Nhan xet ket qua chan doan va dieu tri khoi u 228134

Tổng quan

giải phẫu, chức năng sinh lý và mô học buồng trứng

Vị trí, hình thể, kích thớc của buồng trứng:

Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm trong ổ bụng sát thành bên chậu hông bé Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng, đợc cố định bởi dây chằng thắt lng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích th ớc của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [5], [24]:

- Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thớc khoảng 0,25  0,5  1,5 cm nặng 0,3-0,4 g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn.

- Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thớc khoảng 1,2  1,8  3 cm, nặng khoảng 4-7g.

- Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thớc khoảng 1,5  2  3 cm, bề mặt có nhiều sẹo.

- Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thớc 0,5  1,5  2 cm hoặc nhỏ hơn, bề mặt nhẵn [30]

Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cove, có hai mặt và hai đầu, nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng, chếch vào trong và ra trớc, màu hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím.

Trớc tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều Đến tuổi dậy thì, buồng trứng không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graaf vỡ ra, giải phóng noãn rồi tạo thành sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng [5], [8],

Buồng trứng có hai mặt: mặt ngoài, mặt trong và hai bờ: bờ tự do, bờ mạc treo buồng trứng.

Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu khung ở đó buồng trứng nằm trong hố buồng trứng Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh của động mạch chậu, giới hạn của hố:

- Phía trên là động mạch chậu ngoài.

- Phía dới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thờng là động mạch tử cung hay động mạch rốn).

- Phía trớc là dây chằng rộng.

- Phía sau là động mạch chậu trong.

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ [34]

Vòi tử cung Tử cung

Trên thực tế, khi ngời phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng mà sa xuống dới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng

Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma [5], [8], [24], [30], [41].

Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.

Mạch máu, thần kinh: Động mạch có 2 nguồn:

- Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dới động mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và nhánh nối Cả ba nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung, thành một cung mạch máu Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ít khi xảy ra rối loạn dinh dỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng.

- Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong, nhánh buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng.

Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dây leo ở gần buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ.

Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

1.1.2 Chức năng sinh lý của buồng trứng

Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và nội tiết Trong đó chức năng nội tiết là quan trọng, quyết định chức năng ngoại tiết.

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lợng nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lợng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000-

30.000 Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục: dới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mỗi vòng kinh, dới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đờng kính từ 15-20mm Dới tác động của

LH nang noãn chín rồi vỡ, giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tợng phóng noãn Khi noãn phóng ra đợc loa vòi của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn đợc thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể [5], [30],

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai ph- ơng diện sinh sản và nội tiết Nang noãn có khả năng giải phóng ra một noãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn không đợc thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh nguyệt [5], [41].

Chức năng nội tiết của buồng trứng đợc điều hoà bởi trục dới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen Các hormon này có nhân steroid nên còn đợc gọi là steroid sinh dục, chúng tác động chủ yếu lên cơ quan sinh dục nữ tạo nên hiện tợng kinh nguyệt [3], [4], [5], [41].

Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dới sự điều tiết của nội tiết tố Từ giai đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động Vào giai đoạn giữa của chu kỳ kinh, trứng sẽ đạt mức kích thớc tối đa, nếu trong 12 - 24 giờ mà không đợc thụ tinh sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ [5], [24], [33], [40].

Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tợng kinh nguyệt, estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận sinh dục nh cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [4], [41].

Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, ngời ta thấy buồng trứng chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài đợc bao bọc là lớp biểu mô mầm

Đặc điểm và Phân loại khốI u buồng trứng

Khối u buồng trứng là loại u thờng gặp trong các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u xơ tử cung

Kết quả điều tra của Đinh Thế Mỹ trên 9000 phụ nữ ở các vùng khác nhau ở miền bắc Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc u buồng trứng là 3,6% [25].

Theo John L Powell và cộng sự, khối u buồng trứng gặp ở 20% phụ nữ không có thai.

Tỷ lệ phụ nữ có thai có UNBT là 2% -5% [61].

Du bois A và công sự (1993) nghiên cứu tại Freiburg thấy tỷ lệ khối u buồng trứng là 1,5-10/10.000 trờng hợp thai nghén ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ (1996) trên 555 trờng hợp có khối u buồng trứng điều trị tại BVPSTƯ thấy tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén là 4,33%, còn theo Phạm Đình Dũng (2002) tỷ lệ này là 6,59% [10].

Về kích thớc: Theo Đinh Thế Mỹ khối u buồng trứng có kích thớc nhỏ hơn

10 cm chiếm tỷ lệ 50% và theo Nguyễn Quốc Tuấn là 65% [36].

Về vị trí: 45,5% khối u ở bên phải, 44.8% ở bên trái và 9,7 % cả hai bên.

Về tính chất ác tính: Ung th buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% tổng số khối u buồng trứng và chiếm khoảng 40% trong số các ung th sinh dục Tỷ lệ này còn cao hơn ở phụ nữ tuổi mãn kinh và sau mãn kinh [25].

- Theo Quách Minh Hiến (2001-2003) tỷ lệ ung th buồng trứng là 16,6% so với khối u buồng trứng [17].

- Theo John L Powell thì ung th buồng trứng xuất hiện với tỷ lệ 1/10.000 đến 1/25.000 trờng hợp có thai [61].

UBT trong thời kỳ mang thai có tỷ lệ 1/81 trờng hợp [61].

1.2.2 Phân loại khối u buồng trứng

Phần lớn các khối u ở buồng trứng là lành tính, chủ yếu là u nang Chúng thêng không gây nguy hiểm, nhưng nếu xảy ra biến chứng, tính mạng người bệnh có thể bị đe dọa U nang buồng trứng được chia làm hai loại: u nang cơ năng và thực thể [5], [8], [9], [24], [33], [41].

Cỏc u buồng trứng cơ năng bao gồm u hoàng thể thai nghộn, u nang noãn, nang hoàng tuyến Chỳng cú thể tự mất đi sau 3 - 6 thỏng.

U thực thể là các khối u tân sinh của buồng trứng có thể lành tính hoặc ác tính Chẩn đoán xác định lành tính hay ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh lý Một điều đáng lo ngại đó là ung thư buồng trứng diễn biến nhanh và thầm lặng, do đó cần được phát hiện càng sớm và điều trị tích cực [4], [18], [20],

U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang noãn do rối loạn sinh lý trong quá trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh Chỳng chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định rồi mất Có 3 loại u cơ năng [4], [8], [18], [21], [24], [33].

- Nang bọc noón: Do nang De Graaf vỡ muộn tiếp tục giải phóng ostrogene, thờng không xảy ra xoắn và nhồi máu Loại u này dễ vì do vá máng.

- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trờng hợp chửa nhiều thai hay trờn sản phụ tiền sản giật Bình thường sau khi phóng noãn, các tế bào hạt của nang noãn tiết progesteron tạo thành hoàng thể Nang phát triển đến cực đại vào khoảng ngày thứ 21 đến 23 của vòng kinh, thoái triển dần rồi teo đi để trở thành một đám thoái hóa màu vàng nên được gọi là hoàng thể Nhưng có khi hoàng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng chứa đầy dịch bên trong.

- Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βhCG quá cao thờng gặp ở ngời chửa trứng hoặc chorio Cỏc nang bọc noón bị kớch thớch quỏ mức nên không phóng noãn mà bị hoàng thể hóa Đây là loại nang cơ năng ớt gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng Nang cơ năng thờng không cần điều trị, chỉ phẫu thuật khi có biến chứng.

Biến chứng hay gặp của u nang cơ năng là vỡ nang Do vỏ mỏng nên nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng Nếu vỏ nang có mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ cã thÓ phải mổ cấp cứu Chảy máu trong nang cũng là biến chứng thường gặp và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít Một biến chứng khác là xoắn nang, xảy ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị xoắn [24], [33], [41].

UBT thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mô bình thường của buồng trứng

Là một túi chứa nước có cuống, vỏ mỏng, di động, mặt ngoài trơn nhẵn,bên trong chứa dịch trong, đôi khi có nhiều thùy Vỏ nang thường trơn nhẵn và mỏng nên dễ vỡ Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đôi khi có những nhú nhỏ (các nhú nhỏ cũng có thể xuất hiện ở mặt ngoài của nang) Nang có nhú thường rất dễ bị ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao Đôi khi dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu trong nang [23], [35], [36]

Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc giống như da Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u thành nhiều thùy nhỏ U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài trăm gam tới hàng chục kilôgam, có thể dính vào các tạng xung quanh Mức độ ung thư hóa rất thấp Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng, chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh nhầy dính phúc mạc [8], [18], [26], [41].

Có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ tuổi sinh đẻ và người già Vỏ khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ Kích thước u thường không lớn, đường kính dưới 10 cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn U thường xuất hiện một bên, nhưng có khi ở cả hai bên Trong nang chứa các tổ chức của da đã biệt hóa cao như lông, tóc, móng, răng, chất bã đậu; cũng có thể thấy các tổ chức của xương, sụn hoặc một chất trắng như não, thần kinh [8], [9], [18],

Là u chứa tổ chức đồng nhất

UBT phát triển âm thầm, lặng lẽ gần như không có triệu chứng, chỉ được phát hiện một cách tình cờ như khám sức khỏe định kỳ hay siêu âm bụng. Cũng cú khi nú biểu hiện là một bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa ổ bụng (do xoắn cuống nang, hoặc u chèn ép gây đau, bí trung đại tiện) Thông thường chỉ phát hiện được khi khối u đã lớn [8], [9], [18], [41].

Các khối u ác tính thường có đặc điểm:

 U có mô đặc cùng với dịch nang

 U có tổ chức sùi trong hay ngoài nang, có nhiều thùy.

 U dính vào các tạng xung quanh.

Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993, cấu tạo vi thể UBT được chia thành các loại [40], [41]:

 U của tế bào biểu mô - mô đệm bề mặt

- Ung th biểu mô không xếp loại

- U nang nội mạc tử cung.

 Các u xuất phát từ tế bào mầm có khoảng 3% ác tính, chúng có các loại:

- U loạn phát tế bào mầm.

 Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm cú:

- U tế bào hạt - mô đệm

- U dây sinh dục có tiểu quản vòng.

- U nguyên bào tuyến sinh dục.

- U tế bào mầm hỗn hợp

 U không đặc hiệu của buồng trứng.

Biến chứng của U buồng trứng

Các diễn biến tự nhiên có thể xảy ra đối với một khối u buồng trứng:

- Khối u không gia tăng thêm kích thước: thường hiếm gặp.

- Khối u tự mất đi: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo dõi từ 2 - 3 tháng.

- Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kèm thêm các biến chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy bụng…

1.3.1 U buồng trứng xoắn Đây là biến chứng hay gặp nhất, u buồng trứng xoắn ở buồng trứng phải cao gấp 1,5 lần buồng trứng trái [11] Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất kỳ loại u nào nhng thờng xảy ra ở những u không dính, kích thớc không quá lớn, khoảng từ 8 - 10 cm và có cuống dài [25] Loại u hay bị xoắn hoàn toàn là u bì Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [69]

Biểu hiện lâm sàng của u buồng trứng xoắn là tình trạng đau bụng cấp kèm theo buồn nôn và nôn toàn thân ít khi bị ảnh hởng, hiếm có trờng hợp choáng Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, ít di động Kết hợp với thăm dò cận lâm sàng nh siêu âm phụ khoa có giá trị chẩn đoán cao. Đây là một chỉ định cấp cứu [44], [58]

U buồng trứng vỡ thờng là hậu quả của u buồng trứng xoắn không cấp cứu kịp thời, cũng có khi do chấn thơng, thăm khám, có khi vỡ tự nhiên nhất là với u ác tính, u cơ năng [14], [34], [39].

Nhiễm khuẩn u nang hầu hết gặp ở u nang bì, có thể gây bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính dễ nhầm với ứ mủ vòi tử cung.

Biểu hiện bệnh nhân sốt rét run, xét nghiệm máu công thức bạch cầu tăng nhiều là bạch cầu đa nhân, khám thấy u cạnh tử cung rất đau Nếu không đợc điều trị kịp thời u tiếp tục phát triển vỡ vào ổ phúc mạc hoặc các tạng khác, đặc biệt là biến chứng dò vào đại tràng Sigma [21], [24], [33].

Biến chứng chèn ép tiểu khung thờng xuất hiện muộn khi u đã phát triển lâu kích thớc lớn U chèn ép bàng quang gây đái rắt, chèn ép trực tràng gây táo bón, đôi khi chèn ép niệu quản gây ứ nớc bể thận, thậm chí có u buồng trứng rất lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dới gây tuần hoàn bàng hệ phù 2 chi dới, cổ chớng Nếu không có triệu chứng đi kèm nh đau, cổ chớng thì u rất to th- ờng lành tính [14], [24].

Khối u buồng trứng có thể gây sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất thờng, khi chuyển dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó Nghiên cứu của Phạm Đình Dũng về liờn quan của khối u buồng trứng và thai nghén cho thấy: những người cú thai và cú UBT thỡ tỷ lệ rau tiền đạo là 1,98%; sảy thai, đẻ non là 6,93% [10].Vì các ảnh hởng của u với thai nghén nên có thể mổ, cắt u tuỳ theo tính chất, đặc điểm, bản chất khối u và tuổi thai Nhng khi có biến chứng thì mổ bất kỳ tuổi thai nào [11], [21], [24], [41], [43], [45].

Chẩn đoán UBT

Chẩn đoán UBT bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm phụ khoa Việc phát hiện UBT không khó, nhng điều quan trọng là phải loại trừ u buồng trứng cơ năng với thực thể nhất là với ung th buồng trứng để có h- ớng điều trị thích hợp.

- U nhỏ không có biểu hiện gì thờng phát hiện do tình cờ đi khám phụ khoa hoặc làm siêu âm định kỳ.

- Khối u to thờng biểu hiện:

 Cảm giác tức vùng bụng dới, có thể tự sờ thấy khối u.

 Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không U nội tiết hay ung th buồng trứng thờng hay gây rối loạn kinh nguyệt.

 Giai đoạn muộn u to chèn ép vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu tiện, đại tiện khó.

 Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn ép hoặc biến chứng xoắn, vỡ.

 Nếu khối u ác tính thờng có dấu hiệu suy sụp toàn thân.

Theo các tác giả Nam Mỹ, UBT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khoảng 2/3 các khối u buồng trứng đợc phát hiện ở tuổi sinh sản, 5% khối u buồng trứng gặp ở trẻ em Từ 55-65% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ dới 40 tuổi. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tuổi nhỏ nhất có UBT là 10 tuổi [32], [71], [77], [78].

Khám bụng và thăm âm đạo thấy:

 Khối u vùng bụng dới mật độ căng hay chắc tuỳ từng loại u

 Khối u di động biệt lập với tử cung đẩy lệch tử cung sang bên đối diện.

Nếu u dính hoặc nằm trong dây chằng rộng thì mức độ di động hạn chÕ

Hình 1.4 BT bình thường (trên) và BT bị u nang (dưới) [14]

 Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn

 Nếu khối u ác tính thờng có kèm theo cổ chớng hoặc khối u không di động và đau [17], [55], [77], [78].

1.4.2 Thăm dò cận lâm sàng

Ngày nay siêu âm đợc sử dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán y khoa nói chung và UBT nói riêng Siêu âm là phơng pháp chẩn đoán nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt là một phơng pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần nh vô hại cho bệnh nhân Siờu õm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trên khám lâm sàng có thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua đường bụng và qua đường âm đạo Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, siêu âm đầu dò âm đạo đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [24], [79].

Siêu âm có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán UBT, đặc biệt trong thai kỳ Nó cho phép đánh giá một số tính chất của u như: số lượng, kích thước, cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của u Chẩn đoán u nang sẽ càng khó khăn hơn trong giai đoạn sau vì tử cung to [21], [33], [79].

Khi siêu âm cần mô tả: độ dầy của thành, vách ngăn, chồi nhú trong nang hoặc ngoài nang, có tràn dịch màng bụng hay tụ dịch vùng douglas, hạch phì đại [37], [41].

Hình ảnh khối u buồng trứng trên siêu âm khá đa dạng về hình thái, kích thớc, vị trí Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể đánh giá khá chính xác u lành tính hay ác tính.

Do vậy, siêu âm gần nh là một phơng pháp chẩn đoán không thể thiếu trớc một bệnh nhân nghi ngờ có khối u buồng trứng [21], [24], [41].

Hình ảnh UBT trờn siờu õm đợc thể hiện nh sau:

- Nang cơ năng: Kích thớc < 5 cm thành mỏng, dịch tha âm vang thuần nhất.

- Nang nớc: Thờng một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất, đôi khi trong nang có vách Có trờng hợp có nhiều nang kích thớc khác nhau, nằm sát nhau, tạo ra hình ảnh nang chùm Trên siêu âm là khối trống âm, ranh giới tơng đối rõ, có thể có vách.

- Nang nhầy: Thờng nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất.

- Nang bì: Không thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung.

- Nang dạng nội mạc tử cung: Vỏ mỏng, âm vang không đồng nhất [33],

- U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay ngoài u và ở các vách của u âm vang là các tổ chức không đồng nhất, tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung quanh, ranh giới không rõ ràng, đôi khi có dịch cổ chớng.[41]

- Chụp bụng không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hoặc hình răng gặp ở u nang b×.

- Chụp Xquang buồng tử cung và vòi tử cung: Cho thấy hình ảnh vòi tử cung dãn và kéo dài.

- Ngày nay do những hạn chế của phơng pháp Xquang, với sự phát triển mạnh của siêu âm và nội soi, các phơng pháp chẩn đoán Xquang không còn đợc sử dụng rộng rãi nh trớc nữa [21], [41].

Trong một số trờng hợp, nội soi ổ bụng đợc sử dụng nh một phơng pháp chẩn đoán xâm lấn có khả năng xác định bản chất của u với độ chính xác cao: u sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung.

- Khối u ác tính: bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng sinh và có dịch trong ổ bụng.

- U nang lành tính: bề mặt u nhẵn, trơn láng không có nốt sần sùi, không có dịch ổ bụng.

Trước một trường hợp u lành tính, ta cần phân biệt u cơ năng hay u thực thể Để phân biệt u buồng trứng cơ năng hay u thực thể, Bruchat đa ra cỏc dấu hiệu phân biệt sau [21], [23], [57].

Bảng 1.1 Các dấu hiệu phân biệt u buồng trứng cơ năng và thực thể

Dấu hiệu Nang cơ năng Nang thực thể

Dây chằng TC - BT Bình thờng Kéo dài

Mạch máu Nhiều, hình san hô ít, hình răng lợc

Dịch trong nang Trong, vàng chanh Thay đổi theo u

Phơng pháp này còn nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các tổn thơng khác nh ứ nớc vòi tử cung, dính quanh vòi tử cung [24], [27], [41]

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Là phơng pháp hiện đại với kỹ thuật điện quang gắn với máy vi tính cho phép thấy đợc một cách toàn diện ổ phúc mạc và nghiên cứu đợc u, hạch cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ hoặc hạch vùng khung chậu Cắt lớp vi tính còn đo đợc tỷ trọng chất chứa trong u để phân biệt mỡ, xơng, dịch Các hình ảnh thờng gặp:

- U tế bào mầm: trên cắt lớp vi tính là khối đặc hay 1 phần dịch, tỷ trọng

10 - 20HU Tiêm cản quang u đặc tăng tỷ trọng, bờ rõ Trong u đặc có thể có những vùng ngấm ít thuốc hay vùng hoại tử không ngấm thuốc, làm cho cấu trúc khối loang lổ.

- U mô đệm dây sinh dục: trên cắt lớp vi tính là khối nhiều múi, ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thoái hoá và vôi hoá.

H×nh 1.6 Chôp MRI khèi UBT [63]

- U buồng trứng ác tính: trên cắt lớp vi tính thấy hình ảnh thành dày mỏng không đều, hay có vôi hoá, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU [33], [41].

Các phơng pháp điều trị

Chỉ định điều trị UBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại UBT, kích thước u và các triệu chứng kèm theo:

- Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ năng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh, đồng thời có thể dùng một số thuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển của u nang cơ năng.

- Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc đã chẩn đoán là u thực thể thì cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phòng các biến chứng hoặc ung thư hóa [33], [36]. Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều trị UBT.

1.5.1 Chọc dò dới siêu âm

Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dới sự hớng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo Phơng pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh dịch.

Những năm gần đây, phơng pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi Đối với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thớc trên dới 5cm xuất hiện ở các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là cha có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa có thể chỉ định chọc hút nang dới hớng dẫn của siêu âm [16], [19], [21], [49],

Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ ngời Hoa Kỳ, đã tiến hành phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống đợc 30 năm sau mổ Phẫu thuật này đã đợc các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh nh một trong những mốc đầu tiên trong lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật [trớch dẫn theo 61]

Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu cầu sinh con và có thể áp dụng cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc tách u đơn thuần [1], [2], [6], [12], [24], [41].

Với sự phát triển, hoàn thiện hơn về trang thiết bị phẫu thuật, kinh nghiệm của cỏc phẫu thuật viên ngày một nâng cao, PTNS trong điều trị UBT ngày càng được mở rộng về chỉ định, mở rộng về phạm vi áp dụng, kỹ thuật và hiệu quả điều trị ngày một tốt hơn.

PTNS cho u buồng trứng lành tính đợc tác giả Semm nêu ra lần đầu tiên vào năm 1974

Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng PTNS từ năm 1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung, UBT, vô sinh, lạc nội mạc tử cung, bóc tách nhân xơ tử cung và gần đây đã cắt tử cung hoàn toàn

Viện BVBMTSS (hiện nay là BVPSTƯ) đã áp dụng PTNS từ năm 1996 với nhiều loại phẫu thuật khác nhau nh chửa ngoài tử cung, vô sinh, lạc nội mạc tử cung, UBT [12], [18], [24], [27].

Có 3 kỹ thuật xử trí UBT được áp dụng trong khi PTNS: Bóc UBT hay còn gọi là bóc tách u buồng trứng , cắt buồng trứng và cắt phần phụ (nếu có cắt cả vòi tử cung) Đối với u buồng trứng không xoắn, phẫu thuật bóc tách u bảo tồn phần buồng trứng lành được thực hiện trong hầu hết các trường hợp. Đối với u buồng trứng xoắn, tỷ lệ phải cắt buồng trứng là trên 70% [1].

PTNS đã được áp dụng đối với UBT trên phụ nữ có thai, tuy nhiên việc phẫu thuật cũng gặp một số khó khăn như: thao tác cắt u buồng trứng thường khó hơn các trường hợp không có thai vì không gian tiểu khung nhỏ hẹp, tử cung to choán gần hết tiểu khung, hơn nữa tình trạng xung huyết trong thai kỳ cũng là yếu tố làm cho phẫu thuật khó khăn hơn, dễ bị chảy máu, cầm máu

Hình 1.7 Mổ nội soi UBT [81] khó hơn Trong trường hợp khối u nằm trong túi cùng Douglas, việc lấy u ra khỏi túi cùng Douglas đôi khi gặp nhiều khó khăn do tử cung to Đặc biệt khó nếu đó là một khối u bị dính vào cùng đồ sau (hay gặp trong u lạc nội mạc tử cung của buồng trứng) [12], [18], [27], [31], [50].

Hiện nay, nhiều bệnh viện trong nớc đã và đang áp dụng PTNS để phẫu thuật phụ khoa và đã có những báo cáo tổng kết về hiệu quả của phương phỏp phẫu thuật mới này Khoa phụ sản Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã áp dụng PTNS trong phẫu thuật phụ khoa từ năm 2005, nhng cha có báo cáo tổng kết nào về kết quả áp dụng PTNS trong phụ khoa nói chung và xử trí UBT nói riêng.

Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về u buồng trứng

Năm 2006, Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại BVPSTƯ từ năm 2001 đến tháng 6/2006, kết quả cho thấy khối u buồng trứng, cú thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở tuổi sinh đẻ Ở phụ nữ có thai, trong suốt thời kỳ thai nghén khối u buồng trứng có thể không có triệu chứng gì nhưng cũng có trường hợp gây biến chứng nguy hiểm cho người mẹ Việc quyết định mổ khối u buồng trứng ở giai đoạn nào của thai để đảm bảo an toàn cho bà mẹ và sự phát triển của thai nhi là vấn đề rất được quan tâm Tác giả nhận thấy tỷ lệ mổ UBT so với số bệnh nhân đẻ hàng năm thấp, tỷ lệ mổ UBT ở phụ nữ có thai so với mổ UBT hàng năm cú xu hướng gia tăng Tuổi của bệnh nhõn UBT gặp chủ yếu nhóm tuổi từ 20-39 (96,8%) Phẫu thuật mổ bụng gấp hai lần PTNS Phẫu thuật UBT cho kết quả tốt nếu tiến hành trong 3 tháng giữa của thời kỳ mang thai Kỹ thuật được sử dụng chủ yếu ở đây là bóc tách khối u [16], [18], [31].

Năm 2007, Trần Quang Tuấn nghiên cứu 245 hồ sơ bệnh án của trẻ em và vị thành niên dưới 19 tuổi được điều trị phẫu thuật tại BVPSTƯ từ

1/1/2004 - 31/12/2006, với chẩn đoán xác định là UBT nguyên phát Tác giả nhận thấy UBT ở trẻ em và vị thành niên khác với UBT ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ về một số đặc điểm dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng Việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm UBT cho lứa tuổi này có ý nghĩa rất quan trọng vì không những làm giảm các biến chứng nguy hiểm mà còn có nhiều khả năng bảo tồn phần buồng trứng lành, đảm bảo khả năng sinh sản U buồng trứng thực thể ở trẻ em và vị thành niên có 15,5% ác tính U tế bào mầm là 60,4%, trong đó ác tính 16,9%; u tế bào biểu mô là 37,1%, trong đó ác tính 11% Tất cả u buồng trứng thực thể đều được phẫu thuật, tỷ lệ bóc u là 69,8% Điều trị hoá chất đối với u buồng trứng ác tính sau mổ có tỷ lệ ổn định sau điều trị rất cao lên tới 84,8% [38]

Năm 2007, Phạm Văn Mẫn đã nghiên cứu chẩn đoán, điều trị u buồng trứng thùc thÓ lành tính tại BVPSTƯ trong 2 năm 1996 (thời điểm bắt đầu áp dụng PTNS) và 2006 (sau 10 năm) Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u buồng trứng thực thể lành tính của năm 1996 là 75,5% và của năm 2006 là 85,3% (so với tổng số khối u buồng trứng vào điều trị) [24]

Năm 1985, Hagan mô tả một trường hợp phụ nữ 29 tuổi, có thai bị UBT được chẩn đoán bằng siêu âm, kích thước u khoảng 5 cm Bệnh nhân được quản lý thai nghén trong suốt quá trình, khám kiểm tra vào các tuần 17, 24 và

33 của thai nhi Vào tuần thứ 38 của thai, kích thước u là 8 x 7,5 x 6 cm, không thấy dấu hiệu của biến chứng u trong thời gian mang thai Bệnh nhân đã được mổ lấy thai và cắt UBT khi thai được 39 tuần Tác giả nhận thấy vai trò của siêu âm là vô cùng quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi UBT, đặc biệt ở phụ nữ có thai nhằm phát hiện sớm các biến chứng của UBT [50]

Nghiên cứu của John L Powell cho thấy: 37% khối u buồng trứng và thai nghén có thể tồn tại song song mà không gây biến chứng gì, cũng theo John, khối u ác tính gây sẩy thai cao, chiếm tỷ lệ 30% trong số những ngời có thai bi UBT [61].

Với nghiên cứu này chúng tôi hy vọng sẽ đánh giá đợc quá trình phát triển và tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật xử trí với bệnh lý UBT ở một bệnh viện đầu ngành của Bộ công an trong 10 năm qua Đặc biệt có thể đánh giá rõ rệt qua hai giai đoạn trớc và sau khi có các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại vàPTNS xử trí UBT Đây cũng là một nội dung mới của nghiên cứu này so với các nghiên cứu đã có của Bệnh viện 19-8 và trong nớc về lĩnh vực này.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án đợc chẩn đoán l UBT, đã đà hoạt động sinh ợc điều trị nội trú tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện 19-8, Bộ Công an trong 10 năm, từ năm 1999 đến 2008.

- Những trường hợp đợc chẩn đoán sau mổ là UBT.

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học là:

 UBT (bao gồm cả UBT cơ năng và UBT thực thể).

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin về lâm sàng cho bệnh án nghiên cứu.

Có đủ các phiếu trả lời kết quả xét nghiệm về siêu âm và mô bệnh học.

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin theo yêu cầu nghiên cứu.

Không có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản nói trên

- Những trường hợp chẩn đoán trước mổ là UBT và sau mổ không phải là UBT.

Là nghiên cứu hồi cứu mô tả, phân tích dựa trên các dữ liệu, hồ sơ bệnh án lu trữ tại bệnh viện 19-8, Bộ Công an.

Cỡ mẫu nghiên cứu đợc xác định theo phơng pháp thuận lợi không xác suất, theo thời gian [20] Tổng số n = 522 trờng hợp.

Tất cả các bệnh án có chẩn đoán UBT, điều trị nội trú tại Bệnh viện 19-8 trong thời gian nghiên cứu.

Với các bệnh nhân đã đợc điều trị từ trớc tại bệnh viện: thu thập thông tin từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại phòng lu trữ hồ sơ của Bệnh viện 19-8.

2.2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu

- Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân UBT theo tiêu chuẩn lựa chọn.

- Lấy thông tin cần thiết từ hồ sơ ghi chép cách thức phẫu thuật, sổ tai biến và sổ ghi kết quả giải phẫu bệnh.

- Lập bảng mẫu thu thập số liệu cần thiết.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Biến số cơ bản: họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

- Biến số theo mục tiêu:

 Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, nôn, buồn nôn, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn đại tiểu tiện hoặc không có triệu chứng.

 Các triệu chứng thực thể: rối loạn huyết động (mạch, huyết áp), tình trạng bụng khi thăm khám.

 Khám sản: tử cung, phần phụ 2 bên, túi cùng Douglas.

- Thăm dũ cận lâm sàng:

 Chẩn đoán siêu âm: vị trí, kích thớc, ranh giới u, tính chất âm vang trong u, các hình ảnh kèm theo nh: dịch ổ bụng, u có vách, u lan tỏa, xâm lấn, có thai trong tử cung,…

 Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu cơ bản

- Phơng pháp điều trị: Phẫu thuật (mổ mở, nội soi)

- Nghiên cứu trong mổ (dựa vào cách thức phẫu thuật)

+ Phơng pháp phẫu thuật: mổ nội soi, mổ mở.

+ Kích thớc khối u, thành khối u, tính chất dịch trong u.

+ Cách thức giải quyết u: cắt buồng trứng, phần phụ, tử cung hoặc bóc tách u.

+ Các biến chứng của khối u.

+ Biến chứng trong mổ nếu có.

 Kết quả mô bệnh học.

2.2.5 Tiêu chuẩn xác định một số biến số nghiên cứu

- Tuổi: bệnh nhân đợc phân thành 5 nhóm tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ, công an, nông dân, nội trợ, sinh viên

- Số con: cha đẻ; đang có thai; 1 con; 2 con; > 2 con.

- Hình ảnh siêu âm: trống âm (không âm vang), tha âm vang (đồng nhất và không đồng nhất), đậm âm, hỗn hợp âm, u có vách, nhú của u, dịch ổ bụng, hình ảnh hai thận.

- UBT có biến chứng: Đợc chẩn đoán UBT kèm theo một hoặc nhiều hơn trong các triệu chứng sau:

 Đau bụng nhiều, đặc biệt đau vùng tiểu khung.

 Rối loạn đại tiểu tiện

 Rối loạn mạch huyết áp

 Phản ứng bụng khi khám

Các số liệu nghiên cứu đợc xử lý trên phần mềm Epi - info 6.04 và SPSS 13.0 Các biến liên tục trình bày dới dạng trung bình, so sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định T- test (test Student) [20]

Các biến thứ tự và rời rạc đợc trình bày dới dạng tỷ lệ phần trăm (%) so sánh kết quả giữa các biến rời rạc bằng thuật toán kiểm định χ 2 Sự khác nhau giữa các biến đợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 [20]. Đánh giá các phơng pháp chẩn đoán qua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính theo các công thức sau [20].

UBT ác tính UBT lành tính Tổng số

Kết quả chẩn đoán d- ơng tính a (dơng tính thật) b

(dơng tính giả) a+b Kết quả chẩn đoán ©m tÝnh c (âm tính giả) d (©m tÝnh thËt) c + d

- Độ nhạy (Se: Sensitivity) đợc tính bằng số % giữa những ngời có kết quả thăm dò dơng tính thật trên tổng số ngời mắc bệnh Độ nhạy là khả năng phát hiện đúng những ngời bị bệnh của biện pháp thăm dò.

- Độ đặc hiệu (Sp: Specificity): đợc tính bằng tỷ số % giữa những ngời có thăm dò âm tính thật trên tổng số ngời không mắc bệnh đợc thăm dò.

- Giá trị tiên đoán dơng tính (PPV: Positive Predictive Value): là khả năng một ngời thực sự bị bệnh khi có kết quả thăm dò dơng tính.

- Giá trị tiên đoán âm tính (NPV: Negative Predictive Value): là khả năng một ngời thực sự không bị bệnh khi có kết quả thăm dò âm tÝnh

- Tính chỉ số Kappa (K) để đánh giá khả năng phù hợp trong chẩn đoán

K Tỷ lệ phù hợp thực tại

Tỷ lệ phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - Phù hợp ngẫu nhiên

Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - Phù hợp ngẫu nhiên Nếu: K = 0,0 - 0,2 là phù hợp quá ít

2.2.7 Các biện pháp khống chế sai số

- Chọn bệnh án đúng tiêu chuẩn nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án và các định nghĩa phải đợc thống nhất trong nhóm nghiên cứu qua tập huấn và thu thập thử.

- Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

- Ngời thu thập thông tin phải đợc tập huấn kỹ mục đích và cách thu thập số liệu.

- Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác.

Thời gian nghiên cứu

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đợc sự cho phép của Hội đồng đề cơng của Bộ môn Phụ sản, Tr- ờng Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện 19-8, Bộ công an.

- Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên ngời bệnh, không làm sai lệch bệnh án

- Tất cả thông tin về ngời bệnh đợc đảm bảo bí mật, luôn nhằm cứu sống và đảm bảo an toàn cho ngời bệnh.

- Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy đinh về đạo đức trong nghiên cứu y học của Bộ đã quy định.

KếT QUả NGHIÊN CứU

Đặc điểm đối tợng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân UBT theo năm, tuổi, tiền sử sản phụ khoa

Phân tích 522 bệnh nhân UBT đã đến khám và điều trị tại Bệnh viện 19-

8, Bộ Công an từ năm 1999 đến 2008 chúng tôi thu được các kết quả sau:

Biểu đụ 3.1 Ph ân bố bệnh nhân UBT theo năm nghiên cứu

Số bệnh nhân bị UBT vào khám và điều trị tại bệnh viện 19 - 8 ngày càng tăng So sánh số lượng bệnh nhân vào viện khám điều trị UBT của năm

1999 (chỉ có 21 trường hợp) với năm 2008 (101 trường hợp), số bệnh nhân tăng lên gấp 5 lần

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Lứa tuổi hay gặp UBT nhất là 29 - 49 tuổi; lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp (4,4%) Độ tuổi trung bình là 34,8 ± 12,3 Tuổi cao nhất là 76 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi.

Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ UBT theo ngh ề nghi ệ p

Nội trợ Nông dân Cán bộ Công an Sinh viên

Bệnh nhân UBT là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%), tỷ lệ thấp nhất ở những bệnh nhân làm nội trợ (13,6%); đối tợng cán bộ, công an, sinh viên tỷ lệ tơng đơng nhau.

Bảng 3.2 Tiền sử sinh đẻ

Chưa có con 171 32,8 Đang có thai 5 1,0

Số người chưa có con chiếm một tỷ lệ khá lớn (32,8%) 5 trường hợp có thai ngoài ý muốn, các bệnh nhân này là học sinh, sinh viên chưa lập gia đình, họ vào viện điều trị biến chứng vỡ u buồng trứng cơ năng, đồng thời xin hút thai Không trường hợp nào thai to có UBT vào điều trị tại viện Tỷ lệ số người đã có 2 con bị UBT là cao nhất 33,0%

Bảng 3.3 Tiền sử kinh nguyệt

Số bệnh nhân kinh nguyệt đều chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%) Tiếp đến là số bệnh nhân kinh nguyệt không đều (38,3%).

Số bệnh nhân chưa có kinh chiếm tỷ lệ thấp nhất ( 0,6% )

3.1.2 Phân loại và tỷ lệ của UBT

Bảng 3.4 Phân loại UBT theo nhóm tuổi

Tổng Cơ năng Thực thể Ác tính p

- U buồng trứng cơ năng chiếm tỷ lệ 9/522 (1,7%) thường gặp ở tuổi dưới 20 và nhóm 40-49 tuổi(33,3%)

- U buồng trứng thực thể lành tính chiếm tỷ lệ 508/522 (97,3%), gặp chủ yếu ở nhóm 20 – 49 tuổi.

- U buồng trứng ác tính chiếm tỷ lệ 5/522 (1,0%), ở nhóm tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ cao.

Bảng 3.5 Sự phân bố vị trí UBT

Vị trí Tổng Cơ năng Thực thể Ác tính P

 UBT bên phải chiếm tỷ lệ 51,9%, cao hơn bên trái (39,7%)

Sự sai khác giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

 UBT 2 bên chiếm tỷ lệ cao ở nhóm u ác tính (60%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.6 Sự phân bố kích thước UBT

Trong 522 trường hợp nghiên cứu có 44 trường hợp UBT 2 bên nên chúng tôi khảo sát kích thước của 566 (522 + 44) khối u

Tổng Cơ năng Thực thể Ác tính

 U buồng trứng cơ năng: 100% có kích thước ≤ 5cm.

 U buồng trứng thực thể lành tính: 47,3% có kích thước 6-10cm; 34,1% có kích thước 11-14cm.

 U ác tính: 50% kích thước 11-14cm, không có trường hợp nào kích thước ≤ 5cm

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Lý do khám và phát hiện UBT

Khám phụ khoa Siêu âm Đau bụng Khác

Biểu đồ 3.3 Lý do phát hiện UBT Nhận xét:

Bệnh nhân đến khám phát hiện UBT vì lý do đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (54%) Tiếp đến bệnh nhân được phát hiện do đi khám phụ khoa định kỳ (24,7%).

Bảng 3.7 Tỉ lệ các biến chứng của UBT

Biến chứng Tổng UBT cơ năng UBT thực thể lành tính

 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng của UBT là (26,1%), trong đó u buồng trứng xoắn (21,6%) chiếm tỷ lệ cao nhất.

 Biến chứng u buồng trứng xoắn không gặp ở nhóm u buồng trứng cơ năng và u ác tính

 U buồng trứng vỡ gặp ở 100% u buồng trứng cơ năng và 40% u ác tính.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05.

Bảng 3.9 Vị trí UBT v ớ i bi ế n ch ứ ng

Vị trí Tổng UBT không biến chứng

- UBT bên phải (51,9%) chiếm tỷ lệ cao hơn UBT bên trái (39,7%); UBT 2 bên chiếm tỷ lệ thấp (8,4%)

- U buồng trứng xoắn: u bên phải 54,9% cao hơn bên trái 42,5%

Sự khác biệt giữa các nhóm có nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 3.10 Kích thước của UBT với biến chứng

Tổng UBT không biến chứng

UBT có kích thước từ 6-10cm chiếm tỷ lệ cao nhất (46,1%), tiếp đến là nhóm có kích thước 11-14cm (33,6%)

 U buồng trứng xoắn: nhóm có kích thước ≤ 5cm chiếm tỷ lệ thấp nhất, nhóm có kích thước 6-10cm chiếm tỷ lệ cao nhất (81,9%), kích thước u càng tăng tỷ lệ càng giảm (10,4% - 4,3%).

 U buồng trứng vỡ: nhóm có kích thước ≤ 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất (37,9%), tiếp đến nhóm có kích thước ≥ 15cm (27,7%)

Bảng 3.11.Triệu chứng cơ năng

Rối loạn đại tiểu tiện 111 21,3 12 3,1 93 82,3 5 25,0 1 3,3

 UBT: 39,5% không triệu chứng; 54% đau bụng; 38,3% có rối loạn kinh nguyệt

 Bệnh nhân có UBT chưa có biến chứng 53,4% không có triệu trứng

 Bệnh nhân UBT đã có biến chứng đều có các biểu hiện lâm sàng như đau bụng (100%), rối loạn đại tiểu tiện, nôn, buồn nôn…

Bảng 3.12 Triệu chứng thực thể

- UBT: chủ yếu là sờ thấy u (87,9%); u di động hạn chế (36%) Những triệu chứng khác chiếm tỷ lệ tương đương.

- Ở nhóm bệnh nhân UBT chưa có biến chứng: triệu chứng thực thể chủ yếu là sờ thấy u (86%)

- Với u buồng trứng xoắn: tất cả đều sờ thấy u, Douglas đau Nhiều trường hợp gây mạch nhanh, rối loạn HA.

- Với u buồng trứng vỡ: 100% có phản ứng thành bụng khi khám, rối loạn mạch huyết áp, khám Douglas đau, 55% sờ thấy u.

- Chảy máu trong u: Tất cả sờ thấy u và có phản ứng thành bụng khi khám (100%).

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Về đặc điểm cận lâm sàng, chúng tôi tiến hành siêu âm, phân tích hình ảnh giải phẫu bệnh

Bảng 3.13 Hình ảnh siêu âm theo loại u

Hình ảnh siêu âm Tổng Cơ năng Thực thể lành tính ác tính p n % n % n %

 Trong 522 trường hợp siêu âm có 39 trường hợp không mô tả vỏ u, 49 trường hợp không mô tả nhú, 53 trường hợp không mô tả vách.

 Với u buồng trứng cơ năng 100% có vỏ mỏng, lòng u không có nhú và không có vách, có hình ảnh dịch ổ bụng.

 Với u thực thể lành tính, hình ảnh chủ yếu: vỏ mỏng, lòng u không có nhú, không có vách.

 Với u buồng trứng ác tính hình ảnh siêu âm: 60% vỏ dày, 40% lòng u có nhú, có vách, có dịch ổ bụng (40%).

Bảng 3.14.Tính chất âm vang của UBT trên siêu âm

Tổng UBT không biến chứng

 Hình ảnh âm vang chủ yếu của UBT là trống âm (38,9%) và hỗn hợp âm (38,7%), đậm âm chiếm tỷ lệ thấp ( 6,1%).

 U buồng trứng xoắn có hình ảnh âm vang:

32,7% trống âm; 35,4% hỗn hợp âm;18,6% có vách, nhiều thuỳ; 13,3% đậm âm.

Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh của UBT

 UBT : U nang bì chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%), tiếp đến là u nang thanh dịch (24,5%).

 U buồng trứng xoắn: u nang bì chiếm 45,1%, tiếp đến là u nang nhầy chiếm 19,5%, các loại khác chiếm tỷ lệ thấp.

 U buồng trứng vỡ: 35% là u nang thanh dịch, tiếp đến là u nang cơ năng (nang hoàng thể 25% + nang bọc noãn 20%), 10% u ác tính.

 Chảy máu trong nang: 66,7% u nang thanh dịch và 33,3% là u ác tính

Chẩn đoán UBT

Bảng 3.16 Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng vị trí u và kết quả khi mổ

Lâm s ngàng Phải Trái Hai bên Tổng

Khám lâm sàng chẩn đoán vị trí u đúng so với kết quả khi mổ là (

Bảng 3.17 Đố i chi ế u chẩn đoỏn vị trớ trờn siờu õm v sau m à sau m ổ

Siêu âm Phải Trái Hai bên Tổng

Siêu âm chẩn đoán vị trí u đúng so với kết quả khi mổ là :

Bảng 3.18 Sai lệch kích thước trên siêu âm, lâm sàng và sau mổ

Có 5 trường hợp u 2 bên không chẩn đoán được trên lâm sàng và siêu âm, nên số khối UBT được khảo sát là 561(566-5)

Siêu âm và sau mổ Lâm sàng và sau mổ n % n % p

- Sai lệch kích thước chẩn đoán siêu âm và sau mổ < 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất (50,1%); sai lệch > 5cm chiếm tỷ lệ thấp (16,9%)

- Sai lệch kích thước chẩn đoán lâm sàng và sau mổ < 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,1%)

Sự sai khác này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.19 Sự phù hợp chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh

UBT ác tính UBT lành Tổng n % n % n %

- Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán lâm sàng là 60%.

- Độ đặc hiệu của phương pháp chẩn đoán lâm sàng là 99,6%

- Giá trị của chẩn đoán dương tính là 3/5 = 60%

- Giá trị của chẩn đoán âm tính là 515/517= 99,6%

 Tỷ lệ phù hợp quan sát giữa lâm sàng và GPB là po = 0,992

 Tỷ lệ phù hợp ngẫu nhiên giữa lâm sàng và GPB là pc = 0,977

 Chỉ số khả năng phù hợp Kappa giữa lâm sàng và GPB là 0,66 ở mức phù hợp khá.

Bảng 3.20 Sự phù hợp chẩn đoán siêu âm và giải phẫu bệnh

UBT ác tính UBT lành Tổng n % n % n %

- Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán siêu âm là 40%.

- Độ đặc hiệu của phương pháp chẩn đoán siêu âm là 99,4%

- Giá trị của chẩn đoán dương tính là 2/5 = 40%

- Giá trị của chẩn đoán âm tính là 514/517= 99,4%

 Tỷ lệ phù hợp quan sát giữa siêu âm và GPB là po = 0,99

 Tỷ lệ phù hợp ngẫu nhiên giữa siêu âm và GPB là pc = 0,98

 Chỉ số khả năng phù hợp Kappa giữa siêu âm và GPB là 0,54 ở mức phù hợp vừa.

Đặc điểm về điều trị UBT

Thống kê các phương pháp điều trị cho bệnh nhân UBT tại bệnh viện

19 - 8 ở 2 giai đoạn trước năm 2005 khi chưa có mổ nội soi và từ 2005 đến

2008 khi đã có mổ nội soi, nghiên cứu thu được các kết quả như sau:

Bảng 3.21 Ph ươ ng phơng pháp ph ẫ u thu ậ t theo giai đ o ạ n

Tỷ lệ bóc u trong mổ mở là 50,4%, trong mổ nội soi là 60,7%

2 trường hợp chẩn đoán trong mổ là ung thư buồng trứng được xử trí cắt tử cung và phần phụ chiếm tỷ lệ (0,8%)

Trong mổ mở :tỷ lệ cắt phần phụ ở giai đoạn 2005-2008 (8,6 %) ít hơn giai đoạn trước năm 2005 (56,8 %)

Sự khác biệt ở đây có ý nghĩa thống kê với p 7 ngày có tỉ lệ cao hơn phương pháp mổ nội soi.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001

Bàn luận

Về đặc điểm đối tợng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện 19-8 là bệnh viện tuyến cao nhất của ngành Công an Đối tượng phục vụ chính của bệnh viện là cán bộ chiến sĩ trong ngành Tuy nhiên, bệnh viện vẫn nhận bệnh nhân thuộc các đối tượng khác vào điều trị tại bệnh viện.

Bệnh viện 19-8 trước đây thuộc khu vực ngoại thành Hà Nội, nay thuộc nội thành, là nơi có nhiều trường đại học đồng thời là vùng ven nên vẫn còn diện tích đất nông nghiệp Trong 10 năm qua, khu vực này mật độ dân số tăng

Với những đặc điểm trên, bên cạnh đối tượng phục vụ chính là công an, các bệnh nhân khác đến khám và điều trị tại viện còn có nhiều cán bộ công nhân viên, học sinh, sinh viên, nông dân và những người nội trợ

Biểu đồ 3.1 cho thấy: Trong 10 năm, số bệnh nhân UBT vào khám và điều trị tại Bệnh viện 19-8 ngày càng tăng (năm 2008 gấp khoảng 5 lần so với năm 1999) Số bệnh nhân UBT tăng, theo chúng tôi lý do của hiện tượng này là: mật độ dân số ở khu vực này tăng, đồng thời UBT khi chưa có biến chứng thường không có biểu hiện lâm sàng hoặc có các triệu chứng nhẹ vì vậy nếu bệnh nhân ít chú ý tới sức khoẻ và chỉ đến khi có các triệu chứng tương đối rõ hoặc cấp tính người bệnh mới đi khám Khi điều kiện kinh tế khá lên, người dân có ý thức quan tâm đến sức khoẻ hơn thì những trường hợp UBT chưa có biến chứng được phát hiện ngày một nhiều.

4.1.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Về đặc điểm tuổi: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân bị UBT vào viện khám và điều trị chủ yếu ở tuổi sinh sản, đặc biệt ở tuổi 20 đến 29 (33,7%), bệnh nhân dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi ít gặp UBT (4,4% và 6,1%) Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 34,8+12,3, bệnh nhõn cú tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 76 (bảng 3.1)

Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Một số tác giả Nam Mỹ nhận thấy: UBT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi sinh sản khả năng bị UBT nhiều hơn Khoảng 2/3 các UBT phát hiện đợc ở phụ nữ tuổi sinh sản, 5% UBT thấy ở trẻ em [71],[77],[78] ở Việt Nam, theo Đinh Thế Mỹ 88,7% u buồng trứng lành tính gặp ở tuổi 30 - 39 [25], nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn 78,5% UBT gặp ở độ tuổi hoạt động sinh dục [36] Theo Nguyễn Thị Ngọc Phợng, tỷ lệ u thực thể buồng trứng lành tính ở nhóm < 50 tuổi là 84,7% [29], theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, tuổi nhỏ nhất có UBT là

10 tuổi [32] Nguyễn Văn Thanh nghiờn cứu cỏc trường hợp UBT vào khỏm và điều trị tại BVPSTƯ trong 2 năm 2002 và 2007 thấy tuổi nhỏ nhất có UBT là 7 tuổi và tuổi lớn nhất có UBT là 93 tuổi [33] Cỏc nghiờn cứu đều cho thấy UBT chiếm tỷ lệ cao nhất ở tuổi hoạt động sinh dục, điều này phù hợp với giả thuyết giải thích rằng: vào thời kỳ đỉnh cao của hoạt động nội tiết buồng trứng thờng dễ phát sinh u

Theo Disaia J C tuổi ngời bệnh giữ vai trò quan trọng trong dự đoán khả năng ác tính các khối u buồng trứng, ung th biểu mô buồng trứng nguyên phát th- ờng gặp ở phụ nữ mãn kinh hoặc sau mãn kinh [61] Nghiờn cứu này cũng thấy, tỷ lệ u ỏc tớnh ở những người > 50 tuổi cũng chiếm tỷ lệ 40% (bảng 3.4)

4.1.3 Về tiền sử kinh nguyệt

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: hầu hết những người bị UBT là những người đang có kinh; số chưa có kinh gặp rất ít ( 3 trường hợp chiếm 0,6%), số đã mãn kinh cũng gặp với tỷ lệ thấp (6,5%) Trong số những người UBT thì 38,3% có kinh nguyệt không đều, 54,6% có kinh nguyệt vẫn đều (bảng 3.3) Như vậy, việc khám sức khoẻ định kỳ cho những người trong độ tuổi sinh sản là cần thiết, đặc biệt những người có kinh nguyệt không đều để phát hiện sớm các trường hợp UBT khi nó chưa có biến chứng Một số tác giả khác lại nhận thấy các bệnh nhân bị UBT, tỷ lệ rối loạn kinh nguyệt khụng cao Theo Nguyễn Thị Ngọc Phợng rối loạn kinh nguyệt ở bệnh nhân u buồng trứng lành tính tỷ lệ chỉ là 10% [29]

4.1.4 Về tiền sử sản khoa

Các bệnh nhân vào khám và điều trị ở Bệnh viện 19-8 có sự phân bố như sau: tỷ lệ UBT ở phụ nữ chưa có con chiếm tỷ lệ 32,8%, cú một con tỷ lệ này là 17,0%, cú 2 con là 33% và hơn 2 con là 16,2% (bảng 3.2) Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả của cỏc tỏc giả khỏc Tỷ lệ phụ nữ cha sinh đẻ bị u thực thể buồng trứng lành tính có khác nhau tuỳ từng tác giả và từng thời điểm nghiên cứu nhng tỷ lệ chung khoảng 33,0 - 79,5%, nghiên cứu của Lý Thị Bạch Nh cho thấy u thực thể buồng trứng lành tính ở phụ nữ cha sinh đẻ chiếm 38,2%, ở phụ nữ có 1-2 con chiếm 41,7% [28] Theo Hoàng Thị Hiền 59,5% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ cha có con, 31,8% gặp ở phụ nữ có 1 con [16], nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ u buồng trứng lành tính ở nhóm cha sinh đẻ chiếm tỷ lệ lớn nhất 79,5% [25].

Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác đều thấy có một tỷ lệ khá lớn các phụ nữ chưa có con và có 1 con bị UBT, những người này vẫn cũn nhu cầu sinh đẻ nờn chúng ta phải rất thận trọng khi quyết định cắt bỏ buồng trứng.

Về tỷ lệ và phân loại u buồng trứng

UBT là loại u lành tính và thờng gặp ở phụ nữ Theo Đinh Thế Mỹ, tỷ lệ mắc UBT là 3,6% và có xu hớng gia tăng Chỉ riêng năm 2006, có tới 708 trờng hợp UBT đã đợc điều trị tại BVPSTƯ bằng mổ mở hoặc nội soi [25] UBT có thể là cơ năng hoặc thực thể (lành tính, ác tính) Qua kết quả bảng 3.4 cho thấy: tỷ lệ u cơ năng là 9/522 (1,7%), u thực thể lành tính là 508/522 (97,3%), u ác tính l 5/522 (1%) Nhà hoạt động sinh vậy loại UBT ở đây chủ yếu là u thực thể l nh tính,à hoạt động sinh kết quả này tơng tự một số tác giả khảc đã nghiên cứu ở Việt Nam (bảng 4.1)

Bảng 4.1 Tỷ lệ u buồng trứng thực thể lành tính / tổng số UBT trong một số nghiên cứu

Tác giả Thời gian Nơi nghiờn cứu Tỷ lệ % §inh ThÕ Mü [ 25 ] 1996 BVPST¦ 75

Lê Quang Vinh [ 40 ] 2002 BVPSTƯ 84,8 Nguyễn Thị Ngọc Phợng [29] 2002 Bệnh viện Từ Dũ 93,6 Quách Minh Hiến [ 17 ] 2004 BVPSTƯ 83,4 Phạm Văn Mẫn [ 24 ] 2006 BVPST¦ 85,3

Từ Thị Thuỷ 2008 Bệnh viện 19-8 97,3

So sánh với các tác giả khác thì tỷ lệ u buồng trứng thực thể lành tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác ở BVPSTƯ và bệnh viện Từ Dũ

U buồng trứng cơ năng thường không có triệu chứng Tuy nhiên khi có các biến chứng thì u cơ năng cũng biểu hiện các triệu chứng, nhiều khi là các triệu chứng cấp tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp những bệnh nhân u buồng trứng cơ năng có biến chứng vỡ gây đau bụng vào viện khám cấp cứu với bệnh cảnh lâm sàng như chửa ngoài tử cung vỡ: rối loạn mạch, huyết áp, siêu âm có dịch ổ bụng, nang buồng trứng xẹp, méo mó, kích thước 20cm [25] Theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn: 48,5% số UBT có kích th ớc từ

5 - 10cm [36] Theo Quách Minh Hiến kích thớc trung bình của u buồng trứng lành tính là 9,4  4,9cm.[17] Theo Nguyễn Thị Ngọc Phợng: Kích thớc trung bình của u buồng trứng lành tính là 11,2  4,5cm [29]

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự Trong 522 trường hợp nghiên cứu có 44 trờng hợp UBT 2 bên nên chúng tôi khảo sát kích thớc của 566 UBT Kết quả bảng (3.6 ) cho thấy:

- U buồng trứng thực thể l nh tính có kích thà hoạt động sinh ớc 6- 10 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,3%) sau đó đến kích thớc 11-14 cm (34,1%); kích thớc ≤5 cm chiếm tỷ lệ ít (1,6%).

- U buồng trứng cơ năng 100% kích thớc ≤5 cm Đây là những trờng hợp u buồng trứng cơ năng vỡ trong đó 2 trờng hợp vỡ nang hoàng thể có u 2 bên

Về bệnh lý của u buồng trứng

4.3.1 Về tỷ lệ các biến chứng của UBT

Phân tích các biến chứng của UBT ở 522 bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện 19 - 8 trong 10 năm: Kết quả được trình bày ở bảng 3.7 cho thấy:

Tỷ lệ xuất hiện các loại biến chứng ở UBT là khá cao (26,1%) Biến chứng hay gặp nhất là xoắn UBT chiếm đến 21,6%, tiếp đó là vỡ UBT (3,8%), chảy máu trong u chiếm tỷ lệ thấp (0,6%) Kết quả này cũng tương tự với kết quả thu được của một số tác giả khác cho thấy trong UBT loại biến chứng hay gặp nhất là xoắn UBT Theo Petezson, tỷ lệ xoắn cuống 16% [69] Theo Nguyễn Hữu Hải tỷ lệ xoắn cuống 10,03% [15], Trịnh Hùng Dũng - Trơng Thị Chức tỷ lệ xoắn UBT là 14,7% [9] Tuy nhiờn, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của một số tác giả khác (Bảng 4.4).

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ biến chứng UBT của một số tác giả

Tỷ lệ biến chứng của

Tỷ lệ biến chứng của UBT tại nghiên cứu này cao hơn so với một số nghiờn cứu khỏc là một điểm khỏc biệt của bệnh nhân UBT vào điều trị tại Bệnh viện 19 - 8, điều này khiến chỳng tụi muốn tỡm hiểu lý do và một số đặc điểm về biến chứng của UBT.

4.3.2 Liên quan nghề nghiệp với biến chứng của UBT

Lý do bệnh nhân UBT tại Bệnh viện 19-8 có tỷ lệ biến chứng cao có thể là do đặc điểm địa bàn của bệnh viện (phân tích ở phần 4.1) nên các bệnh nhân có UBT thờng vào Bệnh viện 19-8 điều trị khi đã cú biến chứng.

Liên quan đến nghề nghiệp và sự xuất hiện các biến chứng chúng tôi thấy: với những bệnh nhân bị UBT vào khám và điều trị ở Bệnh viện 19-8 từ năm

1999 đến năm 2008, biến chứng UBT có tỷ lệ cao ở sinh viên, học sinh 32,3%, nông dân 26,5% và những người nội trợ chiếm 24,3% (bảng 3.8) Có lẽ do họ là những đối tượng ít quan tâm đến sức khỏe nên không biết mình có UBT, chỉ khi có biểu hiện lâm sàng hoặc khi có biến chứng họ mới vào viện Đặc biệt có 2 trường hợp là nông dân đã mãn kinh nhiều năm,đẻ nhiều con, vào viện với triệu chứng đau bụng từng cơn, phải phẫu thuật là do khối u buồng trứng xoắn kích thước > 15cm Phải chăng ở đối tượng này, u đã có từ lâu, bản thân bệnh nhân không biết vì không thường xuyên khám phụ khoa.Với 2 trường hợp này u kích thước lớn vẫn bị xoắn có thể do bệnh nhân đã đẻ nhiều, tuổi cao, thành bụng lỏng lẻo nên u dễ bị xoắn

Chúng tôi nghĩ các biến chứng UBT đều cao ở những người làm nghề nội trợ, nụng dõn là do họ ớt điều kiện và cũng cú ớt cỏc thụng tin về chăm súc sức khoẻ Các đối tượng khác được nhận thông tin qua các phương tiện đại chúng (đài, báo, ti vi…), những buổi nói chuyện, tuyên truyền ở cơ quan, trao đổi với đồng nghiệp Thông tin này không nhiều nhưng lại cập nhật, trực tiếp nên giúp cho mọi người biết cách phòng chống và phát hiện bệnh sớm Một yếu tố quan trọng n÷a là những người nội trợ,nông dân ít có điều kiện kiểm tra sức khoẻ thường xuyên như những cán bộ công chức, vì vậy nếu họ bịUBT thì thường được phát hiện muộn, khả năng tự phát hiện các bất thường của cơ thể lại thấp nên đến khi có biến chứng họ mới vào khám và điều trị.

Với nhóm sinh viên, học sinh: đây là đối tượng thường chủ quan, ít lo ngại và quan tâm đến sức khoẻ Họ có thể thu được nhiều thông tin về chăm sóc sức khoẻ, tự phát hiện bệnh sớm nhưng lại ít thực hành các hành vi chăm sóc sức khoẻ vì vậy dù có thể đã xuất hiện những triệu chứng như đau bụng, kể cả đó sờ thấy u nhưng chưa đi khỏm và điều trị ngay Hơn nữa, cỏc nữ sinh rất ngại việc mình bị các bệnh lý về sản phụ khoa, họ thường trì hoãn việc khám, điều trị các bệnh liên quan đến sản phụ khoa Với các lý do trên tỷ lệ có biến chứng của UBT ở nhóm đối tượng này cao.

Với nhóm cán bộ công chức, gồm hai đối tượng: một số có đăng ký bảo hiểm y tế tại Bệnh viện 19-8, số này ít, hầu hết cán bộ công chức không phải là công an đến khám và điều trị tại Bệnh viện 19-8 là những người không có bảo hiểm ở đây Vì là bệnh viện của ngành công an nên đối tượng không phải công an đến khám và điều trị chủ yếu vì lý do gần nơi ở và họ thường đến khám khi có các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể

Với nhóm bệnh nhân là công an: họ là đối tượng phục vụ chính của bệnh viện, một số ít chuyển từ tuyến dưới lên Bên cạnh việc khám, điều trị bệnh trực tiếp, còn tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho cán bộ công nhân viên các bộ phận, đơn vị mà bệnh viện phụ trách Với những điểm thuận lợi này, các cán bộ công chức là công an đến khám ở viện thường sớm được phát hiện các bệnh lý trong đó có UBT Chúng tôi nghĩ rằng, đó là lý do UBT có tỷ lệ biến chứng rất thấp ở cán bộ công an. Để có thể có nhận xét đúng đắn hơn rằng, UBT có tỷ lệ biến chứng thấp ở cán bộ công an nói chung thì cần có điều tra ngẫu nhiên tại cộng đồng.

4.3.3 Một số đặc điểm của UBT có biến chứng

Trong nghiên cứu này, u buồng trứng xoắn chỉ gặp ở nhóm u buồng trứng thực thể lành tính không có trường hợp nào là u buồng trứng cơ năng và u ác tính (bảng 3.7) Tỷ lệ cao là u nang bì 45,1%, tiếp đến u nang nhày 19,5%, u nang thanh dịch 13,3% (bảng 3.15) Kết quả này cũng tương tự với một số nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của Lê Hải Dương về khối u buồng trứng xoắn tại BVPSTƯ trong 10 năm (1992-2001) cho thấy tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn như sau: U nang cơ năng 8,07%; U ác tính 4,36%; U thực thể lành tính 81,69%; U nang bì 43,6% ; u nang nhày 9,16%; u nang thanh dịch 16,2% [11].

Cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hải với u buồng trứng xoắn, tỷ lệ là: u nang cơ năng 6,6%; u ác tính 1,88%; u nang bì 54,73% [15]

Như vậy, u buồng trứng xoắn là biến chứng hay gặp nhất và chủ yếu ở u buồng trứng thực thể lành tính, chiếm tỷ lệ cao là u nang bì Điều này có thể giải thích rằng: u nang cơ năng ít khi có cuống dài và u ác tính thường hay gây dính nên 2 loại u này nguy cơ xoắn ít hơn U nang bì chiếm tỷ lệ cao trong u buồng trứng xoắn có thể do u nang b× thêng nặng hơn các loại u khác.

Phân tích vị trí kích thước và tính chất của nhóm u buồng trứng xoắn trong nghiên cứu này cho thấy: u buồng trứng xoắn gặp bên phải (54,8%) cao hơn bên trái (42,5%), u 2 bên chiếm tỷ lệ thấp (bảng 3.9) Chủ yếu gặp u buồng trứng xoắn có kích thước là 6-10cm (81,9%) (bảng 3.10 ) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của một số tác giả khác: Theo Lê Hải Dương khối u buồng trứng xoắn có kích thước 6-10cm hay gặp hơn các khối u có kích thước nhỏ hơn hoặc lớn hơn U bên phải gặp nhiều hơn bên trái (tỷ lệ phải /trái là ắ) [11] Theo Quỏch Minh Hiến, 70% u buồng trứng xoắn cú kớch thước 5-10cm [17] Về phân bố tính chất âm của u buồng trứng xoắn trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với một số nghiên cứu khác (Bảng 4.5)

Bảng 4.5 Phân bố tính chất âm khối u buồng trứng xoắn của một số tác giả

Hỗn hợp âm 19,44% 46,22% 35,4% Đậm âm 8,43% 5,88% 13,27%

Tuy nhiên siêu âm ít có tính chất đặc hiệu trong chẩn đoán các khối u buồng trứng xoắn nên để chẩn đoán xác định khối u buồng trứng xoắn cần phải kết hợp siêu âm với các dấu hiệu lâm sàng (đau bụng, sờ thấy u ) Gần đây đã ứng dụng siêu âm màu (Color Doppler) để chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn, tại nghiên cứu này không có trường hợp nào dùng siêu âm màu để chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn

Trong nghiên cứu này, u buồng trứng vì chiếm tỷ lệ 3,8% Gặp ở UBT 2 bên 45% và kích thước u ≤5cm chiếm tỷ lệ cao (37,9%), tiếp đến kích thước u

≥ 15cm (27,6%) (bảng3.9 và bảng3.10); chủ yếu là u nang thanh dịch 35%, u ác tính có 2 trường hợp (10%) u buồng trứng vỡ có kích thước u ≤5cm chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu này là do nhóm u buồng trứng vỡ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm gần một nửa là u nang cơ năng vỡ (9/20) Theo Quách Minh Hiến,u buồng trứng vỡ có kích thước 5-10cm chiếm 37,5%; kích thước

>10cm chiếm 25,5% U buồng trứng vỡ là biến chứng hay gặp nhất ở u ác tính (52%), u nang nhày (37,5%), u nang thanh dịch (12,5%) [17].

Vậy u buồng trứng vỡ thường gặp ở nhóm u có kích thước lớn, loại u có vỏ mỏng và là biến chứng hay gặp của u ác tính, u cơ năng.

Triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng của u buồng trứng

Từ kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân UBT vào viện với lý do đau bụng (54%), điều này cũng phù hợp với đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu này (UBT có biến chứng chiếm tỷ lệ cao). Đau bụng cấp là triệu chứng cơ năng của UBT có biến chứng, với UBT chưa biến chứng, đau bụng biểu hiện khá mơ hồ như: tức nặng hạ vị, đau bụng khi hành kinh…nhưng nó cũng là lý do thường gặp để phát hiện UBT

Lý do phát hiện UBT do đi khám phụ khoa trong nghiên cứu này cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (24,7%), các lý do khác chiếm tỷ lệ ít.

Vậy trong nghiên cứu này, 2 lý do chính để phát hiện UBT là đau bụng và khám phụ khoa Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác: Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, lý do đến khám và phát hiện UBT vì đau bụng chiếm 43,7% [29] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn và Dương Thị Cương cho thấy khám phụ khoa phát hiện UBT chiếm 11,9%, lý do đau bụng chiếm 52,3% [7].

4.4.2 Về triệu chứng lâm sàng

Với UBT chưa biến chứng: 53,4% không có triệu chứng, rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ đáng kể 29,3%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít Như vậy với UBT chưa có biến chứng, nhiều trường hợp không có triệu chứng cơ năng rõ ràng, chỉ tình cờ phát hiện ra UBT khi khám phụ khoa do rối loạn kinh nguyệt, ra khí hư,…

Với UBT biến chứng xoắn: đau bụng (100%), nôn, buồn nôn chiếm tỷ lệ46%; rối loạn kinh nguyệt 61,95%, rối loạn đại tiểu tiện 82,3% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Lê Hải Dương về u buồng trứng xoắn: Đau bụng 100%, nôn và buồn nôn 38,83%, rối loạn kinh nguyệt 12,9%, rối loạn đại tiểu tiện 5,86% [11].

Với u buồng trứng vỡ, triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng (100%), rối loạn kinh nguyệt 70%

Như vậy các biểu hiện đau bụng, nôn và buồn nôn … là các triệu chứng cơ năng quan trọng báo cho bệnh nhân có thể đã có biến chứng của UBT Các triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, rối loạn đại tiểu tiện không có sự khác nhau giữa nhóm có biến chứng của UBT và nhóm UBT chưa có biến chứng Các triệu chứng này không có liên quan rõ với việc xuất hiện các biến chứng của UBT

Kết quả bảng 3.12 cho thấy:

Triệu chứng thực thể chủ yếu của UBT là sờ thấy u (87,9%) Một số trường hợp không sờ được u do kích thước u không lớn, thành bụng bệnh nhân dày, u chỉ được phát hiện khi siêu âm Như vậy siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất cần thiết cho việc phát hiện sớm UBT. Ở những trường hợp u buồng trứng xoắn, triệu chứng thực thể: 100% có sờ thấy khối u di động hạn chế, 73,5% bệnh nhân có mạch nhanh, rối loạn huyết áp, 38,3% bệnh nhân có phản ứng bụng khi khám Tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Hải Dương [15] về triệu chứng thực thể của u buồng trứng xoắn là: 100% sờ thấy u; 32,39% rối loạn mạch huyết áp; 20,51% có phản ứng thành bụng. Ở những trường hợp u buồng trứng vỡ, triệu chứng thực thể phát hiện được thông qua thăm khám là: 100% có rối loạn mạch huyết áp và phản ứng thành bụng, dấu hiệu Douglas đau, 55% sờ thấy u.

Như vậy UBT l bệnh lý có triệu chứng cơ năng không rõ ràng, thà hoạt động sinh ờng đợc chẩn đoán trên lâm sàng bằng việc sờ thấy u v khi có các biến chứng củaà hoạt động sinh UBT, triệu chứng cơ năng đầu tiên là đau bụng Vỡ vậy trước cỏc trường hợp có đau bụng đột ngột, khám thấy khối U vùng hố chậu di động hạn chế, ngoài việc loại trừ một số bệnh lý khác thì chẩn đoán hướng tới UBT có biến chứng là hợp lý.

Do cú sự sử dụng thường xuyờn, cập nhật các kỹ thuật chẩn đoán đặc biệt các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nên việc chẩn đoán được chính xác hơn, sớm hơn Đồng thời các kỹ thuật giải phẫu bệnh, hoá sinh đã chẩn đoán chính xác bản chất khối u giỳp cho bỏc sĩ lõm sàng cú hướng xử trớ thớch hợp, kịp thời cho người bệnh Như chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ khi có nghi ngờ khối u ác tính là sự kết hợp tốt giữa lâm sàng và xét nghiệm. Trong nghiên cứu này, có 3 trường hợp trong mổ nghi ngờ u ác tính, phẫu thuật viên đã cho sinh thiết tức thì, kết quả giải phẫu bệnh là ung thư buồng trứng Điều này đã nói lên phần nào trình độ và trách nhiệm của phẫu thuật viên với người bệnh.

* Hình ảnh siêu âm của UBT

Kết quả bảng 3.13 cho thấy:

 Với u nang cơ năng: 100% vỏ u mỏng, lòng u không có nhú và không có vách, tất cả đều có dịch ổ bụng vì đều là u nang buồng trứng cơ năng vỡ gây chảy máu phải mổ cấp cứu.

- Có 2 trường hợp siêu âm có dịch ổ bụng gặp trong u buồng trứng vỡ.

- Có 3 trường hợp hình ảnh vỏ dày, không mô tả vách u, lòng u Có thể do hình ảnh siêu âm mô tả chưa được đầy đủ tính chất u làm cho bác sĩ dễ bỏ qua những trường hợp u ác tính chưa có biểu hiện trên lâm sàng. Theo Nguyễn Anh Tuấn, hình ảnh siêu âm có thể hướng tới UBT ác tính khi đánh giá đầy đủ về vỏ u, lòng u, tính chất âm vang của khối u và nhú của u [37].

Gần đây bệnh viện 19-8 đã được trang bị máy siêu âm 3D, siêu âm màu, Doppler với đội ngũ bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm hơn, hy vọng những trường hợp ung thư buồng trứng sẽ được phát hiện sớm trên siêu âm.

Kết quả bảng 3.14 cho thấy tính chất âm vang của UBT trên siêu âm: Trống âm 38,9%; hỗn hợp âm 38,7%; có vách, nhiều thuỳ 16,3%; đậm âm chiếm tỷ lệ thấp (6,1%) Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh về tính chất âm của UBT năm 2007 tại BVPSTƯ là: Không âm vang 20,39%; âm vang thưa không đồng nhất 29,3%; âm vang thưa đồng nhất 20,34%; âm vang dày đặc 14,49% [33].

Tính chất âm liên quan chặt chẽ với chẩn đoán và kỹ thuật điều trị UBT.

* Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, siêm âm và kết quả khi mổ về vị trí u thể hiện ở bảng 3.16 và bảng 3.17.

Có 39 trường hợp u 2 bên chẩn đoán đúng trên lâm sàng và siêu âm, nên còn 5 (44-39) trường hợp u 2 bên không chẩn đoán được trên lâm sàng và siêu âm.

Kết quả khám lâm sàng chẩn đoán vị trí u đúng so với kết quả khi mổ đạt tỷ lệ 92% và siêu âm chẩn đoán đúng đạt 90%.

Về các phơng pháp điều trị u buồng trứng ở bệnh viện 19 - 8

Sai lệch < 2cm chiếm tỉ lệ 50,1% và 48,1%.

Sai lệch > 5cm chiếm tỉ lệ 16,9% và 15,3%.

Sự sai khác này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Nguyễn văn Thanh nghiên cứu ở BVPSTƯ cho thấy:

Năm 2002 sự khác nhau giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán lúc mổ về kích thước là 0,81cm; năm 2007 là 0,20cm; sự khác nhau giữa chẩn đoán bằng siêu âm và chẩn đoán lúc mổ năm 2002 là 0,59 cm năm 2007 là 0,13 cm [33] So sánh kết quả nghiên cứu của Nguyễn văn Thanh và nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ chẩn đoán ở BVPSTƯ tốt hơn so với ở Bệnh viện 19-8.

* Chẩn đoán độ ác tính của UBT thể hiện ở bảng 3.19, 3.20 cho thấy kết quả chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh phù hợp ở mức khá, chẩn đoán siêu âm và giải phẫu bệnh phù hợp ở mức vừa Điều này cho thấy bác sĩ lâm sàng của khoa phụ sản Bệnh viện 19-8 có khả năng chẩn đoán lâm sàng rất tốt

4.5 về các phơng pháp điều trị uBT ở bệnh viện 19 - 8 4.5.1 Về phương pháp điều trị

 Đối với u nang cơ năng

Thường không cần điều trị hoặc có thể điều trị bằng thuốc tránh thai trong vài vòng kinh và theo dõi, chỉ xử trí khi có biến chứng (vỡ, chảy máu trong nang, xoắn nang…) tại nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp biến chứng của u nang cơ năng là vỡ nang buồng trứng cơ năng,chảy nhiều mảu trong ổ bụng gây rối loạn huyết động, khám có phản ứng thành bụng, tất cả các trường hợp này đều phải mổ cấp cứu.

 Đối với u ác tính: Tại nghiên cứu này, chúng tôi gặp.

- 3 trường hợp phát hiện ung thư buồng trứng trong khi mổ, bệnh nhân được xử trí triệt để, cắt tử cung hoàn toàn, phần phụ và mạc nối lớn Sau mổ bệnh nhân ổn định, chúng tôi gửi lên tuyến trên để điều trị hoá chất.

- 2 trường hợp chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư buồng trứng, chúng tôi cũng gửi lên tuyến trên điều trị tiếp.

Hiện nay, Bệnh viện 19-8 đã có khoa ung bướu nên bệnh nhân ung thư buồng trứng có thể được điều trị tại viện

 Đối với UBT thực thể lành tính:

Cần phẫu thuật cắt bỏ u, đề phòng biến chứng

 Về cách xử trí trong khi phẫu thuật ,

Kết quả bảng 3.21 cho thấy.

Giai đoạn trước năm 2005: mổ mở tỷ lệ bóc u là 37,1% tỷ lệ cắt phần phụ là 56,8%.

Giai đoạn 2005-2008: Trong mổ mở tỷ lệ bóc u là 66,7% tỷ lệ cắt phần phụ là 8,6 % Trong mổ nội soi tỷ lệ bóc u là (60,7%) tỷ lệ cắt phần phụ là (34,8%) Như vậy so sánh 2 giai đoạn tỷ lệ bóc u tăng lên tỷ lệ cắt phần phụ giảm đi.Cắt phần phụ thường tiến hành đối với những trường hợp UBT xoắn cả vòi tử cung, không có khả năng phục hồi hoặc với UBT viêm dính và trên bệnh nhân đã đủ con.

* Xử trí phẫu thuật với biến chứng của UBT

Kết quả bảng 3.22 cho thấy:

Với u buồng trứng xoắn trước năm 2005 phẫu thuật viên đều xử trí theo quan điểm cũ là cắt u không tháo xoắn Từ năm 2005-2008 đã tiến hành tháo xoắn 6 trường hợp 5+1/94 (6,4%) trong đó có 1 trường hợp tháo xoắn dưới nội soi Như vậy phẫu thuật viên ở Bệnh viện 19-8 đã cập nhật kỹ thuật mới.Tuy nhiên so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh tại BVPSTƯ năm 2007 tỷ lệ tháo xoắn của phẫu thuật UBT xoắn là 24,4% thì tỷ lệ này của Bệnh viện 19-8 còn thấp hơn rất nhiều.

Với u buồng trứng vỡ, 2 trường hợp vỡ u ác tính đã được phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ còn lại 18 trường hợp đều được phẫu thuật bóc u để lại phần buồng trứng lành

Rõ ràng trong phẫu thuật việc bảo tồn phần còn lại của buồng trứng ngày càng tăng, điều này cũng cho thấy kỹ thuật mổ nội soi nói riêng mổ UBT bằng các biện pháp nói chung đã có chất lượng nâng lên rõ rệt ở Bệnh viện 19-8 Việc cắt chọn lọc, bóc tách riêng UBT, giữ lại phần buồng trứng lành sẽ giúp cho bệnh nhân ít có những biến động về nội tiết Phần lớn những bệnh nhân UBT lại đang ở độ tuổi sinh đẻ nên việc chỉ bóc tách UBT sẽ làm cho khả năng sinh sản của bệnh nhân ít bị ảnh hưởng

 Về tai biến trong phẫu thuật :

Kết quả bảng 3.25 cho thấy: Số trường hợp tai biến chủ yếu ở giai đoạn trước năm 2005 Giai đoạn từ 2005 xảy ra tai biến 2 trường hợp chảy máu trong mổ nội soi vào năm 2005 vừa mới áp dụng PTNS Từ năm 2005 - 2008 không có trường hợp nào mổ mở gặp tai biến Điều này cũng nói lên kỹ thuật mổ mở (cũng như mổ nội soi) của phẫu thuật viên đã tiến bộ.

Về phương pháp điều trị phẫu thuật chúng tôi thấy phương pháp PTNS là phương pháp có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp UBT Đặc biệt trong những trường hợp có mổ bụng, chúng ta có thể thấy có một tỷ lệ gây dính buồng trứng, vòi tử cung Mổ nội soi cũng hạn chế việc dính buồng trứng, tắc vòi tử cung và gây vô sinh Những người bị UBT phần lớn ở độ tuổi sinh đẻ nên việc hạn chế tác động gây vô sinh cũng là một ưu thế của mổ nội soi Ngoài ra nó còn đảm bảo thẩm mỹ cho bệnh nhân, một tiêu chuẩn cũng khụng kộm phần quan trọng đối với phụ nữ nhất là những người còn trẻ.

4.5.2 Về việc áp dụng PTNS với UBT tại Bệnh viện 19-8

Những năm gần đây, chỉ định mổ nội soi trong phụ khoa nói chung và UBT nói riêng ngày càng nhiều, tỷ lệ bệnh nhân UBT được mổ nội soi ngày càng cao, mặc dù vậy, không phải tất cả các trường hợp đều có thể mổ nội soi vì nhiều khi bên cạnh việc cắt UBT, còn phải tiến hành thêm các thủ thuật khác trên cùng bệnh nhân nên cần phải sử dụng phương pháp mổ mở

Chỉ định mổ nội soi với UBT tại bệnh viện chúng tôi ngày càng mở rộng Tuy nhiên vẫn có các trường hợp mổ nội soi phải chuyển sang mổ mở do chảy máu nhiều hoặc để giải quyết triệt để tình trạng bệnh lý cụ thể của bệnh nhân

Qua kết quả bảng 3.24 cho thấy: Tỷ lệ mổ nội soi chuyển mổ mở là 3,0%

+ Năm 2005: có 2 trường hợp phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở, chiếm đến 40,0% Đây là giai đoạn chưa hoàn chỉnh kỹ thuật mổ nội soi, vì vậy tỷ lệ phải chuyển sang mổ mở rất cao, trong 5 trường hợp mổ nội soi thì phải chuyển mổ mở đến 2 trường hợp là do trong quá trình mổ bệnh nhân bị chảy máu nhiều các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm nên phải quyết định chuyển sang mổ mở.

+ Năm 2006: số bệnh nhân được mổ nội soi đã tăng lên (26 trường hợp) nhưng chỉ có 1 trường hợp (chiếm 3,8%) phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở là do u to và dính.

+ Năm 2007: số bệnh nhân được mổ nội soi đã tăng lên rất nhiều (48 trường hợp) nhưng cũng chỉ có 1 trường hợp (chiếm 2,0%) phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở là ở bệnh nhân có mổ cũ dính Rõ ràng, chúng ta thấy chỉ định mổ nội soi đã mở rộng, trường hợp phải chuyển sang mổ mở là phức tạp, không an toàn cho bệnh nhân khi chỉ định mổ nội soi.