Danh gia tac dung gay te tuy song bang hon hop 228234

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đợc thực hiện tại phòng mổ nhi khoa gây mê hồi sức, khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 2- 2006 đến tháng 8-2006.

Đối tợng

- Bệnh nhi ở độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi

- Có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch vùng dới rốn và chi dới.

Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu

- Thể trạng ASAI, ASA II

- Có thể vô cảm bằng GTTS để mổ.

- Đợc gia đình đồng ý phơng pháp vô cảm này

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có chống chỉ định GTTS nh: BN có dị dạng cột sống, có rối loạn đông máu, có nhiễm trùng vùng cột sống, thiếu khối lợng tuần hoàn.

- BN dị ứng với marcain.

- BN liệt hai chi dới.

- BN có biến chứng trong quá trình khởi mê không khắc phục đợc.

Phơng pháp nghiên cứu

- Theo phơng pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu.

- Cỡ mẫu: 40 BN đợc vô cảm bằng gây mê thể hít và GTTS bằng bupivacain 0,5% liều 0,3 mg/kg cân nặng.

Kỹ thuật tiến hành

- BN đợc khám trớc mổ một ngày, giải thích rõ cho bố mẹ bệnh nhân về phơng pháp vô cảm, vệ sinh sạch sẽ vùng định gây tê, cân nặng và nhịn ăn uống trớc khi mổ theo quy định Tiền mê tại phòng mổ.

- Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu.

2.6.2 Chuẩn bị phơng tiện gây mê và hồi sức

- Hệ thống máy mê vòng kín Datex Ohmeda Aestiva/5 có sử dụng thuốc mê bốc hơi sevofluran.

- Kim luồn tĩnh mạch G22, G24 tuỳ theo lứa tuổi bệnh nhi.

- Theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, nhịp thở, ECG bằng máy monitoring Kontron.

- Chuẩn bị dụng cụ và thuốc có thể phải sử dụng khi cần:

+ Các loại mask mặt (face mask) phù hợp với mọi lứa tuổi bệnh nhi, dây cố định mask.

+ Dụng cụ cấp cứu hô hấp khi cần: Mask, Ambu, đèn NKQ, ống NKQ, Mask thanh quản các cỡ.

+ Thuốc gây mê: sevofluran, thiopental, thuốc giãn cơ, fentanyl, ketamin. + Thuốc hồi sức: adrenalin, salbutamol, depersolon, atropin, ephedrin

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn midazolam để tiền mê cho BN, những BN lớn hợp tác tốt với thầy thuốc chúng tôi tiền mê bằng cho uống với liều 0,5mg/kg tổng liều không quá 10mg/ kg, những trẻ nhỏ mặc dù có ngời thân đi kèm mà vẫn sợ hãi, kích động không hợp tác với thầy thuốc thì chúng tôi gây mê cơ sở bằng thuốc mê bốc hơi khi trẻ ngủ yên mới tiến hành làm đ- ờng truyền tĩnh mạch và tiêm midazolam 0,05mg/ kg

* Vấn đề dịch truyền: dịch truyền là dung dịch NaCl 0,9% hoặc ringerlactate.

Số lợng dịch truyền tính nh sau:

Dịch duy trì: 10kg đầu 4ml/kg/giờ

10kg tiÕp theo 2ml/kg/giê

Cứ 1kg sau đó 1ml/kg/giờ.

Dịch thiếu hụt = dịch duy trì x số giờ nhịn ăn trớc mổ

* Cách truyền dịch nh sau:

Giờ đầu truyền 1/2 lợng dịch thiếu hụt + dịch duy trì cơ bản trong 1 giờ Giờ thứ hai truyền 1/4 lợng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ

Giờ thứ ba truyền 1/4 lợng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ

Dịch bù khối lợng máu mất, dịch mất trong mổ do tụt HA khi gây tê tủy sèng nÕu cã

2.6.4 Chuẩn bị dụng cụ và thuốc gây tê

- Kim chọc GTTS số G25 hoặc G27 của hãng B.Braun, hoặc kim tiêm thờng G25, G26 dài 2,4 cm hoặc 1,2 cm.

- Bơm tiêm 1-2ml để tiêm thuốc tê.

- Betadin 5%, cồn 70 o C để sát khuẩn.

- áo mổ, găng vô khuẩn, gạc băng dính

Tất cả đều vô khuẩn.

Gây mê hít: tất cả các BN đều đợc gây mê thể hít bằng hệ thống máy mê kín Datex Ohmeda Aestiva/5 có vôi soda, úp mask mặt với hỗn hợp thuốc mê sevo/Fi02: 50- 60%, lu lợng 1,5 lít- 02 lít/phút Duy trì cho đến hết cuộc mổ.

Nồng độ sevofluran đợc bắt đầu từ 5 - 7%, khi trẻ mê ở giai đoạn III1 tiến hành làm đờng truyền tĩnh mạch kim luồn G22 hoặc G24 với trẻ lớn khi gây tê tuỷ sống thì duy trì nồng độ sevorane 4%, sau đó duy trì mê với nồng độ 2% Dịch truyền là huyết thanh mặn 0,9% và cách truyền nh đã trình bầy ở trên.

Trình tự tiến hành: Đặt BN nghiêng sang trái cẳng chân gập sát vào đùi và đùi gập sát vào bụng (nằm cong lng tôm), đầu kê một gối nhỏ để giúp hô hấp dễ dàng và ổn định trong khi trẻ vẫn tự thở với sevoran + ôxy qua mask mặt.

Ngời tiến hành GTTS sau khi rửa tay vô khuẩn, mặc áo đeo găng vô trùng tiến hành sát trùng vùng gây tê bằng cồn betadin 5% và lau lại bằng cồn trắng, lau khô trải toan có lỗ và xác định mốc chọc

Vị trí chọc kim: L3-L4 đờng giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nớc não tuỷ chảy ra thì xoay chiều vát của kim 90 độ lên phía đầu Tốc độ bơm thuốc trong 10 giây, không pha thuốc với dịch não tuỷ trớc khi tiêm.

Liều lợng thuốc tê bupivacaine 0,3mg/ kg.

Ngay sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dới nhện, đặt BN theo t thế phẫu thuËt.

Các chỉ số theo dõi

2.7.1 Đánh giá thời gian khởi tê

Thời gian khởi tê là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dới màng nhện đến khi BN mất cảm giác đau Đánh giá từ mũi ức trở xuống theo sơ đồ phân bố cảm giác của Scott D.B [67].

- T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống.

- T10 mất cảm giác đau từ rốn trở xuống.

BN sau khi GTTS vẫn đang đợc duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi Sevofluran 2%, bắt đầu đánh giá thời gian khởi tê ngay sau khi tiêm thuốc bằng cách kẹp da vùng mũi ức xuống và theo dõi sự thay đổi M, HA, thở, dấu hiệu cựa của BN sau đó cứ 1 phút một lần để xác định thời gian khởi tê.

- So sánh nhịp tim và HA, nhịp thở ngay trớc và sau khi rạch da ở cùng một nồng độ servorane 2%, không dùng thêm bất cứ một thuốc mê hoặc thuốc giảm đau nào khác

Tơng tự nh vậy có thể đánh giá giới hạn trên của vùng giảm đau bằng phơng pháp kẹp da vùng trên rốn, dới rốn và vùng mũi ức để tìm ranh giới và dấu hiệu của đau và không đau.

2.7.2 Đánh giá sự thay đổi

Mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu cựa, Sp02 của BN trớc trong và sau mổ, vì các yếu tố này có liên quan đến đau Khi đau thì mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp tăng và khi kẹp da BN sẽ cựa.

2.7.3 Đánh giá chất lợng giảm đau của GTTS kết hợp gây mê

Chúng tôi dựa vào bảng điểm của Gunter để làm tiêu chuẩn vàng đánh giá tác dụng giảm đau.

Nồng độ Sevofluran duy trì từ 1,5%- 2% theo dõi 5 phút 1 lần

Bảng điểm của Gunter [35] Điểm Dấu hiệu xác định

0 Không thể giảm nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất kỳ thời điểm nào trong phÉu thuËt.

1 Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc đầu.

2 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm, nhng mạch và huyết áp  20% so với mạch và huyết áp trớc rạch da.

3 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhng mạch và huyết áp  20% so với mạch và huyết áp trớc rạch da.

0 - 1 điểm : Chất lợng tê kém

2 điểm : Chất lợng trung bình

2.7.4 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ

Dựa vào bảng điểm đánh giá đau của Broadmand căn cứ chủ yếu vào 5 dấu hiệu: huyết áp, khóc, cử động, kích động và t thế bệnh nhân.

Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá đau sau GTKC của Broadman [24]

Quan sát Tiêu chuẩn Điểm

Huyết áp  10% so với trớc mổ

Trẻ không khóc Trẻ khóc nhng nín khi có chăm sóc của ngời thân Trẻ khóc không nín khi có chăm sóc của ngời thân

Nằm im Vật vã Đánh lại

Ngủ hay thức nhng bình thản Kích động nhẹ

Không có t thế đặc biệt Nằm co chân kẹp vào đùi Nằm kẹp đùi và giữ vất mổ.

3 điểm: trẻ rất đau Điểm số từ 0 - 10 Thời gian giảm đau sau mổ đợc tính từ khi kết thúc cuộc mổ đến khi điểm số đau theo thang điểm của Broadmand  3.

Theo dõi sau mổ 30 phút/1lần mỗi lần quan sát 5 phút, 2 lần liên tiếp có điểm số đau đều  3 hoặc khi phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên đợc tính là hết tác dụng giảm đau.

2.7.5 Đánh giá thời gian phong bế vận động [25] Đợc tính từ khi tiêm thuốc tê cho đến khi trẻ tự đứng dậy đợc hoặc đạp mạnh chân, hoặc co duỗi chân theo lệnh hoặc khi có kích thích.

2.7.6 Đánh giá tác dụng phụ sau mổ

- Đánh giá thời gian đi tiểu lần đầu sau mổ: Tính từ khi trẻ tỉnh hoàn toàn tới khi tự tiểu tiện đợc.

- Đánh giá tỷ lệ nôn trong và sau mổ.

- Đánh giá một số tác dụng phụ khác

2.7.7 Đánh giá tỷ lệ thất bại không gây tê đợc phải chuyển phơng pháp vô cảm khác

Xử lý kết quả nghiên cứu

Tất cả số liệu thu đợc trong quá trình nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 13.0: Số trung bình ( X ), độ lệch chuẩn, So sánh nhiều trung bình với test Anova, so sánh 2 trung bình với test t-Student, so sánh tỷ lệ % bằng test  2 (chi-square test) Với giá trị p < 0,05 sự khác nhau có ý nghĩa thống kê.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân và khả năng áp dụng điều trị thuốc giảm đau trên thực tế.

- Đợc sự đồng ý ngời nhà bệnh nhân.

- Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân tham gia nghiên cứu và không tham gia nghiên cứu trong phẫu thuật và chăm sóc khi nằm viện.

- Đợc sự đồng ý của Hội đồng khoa học trờng Đại Học Y Hà Nội vàBệnh viện Việt Đức.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung

Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Kết quả bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi là nam nhiều hơn nữ nam chiếm 95,0%, nữ chiếm 5,0% Tỷ lệ phân bố nam nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.2 Phân bố tuổi của bệnh nhân theo nhóm

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của bệnh nhân theo nhóm

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 4,5  1,8 tuổi Số bệnh nhân

Bảng 3.3 Cân nặng của bệnh nhân

Cân nặng bệnh nhân (kg) Giá trị %

Biểu đồ 3.3 Phân bố cân nặng của bệnh nhân

Nhận xét: Cân nặng trung bình của các bệnh nhân là 17,3  4,7 kg, so với độ tuổi trung bình thì cân nặng này là chỉ số sinh lý bình thờng của trẻ emViệt Nam [5], nhóm cân 15,1 - 20 kg chiếm tỷ lệ lớn hơn các nhóm khác.

Đặc điểm phẫu thuật

3.2.1 Đặc điểm loại phẫu thuật

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số bệnh nhân

Lỗ đái thấp Tạo hình niệu đạo 9 Ân tinh hoàn Hạ tinh hoàn 11

Thoát vị bẹn Cắt và khâu cổ bao thoát vị 12

Nang thừng tinh Bóc nang và khâu cổ bao thoát vị 3

Rò niệu đạo Cắt đờng rò 3

U xơ thần kinh mu chân Cắt u 1

Số bệnh nhân có hai loại phẫu thuật với hai đơng mổ khác nhau : 3/ 40

Số BN mổ lại lần hai hoặc ba: 7/ 40

Các phẫu thuật chủ yếu vùng sinh dục hậu môn Phẫu thuật tạo hình niệu đạo chiếm 9 ca, đây là loại phẫu thuật có thời gian mổ dài hơn so với loại khác Phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu, thoát vị bẹn, nang thừng tinh là số

BN có cùng một loại đơng rạch da ngang nếp bụng mu tỷ lệ bệnh nhi nhiều hơn nhng tỷ lệ các bệnh trong nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.2 Đặc điểm thời gian phẫu thuật

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian phẫu thuật (phút)

Thêi gian phÉu thuËt (phót) n %

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian phẫu thuật tối thiểu là 10 phút, tối đa là 152 phút Thời gian phẫu thuật trung bình là 34,6 ± 27,3 phút Nhóm phẫu thuật thời gian từ 16-

30 phút lớn hơn các nhóm khác Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Gây mê

3.3.1 Độ an thần trớc gây mê

Bảng 3.6 Đánh giá độ an thần trớc mê theo Mitchell Điểm an thần Giá trị n %

2: Ngủ, trả lời khi có kích thích 2 5,0

3: Tỉnh, bình tĩnh, yên tĩnh 32 80,0

4: Tỉnh, lo lắng, sợ hãi 2 5,0

Biểu đồ 3.5 Độ an thần trớc mê theo Mitchell Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu đều đạt điểm an thần 3

(tỉnh, bình tĩnh, yên tĩnh).

3.3.2 Đặc điểm phơng pháp duy trì hô hấp trong mổ

Bảng 3.7 Phơng pháp duy trì hô hấp trong mổ

Bệnh nhân tự thở với mát mặt (face mask) qua hệ thống vòng kín đợc duy trì mê bằng sevorane 2%, lu lợng khí 2lít/ phút.

3.3.3 Thời gian tỉnh sau mổ

Bảng 3.8 Thời gian tỉnh sau mổ (phút)

Thời gian tỉnh sau mổ (phút) n %

Biểu đồ 3.6 Thời gian tỉnh sau mổ (phút)

Nhận xét: Nồng độ sevoran đều giảm dần sau GTTS, nồng độ duy trì trong cuộc mổ giảm xuống ở mức độ 1-1,5% Thời gian tỉnh trung bình sau khi tắt sevoran là 14,3 ± 6,9 phút, thời gian tỉnh trong khoảng từ 11- 15 phút có số BN cao hơn các nhóm khác.

Gây tê

3.4.1 Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm

Bảng 3.9 Thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm

Biểu đồ 3.7 Thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm

Nhận xét: Thời gian khởi tê tính từ lúc tiêm thuốc tê tới khi mất cảm giác đau bằng cách kẹp da vùng ngang rốn và trên rốn (vùng chi phối T8, T6) và đủ để rạch da bệnh nhân không đau.

Thời gian khởi tê ở T10 là vùng đủ để rạch da BN không đau trong các phẫu thuật bụng dới và chi dới là ngay phút đầu tiên (100 %) Vùng vô cảm ở mức ngang và dới T8 là 100% Vùng vô cảm ngang và dới T6 chiếm 95%.

Các phẫu thuật ẩn tinh hoàn, nang thừng tinh, thoát vị bẹn đòi hỏi mức vô cảm tới T10 Vì vậy, không có thất bại trong phơng pháp này.

3.4.2 Đánh giá chất lợng vô cảm

Bảng 3.10 Đánh giá chất lợng gây tê theo Gunter §iÓm Gunter n %

Biểu đồ 3.8 Đánh giá chất lợng gây tê theo Gunter Nhận xét: Chất lợng gây tê đợc tính theo thang điểm của Gunter [35] dựa trên các dấu hiệu mạch, HA, nồng độ sevoran nh đã trình bày trong phần phơng pháp đánh giá kết quả.

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy ở nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi có chất lợng tê tốt chiếm 97,5%.

3.4.3 Thời gian ức chế và phục hồi vận động chân

Bảng 3.11 Thời gian ức chế vận động

Thời gian ức chế vận động chân (phút) n %

Thời gian ức chế vận động trong nghiên cứu của chúng tôi 100% < 2 phót.

Bảng 3.12 Thời gian phục hồi vận động chân

Thời gian hồi phục vận động chân (phút) n %

Biểu đồ 3.9 Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ

NhËn xÐt: Đánh giá thời gian phục hồi vận động tính từ khi bệnh nhân đợc tiêm xong thuốc tê tới lúc bệnh nhân đạp mạnh chân (đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi cha hợp tác), hoặc tới lúc bệnh nhân nhấc chân theo lệnh (đối với bệnh nhân lớn hơn hợp tác với thầy thuốc) Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phục hồi vận động trung bình là 55,3  24,4 phút, số bệnh nhân hồi phục vận động chân ở khoảng thời gian 46 phút-75 phút có tỷ lệ lớn hơn các khoảng thời gian khác với p < 0,05.

3.5.1 Đánh giá sự thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi

Bảng 3.13 Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi (lần/phút)

Thời điểm n Nhịp tim (lần/phút)

Thêi ®iÓm Nhịp nhịp (lần/phút)

Biểu đồ 3.10 Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi

Nhịp tim trung bình ở nhóm nghiên cứu tại thời điểm trớc gây mê (nhịp tim nền) là 107,313,9 lần/ phút Nhịp tim trung bình của các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đều giảm so với ban đầu là thời điểm trớc gây mê luôn nằm trong giới hạn sinh lý và tơng đối ổn định trong suốt quá trình mổ không có trơng hợp nào giảm phải can thiệp.

3.5.2 Huyết áp tâm thu (HATT)

Bảng 3.14 Huyết áp tâm thu qua các thời điểm theo dõi (mmHg)

Nhận xét: Theo dõi HATT trong suốt quá trình vô cảm và phẫu thuật,

HATT tơng đối ổn định và có xu hớng giảm về cuối cuộc phẫu thuật nhng vẫn trong giới hạn sinh lý Giá trị trung bình của HATT tại thời điểm trớc khi gây mê (HATT nền) của nhóm nghiên cứu là 108,5  12,6 mmHg.

Bảng 3.15 Huyết áp trung bình qua các thời điểm theo dõi (mmHg)

Nhận xét: Chỉ số HATB nhóm nghiên cứu tại thời điểm tr ớc gây mê (HATB nền) là 71,5  10,9 mmHg, Nhóm nghiên cứu chỉ số HATB ổn định trong quá trình phẫu thuật.

3.5.4 Huyết áp tâm trơng (HATTr)

Bảng 3.16 Huyết áp tâm trơng qua các thời điểm theo dõi (mmHg)

Giá trị trung bình của HATTr tại thời điểm trớc khi gây mê (HATTr nền) của nghiên cứu là 51,3  12,1mmHg Chỉ số HATTr sau gây mê và GTTS đều có sự thay đổi giảm từ 1- 4%, HATTr ở các thời điểm so với HA nền thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Biểu đồ 3.11 HATT-HATB-HATTr qua các thời điểm theo dõi

Thay đổi về hô hấp

3.6.1 Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2)

Bảng 3.17 Sự thay đổi SpO 2 qua các thời điểm theo dõi (%)

Thêi ®iÓm (%) Đồ thị 3.12 Sự thay đổi SpO 2 qua các thời điểm theo dõi

Chỉ số bão hoà ô xy của nhóm nghiên cứu có giá trị trung bình từ 97,9-100%, sự khác nhau tại các thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê víi p > 0,05.

Bảng 3.18 Tần số thở qua các thời điểm theo dõi (lần/phút)

Thời điểm n Tần số thở

Giá trị trung bình của nhịp thở ở thời điểm ban đầu cha gây mê (nhịp thở nền) của nhóm nghiên cứu là 29,7  4,7 lần/phút Trong quá trình diễn ra cuộc mổ nhịp thở trung bình của các bệnh nhi có sự thay đổi không đáng kể chỉ từ 1-5% so với ban đầu Tần số thở có su hớng giảm và ổn định về cuối cuộc mổ và hoàn toàn nằm trong giới hạn bình thờng, không có trờng hợp nào giảm đến mức phải can thiệp.

Thêi ®iÓm Nhịp thở (lần/phút)

Biểu đồ 3.13 Tần số thở qua các thời điểm theo dõi (lần/phút)

Nồng độ sevoran qua các thời điểm

Bảng 3.19 Nồng độ sevoran (%) qua các thời điểm theo dõi

Giá trị trung bình của nồng độ sevoran mà chúng tôi duy trì ở thời điểm trớc khi GTTS là 3,9  0,5%.

Nồng độ sevoran duy trì ở các thời điểm từ phút 25 – 120 đều giảm thấp nhất, sự khác biệt ở một vài thời điểm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Biểu đồ 3.14 Nồng độ sevoran qua các thời điểm theo dõi

Thời gian giảm đau ở T10

Bảng 3.20 Thời gian giảm đau ở T10

Thời gian tác dụng giảm đau (phút) n= 40

Thời gian vô cảm là thời gian từ khi khởi tê ở mức T10 đến khi xuất hiện đau trở lại ở T10 khi có kích thích Nhóm nghiên cứu thời gian vô cảm tối thiểu là 54phút, tối đa là 176 phút, trung bình là 98,7  21,9 phút.

Thời gian giảm đau sau mổ

Bảng 3.21 Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian giảm đau sau mổ đợc tính từ lúc kết thúc cuộc mổ đến khi ®iÓm Broadman  3.

Khám lại sau 20 giờ có 18 bệnh nhân (45%) đợc hỏi hoàn toàn không đau từ khi kết thúc phẫu thuật hoặc không biết mình mới trải qua cuộc phẫu thuật 11 bệnh nhân (27,5%) ngay sau thoát mê có quấy khóc cho tới vật vã nhng khi có mẹ thì tất cả sau đó đều nằm yên Những bệnh nhân có đau sau mổ đều ở mức độ đau nhẹ và vừa không có bệnh nhân nào đau dữ dội.

Nhóm nghiên cứu thời gian giảm đau sau mổ tối thiểu là 126 phút, tối đa là 250 phút, trung bình là 177,8 ± 35,2.

Các tác dụng phụ sau mổ

Bảng 3.22 Tác dụng phụ sau mổ

Nôn - buồn nôn 1/40 2,5 Đau đầu (trẻ từ 4 tuổi trở lên) 0/27 0,0

Nhận xét: Theo dõi từ khi bệnh nhân tỉnh đến 24 giờ sau phẫu thuật, tác dụng phụ nôn, buồn nôn có 1 bệnh nhân chiếm 2,5% và không có bệnh nhân nào đau đầu sau mổ

Bảng 3.23 Thời gian đi tiểu lần đầu sau mổ (n = 27)

Thời gian tiểu tiện (phút) Giá trị

Thời gian đi tiểu lần đầu sau mổ nhóm trung bình là 181,4 ± 48,2 phút, không có bệnh nhân nào bí tiểu cần phải can thiệp.

Bàn luận

Đặc điểm chung bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu ở trẻ em độ tuổi 1- 6 tuổi Đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu này là trẻ trai tuổi trung bình là 4,6 2,0 Các đặc điểm về cân nặng không khác biệt với đặc điểm phát triển bình thờng của trẻ em Việt Nam [4], [8] Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp những trờng hợp bất thờng nh quá gày hoặc quá béo.

Đặc điểm phẫu thuật

4.2.1 Đặc điểm loại phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí phẫu thuật chủ yếu là vùng dới rốn, nam chiếm đa số với các nhóm bệnh nh lỗ đái thấp (hypospadias), thoát vị bẹn, ẩn tinh hoàn, nang thừng tinh, và chỉ có 2 bệnh nhi nữ phẫu thuật thoát vị bẹn nhóm nghiên cứu (Bảng 3.4.).

Tất cả bệnh nhân đều đợc phẫu thuật từ rốn trở xuống Do đó, vô cảm phải đạt đến mức ngang rốn T10 Chúng tôi chọn bupivacaine 0,5% liều 0,3 mg/kg để đảm bảo cho vùng phẫu thuật Điều này phù hợp với Hannu Kokki

[44] về liều lợng thuốc tê liên quan đến cân nặng và tuổi.

Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 10 phút, dài nhất là 152 phút, trung bình là 34,6  27,3 phút (Bảng 3.5.).

Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào bệnh lý và khả năng của phẫu thuật viên trong đó thời gian phẫu thuật bệnh nhân lỗ đái thấp thờng kéo dài hơn nh- ng vẫn không vợt khỏi thời gian đảm bảo vô cảm của phơng pháp GTTS này.

Tiền mê là một là một việc làm rất cần thiết trớc mỗi cuộc mổ, nó sẽ giúp cho bệnh nhân giảm bớt lo lắng, sợ hãi hạn chế các biến chứng có thể xảy ra cuộc mổ. Đối với trẻ em tiền mê ngoài các mục đích trên còn giúp cho ngời gây mê làm các thủ thuật dễ dàng hơn vì có một số trẻ rất sợ hãi khi đến phòng mổ do vậy việc tiến hành các thủ thuật rất khó khăn khi đó thuốc tiền mê sẽ làm trẻ dễ chấp nhận các thủ thuật hơn.

Có nhiều loại thuốc và nhiều cách dùng để tiền mê cho các bệnh nhi nh atropin, diazepam, ketamin, midazolam…

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn midazolam làm thuốc tiền mê cho bệnh nhân Đa số các bệnh nhân đều đợc dùng thuốc tiền mê đờng uống trớc gây mê 30 phút với liều midazolam 0,5mg/kg cân nặng, tổng liều không quá 10mg, đờng uống bệnh nhân dễ chấp nhận hơn khi còn tỉnh, không gây đau đớn gì Chỉ có một số ít bệnh nhân (10%) do không hợp tác với thầy thuốc nên chúng tôi đành tiêm tĩnh mạch sau khi gây mê thể hít với liều midazolam 0,04mg/kg tiêm tĩnh mạch Chúng tôi thấy rằng với liều midazolam tiền mê nh trên vừa giúp cho bệnh nhân yên tĩnh, vừa hạn chế đợc các biến chứng có thể xảy ra nếu khi khởi mê trẻ còn tỉnh Mặt khác midazolam chỉ có tác dụng an thần và gây ngủ, gây quên không có tác dụng giảm đau nên không ảnh h- ởng đến việc đánh giá kết quả của GTKC Midazolam còn làm tăng ngỡng độc của thuốc tê đối với hệ thần kinh trung ơng[18].

Giai đoạn sau mổ, tác dụng của midazolam ở những bệnh nhân tiền mê đờng uống đã giảm hẳn, So với tiền mê đờng tĩnh mạch, tác dụng của midazolam tơng tự nhau và không ảnh hởng tới thời gian hồi tỉnh.

4.3.2 Độ an thần trớc gây mê [58]

Theo Michell, chia độ an thần theo 4 độ:

* Độ 2 : Ngủ, trả lời khi có kích thích.

* Độ 3 : Tỉnh, bình tĩnh, yên tĩnh.

* Độ 4 : Lo lắng, sợ hãi. Đánh giá độ an thần trớc mê, sau tiền mê ở những bệnh nhân cho uống midazolam Phần lớn bệnh nhân đều đạt độ an thần 3 (tỉnh, bình tĩnh, yên tĩnh) (Bảng 3.6.).

Việc tiền mê tốt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho khởi mê, gây tê và hạn chế đợc tác dụng độc của thuốc tê.

4.3.3 Khởi mê - nồng độ thuốc mê hơi (Bảng 3.19.)

Sau khi làm đầy hệ thống mê và khởi mê bằng sevoran nồng độ 8% từ đầu với lu lợng khí V = 2 lít/phút Với trẻ lớn hoặc đã đợc tiền mê, thì khởi mê gần 2 phút sẽ đạt độ mê III-1 và III-2 Với trẻ không hợp tác, nồng độ sevorane ngay từ đầu 8%, sau đó giảm dần theo mức độ mê Duy trì mê sau gây tê ở nồng độ 1,5%- 2% với lu lợng 2 lít/phút tơng đơng với MAC = 1 vẫn đảm bảo cho phẫu thuật do bệnh nhân đợc giảm đau tốt Trong khi đó, MAC sevoran cho phẫu thuật là 2,0-2,4 khi không có giảm đau bằng GTTS Điều này góp phần đánh giá thành công và chứng tỏ rằng tác dụng vô cảm của ph- ơng pháp GTTS ở trẻ em bằng bupivacain đảm bảo giảm đau trong mổ.

Bàn luận về thay đổi tuần hoàn

Theo dõi tần số tim liên tục, ghi nhận nhịp tim 5 phút một lần trên máy Kontron từ khi gây mê, trong suốt quá trình vô cảm đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, mức độ mạch giảm từ 1- 4% so với mạch nền, mức giảm này chứng tỏ tác dụng giảm đau của GTTS là tốt không có bệnh nhân nào bị chậm nhịp tim và phải dùng atropin, và cũng không có bệnh nhân nào có mạch nhanh là một trong những dấu hiệu của đau (Bảng 3.13.).

Theo dõi HATT trớc gây tê, trong suốt quá trình vô cảm và phẫu thuật cho đến lúc bệnh nhân tỉnh hoàn toàn bằng máy Kontron cứ 5 phút đo huyết áp một lần rồi ghi nhận vào hồ sơ HATT ổn định thay đổi không đáng kể trong và sau mổ Không có trờng hợp nào hạ HA mà phải điều chỉnh dịch hoặc dùng thuốc tăng HA và cũng không có bệnh nhân nào tăng HA là một trong những dấu hiệu của đau mà phải tăng trở lại thuốc mê bốc hơi Sự khác nhau về trung bình HATT qua từng giai đoạn không có ý nghĩa thống kê với p

Theo dõi HATTr không có bệnh nhân nào giảm HATTr, sự khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê qua các giai đoạn theo dõi với p > 0,05

Huyết áp trung bình tính theo công thức HATB = (HATT + 2HATTr)/3 cho tất cả bệnh nhân nhóm nghiên cứu và cũng đợc theo dõi trong suốt quá trình gây mê đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn Sự thay đổi HATB qua từng thời điểm nghiên cứu khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Qua đó có thể thấy phơng pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain không gặp ảnh hởng tới nhịp tim và huyết áp ở trẻ em < 6 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tác giả Hannu Kokki [45] GTTS cho 475 trẻ từ 0- 17 tuổi bằng bupivacain 0,5%, liều 0,3mg/ kg và gây tê ở vị trí L3- 4 thấy có 3% chậm nhịp tim, 2% hạ HA chủ yếu ở trẻ trên 10 tuổi và nó thờng giảm từ 5- 10 phút sau khởi tê, sự thay đổi này mặc dù có ý nghĩa thống kê và đa số tự về bình th- ờng.Trong một nghiên cứu khác cùng Hendolin [48] GTTS bằng bupivacain cho 120 trẻ thì có 2% hạ HA điều trị bằng truyền dịch, chậm nhịp tim có 4% điều trị bằng atropin.

Tổng kết 1554 trẻ đợc GTTS chỉ có 1,6% giảm nhịp tim 1 tuổi ở phút 25 mặc dù trên lâm sàng sự giảm này không bao giờ phải điều trị, HA giảm cũng xuất hiện ngắn và nhẹ và không phải điều trị Atropin, bù dịch và thuốc co mạch không bệnh nhân nào phải dùng.

Theo Puncuh [63] liều cao bupivacain >1mg/kg thì gây hạ HA trung bình.

Trong 10 năm GTTS cho bệnh nhân mổ tim, Bang-Vojdanovski B [23] đã nhân xét: Huyết động luôn ổn định trong suốt quá trình vô cảm ở nhóm trẻ < 6 tuổi và chỉ có hạ HA trong mổ ở nhóm trẻ > 6 tuổi Nhận xét này cũng giống

Wu CL và Fleisher LA (2002) [79], Dohi và cộng sự [29], chẹn giao cảm th- ờng xẩy ra ở ngời lớn lại rất hiếm xảy ra ở trẻ em