Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu

Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu.

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUÂ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CÓ VÀ KHƠNG CĨ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU Ngành: NỘI KHOA Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2023 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: GS TS VÕ THÀNH NHÂN PGS TS HOÀNG ANH TIẾN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Đại học, họp tại: Đại học Huế Vào hồi ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Trung tâm học liệu Đại học Huế - Thư viện Trường Đại học Y - Dược Huế ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUÂ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CÓ VÀ KHƠNG CĨ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU Ngành: Nội Khoa Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2023 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Huyết khối đóng vai trị trung tâm sinh lý bệnh học nhồi máu tim có ST chênh lên, nhận định xử trí huyết khối góp phần quan trọng giúp tối ưu hóa thời gian cửa bóng can thiệp cấp cứu nhồi máu tim cấp ST chênh lên Cho dù can thiệp theo chương trình, xử trí huyết khối thách thức bác sĩ tim mạch can thiệp Gánh nặng huyết khối không làm tăng nguy tắc mạch cấp, giảm khả thành công thủ thuật, tăng tỷ lệ biến chứng thời gian nằm viện, bao gồm tử vong nhồi máu tim mà làm tăng tỷ lệ phải mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu Hút huyết khối trước đặt stent mạch vành phương pháp đơn giản hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng huyết khối Các ích lợi hút huyết khối bao gồm (1) Loại bỏ huyết khối (có vai trị gây tình trạng tiền đơng máu, thúc đẩy co mạch kết tập tiểu cầu); (2) Giảm nguy gây thuyên tắc dòng đoạn xa; (3) Phục hồi dịng chảy xi chiều, cải thiện số tưới máu tim; (4) Giúp đánh giá xác kiểu dạng mảng xơ vữa bên huyết khối mức độ hẹp; (5) Tạo thuận lợi cho việc đặt stent; (6) Cho phép sử dụng chọn lọc thuốc tiêu sợi huyết, ức chế kết tập tiểu cầu, thuốc dãn mạch thông qua dụng cụ Hiện tại, khoảng trống vai trò hút huyết khối trường hợp đặc biệt thực hành lâm sàng hàng ngày bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn chụp mạch Các cơng trình nghiên cứu chuyên biệt hút huyết khối nhóm bệnh nhân cho kết bước đầu khả quan Tại Việt Nam, việc xử trí hút huyết khối bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn can thiệp NMCTSTCL đầu thường thực chưa đánh giá hiệu quả, lý chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu hiệu điều trị bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên có khơng có hút huyết khối chọn lọc can thiệp đầu” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn can thiệp đầu nhóm có và khơng có hút huyết khối chọn lọc So sánh kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong hai nhóm nghiên cứu thời điểm lúc nằm viện sau xuất viện năm Tìm hiểu số yếu tố liên quan kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong hai nhóm nghiên cứu Ý nghĩa khoa học thực tiễn Nghiên cứu giúp xác định ích lợi thủ thuật hút huyết khối yếu tố ảnh hưởng tiên lượng lâm sàng phân nhóm bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn Từ kết nghiên cứu, xác định nhóm đối tượng nên hút huyết khối can thiệp đầu thực hành lâm sàng để cải thiện kết cục tử vong biến cố tim mạch Đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt Nam thủ thuật hút huyết khối phân nhóm bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn Hút huyết khối phân nhóm bệnh nhân giúp cải thiện tỷ lệ tưới máu tim TMP, cải thiện tỷ lệ giảm chênh đoạn ST điện tâm đồ, cải thiện tỷ lệ tử vong nội viện Các kết có ý nghĩa thực hành lâm sàng để bác sĩ can thiệp có sở định thực thủ thuật hút huyết khối phân nhóm bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN 1.1.1 Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận toàn cầu NMCT lần thứ 4: Có tổn thương tim cấp tính với chứng lâm sàng thiếu máu cục tim cấp tính kèm với tăng giảm giá trị troponin tim với tối thiểu giá trị vượt ngưỡng bách phân vị thứ 99 có biểu sau: - Các triệu chứng thiếu máu cục tim - Biến đổi thiếu máu cục điện tâm đồ - Hình thành sóng Q bệnh lý - Bằng chứng hình ảnh sống tim rối loạn vận động vùng phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục - Xác định huyết khối ĐMV qua chụp mạch giải phẫu tử thi NMCTSTCL dạng NMCT cấp với triệu chứng đặc trưng thiếu máu cục kèm với đoạn ST chênh lên điện tâm đồ Sự chênh lên đoạn ST định nghĩa: - ST chênh lên điểm J với điểm cắt ≥ 1mm hai chuyển đạo liên tiếp ngoại trừ chuyển đạo V2 V3 - Nếu chuyển đạo V2 V3 điểm cắt ≥ 2mm cho nam ≥ 40 tuổi, ≥ 2,5 mm cho nam < 40 tuổi ≥ 1,5 mm cho nữ tuổi 1.1.2 Dịch tễ học nhồi máu tim ST chênh lên Nhồi máu tim ST chênh lên vấn đề sức khỏe lớn nước phát triển dần trở nên quan trọng nước phát triển Tuy nhiên, tần suất thực NMCTSTCL khó xác định thay đổi theo liệu nghiên cứu khác Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể tần suất NMCTSTCL, nhiên, xu hướng mắc bệnh tim mạch đặc biệt hội chứng vành cấp ngày gia tăng 1.1.3 Bệnh học Nhồi máu tim ST chênh lên Dựa vào nghiên cứu tiến hành từ thập niên 1970, biết hầu hết trường hợp hội chứng vành cấp bệnh lý xơ vữa động mạch vành kèm với huyết khối động mạch vành gây vỡ hay xói mịn mảng xơ vữa động mạch Vỡ mảng xơ vữa bộc lộ chất thúc đẩy hoạt hóa kết tập tiểu cầu, hình thành thrombin cuối hình thành nên huyết khối Huyết khối cắt đứt dòng chảy mạch vành gây cân cung cầu oxy, tình trạng kéo dài ngày nặng hơn, hoại tử tim xảy 1.2 CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN 1.2.1 Can thiệp mạch vành đầu (can thiệp mạch vành tiên phát) Trước có can thiệp mạch vành, điều trị tiêu sợi huyết có vai trị quan trọng điều trị nhồi máu tim ST chênh lên Tuy nhiên, phương pháp có giới hạn lớn liên quan đến phần lớn bệnh nhân có chống định tương đối hay tuyệt đối tiêu sợi huyết; biến chứng chảy máu nặng đe dọa tính mạng ảnh hưởng bệnh nhân lớn tuổi; cửa sổ điều trị hẹp thời gian điều trị hiệu tương đối ngắn; khả phục hồi dòng chảy nhánh động mạch thủ phạm thấp cho dù sử dụng vào thời điểm phù hợp khả thường xuyên bị tắc lại nhánh động mạch thủ phạm mà đưa đến thiếu máu cục tái diễn tái nhồi máu tim tháng sau Trái với bất lợi kể trên, can thiệp mạch vành đầu có ưu điểm tiêu sợi huyết bao gồm (1) phục hồi dòng chảy TIMI nhánh động mạch thủ phạm với tỷ lệ cao có ý nghĩa, lợi ích tương đối độc lập với thời gian khởi phát kéo dài triệu chứng tính ổn định mạch máu sau mở thông; (2) cứu khối lượng tim nhiều hơn; (3) đánh giá phác họa hình ảnh giải phẫu mạch vành tình trạng huyết động, giúp phân tầng nguy (4) tạo điều kiện thuận lợi để chăm sóc cho bệnh nhân xuất viện sớm 1.2.2 Can thiệp mạch vành cứu vãn Can thiệp mạch vành cứu vãn định nghĩa can thiệp vòng 12 sau điều trị tiêu sợi huyết thất bại bệnh nhân triệu chứng tái diễn triệu chứng thiếu máu cục Trong bối cảnh khơng chụp mạch vành, hình ảnh đoạn ST giảm chênh điện tâm đồ 50%, tiếp tục diễn tiến đau ngực và/hoặc bất ổn định huyết động suy tim – biết mơ hồ - dấu hiệu dùng điểm thất bại tiêu sợi huyết Cho dù sử dụng với hệ nhất, thuốc tiêu sợi huyết phục hồi dòng chảy TIMI cho động mạch vành thượng tâm mạc cho phân nửa bệnh nhân NMCTSTCL Hơn nữa, có khoảng 5% đến 10% bệnh nhân tái tắc mạch vành sau tiêu sợi huyết thành công Tại thời điểm tại, can thiệp mạch vành cứu vãn cải thiện kết cục lâm sàng nên khuyến cáo bệnh nhân NMCTSTCL bị thất bại với điều trị tiêu sợi huyết 1.3 ẢNH HƢỞNG CỦA GÁNH NẶNG HUYẾT KHỐI TRONG BỐI CẢNH CAN THIỆP MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU 1.3.1 Mối liên quan gánh nặng huyết khối thuyên tắc đoạn xa Thuyên tắc đoạn xa huyết khối mảnh vụn mảng xơ vữa xác định trở ngại lớn can thiệp đầu bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Thuyên tắc đoạn xa làm giảm hiệu tái tưới máu tim, dẫn đến tổn thương tim lan rộng tiên lượng xấu Các thuyên tắc đoạn xa quan sát chụp mạch chiếm từ 6% đến 15% trường hợp nhồi máu tim ST chênh lên can thiệp đầu Các kết quan sát thực nghiệm gợi ý thuyên tắc huyết khối mảnh vụn xơ vữa xảy suốt trình can thiệp mạch vành đầu tượng thuyên tắc đoạn xa quan sát chụp mạch phần nhỏ tình trạng thuyên tắc quan sát hầu hết bệnh nhân Tuy nhiên, gánh nặng tượng nguy hại lâm sàng lại chủ yếu dựa vào số lượng huyết khối: gánh nặng huyết khối lớn, khả thuyên tắc đoạn xa lớn nguy tắc vi mạch cao 1.3.2 Ảnh hƣởng thuyên tắc đoạn xa tổn thƣơng tim kết cục lâm sàng Thuyên tắc đoạn xa gây ảnh hưởng lên tái tưới máu vịng đầu gây tổn thương tim nhiều vòng đầu Điều giúp giải thích cho số kết không tốt mong đợi dụng cụ học hỗ trợ can thiệp kích cỡ vùng nhồi máu nghiên cứu lớn bệnh nhân tuyển chọn thường sau khởi phát triệu chứng Các yếu tố liên quan khác ảnh hưởng lên tác động thuyên tắc đoạn xa tái tưới máu tổn thương tim nhồi máu tim ST chênh lên gánh nặng huyết khối diện tích vùng tim có nguy Trên thực tế, nghiên cứu gánh nặng huyết khối lớn tổn thương tim vi mạch tái tưới máu cho thấy diện gánh nặng huyết khối lớn không gây nhiều thuyên tắc mà ảnh hưởng đến độ tẩm nhuận tưới máu tim, có phát thun tắc hay khơng 1.4 PHÂN LOẠI HUYẾT KHỐI Hệ thống phân loại sử dụng rộng rãi hệ thống phân loại huyết khối TIMI cơng bố năm 1985 nhóm nghiên cứu TIMI (bảng 1.4) distribution by the Kolmogorov-Smirnov or Shapiro-Wilk test and described as mean, standard deviation if normally distributed; median, Q1, Q3, minimum and maximum if non-normally distributed We employed Chi-squared test or Fisher’s Exact test in case of violation of Chi-squared test’s assumption to compare the proportions Independent sample t-test or Mann-Whitney U-test was used to compare two means; one-way ANOVA test or KruskalWallis test to compare three means Multivariable logistic regression was used to calculate the OR and 95% confidence interval (CI) to identify some factors related to the prognosis of ST-segment elevation recovery, optimal reperfusion after intervention, and suboptimal flow A p-value of