Tìm hiểu về biểu đồ xương cá fishbone diagram môn quản trị chất lượng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI KHOA KINH TẾ VÀ QUẢN LÝ . BÁO CÁO BÀI TẬP NHÓM QUẢN TRỊ CHẤT LƯỢNG Tên tập: Tìm hiểu biểu đồ xương cá (fishbone diagram) Nhóm thực hiện: Nhóm Danh sách thành viên: Nguyễn Anh Tuấn 20073172 Ninh Văn Sơn 20062717 Tạ Đức Ngọc 20076330 Vũ Hoàng Long 20076317 Nguyễn Hữu Hanh 20060941 Hà Nội – 10/2010 Mục lục Phân công công việc thành viên I Khái niệm lịch sử hình thành Khái niệm .3 Lịch sử hình thành II Vai trò biểu đồ xương cá Tại lại sử dụng biểu đồ xương cá ? Tại biểu đồ xương cá lại có ý nghĩa ? Biểu đồ Xương cá hỗ trợ ? 4 Biểu đồ Xương cá áp dụng đâu ? .5 Khi Biểu đồ Xương cá có ý nghĩa? Biểu đồ Xương cá đem lại lợi ích cho ai? III Quy trình xây dựng biểu đồ xương cá .5 Bước 1: Xác định vấn đề cần quan tâm Bước 2: Tìm ngun nhân Bước 3: Phân tích sâu nguyên nhân (Trong nguyên nhân bao gồm yếu tố nào) .7 Bước 4: Chọn lọc nguyên nhân để giải IV Các ứng dụng biểu đồ xương cá .9 V Ưu nhược điểm biểu đồ xương cá 10 Ưu điểm 10 Nhược điểm 10 VI Quá trình xác định nguyên nhân gốc rễ thông qua nguyên nhân tiềm 11 VII Một số ví dụ ứng dụng biểu đồ xương cá .12 Phân công công việc thành viên Nguyễn Anh Tuấn: Quá trình xây dựng biểu đồ xương cá, làm file word + slide Ninh Văn Sơn: Khái niệm lịch sử hình thành, vai trò biểu đồ xương cá Tạ Đức Ngọc: Ứng dụng biểu đồ xương cá, tìm ví dụ ứng dụng biểu đồ xương cá Vũ Hoàng Long: Ưu nhược điểm biểu đồ xương cá, tìm ví dụ ứng dụng biểu đồ xương cá Nguyễn Hữu Hanh: Quá trình xác định nguyên nhân gốc rễ thông qua nguyên nhân tiềm năng, tìm ví dụ ứng dụng biểu đồ xương cá Biểu đồ xương cá (Biểu đồ nhân quả) I Khái niệm lịch sử hình thành Khái niệm Biểu đồ xương cá (fishbone diagram) cịn có tên gọi khác biểu đồ nguyên nhân – kết (cause and effect diagram) hay phương pháp Ishikawa (Ishikawa diagram), phương pháp nhằm nhận diện vấn đề đưa giải pháp quản lý, lãnh đạo Biểu đồ xương cá xem công cụ Quản lý chất lượng, bao gồm biểu đồ tần suất, đồ thị kiểm soát chất lượng, phiếu thu thập thông tin chất lượng, biểu đồ pareto, đồ thị phân bố, sơ đồ dòng chảy - Nó gọi xương cá biểu đồ có hình dạng giống xương cá Lịch sử hình thành Phương pháp mang tên người Nhật ông Kaoru Ishikawa đưa vào năm 1960 Ông người tiên phong quy trình quản trị chất lượng nhà máy đóng tàu Kawasaki xem người có cơng với quản trị đại Phương pháp sử dụng lần đầu vào thập niên 1960 II Vai trò biểu đồ xương cá Tại lại sử dụng biểu đồ xương cá ? Thông thường xảy vấn đề nguyên nhân thường đổ lỗi lòng vòng Điều gây mẫu thuẫn nội bộ, thiếu trung thực, đổ lỗi lẫn cho dẫn tới việc liên hệ bên thất bại dẫn tới hoạt động dự án bị đổ vỡ Cách tốt giải việc cần xác định nguyên nhân cốt lõi (root cause) vấn đề thay quan sát bề vấn đề (mà gọi tượng) Cách thức mang tính hệ thống có cấu người ta gọi Root Cause Analysis Có nhiều cơng cụ ứng dụng để phát triển Root Cause Analysis cách phổ biến nhiều cơng ty sử dụng mơ hình TẠI SAO ? (5 WHY?) công ty TOYOTA Cơ công cụ hiểu việc sử dụng câu hỏi TẠI SAO nhiều lần tìm yếu tố cốt lõi (atomic-yếu tố hạt nhân) phải đảm bảo xử lý (actionable) Để mơ hình hóa quy trình “5-WHY?” người ta áp dụng mơ hình xương cá (Fishbone Diagram hay Ishikawa diagram ) Tại biểu đồ xương cá lại có ý nghĩa ? Biểu đồ Xương cá bước phát triển “cách tiếp cận người cứu hỏa nhìn chữa” Nó mang tính hệ thống, cho phép q trình tư phản ánh chân thực logic kiện thực tế Nó đưa cách thức khám phá tất góc độ vấn đề bỏ qua quan điểm cá nhân sang bên Biểu đồ Xương cá hỗ trợ ? Một Biểu đồ Xương cá trình bày cho bạn nguyên nhân vấn đề lý bạn không cải tiến bạn nên làm Biểu đồ Xương cá cho phép bạn nghiên cứu nguyên nhân, định nguyên nhân bạn kiểm sốt bạn khơng thể Dựa vào bạn kiểm sốt, sau bạn bắt đầu phát triển chương trình cải tiến với mục tiêu cụ thể đầu Nó cho phép bạn tới gốc rễ vấn đề triệu chứng Biểu đồ Xương cá áp dụng đâu ? Biểu đồ Xương cá áp dụng tình nơi có nhiều nguyên nhân vấn đề, thơng thường tình đời thực Lĩnh vực áp dụng: điều tra nguyên nhân sản phẩm lỗi, phân tán tai nạn Khi Biểu đồ Xương cá có ý nghĩa? Nó có ích bạn có vấn đề bị gây nhiều yếu tố khác nhau, nơi mà mối quan hệ phức tạp đơi che giấu nguồn gốc Nó đặc biệt có ích việc đảm bảo tránh mắc lại lỗi xảy Biểu đồ Xương cá giúp bạn vẽ cách có hệ thống yếu tố (nguyên nhân) Biểu đồ Xương cá đem lại lợi ích cho ai? Biểu đồ Xương cá công cụ hiệu quả, giúp bạn giải vấn đê, khơng phải truyền đạt biện pháp đo lường tạm thời gây tốn thời gian, tiền bạc tài nguyên môi trường Về tồn quan, tổ chức có lợi từ việc phân tích xác vấn đề III Quy trình xây dựng biểu đồ xương cá Bước 1: Xác định vấn đề cần quan tâm Chọn vấn đề cần tìm hiểu viết lên phía bên phải Kẻ đường thẳng từ trái sang phải mũi tên hướng phía giống xương sống đầu cá Những vấn đề là: - Chất lượng sản phẩm: Cỡ sản phẩm, lỗi, tỉ lệ lỗi - Kết hoạt động: Hiệu suất làm việc, thời gian yêu cầu, hạn giao hàng, hiệu Bước 2: Tìm nguyên nhân Những ngun nhân (cịn gọi xương sườn) liệt kê nhánh lớn bên xương sống Dưới nguyên nhân điển hình: (6M) -Con người (Manpower): Người mà có liên quan đến trình - Phương pháp (Methods): Cách mà trình diễn yêu cầu cụ thể để thực q trình đó, sách, luật lệ, quy tắc - Máy móc (Machines): Bất thiết bị nào, máy tính, cơng cụ cần phải có để thực cơng việc - Ngun vật liệu (Materials): Nguyên vật liệu thô, thành phần, giấy, bút sử dụng để sản xuất sản phẩm cuối - Đo lường (Measurements): Dữ liệu phát sinh trình sử dụng để đánh giá chất lượng q trình - Mơi trường (Mother nature): Các điều kiện, địa điểm, thời gian, nhiệt độ, văn hóa mà có ảnh hưởng tới trình Bước 3: Phân tích sâu ngun nhân (Trong nguyên nhân bao gồm yếu tố nào) Viết tác động cụ thể thuộc ngun nhân (cịn gọi nhánh trung) Những câu hỏi đặt nguyên nhân chính: - Con người: + Tài liệu giải thích chưa ? + Thơng tin phổ biến chưa ? + Người nhận có hiểu thơng tin khơng ? + Họ đào tạo thích hợp để thực nhiệm vụ quản lý người chưa ? + Có phải nhiều yêu cầu để thực nhiệm vụ không ? + Những hướng dẫn có sẵn có khơng ? + Có phải mơi trường ảnh hưởng đến hành động cá nhân ? + Có phiền nhiễu nơi làm việc ? + Cần kinh nghiệm cá nhân để thực nhiệm vụ ? + Có phải khơng quan tâm đến mệt mỏi nhân viên ? - Máy móc + Cơng cụ có sử dụng xác khơng ? + Các file có lưu lại với phần mở rộng vị trí khơng ? + Thiết bị có ảnh hưởng tới mơi trường ? + Thiết bị có bảo dưỡng thời hạn khơng ? + Liệu thiết bị phần mềm sử dụng có tính hỗ trợ cho u cầu cơng việc khơng ? + Máy móc có lập trình cách ? + Máy móc có bảo vệ ? + Các thiết bị có sử dụng khả giới hạn khơng ? + Có phải thiết bị điều khiển bao gồm nút dừng khẩn cấp dãn nhãn rõ ràng tô màu để dễ nhận biết không ? + Thiết bị ứng dụng thích hợp cho cơng việc ? - Đo lường + Mơi trường có ảnh hưởng tới đo lường không ? + Các máy đo có xác khơng ? + - Ngun vật liệu + Có phải thơng tin cần thiết có sẵn xác ? + Thơng tin xác minh kiểm tra chéo ? + Có thơng tin thay đổi gần khơng ? + Làm cách để cập nhật thông tin ? + Điều xảy khơng có thơng tin mà cần ? + Vật liệu thử nghiệm ? + Có vật liệu thay khơng ? + Q trình nhà cung cấp có xác định quản lý khơng ? + Vật liệu có bị nhiễm khơng ? + Vật liệu có xử lý cách ? - Mơi trường + Q trình có bị ảnh hưởng thay đổi nhiệt độ không ? + Q trình có bị ảnh hưởng độ ẩm, độ rung, tiếng ồn, ánh sáng không ? + Quá trình có chạy mơi trường kiểm sốt không ? - Phương pháp + Các thùng, hộp có dãn nhán cách ? + Cơng nhân có đào tạo cách khơng ? + Những thử nghiệm có kiểm định thống kê khơng ? + Dữ liệu kiểm tra có cho ngun nhân khơng ? + Có hướng dẫn cơng việc rõ ràng văn ? + Có đầy đủ cơng cụ thiết kế kiểm sốt ? + Thiết kế có thay đổi khơng ? Bước 4: Chọn lọc nguyên nhân để giải Sau hoàn thành biểu đồ xương cá, tất thành viên liên quan nên kiểm tra chọn nguyên nhân có ảnh hưởng lớn vấn đề Lưu ý: - Kiểm tra lại nguyên nhân không - Khoanh vùng nguyên nhân có ảnh hưởng lớn tới vấn đề (thường từ 5-8 nguyên nhân) IV Các ứng dụng biểu đồ xương cá - Liệt kê nguyên nhân q trình sản xuất bị biến động vượt ngồi giới hạn qui định tiêu chuẩn Xem xét công đoạn sản xuất kiểm tra sổ sách vận hành theo sơ đồ nhân để phát yếu tố vận hành chưa phù hợp với tiêu chuẩn - Định rõ nguyên nhân cần điều tra trước tiên + Sau phác thảo xong biểu đồ nhân quả, thảo luận với cán có liên qua viết kết vào biểu đồ để xác định yếu tố có tính định + Khi cuốc thảo luận dẫn đến bất đồng định yếu tố điều tra cách biểu lấy ý kiến thống - Việc xây dựng biểu đồ nhân có tác dụng tích cực việc đào tạo huấn luyện cán kỹ thuật kiểm tra Lôi người suy nghĩ câu hỏi: "Nguyên nhân gây nên biến động chất lượng ?" "Mối quan hệ nguyên nhân kết tác động đến đặc tính chất lượng ?" Và lập biểu đồ gặt hái thêm kiến thức - Có thể sử dụng biểu đồ nhân cho vấn đề Sơ đồ nhân cho thấy rõ nguyên nhân, nhờ ta đề xuất giải pháp nhanh chóng V Ưu nhược điểm biểu đồ xương cá Ưu điểm - Đặt yêu cầu xây dựng Biểu đồ dịng chảy q trình - Xem hệ thống thời nguyên nhân tiềm vấn đề - Xác định quy trình cơng việc khác - Có tác dụng hướng dẫn, đào tạo cho thành viên chưa quen với trình hoạt động - Dễ sử dụng hầu hết thành viên quen thuộc với hệ thống - Có thể dùng để dự đoán vấn đề qua việc trọng vào nguồn gốc sai lệch Nhược điểm - Dễ bỏ qua nguyên nhân tiềm (như nguyên vật liệu thước đo) nhân viên q quen thuộc với q trình - Khó áp dụng với trình sản xuất dài, phức tạp VI Quá trình xác định nguyên nhân gốc rễ thơng qua ngun nhân tiềm VII Một số ví dụ ứng dụng biểu đồ xương cá Ứng dụng biểu đồ xương cá tìm hiểu nguyên nhân bé sợ, thích, ghét Nguồn viết: Thạc sĩ Khoa học điện toán, Thạc sĩ Quản trị kinh doanh Nguyễn Phi Thạc sĩ Ngôn ngữ trị liệu (lâm sàng) Nguyễn Tường Anh Bài giúp bạn truy tìm nguyên nhân cho tượng đó, ví dụ truy tìm nguyên nhân bé sợ trời mưa Một biết nguyên nhân, bạn giúp bé hết/bớt sợ ngăn ngừa tương lai Còn bạn biết bé thích ngủ đất, bạn biết cách dạy cho bé ngủ giường they ý muốn Để truy tìm ngun nhân cho tượng đó, dùng Biểu đồ xương cá Biểu đồ liệt kê nguyên nhân tổng quát sau: Âm Ánh sáng Môi trường Mùi Vị Xúc giác Bản thân Mỗi nguyên nhân tổng quát lại liệt kê chi tiết Ví dụ nguyên nhân Âm chia nhỏ thành mục sau Âm Nguyên nhân Lý Dai dẳng Âm dai dẳng, ví dụ tiếng tông chạy đều, hay tiếng mưa rả Bùng lên Âm thỉng thoảng bùng lên, ví dụ tiếng mưa rả rích, bùng to lên To Âm to, ví dụ sấm sét lúc mưa, hay tiếng mưa đập vào mái tôn Tần số Âm tần số cao hay thấp, ví dụ tiếng gió rít qua khe cửa trời mưa, hay tiếng sấm ầm ì Cách truy tìm đơn giản Đầu tiên bạn tự hỏi “hiện tượng” muốn truy tìm ngun nhân gì? Ví dụ “hiện tượng” bé sợ trời mưa, việc phải làm truy tìm nguyên nhân bé sợ Dùng bảng (Âm thanh, Ánh sáng, Môi trường, Mùi, Vị, Xúc giác, Bản thân), bạn động não tìm việc liên quan tới nguyên nhân Ví dụ phần Âm thanh/Dai dẳng, bạn liệt kê tất việc liên quan tới âm dai dẳng (tiếng mưa dai dẳng, tiếng nước chảy vào máng xối dai dẳng, tiếng máy bơm nước nhà dai dẳng bơm nước đường ) Sau liệt kê tất việc liên quan, bạn tìm cách khống chế nguyên nhân đó, quan sát xem bé có cịn sợ hay khơng Ví dụ để khống chế tiếng mưa dai dẳng, bạn cho bé đeo noise-canceling headphone, cho nghe nhạc (bài nhạc bé thích), nút lỗ tai lại Bạn phải khống chế tất ngun nhân quan sát xem bé có cịn sợ trời mưa không Nếu bé hết sợ, bạn phải làm kế tiếp? Bạn có muốn thử khống chế nguyên nhân (thay tất nguyên nhân) để xem bé sợ khơng? Hay bạn khơng quan tâm, cần biết khống chế tất nguyên nhân lúc bé hết sợ Hãy xem ví dụ cụ thể Giả sử bạn nút lỗ tai bé lại, đóng cửa bng rèm xuống để ánh sáng sét không lọt vào, bé hết sợ Vậy bạn có muốn thử vén lên xem bé sợ ánh sáng khơng? Hay mở nút lỗ tai xem bé sợ tiếng động? Bạn có muốn dùng phương pháp loại trừ để xem bé sợ nguyên nhân gì? Việc liên quan tới cách bạn khống chế nguyên nhân Nếu đâu, gặp mưa bạn khống chế tất ngun nhân, có lẽ bạn không cần phải loại trừ Nhưng trường hợp bạn khống chế vài nguyên nhân, bạn nên loại trừ để biết nguyên nhân Xin lưu ý việc bạn loại trừ làm cho bé bị stress, nên không đáng làm, xin đừng làm Và xin lưu ý nhiều khơng có nguyên nhân nhất, mà phần lớn nhiều nguyên nhân hợp lại gây tượng Tóm lại, bước truy tìm ngun nhân là: Coi tượng Trong nguyên nhân chính, điền vào bảng ngun nhân Tìm cách khống chế tất nguyên nhân con, quan sát xem có ảnh hưởng tới tượng hay khơng Nếu khơng có kết quả, mở rộng, triển khai nguyên nhân nguyên nhân chính, lập lại bước Quyết định xem có đáng để dùng phương pháp loại trừ để tìm ngun nhân khơng Ví dụ: Tại bé sợ trời mưa? Chúng ta thực tập tìm lý bé sợ trời mưa Bước 1: Hiện tượng gì? Sợ trời mưa Bước 2: Điền vào bảng nguyên nhân Âm Nguyên nhân Lý Dai dẳng Tiếng mưa dai dẳng Bùng lên Mưa nhỏ thỉng thoảng bùng to lên làm bé giật To Tiếng mưa, sấm/sét to Tần số cao Tiếng gió rít qua cửa Ánh sáng Ngun nhân Lố Lý Sét lóa sáng Bóng Nhấp nháy Sét nhấp nháy sáng Góc đèn chiếu vào mắt Môi trường Nguyên nhân Lạ Lý Mưa nên mẹ đóng cửa sổ, làm phịng trở nên lạ lẫm Quen Gọn gàng Mưa nên mẹ mang quần áo vào phòng, gây gọn gàng Chật Nhỏ, hẹp Rộng Đơng Vắng Mùi Mưa làm ngồi đường vắng người Ngun nhân Lý Thơm Thối Nồng Mùi nước nồng khơng khí Vị Ngun nhân Lý Ngun nhân Lý Nóng Lạnh Ngọt Chua Cay Xúc giác Cứng Mềm Nóng Lạnh Mưa làm trời lạnh Hạt lớn Hạt nhỏ Trơn Mưa làm nhà trơn Nhám Nhũn Ướt Nền nhà, đồ vật ẩm ướt Rung Sấm sét làm nhà rung Mưa làm mái tôn rung Gai Bản thân Sợ sấm sét đánh vào nhà Sợ mưa ngập làm chết đuối Sợ mưa làm sập mái nhà vân vân Với nguyên nhân , bạn phải dùng kỹ thuật phân tích, ví dụ cho đọc sách sấm sét, nghe kể chuyện mưa, v v Giải thích cho bé biết mưa có lợi, ví dụ nước tưới đồng lúa, làm ngập hồ ao cho cá bơi Một kỹ thuật liên quan “làm cho quen dần” (desensitize) mà chúng tơi nói thêm khác, làm cho bé quen dần với tượng, bớt nhạy cảm bớt sợ Bước 3: Khống chế nguyên nhân Nguyên nhân Thử khống chế Tiếng mưa dai dẳng Đeo noise-canceling headphone, đeo headphone nghe nhạc bé thích Mưa nhỏ thỉng Nút tai chống ồn Dùng thời khoá biểu PAXT cho bé biết bùng to lên làm thoảng có tiếng bùng lên bé giật Tiếng mưa, sấm/sét to Nút tai chống ồn Dùng thời khố biểu PAXT Tiếng gió rít qua cửa Nút khe cửa bịt tiếng rít Sét lóa sáng Nút khe cửa, mở đèn sáng (coi chừng ánh đèn, góc chiếu làm bé sợ) Sét nhấp nháy sáng Nút khe cửa Mưa nên mẹ đóng cửa Đóng cửa sổ buông rèm xuống, cho bé ngồi quay vào sổ, làm phòng trở nên coi tivi lạ lẫm Mưa nên mẹ mang Mang quần áo sang phòng khác quần áo vào phòng, gây gọn gàng Mưa làm ngồi đường Đừng để bé nhìn ngồi đường vắng người Mùi nước nồng Đóng chặt cửa trước trời mưa khơng khí Mưa làm trời lạnh Mở điều hòa Mưa làm nhà trơn Giữ nhà khô ráo, cho bé lên giường ngồi Nền nhà, đồ vật ẩm Giữ nhà khô ráo, cho bé lên giường ngồi ướt Sấm sét làm nhà Chơi trò chơi “mưa to”, giả làm tiếng mưa, làm sấm sét, làm rung rung Mưa làm mái tôn giường để bé quen với cảm giác bị rung rung Sợ cho thân Cho đọc sách, nghe kể chuyện trời mưa Cho bé thấy mặt vấn đề (lợi/hại mưa) Cho bé quen dần (desensitize) Bước 4: Nếu việc khống chế tất nguyên nhân có kết quả, bạn định xem có nên áp dụng phương pháp loại trừ không Nếu bạn thử khống chế ngun nhân mà khơng thấy có kết quả, bạn cần làm lại từ đầu, thử truy tìm nguyên nhân, lý thử lại có kết Chúc bạn kiên nhẫn, bền chí may mắn