lipoprotein (Lipoprotein ty trong thap) Office of the Vietnam-Sweden Research
Cooperation Programme (Vin phong Chương trình Hop tác nghiên cứu Việt Nam — Thụy Điển)
United States Dollar (Đơ la Mỹ)
'World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Trang 12MUCLUC 1 ĐẶT VẤN ĐI IL TƠNG QUAN TÀI LIỆU 14 17 2.1 Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an tồn và một số yếu tố ảnh hưởng đến 17 18 sử dụng thuốc hợp lý, an tồ 2 2 Các yếu tĩ liên quan đến người kê đơn
Các yếu tổ liên quan từ phía bệnh nhân 20
Yếu tổ quản lý nhà nước 20
2.5 Một số yếu tổ khác .20
2.6 Hậu quả của sử dụng thuốc khơng hợp lý, an tồn a 21 2.7 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an tồn trên thế gì: end 2.8 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an tồn ở Việt nam 28 2.9 Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an tồn 34
ø — Sử đụng các số liệu tổng hợp 1 34
+ Kỹ thuật phân tich ABC (ABC analysis) iS
«Kỹ thuật phân tích theo nhĩm trị liệu 1 36
ø Kỹ tuật phân tích thuốc thiết yêu (VENanalysis) “37 ¢ Phân tích theo liễu quy định hàng ngày (DDD) 1 38 2.10 Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn 40
2.11 Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, 41
49 49 at
an tồn trong các cơ sở y tế tại Việt nam
2.12 Phác đồ điều trị các bệnh được lựa chọn 2.12.1 Viêm phế quản cấp: 2.12.2 Loét dq day- té trang 2.12.3 Tiêu chảy cÁ 56 2.12.4, Bonh Gout 1 58 2.12.5 1y trực khuẩn Tơ
2.12.6, Viém phé quan phối ở trẻ em „64
TH PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CUU — 67
3.1 Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu và xin ý kiến chuyên gia 167
Trang 133.2 Giai dogn 2: tra thực địa 3.3 Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 3.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu:
IV KET QUÁ NGHIÊN CỨU
4.1 Thực trạng sử dụng thuốc tại một sĩ bệnh viên nghiên cứu 4.1.1 Kiến thức kê đơn của thầy thuốc
4.1.1.1, Thong tin chung về các đối tượng nghiên cứu
4.1.1.2, Kiên thức về phố tác dụng của các nhĩm kháng sinh 4.1.1.3, KÈ đơn cho các tình huồng bệnh nhân giả định 4
Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu
4.1.2.1, SỐ thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án
4.1.2.2, Tinh hinh ké don khang sinh 4.1.2.3 Ké don thude cé corticoid tác dụng tồn thân 4.1.2.4 Kê đơn thuốc cĩ vitamin
4.1.2.5, Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuối
4.1.2.6 Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh
4.1.3 Một số yếu tố cĩ liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện
nghiên cứu 199
4.1.4 Những khĩ khăn trong quá trình kê đơn 101 4.1.5 Mức độ sử dụng các nguơn thơng tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102 103
4.1.6 Đào tạo và nhu cầu đào tạo
4.1.7 Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn cĩ và nghiên cứu định tính 105 4.2 Xây dựng mơ hình can thiệp V BẢN LUẬN 1 Kiếnthức kê đơn Thực trạng sử dụng thuốc 2
3 Một số yếu tố cĩ liên quan đến thực trạng sử đụng thuốc
4 Mơ hình can thiệp
VI KẾT LUẬN
VII KHUYEN NGHỊ
Trang 14'VII TÀI LIỆU THAM KHẢO
1X PHỤ LỤC
1 Mẫu hi cứu bệnh án /đơn thuốc
2, Phiếu điều tra cân bộ kê đơn
3 Hướng dẫn phỏng vẫn sâu
Trang 151 ĐẶT VAN DE
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an tồn là “việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu câu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng nhụ cho cộng đơng của ho" [101] Sử dụng thuốc hop
lý, an tồn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau: - _ Thuốc đảm bảo chất lượng;
- _ Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng;
-_ Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, øn tồn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý;
- _ Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp; - _ Người bệnh thích hợp: khơng cĩ các chống chỉ định
-_ Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thơng tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- _ Người bệnh tuân thủ điều trị
Sử dụng thuốc khơng hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên khơng được đảm bảo Người ta ước tính cĩ khoảng 50% lượng thuốc được tiêu thụ trên phạm vi tồn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý Hai nhĩm thuốc bị lạm dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [102]
Sử dụng thuốc khơng hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau:
-_ Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đĩ nhiều thuốc khơng thực sự cần thiết Do đĩ gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc
Trang 16các thuốc mới đất tiền trong khi các dạng thuốc đường uồng hoặc các loại thuốc thơng thường vẫn cịn hiệu quả
-_ Việc kê đơn khơng tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huồng này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, khơng đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn, gĩp phản làm tăng nguy cơ kháng thuốc
Sử dụng thuốc khơng hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả khơng mong muốn [102]: -_ Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong;
-_ Khĩ kiểm sốt các tác dụng khơng mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mắt an tồn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh;
- _ Sử đụng thuốc khơng hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất là đối với thuốc kháng sinh
- _ Tắt cả các hậu quả trên, ngồi ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới việc lãng phí nguồn lực vồn đã hạn hẹp dành cho cơng tác chăm sĩc sức khoẻ
Cũng như ở nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc khơng hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động Tại các cơ sở y tế, các thảy thuốc thường cĩ xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc khơng cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được nhiều báo cáo ghỉ nhận Tình trạng kháng kháng sinh đang cĩ chiều hướng ngày càng gia tăng như là một hệ quả tát yếu của việc lạm dụng kháng sinh [94]
Trang 17Huy Dũng và cộng sự (1999) cĩ hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi khơng cần thiết (khơng viêm phổi), sử dụng kháng sinh khơng đủ liều, sir dung các kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh [30] Nghiên cứu này cũng chỉ báo một tỷ lệ lớn các trường hợp kê đơn kháng sinh cùng các thuốc khơng cân thiết khác (vitamin, corticoiđ) cho những trẻ khơng viêm phổi
và cho trẻ nhiễm khuẩn tai mũi họng
Để cập nhật các thơng tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua đĩ đề xuất các giải pháp nhằm đây mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn tại các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau:
1 Mơ tả thục trạng sử đụng thuốc tại một s6 Khoa/don vi N6i, Nhi, Lây ở một số bệnh viện cơng lập các tuyến miễn Bac, Viét nam
2 Phân tích một số yếu tố cĩ liên quan đến thực trang sit dung thudc tại các các cơ sở điều tra
3 Để xuẤt các giải pháp nhẦm dây mạnh việc sử đụng thuốc hợp lý, an toan vis han ché phối hợp thuốc khơng hợp lý tại các bệnh viện ở' miễn Bắc VIỆT nam
Trang 18IL TONG QUAN TAILIEU
2.1 Khái niệm sử: đụng thudc hợp lý, an foun va mot sé yéu t ank huing dn sử: đụng thuốc hợp lý, am fồn
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an tồn là “%iệc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu câu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng nhụ cho cộng đơng của họ" [101] Sử dụng thuốc hop lý, an tồn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:
- _ Thuốc đảm bảo chất lượng;
- _ Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng
- _ Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an tồn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý;
- _ Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp; - _ Người bệnh thích hợp: khơng cĩ các chống chỉ định
-_ Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thơng tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- _ Người bệnh tuân thủ điều trị
Cĩ rất nhiều yếu tố cĩ thể cĩ ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc hợp lý an tồn
nĩi chung và tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế nĩi riêng Sơ đồ dưới đây thể hiện các nhĩm yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hợp lý,
Trang 19Người kê đơn, cưng ứng:
Kién thức, thơng tin, thái đồ, (>| đao đứcnghànghiệp Dao tao, théng tin _ Bệnh nhân:
|>| Yêu cầu của bệnh nhân, cĩ BHYT hay khơng Cơ chế quan ly Quản lý nhà nước: „| Quy định, hướng dẫn, hệ th giám sắt và cải tiến chất lượng, ng Chính sách Các yếu tổ kh: Sự sấn cĩ của thuốc, ảnh hưởng của quảng cáo thuốc
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử đụng thuốc hợp lý an tồn
2 2 Các yếu tơ liên quan đến người kê đơn
Kiến thức, thơng tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn cĩ ảnh hưởng quan trọng đến sử dụng thuốc hợp lý, an tồn Các yếu tố này được
quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thơng tin cập nhật phác đồ điều trị, quy trình lâm sàng, dược lý, dược lâm sàng
Theo nghiên cứu của Elina Hemninki, Khoa Y tế cơng cộng - Đại học tổng hợp Tampere của Phần Lan, đào tạo là yếu tố hàng đầu tác động tới việc kê
đơn của bác sĩ [66] Nghiên cứu của Wilson ở Anh cho thấy 32% các thơng tin
về kê đơn của bác sỹ cĩ được do đào tạo ở trường Y, 289% là từ các hãng thuốc
và 40% các thơng tin được thu thập qua các nguồn khác nhau như sách, tạp chí, đồng nghiệp
Đào tạo nhằm cung cấp những kỹ năng điều trị cơ bản và duy trì các kỹ năng này Nhưng chất lượng đào tạo lại khác nhau giữa các nước, thậm chí là
giữa các trường đại học trong một nước Một số người lo ngại về việc mất cân
bằng giữa việc sẵn cĩ các loại thuốc cĩ hiệu lực mạnh với việc đào tạo về sử dụng chúng Vấn đề là sự thịnh hành các thuốc chỉ trong thời gian ngắn do
Trang 20những thay đổi và tiến bộ nhanh chĩng của khoa học kỹ thuật, như ở Hoa Kỷ và Thuy Điển chỉ là 5 năm Nhiều loại thuốc cịn chưa cĩ mặt khi thầy thuốc cịn là các sinh viên y khoa [66]
Đào tạo và đào tạo lại hay đào tạo liên tục trở thành cần thiết đễ cải thiện việc sử dụng thuốc Ở những nước mà việc đào tạo liên tục khơng mang tính bắt buộc thì rõ rằng việc đào tạo khi ở nhà trường khơng cịn ý nghĩa quyết định đến việc kê đơn Một số nghiên cứu cho thấy khơng cĩ sự khác biệt về kê đơn của các bác sỹ ở những trường khác nhau mà trình độ của thầy thuốc mới là yếu tố quan trọng Nghiên cứu của Toyce và cộng sự cho thấy bằng cấp cao hon gin liền với việc kê đơn cĩ ít loại thuốc hơn
Bên vai trị của đào tạo thì việc tiếp cận với các thơng tin cĩ liên quan đến kê đơn (thơng tin về phác đơ điều trị, được lực học, được động học, giá cả của thuốc ) của các cán bộ y tế cũng cĩ vai trị hết sức quan trọng đối với việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn Nguồn thơng tin tương đối đa dạng như sách giáo khoa, giáo trình, tạp chí chuyên ngành, mạng điện tử, các tờ thơng tin về tác dụng và giá cả của thuốc Các thơng tin từ đồng nghiệp khơng phải là nguờn thơng tin chính thức, song trên thực tế lại đĩng vai trị khá quan trọng tới việc kê đơn thuốc của các bác sĩ Theo Wilson và cs, các bác sỹ cho rằng 15% kiến thức giúp cho việc kê đơn của họ là từ các thảy thuốc đổng nghiệp khác Cịn theo Liyingi và CS, cĩ tới 37% các bác sỹ cơi các thầy thuốc khác là nguồn thơng tin quan trọng nhất để biết cách kê đơn thuốc mới Tuy vậy, cần nhấn mạnh rằng ảnh hưởng của đồng nghiệp thường là thứ phát sau một số yếu tố khác như việc quảng cáo hay đào tạo; và rất cần tìm hiểu để cĩ thêm kiến thức về vần đề cịn ít được biết tới này [77]
Thái độ và đạo đức nghề nghiệp của thẩy thuốc cũng là một yếu tố cực kỳ quan trọng, nhất là trong bồi cảnh nhiều thây thuốc bị ảnh hưởng trực tiếp từ sự tài trợ quảng cáo thuốc Tuy nhiên, chúng ta hiện cịn thiếu các nghiên về ảnh
hưởng của quảng cáo đối với thực hành kê đơn của bác sỹ
Trang 212.3 Các yếu tố tiên quan từ phúa bệnh nhân
Bệnh nhãn và gia đình bệnh nhân đơi khi cũng cĩ những ảnh hưởng nhát định đến việc kê đơn của thảy thuốc Một số nghiên cứu cho thấy việc thầy thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân [66,86] Bệnh nhân cĩ bảo hiểm y tế hay khơng cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thày thuốc Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong đanh mục thuốc chủ yếu ở nhĩm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với các bệnh nhân tự trả viện phí và miễn phí [40]
3.4 Yếu tổ quan i nhà nước
Quản lý nhà nước cĩ liên quan chặt chế tới việc thực hành điều trị nĩi chung và việc sử dụng thuốc trong bệnh viện nĩi riêng Vai trị quản lý nhà nước được thể hiện thơng qua việc ban hành phác đỏ điều trị chuẩn điều trị cho
các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng loại cơ sở khám
chữa bệnh Việc thường xuyên kiểm tra giám sát hỗ trợ của các cấp quản lý cũng là biện pháp thúc đẩy việc sử dụng thuốc an tồn hợp lý hơn trong các cơ
sở y tế
2.5 Một số yếu tố khác
Trong số các yếu tổ bên ngồi cĩ ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thầy thuốc, người ta thường nhắc đến vai trị của quảng cáo và tài trợ của các cơng ty được phẩm nhằm khuyến khích thẳy thuốc sử dụng các thuốc của họ
Trang 22
hưởng đáng kể đến các tạp chí y học, việc đào tạo, đào tạo lại và tất cả đã ảnh hưởng đến việc kê đơn của bác sĩ Rõ rằng quảng cáo thường phớt lờ một thực tế là với một bệnh nào đĩ cĩ thễ cĩ cách điề
[66,62]
trị khác mà khơng cần dùng thuốc
2.6 Hậu quả của sử đụng thuốc khơng hợp lý, an fồn
Sử dụng thuốc khơng hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên khơng được đảm bảo Sử dụng thuốc khơng hợp lý trong bệnh viện được thể hiện đưới các dạng phổ biến như sau:
-_ Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đĩ nhiều thuốc khơng thực sự cần thiết Do đĩ gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc
- _ Sử đụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng thuốc khơng đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống khơng cần thiết Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thơng thường vẫn cịn hiệu quả
-_ Việc kê đơn khơng tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, khơng đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn, gĩp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc
Sử dụng thuốc khơng hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả khơng mong muốn [103]
-_ Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo đài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong
- _ Khĩ kiểm sốt các tác dụng khơng mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mắt an tồn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh
Trang 23- _ Sử dụng thuốc khơng hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất là đối với thuốc kháng sinh
- _ Tắt cả các hậu quả trên, ngồi ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới việc lãng phí nguồn lực vồn đã hạn hẹp dành cho cơng tác chăm sĩc sức khoẻ
Theo di tình hình dị ứng thuốc tại khoa đị ứng miễn địch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai cho thay số người bị dị ứng thuốc trong những năm 1991 - 1995 tăng gấp 3,5 lần và số nhĩm thuốc bị đị ứng là 24 (tăng 14 nhĩm) so với những nim 1981 — 1990 [39] Ngồi những hậu quả xấu trực tiếp đến người dùng thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh cịn ảnh hưởng tới cả cộng đồng như làm tăng tỷ lệ Kháng thuốc gây khĩ khăn trong điều trị bênh Cụ thể như đa số các bệnh nhân mắc bệnh thương hàn đã khơng thể chữa được bằng các thuốc kháng sinh thơng thường như cloramphenicol, ampicilin hoặc cotrimoxazol nữa mà phải đùng đến các cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc kháng sinh nhĩm quinolon mới do các thuốc vẫn dùng đã bị kháng Tình hình kháng thuốc cịn xảy ra ở một số bệnh nhiễm khuẩn khác như bệnh lj trực khuẩn do Shigella kháng lại cotrimoxazol va ampicilin hoặc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em kháng
cotrimoxazol va đang cĩ xu hướng kháng penicilin ở một số bệnh viện lớn
Lạm dụng thuốc cịn dẫn đến tăng chỉ phí điều trị khơng cần thiết làm cho giá thành điều trị đã tăng lên gắp bội, nhiều trường hợp vượt khỏi khả năng chỉ
trả của người bệnh trong đĩ đặc biệt là các gia đình nơng dân nghèo, làm tăng chỉ phí về thuốc cho cả quốc gia Theo điều tra năm 1995 tổng chỉ phí sử dụng, thuốc ở Việt Nam chiếm 70% chỉ phí cho sức khoẻ tại nhà Chỉ phí thuốc trong khu vực nhà nước chiếm 30% cho tổng chỉ phí cho bảo vệ sức khoẻ nĩi chung [80]
2.7 Nghiên cửu về sử: đụng thuốc hợp lý, an tồn trên thể gi
Đã cĩ rất nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc khơng hợp lý đã được tiến hành ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển Các vấn đề phổ biến được nêu lên bao gồm 1) lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc tiêm; 2) sử dụng phối hợp nhiều thuốc; 3) sử dụng thuốc sai chỉ định
Trang 24Năm 1976 các nước phat trién chiém 27% dan số thế giới, nhưng tiêu thụ 76% lượng thuốc của thế giới, và 10 năm sau (1985) với din số chiếm 259, mức độ sử đụng thuốc của những nước này chiếm 79% sản lượng thuốc thế giới Mức chỉ phí tiêu thụ thuốc trên đầu người của các nước Châu Âu và Bắc Mĩ là 3000 USD trong khi ở các nước đang phát triển là 5-10 USD (một số nước châu Á, châu Phi chỉlà 1 USD) [45]
Ở các nước phát triển, cũng cịn gặp vấn đề người bệnh khơng tuân thủ y lệnh Việc người bệnh khơng dùng các thuốc đã được kê đơn là một vấn đề đáng kể trong quản lý điều trị ở lâm sàng và đơi khi là nguyên nhân của sự thất
bại trong điều trị Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy cĩ 10-70% các đơn thuốc
đã khơng được mua Nghiên cứu khác ở bệnh viện đa khoa một vùng nơng thơn Scotland thấy trong 3 tháng cĩ 700/5000 người bệnh khơng mua thuốc theo đơn, ít nhất là 4 tuần sau khi kê đơn Cịn trong số những người bệnh được chỉ định sử đụng thuốc viên tránh thai thi 1/4 là khơng tuân thủ [82]
Cĩ rất nhiều nguyên nhân của sự khơng tuân thủ kê đơn, nhưng theo một nghiên cứu của Pinto Pereira thì cĩ 4 lý do chính, đĩ là:
+Người bệnh khơng chấp nhận thuốc đã được chỉ định vì khơng được chỉ dẫn đầy đủ và lo lắng về các phản ứng cĩ hại
+Thây thuốc chưa khuyến khích được đẩy đủ sự bộc lộ, cởi mở của người bệnh Người bệnh đi khám nhưng cĩ thể niềm tin vào trị liệu lại đặt vào một đối tượng khơng cĩ chuyên mơn khác (VD thẩy cing, bi
+Người bệnh thường khơng tin vào các thuốc cĩ tên gốc hay các thuốc chưa quen thuộc
+ Vai trị của người bán cĩ thể làm tăng hay làm giảm sự tuân thủ với đơn
thuốc của thầy thuốc một cách rõ rệt [82]
Trang 25
dẫn cụ thể cách đùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm khơng được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo khơng ghi tên gốc (chỉ ghi biệt được) Đặc biệt, khoảng khơng gian dành cho tranh hay các bức minh họa thường lớn hơn nhiều so với lời ghỉ hướng dẫn [58]
"Tại các nước đang phát triển, mặc đù chiếm 759% dân sĩ thế giới, nhưng,
chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc khơng đúng, khơng hợp lý, khơng an tồn lại rất phổ biến Vấn đề sử dụng thuốc sai quy định cũng được đề cập đến ở nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc biệt ở các nước đang phát triển Ước tính cĩ khoảng 90% trường hợp bệnh nhân đùng thuốc tiêm là khơng cần thiết bởi đã cĩ các dạng thuốc khác an tồn hơn với hiệu quả tương đương [83]
Theo TCYTTG thi chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu cĩ thể đảm bảo chữa khỏi 80% các chứng bệnh thơng thường của người dân tại cộng đồng để thực hiện CSSKBĐ Vì vậy TCYTTG cĩ khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính cĩ hiệu quả và cung cấp được đủ thuốc cho nhân dân” [45,99]
ời ta đã thống kê số thuốc được bán ra
cao hơn rất nhiều so với số lượng tật cần được điều trị Kết quả khảo sát
cho thấy cĩ khoảng 45% bệnh nhân trên tồn cầu cĩ sử dụng KS khi ốm đau,
đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Án Độ và Pakistan Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, cĩ trên 60%
bệnh nhân được sử đụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%,
Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng cĩ những xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc [92] Song vì là những nước nghèo, trình độ dân trí thấp, thực trạng và hậu quả của việc kê đơn cĩ nhiều khác biệt với các nước phát triển
Theo một nghiên cứu ở Nigeria, bác sĩ kê đơn cĩ xu hướng dùng các và nhiều khi khơng cần thiết Điều này trước hết làm hạn chế khả
Trang 26
ning tié ống y tế [69] Nghiên cứu cũng thấy rằng cận của người dân với hệ
kê đơn càng cĩ nhiều loại thuốc hay thuốc càng đất tiền, thì càng ít người bệnh mua thuốc theo đơn
Theo một báo cáo khác, sử dụng nhiều loại thuốc, nhất là thuốc tiêm đã gây những hậu quả lớn, như địch sốt Lassa ở nhiều nước Tây Phi Người ta thầy hai địch sốt Lassa xảy ra gắn liền với việc sử dụng khơng đúng các bơm tiêm nhựa Báo cáo cho thầy việc sử dụng nhiều thuốc và chỉ định rộng rãi các thuốc tiêm cho các bệnh thơng thường là do ý của người bệnh vì họ tin rằng thuốc tiêm tốt hơn thuốc uống; và cịn do động cơ lợi nhuận thu được của thầy thuốc Tác giả kết luận “tình trạng này là do việc đào tạo kém hiệu quả, vấn đề an tồn về thuốc ít được chú trọng, khơng cĩ sự giám sát theo các quy chế ” [85] Theo nhận định của các chuyên gia của TCYTTG thi “thay thuốc ngày nay kê đơn các KS đất tiền một cách khơng đúng cĩ thể gây hậu quả cho người bệnh (nhiễm nấm do dùng quá nhiều cephalosporin ) Các nghiên cứu về việc kê đơn hợp lý của thầy thuốc cĩ thể trở thành cơ sở cho việc quản lý sử dụng thuốc hợp lý và an tồn” [99] Đáng tiếc hơn nữa ở các nước đang phát triển thầy thuốc lại thường bán thuốc sau khi khám bệnh Điều này một phần do truyền thống các thầy thuốc theo y học cổ truyền thường bĩc thuốc sau khi khám bệnh
tạo tâm lý và thĩi quen cho người dân là đến với thầy thuốc là phải cĩ thud
một phần do cơ chế và quản lý ở các nước đang phát triển cịn lỏng lẻo, từ đĩ, cĩ thể dẫn tới việc kê đơn cĩ quá nhiều loại thuốc và thích đùng thuốc tiêm hơn, vì như vậy thu nhập sẽ cao hon [72]
Bên cạnh việc kê đơn cĩ nhiều loại thuốc, hay đùng thuốc tiêm, thì việc chỉ định KS rộng rãi và khơng đúng là một xu hướng khác cần được quan tâm Nghiên cứu về việc kê đơn KS tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan, Udomthavomsuk thấy cĩ tới 52,3% dùng KS khơng đúng và khơng cần thiết Việc sử dụng KS dự phịng ngoại khoa cũng cĩ tỷ lệ khơng hợp lý cao (79,79%) [96] Tình trạng kê đơn cĩ quá nhiều thuốc, lạm dụng KS, thuốc tiêm, vitamin
được nhắc đến ở rất nhiều các nghiên cứu khác nhau [85, 96, 95]
Trang 27Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng các phác đỏ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý Nhưng những cĩ gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà khơng cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn [92,55]
Tự điều trị và việc sử dụng thuốc khơng cần đơn của thầy thuốc đang là một thách thức với sức khoẻ cộng đồng ở các nước đang phát triển Trong khi ở các nước phát triển, mua bán thuốc theo đơn được tuân thủ chặt chế, trừ các thuốc tương đối an tồn đã cĩ quy định riêng (các thuốc O.T.C), thì ở các nước đang phát triển, dù cĩ quy định hay khơng, thuốc vẫn được xem như những thứ hàng hố thơng thường dưới con mắt dân chúng Thuốc được dự trữ tại nhà hoặc do đùng chưa hết để dành lại cho những lần sau mà khơng biết đến hạn đùng Kể cả nhiều thuốc bắt buộc phải kê đơn và các thuốc dạng dung dịch dễ hỏng cũng thấy ở các hộp thuốc của các gia đình [77] Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thơng thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường họp là khơng đúng và khơng cần Nhĩm thuốc hạ sốt giảm đau được đùng nhiều nhất và đặc biệt các thuốc cầm ia chảy, các KS được đùng rộng rãi, lăng phí và nguy hiểm Nghiên cứu này cũng thấy rằng nhiều bác sĩ vì hay kê đơn cĩ nhiều loại thuốc, đã là tắm gương xáu cho người bệnh của họ [65]
Một số nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đơ Manila (Philipine), việc mua KS khơng cĩ đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đĩ cĩ cả những trường hợp mua KS dé “dự phịng” [75] Mười sinh viên y khoa được tập huấn giả làm người bệnh bị ia chảy cấp, số mũi, đau đầu, nhiễm khuẩn da, rối loạn
tiết niệu cấp đến mua thuốc tại 40 hiệu thuốc ở Băng cốc (Thái Lan), đều
được những người bán chỉ định cho đùng KS Các thuốc được bán cho người bệnh chủ yếu gồm cotrimoxazol, ampicilin, cloramphenicol, penicilin V và
tefracyclin Hầu hết các KS đều được chỉ định khơng đúng khi xem xét tới việc
Trang 28don cia thay thuéc là bình thường, kể cả các thuốc bị cấm KS được bán khơng cĩ đơn chiếm 17,5% các trường hợp tự đi mua thuốc và 23% tổng chỉ phí mua
thuốc Các biệt dược của pencilin, cotrimoxazol và tetracyclin chiếm 64,89%
Hầu hết chỉ định KS là cho các rối loạn ở đường hơ háp trên, ở đường tiêu hố và một số trường hợp khác Thời gian sử dụng KS thơng thường là dưới 5 ngày [59] Ba nha nghiên cứu đĩng vai khách hàng đã vào 28 hiệu thuốc ở thủ đơ của
Srilanca để yêu cầu mua thuốc Họ đã dễ dàng mua được tetracyclin, một thuốc
mà theo quy định của nước này chỉ được bán theo đơn Khơng cĩ chỉ dẫn nào được đưa ra kèm theo với việc mua thuốc này và những người bán thuốc cũng khơng đủ chứng chỉ chuyên mơn cần thiết Các kiến thức mà những người bán thuốc cĩ được chủ yếu qua các quảng cáo và đại điện của các hãng thuốc [100] G Iran, nơi mà việc bán thuốc bị hạn chế cĩ tính pháp luật thì việc mua bán các thuốc, kể cả thuốc cĩ thể gây chết người vẫn hết sức dé đàng, khơng cần cĩ đơn Một thĩi quen hết sức đáng tiếc là người dân thường đến thẳng các hiệu thuốc để tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình Cĩ những trường hợp khá nguy hiểm như đau bụng, cũng cĩ tới 50% các hiệu thuốc chỉ định và bán thuốc cho người đân Cịn các tình trạng khác như ia chảy, đau họng thì tới 90% được điều trị bởi các hiệu thuốc Nghiên cứu này cũng cho thấy người bán thuốc đã chỉ định đùng thuốc cho người bệnh đựa theo những đơn thuốc khác mà họ đã
biết!
Tìm hiểu về việc sử dụng KS ở một vùng nơng thơn của Banglades, Hossain thay 25% số người tự mua các thuốc KS, trong d6 9% 14 tetracyclin 48% KS dạng viên hoặc dạng con nhộng cho người lớn được bán với số lượng it hơn liều một ngày và rõ ràng nĩ khơng đủ liều đễ điều trị mà cịn làm tăng nguy hiểm cho người bệnh và tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn
Tai Burkina Faso (Châu Phi), tinh trang ty ding thuốc cũng tương tự như một số nước châu Á và Mỹ La tỉnh Theo một nghiên cứu của Pier Unger 1.1993 thì 47,5% người bệnh tới mua KS khơng cĩ đơn của thầy thuốc Cịn ở
Kenya, ngay ca sot rét cling được tự điều trị tới 60% bằng cây cỏ hoặc tự mua
Trang 29Cloroqnin ở đây được coi như một loại thuốc hạ sốt tốt hơn các loại thuốc hạ sốt giảm đau khác Tiêm được coi là tốt hơn uống và cloroquin được tự đùng tới 58% cho sốt rét, song chỉ cĩ 12% được đùng đúng liều điều trị [87]
Một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và việc thực hành sử dụng thuốc chữa sốt rét của phụ nữ ở Ethiopia cũng cho thấy vấn đề tự sử dụng thuốc khơng đúng rất đáng lo ngại Những phụ nữ cĩ hơn 2 cơn thường ngừng điều trị ngay khi thấy các triệu chứng của sốt rét thuyên giảm vì họ muốn để đành thuốc cho lần đùng sau [103]
Sự kém tuân thủ đầy đủ các chỉ dẫn của thay thuốc là hiện tượng thường thấy ở các nước đang phát triển Theo doi 187 người bệnh cao huyết áp ở Seychelles, các tác giả thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị chỉ là 369%, Nguyên nhân của sự kém tuân thủ ở đây cĩ thể khác so với ở các nước phát triển nhưng thực tế này vẫn đáng được quan tâm hơn Tự điều trị và điều trị theo chỉ dẫn của người bán thuốc đã là phổ biến, nay với những bệnh rất cin sự tuân thủ (tâm thản, động kinh ) lại khơng đùng thuốc theo chỉ dẫn, hậu quả sẽ thật khĩ lường được cho bản thân người dùng thuốc và cho cả cộng đồng [67]
2.8 Nghiên cửu về sử: đụng thuc hợp lý an tồn ở VIỆT nam
Những năm 1980 trở về trước, khi cịn trong tình trạng của một nền kinh tế bao cấp, vấn đề thiếu các thuốc cần thiết cho nhu cầu CSSK ở Việt Nam
được xác định là cáp thiết [46]
Trang 30những người khơng chuyên mơn cũng tham gia bán thuốc thì khơng thể tính
được (Valdelin 1992) [98] Vào năm 1986, vấn đề chính là sự thiếu thuốc, thì
nay thị trường thuốc phong phú với đủ các chủng loại tràn ngập đã tới mức khĩ kiểm sốt Sử dụng thuốc hợp lý đang ngày càng trở thành mối quan tâm lớn của ngành y tế và cả xã hội [97]:
+ Sy tiêu thụ thuốc quá mức, đùng sai hoặc khơng cản
+ Sử đụng các loại thuốc đắt tiền khơng phù hợp với điều kiện kinh tế
+ Bán các loại thuốc đắt tiền, mà khơng cần thiết
+ Bán các sản phẩm chưa đăng ký
+ Bán các sản phẩm giả hoặc kém chất lượng
+Người dân tự điều trị
+ Kê đơn khơng đúng
Sự thay đổi về thị trường thuốc là quá nhanh chĩng, từ chỗ chỉ cĩ một số ít loại thuốc, đến khi khĩ cĩ thể cân nhắc nên chọn loại thuốc nào trong một bồi cảnh thuốc được bày bán dễ dàng với đủ các chủng loại đa dạng và phong phú Theo nhận định của Bộ y tế: “Tình trạng sử dụng thuốc khơng an tồn hợp lý,
†: sức khoẻ nhân dân, mơ hình bệnh
kém hiệu quả nghiêm trọng trên nhiều mặt
tật, lãng phí ngân sách Vấn đề vi sinh vật khang KS dang rat dang lo ngại ” [45]
Trong khi thị trường thuốc phát triển nhanh chĩng, mang tính “đột biến” khĩ kiểm sốt, khĩ cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, người bán thuốc, người bệnh phải đùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chưa được quản lý tốt Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (909%) các trình được viên khơng hề được biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo thuốc, thơng tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình được viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rời cung cấp Các thơng tin được quảng cáo này cịn nhiều thiếu sĩt nhưng các thầy thuốc hầu như khơng được tiếp nhận thêm các thơng tin khác chính thống hơn như từ Bộ y tế, các trường đại học [27]
Trang 31Cũng theo một nghiên cứu khác của Đào Văn Phan và Nguyễn Thị Kim Chúc (1996), các quảng cáo thuốc cho cộng đồng cũng chưa được đây đủ, nhất là trong việc ghỉ rõ các chống chỉ định, các fai biến cĩ thể gặp trong khi sử đụng các thuốc này [27]
Đã cĩ một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phương do Ban tu van KS — Bộ y tế tiến hành Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc
của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua KS chiếm 279% tổng số người di mua thuốc Số người tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các KS cũng chỉ cĩ 19% là cĩ đơn của y bác sỹ [48] Một điều tra khác tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng KS chữa bệnh trong đĩ cĩ tới 85% là đùng KS khơng hợp lý [42] Tìm hiểu về cách đùng KS cho trẻ đưới 5 tuổi của các bà mẹ ở 2 quận và 2 huyện của Hà Nội, cho thấy: 74% các trường hợp các bà mẹ tự quyết định dùng KS điều trị các nhiễm khuẩn đường hơ hấp cấp cho trẻ em (hỏi người bán); hơn 90% KS được dùng đưới 3 ngày [31] Trong
khi đĩ, điều tra tại 787 nhà thuốc của Hà Nội thì gần 59% khơng cĩ chủ thực sự
của nhà thuốc cĩ mặt, 80% khơng cĩ số sách ghỉ chép xuất nhập, các thuốc độc bảng A, bảng B được bán tự do khơng cần cĩ đơn [28]
Kết quả của một số nghiên cứu khác về chăm sĩc sức khoẻ ban đầu cũng cho thấy thực tế việc tự chữa bệnh là cách ứng xử hiện chiếm ưu thế trong dân cử (65%), ngay cả với những người giàu cĩ cũng cĩ tới 559% thường tự chữa bệnh [47]
Tình hình sử dụng thuốc bừa bãi đã dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Theo báo cáo của trung tâm Nghiên cứu phản ứng cĩ hại của thuốc (ADE — Adverse Drug Reactions), céc tai biến gặp phải do thuốc gây ra chủ yếu do tự đùng thuốc [38] Các thuốc gây tai biến nhiều nhất là các KS, corticoid và nhĩm hạ sốt giảm đau chống viêm Cũng theo Hồng Tích Huyền (1996), cĩ 4 nguyên nhân chính dẫn đến các tai biến do thuốc đã được báo cáo về trung tâm ADR nhw sau:
Trang 32+ Thuốc chỉ cĩ tác dụng nhất thời trong điều trị cơn kịch phát của các bệnh mạn tính, nhưng đã được dùng kéo dài, quá lạm dụng Điển hình như adrenalin trong điều trị hen phế quản, triamcinolon acetonid (K-cort) trong hen phế quản, các bệnh khớp, bệnh ngồi da
+ Chỉ định dùng thuốc là đúng, nhưng khơng được theo đối kỹ càng hoặc các thao tác chuyên mơn khơng bảo đảm gây hậu quả nguy hiểm Điển hình như dùng các thuốc phối hợp trong điều trị lao (rifampicin + INH + pyrazinamid) khơng theo đối gây hoại tử tế bào gan, hoặc điếc khơng hồi phục (ví dụ streptomycin)
+ Thuốc hay gây phản ứng đị ứng, chống phản vệ nhưng khơng được chuẩn bị đối phĩ chu đáo Điển hình như sử dụng các loại KS nhĩm ƒ-lactam,
co-trimoxazol
+ Việc quản lý thuốc điều trị, đặc biệt các thuốc gây nghiện hiện nay
chưa được tốt [38]
Các nghiên cứu của chương trình giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn cling cho thay sự kháng KS của vi khuẩn đang ngày một gia tăng Ví dụ như các chủng Shigella flexneri kháng với cotrimoxazol từ 25% (1990), lên 50% (1991), rồi 81% (1992) và 89,7% (1993) Những sự kháng thuốc này cĩ liên quan đến sử dụng tràn lan các KS, nguy cơ gây kháng thuốc ngày một gia tăng và cần cĩ chính sách nghiêm ngặt trong việc sử dụng KS [33] Phạm Văn Ca (1996) cũng nhận thấy rõ ràng sự nhạy cảm với KS của các chủng phân lập được ở trẻ em bình thường đều cĩ xu hướng phụ thuộc vào thĩi quen đùng thuốc của các thầy thuốc điều trị [23] Các chủng vi khuẩn khác đang cĩ xu hướng kháng lại hẳu hết các thuốc KS thơng thường, nhất là ở các tỉnh phía Tây Nam [33]
Theo niên giám thống kê y tế (Bộ y tế 1995), mười bệnh cĩ tỉ lệ mắc cao nhất gặp ở các bệnh viện tỉnh và huyện chủ yếu vẫn là các bệnh nhiễm trùng Thường gặp nhất theo thứ tự gồm: ia chảy, viêm dạ đầy ruột do nhiễm trùng, sốt rét, viêm phổi, viêm phế quản cấp, tai nạn và chấn thương, xảy thai, sốt xuất
huyết, ngộ độc hố chất, cao huyết áp Tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn
Trang 33chiếm tỷ lệ cao [9] Việc sử dụng các thuốc KS tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam
Một nghiên cứu khác của Trường Quản lý cán bộ Y tế (1997), các khĩa luận, đồ án tốt nghiệp của sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội các năm 1996, 1997, 1998 cũng cho thấy đang cĩ tình trạng sử dụng thuốc khơng hợp lý phổ biến, nhất là ở các bệnh viện, các cơ sở Y tế Tự sử dụng và sử dụng quá nhiều thuốc cịn là nguyên nhân làm cho tình hình đị ứng thuốc ngày càng tăng (khơng chỉ với các KS) “Việc đùng thuốc nhắc đi nhắc lại nhiều lần, nhất là KS đã võ tình tạo cho cơ thể trạng thái đị ứng thuốc”
Ở Việt Nam, đã cĩ nhiều báo cáo điều tra đề cập đến việc sử dụng thuốc khơng hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc KS Nghiên cứu của
Dương Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy cĩ sự lạm dụng KS ở cả bệnh viện
tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương [40].Sử dụng KS cho bệnh nhân nhiễm trùng (BNNT) là một vần đề rất đáng quan tâm, bởi tỷ lệ sử dung KS cao sẽ làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn [54] Việc KS được sử dụng phổ biến cĩ thể cịn do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đơi khi họ kê đơn
KS nhằm mục đích phịng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê don KS thực tế
phải dựa vào kết quả KS đơ Đây là một xét nghiệm khơng được đùng phổ biến tại Việt Nam đo tốn kém và thời gian cĩ kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày) Việc kê
đơn KS khơng dựa vào KS đồ cĩ thể đã tạo thĩi quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc KS cho một bệnh nhân hoặc thay đổi KS trong một đợt điều trị Thực tế cho thấy cĩ đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng dùng KS sử đụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đọt điều trị [40] Việc sử dụng KS chưa hợp
lý cịn thể hiện ở việc 9/10 loại KS được kê phổ biến nhất cho bệnh nhân nhiễm trùng là KS phổ rộng
"Trong số 10 loại KS được kê phổ biến nhất, cĩ đến 7 loại thuộc nhĩm B-
lactam, một trong những nhĩm KS cĩ tỷ lệ kháng thuốc cao Ngồi ra, cịn cĩ 3/10 loai KS (ampicilin, gentamicin va cloramphenicol) là những thuốc phải đùng thận trọng vì nhiều tai biến [40] Khơng những thế cĩ đến hơn một nửa số đầu thuốc KS được kê (56,5%) là KS dùng theo đường tiêm truyền
Trang 34Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS Kết quả phân
tích cho thầy 45,2% đầu thuốc KS được kê đưới 5 ngày trong đợt điều trị Điều
này khơng hồn tồn phản ánh bệnh nhân đùng KS ngắn ngày bởi cĩ trường hợp bệnh nhân phải đổi thuốc KS hoặc cĩ trường hợp bệnh nhân chỉ nằm viện trong thời gian ngắn, khi về sẽ tiếp tục điều trị theo đơn thuốc của bác sĩ Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy cĩ 86,21% người sử dụng KS đùng thuốc KS đưới 5 ngày Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đọt Phần lớn người dân sử dụng thuốc KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ khơng tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [41] Như vậy, rất khĩ đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng, ra viện sẽ tiếp tục dùng KS theo y lệnh của bác sĩ Điều này địi hỏi các bác sĩ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhãn nhiễm trùng phải hướng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn
Nghiên cứu của Phạm Huy Dũng và cộng sự cho thấy cĩ hiện tượng sử dung KS để điều trị khi khơng cần thiết (khơng viêm phổi), sử dụng KS khơng đủ liều, sử dụng các KS phổ rộng và phối hợp nhiều loại KS [29]
Nguyên nhân ở đây cĩ thể là do kiến thức của bác sỹ trong việc thăm khám và kê đơn KS khơng theo đúng cơng thức hướng dẫn Vấn đề chủ yếu là phối hợp nhiều KS mới, đắt tiền khơng cần thiết Kết quả điều tra của Tơ Anh Tốn năm 2000 cho thấy 71,4-100% trường hợp viêm họng - thanh quản được chỉ định dùng KS Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh năm 1995 cho thấy hiện tượng phối hop KS nhiều (132 cĩ đơn và 118 khơng cĩ đơn), kiểu tổ hợp đa dang và một số kiểu tổ hợp khơng đúng như phối hợp 2 KS cùng nhĩm (gentamicinrtkanamycin hoặc streptomycin+ genfamicin) để chữa bệnh viêm đường hơ hấp hay phối hợp erythromycin+ rimifon chữa bệnh viêm phế quản (imifon chỉ đùng điều trị lao và phải phối hợp với các thuốc khác khơng phải erythromycin) [48]
"Theo nghiên cứu của Hồng Kim Huyền và cộng sự về tình hình sử dụng,
'KS tại một số bệnh viện ở miền Bắc năm 2000, gentamicin-KS cĩ độc tính cao
trên thận và cơ quan thính giác được dùng chủ lực trong dự phịng phẫu thuật
Trang 35hay điều trị Việc sử dụng KS này trong đại đa số trường hợp đều đùng 6 dang phối hợp với KS nhĩm betalactam, tuy đem lại hiệu quả cao trong hiệp đồng nhưng trong y lệnh phải ghỉ rõ lấy thuốc vào hai bơm kim tiêm riêng rế để tránh tương ky nhưng do y tá chưa ý thức rõ Khơng hiếm trường hợp trộn thuốc Cả hai đều cĩ độc tính trên thận đặc biệt nếu phối hợp với các cephalosporin Cĩ 8% phối hop 4 KS ở 1 bệnh viện và cĩ 1 trong 4 KS khơng nằm trong danh mục khảo sát [36]
Phạm Huy Dũng và cộng sự cũng báo cáo về một tỷ lệ cao các trường hợp kê đơn KS cùng các thuốc khơng cần thiết khác (vifamins, corticoids) cho những trẻ khơng viêm phổi và cho trẻ nhiễm trùng tai mũi họng Nghiên cứu cũng cho thấy nhiều trường hợp sử dụng các KS phổ rộng hoặc nhiều KS để điều trị viêm phổi [29]
2.9 Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử đụng thuốc hợp {ý an tồn
Cĩ 4 phương pháp chính thường được sử dụng để đánh giá về sử dụng thuốc:
© Sử đụng các số liệu tơng hợp
Phương pháp này khơng sử dụng các thơng tin thu thập từ các cá nhân
người bệnh mà sử dụng các số liệu thường xuyên sẵn cĩ cho các mục đích khác ệu này cĩ thể được sử dụng để thực hiện các kỹ thuật phân tích vần đề sử dụng thuốc như: kỹ thuật phân tích theo nhĩm chỉ phí thuốc ABC, phân tích theo nhĩm trị liệu, phân tích theo phân loại thuốc thiết yếu VEN và kỹ thuật
Các số
phân tích theo liều quy định hàng ngày DDD Các kỹ thuật này cung cấp cho chúng ta một bức tranh chung về ván đề sử dụng thuốc và rất hữu ích trong việc quản lý danh mục thuốc và xác định các vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc Các
số liệu này cĩ thể cĩ được từ nhiều nguồn khác nhau như hỗ sơ sổ sách mua bán, bảo quản, tồn trữ và phân phối thuốc, báo cáo về các tai biến do dùng thuốc, các phản ứng khơng mong muốn của thuốc Các nguồn số liệu tổng hợp cĩ thể được sử dụng để mang lại nhiều dạng thơng tin khác nhau:
Trang 36Chỉ phí cho các loại thuốc được sử dụng, tức là trả lời cho các câu hỏi: những loại thuốc nào đất tiền nhất? Những thuốc nào phải chỉ phí nhiều nhất? Nhĩm bệnh nào phải chỉ phí thuốc đắt nhất? Tỷ lệ phần trăm chỉ phí cho từng nhĩm thuốc?
Số lượng thuốc được sử dụng, trả lời cho các câu hỏi: những loại thuốc nào thường được sử dụng nhiều nhất? Việc tiêu thụ thuốc cĩ tương ứng với mơ hình bệnh tật khơng? Mức sử đụng các nhĩm thuốc tính theo đầu người?
«_ Kỹ thuật phân tích ABC (4BC anaiysb)
Đây là một kỹ thuật phân tích tiêu thụ và chỉ phí thuốc hàng năm để xác định các nhĩm thuốc cĩ mức chỉ phí cao nhất Kỹ thuật này cĩ thể được sử
dung 48:
Tìm hiểu các nhĩm thuốc được sử dụng nhiều nhất mà cĩ thể thay thế được bởi những thuốc khác rẻ tiền hơn sẵn cĩ trong danh mục thuốc hoặc trên thị trường Thơng tin này cĩ thể được sử dụng để:
+ Lựa chọn các thuốc thay thế cĩ chỉ phí hiệu qua hon + Xác định khả năng thay thế trị liệu
+ Thương thuyết với nhà cung cấp đễ cĩ được mức giá thấp hơn Đo lường mức độ tiêu thụ thuốc thực tế phản ánh nhu cầu của cộng đồng và xác định các vấn đề bắt hợp lý trong sử dụng thuốc thơng qua việc so sánh tình hình sử dụng thuốc với mơ hình bệnh tật
Xác định việc sử dụng các thuốc khơng cĩ trong danh mục thuốc trong bệnh viện, tức là sử dụng khơng theo hướng dẫn điều trị
Kỹ thuật ABC cĩ thể áp đụng trong khoảng thời gian một năm hoặc ngắn hơn Kỹ thuật này được thực hiện qua các bước sau:
+ Liệt kê tắt cả các loại thuốc được mua hoặc được sử dụng
+ Với mỗi nhĩm thuốc, ghi rõ giá của mỗi đơn vị thuốc (sử đụng giá cập nhật nếu cĩ thay đổi theo thời gian) và số lượng của từng loại thuốc
+ Tính tổng số tiền chỉ phí cho tất cả các loại thuốc
Trang 37+ Tinh toan ty 1 phan trim luy tich gid tri tiêu thụ của từng loại thuốc, bắt đầu bằng thuốc cĩ giá trị tiêu thụ cao nhất cộng thêm tỷ lệ của loại thuốc đứng kề sau đĩ
+ Phân chia các loại thuốc thành 3 nhĩm: nhĩm A gồm các loại
thuốc cĩ tổng giá trị tiêu thụ chiếm 75-80% tồn bộ giá trị thuốc được tiêu thụ;
nhĩm B, gồm các thuốc chiếm 20-25% tiếp theo trong tổng giá trị thuốc tiêu
thụ; nhĩm C bao gồm các thuốc chiếm 5-10% cịn lại trong tổng giá trị tiêu thụ
thuốc Thơng thường, nhĩm A chiếm khoảng 10-20% tổng số đầu thuốc, nhĩm
Ð chiếm 10-20% và nhĩm C chiếm 60-809
Sau khi hồn tất kỹ thuật phân tích ABC, từng loại thuốc, nhất là các
thuốc nhĩm A được khảo sát dé xác định các thuốc trùng lắp, các thuốc ngồi danh mục hoặc các thuốc đắt tiền mà cĩ các trị liệu tương đương rẻ tiền hơn Kỹ thuật phân tích ABC cũng cĩ thể được sử dụng để phân tích một nhĩm trị liệu, trong đĩ các thuốc cĩ hiệu lực tương đương nhau Tĩm lại, các ưu điểm chính của kỹ thuật ABC là xác định những thuốc nào cĩ chỉ phí lớn nhất, nhược điểm của nĩ là khơng thể cung cấp các thơng tin để so sánh các thuốc cĩ hiệu lực Khác nhau
«_ Kỹ thuật phân tích theo nhĩm trị liệu
Dựa trên cơ sở kỹ thuật phân tích ABC, việc phân tích theo nhĩm trị liệu cĩ thể: Xác định các nhĩm trị liệu được sử dụng nhiều nhất và cĩ chỉ phí
cao nhất
Chỉ ra các bắt hợp lý tiềm tàng trong việc sử dụng thuốc bằng cách so sánh, đối chiếu với các thơng tin về tình hình bệnh tật
Xác định các thuốc được sử dụng khơng hợp lý hoặc việc tiêu thụ thuốc khơng được giải thích bởi số trường hợp mắc một bệnh đặc biệt, ví dụ như cloroquin và bệnh sốt rét
Giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn các thuốc cĩ chỉ phí hiệu quả nhất trong một nhĩm trị liệu và lựa chọn các thuốc thay thế để thay đổi liệu trình điều trị
Trang 38Quá trình phân tích theo nhĩm trị liệu cũng gần tương tự như kỹ thuật phân tích ABC Sau khi thực hiện xong 3 bước đầu tiên trong kỹ thuật phân tích ABC, tiến hành chia mỗi loại thuốc theo một nhĩm trị liệu bằng cách sử dựng
Danh mục thuốc thiết yếu của WHO hoặc hệ thống phân loại thuốc theo ATC
của WHO hoặc một hình thức phân loại thuốc khác Bước cuối cùng là sắp xếp lại các thuốc theo các nhĩm trị liệu và tổng tỷ lệ giá trị các thuốc trong cùng một nhĩm trị liệu để xác định các nhĩm trị liệu cĩ mức chỉ phí cao nhất
© Kj tut phan tích thuốc thiétyéu (VEN analysis)
Đây là một phương pháp thơng dụng để giúp lựa chọn ưu tiên trong việc mua và dự trữ thuốc Các thuốc được phân chia theo 3 mức độ tác động đến sức khoẻ: sống cịn, thiết yếu và khơng thiết yếu Khác với kỹ thuật phân tích ABC và kỹ thuật phân tích theo nhĩm trị liệu, kỹ thuật này cho phép so sánh các thuốc cĩ hiệu lực và ứng dụng khác nhau
Thuốc bắt buộc phải cĩ (V): Các thuốc cấp cứu hoặc thuốc cốt yếu đành cho các địch vụ chăm sĩc sức khoẻ mang tính sống cịn
Thuốc thiết yếu (E): Các thuốc cĩ hiệu quả để điều trị các bệnh quan trọng nhưng khơng nghiêm trọng và khơng thuộc nhĩm V
Thuốc khơng thiết yếu (N): sử dụng cho các ốm đau nhẹ hoặc tự điều trị, cĩ thể cĩ hoặc khơng cĩ trong phác đồ nhưng ít cĩ giá trị trong việc dự trữ
Đơi khi chúng ta cĩ thể chỉ chia các thuốc thành 2 nhĩm thiết yếu và khơng thiết yếu, miễn là phân định rõ đặc điểm của các nhĩm khác nhau và cho phép lựa chọn ưu tiên giữa các thuốc này Kỹ thuật phân tích VEN được thực hiện qua các bước sau:
+ Các thành viên của Hội đỏng thuốc và điều trị tự phân chia tồn bộ các thuốc thành các nhĩm V, E và N
+ Kết quả sắp xếp của mỗi thành viên được tập hợp và sắp xếp chung
trong Hội đồng thuốc và điều trị
+ Hội đồng sẽ xác định và giới hạn các trị liệu trùng lặp
+ Khảo sát tắt cả các thuốc nhĩm N để xem xét cĩ thuốc nào cĩ thể giảm
số lượng hoặc loại bỏ được
Trang 39+ Xem xét số lượng thuốc cần phai mua, uu tién mua cdc thuéc nhém V
va E trước nhĩm N và bảo đảm lượng dự trữ an tồn với các thuốc nhĩm V va E,
+ Giám sát chặt chế việc mua và dự trữ thuốc V và E
Sau khi thực hiện kỹ thuật phân tích VEN, nên tiến hành so sánh giữa ABC và XEN để xác định liệu cĩ hay khơng mối liên quan giữa việc chỉ tiêu cao dành cho các thuốc cĩ mức độ ưu tiên thấp Đặc biệt là cần phải loại bỏ các thuốc N cĩ chỉ phí cao hoặc được tiêu thụ nhiều theo kỹ thuật phân tích ABC
©_ Phân tích theo liêu quy định hàng ngày (DDD)
Việc phân tích chỉ phí tiêu thụ thuốc theo kỹ thuật ABC cĩ thể giúp chúng ta kiểm tra lại xem liệu ngân sách cho thuốc cĩ được chỉ tiêu một cách hiệu quả nhất hay khơng và xác định các ván đề về sử dụng thuốc cần phải khảo sát thêm Việc phân tích số lượng thuốc được tiêu thụ cũng cĩ thể giúp chúng fa xác định các thuốc hoặc nhĩm thuốc được sử dụng quá mức hay khơng đây đủ
Phương pháp DDD chuyển đổi các thơng tin cĩ sẵn về số lượng sản phẩm thuốc được sử đụng theo gĩi, viên, ống, lọ thành đơn vị số liều hàng ngày DDD là liều duy trì trung bình hàng ngày được quy theo chỉ định điều trị chính Nĩ đã được Trung tâm hợp tác về thống kê thuốc của TCYTTG tại Oslo, Na Uy xc
định một cách tổng thể cho từng loại thuốc DDD thường dựa trên liều duy trì
trung bình cho người lớn song cũng cĩ thể điều chỉnh cho việc sử dụng thuốc ở trẻ em
Đơn vị tính liều thuốc được khuyến cáo là mg đối với thuốc dạng rắn đùng bằng đường uống như viên nang hoặc viên nhộng và ml đối với các dạng thuốc dung địch tiêm hoặc uống Việc chuyển đổi số lượng tổng hợp sẵn cĩ từ số liệu thống kê của nhà sản xuất hoặc nhà cung cấp về thành liều DDD sẽ cho thấy số ngày điều trị tiểm tàng của một loại thuốc được mua, phân phối và sử dụng Sau đĩ, các thuốc cĩ thể được so sánh bằng cách sử dụng các đơn vị như số DDD trên 1.000 đân/ngày, áp dụng cho việc sử dụng thuốc chung và số DDD trên 100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường), áp dụng cho việc sử dụng thuốc trong bệnh viện
Trang 40Pon vi DDD ciing cé thé dugc dp dụng để so sánh việc sử dụng các thuốc
khác nhau trong cùng một nhĩm trị liệu cĩ cùng hiệu lực điều trị với liều khác nhau, hoặc các thuốc thuộc các nhĩm trị liệu khác nhau Việc sử dụng thuốc cĩ thể so sánh theo thời gian để theo đối và đo lường tác động của can thiệp thơng qua Hội đồng thuốc và điều trị trong việc cải thiện sử dụng thuốc Việc sử dụng thuốc ở các bệnh viện hoặc các khu vực địa lý khác nhau cĩ thể so sánh được bằng phương pháp này Chỉ phí trên một liều DDD cĩ thể đùng để so sánh chỉ phí cho các loại thuốc khác nhau trong cùng một nhĩm trị liệu khi các thuốc khơng điều trị kéo đài như thuốc giảm đau hoặc thuốc điều trị tăng huyết áp Các điểm quan trọng trong phương pháp DDD:
DDD là một kỹ thuật đo lường, xây dựng trên cơ sở quy ước, dựa vào việc tổng hợp các thơng tin sẵn cĩ về liều đùng theo khuyến cáo của nhà sản xuất, các thử nghiệm thuốc đã được cơng bố, khuyến cáo của các chuyên gia hoặc trong thực hành của một số quốc gia Thực tế kê đơn cĩ thể rất khác nhau tuy theo tinh trạng bệnh và hướng dẫn điều trị của từng địa phương Bỏi vậy, liều kê đơn hàng ngày được hình thành bằng cách tập hợp một mẫu các đơn thuốc và sau đĩ chuyển đổi các thơng tin tổng hợp cĩ sẵn theo cách tương tự
như DDD Khi thực tế kê đơn cĩ sự khác biệt lớn so với DDD, cần phải tìm
hiểu các lý do và các vấn đề liên quan trước khi giải thích chính xác kết quả phát hiện được
DDD là một đơn vị đo lường khơng phụ thuộc vào giá và cơng thức sử dụng thuốc, cĩ thể giúp đánh giá chiều hướng trong việc tiêu thụ thuốc và so sánh giữa các quần thể và các cơ sở y tế khác nhau Việc phân tích và so sánh cĩ thể tiến hành theo các chỉ số: mức tiêu thụ thuốc theo đơn vị đĩng gĩi; tiêu
thụ thuốc tính theo trị giá tiền; chỉ phí thuốc theo DDD; chỉ phí thuốc theo đợt
điều trị
Chiến lược quản lý: gây ảnh hưởng lên việc dùng thuốc bằng cách cải thiện quá trình ra quyết định Nĩ thường dựa trên việc xây dựng đanh mục thuốc thiếu yếu và quan tâm đến việc lựa chọn cũng như cung ứng thuốc Khái
niệm thuốc thiết yếu được sử dụng rộng rãi trên thế giới song việc thực hiện cịn