Tài liệu hướng dẫn thực hành xét nghiệm vi sinh lâm sàng 2

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG H P TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH XÉT NGHIỆM VI SINH LÂM SÀNG Tài liệu đào tạo Cử nhân xét nghiệm y học dự phòng U H HÀ NỘI 2016 TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH XÉT NGHIỆM VI SINH LÂM SÀNG Chủ biên: ThS Phạm Thị Vinh Hoa Biên soạn: ThS Phạm Thị Vinh Hoa TS Lê Văn Duyệt Thư ký biên soạn: CN Nguyễn Thị Huyền Trang H P U H DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐƯỢC SỬ DỤNG ADH: Arginine dihydrolase Broth BC: Bạch cầu BHI: Brain Heart Infusion Butt: Phần thân ống thạch nghiêng DC: Desoxycholate citrat DLCS: Desoxycholate citrat có thêm đường lactose saccharose KIA: Kliger Ion Agar LDC: Lysine decarboxylase Broth MC: MacConkey agar MIU: Motility Indole urease NA: Nutrient agar ODC: Ornithine Decarboxylase Broth ONPG: O-nitrophenyl-β-D-galactoside PCR: Polymerase Chain Reaction Slant: Phần lưỡi ống thạch nghiêng SS: Shigella – Salmonella agar SVHH: Sinh vật hóa học U H P H DANH MỤC HÌNH TRONG TÀI LIỆU Hình 1: Sơ đồ ni cấy, phân lập Vibrio cholerae từ mẫu bệnh phẩm 14 Hình 2: Sơ đồ phân lập Shigella spp từ mẫu bệnh phẩm 16 Hình 3: Sơ đồ phân lập Salmonella spp từ mẫu bệnh phẩm 19 Hình 4: Sơ đồ phân lập E coli từ mẫu bệnh phẩm 21 Hình 5: Sơ đồ quy trình vi sinh lâm sàng khảo sát nước tiểu 32 Hình t r l-tim H V N h ng ương, mẫu ch ng âm mẫu ương tính với H V 44 Hình 7: Đường chuẩn xây ựng từ nồng độ N h ng ương bi t 45 H P U H DANH MỤC BẢNG TRONG TÀI LIỆU ảng 1: Tính chất sinh vật hó học củ V cholerae 12 ảng 2: ác nhóm phẩy khuẩn phân loại th o H ib rg 13 ảng 3: Tính chất sinh vật hó học củ V cholerae, V parahaemolyticus NAG 13 ảng 4: Tính chất sinh vật hó học củ Shigella spp 15 ảng 5: Tính chất sinh vật hó học củ Shigella spp Alkalescens dispar 15 ảng : Đặc điểm khuẩn lạc củ số vi khuẩn đường ruột môi trường nuôi cấy phân lập 17 Bảng 7: Tính chất sinh vật hó học củ Shigella spp 18 H P ảng 8: ông th c kháng nguyên củ vài typ huy t th nh Salmonella spp.: 18 ảng 9: Tính chất sinh vật hó học củ E coli 20 ảng 10: Phân biệt E coli Alkslescens dispar 20 ảng 11: ác phản ng sinh hó để phân biệt vi khuẩn đường ruột với số vi khuẩn khác 21 U ảng 12: ác phản ng sinh hó để phân biệt vi khuẩn đường ruột với số vi khuẩn khác 23 ảng 13: Thành phần hó chất điều kiện bảo quản củ ccuRiv p N PrepKit – EX-ADN 01.1 39 H ảng 14: Thành phần hó chất điều kiện bảo quản củ ccuRive HBV Quantification Kit 40 ảng 15: ác thử nghiệm số môi trường thường ùng 60 ảng : Giám sát chất lượng củ thử nghiệm thường ùng 61 MỤC LỤC ÀI 1: QUY TRÌNH LẤY ỆNH PHẨM ĐƯỜNG TIÊU HĨ , SOI TƯƠI VÀ NI ẤY XÁ ĐỊNH VIBRIO CHOLERA VÀ SHIGELLA FLEXNERI 11 HẨN ĐOÁN ỆNH TẢ O PHẨY HUẨN TẢ VIBRIO CHOLERAE 11 1.1 Phân nhóm Vibrio 11 1.2 Phân lập xác định vi khuẩn 11 1.3 hẩn đoán phân biệt 13 1.4 Sơ đồ phân lập Vibrio cholerae 14 HẨN ĐOÁN ỆNH LỴ TRỰ TRÙNG O SHIGELL 14 2.1 Phân nhóm 14 2.2 Phân lập xác định vi khuẩn 14 2.3 hẩn đoán phân biệt 15 2.4 Sơ đồ phân lập 16 HẨN ĐOÁN VI HUẨN S LMONELL TỪ ỆNH NHÂN NGHI MẮ THƯƠNG HÀN 16 3.1 Phân nhóm 16 3.2 bệnh phẩm 16 3.3 Phân lập xác định vi khuẩn 17 3.4 Sơ đồ phân lập S lmon ll 19 HẨN ĐOÁN ỆNH TIÊU HẢY O ESCHERICHIA COLI 19 4.1 Phân nhóm 19 4.2 Phân lập xác định vi khuẩn 19 4.3 hẩn đoán phân biệt 20 4.4 Sơ đồ phân lập Escherichia coli 21 MỘT SỐ TÍNH HẤT SINH VẬT HĨ HỌ PHÂN IỆT VI HUẨN ĐƯỜNG RUỘT VỚI MỘT SỐ VI HUẨN HÁ 21 ÀI 2: QUY TRÌNH LẤY ỆNH PHẨM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU; NHUỘM SOI, NUÔI ẤY XÁ ĐỊNH ESCHERICHIA COLI TỪ ỆNH PHẨM NƯỚ TIỂU 26 QUY TRÌNH LẤY ỆNH PHẨM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU – NƯỚ TIỂU 26 1.1 hỉ định cấy nước tiểu 26 1.2 Thời điểm cấy nước tiểu 26 1.3 ách lấy bệnh phẩm 26 QUY TRÌNH NHUỘM SOI, ĐÁNH GIÁ SƠ Ộ ỆNH PHẨM NƯỚ TIỂU 28 2.1 hảo sát trực ti p 28 2.2 Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu 29 H P U H 2.3 nước tiểu 31 2.4 ác tác nhân thông thường gây nhiễm trùng đường ti t niệu 31 ÀI 3: QUY TRÌNH LẤY ỆNH PHẨM ĐƯỜNG SINH Ụ , NHUỘM SOI, NUÔI ẤY XÁ ĐỊNH NEISSERIA GONORRHOEAE TỪ MẪU Ị H ÂM ĐẠO, NIỆU ĐẠO 33 MỤ TIÊU HỌ TẬP 33 QUY TRÌNH LẤY MẪU ỆNH PHẨM ĐƯỜNG SINH Ụ 33 1.1 hỉ định 33 1.2 Thời điểm 33 1.3 Thi t bị ụng cụ 33 1.4 ách lấy bệnh phẩm 33 HẢO SÁT TRỰ TIẾP 35 2.1 ệnh phẩm lấy n m giới h y trẻ m 35 2.2 ệnh phẩm lấy phụ nữ 35 2.3 Trường hợp bệnh phẩm nước tiểu 35 2.4 Trường hợp loét hạ c m 35 2.5 Trường hợp tìm C trachomatis 35 NUÔI ẤY, PHÂN LẬP 35 Á VI HUẨN GÂY ỆNH Ó THỂ TÌM THẤY TRONG ĐƯỜNG SINH Ụ 36 4.1 Thường gặp 36 4.2 Ít gặp 36 ÀI 4: QUY TRÌNH TÁ H HIẾT N, P R, RE LTIME P R XÁ ĐỊNH VÀ ĐỊNH LƯỢNG VIRUS VIÊM G N , 37 MỤ TIÊU HỌ TẬP 37 HỈ ĐỊNH SỬ ỤNG 37 TÓM TẮT XÉT NGHIỆM 37 NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG Ủ IT 37 3.1 huẩn bị mẫu 38 3.2 Phản ng P R 38 THÀNH PHẦN HÓ HẤT ĐƯỢ UNG ẤP 39 4.1 AccuRive pADN PrepKit – EX-ADN01.1 39 4.2 AccuPid HBV Quantification Kit (2V) – Q01HBV02.2 40 NHỮNG ĐIỀU ẦN HÚ Ý 41 QUY ĐỊNH VỀ ẢO QUẢN VÀ SỬ ỤNG HÓ HẤT 41 HÓ HẤT, VẬT TƯ TIÊU H O ẦN TỰ TR NG Ị 41 QUY ĐỊNH VỀ THU, VẬN HUYỂN VÀ ẢO QUẢN MẪU 41 8.1 Thu mẫu 41 8.2 Vận chuyển 42 8.3 ảo quản 42 HƯỚNG ẪN THỰ HIỆN QUY TRÌNH 42 H P U H 9.1 Tách chi t N 42 9.2Thực phản ng P R 43 10 PHÂN TÍ H ẾT QUẢ 44 11 XỬ LÝ SỰ Ố 45 12 THÔNG SỐ Ỹ THUẬT 46 ÀI ĐỌ THÊM 1: QUY TRÌNH XỬ LÝ ỆNH PHẨM S U XÉT NGHIỆM 47 Mục đích 47 Phạm vi áp ụng 47 Trách nhiệm 47 Thuật ngữ sử ụng 47 Yêu cầu vật liệu 47 5.1 Thi t bị 47 5.2 ụng cụ 47 5.3 Thuốc thử hoá chất 47 5.4 Vật liệu khác 47 Mẫu bệnh phẩm 47 Nguyên lý xét nghiệm 47 Quy trình thực 47 8.1 Đối với bệnh phẩm máu, ịch ti t thể chất lỏng 47 8.2 ác bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh 48 8.3 ệnh phẩm chất rắn, sinh thi t mô tổ ch c 48 iện luận đọc k t 48 10 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm tr chất lượng 48 11 Quy định n toàn 48 12 Tài liệu liên qu n 48 ÀI ĐỌ THÊM 2: QUY TRÌNH LÀM HÁNG SINH ĐỒ 49 Mục đích 49 Phạm vi áp ụng 49 Trách nhiệm 49 Thuật ngữ sử ụng 49 Yêu cầu vật liệu 49 5.1 Thi t bị 49 5.2 ụng cụ 49 5.3 Thuốc thử hoá chất 50 5.4 Vật liệu khác 50 Mẫu bệnh phẩm 50 Nguyên lý xét nghiệm 50 Quy trình thực 50 iện luận đọc k t 51 10 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm tr chất lượng 52 H P U H 11 Quy định n toàn 52 12 Tài liệu liên qu n 52 ÀI ĐỌ THÊM 3: ĐẶ TÍNH MỘT SỐ MƠI TRƯỜNG PHÂN LẬP VÀ HẨN ĐOÁN VI HUẨN GÂY ỆNH 53 MỘT SỐ MÔI TRƯỜNG NUÔI ẤY THÔNG THƯỜNG 53 1.1 Môi trường hocol t g r 53 1.2 Môi trường Simmons citr t 53 1.3 Môi trường oxychocol t citr t 53 1.5 Môi trường M c onk y g r 54 Môi trường Mu ll r-Hinton Agar 55 1.7 Môi trường inh ưỡng (Nutri nt g r) 55 1.8 Môi trường Oxy tiv -Fermentative (OF) 55 1.9 Mơi trường thử nghiệm tính i động 55 1.10 Môi trường thạch S lmon ll - Shigella (SS Agar) 56 1.11 Môi trường Thiosulf t itr t il S lts Sucros (T S) 56 1.12 Môi trường Esculin g r 56 1.13 Môi trường M thyl R -Voges-Proskauer (MR-VP) 57 1.14 Môi trường loo g r 57 1.15 Môi trường M nnitol S l g r 57 1.1 Môi trường S l nit F 58 1.17 Môi trường Th y r-Martin, Modified (MTM) 58 1.18 Môi trường P pton -Yeast Extract-Glucose (PYG) 58 1.19 Môi trường Low nst in-Jensen (LJ) 58 MÔI TRƯỜNG VẬN HUYỂN VÀ ẢO QUẢN ỆNH PHẨM 59 2.1 Môi trường rry - Blair 59 2.2 Dung dịch đệm Glyc rin 59 THUỐ THỬ 59 3.1 Thuốc thử ow c 59 3.2 Thuốc thử phản ng Oxy z 59 ách thử phản ng: 59 Á THỬ NGHIỆM TRÊN MÔI TRƯỜNG THÔNG THƯỜNG 60 ÀI ĐỌ THÊM 4: PHƯƠNG PHÁP LẤY ỆNH PHẨM, ẢO QUẢN VÀ VẬN HUYỂN ỆNH PHẨM PHÂN HẨN ĐOÁN VI HUẨN GÂY ỆNH 63 NGUYÊN TẮ THU THẬP ỆNH PHẨM LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TR Ị H TẠI THỰ ĐỊ 63 1.1 Lập k hoạch thu thập mẫu xét nghiệm 63 1.2 Quy trình thu thập bệnh phẩm 64 1.3 Lưu giữ, đóng gói vận chuyển mẫu xét nghiệm 66 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP ỆNH PHẨM PHÂN 67 2.1 huẩn bị môi trường ụng cụ 67 H P U H 2.3 Phương pháp lấy mẫu phân 67 2.4 Vận chuyển mẫu xét nghiệm 67 H P U H 10 Thạch M c onk y Sorbitol, có ch thành phần giống thạch M c onk y thơng thường khác có thêm -sorbitol Môi trường ùng cho phân lập E.coli O157:H7 1.6 Môi trường Mueller-Hinton Agar Môi trường thạch Mu ll r-Hinton g r môi trường trong, ùng cho thử nghiệm tính nhạy cảm củ vi sinh vật với kháng sinh Môi trường thường ùng để thử nghiệm thuỷ phân tinh bột Thạch Mu ll r-Hinton có ch hỗn ịch động vật, c s mino ci tinh bột giúp cho hầu h t vi sinh vật phát triển Hơn nữ , cho thêm máu cừu vào công th c để thực thử nghiệm tính nhạy cảm củ chủng Streptococci hi đun nóng máu cừu tạo thành chocol t với thạch Mu ll r-Hinton thử nghiệm với vi sinh vật khó mọc, Heamophilus Neisseria 1.7 Môi trường dinh dưỡng (Nutrient Agar) Môi trường thạch inh ưỡng sử ụng để phân biệt giữ số lồi Neisseria ễ mọc với lồi Neisseria khác, N.gonorrhoeae N.meningitidis Số lồi Neisseriae ễ mọc phát triển mơi trường thạch inh ưỡng, ngược lại có nhiều lồi khơng phát triển Thạch inh ưỡng thường ùng làm môi trường lưu giữ chủng Thạch inh ưỡng có ch chất inh ưỡng động vật đặc biệt hàm lượng prot in thấp hủng phân lập phát triển mơi trường có nghĩ chủng ễ mọc khơng địi hỏi bất c thành phần đặc biệt 1.8 Môi trường Oxydative-Fermentative (OF) Môi trường thạch Oxy tiv -F rm nt tiv OF môi trường ùng để xác định cách sử ụng c rbonhy r t củ vi sinh vật kiểu oxy hoá, lên m n trơ Đây môi trường qu n trọng để định nh trực khuẩn Gr m âm không lên m n đường glucos như: Pseudomonas, Acinetobacter spp Môi trường có ch lượng nhỏ p pton để ngăn cản tạo thành sản phẩm kiềm, sản phẩm trung hồ lượng nhỏ sản phẩm ci qu q trình oxy hố Lượng lớn c rbonhy r t môi trường làm tăng số lượng ci mà tạo thành Mơi trường có lượng nhỏ thạch để tạo cho mơi trường khơng rắn không lỏng, tạo điều kiện cho phép ci tạo thành bề mặt khu ch tán qu môi trường Màu x nh bromthymol thị màu pH để phát ci 1.9 Môi trường thử nghiệm tính di động Mục đích củ mơi trường thử tính i động để xác định vi khuẩn i động h y khơng Đây thử nghiệm đặc biệt ùng cho định nh thành viên củ họ vi khuẩn đường ruột, thường cho loại Shigella Klebsiella không i động, loài Y rsini chắn i động nhiệt độ phịng khơng i động 350C ác vi khuẩn khơng i động o khơng có lơng roi, phát triển đường cấy xung qu nh môi trường ác vi sinh vật i động, sử ụng lơng roi để i chuyển r ngồi củ đường cấy xuất mờ khói mơi H P U H 55 trường Lượng thạch môi trường thấp làm cho môi trường không lỏng, không c ng phép phát i động tốt ùng đầu qu cấy chọc thẳng vào môi trường, thận i chuyển đầu qu cấy đường, không chọc qu cấy xuông tận đáy tup Ủ môi trường nuôi cấy 350 ản chất lông roi prot in, o không tạo thành tốt nhiệt độ c o, số nhà sinh vật học thích ủ nhiệt độ từ 18 – 200C 1.10 Môi trường thạch Salmonella- Shigella (SS Agar) Thạch S lmon ll - Shig ll thường ùng để chọn lọc Salmonella vài chủng Shigella từ mẫu xét nghiệm phân Những vi sinh vật phân biệt môi trường thạch SS đặc điểm khuẩn lạc môi trường Thành phần mơi trường SS có ch muối mật, n tri citr t x nh brilli n, để c ch trực khuẩn Gr m ương nhiều trực khuẩn lên m n đường l ctos thông thường khác tìm thấy phân N u vi sinh vật phát triển môi trường lên m n l ctos , sinh r ci th y đổi thành màu đỏ - hồng N u thiosulf t n tri th m gi vào nguồn sulfur cho trình sinh r hy rog n sulfi N u hy rog n sulfi iện mơi trường tạo thành chất k t tủ màu đ n giữ khuẩn lạc huẩn lạc Shigella xuất khơng màu mơi trường SS, vi sinh vật không lên m n đường l ctos sinh hy rog n sulfi huẩn lạc S lmon ll khơng màu có điểm đ n giữ khuẩn lạc, vi khuẩn to lên hy rog n sulfi không lên m n đường l ctos huẩn lạc chuyển từ màu hồng đ n màu đỏ cho thấy sinh vật lên m n đường l ctos , n u có màu đ n giữ sinh r hy rog n sulfi N u Proteus phát triển môi trường khả tạo thành đám bị hạn ch 1.11 Môi trường Thiosulfate Citrate Bile Salts Sucrose (TCBS) Môi trường thạch Thiosulf t itr t il S lts Sucros môi trường chọn lọc ùng để phân lập loài Vibrio từ mẫu xét nghiệm phân có lẫn với vi khuẩn chí khác ác lồi Vibrio phân biệt đặc điểm o khuẩn lạc sinh r môi trường ác kiểu khuẩn lạc khác nh u sinh r từ loài Vibrio khác nh u, thể qu lên m n củ sucros Ví ụ: V.cholerae V alginolyticus sinh r khuẩn lạc màu vàng, chúng lên m n đường sucros , ngược lại V parahaemolyticus V.vulniticus sinh r khuẩn lạc màu x nh o thi u lên m n sucros Vi sinh vật Vibrio không sinh r hy rog n sulfi hi ùng thạch T S, chúng t nên ùng chất nuôi cấy đặc, lồi Vibrio ễ ch t đột ngột mơi trường có để ngăn chặn điều Mẫu xét nghiệm tươi tốt nhất, vi sinh vật nhạy cảm với điều kiện khô, ánh sáng pH ci N u xử lý chậm nên sử ụng môi trường ry- l ir để vận chuyển bệnh phẩm tốt mơi trường vận chuyển có đệm glyc rol Đĩ môi trường nuôi cấy nên ủ nhiệt độ 350 , thời gi n từ 18 – 24 giờ, ài 48 hông lấy khuẩn lạc môi trường T S để làm thử nghiệm oxy s 1.12 Môi trường Esculin Agar Môi trường thạch sculin môi trường phân biệt khả thủy phân sculin củ vi khuẩn Những sản phẩm thuỷ phân từ phản ng sculin với muối sắt có H P U H 56 môi trường gây r k t tủ thành phần iron, sản phẩm củ k t tủ làm đổi màu củ mơi trường từ màu xám tới màu đ n vi khuẩn lên phần nghiêng củ môi trường, ủ 350 điều kiện hi u khí qu n sát phát triển, mơi trường có màu đ n cho thấy có thủy phân sculin 1.13 Mơi trường Methyl Red-Voges-Proskauer (MR-VP) Môi trường c nh th ng MRVP ùng cho thử nghiệm đỏ m thyl Voges-Prosk u r Quy trình ùng để phân biệt thành viên thuộc họ Enterobacteriaceae (họ vi khuẩn đường ruột), ví ụ: E.coli, đỏ m thyl ương Voges-Proskauer âm; Enterobacter aerogene Klebsiella pneumoniae cho phản ng ngược lại ác thành viên thuộc họ vi khuẩn đường ruột chi thành nhóm ự cách chuyển hố đường glucos Một nhóm sản sinh r lượng lớn hỗn hợp ci (l ctic, formic, succinic, c tic) hi cho thuốc thử đỏ m thyl vào vi khuẩn thuộc nhóm này, màu đỏ xuất o pH có tính ci Nhóm th sản sinh chủ y u sản phẩm trung tính, c toin acetylmethylcarbinol Thử nghiệm đỏ m thyl, c nh khuẩn phải ủ ấm 48 Lấy vào ống nghiệm 0,5 đ n ml c nh khuẩn, ủ 350 , thời gi n 18 – 24 thực thử nghiệm Trong q trình thử nghiệm, lắc ống nghiệm để c nh khuẩn hấp thụ oxy tăng thêm phản ng 1.14 Môi trường Blood Agar Môi trường thạch máu ( loo g r) môi trường thường xuyên ùng để nuôi cấy vi khuẩn khơng khó mọc Mơi trường ph ch thạch triptic soy làm giầu thêm cách thêm – 10% máu cừu, máu thỏ máu người phá vỡ sợi fibrin Sự k t hợp củ máu không cung cấp chất inh ưỡng cho vi khuẩn phát triển mà cho phép phát đặc tính t n máu củ vi khuẩn 1.15 Môi trường Mannitol Sald Agar Môi trường thạch M nnitol môi trường nuôi cấy chọn lọc ùng để tăng sinh định nh Staphylococci từ mẫu xét nghiệm có lẫn với vi khuẩn chí khác Đậm độ muối c o (7,5%) có tác ụng c ch hầu h t vi khuẩn Gr m âm Gr m ương trừ Staphylococcus spp Vi khuẩn Staphylococcus aureus có khả lên m n đường m nnitol, sinh r sản phẩm ci làm pH củ môi trường giảm, ph nol từ màu đỏ chuyển s ng màu vàng, khuẩn lạc điển hình củ Staphylococcus aureus xuất màu vàng Những lồi Staphylococcus Micrococcus khác thường khơng lên m n đường m nnitol, o sinh r khuẩn lạc màu đỏ S u cấy vi khuẩn lên đĩ mơi trường, ủ ấm 350 khí trường khơng có O2, thời gi n 24 – 48 Một số chủng Staphylococcus aureus lên m n đường m nnitol chậm, o không nên loại bỏ mơi trường ni cấy vịng 48 ác chủng nghĩ đ n S.aureus cần làm thêm thử nghiệm co gul s thường quy chuẩn khác H P U H 57 1.16 Môi trường Selenite F nh th ng S l nit F mơi trường tăng sinh cho số thành viên củ Salmonella vài chủng Shigella từ phân mẫu xét nghiệm ch số lượng lớn vi sinh vật hợp Mơi trường có S l nit n tri c ch nhiều trực khuẩn Gr m âm cầu khuẩn đường ruột (Enterococci) cho phép tăng sinh Salmonella vài loài Shigella S l nit hiệu trung hoà pH, trình phát triển củ vi khuẩn làm giảm S l nit , sản phẩm kiềm hoá sinh r , đường l ctos có môi trường ác chất lên m n đường l ctos sinh r ci , sản phẩm kiềm trung hồ trở lại mơi trường để trung hồ pH 1.17 Mơi trường Thayer-Martin, Modified (MTM) Thạch Mo ifi Th y r-M rtin môi trường giầu inh ưỡng ùng để tăng sinh Neisseria gonorrhoeae N meningitidis từ mẫu xét nghiệm có vi khuẩn chí ô hợp Môi trường thạch Mo ifi Th y r-M rtin giầu inh ưỡng, o nhiều lồi Neisseria khó mọc phát triển Mơi trường có y u tố phát triển h moglobin, vit min, coc rboxyl s , iphosphopyridin nucleotid glutamin ông th c củ Mo ifi ch nhiều thạch để ngăn chặn l n toả củ proteus Thạch Mo ifi Th y r-M rtin có ch số kháng thể, c ch vi khuẩn chí thơng thường ngăn chặn phát triển củ hầu h t vi khuẩn v ncomycin c ch cầu khuẩn Gr m ương phát triển, colistin c chể trực khuẩn Gr m âm nist tin ngăn chặn phát triển củ nấm Đĩ môi trường MTM s u cấy vi khuẩn, ủ ấm khí trường có O2 bình n n vài ngày 1.18 Mơi trường Peptone-Yeast Extract-Glucose (PYG) Canh thang Peptone-Yeast Extract-Glucos môi trường ùng cho ni cấy vi khuẩn ó thể ùng thường quy ghi sắc ký lỏng để phát sản phẩm chuyển hoá cuối c nh cấy PYG phân lập vi khuẩn kỵ khí Canh th ng PYG có chư số chất inh ưỡng thành phần bổ sung để kích thích vi khuẩn kỵ khí phát triển Thành phần inh ưỡng gồm vit (cho sinh sắc tố Prevotella Porphyromonas), c o m n, h glucos hất R s zurin đáp ng chất thị vi khuẩn kỵ khí hi mơi trường xuất màu hồng nghĩ có iện củ oxy 1.19 Môi trường Lowenstein-Jensen (LJ) Môi trường Low nst in-Jensen ùng để nuôi cấy Mycobacterium spp Trong mơi trường hầu h t có ch thành phần c ch phát triển củ Mycobacteria ột kho i tây, tr ng glyc rol có mơi trường LJ có tác ụng giúp khử độc mơi trường này, đồng thời cung cấp chất inh ưỡng cho vi khuẩn phát triển Môi trường LJ đảm bảo tốt tháng n u vặn chặt nắp, để nơi khô nhiệt độ từ – 60 Môi trường LJ phải giữ nơi tối, x nh m l chit nhạy với ánh sáng ệnh phẩm nuôi cấy lên môi trường, ủ ấm khí trường O2 (5 – 10%), từ – 10 tuần Một điều qu n trọng phải nới lỏng nắp th y đổi khơng khí bên H P U H 58 MÔI TRƯỜNG VẬN CHUYỂN VÀ BẢO QUẢN BỆNH PHẨM 2.1 Môi trường Carry - Blair - Natri thioglycolat: 1,5g - Dinatri Photphat (Na2HPO4): 1,1g - Natri clorua (NaCl): 5g - Thạch: 5g - ung ịch nxi cloru ( l2) 1%: - Nước cất vừ đủ 9ml 1lít pH = - 8,2 Đun sôi cách thuỷ cho t n h t chất môi trường trở nên (không đun sôi trực ti p) Để nguội 500 thêm 9ml ung ịch l2 1% Điều chỉnh pH = 8,4 với N OH 10% Đóng vào ống nghiệm thủy tinh có đường kính mm, ống 8ml môi trường trùng lị hấp 1000 đun sơi cách thuỷ 15 phút Môi trường ùng để bảo quản vận chuyển vi khuẩn Salmonella, Shigella, E.coli Vibrio cholerae 2.2 Dung dịch đệm Glycerin - Glyxerin trung tính: H P 1000ml U - Nước muối sinh lý 8,5‰: 2000ml Điều chỉnh pH = với N 2HPO4 Hấp khử trùng 1100C 30 phút THUỐC THỬ 3.1 Thuốc thử Kowac H - ồn Iso myl: 150ml - Paradimethylamino bensaldehyt: 10g - xit chlohy ric đặc (H L): 50ml - Hồ aldehyt cồn, s u cho từ từ xit vào - ung ịch cần giữ tủ lạnh, tránh ánh sáng 3.2 Thuốc thử phản ứng Oxydaza Thuốc thử lohy r t Ox l t m thyl P r ph nilin i ph với nước cất nồng độ 1% hi thuốc thử thành lọ nhỏ, lọ khoảng 0,5ml Để ngăn đá tủ lạnh ùng ần ách thử phản ng: - Nhỏ giọt thuốc thử lên giấy thấm vô trùng - Lấy qu cấy qu tăm (bằng gỗ tr ) gạt mẫu khuẩn lạc i giấy thấm thuốc thử - ần kiểm tr ch ng ương ch ng âm 59 t quả: Phản ng ương tính: màu tím Phản ng âm tính: màu khơng th y đổi CÁC THỬ NGHIỆM TRÊN MÔI TRƯỜNG THƠNG THƯỜNG Mơi trường ni cấy chuẩn bị từ thành phần riêng chuẩn bị từ môi trường ưới ạng bột khô thương mại hố Ngày nay, mơi trường ạng bột khơ thương mại hoá trở lên phổ bi n phịng thí nghiệm vi khuẩn lâm sàng Một số điểm qu n trọng để kiểm sốt chất lượng củ mơi trường s u: - hông ùng môi trường h t hạn sử ụng; - Hộp môi trường cần vặn chặt nắp để tránh ẩm; - Giữ mơi trường vào nơi tối, thống khí, mát; - hơng sử ụng môi trường ạng bột khô bị ngả màu vón cục - Thường xun đảo mơi trường ự trữ th o nguyên tắc: vào, r - hi chuẩn bị môi trường cần phải tuân thủ nghiêm ngặt ẫn củ nhà sản xuất - hơng để mơi trường ph ch ngồi ánh sáng nhiệt độ phòng - iểm tr độ tiệt trùng pH củ môi trường chuẩn bị Bảng 15: Các thử nghiệm số môi trường thường dùng Môi trường Thạch máu (Blood Agar) Thạch hocol t Thạch M c onk y với crystal violet Methyl red/VogesProskauer Tủ ấm Sinh vật kiểm tra U 24h, CO2 H 24h, CO2 24h H P S aureus Kết mong đợi Phát triển t n máu hoàn toàn S pneumoniae Phát triển t n máu khơng hồn tồn H influenzae Phát triển E coli huẩn lạc có màu đỏ P mirabilis huẩn lạc không màu E faecalis hông phát triển E coli (+)/(-) K pneumoniae (-)/(+) E coli ATCC 25922 Độ lớn củ vịng vơ khuẩn 48h Mueller-Hinton Agar 24h P aeruginosa ATCC 27853 Độ lớn củ vịng vơ khuẩn Peptone water 24h E coli (+) 60 Môi trường Tủ ấm Sinh vật kiểm tra (indole) K pneumoniae 48h Thạch Thiosulfate citrate bile salt (TCBS) 24h Thayer Martin Agar K pneumoniae Vibrio spp.( Khơng dính) 24h, CO2 (-) hông phát triển E coli Thạch Simmons citrate Kết mong đợi Phát triển sinh sắc tố s nh nước biển huẩn lạc màu vàng N meningitidis Phát triển N gonorrhoeae Phát triển H P Staphylococci hông phát triển E coli hông phát triển Bảng 16: Giám sát chất lượng thử nghiệm thường dùng Vi sinh vật Quy trình U S aureus Catalase Coagulase Streptococcus spp H Methyl red + Phản ng sủi bọt – hông sủi bọt + Tạo thành vón cục s u gìơ + Vịng màu đỏ bề mặt E aerogenes – Vòng màu vàng bề mặt E coli + Lập t c có màu đỏ E aerogenes – hơng đổi màu P.aeruginosa + Màu tím vịng 20 giây S aureus E coli Indole Phản ứng mong đợi Oxidase E coli – Khơng màu vịng 20 giây Voges E aerogenes + Màu đỏ Proskauer E coli – hông đổi màu Streptococcus group A + ó vịng c ch – ó vịng c ch Đĩ kháng sinh Bacitracin E faecalis 61 Vi sinh vật Quy trình S pneumoniae Đĩ kháng sinh Optochin S viridans Đĩ Oxi s Phản ứng mong đợi + ó vịng c ch – hơng có vịng c ch P.aeruginosa + E coli – Màu tím vịng 30 giây hơng đổi màu Lưu ý: thử nghiệm kiểm tra chất lượng phải thực cho lần pha dung dịch H P U H 62 ÀI ĐỌ THÊM 4: PHƯƠNG PHÁP LẤY ỆNH PHẨM, ẢO QUẢN VÀ VẬN HUYỂN ỆNH PHẨM PHÂN HẨN ĐOÁN VI HUẨN GÂY ỆNH NGUYÊN TẮC THU THẬP BỆNH PHẨM LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRA DỊCH TẠI THỰC ĐỊA hi ịch bệnh xảy r làm ảnh hưởng lớn đ n s c khỏ cộng đồng, đ n kinh t củ quốc gi l n rộng r quốc gi khác o vậy, cần phải nh nh chóng phát khống ch để giảm thiểu tác động củ Để khống ch ịch sớm cần thực hiện: (1) Phát sớm báo cáo kịp thời trường hợp nghi ngờ; (2) Nh nh chóng điều tr y u tố ịch tễ học; (3) ó k t khẳng định nh nh từ phịng thí nghiệm; (4) Thực đầy đủ biện pháp kiểm soát ịch Để xác định nh nh tác nhân gây ịch nguồn lây kiểu l n truyền cần thực tốt h i việc s u: (1) Thu thập thông tin trường hợp nghi ngờ; (2) Thu thập mẫu lâm sàng để chẩn đốn phịng thí nghiệm Để có k t qủ chẩn đoán cần phải đảm bảo số y u tố s u: ó k hoạch điều tr ịch xác; Thu thập mẫu xét nghiệm thích hợp đầy đủ; ảo quản vận chuyển nh nh đ n phịng thí nghiệm thích hợp; thực thử nghiệm xác củ phịng thí nghiệm; Tn thủ nghiệm ngặt quy trình n toàn sinh học khử trùng phù hợp 1.1 Lập kế hoạch thu thập mẫu xét nghiệm hi có báo cáo nghi ngờ có vụ ịch xảy r , ng y lập t c phải tổ ch c điều tr phải đư r số điều th n chốt để thảo luận quy t định trước cử người đ n thực đị lấy mẫu xét nghiệm Quy t định có tính định hướng mẫu xét nghiệm cần lấy, cách th c ti n hành lấy mẫu vận chuyển mẫu đ n phịng thí nghiệm Đây bước qu n trọng cần phải có ki n th c chuyên môn ịch tễ học kỹ củ người kỹ thuật viện làm xét nghiệm 1.1.1 Xác định nguyên nhân gây dịch Nên bắt đầu phân tích đánh giá thơng tin ịch tễ lâm sàng từ số ấu hiệu cho khả tiềm ẩn gây ịch thời điểm hi tác nhân gây nhiễm trùng khác nh u với iện hình ảnh lâm sàng giống nh u, người t chẩn đoán kiểm soát ịch bệnh ự kiểu hội ch ng khác nh u Nhưng phương pháp tốt xác định nguyên gây ịch 1.1.2 Lựa chọn mẫu lâm sàng phịng thí nghiệm Phịng thí nghiệm phải có đủ lực để ti p nhận mẫu xét nghiệm cho chẩn đốn Phải đảm bảo tồn khí cạnh cơng việc từ việc lự chọn kiểu mẫu xét nghiệm, nguyên vật liệu cần thi t, xác định vị trí vùng lấy mẫu, vận chuyển mẫu xét nghiệm thông tin k t phải ngun tắc Phịng thí nghiệm cần cung cấp đầy đủ môi trường đặc biệt, tr ng thi t bị tối thiểu tài liệu hướng ẫn Đây điểm mấu chốt để cá nhân kỹ thuật viên định phải chịu trách nhiệm k t trình lấy mẫu, hoạt động truyền thông tin câu hỏi giữ vùng ịch phịng thí nghiệm H P U H 63 1.1.3 Quyết định người thu thập, bảo quản vận chuyển mẫu xét nghiệm Lự chọn chuyên gi kỹ thuật viên phịng thí nghiệm để thành lập nhóm nhóm phải tập huấn cách lấy mẫu bệnh phẩm, cách ti n hành công việc vận chuyển mẫu xét nghiệm, như: quy trình đảm bảo n toàn khử trùng Phải tổ ch c lớp tập huấn cho người th m gi lấy mẫu xét nghiệm suốt thời gi n phục vụ điều tr ịch đặc biệt cộng tác viên y t đảm nhiệm vị trí đặc biệt 1.1.4 Xác định quy trình cần thiết để xử lý mẫu xét nghiệm ần phải x m xét nhu cầu cung cấp ụng cụ cần cho lấy mẫu, q trình cơng việc lấy mẫu vận chuyển mẫu tới phịng thí nghiệm (thời gi n, n đường, điều kiện nhiệt độ vận chuyển, phương th c vận chuyển tài liệu liên qu n) đư r quy trình khử trùng Ngoài r cần phải chuẩn bị tốt thuận tiện cho công tác vận chuyển bảo vệ nhân viên, hệ thống thông tin phải đảm bảo thông suốt trình vận chuyển mẫu xét nghiệm 1.2 Quy trình thu thập bệnh phẩm Để điều tr ịch, nên bắt đầu lấy bệnh phẩm sớm tốt s u nghi ngờ có ịch ác bệnh phẩm nên thu thập gi i đoạn bệnh cấp tính, tốt trước sử ụng thuốc kháng sinh, thời điểm phù hợp để xác định nguyên gây nhiễm trùng Trước ti n hành lấy bệnh phẩm nên giải thích với bệnh nhân gi đình bệnh nhân để có hợp tác c o đảm bảo yêu cầu Y đ c hi lấy mẫu bệnh phẩm nên tránh lây nhiễm lấy đủ số lượng (th o hướng ẫn củ xét nghiệm viên phịng thí nghiệm) Phải tn thủ th o hướng ẫn n tồn suốt q trình thu thập phân tích mẫu xét nghiệm 1.2.1 Thường quy bảo hộ khử trùng ác biện pháp bảo hộ khử trùng để tránh nguy lây nhiễm thu thập mẫu bệnh phẩm cho người thu thập mẫu đồng nghiệp, nhân viên phịng thí nghiệm bệnh nhân liên qu n đ n lấy mẫu xét nghiệm, đồng thời làm giảm nguy mẫuễnét nghiệm bị nhiễm ác quy trình n tồn chung yêu cầu người kỹ thuật viên áp ụng thực cho tất mẫu lâm sàng coi thể bị nhiễm trùng ụng cụ bảo vệ (găng t y, kính bảo vệ mắt, mặt nạ) cần m ng trình th o tác công việc để làm giảm nguy phơi nhiễm với chất nhiễm trùng tiềm ẩn ác phương pháp đóng gói quy cách góp phần đảm bảo n toàn cho cá nhân từ nơi thu thập bệnh phẩm đ n phịng thí nghiệm, cho ù có xảy r hư hỏng trình vận chuyển huẩn bị ụng cụ sơ c u tới nơi thu thập bệnh phẩm cần thi t Tất quần áo bảo hộ, khu vực làm việc, ụng cụ đồ ùng khác bị nhiễm thực đị ó thể ùng ung ịch chlorin để khử trùng khu vực làm việc khử trùng máu chất ịch thể bị nhiễm trùng Nói chung khơng thể thực tiệt trùng đồ ùng bị nhiễm thực đị hi đồ vật khơng “tiệt trùng” đầy đủ người th m gi điều tr cộng đồng có nguy phơi nhiễm với nguy nhiễm trùng hơng khuy n khích sử ụng lại ụng cụ nhiễm trùng găng t y, quần áo bảo hộ Thiêu đốt H P U H 64 phương pháp hoàn hảo để loại bỏ chất bị nhiễm khuẩn Trước loại bỏ ụng cụ đồ vật nhiễm khuẩn nhiều phải khử trùng Những đồ ùng ụng cụ ễ cháy nên đốt cháy hồn tồn thành tro đ m chơn ưới hố sâu Các biện pháp dự phịng : - Sử ụng găng t y c o su cầm vận chuyển mẫu xét nghiệm, s u loại bỏ trước ti p xúc với bệnh nhân Những nguy tiềm ẩn ch găng t y phổ bi n, o việc sử ụng lại b o t y tăng nguy lây nhiễm tác nhân gây bệnh từ bệnh nhân tới bệnh nhân khác - Nên mặc quần áo bảo hộ (áo chồng, áo khốc) thu thập mẫu im tiêm vật nhọn s u ùng phải bỏ ng y vào hộp đậy nắp thật chắn - Tại khu vực làm việc iện tích bề mặt nên x p gọn gàng tẩy u hàng ngày ung ịch thuốc tẩy trùng 1% ác chất nhiễm khuẩn bị đổ r bề mặt, s u l u chùi ùng thuốc tẩy trùng 10% để vệ sinh - Những ụng cụ bị nhiễm bẩn không loại bỏ nên ngâm ung ịch khử trùng 1% thời gi n phút Trước sử ụng phải rử nước xà phòng nước khử trùng - Những ụng cụ vật tư phịng thí nghiệm sử ụng lần mà bị nhiễm bẩn nhiều trước thiêu loại bỏ nên ngâm ung ịch khử trùng 10% Trong số trường hợp đặc biệt cần phải bảo vệ , tránh ti p xúc với màng niêm ịch, đường hô hấp với tác nhân gây bệnh phải có tr ng găng t y bảo hộ 1.2.2 Gắn nhãn cho mẫu xét nghiệm Thông tin điều tr nghiên c u vụ ịch gồm: trường hợp điều tr , mẫu yêu cầu củ phòng thí nghiệm mẫu xét nghiệm Mỗi bệnh nhân phải người thu thập mẫu đánh số riêng, k t nối giữ k t phịng thí nghiệm với thông tin ghi chép vào sổ sách chuyên môn, mẫu xét nghiệm bệnh nhân Đây sở qu n trọng để trả lời k t điều tr vụ ịch đạo điều tr x cần thi t ác số riêng củ bệnh nhân tên bệnh nhân cần phải thể cách đầy đủ xác Nhãn củ mẫu xét nghiệm nên ghi rõ số thông tin s u: - Họ tên bệnh nhân - Số riêng củ bệnh nhân (số uy nhất) - Loại mẫu xét nghiệm, thời gi n nơi thu thập - Tên người thu tập mẫu xét nghiệm b n đầu Phịng thí nghiệm u cầu thêm thơng tin khác giải thích rõ tét xét nghiệm cần thi t, như: - Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, đị đầy đủ H P U H 65 Thơng tin lâm sàng: ngày có biểu triệu ch ng, tiền sử bệnh tật tiêm chủng, y u tố nguy tiền sử ti p xúc, kháng sinh điều trị trước lấy mẫu xét nghiệm - Thơng tin phịng thí nghiệm: mẫu xét nghiệm gi i đoạn bệnh cấp h y đ ng hồi phục có đặc biệt khác bệnh nhân Phịng thí nghiệm nên ghi rõ thời gi n, ti p nhận chất lượng mẫu xét nghiệm, tên người ti p nhận mẫu xét nghiệm b n đầu 1.3 Lưu giữ, đóng gói vận chuyển mẫu xét nghiệm 1.3.1 Lưu giữ mẫu xét nghiệm Để giữ cho vi khuẩn virus nguyên vẹn mẫu xét nghiệm trước mẫu nuôi cấy phân lập, mẫu xét nghiệm cần đặt mơi trường nhiệt độ bảo quản thích hợp uy trì suốt thời gi n vận chuyển phịng thí nghiệm Mỗi loại mẫu xét nghiệm tác nhân gây bệnh cần điều kiện khác nh u độ ẩm, nhiệt độ, inh ưỡng pH Trước vào điều tr vụ ịch chúng t nên th m khảo ý ki n củ phịng thí nghiệm cách ti n hành thu thập loại mẫu xét nghiệm cho tốt - Nhiều mẫu xét nghiệm để phân lập virus chấp nhận nuôi cấy s u ngày n u để môi trường đặc biệt ỏ nhiệt độ từ - 8o N u gi i đoạn đầu để lâu nên để đơng đá, k t bị th y đổi N u để có tính lâu ài nữ phải để điều kiện nhiệt độ - 70oC - Mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn nên giữ môi trường vận chuyển thích hợp điều kiện nhiệt độ thích hợp Trừ mẫu xét nghiệm nước tiểu, ịch đờm giữ điều kiện nhiệt độ mơi trường n u mẫu xét nghiệm xử lý vịng 24 N u để lâu phải bảo quản nhiệt độ từ - 8oC, ngoại trừ với số vi khuẩn nhạy cảm với lạnh shig ll , m ningococcus pn umococcus N u để chậm nữ khơng thích hợp số lượng vi khuẩn giảm cách đáng kể - Mẫu xét nghiệm để phát kháng nguyên, kháng thể phải giữ điều kiện - 8o thời gi n 24 - 48 giờ, - 20o n u thời gi n đầu kéo ài Huy t th nh để phát kháng thể có giữ điều kiện - 8o 10 ngày Lưu ý qu n trọng tránh làm t n đông đá lại nhiều lần, làm ảnh hưởng đ n phản ng ngưng k t 1.3.2 Đóng gói dán nhãn mẫu xét nghiệm ác phương pháp đóng gói phải chuẩn th c chấn n toàn cho người Mẫu xét nghiệm phải đóng gói, án nhãn th o nguyên tắc củ quốc gi quốc t vận chuyển chất nhiễm trùng Đị án phí ngồi b o gói phải thể rõ nơi gửi tên phịng thí nghiệm với đầy đủ địa chỉ, số điện thoại cả người gửi người nhận Tài liệu gửi th o phải ghi chép chi ti t mẫu xét nghiệm (số, loại mẫu xét nghiệm, thời gi n thu thập mâu), án nhãn cảnh báo nguy hiểm thích hợp - H P U H 66 1.3.3 Vận chuyển mẫu xét nghiệm Vận chuyển mẫu xét nghiệm ưới nhiều hình t c khác nh u như, đường bộ, đường hàng không Nhưng trước vận chuyển nhóm thu thập mẫu nên thơng báo tới phịng thí nghiệm ti p nhận mẫu hình th c vận chuyển cụ thể mẫu xét nghiệm gửi tới N u cần thi t vận chuyển th o đường quốc t phải có giấy phép củ phịng thí nghiệm phịng thí nghiệm phải thơng báo cho người gửi bi t có nhận h y không nhận mẫu xét nghiệm PHƯƠNG PHÁP THU THẬP BỆNH PHẨM PHÂN Các mẫu phân ùng để chẩn đoán vi sinh vật hiệu n u thu thập ng y s u bệnh nhân bị ỉ chảy cấp (với virus ≤ 48 vi khuẩn < ngày), nên lấy trước điều kháng sinh ó thể lấy từ - mẫu phân chi r cho ngày Phân mẫu xét nghiệm ưu tiên cho nuôi cấy vi khuẩn, virus ký sinh trùng Tăm trực tràng ùng để lấy phân trẻ m tăm trực tràng khơng khuy n cáo để lấy phân cho chẩn đốn virus 2.1 Chuẩn bị môi trường dụng cụ - Hộp ch phân phải có sạch, khơ có nắp vặn - Chuẩn bị môi trường vận chuyển vi khuẩn thích hợp cho tăm bơng trực tràng: CARRY – BLAIR - Hộp vận chuyển phân để chán đoán ký sinh trùng: ung ịch form lin 10%, polyviny isopropyl alcohol (PVA) 2.3 Phương pháp lấy mẫu phân - Lấy mẫu phân tươi, ml ung ịch gr m phân đặc, đư vào hộp tuýp bảo quản - Dán nhãn Phương pháp lấy mẫu phân tăm trực tràng (ở trẻ em) - Tăm phải làm ẩm nước muối vơ khuẩn - Đư chóp tăm vào qu thắt hậu môn xo y nhẹ nhàng - Lấy tăm r kiểm tr chắn đầu tăm bơng có ính phân - Đư tăm vào tuýp vô khuẩn hộp bảo quản có ch mơi trường thích hợp cho vận chuyển virus vi khuẩn ẻ gẫy phần củ cán tăm bơng khơng chạm vào tp, s u vặn chặt nắp lại - Dán nhãn lên tuýp 2.4 Vận chuyển mẫu xét nghiệm - Mẫu phần cần vận chuyển điều kiện - 8o Số lượng vi khuẩn giảm đáng kể n u mẫu xét nghiệm khơng xử lý vịng - ngày sau thu thập Vi khuẩn Shigella có nhạy cảm đặc biệt nhiệt độ tăng lên H P U H 67 - Mẫu xét nghiệm để kiểm tr ký sinh trùng nên cho vào ung ịch form li 10% PV (3 phần phân/1 phần bảo quản) Vận chuyển điều kiện nhiệt độ mơi trường, túi ni lơng bịt kín miệng H P U H 68 TÀI LIỆU TH M HẢO Nguyễn Vũ Trung, Vi sinh – Ký sinh trùng lâm sàng (Tập I, II), 2014, Nhà xuất Y học Đinh Hữu ung, Kỹ thuật đảm báo chất lượng xét nghiệm vi sinh y học, 2008, Nhà xuất y học George Manuselis Connie R Mahon, Text Book of Diagnostic Microbiology, Second Edition, Elsevier Health Sciences, 2000 James Versalovic, Karen C Carroll, Guido Funke, James H Jorgensen, Marie Louise Landry, David W Warnock, Manual of Clinical Microbiology, Fifth Edition, ASM, 2011 WHO, Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology, 2003 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Gui lin ” Fourth Edition Laboratory Documents: Development & Control; Approved Gui lin ” Fifth E ition củ Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI), USA, 2013 H P U H 69