Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật

Bộ y tế Đại học dợc TP Hồ Chí Minh báo cáo tổng kết đề tài KHCN cấp nhà nớc Nghiên cứu ứng dụng tiến KHCN chẩn đoán điều trị sớm bệnh sỏi mật M số kc 10.18 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Đình Hối 5924 28/6/2006 TP Hå ChÝ Minh - 2005 CHỈ TIÊU THỰC HIỆN Kết Đề tài nhánh Chỉ tiêu Dịch tễ học bệnh sỏi mật Thực 2000 1916 Thành phần hóa học sỏi mật 200 200 Vi sinh ký sinh bệnh sỏi mật 300 301 Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật 1000 1476 5A Cắt lớp vi tính chẩn đoán bệnh sỏi mật 100 124 5B Cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh sỏi mật 100 100 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật 1000 1200 Lấy sỏi đường mật qua nội soi đường mật ngược dòng 200 1334 Nội soi đường mật mổ mở 200 282 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 300 300 10 Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr 200 350 11 Lấy sỏi đường mật qua miệng nối mậtruột-da 100 133 12 Lấy sỏi đường mật qua da 110 110 CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI GS.BS.TS Nguyễn Đình Hối PHÓ CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI PGS.BS Tôn Thất Bách Đề tài nhánh số Dịch tễ học bệnh sỏi mật Chủ nhiệm BS.TS Nguyễn Thanh Long, BSCK1 Lê Văn Nghóa Tham gia BS Lê Thị Kim Ánh PGS.TS.BS Đỗ Văn Dũng, CN Đoàn Thị Ngọc Hân, BS Nguyễn Như Lâm, BS Đỗ Tất Thành Đề tài nhánh số Thành phần hóa học sỏi mật Chủ nhiệm PGS.BS.TS Lê Văn Cường, BS.ThS Trần Đình Thơ Tham gia BS.TS Lê Thị Phương Anh, BS.TS Trần Thanh Nhàn, BS.TS Đỗ Ngọc Thành Đề tài nhánh số Vi sinh ký sinh bệnh sỏi mật Chủ nhiệm PGS.BS.TS Võ Chi Mai PGS.BS.TS Bùi Đức Phú Tham gia PGS.BS Lê Thị Xuân, BS Ngô Thị Quỳnh Hoa, BS Nguyễn Thị Nam Liên, BS Trần Thị Thanh Nga, BS Mai Văn Tuấn Đề tài nhánh số Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật Chủ nhiệm BS.ThS Võ Tấn Đức, PGS.BS.TS Nguyễn Huề Tham gia BS.ThS Lê Thanh Dũng, BS Nguyễn Quang Thái Dương, BS.ThS Đoàn Văn Lưu, BS.ThS Vũ Hữu Thanh Đề tài nhánh số Cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh sỏi mật Chủ nhiệm BS.TS Đỗ Đình Công, BS.ThS Bùi Văn Lệnh Tham gia BS Hoàng Đình Âu, BS.ThS Nguyễn Việt Thành, BS.ThS Lê Hùng, BS Nguyễn Hữu Thịnh Đề tài nhánh số Chủ nhiệm Phẫu thuật nội soi cắt túi mật PGS.BS.TS Nguyễn Tấn Cường, PGS.BS.TS Trần Văn Phơi Tham gia Đề tài nhánh số BS Lê Châu Hoàng Quốc Chương, BS Nguyễn Quốc Trọng Lấy sỏi đường mật qua nội soi đường mật ngược dòng Chủ nhiệm BS.TS Lê Quang Quốc Ánh, BS.TS Mai Thị Hội Tham gia BS Nguyễn Trung Liêm, BS.ThS Chu Nhật Minh Đề tài nhánh số Nội soi đường mật mổ mở Chủ nhiệm BS.ThS Lê Văn Quang, BS.TS Nguyễn Tiến Quyết Tham gia BS Trần Vónh Khanh, BS.ThS Trần Đình Thơ Đề tài nhánh số Chủ nhiệm Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật BS.ThS Nguyễn Hoàng Bắc, BS.TS Trần Bình Giang Tham gia Đề tài nhánh số 10 Chủ nhiệm BS.ThS Nguyễn Khắc Đức, BS.ThS Đỗ Anh Tuấn, BS Ung Văn Việt Lấùy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr BS.TS Phạm Như Hiệp, BS.ThS Nguyễn Thanh Nguyện Tham gia BS.TS Phạm Văn Đởm, BS Lê Quan Anh Tuấn Đề tài nhánh số 11 Lấy sỏi đường mật qua miệng nối mật-ruột-da Chủ nhiệm BS.TS Lê Lộc, BS.TS Đoàn Thanh Tùng Đề tài nhánh số 12 Lấy sỏi đường mật qua da Chủ nhiệm BS.TS Đỗ Trọng Hải, BS.TS Đặng Tâm Tham gia BS.ThS Lê Nguyên Khôi, BS Đoàn Văn Trân MỤC LỤC Trang Đăït vấn đề Dịch tễ học bệnh sỏi mật Thành phần hóa học sỏi mật 32 Vi sinh ký sinh bệnh sỏi mật 53 Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật 76 Cắt lớp vi tính chẩn đoán bệnh sỏi mật 100 Cộng hưởng từ chẩn đoán bệnh sỏi mật 120 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật 136 Lấy sỏi đường mật qua nội soi đường mật ngược dòng 170 Nội soi đường mật mổ mở 191 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 212 Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr 232 Lấy sỏi đường mật qua miệng nối mật-ruột-da 254 Lấy sỏi đường mật qua da 290 Kết luận 326 CHỮ VIẾT TẮT CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CMNSND Chụp mật nội soi ngược dòng CMTCHT Chụp mật-tụy cộng hưởng từ CMTNSND Chụp mật-tụy nội soi ngược dòng CMXGQD Chụp mật xuyên gan qua da CSKLCT Chỉ số khối lượng thể GP Gan phải GT Gan trái NSĐMND Nội soi đường mật ngược dòng NSTS Nội soi tán sỏi OG Ống gan OGC Ống gan chung OMC Ống mật chủ OMNG Ống mật gan OTM Ống túi mật PTNS Phẫu thuật nội soi QĐHK Qua đường hầm Kehr SÂ Siêu âm TPHH Thành phần hóa học TSĐTL Tán sỏi điện thủy lực VK Vi khuẩn VTC Viêm tụy cấp XGQD Xuyên gan qua da ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sỏi mật mô tả nhiều sách giáo khoa, sách chuyên khảo Bệnh nghiên cứu nhiều công trình khoa học, đề tài nhiều hội thảo, hội nghị Trong tạp chí nội hay ngoại khoa tiêu hóa-gan mật, có nhiều báo đăng tải Ở Việt Nam, bệnh sỏi mật ý tới từ năm cuối thập niên 30 kỷ trước Công trình Huard Đỗ Xuân Hợp, năm 1937 Tiếp sau có công trình liên quan đến bệnh sỏi mật giun chui ống mật, viêm tụy cấp Tôn Thất Tùng nhà ngoại khoa khác Nhưng rồi, năm cuối thập niên 40 năm đầu thập niên 50, nước ta, có thầy thuốc, dốc toàn sức, toàn tâm vào kháng chiến chống Pháp, bệnh sỏi mật bàn tới Sau thắng lợi kháng chiến, Y tế miền Bắc Nam thực bắt đầu nghiên cứu bệnh Khởi đầu công trình Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Dương Quang, Phạm Biểu Tâm, Phạm Văn Phúc, Hoàng Tích Tộ, Nguyễn Thuyên, Nguyễn Đức Ninh nhiều phẫu thuật viên khác Hà Nội Sài Gòn tỉnh miền đất nước Trong khoảng thời gian này, có hiểu biết sâu sắc hơn, nhận định xác bệnh sỏi mật Tuy nhiên bệnh sỏi mật chưa có thay đổi đáng kể phương pháp chẩn đoán phương cách điều trị Các hội nghị chuyên đề gan mật tổ chức, chủ yếu bàn định phẫu thuật cách thức xử trí tình trạng cấp cứu không cấp cứu Những học rút kinh nghiệm tác giả Từ năm đầu thập niên 80, Siêu âm sử dụng Sau siêu âm Chụp mật-tụy nội soi ngược dòng, Chụp cắt lớp vi tính, Chụp cộng hưởng từ, Nội soi đường mật, Tán sỏi điện thủy lực, Phẫu thuật nội soi Những phát minh, sáng chế góp phần tạo nên bước nhảy vọt chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật Qua công tác chẩn đoán, điều trị hàng ngày tin tức đến từ hội nghị, báo chí, mạng, trao đổi… mở cho hướng chẩn đoán lẫn điều trị bệnh sỏi mật tiến khoa học công nghệ Đó lý để đăng ký nghiên cứu đề tài Bộ Khoa học Công nghệ xem xét cho phép tiến hành nghiên cứu, định số 599/QĐ-KHCN ký ngày 31-10-2002, với thời gian nghiên cứu năm 2003- 2005 Vì bệnh sỏi mật có nhiều khắp nơi đất nước ta nên phạm vi nghiên cứu miền đất nước từ thành phố Hồ Chí Minh, thành phố Huế, thành phố Hà Nội đến số tỉnh Vì công trình lớn đề cập đến nhiều khía cạnh bệnh phổ biến nơi, với nhiều phương pháp nhiều phương tiện nên chia đề tài thành 12 nhánh, thuộc phần Mỗi phần có nhiều nhánh Trong công trình này, nghiên cứu nhiều vấn đề Những vấn đề nghiên cứu công việc mà người thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóagan mật phải cập nhật để điều trị cách hợp lý, mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh Những vấn đề bệnh sỏi mật Phần có đề tài nhánh (số 1, số 2, số 3) Dịch tễ học bệnh sỏi mật Chúng ta có nhiều công trình bệnh sỏi mật Trong công trình có phần dịch tễ học dịch tễ học lâm sàng Cho tới nay, chưa có công trình dịch tễ học bệnh sỏi mật cộng đồng Những hiểu biết dịch tễ học bệnh sỏi mật giúp có nhìn tổng quát bệnh sỏi mật, giúp thầy thuốc nhậy bén chẩn đoán, xác điều trị Những hiểu biết dịch tễ học cộng đồng bệnh sỏi mật sở để hoạch định kế hoạch phòng ngừa bệnh có hiệu Thành phần hóa học sỏi mật Những năm gần đây, có nhiều phương pháp, nhiều phương tiện việc xác định thành phần hóa học nhiều loại sỏi Đề tài nhánh nhằm xác định thành phần sỏi mật vị trí khác đường mật Biết thành phần sỏi giúp ích nhiều cho việc đánh giá phương tiện chẩn đoán giúp ích nhiều cho việc lựa chọn phương pháp điều trị Các hình ảnh sỏi mật X quang, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ khác thành phần hóa học chúng khác Biết thành phần hóa học sỏi, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý Tùy theo thành phần hóa học sỏi mà điều trị nội khoa, điều trị can thiệp hay dùng phẫu thuật Vi sinh ký sinh bệnh sỏi mật Nhiều bệnh nhân sỏi đường mật đến bệnh viện tình trạng nhiễm trùng Có tình trạng nhiễm độc Có bệnh cảnh sốc nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng đường mật nặng Điều trị sốc nhiễm trùng đường mật phẫu thuật Phẫu thuật giải tắc nghẽn làm cho đường mật lưu thông trở lại Trong tình trạng sốc nhiễm trùng, thường phẫu thuật có nhiều nguy tử vong Lúc cần thời gian ngắn hồi sức chống sốc làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng Những loại vi khuẩn gây nhiễm trùng đường mật? Vi khuẩn chịu tác dụng với loại kháng sinh nào? Những kháng sinh bị kháng? Mức độ kháng kháng sinh sao? Hàng loạt câu hỏi đặt Đề tài nhánh số nhằm trả lời câu hỏi vừa nêu Nhiều công trình nước cho thấy, nhiều trường hợp vừa có sỏi vừa có giun đường mật Vấn đề lại bật lên Việt Nam nước ta thuộc vùng nhiệt đới, nơi có nhiều giun sán Ở Việt Nam, nhiều công trình cho biết nhân nhiều sỏi trứng hay xác giun đũa, có hai Về mặt bệnh học, sách giáo khoa khẳng định giun sán nguyên nhân sinh bệnh sỏi mật Thực hư vấn đề sao? Trong hoàn cảnh sinh hoạt cải thiện tốt hơn, tình trạng nhiễm giun sán giảm đi, bệnh sỏi mật có thay đổi gì? Mục tiêu đề tài nhánh nhằm xác định vai trò giun sán nguyên nhân sinh bệnh sỏi mật Những kết công trình chắn giúp chuyên gia hoạch định kế hoạch phòng ngừa bệnh sỏi mật Chẩn đoán bệnh sỏi mật Phần có đề tài nhánh (số 4, số 5A 5B) Vài chục năm trước đây, chẩn đoán bệnh sỏi mật, thường dưạ vào lâm sàng Sỏi túi mật thường khó chẩn đoán lâm sàng, số người mang sỏi có triệu chứng, số người triệu chứng Khi có, triệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu Bệnh thường chẩn đoán có biến chứng áp xe, đám quánh, viêm phúc mạc, tắc ruột sỏi rơi vào ruột non, tắc mật sỏi to đè vào ống mật chủ Sỏi ống mật chủ có không triệu chứng lâm sàng Khi có thøng rõ rệt, biểu đau, sốt, vàng da Sỏi đường mật gan đơn thường triêu chứng, có thường mơ hồ Trước kia, cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán có X quang X quang chẩn đoán sỏi túi mật Sỏi ống mật chủ sỏi gan X quang thường không giúp ích Những năm 1960, X quang với phương pháp chụp mật qua da xuyên gan bắt đầu sử dụng Hình ảnh rõ , đẹp, giúp ích nhiều cho trường hợp tắc mật, ống mật chủ dãn Phương pháp chụp mật có định hạn chế có tai biến nặng nề Chúng nghiên cứu sử dụng phương tiện siêu âm, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật Ơ Ûnước ta, siêu âm dùng chẩn đoán bệnh sỏi mật từ năm 1980 Siêu âm giúp nhiều chẩn đoán bệnh mà cho biết nhiều chi tiết bệnh: vị trí sỏi, số lượng sỏi, thể chất sỏi, biến chứng sỏi nhiều tư liệu khác Siêu âm phương tiện dễ sử dụng, vô hại, máy móc không đắt tiền chi phí không cao Hiện nay, siêu âm sử dụng rộng rãi, từ bệnh viện thành thị bệnh viện nông thôn phòng khám Qua kiểm tra sức khỏe định kỳ, siêu âm phát nhiều trường hợp sỏi túi mật triệu chứng Siêu âm dùng trước sau mổ mà dùng mổ Đề tài nhánh số nhằm xác định vai trò siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật Cắt lớp vi tính Cộng hường từ chẩn đoán bệnh sỏi mật Máy cắt lớp vi tính máy cộng hưởng từ máy đắt tiền Hiện nay, nước ta, máy Cắt lớp vi tính không nhiều, máy Cộng hưởng từ Nhưng với đà tăng trưởng kinh tế, máy ngày nhiều Trong năm qua, phương tiện giúp ích nhiều chẩn đoán nhiều bệnh nhiều quan phận khác thể Chúng tạo hình ảnh rõ đẹp Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ có giúp việc tìm kiếm sỏi nhỏ sỏi nằm vùng không thuận lợi cho siêu âm quan sát không? Chúng sử dụng phương tiện chẩn đoán bệnh sỏi mật, để xác định hiệu quả, nhằm tìm định sử dụng chúng Điều trị bệnh sỏi mật Phần có đề tài nhánh: đề tài nhánh số bàn điều trị bệnh sỏi túi mật, đề tài nhánh số 7-8-9-10-11-12 bàn điều trị bệnh sỏi đường mật Cho tới nay, vai trò điều trị nội khoa bệnh sỏi mật chưa xác định Điều trị bệnh sỏi mật chủ yếu can thiệp hay phẫu thuật Với sỏi túi mật, nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi cắt túi mật Với sỏi đường mật chính, nghiên cứu vai trò định phương pháp can thiếp lấy sỏi phương pháp phẫu thuật lấy sỏi Phẫu thuật nội soi cắt túi mật Khi túi mật có sỏi tình trạng viêm cấp tính hay có triệu chứng rõ rệt, ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, phương pháp điều trị hầu hết trường hợp mổ cắt túi mật Nhờ tiến khoa học công nghệ, với những phát minh sáng chế dẫn truyền ánh sáng camera nhỏ gắn vào đầu ống nội soi, phẫu thuật nội soi đời Phẫu thuật nội soi cắt túi mật thực Pháp năm 1987, Việt Nam năm 1992 Chúng nghiên cứu vấn đề để xác định ưu nhược điểm so với mổ mở nhằm tìm định điều trị bệnh sỏi túi mật mổ chương trình mổ cấp cứu 2.4 Bệnh nhân không chịu đựng phẫu thuật Với tiến điều trị nội khoa kỹ thuật gây mê hồi sức nay, có bệnh nhân thuộc diện thật không chịu đựng phẫu thuật Chúng có bệnh nhân thuộc định này: bệnh nhân suy tim bệnh lý van tim kèm viêm phổi, vào viện tình trạng viêm đường mật cấp sỏi gan hai bên bệnh nhân dẫn lưu mật XGQD cấp cứu, sau tiếp tục nong đường hầm XGQD tán sỏi Kết tốt 2.5 Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Có bệnh nhân vào viện tình trạng viêm đường mật cấp, đặt dẫn lưu XGQD cấp cứu Sau đó, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Trường hợp có sẵn đường dẫn lưu XGQD, định tán sỏi XGQD theo ý kiến chọn lựa bệnh nhân 2.6 Các định khác Những định lại trường hợp mà phương pháp khác thực thất bại trình bày bảng Tán sỏi XGQD thể vai trò quan trọng tình Những định phải qua điều kiện đường mật gan (nơi dự kiến chọc vào) dãn từ mm trở lên: dễ chọc XGQD nong đường hầm, dễ điều khiển ống soi khắp hệ mật Bệnh nhân sỏi gan có đường mật gan dãn chưa đến mm theo dõi qua đợt đau đường mật gan dãn nhiều Các tác giả nước không đặt nặng vấn đề đường mật gan dãn đến mức thấy báo cáo tỷ lệ thành công đặt nong đường hầm XGQD trường hợp đường mật gan dãn Tamada K44 nội soi XGQD cho 10 trường hợp đường mật không dãn cách thực trước chụp đường mật qua nội soi tá tràng để hướng dẫn chọc XGQD X quang chiếu chéo Tác giả nội soi XGQD trường hợp đường mật gan có đường kính từ mm trở lên Báo cáo có điểm không hợp lý đường kính đường mật gan (2 mm) lại nhỏ đường kính ống dẫn lưu (16F = 5,3 mm) Có lẽ có sai lệch đo đường kính đường mật gan 2.7 Chống định Không có chống định tuyệt đối tán sỏi qua da Những trường hợp sau xem chống định tương đối: – Rối loạn đông máu, cầm máu: Nguy gây chảy máu phương pháp tán sỏi XGQD không cao (3,6% - bảng 16) Tuy nhiên, kỹ thuật nội soi đường mật biện pháp cầm máu chủ động xảy chảy máu Do đó, 315 bệnh nhân có rối loạn chức đông máu giảm tiểu cầu, cần điều chỉnh mức bình thường trước thực tán sỏi – Báng bụng: Báng bụng làm giảm khả dính để tạo đường hầm XGQD Có thể chọc XGQD sau điều trị giảm dịch báng nội khoa chọc hút dịch, đồng thời tăng thời gian lưu ống dẫn lưu XGQD để tạo dính chắn Chúng chưa thực tán sỏi qua da bệnh nhân có báng bụng nên chưa có kinh nghiệm vấn đề – Suy gan: Chấn động tán sỏi gây ảnh hưởng đến chức gan bệnh nhân vốn tình trạng suy gan Trong trường hợp chờ đến tình trạng chức gan phục hồi thực tán sỏi Tuy nhiên, bệnh nhân tình trạng tắc mật sỏi gây suy gan, cần giải sớm viên sỏi gây tắc nghẽn Sau đó, chức gan cải thiện hơn, tiếp tục tán sỏi triệt để – Tắc mật nguyên nhân ác tính: Không định lấy sỏi không giải tình trạng tắc mật nguyên nhân ác tính Kỹ thuật 3.1 Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD có điểm khác theo tác giả (bảng 20) có điểm chung sau: Khởi đầu chọc dẫn lưu đường mật XGQD, đa số thực hướng dẫn siêu âm, nong lên 7-10F lần thủ thuật Sau đó, đường hầm XGQD nong theo kỹ thuật nong ống đến 18F8,36,40 Có thể nội soi sau nong lần thủ thuật nguy hiểm nguy chảy máu rò rỉ mật Vị trí thực động tùy đặc điểm vị trí sỏi Có thể thực đường XGQD lúc tùy tình sỏi Theo Ponchon T39, đường vào bên trái giúp giải tốt sỏi bên phải ngược lại Theo chúng tôi, vài trường hợp, ống gan phải trái hợp theo góc nhọn nội soi từ bên qua bên khó khăn Chúng cho kỹ thuật nong nhiều lần có bất lợi tốn nhiều thời gian, nhiều lần thủ thuật có ưu điểm đau nguy chảy máu Bonnel DH3 thực nong lần đến đường kính 20F 30 trường hợp đầu gặp biến chứng chảy máu nặng tới 20% Sau đó, tác giả thay đổi cách nong làm lần: lần đầu 14F, ngày sau lên 18F lưu ống 18F ngày trước soi Kết biến chứng chảy máu 20 trường hợp 316 Bảng 20 Kỹ thuật nong đường hầm XGQD Tác giả Chen MF6,7 1987, Bonnel DH3 1990 Đường kính đầu (F) Số laàn nong 8-12 28 18-20 20 14 20 18 >3 >21 18-22 1991 lúc đầu veà sau Jan YY20 1995 50 Yeh YH 39 Ponchon T Van Steenbergen W Yang US 49 Tamada KT44 Jeng KS 26 Lee SK28 33 Moon JH 47 Thời gian (ngày)* Đường kính cuối (F) 1995 14 16-18 1996 10 24 15 1996 15-17 18 1999 21-25 16 2000 10 16 10 16 10 16-18 21 16-18 10-15 18 2001 2001 2001 Chúng * Thời gian từ lúc bắt đầu đặt dẫn lưu mật XGQD đến soi Qua kinh nghiệm thực tế cho thấy lần nong đưa lên ống to ống cũ từ 2F đến 4F vừa Nếu nong to hơn, kỹ thuật nong khó, bệnh nhân đau nhiều Do đó, chọn cách nong làm lần cách mỗãi ngày: từ 8F lên 1012F, từ 10-12F lên 14F từ 14F lên 18F Có nong lần: 10-12-14-18F 3.2 Kỹ thuật nội soi đường mật XGQD Đa số tác giả sử dụng ống soi sợi quang có đường kính 5mm, điều khiển theo hướng cong lên-xuống-phải-trái, kênh dụng cụ mm cho phép đưa dụng cụ vào dây tán sỏi, rọ lấy sỏi, kìm gắp sinh thiết Ống soi điều khiển hướng dùng không thuận lợi phải xoay thân máy soi Simon T42 cho sử dụng ống soi đường kính nhỏ (3,5 mm) có lợi điểm cần đường hầm nhỏ nên gây thương tổn Tuy nhiên, máy 3,5 mm có quang trường hẹp, hạn chế thao tác qua kênh dụng cụ (kênh 1mm), dễ hỏng Bình thường, ống hạ phân thùy có đường kính nhỏ ống soi mm Sỏi đường mật thường làm cho hệ mật dãn nên nội soi vào đến ống hạ phân thùy nhánh nhỏ chúng dãn Đa số trường hợp, nội soi XGQD đưa ống soi xuống ống mật chủ qua Oddi xuống tá tràng 3.3 Kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Thao tác tán sỏi Thao tác TSĐTL đơn giản Chỉ cần hướng dẫn đầu dây tán sỏi đến tiếp xúc 317 với sỏi ấn công tắc Khoảng cách tối ưu đầu dây tán sỏi với sỏi mm thực tế không cần khoảng cách xác Chỉ cần đưa dây tán sỏi chạm sát vào sỏi đạt hiệu Thật vậy, đưa đầu dây tán sỏi chạm sát vào sỏi, lớp dịch mỏng chúng đủ để phát huy chế tạo bóng khí Chọn cường độ kiểu xung Máy tán sỏi Calcutrip models EC-27080 B (Karl Storz) có mức cường độ tán sỏi từ số đến số theo thứ tự tăng dần kiểu phát xung A, B, C, D Xung A kiểu phát xung, xung B kiểu nhiều xung liên tiếp với tần số Hz, xung C tương tự xung B tần số tăng dần xung D kiểu loạt xung phát lúc Cường độ cao nhanh chóng làm vỡ sỏi dễ gây thương tổn mô mềm chung quanh thương tổn ống soi Đa số sỏi đường mật tán vỡ cường độ số số Kiểu xung B, C, D làm vỡ sỏi nhanh kiểu xung A kèm theo nguy chệch mục tiêu sỏi di động, gây thương tổn đường mật Hầu hết trường hợp, sử dụng cường độ số 1-2 kiểu xung A vừa làm vỡ sỏi dễ dàng vừa an toàn đường mật ống soi Những nguy tán sỏi Tổn thương cho thể xảy hai chế sau: − Lệch mục tiêu, đầu dây tán sỏi chạm vào hướng thẳng vào thành ống mật gây chảy máu thủng thành ống mật − Dùng cường độ lớn tán sỏi ống gan có đường kính nhỏ: Khi tán sỏi ống gan có đường kính nhỏ sóng chấn động có hội tác động lên mô mềm xung quanh − Tổn thương ống soi xảy hai chế sau: − Tia lửa phát đầu dây tán sỏi nằm lòng kênh dụng cụ gây thủng lớp bảo vệ kênh dụng cụ ống soi − Đầu dây tán sỏi đưa chưa đủ xa khỏi đầu ống soi: chấn động xảy hai bề mặt sỏi kính gần làm vỡ sỏi đồng thời gây chấn động lên kính gây vỡ kính ống soi 3.4 Kỹ thuật xử lý hẹp đường mật Hẹp đường mật gan thường gặp bệnh lý sỏi gan Những năm gần đây, người ta lưu ý đến vấn đề cho tỷ lệ tái phát sỏi có liên quan mật thiết với hẹp đường mật Lee SK28 theo dõi kết lâu dài (trung bình 42 tháng) 68 bệnh nhân (sau nong rộng chỗ hẹp lấy hết sỏi XGQD, không lưu ống thông qua chỗ hẹp) cho thấy tái phát sỏi xảy 100% 318 trường hợp có hẹp nặng đường mật gan so với 28% trường hợp không hẹp hẹp nhẹ Xử lý hẹp đường mật gan phẫu thuật khó khăn phức tạp, thường phải cắt gan Kỹ thuật nong lưu ống thông da-mật qua chỗ hẹp hướng dẫn nội soi X quang nhiều tác giả sử dụng thay phẫu thuật8,22,25,40 Có hai kỹ thuật nong đường mật hẹp là: − Kỹ thuật nong bóng: bóng có đường kính mm, dài cm đầu ống thông Đưa bóng vào chỗ hẹp quan sát nội soi X quang, bơm bóng với áp lực 6-12 atm − Kỹ thuật nong ống: Dùng ống nong to dần đưa theo dây dẫn đường qua chỗ hẹp, cần nhiều lần nong đạt đến đường kính mong muốn, thường 18F Nong ống khó thực hẹp nhánh xa gấp góc Sau nong giải hết sỏi, đa số tác giả lưu ống thông da-mật (biliary cutaneous stent) qua chỗ hẹp 3-6 tháng dùng nòng kim loại (metalic stent) để hẳn bên trong8,22,25,40 Một số tác giả khác không lưu ống28,30,51 Chúng xử lý trường hợp hẹp nặng ống mật từ hạ phân thùy đến đường mật gan cách nong theo kỹ thuật nong ống lưu ống thông da-mật tháng Trong trường hợp hẹp nhẹ hẹp nhánh nhỏ hạ phân thùy cố gắng qua chỗ hẹp tán sỏi không lưu ống thông da-mật sau lấy hết sỏi Chúng chưa có phương tiện nong bóng chưa thực đặt nòng (internal stent) chỗ hẹp đường mật 3.5 Nong cắt vòng Oddi qua da Một số tác giả thực kỹ thuật cắt nong vòng Oddi bóng qua da để đẩy sỏi xuống tá tràng vài trường hợp sỏi ống mật chủ không lấy qua nội soi tá tràng1,2,12 Hiện người ta không dùng kỹ thuật kỹ thuật chủ đạo để lấy sỏi tỏ cần thiết trường hợp tán sỏi mật qua da mà vòng Oddi hẹp dãn nở gây cản trở tống xuất mảnh sỏi xuống tá tràng Moon JH33 thực kỹ thuật nong vòng Oddi thủ thuật tán sỏi qua da để rút ngắn thời gian số lần thủ thuật Chúng có trường hợp (6,4%) hẹp vòng Oddi trường hợp hẹp nặng cắt vòng qua nội soi tá tràng Trong trường hợp lại, lỗ Oddi không mở rộng, khó tống xuất mảnh sỏi xuống tá tràng nên muốn lấy hết sỏi phải tốn nhiều thời gian Chúng chưa thực kỹ thuật cắt nong vòng Oddi qua ngã XGQD 319 Hiệu điều trị 4.1 Khả làm vỡ sỏi Tùy trường hợp, sỏi dễ hay khó tán vỡ nhưng, nghiên cứu này, trường hợp tiếp cận sỏi mà tán sỏi không vỡ Những công trình nghiên cứu ống nghiệm cho thấy đặc điểm có liên quan đến mức độ dễ vỡ sỏi là: − Tính di động sỏi: Sỏi di động dễ tán vỡ hơn38 Sỏi ống mật dãn to trở nên di động khó tán − Độ cứng học sỏi (đo thiết bị nén học): Theo Harrison J17, cường độ tán sỏi cần đạt để làm vỡ sỏi có tương quan với độ cứng học sỏi Sỏi sắc tố nâu thường gặp đường mật, có thành phần chủ yếu bilirubinate calcium loại sỏi mềm dễ tán Theo Lê Văn Cường29, tỷ lệ sỏi loại chiếm 79,3% sỏi đường mật Sỏi sắc tố đen sỏi có màu đen, bề mặt nhẵn bóng, kích thước thường nhỏ 0,5-1,5 cm cứng sỏi màu nâu, tán sỏi khó vỡ − Đường kính sỏi: Theo Harrison J17, khả làm vỡ sỏi không phụ thuộc vào đường kính sỏi hiển nhiên sỏi to cần nhiều xung để tán sỏi vỡ hoàn toàn − Tung GA45 khảo sát đặc tính cản quang sỏi cho thấy sỏi mật có độ cản quang cao cần nhiều xung để làm vỡ sỏi Sỏi đường mật Việt Nam hầu hết không cản quang 4.2 Khả lấy hết sỏi đường mật Tổng hợp báo cáo giới với 571 trường hợp lấy sỏi qua da có dùng TSĐTL, số lần thủ thuật trung bình cho bệnh nhân 4,3, tỷ lệ làm sỏi trung bình 87,0% (bảng 21) Tỷ lệ làm sỏi đường mật 82,7%, thấp số trung bình báo cáo giới Điều có lẽ hạn chế phương tiện kỹ thuật chất phức tạp sỏi đường mật lô nghiên cứu Tỷ lệ sỏi nhóm không cho thấy khác biệt có ý nghóa thống kê (bảng 14) rõ ràng trường hợp sỏi, nguyên nhân chủ yếu hẹp đường mật đường mật gấp góc (bảng 12) 320 Bảng 21 Tổng hợp kết nghiên cứu TSĐTL qua da Tác giả SL Bonnel DH3 2,9 100 15 165 5,1 132 11 1995 48 5,1 40 1998 14 1,5 14 0 1999 15 2,0 15 2000 31 5,6 27 Lee SK 2001 92 3,9 74 10 Bonnel4 2001 53 49 10 Tổng hợp SL 571 497 68 tác giả % 100 SL 110 % 100 Yeh YH Jan YY 20 18 Hayashi N 30 Maetani I 46 Velden JJ 28 Chúng 103 1995 Số BN tử vong 50 1993 Số biến chứng 11 Hwang MH 50 Số BN sỏi 46 19 1991 Số lần thủ thuật 4,3 87,0 3,9 91 82,7 11,9 12 10,9 1,2 0 4.3 Số lần thực thủ thuật thời gian nằm viện Chúng thực trung bình 3,9 lần lấy sỏi cho bệnh nhân (các tác giả: 4,3 lần) Những yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: sỏi gan, số lượng sỏi nhiều, sỏi gan bên, có kèm hẹp đường mật Thực thủ thuật nhiều lần bất lợi phương pháp tán sỏi XGQD thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng theo Có thể cho bệnh nhân điều trị ngoại trú để giảm thời gian nằm viện chi phí Nhận xét biến chứng sau tán sỏi Tán sỏi XGQD thủ thuật nhẹ nhàng bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng tương đối thấp đa số khắc phục can thiệp tối thiểu Tổng hợp nghiên cứu tác giả nước ngoài, tỷ lệ biến chứng trung bình 11,9% gồm 6,1% biến chứng nặng chảy máu phải can thiệp, thủng đường mật, tụ máu áp xe gan, lại biến chứng nhẹ sốt run, đau, nôn ói Tỷ lệ tử vong trung bình tác giả 1,2% Tỷ lệ biến chứng 10,9%, chưa gặp trường hợp tử vong Chúng không coi triệu chứng sốt run, đau, nôn ói, tiêu lỏng sau tán sỏi biến chứng chúng thoáng qua lâm sàng, thường tồn 24 sau tán sỏi không cần can thiệp đặc biệt 321 Những ưu điểm hạn chế phương pháp Ưu điểm – Ít xâm hại so với phẫu thuật, thực bệnh nhân nguy cao – Giải trường hợp mà phương pháp tiếp cận từ đường mật gan (phẫu thuật, qua Kehr, qua nội soi tá tràng) gặp khó khăn Hạn chế – Mất nhiều thời gian, qua nhiều lần thủ thuật – Khó thực đường mật gan không dãn V KẾT LUẬN Với mẫu nghiên cứu 110 bệnh nhân sỏi đường mật, hầu hết có sỏi gan (93,6%), đa số trường hợp có nhiều sỏi (77,3%), tỷ lệ kèm hẹp đường mật cao (50%), thực phương pháp nội soi đường mật XGQD tán sỏi điện thủy lực Nghiên cứu cho phép rút kết luận: Những điểm kết luận qui trình kỹ thuật Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD thực thành công qua bước chọc mật XGQD nong dần đường hầm lần hướng dẫn siêu âm X quang Sau thời gian tạo đường hầm 10-15 ngày, thực nội soi tán sỏi - lấy sỏi qua đường hầm XGQD Kỹ thuật nong ống nong chỗ hẹp từ ống hạ phân thùy đến ống mật chủ hạn chế hẹp nhánh xa vị trí gấp góc Lấy sỏi XGQD phương pháp điều trị có hiệu cao xâm hại Tỷ lệ sỏi 82,7% sau 3,9 ± 2,8 lần thủ thuật, biến chứng 10,9%, tử vong Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: số lượng sỏi nhiều, có sỏi gan, sỏi gan hai bên, hẹp đường mật Nguyên nhân không giải hết sỏi hẹp đường mật đường mật gấp góc Lấy sỏi XGQD định điều trị bệnh sỏi đường mật trường hợp sau: sỏi gan đơn với ống mật chủ không dãn, bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần, nối mật-ruột, không giải phương pháp khác, bệnh nhân không chịu đựng phẫu thuật, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Điều kiện cần định đường mật gan dãn mm Phương pháp tán sỏi mật XGQD, phương pháp khác, dừng lại mức lấy hết sỏi tác dụng ngăn ngừa tái phát Vấn đề chống 322 tái phát sỏi phía trước đòi hỏi nghiên cứu lâu dài, toàn diện vận dụng nhiều phương pháp điều trị thích hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Angelini G, Mansueto G, Giacomin D, et al Percutaneous transhepatic sphincterotomy of the major papilla and stone extraction without endoscopic control Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20:213-15 Berkman WA, Bishop AF, Palagallo GL, Cashman MD Transhepatic balloon dilatation of the distal common bile duct and ampula of Vater for removal of calculi Radiology 1988; 167:45355 Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, Lefebvre JP Common bile duct and intrahepatic stones: Results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients Radiology 1991; 180:345-348 Bonnel DB, Liguory C, Lefebvre JF, Cornud F Traitement percutaneù de la lithiase intraheùpatique Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:581-88 Burhenne HJ Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones Radiology 1975; 117:721-22 Chen MF, Yan YY, Lee TY Percutaneous transhepatic cholangioscopy Br J Surg 1987; 74:728-30 Chen MF, Yan YY Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy Br J Surg 1990; 77:530-32 Chen MF, Jan YY Biliary cutaneous stent insertion via T-tube tract by choledochoscopy Gastrointest Endosc 2000; 51,5:577-79 Cheng YF, Lee TY, Sheen-Chen SM, et al Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results World J Surg 2000; 24,6:712-16 Clouse ME, Falchuk KR Percutaneous transhepatic removal of common duct stones: Report of ten patients Gastroenterology 1983; 85:815-19 Clouse ME, Stokes KR, Lee RG, Falchuk KR Bile duct stones: Percutaneous transhepatic removal Radiology 1986; 160:525-29 Cobourn C, Makowka L, Ho CS, Taylor B, et al Percutaneous transhepatic sphincterotomy in the management of biliary tract disease Gastrointest Radiol 1986; 11:273-76 Đỗ Trọng Hải: Đặc điểm bệnh lý phương pháp phẫu thuật sỏi sót sỏi tái phát đường mật Luận án phó tiến só khoa học Y Dược, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 1995; 23: 30-36 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh, cs Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật bệnh viện Việt Đức (5773 trường hợp phẫu thuật từ 1976 đến 1998) Ngoại Khoa 2000; 40,2:18-23 Fan ST, Choi TK, Lo CM, et al Treatment of hepatolithiasis: Improvement of result by a systematic approach Surgery 1991; 109,4:474-80 Grocela JA: Intracorporeal lithotripsy - Instrumentation and development Urol Clin North Am 1997; 24,1:13-22 Harrison J, Morris DL, Haynes J, et al Electrohydraulic lithotripsy of gallstones - in vitro and animal studies Gut 1987; 28:267-71 Hayashi N, Sakai T, Yamamoto T, et al Percutaneous transhepatic lithotripsy using a choledochoscope: long-term follow-up in 14 patients AJR 1998; 171,5:1387-79 323 19 Hwang MH, Tsai CC, Mo LR, et al Percutaneous choledochoscopic biliary tract stone removal: experience in 645 consecutive patients Eur J Radiol 1993; 17:184-90 20 Jan YY, Chen MF Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results Gastrointest Endosc 1995; 42,1:1-5 21 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis World J Surg 1990; 14:587-593 22 Jeng KS, Yang FS, Chiang HJ, Ohta I Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with long-segment intrahepatic biliary strictures Br J Surg 1992; 79:663-66 23 Jeng KS, Ohta I, Yang FS, et al Coexisting sharp ductal angulation with intrahepatic biliary strictures in right hepatolithiasis Arch Surg 1994; 129:1097-1103 24 Jeng KS Treatment of intrahepatic biliary strictures associated with hepatolithiasis Hepatogastroenterology 1997; 44:342-51 25 Jeng KS, Sheen IS, Yang FS Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent Surg Laparosc Endosc 2000; 10,5:278-83 26 Jeng, KS, Sheen IS, Yang FS The benefits of a second transhepatic route in failed percutaneous management of difficult intrahepatic biliary strictures with recurrent hepatolithiasis Surg Laparosc Endosc Percutan 2001; 11,3:170-75 27 Lear JL, Ring EA, Macoviak JA, Baum SJ Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy Radiology 1984; 150:589-90 28 Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al: Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc 2001; 53,3:318-323 29 Lê Văn Cường: Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật thành phần hóa học sỏi mật Tạp Chí Y Học Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 1994; chuyên san tập 2:231-236 30 Maetani I, Ishiguro J, Ogawa S, et al Percutaneous choledochoscopic treatment of intrahepatic stones, including management of associated biliary stenoses Endoscopy 1999; 31,6:456-459 31 Matalon TA, Silver B US guidance of interventional procedures Radiology 1990; 17:43-47 32 Matsumoto Y, Fujii H, Yoshioka M, et al: Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones World J Surg 1986; 10:867–875 33 Moon JH, Cho YD, Ryu CB, et al: The role of percutaneous transhepatic papillary balloon dilation in percutaneous choledochoscopic lithotomy Gastrointest Endosc 2001; 54,2:232236 34 Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT, et al Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients Radiology 1986; 160:17-22 35 Nakayama F,, Soloway RD, Nakama T, et al Hepatolithiasis in East Asia: a retrospective study Dig Dis Sci 1986; 31:21–26 36 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh Đánh giá kết phẫu thuật sỏi đường mật 204 bệnh nhân khoa Ngoại QYV 103 (1/1991-5/1994) Ngoại Khoa 1995; (chuyên đề):334-338 37 Nimura Y, Shionoya S, Hayakawa N, et al Value of percutaneous transhepatic cholangioscopy Surg Endosc 1988; 2:213-219 38 Perez MR Removal of the distal common bile duct stone through percutaneous transhepatic catheterization Arch Surg 1979; 114:107-109 39 Ponchon T, Genin G, Mitchell R, Valette PJ Methods, indications, and results of percutaneous choledochoscopy: a series of 161 procedures Ann Surg 1996; 223,1:26-36 324 40 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF Ductal dilatation and stenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatholithiasis with intrahepatic biliary stricture Surgery 1995; 117,1:32-36 41 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy Gut 1998; 42(5):708-710 42 Simon T, Fink AS, Zuckerman AM Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease Surg Endosc 1999; 13:1199-1202 43 Stokes KR, Falchuk KR, Clouse ME Biliary duïct stones: Update on 54 cases after percutaneous transhepatic removal Radiology 1989; 170:999-1001 44 Tanaka M, Yoshimoto H, Ikeda S, et al Two approaches for electrohydraulic lithotripsy in the common bile duct Surgery 1985; 98:313-318 45 Tung GA, Mueller PR, Brink JA, et al Gallstone fragmentation with contact electrohydraulic lithotripsy: In vitro study of physical and technical factors Radiology 1990; 174:781-785 46 Van der Velden JJ, Berger MY, Bonjer HJ, et al Percutaneous treatment of bile duct stones in patients treated unsuccessfully with endoscopic retrograde procedures Gastrointest Endosc 2000; 51,4:418-422 47 Van Steenbergen W, van Aken L, van Beckevoort D, et al Percutaneous transhepatic cholangioscopy for diagnosis and therapy of biliary diseases in older patients J Am Geriatr Soc 1996; 44,11:1384-1387 48 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Hoàng Danh Tấn Sỏi gan: dịch tễ, định kết phẫu thuật Y Học TP Hồ Chí Minh 2002; 6(phụ số 2):225-237 49 Yang US, Kim GH, Ok C.H, et al Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy for stones in biliary tracts Gastrointest Endosc 1999; 49,3:405-406 50 Yeh YH, Huang MH, Yang JC, Mo LR, et al Percutaneous transhepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with year follow-up Gastrointest Endosc 1995; 42,1:13-18 51 Yoshida J, Chijiiwa K, Shimizu S, et al Hepatolithiasis: Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture Surgery 1998; 123,4:421-426 325 KẾT LUẬN Trước nghiên cứu chẩn đoán điều trị, đề tài đề cập đến vấn đề có liên quan trực tiếp tới chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật Dịch tễ học bệnh, Thành phần hoá học sỏi, Vi sinh Ký sinh sỏi mật dịch mật - Bệnh sỏi mật gặp nhiều nước ta, 6,11% thành thị 3,32% nông thôn Sỏi túi mật nữ nhiều nam Tỉ lệ mắc bệnh thuận với tuổi số khối lượng thể; nghịch với cường độ lao động - Sỏi mật người Việt Nam có từ đến thành phần, chủ yếu cholesterol bilirubinate Sỏi sắc tố chiếm đa số 70,5%, sỏi cholesterol nhiều 20,5%ø, sỏi hỗn hợp 9% Sỏi ống mật chủ sỏi ống mật gan chủ yếu sỏi sắc tố, 66,2% 60% Ở túi mật, sỏi sắc tố sỏi cholesterol có tỷ lệä tương đương, 39,2% - Về vi sinh, 301 mẫu nghiên cứu : có trứng giun đũa, có trứng sán gan lớn, có nhiễm Cryptosporidium, có giun đường mật 3,5% có kháng thể IgM với Leptospira, 0,5% huyết dương tính với Cytomegalovirus IgM IgG, 7,5% trường hợp dương tính với Cytomegalovirus IgG Về chẩn đoán Siêu âm có giá trị cao chẩn đoán với độ nhạy thay đổi từ 95,7 đến 97,3% độ đặc hiệu thay đổi từ 97,1 đến 98,5% tùy theo vị trí sỏi ống mật gan, sỏi ống mật gan hay sỏi túi mật Tuy nhiên, sỏi đoạn thấp ống mật chủ, sỏi kẹt Oddi siêu âm có độ nhạy thấp với giá trị tương ứng 86,6% 54,7% Ngoài chẩn đoán xác định sỏi mật, siêu âm có giá trị chẩn đoán số biến chứng bệnh sỏi viêm túi mật cấp, viêm trít Oddi, áp xe gan đường mật, xơ gan, viêm tụy cấp… Chụp cắt lớp vi tính phương pháp chẩn đoán tốt sỏi gan, sỏi ống mật chủ, sỏi ống mật chủ đoạn thấp, sỏi túi mật dãn đường mật Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính độ xác có giá trị cao, 90% So với siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán tương tự sỏi gan trái, sỏi gan phải, sỏi túi mật, dãn đường mật gan, dãn ống mật chủ Riêng sỏi ống mật chủ đoạn thấp giá trị chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính xác Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao siêu âm chẩn đoán viêm tụy cấp Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao vị trí sỏi, cấu trúc sỏi dự đoán chất sỏi Chẩn đoán sỏi mật gan có độ nhạy 96,3% độ đặc 326 hiệu 97,5% Chẩn đoán sỏi mật gan đạt độ nhạy 95,9% độ đặc hiệu 95,2% Về điều trị cắt túi mật nội soi có tính an toàn cao Trên 1200 phẫu thuật, tử vong, tổn thương đường mật gấp đôi so với cắt túi mật mổ mở Hẹp đường mật 0,008%, nguy tiềm tàng theo sau tai biến tổn thương đường mật, xuất muộn Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,7% Các yếu tố dự đoán mổ khó khăn bệnh nhân 60 tuổi, có tiền sử đau năm, có vết mổ cũ rốn, có sỏi kẹt cổ, túi mật viêm cấp, vách túi mật dầy 4mm Vì nhẹ nhàng có độ an toàn cao, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi mở rộng cho trường hợp viêm túi mật cấp, trường hợp có mổ bụng cũ, kể đường mổ rốn có đủ kinh nghiệm trang thiết bị tốt Có thể mổ lúc cắt túi mật nội soi với phẫu thuật khác.ở ổ bụng hay nơi khác Lấy sỏi đường mật qua nội soi đường mật ngược dòng có tỷ lệ thành công cao, 97,3% Với sỏi lớn thường phải lấy nhiều lần Bình quân số lần lấy sỏi cho bệnh nhân 1,79 Tỷ lệ thành công thấp sỏi ống mật chủ kèm với sỏi gan 34,2%, sỏi gan đơn 66,6% Đối với viêm tụy cấp sỏi mật, Nội soi đường mật ngược dòng không làm tình trạng bệnh nhân nặng thêm Nội soi đường mật mổ mở thủ thuật cần thực mổ sỏi đường mật Nó giúp xác định sỏi hay hết, vị trí sỏi nằm với độ xác cao so với siêu âm trước mổ Nó giúp kiểm tra tình trạng vòng Oddi để định khâu kín ống mật chủ hay phải dẫn lưu ống mật chủ Nó giúp xác định thương tổn đường mật ống mật hẹp, niêm mạc viêm loét, chảy máu… để có phương án điều trị triệt để nong, đặt nòng, cắt gan, phương án điều trị Nội soi đường mật mổ kỹ thuật an toàn, tai biến biến chứng Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật đạt hiệu mổ mở Kềm Randall dùng gắp sỏi đưa trực tiếp qua lỗ trocar thành bụng, lấy sỏi ống mật chủ không khó Kết hợp với tán sỏi điện thủy lực có khả lấy sỏi gan Nếu sỏi, đặt ống Kehr giúp lấy sỏi sau mổ Phẫu thuật nội soi kết hợp với soi đường mật để đánh giá sỏi, tính chất nhiễm trùng đường mật, thông thương qua vòng Oddi giúp định khâu kín ống mật chủ Phẫu thuật nội soi định cho bệnh nhân có sỏi đường mật hay gan, có hay không kèm sỏi túi mật Bệnh nhân chưa mổ hay mổ mật hay nhiều lần Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr Nội soi tán sỏi điện thủy lực lấy sỏi rọ qua đường hầm ống Kehr thực tương đối đơn giản an 327 toàn Đường hầm ống Kehr cần đạt yêu cầu đường kính 18F, thời gian lưu ống tuần, xử lý tốt thương tổn hẹp nong đường mật để tăng khả tiếp cận sỏi Nội soi tán sỏi điện thủy lực lấy sỏi rọ qua đường hầm ống Kehr phương pháp xâm hại, có hiệu cao: Tỉ lệ sỏi 81,7% sau 2,6 ± 1,7 lần thủ thuật Không có tử vong, biến chứng 4,8% (tụ mủ gan, chảy máu, rách đường hầm ống Kehr viêm tụy cấp) Nội soi tán sỏi điện thủy lực lấy sỏi rọ qua đường hầm ống Kehr phương pháp chọn điều trị sót sỏi đường mật gan sau phẫu thuật lưu ống Kehr Lấy sỏi đường mật qua miệng nối mật-ruột-da với phẫu thuật Fag Kan-Chou Tsung-chih cải tiến có tác dụng tốt bệnh sỏi đường mật, tỷ lệ sỏi hết nhiễm trùng không cao, khoảng 60%, chấp nhận giải qua đầu ruột đặt da Đầu ruột đặt da lối tiếp cận tốt vào đường mật giúp giải triệt để sỏi sót sỏi tái phát Thủ thuật dễ thực không tai biến Chỉ lần chảy máu ổ bụng phải can thiệp phẫu thuật Lấy sỏi đường mật qua da Lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da có tỉ lệ sỏi 82,7% với 3,9 ± 2,8 lần thủ thuật Không có tử vong, biến chứng 10,9% (chảy máu đường mật, tụ máu gan, viêm tụy cấp rơi sỏi vào túi mật) Lấy sỏi xuyên gan qua da định bệnh sỏi đường mật gan hay hai bên với ống mật chủ không dãn, bệnh nhân mổ nhiều lần, nối mật-ruột mà không giải phương pháp khác bệnh nhân không chịu đựng phẫu thuật Điều kiện cần định đường mật gan phải lớn 8mm Về đào tạo Trong thời gian năm nghiên cứu, mở 10 khóa đào tạo Phẫu thuật nội soi gan mật Thời gian đào tạo lớp tháng Mục tiêu chủ yếu thực phẫu thuật cắt túi mật nội soi Tổng số học viên 10 khóa 135, từ TP Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế 24 tỉnh Sau khóa học, tất học viên đạt yêu cầu Hiện phẫu thuật viên phát triển Phẫu thuật nội soi mà chủ yếu Phẫu thuật cắt túi mật Từ kết đạt được, rút Chỉ định phương pháp sử dụng công trình nghiên cứu Về chẩn đoán Siêu âm cho biết nhiều liệu: có hay sỏi, số lượng sỏi, chất sỏi, vị trí sỏi …, tình trạng túi mật, đường mật Siêu âm giúp phân biệt sỏi mật với thương tổn khác Siêu âm phương pháp vô hại rẻ tiền, nên 328 chẩn đoán bệnh sỏi mật, phải coi phương tiện sử dụng trước tiên Khi sỏi nằm vùng mà siêu âm khó phát hiện, Chụp cắt lớp vi tính Chụp cọâng hûng từ giúp ích nhiều Nhưng kinh phí cao, sử dụng siêu âm chưa khẳng định Về điều trị Với sỏi túi mật, có định mổ, phương pháp điều trị cắt túi mật Công trình Cắt túi mật Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhẹ nhàng an toàn Với sỏi đường mật, sỏi nằm đoạn ống mật chủ, Lấy sỏi qua đường nội soi đường mật ngược dòng có hiệu cao Với sỏi ống gan, sỏi đường mật gan, Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ phẫu thuật nhẹ nhàng an toàn Các phương pháp Soi đường mật, Chụp đường mật với máy C-arm, Siêu âm mổ cần thiết việc tìm sỏi quan sát tình trạng đường mật Sót sỏi có tỉ lệ cao Sỏi sót Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr Thường 2-3 lần, sỏi sót lấy hết Thủ thuật nhẹ nhàng, không tai biến Vì lợi ích ấy, mổ, có nhiều sỏi, có hẹp đường mật, thể trạng bệnh nhân không tốt, nên để sỏi lại, lấy sỏi qua đường hầm ống kehr sau Nếu có nhiều sỏi hay dự đoán có nhiều khả tái phát sỏi, làm miệng nối mật-ruột-da để sau qua lỗ mở thông da lấy sỏi Với máy tán sỏi Điện thủy lực, Lấy sỏi đường mật qua da Thủ thuật định cho trường hợp sỏi gan mà đường mật sỏi bị hẹp 329