Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem (rotation thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HẰNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐƠNG CẦM MÁU VÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION THROMBOELASTOMETRY) TRONG ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRẦN THỊ HẰNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU VÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION THROMBOELASTOMETRY) TRONG ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành : Huyết học Truyền máu Ngành : Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Nữ GS TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NỘI – 2023 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội cho phép tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành nội dung, yêu cầu của chương trình đào tạo Tiến sỹ y học Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức cho phép giúp đỡ trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Trịnh Hồng Sơn PGS TS Nguyễn Thị Nữ, người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tơi từng bước hồn thành chương trình học tập làm luận án Tôi xin chân thành cảm ơn đến toàn cán nhân viên Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm huyết học Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức bạn đồng nghiệp, người thân gia đình chia sẻ khuyến khích, động viên giúp đỡ trình học tập hồn thành ḷn văn Hà Nợi, ngày … tháng … năm 2023 Tác giả Trần Thị Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Hằng, nghiên cứu sinh khóa 33, chuyên ngành Huyết học truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan: Đây luận án bản thân trực tiếp thực hiện sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Nữ GS.TS Trịnh Hồng Sơn Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố tại Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn toàn chính xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp nhận của sở nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp ḷt cam đoan Hà Nội, ngày … tháng … năm 2023 Người viết cam đoan Trần Thị Hằng Chữ viết tắt DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên tiếng anh Tên tiếng việt Α α –AngleAngle Góc Alpha A10 Firmness at time 10 minutes Biên độ cục máu đông tại thời điểm 10 phút A5 Firmness at time minutes Biên độ cục máu đông tại thời điểm phút AIS Abbreviated Injury Scale Thang điểm chấn thương rút gọn APTEM extrinsically activated Hoạt hóa đường nội sinh có ức ROTEM® assays presence of chế tiêu sợi huyết fibrinolysis inhibitor (aprotinin) APTT CFT Activated partial Thời gian thromboplastin từng thromboplastin time phần hoạt hóa Clot Formation Time Thời gian hình thành cục máu đông CT Coagulation Time ĐCT DIC Thời gian bắt đầu đông Đa chấn thương Disseminated Intravascular Đông máu rải rác lòng Coagulation mạch Extrinsically activated Hoạt hóa đường ngoại ROTEM® assays sinh FIB Fibrinogen Xét nghiệm sợi huyết FIBTEM Fibrinogen Hoạt hóa đường ngoại sinh có thromboelastometry test ức chế tiểu cầu EXTEM HEPTEM Intrinsically activated ROTEM® assays presence of Hoạt hóa đường nội sinh có ức chế Heparin heparine inhibitor (heparinase) INR INTEM International Normalized Chỉ số bình thường hóa quốc Ratio tế Intrinsically activated Hoạt hóa đường nội sinh ROTEM® assays ISS Injury Severity Score Thang điểm đánh giá độ nặng chấn thương LI 30 Lysis Index at time 30 minutes Chỉ số ly giải tại 30 phút LI 45 Lysis Index at time 40 minutes Chỉ số ly giải tại 45 phút LI 60 Lysis Index at time 60 minutes Chỉ số ly giải tại 60 phút MCF Maximum Clot Firmness Biên độ cục máu đông tối đa ML Maximum Lysis Chỉ số ly giải tối đa NISS New Injury Severity Score Thang điểm đánh giá độ nặng chấn thương PLT Platelet Tiểu cầu PT Prothrombin time Thời gian prothrombin RLĐM ROTEM RTS Rối loạn đông máu Rotational Xét nghiệm đo độ đàn hồi cục Thromboelastometry máu Revised Trauma Score Bảng điểm chấn thương sửa đổi SIRS Systemic Inflammatory Thang điểm đánh giá viêm hệ Response Syndrome thống TMKLL Truyền máu khối lượng lớn Tpa Tissue plasminogen activator Chất hoạt hoát Plasminogen TRISS Trauma and ISS Bảng điểm TRISS MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đa chấn thương 1.1.1 Định nghĩa đa chấn thương 1.1.2 Đánh giá độ nặng của chấn thương 1.1.3 Một số thang điểm đánh giá chấn thương 1.1.4 Các yếu tố cận lâm sàng đánh giá mức độ nặng tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương 1.2 Rối loạn đông máu đa chấn thương 1.2.1 Sinh lý đông - cầm máu 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh rối loạn đông cầm máu đa chấn thương 12 1.2.3 Các rối loạn đông cầm máu thường gặp đa chấn thương 19 1.2.4 Nguyên tắc điều trị rối loạn đông máu đa chấn thương 22 1.2.5 Các nghiên cứu rối loạn đông máu 23 1.2.6 Các xét nghiệm phát hiện theo dõi rối loạn đông cầm máu .25 1.3 Xét nghiệm ROTEM ứng dụng 26 1.3.1 Nguyên lý đo của ROTEM 26 1.3.2 Các loại xét nghiệm 28 1.3.3 Các thông số đo 28 1.3.4 Ứng dụng ROTEM đa chấn thương 29 1.3.5 Phác đồ ROTEM đa chấn thương .30 1.3.6 Ứng dụng ROTEM giới tại Việt Nam 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Đối tượng .36 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .36 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 36 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 36 2.3 Vật liệu nghiên cứu 37 2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 37 2.3.2 Vật liệu nghiên cứu 37 2.4 Phương pháp nghiên cứu .37 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.4.2 Cỡ mẫu 38 2.5 Nội dung nghiên cứu 39 2.5.1 Mô tả đặc điểm rối loạn đông máu yếu tố liên quan đến biến đổi đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương 39 2.5.2 Đánh giá giá trị ROTEM định hướng xử trí rối loạn đông máu số tiên lượng diễn biến bệnh 41 2.6 Một số khái niệm tiêu chuẩn đánh giá sử dụng luận án 46 2.6.1 Một số khái niệm, thuật ngữ 46 2.6.2 Một số tiêu chuẩn sử dụng đề tài luận án .47 2.7 Các kỹ thuật áp dụng đề tài luận án 53 2.7.1 Đếm số lượng hồng cầu, định lượng huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu 53 2.7.2 Xét nghiệm đông máu 53 2.7.3 Xét nghiệm ROTEM 54 2.7.4 Các xét nghiệm khác 54 2.8 Xử lý số liệu 55 2.9 Đạo đức nghiên cứu .56 2.10 Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm chung 57 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 57 3.1.2 Đặc điểm nguyên nhân chấn thương 58 3.1.3 Đặc điểm vị trí số quan tổn thương 58 3.1.4 Đặc điểm độ nặng chấn thương mức độ mất máu 59 3.1.5 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2 Đặc điểm số xét nghiệm đông máu 60 3.3 Các yếu tố liên quan đến biến đổi đông máu 65 3.3.1 Liên quan số quan tổn thương rối loạn đông máu .67 3.3.2 Liên quan độ nặng chấn thương rối loạn đông máu 68 3.3.3 Liên quan mức độ mất máu rối loạn đông máu 69 3.3.4 Liên quan việc phải truyền máu khối lượng lớn đông máu 71 3.3.5 Liên quan hạ huyết áp rối loạn đông máu .72 3.3.6 Liên quan nhiễm toan rối loạn đông máu 73 3.3.7 Liên quan hạ calci rối loạn đông máu 74 3.3.8 Phân tích liên quan đa biến rối loạn đông máu 75 3.4 Đánh giá giá trị xét nghiệm ROTEM định hướng xử trí rối loạn đông máu số yếu tố tiên lượng 76 3.4.1 Đặc điểm xét nghiệm đông máu tế bào máu ngoại vi trước sau điều trị rối loạn đông máu 76 3.4.2 Đặc điểm bản của hai nhóm bệnh nhân theo nhu cầu truyền máu 79 3.4.3 Đặc điểm thông số xét nghiệm ROTEM theo nhu cầu truyền máu 80 3.4.4 Giá trị dự báo rối loạn đông máu của thông số ROTEM theo ngưỡng truyền máu 81 3.4.5 Diện tích đường cong của thông số ROTEM dự báo truyền máu khối lượng lớn ở bệnh nhân đa chấn thương 84 3.4.6 Đặc điểm thông số ROTEM theo định truyền khối hồng cầu 87 3.4.7 Giá trị của thông số ROTEM cho việc truyền khối hồng cầu 88 3.4.8 Giá trị của thông số ROTEM cho dự báo tỷ lệ tử vong 90 3.4.9 Ca bệnh được điều chỉnh rối loạn đông máu thành công 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm chung 94 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi giới .94 4.1.2 Đặc điểm nguyên nhân chấn thương 95 4.1.3 Vị trí số quan tổn thương .95 4.1.4 Độ nặng của chấn thương mức độ mất máu 96 4.2 Đặc điểm số xét nghiệm đông máu 97 4.2.1 Đặc điểm số nghiệm đông máu bản 97 4.2.2 Đặc điểm số xét nghiệm ROTEM 101 4.3 Các yếu tố liên quan đến biến đổi đông máu 103