đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp hình thang trong phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN NHẬT TÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP HÌNH THANG TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN NHẬT TÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP HÌNH THANG TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS HỒ NGUYỄN THANH CHƠN ThS BSCKII NGUYỄN VĂN TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Trần Nhật Tân ii - MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH viii MỞ ĐẦU v CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan giải phẫu học vùng lồi cầu xương hàm 1.2 Cơ chế sinh học gãy lồi cầu xương hàm 13 1.3 Chẩn đốn gãy lời cầu xương hàm dưới 1.4 Phân loại gãy lồi cầu 15 16 1.5 Chỉ định chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới…… 21 1.6 23 Các đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cở lời cầu 1.7 Tổng quan nẹp hình thang 28 1.8 Một số nghiên cứu điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm nẹp hình thang 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3 Tiến trình nghiên cứu 2.4 Tổng hợp biến số nghiên cứu 50 2.5 Xử lý phân tích số liệu 54 2.6 Đạo đức nghiên cứu 55 2.7 Kiểm sốt sai lệch thơng tin 55 33 36 iii CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57 3.1 57 Đặc điểm mẫu nghiên cứu gãy cổ lồi cầu xương hàm 3.2 Đánh giá kết điều trị lâm sàng 3.3 Đánh giá kết điều trị hình ảnh X quang CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 67 71 4.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm có định kết hợp xương nẹp hình thang 71 4.2 Đánh giá kết điều trị lâm sàng 78 4.3 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm nẹp hình thang hình ảnh X-quang 87 4.4 Đánh giá kết điều trị chung 91 4.5 Ý nghĩa nghiên cứu 91 4.6 Hạn chế nghiên cứu 91 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 93 5.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm có định kết hợp xương nẹp hình thang: 93 5.2 Đánh giá kết điều trị lâm sàng bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm phẫu thuật kết hợp xương nẹp hình thang 94 5.3 Đánh giá kết điều trị hình ảnh X quang bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm phẫu thuật kết hợp xương nẹp hình thang…… 95 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 01 PHỤ LỤC 02 PHỤ LỤC 03 iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLC : Cổ lồi cầu cs : Cộng KHX : Kết hợp xương PT : Phẫu thuật TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNGT : Tai nạn giao thơng VAS : Thang điểm nhìn WHO : Tổ chức Y tế giới XHD : Xương hàm v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Submandibular approach Đường hàm Retromandibular approach Đường sau hàm Intraoral approach Đường miệng Preauricular approach Đường trước tai Open treatment Điều trị hở Closed treatment Điều trị kín Condyle fracture Gãy cổ lồi cầu Trapezoidal Plate Nẹp hình thang Miniplates & screws Nẹp – vít nhỏ DANH MỤC BẢNG vi Bảng 2.1 Bảng biến số nghiên cứu phân tích thống kê liên quan 55 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo giới tính 57 Bảng 3.2 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 57 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy xương 58 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bên tổn thương 58 Bảng 3.5 Triệu chứng gãy xương vùng lồi cầu .59 Bảng 3.6 Vị trí gãy cổ lồi cầu .59 Bảng 3.7 Tương quan lồi cầu hõm khớp 60 Bảng 3.8 Mức độ di lệch ổ gãy lồi cầu trước phẫu thuật 60 Bảng 3.9 Vị trí gãy xương hàm phối hợp .61 Bảng 3.10 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật 61 Bảng 3.11 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 62 Bảng 3.12 Đánh giá khớp cắn, tình trạng nhiễm trùng, tổn thương thần kinh 62 Bảng 3.13 Biên độ trung bình vận động hàm (mm) .64 Bảng 3.14 Biên độ há tối đa 1tuần, tháng, tháng, tháng sau phẫu thuật .65 Bảng 3.15 Cường độ đau vận động hàm theo thang VAS vào thời điểm tái khám 66 Bảng 3.16 Đánh giá sẹo mổ sau phẫu thuật tháng .67 Bảng 3.17 Kết tiếp hợp xương vào thời điểm tái khám 67 Bảng 3.18 Đánh giá tương quan đầu lồi cầu hõm khớp 68 Bảng 3.19 Hình ảnh lồi cầu sau phẫu thuật tháng 68 vii Bảng 3.20 Biến chứng nẹp vít sau phẫu thuật tháng 69 Bảng 3.21 Lành thương xương sau phẫu thuật tháng 69 Bảng 3.22 Kết điều trị tổng quát 70 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ gãy lồi cầu xương hàm lứa tuổi 18- 40 72 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ gãy lồi cầu xương hàm theo giới .72 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lồi cầu xương hàm Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua khớp thái dương hàm Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua khớp thái dương hàm Hình 1.4 Dây chằng liên quan tới khớp thái dương hàm Hình 1.5 Hệ thống nhai 10 Hình 1.6 Các nguồn cấp máu cho vùng khớp thái dương hàm .11 Hình 1.7 Dây thần kinh tai thái dương 12 Hình 1.8 Lực tác động vào thân XHD 13 Hình 1.9 Các hình thái gãy lồi cầu 14 Hình 1.10 Phân loại gãy lồi cầu theo vị trí 16 Hình 1.11 Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với XHD 17 Hình 1.12 Tương quan giữa đầu lời cầu hõm khớp 17 Hình 1.13 Phân loại theo nghiên cứu của nhóm Strasbourg 18 Hình 1.14 Cách đo góc di lệch phim Towne’s .20 Hình 1.15 Cách đo chiều cao cành đứng bị phim tồn cảnh 20 Hình 1.16 Đường rạch hàm 24 Hình 1.17 Đường rạch sau hàm .25 Hình 1.18 Đường rạch trước tai 26 Hình 1.19 Đường rạch miệng bên phải 27 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 9.7 Biên độ đưa hàm trước tối đa: ….mm 9.8 Biên độ đưa hàm sang bên gãy tối đa: ….mm 9.9 Biên độ đưa hàm sang bên lành tối đa: ….mm 10.Đánh giá lành thương tháng sau phẫu thuật: Khớp cắn □ Đúng □ Sai nhẹ □ Sai nhiều Tổn thương TK mặt □ Có □ Khơng Nhiễm trùng vết mổ □ Có □ Khơng Đau vùng trước bên KHX vận động hàm □ Có □ Không Thang VAS đau vùng trước bên KHX vận động hàm: … Độ há miệng: … mm □ Bình thường □ Há hạn chế nhẹ □ Há hạn chế nhiều Biên độ đưa hàm trước tối đa: ….mm Biên độ đưa hàm sang bên gãy tối đa: ….mm Biên độ đưa hàm sang bên lành tối đa: ….mm 11.Đánh giá kết điều trị: 11.1 Đánh giá phim X quang sau tháng: Tiếp hợp xương: □ Tốt □ Chênh lệch Tương quan lồi cầu hõm khớp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ Chênh lệch nhiều Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh □ Khơng di lệch □ Di lệch □ Trật khớp Hình dạng lồi cầu sau tháng: □ Bình thường □ Biến dạng nhẹ □ Biến dạng Nẹp vis kết hợp xương □ Gãy nẹp □ Lỏng vít □ Vững Lành thương xương: □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ 11.2 Kết điều trị tổng quát: □ Tốt Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ Khá □ Kém Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 02 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU I THÔNG TIN NGHIÊN CỨU Kính chào Ơng/Bà/Anh/Chị, Chúng tơi mời Ơng/Bà/Anh/Chị tham gia nghiên cứu: “Đánh giá hiệu sử dụng nẹp hình thang phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới” Nghiên cứu thực Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP Hồ Chí Minh Nghiên cứu viên chính: Bs Trần Nhật Tân Trước Ơng/Bà/Anh/Chị định việc có tham gia nghiên cứu hay khơng, mời Ơng/Bà/Anh/Chị dành thời gian đọc kỹ thơng tin Ơng/Bà/Anh/Chị hỏi nghiên cứu viên không rõ muốn biết thêm thông tin Mục đích nghiên cứu gì? Trong chấn thương hàm mặt, tỷ lệ gãy lồi cầu chiếm khoảng 25% đến 50% tổng số đường gãy xương hàm Về điều trị, gãy lồi cầu xương hàm dưới có thể chia làm hai loại: điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật - Điều trị bảo tờn gãy lời cầu phương pháp xâm lấn, an toàn, kết quả chấp nhận được Điều trị bảo tờn gờm nắn chỉnh kín cớ định hai hàm cho khớp cắn một khoảng – tuần Điều trị bảo tồn được chỉ định những trường hợp gãy đầu lồi cầu hoặc gãy lời cầu di lệch Điều trị bảo tờn tương đới an tồn, khơng chịu những biến Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh chứng hậu phẫu Nhược điểm của phương pháp bệnh nhân sẽ không há miệng thời gian cố định hai hàm, vệ sinh răng miệng kém, chế độ dinh dưỡng hơn - Điều trị phương pháp phẫu thuật có ưu điểm đoạn gãy được nắn chỉnh vào giải phẫu, giảm thời gian cố định hàm Tuy nhiên trường hợp gãy cổ lồi cầu có định phẫu thuật, bệnh nhân phải chấp nhận mổ hở, có thể làm tởn thương mạch máu thần kinh cũng nhiễm trùng hậu phẫu Trong những năm gần đây, với sự phát triển của hệ thớng nẹp vít cho phép thực điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu vững chắc, giúp tái lập mặt hình thái chức giống ban đầu xương Hệ thống nẹp vít có bước phát triển xuất định dạng nẹp nẹp hình thang, giúp khắc phục nhược điểm nẹp vít thẳng sử dụng kết hơp xương lồi cầu trước Nghiên cứu thực nhằm đánh giá hiệu sử dụng nẹp hình thang phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, thuộc nhóm can thiệp phẫu thuật Tại chúng tơi mời Ơng/Bà/Anh/Chị tham gia? Ơng/Bà/Anh/Chị mời tham gia nghiên cứu Ơng/Bà/Anh/Chị nằm nhóm người mà mong muốn thực điều trị nghiên cứu Những người bao gồm: bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán xác định gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, vào viện lần đầu, nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP.HCM thỏa điều kiện sau: - Chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm có định phẫu thuật - Thời gian từ lúc bị chấn thương đến can thiệp phẫu thuật không tuần - Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật đồng ý tham gia nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Bệnh nhân có khả hợp tác trình điều trị, bao gồm việc tái khám hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu Ơng/Bà/Anh/Chị có bắt buộc phải tham gia nghiên cứu khơng? Ơng/Bà/Anh/Chị có tồn quyền định tham gia hay khơng Nếu Ơng/Bà/Anh/Chị định tham gia vào nghiên cứu, chúng tơi gửi Ơng/Bà/Anh/Chị thơng tin Ông/Bà/Anh/Chị kí vào giấy tự nguyện đồng ý tham gia Kể Ơng/Bà/Anh/Chị kí giấy đồng ý, Ơng/Bà/Anh/Chị từ chối khơng tham gia mà khơng cần phải giải thích thêm Nếu Ơng/Bà/Anh/Chị người giai đoạn điều trị, dù Ông/Bà/Anh/Chị định không tham gia, từ chối không tham gia nữa, hay tham gia nghiên cứu việc khơng có ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe cho Ơng/Bà/Anh/Chị Các hoạt động diễn Ông/Bà/Anh/Chị tham gia nghiên cứu? Sau đồng ý tham gia vào nghiên cứu kí tên vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu, nghiên cứu viên ghi nhận vài thông tin trước phẫu thuật tuổi, giới tính, lý vào viện, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm X quang trước phẫu thuật - Tiến hành cho Ông/Bà/Anh/Chị xét nghiệm tiền phẫu trước phẫu thuật - Bác sĩ tư vấn kế hoạch điều trị hẹn lịch phẫu thuật - Vào ngày phẫu thuật, nghiên cứu viên trực tiếp phẫu thuật cho Ông/Bà/Anh/Chị Phương pháp phẫu thuật sử dụng cho Ông/Bà/Anh/Chị phương pháp áp dụng điều trị bệnh viện - tuần sau phẫu thuật, thăm khám lâm sàng, chụp phim kiểm tra, đánh giá kết phẫu thuật (khớp cắn, tình trạng vết mổ, tụ máu, tổn thương thần kinh ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - tháng tháng sau phẫu thuật, chúng tơi tái đánh giá lâm sàng, ghi nhận tình trạng tiếp hợp xương, độ vững ổn xương hàm vùng lồi cầu vị trí phẫu thuật - tháng sau phẫu thuật, anh chị chụp phim kiểm tra mức độ lành thương xương, đánh giá lành thương độ vững ổn xương hàm vùng lồi cầu vị trí phẫu thuật - Trong tất lần thăm khám, phát Ơng/Bà/Anh/Chị có vấn đề xảy như: nhiễm trùng, sai khớp cắn, há miệng nhỏ Ông/Bà/Anh/Chị bơm rửa vết mổ, điều trị nội khoa, hướng dẫn tập vận động hàm, cố định hàm (nếu cần) Có bất lợi, rủi ro Ơng/Bà/Anh/Chị tham gia vào nghiên cứu khơng? - Ơng/Bà/Anh/Chị khoảng 30 phút để khám tiến hành lấy mẫu - Phương pháp phẫu thuật Ông/Bà/Anh/Chị phương pháp áp dụng cho tất BN đến khám Bệnh viện Các nguy Ông/Bà/Anh/Chị gặp phải sau phẫu thuật nhiễm trùng, tụ máu, sai khớp cắn, tổn thương thần kinh xảy tất BN Do trường hợp gặp vấn đề nêu trên, Ơng/Bà/Anh/Chị xử lí kịp thời theo phác đồ nhằm hạn chế tất biến chứng bất lợi.Tuy nhiên chi phí điều trị biến chứng Ơng/Bà/Anh/Chị chi trả nghiên cứu khơng làm tăng nguy so với người không tham gia nghiên cứu Lợi ích tham gia vào nghiên cứu? - Ông/Bà/Anh/Chị phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu nẹp hình thang Loại nẹp có nhiều ưu điểm hạn chế số vít sử dụng, cố định xương vững Chúng hỗ trợ 100% chi phí nẹp sử Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh dụng phẫu thuật kết hợp xương vùng lồi cầu Nghĩa chi phí điều trị tương đương sử dụng nẹp thẳng (giá rẻ hơn) - Khi tham gia nghiên cứu này, Ông/Bà/Anh/Chị đóng góp to lớn vào việc nghiên cứu hiệu phương pháp điều trị, phương pháp cải thiện chất lượng điều trị cho người khác có vấn đề tương tự Việc Ơng/Bà/Anh/Chị đồng ý tham gia vào nghiên cứu giữ bí mật? Tồn thơng tin cá nhân mà Ơng/Bà/Anh/Chị cung cấp phiếu thông tin tên, tuổi, giới tính, địa chỉ… nhóm nghiên cứu mã hóa nên đảm bảo tính bảo mật Tên người tham gia không xuất báo cáo ấn phẩm xuất bản, người khác Ông/Bà/Anh/Chị tham gia vào nghiên cứu khơng phát sinh rắc rối liên quan Cách thức sử dụng kết nghiên cứu? Khi hoàn thành q trình thu thập số liệu, chúng tơi bắt đầu phân tích số liệu viết báo cáo chi tiết Chúng tơi dự định hồn thành cơng việc vào tháng 07 năm 2022 Một lần nữa, nhóm nghiên cứu đảm bảo với người tham gia nghiên cứu rằng, báo cáo ấn phẩm xuất khác không ghi họ tên người tham gia Ai người chủ trì tài trợ cho nghiên cứu Nghiên cứu chủ trì Đại Học Y Dược TP.HCM nghiên cứu viên là: Bác sĩ chuyên khoa I – Trần Nhật Tân Nghiên cứu không nhận tài trợ 10.Người cần liên hệ để biết thông tin chi tiết? Bs CKI Trần Nhật Tân, Phẫu thuật viên khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt BV RHMTW TP.HCM Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ĐT: 0902921102 Email: ntantran127@yahoo.com II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông Tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên Ngày Chữ ký tháng năm Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp: Họ tên Ngày Chữ ký tháng năm Chữ ký Nghiên cứu viên/ người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho Anh/chị Anh/chị hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Anh/chị tham gia vào nghiên cứu Họ tên Ngày Chữ ký tháng năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 03 MỘT SỐ CA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 01- Trần Nguyễn Khánh V 22050239 TRƯỚC PHẪU THUẬT Hình Hình Hình Hình Hình Hình Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh SAU PHẪU THUẬT Hình Hình 10 Hình 13 Hình Hình 11 Hình 14 Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình 12 Hình 15 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 02- Nguyễn Ngọc An H 22030677 Hình 16 Hình 18 Hình 17 Hình 19 Hình 21 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình 20 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 22 Hình 23 Hình 24 Hình 25 Hình 26 Hình 27 Hình 28 Hình 29 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình 30 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 31 Hình 32 Hình 33 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 34 Hình 36 Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình 35 Hình 37 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 38 Hình 39 A Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình 40 B C