nhận xét kết quả ối vỡ non

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC *** DƯƠNG THỊ THÚY NGA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 24 TUẦN NGÀY ĐẾN 33 TUẦN NGÀY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG THÁNG CUỐI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHOÁ 2016 – 2022 HÀ NỘI – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC *** DƯƠNG THỊ THÚY NGA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 24 TUẦN NGÀY ĐẾN 33 TUẦN NGÀY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG THÁNG CUỐI NĂM 2021 Chuyên ngành: Y đa khoa KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHOÁ 2016 – 2022 Người hướng dẫn khoa học: 1.TS.BS Đỗ Tuấn Đạt Th.S Trần Anh Đức HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn mình, ngồi nỗ lực cố gắng thân, em nhận quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy giáo, gia đình bạn bè Nhân dịp cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, thư viện bệnh viện phụ sản Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em thời gian học tập thực đề tài nghiên cứu Em xin cảm ơn thầy giáo môn phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy ân cần bảo em, cung cấp cho em kiến thức bản, giúp đỡ em hoàn thành luận văn Em xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình bác sỹ, y tá, nhân viên Bệnh viện phụ sản Hà Nội để em hồn thành đề tài Xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè tơi, người bên cổ vũ động viên giúp đỡ mặt Cuối cùng, cho phép em bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ, Bác sĩ Đỗ Tuấn Đạt Thạc sĩ, Bác sĩ Trần Anh Đức - giảng viên môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn em, dạy bảo giúp em hoàn thành nghiên cứu Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Dương Thị Thuý Nga LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, không trùng với nghiên cứu trước Các số liệu nghiên cứu hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu trước Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Tác giả khóa luận Dương Thị Thuý Nga MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.2 Giải phẫu màng đệm – màng ối .4 1.3 Mô học màng đệm – màng ối 1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh ối vỡ non .5 1.4.1 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 1.5 Các biểu lâm sàng 1.5.1 Xác định ối vỡ 1.5.2 Triệu chứng khác 1.6 Xét nghiệm cận lâm sàng bệnh lý ối vỡ non .9 1.6.1 Nitrazine test: có giá trị chẩn đốn lâm sàng 1.6.2 Chứng nghiệm kết tinh hình dương xỉ: 10 1.6.3 Siêu âm: 10 1.6.4 Xét nghiệm mẫu nước ối dịch âm đạo (không thông dụng sản khoa thực hành) .10 1.6.5 Bơm chất thị màu indigo carmine vào buồng ối: .11 1.6.6 Xét nghiệm miễn dịch alpha macroglobulin thai 11 1.6.7 Xét nghiệm protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1: 12 1.7 Chẩn đoán nhiễm trùng ối 12 1.8 Chẩn đoán xác định ối vỡ non .13 1.9 Chẩn đoán nguyên nhân .13 1.10 Chẩn đoán phân biệt 13 1.11 Diễn biến tự nhiên hậu ối vỡ non 14 1.11.1 Diễn biến tự nhiên ối vỡ non 14 1.11.2 Sinh non 14 1.11.3 Nhiễm trùng tử cung .14 1.11.4 Nhau bong non .15 1.11.5 Thiểu ối 15 1.11.6 Sa dây rốn .15 1.11.7 Các biến chứng phía mẹ 15 1.12 Tiên lượng thai nhi .16 1.12.1 Thai chết tử cung 17 1.12.2 Bệnh lý đường hô hấp 17 1.12.3 Bệnh lý tiêu hoá 17 1.12.4 Nhiễm trùng sơ sinh .17 1.13 Xử trí ối vỡ non 17 1.13.1 Đánh giá ban đầu 18 1.13.2 Các phương pháp điều trị .19 1.13.3 Thai đủ tháng (37 0/7 tuần trở lên) 24 1.13.4 Thai non muộn (tuổi thai 34 0/7 – 36 6/7 tuần) 24 1.13.5 Thai non (từ 24 0/7 – 33 6/7 tuần) 24 1.13.6 Thai sống (dưới 23-24 tuần) 25 1.13.7 Chấm dứt thai kỳ 25 1.13.8 Xử trí nhiễm trùng ối .26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 27 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 28 2.2.3 Các bước tiến hành 28 2.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 29 2.3.1 Cơng thức tính tuổi thai 29 2.3.2 Bảng điểm APGAR 29 2.3.3 Phân loại sinh non theo WHO 2014 30 2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm trùng ối 30 2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh: .30 2.4 Phương pháp thu thập thông tin 30 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .32 3.1.1 Nghề nghiệp đối tượng 32 3.1.2 Phân bố ối vỡ non theo tuổi sản phụ 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 33 3.2.1 Phân bố OVN theo tiền sử sản phụ có sinh non .33 3.2.2 Phân bố OVN theo phương pháp có thai 34 3.2.3 Tình trạng nước ối sản phụ nhập viện 34 3.2.4 Chỉ số số lượng bạch cầu sản phụ có ối vỡ non .35 3.2.5 Chỉ số CRP sản phụ có ối vỡ non trước sau điều trị .35 3.2.6 Chỉ số procalcitonin sản phụ có ối vỡ non Thời điểm 24 trước sinh .36 3.2.7 Phân bố tuổi thai nhập viện sản phụ có OVN .37 3.3 Thái độ kết điều trị 38 3.3.1 Phân bố tuổi thai sinh sản phụ có OVN .38 3.3.2 Tuổi thai kéo dài thêm điều trị ối vỡ non 39 3.3.3 Phân bố điều trị kháng sinh cho sản phụ có ối vỡ non .39 3.3.4 Phân bố sử dụng corticosteroid cho sản phụ có ối vỡ non .40 3.3.5 Phân bố sử dụng Magie Sulphate cho sản phụ có ối vỡ non 40 3.3.6 Tỷ lệ nhiễm khuẩn ối: .41 3.3.7 Phân bố OVN theo phương pháp chấm dứt thai kỳ 41 3.3.8 Phân bố OVN theo nguyên nhân chấm dứt thai kỳ phương pháp đẻ mổ 42 3.3.9 Chỉ số cân nặng trẻ sau sinh 42 3.3.10 Đánh giá số Apgar phút phút trẻ sau sinh .43 3.3.11 Tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh 43 3.3.12 Tỷ lệ tình trạng suy hơ hấp sau sinh trẻ 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .45 4.1.1 Bàn luận nghề nghiệp sản phụ 45 4.1.2 Phân bố tuổi sản phụ có ối vỡ non 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 46 4.2.1 Phân bố ối vỡ non theo tiền sử sinh non 46 4.2.2 Phân bố ối vỡ non theo phương pháp có thai 46 4.2.3 Phân bố ối vỡ non theo đặc điểm tình trạng nước ối 47 4.2.4 Phân tích số số lượng bạch cầu sản phụ có OVN 47 4.2.5 Phân tích số CRP sản phụ có OVN trước sau điều trị 48 4.2.6 Phân tích số Procalcitonin sản phụ có OVN 48 4.3 Bàn luận hướng xử trí .49 4.3.1 Bàn luận phương pháp điều trị nội khoa .49 4.3.2 Bàn luận cách kết thúc thai nghén .50 4.4 Bàn luận kết điều trị 51 4.4.1 Phân bố tuổi thai nhập viện, tuổi thai sinh khoảng thời gian kéo dài tuổi thai sản phụ có ối vỡ non 51 4.4.2 Bàn luận nhiễm khuẩn ối .53 4.4.3 Nhận xét tình trạng trẻ sơ sinh 53 4.4.4 Nhận xét bệnh lý trẻ sơ sinh 54 KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH SẢN PHỤ NGHIÊN CỨU CÁC TỪ VIẾT TẮT CD Chuyển Dạ CDTK Chấm dứt thai kỳ CTC Cổ tử cung GBS Liên cầu khuẩn nhóm B streptococcus HC Hội chứng IMFBP-1 Insulin-like growth factor binding protein-1 LS Lâm sàng MMP Matrix metalloproteinase OVN Ối vỡ non PAMG-1 Placental alpha-microglobulin-1 PPROM Preterm premature rupture of membranes DANH MỤC BẢNG BẢNG 3.1 PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TUỔI CỦA SẢN PHỤ 33 BẢNG 3.3 PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO TIỀN SỬ SINH NON 33 BẢNG 3.4 PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CĨ THAI 34 BẢNG 3.5 TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI CỦA SẢN PHỤ KHI NHẬP VIỆN 34 BẢNG 3.6 CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM BẠCH CẦU CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .35 BẢNG 3.7 CHỈ SỐ CRP CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .35 BẢNG 3.8 CHỈ SỐ PROCALCITONIN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .36 BẢNG 3.9 TUỔI THAI ĐƯỢC KÉO DÀI THÊM SAU ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON 39 BẢNG 3.10 PHÂN BỐ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .39 BẢNG 3.11 PHÂN BỐ SỬ DỤNG CORTICOSTEROID CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .40 BẢNG 3.12 PHÂN BỐ SỬ DỤNG MAGIE SULPHATE CHO SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON .40 BẢNG 3.13 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN ỐI .41 BẢNG 3.14 PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT THAI KỲ .41 BẢNG 3.15 PHÂN BỐ ỐI VỠ NON THEO NGUYÊN NHÂN ĐẺ MỔ 42 BẢNG 3.16 CHỈ SỐ CÂN NẶNG CỦA TRẺ SAU SINH 42 BẢNG 3.17 CHỈ SỐ APGAR PHÚT VÀ PHÚT CỦA TRẺ SAU SINH 43 BẢNG 3.18 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH CỦA TRẺ SAU ỐI VỠ NON 43 BẢNG 3.19 TỶ LỆ TRẺ SUY HÔ HẤP SAU SINH CÓ OVN 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1 NGHỀ NGHIỆP CỦA SẢN PHỤ 32 BIỂU ĐỒ 3.2 TUỔI THAI KHI NHẬP VIỆN CỦA SẢN PHỤ CÓ ỐI VỠ NON 37 BIỂU ĐỒ 3.3 TUỔI THAI KHI SINH CỦA SẢN PHỤ CĨ ỐI VỠ NON 38 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: MÀNG ĐỆM - MÀNG ỐI .4 HÌNH 1.2 TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG ỐI THEO TUỔI THAI KHI ĐIỀU TRỊ GIỮ THAI DƯỚI 34 TUẦN OVN .16 ĐẶT VẤN ĐỀ Đẻ non chiếm đến 15% tổng số đẻ vấn đề quan trọng đặt cho thầy thuốc xã hội Đẻ non gây nhiều biến chứng gần xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh sản phụ, tỷ lệ tử vong trẻ đẻ non cao thai non tháng Trong số trường hợp đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1], ối vỡ non thai non tháng gặp 3% trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho sản phụ thai nhi Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% trường hợp ối vỡ thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% ối vỡ thai 32 đến 33 tuần [3] Ngồi nguy tử vong, trẻ sơ sinh cịn có nguy gặp biến chứng gần nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… biến chứng xa chậm phát triển trí tuệ thể chất Đối với sản phụ, nguy thường gặp nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản Tuy nhiên, thái độ xử trí trường hợp ối vỡ non thai non tháng chưa thống Tỷ lệ biến chứng trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ thai thêm giảm biến chứng cho thai non tháng mặt khác lại làm tăng nguy nhiễm trùng Do đó, ngừng thai nghén thời điểm để mang lại kết tốt cho mẹ thai vấn đề chưa làm rõ Vậy Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, kết điều trị ối vỡ non nào? Câu trả lời cho câu hỏi đem lại nhìn tổng quát vấn đề quan trọng thực hành sản khoa mà cịn cho bác sỹ có thêm thơng tin để tư vấn cho bệnh nhân gia đình, từ đem lại kết điều trị khả quan Cho đến chưa có nghiên cứu tìm hiểu riêng vấn đề kết điều trị ối vỡ non Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Vì tiến hành đề tài “Nhận xét kết điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tháng ngày đến 33 tuần ngày Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tháng cuối năm 2021” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ Ối vỡ non tuổi thai từ 24 tháng ngày đến 33 tuần ngày Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021 Nhận xét kết điều trị mẹ trường hợp Ối vỡ non tuổi thai từ 24 tuần ngày đến 33 tuần ngày Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) ối vỡ tự nhiên chưa chuyển trước chuyển (trước có khởi phát co tử cung) [8] Ối vỡ non thai non tháng - preterm PROM (PPROM) thuật ngữ trường hợp ối vỡ thai từ 22 tuần ngày đến 36 tuần ngày chưa có chuyển Ối vỡ non thai non tháng xảy khoảng 3% trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non nguyên nhân xuất đồng thời với phần ba ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% ca đẻ non [1] Ra nước ối thai non tháng có nguy biến chứng cho mẹ thai nhi Hậu nước ối thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai non tháng biến chứng nặng nề Vấn đề xử trí nước ối thai non tháng vấn đề gây nhiều tranh cãi với quan điểm bất đồng như: - Tiếp tục theo dõi hay can thiệp nước ối - Sử dụng thuốc giảm co - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - Thời gian sử dụng corticoids trước sinh - Phương pháp phát nhiễm khuẩn cho mẹ cho thai - Thời gian chấm dứt thai kỳ 1.2 Giải phẫu màng đệm – màng ối Màng ối bao gồm năm lớp Từ bên gần với thai nhi đến bên tiếp giáp với khoang tử cung mẹ, bao gồm (1) lớp biểu mô màng ối bên trong, gần với bào thai, (2) màng đáy, (3) lớp đặc, (4) lớp nguyên bào sợi (5) lớp trung gian tiếp xúc với màng đệm Các điểm nối màng ối màng đệm lỏng lẻo khơng hình thành rõ ràng (Hình 1) [9] 4 Màng đệm dày màng ối có độ bền dẻo Nó bao gồm lớp lưới với collagen loại I, III, IV, V VI, màng đáy (collagen loại IV, fibronectin laminin) tế bào ngun bào ni có cực hướng màng rụng Hình 1.1: Màng đệm - màng ối [9] (A) màng ối, (B) màng đệm, (C) biểu mô màng ối, (D) mạng lưới sợi phát triển sau chồng lên màng tuần thai thứ 12 – 15 1.3 Mô học màng đệm – màng ối Trước tuần thai thứ 12, màng ối chứa túi thai ngăn cách với màng đệm dịch màng đệm bao bọc thai nhi nước ối không gian riêng biệt túi thai Màng ối lấy oxy dinh dưỡng từ nước ối xung quanh dịch màng đệm “hợp nhất” không gian màng đệm Sự hợp không gian màng đệm thường xảy từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 14 thai kỳ, bị chậm lại số thai kỳ lên đến tuần thứ 15 Sự hợp màng đệm màng ối đơn giản gắn kết hai lớp màng không gian màng đệm bị loại bỏ mở rộng túi ối – màng chồng lên khoảng thời gian từ 12 tuần đến 15 tuần, vài tuần sau hình thành mạng sợi nhỏ [10] Hai lớp màng liên kết với hệ thống mô liên kết giàu collagen chất gian bào làm tăng độ bền màng thai Màng ối gồm lớp biểu mô trụ đơn phía lớp mơ liên kết xốp Màng đệm dày hơn, gồm lớp nuôi Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai đàn hồi hơn, đồng thời có khả ngăn cản vi khuẩn lại dễ thấm nước Màng đệm hay trung sản mạc tính chất thấm nước lại dễ rách Do đó, kết hợp hai lớp màng có tác dụng tốt lớp màng độc lập 5 Độ bền màng thai giảm dần theo tuổi thai thay đổi tính chất lớp collagen mạng lưới gian bào với chết có chương trình tế bào Q trình rõ màng thai giáp với vị trí lỗ cổ tử cung Sự suy yếu màng thai thúc đẩy bởi: xuất protein ức chế (matrix metalloproteinases) MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm chất ức chế tác dụng lên MMP TIMP-1, TIMP-3 màng; tăng tác dụng tách enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP) Khi chuyển dạ, tác dụng co tử cung sức rặn sản phụ, áp lực buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên Như vậy, tác nhân gây giảm độ bền màng thai gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước chuyển [11] 1.4 Nguyên nhân, yếu tố nguy chế bệnh sinh ối vỡ non 1.4.1 Nguyên nhân yếu tố nguy - Các nguyên nhân làm giảm độ bền màng thai: Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), vi khuẩn kỵ khí tác nhân lây qua đường tình dục khác , đặc biệt tuổi thai bé [9]; viêm đường tiết niệu; mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả; hút thuốc lá, máu âm đạo tháng đầu thai nghén, rau bong non - Nguyên nhân tăng áp lực buồng ối: Ngôi thai bất thường, thai dị dạng, đa thai, đa ối, dị dạng tử cung, chấn thương - Nguyên nhân khác: Hở eo tử cung, khoét chóp cổ tử cung, cổ tử cung ngắn < 25mm, tiền sử đẻ non, ối vỡ non Yếu tố nguy nước ối thai non tháng giống dọa đẻ non Harger cộng tiến hành nghiên cứu bệnh chứng 341 sản phụ nước ối thai 20 đến 36 tuần nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan 41 yếu tố nguy với nước ối thai non tháng Nghiên cứu cho thấy: tiền sử nước ối thai non tháng lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh dục; máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với nước ối thai non tháng [12] Trong nhiễm trùng buồng tử cung nguyên nhân thường gặp nhất, ba chứng cho thấy mối liên quan này: (1) sản phụ OVN có khả có vi khuẩn nước ối cao so với sản phụ OVN, (2) sản phụ có OVN có tỷ lệ nhiễm khuẩn màng ối cao hơn, (3) tần suất OVN cao sản phụ có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biệt viêm âm đạo Nhiễm khuẩn dẫn tới OVN thường âm thầm, không triệu chứng cho nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường sinh dục Tỷ lệ nhiễm khuẩn ngược dòng gây 60% số trường hợp OVN Sự nhiễm khuẩn gây ly giải collagen làm yếu màng ối dẫn đến OVN Vi khuẩn cịn có khả sản xuất phospholipase, kích thích sản xuất prostaglandin dẫn đến tăng co bóp tử cung Mặc dù màng ối vỡ đủ tháng suy yếu sinh lý bình thường màng kết hợp với lực kéo tạo co tử cung, PPROM kết một loạt chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ phối hợp nhiễm trùng tử cung, tổn thương DNA stress oxy hóa thối hố tế bào sớm nguyên nhân gây vỡ ối non (Dutta, 2016; Gomez, 1997; Mercer, 2003) [9] - Tiền sử OVN sinh non yếu tố nguy PPROM chuyển sinh non lần mang thai [9, 13] Nhiều nghiên cứu sản phụ có tiền sử nước ối sẽ có nguy tái phát Ví dụ theo nghiên cứu dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), nghiên cứu tập lớn tiến hành The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, tỷ lệ nước ối thai non tháng lần có thai phụ nữ có tiền sử 13,5%, tỷ lệ phụ nữ khơng có tiền sử nước ối thai non tháng 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [14] Theo nghiên cứu Lee T cộng sự, sản phụ có tiền sử nước ối thai non tháng có nguy nước ối tái phát lên đến 20 lần nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp lần [15] - Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy nước ối thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15] Ra máu âm đạo quý thai kỳ làm tăng nguy nước ối thai non tháng tới đến lần [16] - Hút thuốc lá: Nguy nước ối thai non tháng phụ nữ hút thuốc tăng gấp đến lần so với phụ nữ không hút thuốc [16] Yếu tố nguy xuất điều chỉnh yếu tố nguy khác nước ối thai non tháng, bao gồm viêm nhiễm - Các yếu tố nguy bổ sung liên quan đến PPROM tương tự yếu tố liên quan đến sinh non tự phát, bao gồm: chiều dài cổ tử cung ngắn, chảy máu tháng tháng cuối, số khối thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, sử dụng ma tuý bất hợp pháp thai nghén gần [9, 13] Các yếu tố nguy có liên quan đến PPROM, vỡ ối non thường xảy khơng có yếu tố nguy nguyên nhân rõ ràng Nguy tái phát lần mang thai thay đổi từ 6% đến 17 % tuổi thai [9, 13] 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 1.4.2.1 Vị trí Vị trí thường gặp ối vỡ non lớp màng bao phủ phía cổ tử cung Màng ối vị trí bị thay đổi cấu trúc, dễ bị phá vỡ thường chứa nhiều vi khuẩn Trên lâm sàng tất trường hợp PPROM tuân theo kiểu vỡ cổ điển 1.4.2.2 Cơ chế vỡ màng ối Cơ chế bệnh sinh OVN tự phát chưa hiểu rõ hồn tồn OVN có liên quan đến tiêu huỷ gián đoạn rõ rệt mạng lưới collagen, fibronectin laminin Hầu hết độ bền màng tạo chất ngoại bào collagens khoảng kẽ tạo tế bào trung mô (Casey, 1996) [9] Chất ức chế mô chất - MMP (metalloproteinase) liên quan đến q trình tái tạo mơ bình thường đặc biệt với thối hố collagen Sự thối hố collagen tăng tốc giảm nồng độ MMP và/hoặc gia tăng yếu tố kích thích tổng hợp và/hoặc hoạt động MMP (thrombin, trình chết tế bào, stress oxy hoá, phản ứng oxy hoá, …) Một số thành phần tìm thấy với nồng độ cao nước ối mang thai có PPROM (Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002) [9] Các enzym có liên quan đến chế vỡ màng bao gồm MMP-1, MMP-8, MMP9, có nhiều nghiên cứu để hỗ trợ điều này, nồng độ enzym nước ối đo xét nghiệm miễn dịch như phương pháp enzym Maymon et al mô tả vỡ ối non (cả có khơng có nhiễm trùng) có liên quan đến gia tăng nồng độ MMP-1 nước ối Vỡ ối tiên phát thai non tháng, có liên quan đến nồng độ MMP-8 nước ối tăng cao Hoạt động MMP điều hoà phần chất ức chế mô chất - TIMPs Một số chất ức chế tìm thấy nồng độ thấp nước ối phụ nữ bị vỡ ối non Khi màng ối bị vỡ, hoạt động thrombin tăng lên, kích hoạt MMPs tổng hợp prostaglandin Athayde cộng sự, phát bệnh nhân PPROM có nồng độ MMP-9 cao so với bệnh nhân sinh non với màng ối cịn ngun vẹn [9] Sản phụ có nhiễm trùng ối có nồng độ MMP-9 trung bình cao so với phụ nữ khơng có nhiễm trùng ối tình trạng màng ối [9] Maymon cộng chứng minh xâm nhập vi sinh vật vào khoang ối phụ nữ có PPROM có liên quan đến gia tăng đáng kể nồng độ dạng hoạt động MMP-9 giảm nồng độ dạng hoạt động MMP-2 [9] Ối vỡ non cịn có liên quan đến gia tăng nồng độ elastase bạch cầu trung tính nước ối, nồng độ bạch cầu trung tính elastase với giảm nồng độ chất ức chế protease bạch cầu tiết [9] Các nghiên cứu Mogami (2013) đưa chế mà nội độc tố vi khuẩn TNF-α giải phóng fibronectin bào thai (fFN) tế bào biểu mô màng [9] Sau đó, fFN liên kết với thụ thể tế bào trung mơ màng để kích hoạt tầng tín hiệu Những điều dẫn đến tăng cường tổng hợp prostaglandin E (PGE2) tăng hoạt động MMPs Mức độ prostaglandin cao thúc đẩy trình chín cổ tử cung co thắt tử cung Nồng độ MMP cao cho phép phân hủy collagen màng thai, dẫn đến vỡ màng ối sớm Đánh giá 18 nghiên cứu gần 1500 phụ nữ mắc PPROM cho thấy vi khuẩn phân lập từ nước ối 1/3 trường hợp (Goncalves, 2002) [9] Theo đó, số điều trị kháng sinh cho phụ nữ sinh non tự phát với màng ối nguyên vẹn, nhiên, kết điều trị hiệu (Kenyon, 2008b) [9] 1.5 Các biểu lâm sàng 1.5.1 Xác định ối vỡ