Gia i pha u mo ho c sinh ly ho c tuye n nuo c bo t 216410

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u tuyến nước bọt là loại khối u điển hình về tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác cũng cùng một khối u [18] Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi một thời gian dài [18] Do đó, việc chẩn đoán u tuyến nước bọt là lành hay ác tính rất khó khăn Vì những lí trên, việc sinh thiết khối u trước mổ là rất cần thiết để đạt chẩn đoán xác định [17] Tuy nhiên, việc chẩn đoán một số típ khó trở nên dễ dàng chúng ta áp dụng các phương pháp nhuộm đặc biệt nhuộm hóa mô miễn dịch [17]… GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT 1.1 Giải phẫu, sinh lý tuyến nước bọt [7,9,17] Tuyến mang tai nằm tại hố hàm sau và có các nhánh thần kinh mặt qua chia tuyến làm phần: thùy nông (thùy ngoài) chiếm 80% thể tích tuyến và thùy sâu (chiếm 20% thể tích tuyến Vỏ xơ bọc tuyến nhánh nông của mạc cở sâu tách và bọc tún Ớng tún mang tai, còn gọi là ống Stensen ngang qua cán được ½ quãng đường tính từ mép đến cung gò má rồi chọc qua mút tại bờ trước cắn để vào khoang miệng ngang mức hàm lớn thứ hai của hàm Tuyến mang tai được cấp máu bởi động mạch mặt là một nhánh của động mạch hàm Bạch huyết được dẫn lưu đến các hạch cảnh cao Thần kinh mặt là nhánh quan trọng nhất nhánh thần kinh có liên quan với tuyến mang tai Thần kinh mặt từ nền sọ qua lỗ trâm-chũm rồi vào phần sau tuyến để chia thành nhánh nhỏ là nhánh thái dương gò má ở và nhánh cổ mặt ở thấp Dây VII khỏi tuyến tại bờ trước của thùy sâu tuyến rồi vào mạc bọc tuyến mang tai và cắn rồi chia thành nhánh nhỏ: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh miệng, nhánh hàm dưới và các nhánh cổ Thần kinh tai lớn tách từ đám rối cổ (C2,3) chạy ngang qua ức đòn chũm từ bờ sau tuyến vào phần đuôi tuyến rồi chia thành nhánh trước và nhánh sau Trong phẫu thuật cần lưu ý bảo tồn nhánh thần kinh này đảm bảo cho cam nhận tinh tế vùng thùy tai và loa tai Ngoài nhánh tai thái dương của dây hàm dưới chứa những nhánh đối giao cảm chế tiết mượn đường từ hạch tai đến tuyến mang tai Nhóm các tuyến phụ thuộc niêm mạc miệng: gồm các tuyến nằm cấu trúc lưỡi, các tuyến nằm niêm mạc môi, các tuyến nằm niêm mạc má Các tuyến này chế tiết nước bọt chứa lipase và lysosym Chức của nước bọt các tuyến này giúp giữ ẩm cho niêm mạc miệng, ức chế sự phát triển vi khuẩn Hầu hết nước bọt được tiết từ các tuyến bên ngoài khoang miệng: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới cằm, các tuyến này chế tiết nước bọt chứa nhiều chất nhày, amylase, chất điện giải (Na, K, Cl, Phosphate, Bicarbonat) các tuyến nằm niêm mạc miệng Tuyến mang tai: nằm giữa da và cắn, phía trước dái tai Ống dẫn của tuyến chạy nông vượt qua mặt ngoài cắn, xuyên qua mút và đổ vào khoang miệng tại chỗ ngang mức hàm thứ Tuyến dưới hàm: nằm dưới và giữa thân xương hàm dưới, bình diện sâu của hàm móng Các ống dẫn của tuyến đổ vào khoang miệng tại ụ nằm bên hãm lưỡi Tuyến dưới lưỡi: nằm sàn miệng Có rất nhiều ống tuyến dưới lưỡi chạy từ sàn miệng phía sau đổ vào ụ của ống tuyến dưới hàm Sinh lý nước bọt: nước bọt có vai trò làm ẩm khoang miệng, tiêu hóa một phần tinh bột và chất béo, làm sạch răng, ức chế sự phát triển vi khuẩn, phân hủy các đại phân tử thức ăn để tạo các sẩn phẩm có thể kích thích vào các nụ vị giác của lưỡi giúp chúng ta nhận biết được vị thức ăn, nước bọt cũng làm ẩm thức ăn, gắn các cục thức ăn với giúp cho quá trình nuốt được dễ dàng Nước bọt là một dung dịch nhược trương, đó 97- 99,5% là nước, ngoài còn chứa các men và các chất điện giải gồm: - Amylase: tiêu hóa bước đầu tinh bột tại khoang miệng - Lipase: tiêu hóa chất béo, enzym này được hoạt hóa bởi acid của dịch vị, tiêu hóa chất béo thức ăn sau chúng được nuốt vào dạ dày - Chất nhày: liên kết các khối thức ăn, bôi trơn chúng tạo thuận lợi cho quá trình nuốt - Lysozym: giết chết vi khuẩn - IgA: ức chế sự phát triển của vi khuẩn - Chất điện giải: Na, K, Cl, Phosphate, Bicarbonate Nước bọt có độ pH = 6,8-7,0; độ pH của nước bọt khác so với các vùng khác của ống tiêu hóa, nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt hóa hay khử hoạt tính các enzym tiêu hóa Ví dụ như: amylase nước bọt tiêu hóa tinh bột từ khoang miệng bị bất hoạt gặp pH acid của dạ dày, lipase nước bọt thuộc lưỡi thi được hoạt hóa gặp môi trường acid tại dạ dày Kiểm soát tiết nước bọt Các tuyến nước bọt nằm rải rác khoang miệng tiết nước bọt liên tục nhằm giữ ẩm niêm mạc miệng Các tuyến nước bọt lớn nằm bên ngoài khoang miệng bị kích thích tiết có thức ăn đưa vào khoang miệng Tổng thể tích của các tuyến tiết 1,0-1,5 lít/ ngày Việc tiết nước bọt được điều hòa bởi thần kinh phó giao cảm và thần kinh giao cảm thuộc hệ thần kinh tự chủ của thể Các nhánh đối giao cảm điều hòa bài tiết nước bọt cả có thức ăn kích thích và không có sự kích thích của thức ăn Khi chúng ta ăn, các receptor nhận cảm áp lực và hóa học tại khoang miệng gửi các tín hiệu về các nhân cầu và nhân tủy thuộc thân não (nhân phụ trách điều hòa bài tiết nước bọt) Kết quả, phản xạ chế tiết theo nhánh vận động dây VII và dây IX kích thích tuyến tăng tiết nước bọt chứa nhiều dịch và enzyme Khi chúng ta nhai bất kỳ thứ gì miệng đều gây kích thích các receptor nhận cảm áp lực, ca nhai giả (nhai không), các loại thức ăn, dịch có vị chua chanh, dấm đều kích thích rất mạnh các receptor nhận cảm hóa học Trên thực tế, ngửi thấy mùi vị thức ăn, nhai kẹo mềm, ăn các loại kem, các chất có bạc hà cũng có thể kích thích tiết rất nhiều nước bọt Khi có các kích thích phần thấp đường tiêu hóa nhiễm độc vi khuẩn, thức ăn, ưu toan đường tiêu hóa kích thích gây buồn nôn đều gây tăng tiết nước bọt để làm sạch hoặc trung hòa các tác nhân gây kích thích Trái ngược với tác dụng điều hòa tiết nước bọt của hệ đối giao cảm, các nhánh giao cảm kích thích bài tiết nước bọt giàu chất nhày Nếu hệ giao cảm bị kích thích mạnh làm co mạch nuôi tuyến làm giảm chế tiết nước bọt và làm khô miệng Nếu có tình trạng mất nước cũng gây ức chế bài tiết nước bọt vì lưu lượng máu tuần hoàn đến nuôi tuyến ít 1.2 Mô học [15] Cả hai loại tuyến nước bọt chính và tuyến nước bọt phụ đều được cấu tạo gồm hệ thông nang và ống tuyến Các tuyến này chế tiết nước bọt dịch, nhày, hoặc hỗn hợp dịch- nhày Tuyến mang tai, các tuyến phụ thuộc lưỡi (gọi là tuyến von Ebner) chế tiết nước bọt dịch Các tuyến vòm miệng, tuyến nằm mặt bên và gốc lưỡi chế tiết nước bọt cứa nhiều chất nhày Tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, các tuyến phụ nằm niêm mạc môi, má, đầu lưỡi chế tiết nước bọt hỗn hợp dịch và nhày Mô học tuyến dưới lưỡi, nang chế nhày Nước bọt được tạo bởi các nang tuyến, nước bọt tuyến dịch tiết có nồng độ amylase cao, các nang tuyến nhày tiết nước bọt chứa nhiều chất nhày Đơn vị chức của các tuyến nước bọt là nang chế tiết và các ống dẫn của chúng và các tế bào biểu mô Nang chế tiết có thể là nang dịch, nang nhày hoặc loại hỗn hợp Nang dịch cấu tạo bởi các tế bào có hình nêm, nhân nằm cực đáy Chúng được bọc quanh một ống, ống này là nguyên ủy tạo nên ống dẫn đầu tiên Các tế bào nang dịch có nhiều hạt chế tiết nội bào chứa tiền enzym nhuộm PAS (periodic acid shiff) dương tính, ưa kiềm mạnh và kháng diastase Đặc điểm nổi bật của các tế bào nang loại này là có nhiều nhú liên kết giữa các tế bào lớp đáy Các nang dịch chế tiết amylase Các tế bào nang nhày sắp xếp thành hình tròn, nhân tròn nằm gần cực đáy tế bào Đặc điểm nổi bật của các tế bào này là hoạt động chế tiết chất nhày acid và chất nhày trung tính nội bào đó bào tương sáng Hoạt động chế tiết của các tế bào này thông qua các ống dẫn đầu tiên Các ống này khó nhận thấy các tiêu bản mô học thông thường Biểu hiện mô học thường qui, các ống này là những ống có một lớp tế bào hình khối lớn, nhân nằm trung tâm Chúng liên tiếp với hệ thống ống góp hình lớn Các ống này cấu tạo từ lớp tế bào trụ cao ưa acid, giàu ty thể Các tế bào ống này có nhiều nếp gấp nguyên sinh chất ở cực đáy và các nếp gấp này giúp điều hòa nhịp chế tiết nước bọt Các ống góp này liên tiếp với hệ thống ống liên thùy Các ống liên thùy được lót bởi lớp biểu mô trụ giả tầng chứa một ít tế bào nhày Mô học tuyến hàm, chứa hỗn hợp nang chế nhày nang dịch Các tế bào biểu mô có hình rổ, nằm giữa màng đáy và màng bào tương tế bào biểu mô nang tuyến, bắt màu nhuộm HE nhẹ, bao bọc bên ngoài mỗi nang tuyến Chúng chứa các sợi actin, myosin trơn và những sợi tơ trung gian, nhuộm hóa mô miễn dịch thấy các sợi này bắt màu đậm của cytokeratin-14 hình quanh các nang tuyến Khi các tế bào biểu mô co lại chúng tạo một áp lực nhất định bên lòng hệ thống ống dẫn tuyến Các tế bào biểu mô cũng nằm bao quanh các ống dẫn đầu tiên, tại các ống góp hình thi không thấy rõ Về mặt siêu cấu trúc, tế bào chất của các tế bào này chứa một mạng lưới các sợi actomyosin chạy song song với mặt ngoại tế bào, các hạt chứa glycogen và lypofuscin, các túi ẩm bào Mô học tuyến mang tai 1.3 Phôi thai học tuyến nước bọt Các loài lưỡng cư là những loài thấp nhất ngành động vật có xương sống biến nhiệt có tuyến nước bọt, tuyến mang tai có ở động vật có vú Chúng có nguồn gốc từ ngoại bì của phôi thai giống các tuyến phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến vú) Các cấu trúc tuyến nước bọt phát sinh từ các nụ biểu bì đặc của niêm mạc miệng, biến đổi suốt quá trình phát triển phôi Mầm tuyến dưới hàm xuất hiện vào tuần thứ 6, tuyến mang tai vào tuần thứ 7, tuyến dưới lưỡi vào tuần thứ Đến hết tháng thứ 3, tất cả các tuyến nước bọt đều đạt được vị trí lúc sinh Giai đoạn sớm nhất của quá trình phát triển phôi, có sự xuất hiện các mầm tuyến nước bọt với các nụ ống chia nhánh Các nụ này biểu hiện là cấu trúc tế bào kép nằm vị trí các tế bào biểu bì có lông đến đĩa sáng, các tế bào biểu mô lát mặt ngoài Sự xuất hiện các tế bào biểu mô giai đoạn sớm này rằng chúng có nguồn gốc ngoại bì Tiếp sau giai đoạn phôi là sự biệt hóa liên tục cấu trúc tuyến nước bọt, thai nhi được tháng các đơn vị tuyến nước bọt đã được hình thành Chỉ những ống gần nang chế tiết và hệ thống ống xa mới có các tế bào biểu mô bọc ngoài Quá trình trưởng thành của tuyến đạt được vào tháng thứ thai kỳ biểu hiện: sự trưởng thành cấu trúc 10 tuyến, sự biệt hóa rõ ràng giữa các tế bào nang chế tiết và ống dẫn đầu tiên Vẫn chưa nhận thấy rõ cấu trúc các ống khía Nước bọt được sản xuất trẻ đời kích thích của thức ăn Cấu trúc mô đệm tuyến giống tuyến nước bọt trưởng thành Số lượng tế bào biểu mô giảm dần cùng với quá trình trưởng thành tuyến Các tuyến dưới hàm có hệ vỏ xơ bọc tuyến phát triển vỏ xơ của tuyến mang tai hầu chưa có, tuyến dưới lưỡi không thấy hình thành vỏ này Mô đệm tuyến mang tai thời kỳ phôi thai rất giàu mô lympho, sau sinh mô này phát triển hình thành nên các hạch tuyến Các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi không có hạch lympho tuyến Tuyến mang tai phát sinh từ mầm ngoại bì phôi, khác với tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi phát sinh từ nội bì Hệ bạch huyết của tuyến mang tai phát triển muộn Mô tuyến mang tai phát triển bao bọc quanh hệ bạch huyết và dây thần kinh mặt đã phát triển qua, điều này giải thích có các hạch nội tuyến mang tai mà các tuyến khác không có DỊCH TỄ, CHẨN ĐOÁN U TUYẾN NƯỚC BỌT 2.1 Dịch tễ học u tuyến nước bọt Không có nhiều tài liệu ghi nhận u tuyến nước bọt Các dữ liệu các nghiên cứu rất hạn chế Hơn nữa, u tuyến nước bọt đa số là các u lành tính Một số ghi nhận ung thư lưu lại các dữ liệu ung thư tuyến nước bọt Khi loại trừ u Warthin, u lành tuyến nước bọt là u lành thường gặp thứ Tính toàn thế giới, tỷ lệ mắc u tuyến nước bọt dao động 0,4 – 13,5 / 10 vạn dân [17] Tỷ lệ ung thư tuyến nước bọt dao động 0,4 – 2,6 ca/ 10 vạn dân Ở Mỹ, ung thư tuyến nước bọt chiếm 6% các ung thư đầu- cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn thể [17] Tỷ lệ mắc các típ mô học khác theo vùng địa lý Trong quần thể bệnh nhân u tuyến mang tai có gốc Đan-mạch, Pensylvania có 30% là u Warthin, tỷ lệ này gấp lần so với các quần thể khác Tỷ lệ ung thư típ biểu bì nhày ở bệnh nhân thuộc Vương quốc anh là 2,1%, thấp đáng kể so với tỷ lệ chung toàn thế giới (5-15%) Có một nghiên cứu tỷ lệ mắc u tuyến nước bọt tại vùng Bắc Mỹ rất cao, riêng tip ung thư lympho-biểu mô đã chiếm 25% tổng số ung thư tại vùng địa lý này [18] Một điều tra khác rằng, tỷ lệ mắc ung thư tuyến nước bọt quần thể người gốc Malaysia cao hẳn người gốc Trung hoa và Da đỏ [20] Một số nghiên cứu cũng sự khác biệt tỷ lệ mắc và tỷ lệ các típ ung thư giữa các thành phố