ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân có chỉ định mổ bụng dưới và chi dưới.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân xếp loại ASA I và ASA II.
- Bệnh nhân hợp tác và không có chống chỉ định với GTTS.
- Không có dị ứng với marcain và fentanyl
- Bệnh nhân có bệnh tim mạch.
- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc.
- Dị ứng với marcain, fentanyl.
- Cuộc mổ kéo dài > 2h, chảy máu nhiều, không đủ tê, sử dụng thuốc tê mini dose.
- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu gồm 90 BNcó chỉ định về bệnh tiết niệu chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên.
2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Đề tài được thực hiện tại khoa GMHS bệnh viện VIỆT – ĐỨC HÀ NỘI.
- Thời gian tiến hành từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2010.
Phương pháp nghiên cứu
Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
Các BN tiến hành theo kĩ thuật “mù đơn” chia thành 3 nhóm.
Nhóm I là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền trước khi GTTS cho
BN trong vòng 20-25 phút với liều lượng 20ml/kg.
Nhóm II là nhóm nghiên cứu dùng voluven 6% truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều 7ml/kg.
Nhóm III là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền đồng thời cùng lúc làm thủ thuật GTTS cho BN.
Liều dùng của marcain và fentanyl:
Nhóm BN có cân nặng từ 40-50 kg dùng liều GTTS: 6 mg marcain + 50 μg fentanyl.
Nhóm BN có cân nặng từ 50-60kg dùng liều GTTS 7 mg marcain + 50 μg fentanyl
Nhóm BN có cân nặng từ 60-70kg dùng liều GTTS: 7,5mg marcain + 50 μg fentanyl.
Kĩ thuật tiến hành
Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho BN về phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành để BN hiểu và cùng hợp tác với thầy thuốc ,tránh lo lắng, sợ hãi.
- Đo HA động mạch , ghi điện tim, đếm tần số thở.
- Đo cân nặng-chiều cao.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu
Khi BN vào phòng mổ : Cho BN vào phòng chờ bên cạnh phòng mổ C làm 1 đường truyền TM truyền dịch theo qui trình liều lượng và thời gian đã qui định.
Sau đó đưa BN lên bàn mổ đo HATT, HATTR, HATB, SpO2 đếm tần số thở, ghi điện tim ( chuyển đạo DII )
2.3.2 Chuẩn bị phương tiện , dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức
+ Phương tiện và dụng cụ theo dõi
Máy monitoring đa chức năng theo dõi liên tục ECG, SPO2, tần số thở, HATT, HATTR, HATB, mạch, chế độ đo HA tự động 2 phút/lần trong 30 phút đầu, 5 phút/lần trong 30 phút tiếp theo và 10 phút /lần trong 60 phút tiếp theo.
Một kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp pin-prick. Kiểm tra mức độ phong bế.
Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu.
Thuốc hồi sức tuần hoàn hô hấp, thuốc giảm đau an thần, thuốc GMHS, dịch truyền các loại tinh thể , keo, dụng cụ hỗ trợ khi cần thiết như Mask, ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy thở…
+ Thuốc và dụng cụ GTTS:
Marcain spinal 0,5% heavy hãng Astra-Zeneca 20 mg/ống 4 ml Fentanyl 100 μg/ống 2 ml(Ba lan)
Áo mổ, găng, gạc vô khuẩn
- Trước khi gây tê bệnh nhân được theo dõi nhịp tim điện tâm đồ ở chuyển đạo DII, đo HATT, HATTR, HATB, nhịp thở, spo2 trước khi tiền mê.
- Tiền mê: Cả 3 nhóm đều dùng hypnovel1mg trước khi GTTS 15 phút, atropin1/2mg tiêm t/m nếu nhịp chậm 0.05 Thời gian chờ tác dụng (phút) 4.13 0.346 4.07 0.254 4.10 0.305 > 0.05
2.043 0.2063 > 0.05 Mức tê đến T7-T5 30/30 BN 30/30 BN 30/30 BN > 0.05
Liều bupivacain ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Thời gian chờ tác dụng ở 3 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Thời gian tê ở 3 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Mức tê ở 3 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Thời gian mổ ở 3 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Bả ng 3.3 Lượng dùng ephedrin dịch truyền
Các yếu tố đánh giá Nhóm I
Liều ephedrin (mg) 10.3 ± 6.7 0 7.7 ± 7.3 < 0.05 Lượng dịch (ml) 1840 ± 154 448 ± 52 1398 ± 182 < 0.05
Tỷ lệ tụt huyết áp 24/30 BN
Lượng ephedrin dùng ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Lượng dịch truyền ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Tỷ lệ tụt HA ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Có tụt HA Không tụt HA
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyêt áp
Nhận xét: Tỷ lệ tụt HA giữa 3 nhóm BN là khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.4 Huyết áp và mạch trước gây tê
HATT ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
HATTR ở 3 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. HATB ở 3 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Chỉ số mạch ở 3 nhóm trước gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.5 Mạch huyết áp sau gây tê 8 phút
HATT, TTR, TB ở nhóm I và ở nhóm III đều bị giảm.
Huyết áp ở nhóm II không bị giảm.
Mạch ở 3 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.6 Mạch huyết áp sau gây tê 10 phút
Sau GTTS 10 phút huyết áp ở nhóm I và nhóm III đều bị giảm, huyết áp ở nhóm II không bị giảm.
Mạch ở 3 nhóm không bị giảm.
Bảng 3.7 Mạch huyết áp sau gây tê 12 phút
Sau gây tê 12 phút HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với nhóm II , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mạch không bị giảm.
Bảng 3.8 Mạch huyết áp sau gây tê 14 phút
HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với trước GTTS, còn ở nhóm II
HA tương đối ổn định.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch ở 3 nhóm không bị giảm.
Bảng 3.9 Mạch huyết áp sau gây tê 16 phút
HA ở nhóm I và III đều giảm so với nhóm II Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không có sự khác biệt.
Bảng 3.10 Mạch huyết áp sau gây tê 18 phút
HA ở nhóm I và III đều giảm so với nhóm II sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không có sự khác biệt.
Bảng 3.11 Mạch huyết áp sau gây tê 20 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không bị giảm.
Bảng 3.12 Mạch huyết áp sau gây tê 24 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không bị giảm.
Bảng 3.13 Mạch huyết áp sau gây tê 26 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.14 Mạch huyết áp sau gây tê 28 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.15 Mạch huyêt áp sau gây tê 30 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không bị giảm.
Bảng 3.16 Mạch huyết áp sau gây tê 40 phút
HA nhóm I và III đều giảm so với nhóm II Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số mạch không bị giảm.
9 109,5±17,4 P < 0,05 Thời điểm T3 108,1±18,91 117,7±13,06 105,1±19,02 P < 0,05 Thời điểm T4 103±17,63 115,6±13,36 103,2±16,39 P < 0,05 Thời điểm T5 101,97±15,9
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Biểu đồ 3.2 Thay đổi HATT
Huyết áp tối đa của nhóm II tương đối ổn định trong suốt cuộc mổ
+ Ở các thời điểm sau GTTS: HATT ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với trước gây tê, mức độ giảm ở các thời điểm khác nhau từ 1 – 30% và được xử lý kịp thời Đối với nhóm I HATT giảm nhiều nhất vào các phút thứ 16,
10, 8, 20 HA tụt sớm nhất ở phút thứ 4 HA tụt muộn nhất ở phút thứ 70 Đối với nhóm II HATT giảm nhiều nhất vào các phút thứ 8, 10, 12, 14
Thời điểm sớm nhất xẩy ra tụt HA là phút thứ 4 và thời điểm muộn nhất là phút thứ 30
Thời điểm T0 88,77±11,13 78,83±13,6 86,2±9,9 P 0,05Thời điểm T19 83,47±16,14 78±12,5 80,3±12,19 P > 0,05Thời điểm T20 82,27±15,4 77±11,06 81,7±13,03 P > 0,05
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Biểu đồ 3.5 Thay đổi mạch:
Nhịp tim trước gây tê ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
+ Nhịp tim sau gây tê ở nhóm II thấp hơn so với nhóm I và nhóm III, có lẽ do nhóm II không sử dụng ephedrin nên mạch thấp hơn nhóm I và nhóm III là 2 nhóm phải sử dụng ephedrin để nâng HA cho BN
+ Các thời điểm nhóm II có mạch giảm đáng chú ý là các phút thứ 18,
+ Nhóm I mạch giảm ở các thời điểm sau 8 phút, 14 phút, 24 phút
Bảng 3.21 Các triệu chứng tác dụng phụ của gây tê
- Đau đầu: nhóm I có 1 BN chiếm 3,3% Nhóm II và III không có BN nào.
- Nôn : Nhóm I và III có 2 BN chiếm 6,7% Nhóm II không có BN nào.
- Rét run: Nhóm I và III có 5 BN chiếm 16,7% Nhóm II có 3 BN chiếm 10%.
- Dị ứng: 3 nhóm đều không.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân của 3 nhóm nghiên cứu
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy ở cả 3 nhóm nghiên cứu của chúng tôi là đồng nhất về tuổi Tuổi thấp nhất là 19 (tính bằng năm), cao nhất là 65 Tuổi trung bình của nhóm I là: 46,3±11,58 nhóm II là 45,6±12,78 nhóm III là 45,5±9,62. Ở lứa tuổi này các BN đều có sự ổn định về mặt tâm lí, tình trạng sức khỏe tốt, khả năng bù trừ của các chức năng sống tốt, nên dễ dàng khắc phục được các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra khi GTTS Đồng thời hợp tác tốt với thầy thuốc và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thực hiện kĩ thuật.
Kết quả bảng 3.1 cho thấy sự phân bố giữa nam và nữ là như nhau ở nhóm I và nhóm III Nhưng có khác với nhóm II.
Nhóm I : Có 11 nam (36,7%) và 19 nữ (63,3%).
Nhóm III : Có 11 nam (36,7%) và 19 nữ (63,3%).
Nhóm II : Có 19 nam (63,3%) và 11 nữ (36,7%)
Sự khác biệt về tỉ lệ nam- nữ giữa nhóm II với nhóm I và giữa nhóm II với nhóm III là có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Trọng lượng thấp nhất (tính bằng kg) là 40 cao nhất là 70
Trọng lượng trung bình của nhóm I là : 50,9±5,175.
So với các nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [3]; Cao Thị Bích Hạnh
[6] Nguyễn Anh Tuấn[24]; Nguyễn Quốc Khánh[8]; Hoàng Mạnh Hồng[10] thì trọng lượng trung bình của cả 3 nhóm là tương đương Trọng lượng này thuận lợi cho việc sử dụng thuốc marcain trong GTTS.
Đặc điểm chung của 3 nhóm nghiên cứu
Theo kết quả bảng 3.2 liều marcain trung bình của các nhóm là:
Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng marcain 0,5% tỉ trọng cao liều0,14mg/kg, còn tác giả Hoàng Mạnh Hồng[10] dùng liều 0,18mg/kg BùiQuốc Công[2] dùng liều 0,2mg/kg.
Với BN < 50 kg: 6mg marcain; BN ≤ 60 kg: 7mg marcain; BN > 60kg: 7,5 mg marcain
- Theo kết quả ở bảng 3.2: Liều lượng thuốc marcain dùng cho các BN ở 3 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
4.2.2 Thời gian chờ tác dụng (phút ): Theo kết quả bảng 3.2.
Kết quả này tương đương kết quả của Hoàng Mạnh Hồng[10] GTTS để mổ sỏi thận, và Nguyễn Trọng Kính[9].
Theo kết quả của bảng 3.2.Thời gian tê (h) trung bình của các nhóm là: Nhóm I: 1,98 ± 0,0664.
So sánh với thời gian mổ trung bình nhóm I: 1,007 ± 0,0365;Nhóm II: 1,043 ± 0,1104; Nhóm III: 1,023 ± 0,097 Thì thời gian giảm đau trên đảm bảo được các phẫu thuật diễn ra an toàn.
Ngang mũi ức và M2-3 – Không co được khớp gối, cử động nhẹ bàn chân.
Mức độ ức chế vận động cảm giác ở 3 nhóm là tương đương nhau vì 3 nhóm đồng nhất về tuổi và cân nặng, liều lượng thuốc tê, kĩ thuật thực hiện GTTS như nhau.
- Kết quả bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật trung bình của
Thời gian phẫu thuật ở 3 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết quả này tương đương với kết quả của Hoàng Mạnh Hồng [10] Với thời gian phẫu thuật trung bình như vậy phù hợp với GTTS để mổ.
4.2.6 Lượng ephedrin dùng cho BN trong mổ:
- Theo kết quả bảng 3.3: Lượng ephedrin được dùng để nâng HA cho
BN ở 3 nhóm rất khác nhau.
- Lượng ephedrin trung bình dùng cho các nhóm là nhóm I 10,3±6,69 Nhóm II: 0, nhóm III: 7,7±7,3.
Từ đó ta thấy: Những BN ở nhóm I được truyền dịch tinh thể trước khi làm thủ thuật GTTS lại phải dùng liều ephedrin cao nhất Chứng tỏ nhóm này có tụt HA trong mổ nhiều nhất.
Xếp thứ 2 là nhóm III, lượng ephedrin phải dùng có giảm hơn nhóm I chứng tỏ tần suất và mức độ tụt HA của nhóm III còn thấp hơn nhóm I. Ở nhóm II không phải dùng đến ephedrin Chứng tỏ các BN ở nhóm II được truyền voluven 6% trước khi làm thủ thuật GTTS HA trong mổ rất ổn định không phải dùng đến thuốc nâng huyết áp trong suốt cuộc mổ.
Theo bảng 3.3, lượng dịch truyền ở 3 nhóm là khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nhóm I truyền dịch tinh thể trước, phải sử dụng nhiều dịch truyền nhất và ephedrin nhất vì ở nhóm này có tỷ lệ tụt HA cao nhất.
4.2.8 Tỉ lệ tụt HA của các nhóm:
Theo kết quả bảng 3.3 Nhóm I: 80%; Nhóm II: 0; Nhóm III: 60%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05)
HATT trung bình của nhóm I là 133,6±11,7.
4.2.10 HATTR của BN trước GTTS
Theo kết quả bảng 3.4 cho thấy:
HATTR của BN trước mổ là tương đương nhau sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P>0,05
H.ATTR trung bình của nhóm I 88,77 ± 11,13.
4.2.11 HATB của BN trước khi làm thủ thuật GTTS
- Kết quả bảng 3.4 cho thấy HATB của BN trước khi làm thủ thuật GTTS ở 3 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.12 Mạch của BN trước mổ (trước GTTS)
Kết quả bảng 3.4 cho thấy chỉ số mạch của BN trước mổ ở 3 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05 )
Mạch trung bình của nhóm I là 88,4 ± 17,4.
4.2.13 Sự thay đổi mạch và huyết áp trong mổ
Theo kết quả bảng 3.5 HA ở nhóm II (nhóm được truyền dịch keo trước gây tê ) không bị giảm so với HA nền (sau gây tê 8 phút) (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05) HATT, trung bình ở nhóm I và nhóm III đều bị giảm so với HA nền, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả này tương đương với kết quả của Bùi Quốc Công [2], Nguyễn Hoàng Ngọc [4], Ngan Kee W D., Khaw K.S [31].
Theo bảng 3.6 sau gây tê 10 phút HA ở nhóm II (nhóm được truyền dịch keo trước gây tê) không bị giảm, HA vẫn ổn định so với HA nền, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả này tương đương với kết quả của Mashimo T và cộng sự [33]; Ko J.S và cộng sự [44]; Madi - Jebara và cộng sự [46].
HA ở nhóm I và III đều bị giảm so với HA nền, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) Kết quả này tương đương với kết quả M Vande Velde [28]; Dyer R.A và cộng sự [30], Rout C và cộng sự [50].
Cũng tương tự như vậy theo kết quả bảng 3.7; 3.8; 3.9; 3.10; 3.11; 3.12; 3.13 và 3.14; 3.15 Đó là các thời điểm sau gây tê trong vòng 30 phút đầu tiên xuất hiện tỷ lệ tụt HA rất cao ở nhóm I (truyền dịch tinh thể trước gây tê) và nhóm (truyền dịch tinh thể trong lúc làm thủ thuật gây tê) Tương đương kết quả của Buggy D.R và cộng sự [26]; Willer R.G [42].
Nhưng HA ở nhóm II (nhóm truyền voluven 6% trước gây tê) HA vẫn ổn định, không phải dùng thuốc co mạch.
Đặc biệt theo kết quả bảng 3.9 (là thời điểm sau gây tê 16 phút) HATT và HA TB của nhóm I tụt xuống nặng nề nhất kết quả này tơng đơng kết quả của Bùi Quốc Công [2]; Nguyễn Hoàng Ngọc [4]; M Vande velde [28]; Ngan kee W.D; Khaw K S [31]; Willer R.G [42]; Dyer R A và cộng sự [43]
4.2.14 Sự biến đổi HA trong mổ của các BN nhóm I, nhóm III và các thời điểm cần lưu ý:
Theo kết quả bảng 3.9 và biểu đồ 3.2 HATB: 76,2 ± 10,12; Ở thời điểm phút thứ 16 sau gây tê (T8) Đây là thời điểm có nhiều BN bị tụt HA nhất Ở thời điểm phút thứ 10 (T5) sau gây tê theo kết quả bảng 3.6 và biểu đồ 3.2.
Biểu hiện mức tụt HA thấp nhất của nhóm III Vậy tụt HA nhiều nhất và nặng nhất là từ phút thứ 10 đến phút thứ 16.
Kết quả này tương đương kết quả của Hoàng Mạnh Hồng[10]; Nguyễn Trọng Kính[9]; Bùi Quốc Công[2]; Hoàng Văn Bách[1]; Viviane G.Nasr và cộng sự [27].
4.2.15 Sự biến đổi HA của các BN ở nhóm II : Trong nhóm này không có
BN nào phải dùng ephedrin không có BN nào bị tụt HA.
Theo biểu đồ 3.5, ta thấy mạch ở nhóm II bị giảm xuất hiện với tần suất cao nhất Nhưng sau khi dùng atropin mạch trở về bình thường ngay Có thể do ở nhóm này không dùng ephedrin nên mạch giảm nhiều hơn so với nhóm I và nhóm III có dùng ephedrin.
Theo bảng 3.2 Mạch trước gây tê của các nhóm:
Trước gây tê chỉ số mạch ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và tất cả các BN mạch đều > 60 lần/phút.
