Bệnh học lao sách đào tạo bác sĩ đa khoa

Bộ y tế bệnh học lao H P Sách đào tạo bác sỹ đa khoa Mà số: Đ 01 z 20 U Chủ biên: GS.TS Trần Văn Sáng H Nhà xuất y học Hà nội - 2007 Chỉ đạo biên soạn: Vụ Khoa học Đào tạo, Bộ Y tế Chủ biên: GS.TS Trần Văn Sáng Tham gia biên soạn: BSCKII Ngô Ngọc Am TS Lê Ngọc Hng H P BSCKI Mai Văn Khơng BSCKII Nguyễn Xuân Nghiêm ThS Trần Thị Xuân Phơng GS.TS Trần Văn Sáng PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ U Th ký biên soạn: ThS Trần Thị Xuân Phơng H Tham gia tổ chức thảo: ThS Phí Văn Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh â Bản quyền thuộc Bộ y tế (Vụ Khoa học Đào tạo) lời giới thiệu Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tế đà ban hành chơng trình khung đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sở, chuyên môn chuyên ngành theo chơng trình nhằm bớc xây dựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Sách Nội bệnh lý, phần Bệnh lao đợc biên soạn dựa chơng trình giáo dục Trờng Đại học Y Hà Nội sở chơng trình khung đà đợc phê duyệt Sách đợc Nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết với công tác đào tạo biên soạn theo phơng châm: kiến thức bản, hệ thống, néi dung chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn khoa học, kỹ thuật đại thực tiễn Việt Nam H P Sách Nội bệnh lý, phần Bệnh lao đà đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy - học chuyên ngành bác sĩ đa khoa Bộ Y tế thẩm định vào năm 2006; tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn ngành Y tế giai đoạn 2006 - 2010 Trong trình sử dụng sách phải đợc chỉnh lý, bỉ sung vµ cËp nhËt Bé Y tÕ xin chân thành cảm ơn Nhà giáo, chuyên gia Bộ môn Lao, Trờng Đại học Y Hà Nội đà dành nhiều công sức hoàn thành sách này; cảm ơn PGS.TS Phạm Long Trung TS Trần Quang Phục đà đọc, phản biện để sách đợc hoàn chỉnh kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế H U Lần đầu xuất bản, mong nhận đợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau đợc hoàn thiện Vụ khoa học đào tạo Bộ y tế Lời nói đầu Sách Nội bệnh lý - phần Bệnh lao tập thể cán giảng dạy Bộ môn Lao, Trờng Đại học Y Hà Nội biên soạn Mục tiêu sách cung cấp kiến thức bệnh học lao, chơng trình chống lao nớc ta cho sinh viên hệ bác sỹ đa khoa Sách tài liệu tham khảo cho học viên sau đại học Các giảng thống có phần: Mục tiêu, nội dung, câu hỏi lợng giá Nh sinh viên biết đợc yêu cầu giảng sau học xong tự đánh giá kết học tập H P Sách tài liệu học tập sinh viên hệ bác sỹ đa khoa, hy vọng có ích cho cán công tác chuyên khoa Lao - Bệnh phổi đồng nghiệp Mặc dù tác giả cán đà giảng dạy nhiều năm bệnh lao, đà có nhiều cố gắng biên soạn, nhng khó tránh khỏi sai sót; mong nhận đợc góp ý để sửa chữa tái H U Thay mặt tác giả Trởng môn lao GS.TS Trần Văn Sáng mục lục Lời nói đầu Bài Đặc điểm bệnh lao (gs.ts Trần Văn Sáng) Bệnh lao bÖnh vi khuÈn Bệnh lao bệnh lây BƯnh lao diƠn biến qua hai giai đoạn Đặc điểm miễn dịch, dị ứng bệnh lao BƯnh lao cã thĨ phòng điều trị có kết BƯnh lao lµ bƯnh x· héi H P Tù l−ỵng giá Bài Lao sơ nhiễm (bsckii Nguyễn Xuân Nghiêm) Đại cơng Sinh bÖnh häc Gi¶i phÉu bƯnh Triệu chứng lâm sàng U Cận lâm sàng Chẩn đoán TiÕn triÓn - biÕn chøng H Điều trị Phßng bƯnh Tự lợng giá Bài Lao phæi (gs Ts Trần Văn Sáng) Vị trí lao phổi bệnh học lao Nguyên nhân chế bệnh sinh Gi¶i phÉu bƯnh lý Triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng Các thể lâm sàng 7 Chẩn đoán TiÕn triÓn vµ biÕn chøng Điều trị 10 Phßng bƯnh Tự lợng giá Bài Lao màng phổi (bscki Mai Văn Khơng; bsckii Ngô Ngọc Am) Đại cơng Nguyên nhân chế bệnh sinh Gi¶i phÉu bƯnh Lâm sàng Mét số thể lâm sàng gặp H P Cận lâm sàng Chẩn đoán DiÔn biÕn Điều trị Tự lợng giá Bài Lao màng nÃo (bsckii Ngô Ngọc Am) U Đại c−¬ng Những biểu lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng H Chẩn đoán Điều trị Phßng bƯnh Tự lợng giá Bài lao màng bụng .(bscki Mai Văn Khơng; bsckii Ngô Ngọc Am) Đại cơng Nguyên nhân chế bƯnh sinh Gi¶i phÉu bÖnh Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán §iỊu trÞ Tự lợng giá Bài Lao Hạch ngoại biên (ThS Trần Thị Xuân Phơng) Đại cơng Nguyên nhân chế bệnh sinh Gi¶i phÉu bƯnh Lâm sàng C¸c thể lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán H P Điều trị Tiến triển tiên lợng Tự lợng giá Bài Lao xơng khớp (ts Lê Ngọc Hng) Đại cơng 57 Nguyên nhân chế bệnh sinh U Giải phẫu bệnh C¸c thể lâm sàng Lâm sàng H Cận lâm sàng §iỊu trÞ Một số thể lao xơng khớp thờng gặp Điều trị Tù l−ỵng giá Bài lao tiết niệu - sinh dục (ts Lê Ngọc Hng) Đại cơng Sinh bÖnh häc Gi¶i phÉu bÖnh Lâm sàng Cận lâm sàng Các thể lâm sµng ChÈn ®o¸n Tiến triển, tiên lợng biến chứng Điều trị 10 Phßng bƯnh Tự lợng giá Bài 10 Bệnh lao nhiễm hiV (bsckii Nguyễn Xuân Nghiêm) Đại cơng Nh¾c lại số điểm mối liên quan bệnh lao nhiễm HIV/ AIDS Đặc điểm bƯnh lao cã nhiƠm HIV/ AIDS H P Chẩn đoán Điều trị Phòng mắc lao cho ngời nhiễm HIV/AIDS Phòng lây nhiễm HIV chăm sóc ngời lao có HIV/AIDS Tự lợng giá Bài 11 Điều trị bệnh lao (bscki Mai Văn Khơng; ThS Trần Thị Xuân Phơng) U Đại cơng Một số sở điều trị bệnh lao C¸c thuèc chèng lao H Nguyên tắc điều trị bệnh lao Các phác đồ điều trị bệnh lao Điều trị trờng hợp đặc biệt Điều trị bệnh lao Việt Nam Bài 12 phòng bệnh lao (ts Lê Ngọc Hng) Đại cơng Giải quyÕt nguån l©y Bảo vệ thể khỏi bị lây Các biƯn ph¸p kh¸c Tự lợng giá 10 Bài 13 chơng trình chống lao quèc gia (pgs.ts §inh Ngäc Sü) Mét số nét bệnh lao công tác chống lao T×nh h×nh bƯnh lao Chơng trình chống lao quốc gia Tổ chức công tác chống lao Tự lợng giá Tài liệu tham khảo H P U H 11 Bài Đặc điểm bệnh lao Mục tiêu Trình bày đợc số đặc điểm sinh học vi khuẩn lao Trình bày đợc bệnh lao bệnh lây: Nguồn lây chính, đờng xâm nhập vào thể gây bệnh thời gian nguy hiểm nguồn lây Phân biệt đợc nhiễm lao bệnh lao Trình bày đợc yếu tố thuận lợi dễ mắc bệnh lao H P Trình bày đợc phản ứng Mantoux Nêu đợc phác đồ chữa lao biện pháp phòng bệnh lao Bệnh lao bệnh vi khuÈn U Vi khuÈn lao Robert Koch ph¸t (1882), đợc gọi Bacilie de Koch (viết tắt BK) Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dµi tõ - µ m, réng 0,3 0,5 m, lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ thành đám tiêu nhuộm Ziehl Neelsen, không bị cồn acid làm màu đỏ fucsin H 1.1 Một số đặc điểm sinh học vi khuẩn lao 1.1.1 Vi khuẩn lao có khả tồn lâu môi trờng bên ngoài: điều kiện tự nhiên, vi khuẩn tồn tháng Trong phòng thí nghiệm ngời ta bảo quản vi khuẩn nhiều năm Trong đờm bệnh nhân lao phòng tối, ẩm sau tháng vi khuẩn tồn giữ đợc độc lực Dới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 420C vi khuẩn ngừng phát triển chết sau 10 ë 800C; víi cån 900 vi khn tån đợc ba phút, acid phenic 5% vi khuẩn sống đợc phút 1.1.2 Vi khuẩn lao loại vi khuẩn hiếu khí: Khi phát triển vi khuẩn cần đủ oxy, giải thích lao phổi thể bệnh gặp nhiều số lợng vi khn nhiỊu nhÊt c¸c hang lao cã phÕ quản thông 12 3.1.4 Chỉ định dùng vaccin BCG: Ngời cha nhiễm lao làm phản ứng Mantoux âm tÝnh ë ViƯt Nam hiƯn tiªm chđng tËp chung chủ yếu trẻ sơ sinh tiêm vét trẻ dới tuổi Đối với trẻ đà nhiễm HIV nhng cha có triệu chứng lâm sàng, sống nơi có nguy mắc lao cao cần tiêm vaccin BCG lúc sinh sớm tốt Đối với trẻ đà nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng không nên tiêm Nếu mẹ bị nhiễm HIV, có nguy nhiễm lao tiêm sớm tốt Khả bảo vệ BCG giảm dần theo thời gian, có điều kiện tiêm nhắc l¹i ë løa ti häc cÊp I cÊp II, tỉ chức tiêm tháng, tháng, tháng tiêm vét đợt 3.1.5 Chống định: Không có chống định tuyệt đối, chống định tơng đối trờng hợp: Trẻ đẻ non, thiếu tháng Đang nhiƠm khn cÊp − Sau mét bƯnh cÊp tÝnh NhiƠm vi rus cóm, sëi H P − NhiƠm HIV cã triệu chứng lâm sàng 3.1.6 Liều lợng phơng pháp Uống gây dị ứng với tỷ lệ 60% Chủng gây dị ứng với tỷ lệ 70 80% Tiêm da: gây dị ứng với tỷ lệ 95% Hiện Việt Nam giới áp dụng phơng pháp U Liều lợng: lần đầu 1/10 mgBCG tơng ứng 1/10ml dung dịch Nếu tiêm nhắc lại 1/20mg BCG tơng đơng 1/20ml dung dịch Vị trí tiêm: mặt delta vai trái H 3.1.7 Tác dụng bảo vệ vaccin BCG: Tiêm vaccin BCG phơng pháp gây miễn dịch chủ động cho thể, đặc biệt với vi khuẩn lao, có tác dụng phòng bệnh lao Đây điểm quan trọng Chơng trình Chống lao quốc gia Kiểm tra khả miễn dịch BCG thờng sau tiêm tháng, dùng phản ứng Mantoux BCG test để kiểm tra Nếu tiêm tốt, kỹ thuật thấy 100% trẻ có sẹo BCG có tác dụng tạo miễn dịch 10 15 năm, làm giảm tỷ lệ mắc lao 14 30 lần so với trẻ không đợc tiêm BCG, làm giảm tỷ lệ mắc lao nặng từ lần Làm giảm tỷ lệ tử vong lao xuống lần, nhiên khả bảo vệ BCG phụ thuộc vào chủng, kỹ thuật tuỳ bớc 3.1.8 Phản ứng bình thờng nơi tiêm biến chứng sau tiêm BCG: Thông thờng sau tiêm ngày, nốt tiêm tiêu Sau tuần thấy cục nhỏ lên nơi tiêm to dần, mặt da sng đỏ, bóng Sau 135 tuần lỗ rò xuất hiện, tiết dịch tuần làm vẩy, tuần thứ 10 hình thành vòng tròn 6mm, xung quanh có quầng đỏ, sau vài tuần vẩy rụng dần thành sẹo tồn nhiều năm Tính chất sẹo màu trắng, lõm Có thể vết sẹo để kiểm tra biết đợc trẻ đà đợc tiêm BCG hay cha Theo số thống kê Viện Lao - Bệnh phổi trung ơng Chơng trình Tiêm chủng mở rộng có khoảng 10 – 20% tr−êng hỵp nèt lt cã thĨ to (đờng kính 8mm), làm mủ kéo dài tháng Trong số trờng hợp nốt loét kéo dài tháng đóng vẩy biến thành sẹo, dùng dung dịch isoniazid 1% bột isoniazid rắc chỗ trờng hợp Viêm hạch sau tiêm BCG tợng đáng lu ý, qua thống kê ngời ta cho có khoảng 1% trờng hợp sau tiêm BCG thấy hạch vòng tháng đầu Hạch nhỏ, đờng kính 0,5cm, cm, hạch thờng lên từ tuần thứ 4, to dần lên vòng tuần, tồn có đến tháng dần thu nhỏ lại; hạch thờng cứng di động khu vực gần nơi tiêm (nách xơng đòn) tiêm cao Nắn không đau, không ảnh hởng đến sức khoẻ trẻ Trong số trờng hợp, hạch sng to, nắn đau, mềm dần, dính vào mặt da, màu da đỏ lên, hạch làm mủ rò ngoài, lỗ rò liền miệng sớm nhng có kéo dài liền xong lại rò lại hàng tháng, gây nhiều phiền phức Đây biến chứng tiêm phòng, lao hạch không ảnh hởng đến sức khoẻ Nếu lấy mủ nơi rò đem nhuộm soi thấy vi khuẩn bắt màu đỏ mà ngời ta dễ nhầm vi khuẩn lao nhng thực tế xác vi khuẩn Xử trí trờng hợp này, tốt không nên can thiệp, nơi tiêm làm mủ, thấy có khả bị rò để tránh kéo dài sẹo xấu chọc hạch kim chích rửa sạch, rắc bột isoniazid chỗ H P U H Nhiễm khuẩn bệnh vi khuẩn dùng để sản xuất vaccin BCG rÊt hiÕm 0,1/100.000 trỴ, ë ViƯt Nam tû lƯ Viêm xơng (viêm tuỷ xơng) gặp từ 0,1- 30/100.000 trẻ 3.1.9 Tái chủng: Tái chủng hay tiêm nhắc lại phụ thuộc vào việc đánh giá thời gian tồn miễn dịch sau tiêm BCG Một vaccin tốt bảo quản kỹ thuật, tiêm gây miễn dịch 10 15 năm Do tái chủng không thiết phải thực Việt Nam coi tiêm vaccin BCG phòng lao cho trẻ sơ sinh dới tuổi việc làm quan trọng Chơng trình Chống lao quốc gia, đợc tiến hành từ 1959 1960 Hiện đợc lồng ghép vào Chơng trình Tiêm chủng mở rộng toàn quốc 136 3.2 Hóa dự phòng Còn gọi điều trị dự phòng, thực từ phát minh tính tác dụng isoniazid Dự phòng hoá học bệnh lao đợc áp dụng dới hình thức 3.2.1 Dự phòng trớc bị nhiễm lao: Đối tợng ngời tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp, thờng xuyên liên tục Cơ thể dễ có nguy bị nhiễm lao, kể ngời nhiễm HIV 3.2.2 Dự phòng sau bị nhiễm lao: Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trờng hợp bị nhiễm lao, đợc uống INH vòng tháng đến năm với liều 5-8mg/kg/24giờ đà làm giảm tỷ lệ bị bệnh lao xuống lần so với nhóm không đợc điều trị dự phòng Đối tợng điều trị dự phòng trẻ em bị nhiễm lao, phản ứng Mantoux dơng tính mạnh Ngày với nguy nhiễm HIV, hoá dự phòng lại có định rộng rÃi Theo số tác giả nên thực hoá dự phòng thời đại HIV cho đối tợng sau: Ngời nhiễm HIV dơng tính, có phản ứng Mantoux dơng tính dù H P lứa tuổi Ngời có phản ứng Mantoux dơng tÝnh thc nhãm cã nguy c¬ nhiƠm HIV cao dï cha rõ phản ứng với HIV Các biện pháp khác Bệnh lao bệnh xà hội Cuộc sống, sinh hoạt ngời bệnh liên quan mật thiết với tình hình bệnh lao Bệnh lao tăng lên nớc, vùng có điều kiện kinh tế thấp hiểu biết bệnh lao Đói nghèo, tình trạng còi xơng, suy dinh dỡng điều kiện thuận lợi làm gia tăng bệnh lao việc nâng cao đời sống vật chất, tinh thần cho ngời dân làm giảm nguy bị bệnh lao Cần cải thiện điều kiện sống, sinh hoạt, làm việc làm môi trờng sống để làm giảm nguy mắc bệnh U H Tóm lại, công tác phòng bƯnh lao ë n−íc ta mn thùc hiƯn tèt vµ đạt hiệu cao cần phải ý đến vấn đề: phát sớm điều trị triệt để nguyên tắc trờng hợp bị lao, đặc biệt lao phổi ho khạc vi khuẩn lao đờm tìm thấy soi trực tiếp Đây nguồn lây nguy hiểm Đồng thời phải tiêm vaccin BCG phòng lao cho trẻ sơ sinh trẻ dới tuổi cách đầy đủ, kỹ thuật đảm bảo chất lợng Việc điều trị dự phòng isoniazid cho đối tợng dễ có nguy bị nhiễm lao đà nhiễm lao cần thiết công tác phòng bệnh lao tự lợng giá Kể đợc biện pháp phòng bệnh lao 137 Trình bày biện pháp phòng bệnh lao trẻ em vaccin BCG Nêu đợc hoá học dự phòng bệnh lao H P U H 138 Bài 13 Chơng trình chống lao quốc gia Mục tiêu Nêu đợc mục tiêu Chơng trình Chống lao quốc gia (CTCLQG) Nêu đợc đờng lối chiến lợc Chơng trình Chống lao quốc gia Vẽ đợc sơ đồ tổ chức mạng lới kể đợc chức nhiệm vụ tuyến Chơng trình Chống lao quốc gia Vẽ đợc sơ đồ mô tả công tác phát - quản lí bệnh nhân lao cộng đồng H P Một số nét bệnh lao công tác chống lao Công đấu tranh loài ngời với bệnh lao đà trải qua nhiều kỉ Căn bệnh đà xuất với loài ngời, song mÃi đến năm cuối kỉ 19 (1882), Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh - trực khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis) chiến thực bắt đầu Những tiến khoa học kĩ thuật đà giúp loài ngời tìm thuốc chữa bệnh, có thuốc chống lao Nhng phải sau 50 năm (sau đại chiến giới lần thứ 2) kể từ tìm vi khuẩn lao gây bệnh, số thuốc có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao nh streptomycin đợc phát Một giai đoạn công chinh phục bệnh lao thùc sù cã hiƯu lùc c¸c thc chèng lao đặc hiệu lần lợt đời: rimifon (1952), rifampin (1970) Sau nưa thÕ kØ cã thc chèng lao, loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thĨ to¸n bƯnh lao mét cách dễ dàng, nhng thực tế đà trả lời nh Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đà công bố mang tính khẩn cấp toàn cầu Bệnh lao quay trở lại với tơng lai. U H Vậy khiến cho bệnh lao không bị tiêu diệt mà bùng phát trở lại? Có nhiều nguyên nhân, song kể nguyên nhân thập kỉ cuối kỷ 20, là: (1) Sự xuất đại dịch HIV/AIDS (2) Tình trạng nghèo đói phân hoá giàu nghèo cộng đồng dân c 139 (3) Sù l·ng quªn mang tÝnh chđ quan cđa loài ngời tởng khống chế đợc bệnh lao có thuốc chống lao (4) Tình trạng di dân tự vùng miền nhiỊu l·nh thỉ (5) Sù xng cÊp cđa hƯ thèng y tế chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai đà khiến cho bệnh lao gia tăng Nh hoạt động ngời - đà tác nhân làm cho bệnh lao quay trở lại với tơng lai Do nhiều quốc gia, công tác chống lao đà trở thành Chơng trình y tế quốc gia Việt Nam, công tác phòng chống lao đà đợc Đảng Nhà nớc quan tâm Ngay từ sau kháng chiến chống thực dân Pháp thắng lợi, công tác phòng chống lao đà đợc thực hiện, nhiên qui mô nhỏ, phạm vi hẹp Từng bớc với với lớn mạnh ngành y tế, công tác chống lao đà đợc nhân rộng toàn quốc đà thu đợc nhiều kết khả quan Tháng 11 1994 Chính phủ đà định thành lập Chơng trình Chống lao quốc gia (CTCLQG), đánh dấu thời kì mới, tập trung nguồn lực để tuyên chiến với bệnh lao Công tác chống lao đà ngày yêu cầu cấp bách, lẽ bệnh lao làm nhiều ngời mắc tỷ lệ tử vong cao Công tác chống lao muốn đạt đợc hiệu phải đợc lồng ghép vào hoạt động ngành y tế Các cấp quyền, đoàn thể quần chúng, tổ chức kinh tế xà héi cïng tÝch cùc tham gia, hay nãi c¸ch kh¸c công tác chống lao phải đợc xà hội hóa cách rộng rÃi Tình hình bệnh lao H P U 2.1 Tình hình bệnh lao giới Hiện giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỉ ngời) đà nhiễm lao số tăng 1% hàng năm (tơng đơng khoảng 65 triệu ng−êi) Theo sè liƯu c«ng bè cđa Tỉ chøc Y tế Thế giới (2004) ớc tính năm 2003 có thêm khoảng triệu ngời mắc lao triƯu ng−êi chÕt lao Tû lƯ tư vong bƯnh lao chiÕm 25% tỉng sè tư vong mäi nguyên nhân Khoảng 95% số bệnh nhân lao 98% sè ng−êi chÕt lao ë c¸c n−íc cã thu nhập vừa thấp, 75% số bệnh nhân lao nam nữ độ tuổi lao động Trong có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nớc có gánh nặng bệnh lao cao Hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung khu vực Đông - Nam H 2.2 Tình hình bệnh lao ë ViƯt Nam BƯnh lao ë n−íc ta cã thể xếp vào loại trung bình cao khu vực Tây Thái Bình Dơng, khu vực có độ lu hành lao trung bình giới Theo ớc tính Tổ chức Y tế Thế giới năm Việt Nam có 145.000 ngời mắc bệnh, chừng 65.000 ngời bị lao phổi khạc vi khuẩn lao, sè ng−êi chÕt lao −íc chõng 20.000 ng−êi năm, nguy nhiễm lao hàng năm khoảng 1,7% Nh số bệnh nhân lao mắc có AFB dơng tính vào 140 khoảng 85/100.000, tổng số bệnh nhân lao chung thể 180/100.000 dân Tuy nhiên năm gần đây, tình hình bệnh lao trở lên phức tạp có tác động đại dịch HIV/AIDS kháng thuốc Nhiễm HIV làm sức đề kháng (miễn dịch) thể bị suy giảm, vậy, làm tăng nguy phát triển thành bệnh lao từ ngời đồng nhiễm lao có HIV Nguy cao gÊp 30 lÇn so víi ng−êi chØ nhiƠm lao đơn Nhiễm HIV nguyên nhân làm bệnh lao hoạt động bệnh nhân nhiễm lao tiềm tàng làm tăng tỷ lệ tái hoạt động nội lai tái nhiễm ngoại lai Hơn ngời nhiễm HIV dễ mắc lao tiếp xúc với vi khuẩn lao, làm nguy phát triển bệnh lao ngời đồng nhiễm HIV/AIDS tăng từ 5-15% hàng năm Đại dịch HIV/AIDS đà làm tăng 30% số bệnh nhân lao ảnh hởng mạnh mẽ tới tỷ lệ điều trị khỏi chơng trình chống lao v× cã tíi 1/3 sè ng−êi HIV tư vong lao Bệnh lao bệnh hội chủ yếu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho ngời nhiễm HIV Mặc dù bệnh lao bệnh hoàn toàn chữa khỏi đợc, nhng kết hợp với HIV/AIDS lại trở thành bệnh nguy hiểm gây tử vong nhiều Nh vậy, đại dịch HIV làm tăng thêm gánh nặng đồng thời làm giảm hiệu chơng trình chống lao Tại Việt Nam tỷ lệ lao - HIV/AIDS có nguy gia tăng, tập trung số tỉnh, thành phố lớn Số lợng bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV tăng từ 0,45% năm 1996 tới 3,03% năm 2002 tới 4,45% năm 2004 H P Theo Tổ chức Y tế Thế giới bệnh lao kháng thuốc vấn đề đặc biệt nghiêm trọng Kết điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thờng không cao, bệnh nhân kháng đa thuốc Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên hàng trăm lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc chí điều trị đợc số trờng hợp Hiện nay, tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân lao Việt Nam mức < 3%, song với số lợng bệnh nhân lao phổi AFB(+) phát Việt Nam hàng năm nhiều số lợng bệnh nhân kháng đa thuốc không Hơn năm có khoảng 350 bệnh nhân lao phổi mạn tính hầu hết số lao phổi kháng đa thuốc làm nặng tình trạng kháng thuốc U H Chơng trình chống lao quốc gia 3.1 Mục tiêu chơng trình Mục tiêu bản: Để giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết tỷ lệ nhiễm lao, giảm tối đa nguy phát sinh tình trạng kháng thuốc vi khuẩn lao Chơng trình Chống lao Việt Nam phấn đấu đạt mục tiêu ton cầu TCYTTG đề ra: + Phát 70% số bệnh nhân lao phỉi AFB(+) míi (theo −íc tÝnh) xt hiƯn hµng năm + Điều trị khỏi cho 85% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) đà phát đợc hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát 141 3.2 Đờng lối chiến lợc chơng trình chống lao quốc gia Là chiến lợc DOTS hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (Directly Observed Treatment Short Course) 3.2.1 Chiến lợc DOTS gì? Là chiến lợc xuyên suốt hoạt động Chơng trình Chống lao quốc gia DOTS đợc xem chiến lợc chống lao có hiƯu qu¶ nhÊt Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyến cáo áp dụng toàn cầu Có yếu tố cấu thành chiến lợc: Có cam kết trị cấp quyền, đảm bảo tạo điều kiện cho công tác chống lao Phát thụ động nguồn lây soi đờm trực tiếp Điều trị bệnh lao có kiểm soát hoá trị liệu ngắn ngày Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lợng tốt H P Có hệ thống ghi chép báo cáo tốt, xác 3.2.2 Nội dung chiến lợc DOTS Phát phơng pháp thụ động chủ yếu, sử dụng phơng pháp soi đờm trực tiếp, u tiên phát nguồn lây bệnh nhân lao phổi AFB(+) Điều trị phác đồ hóa trị ngắn ngày có kiểm soát thống U toàn quốc thực tốt chiến lợc DOTS Tiêm phòng lao vaccin BGC cho trẻ sơ sinh trẻ dới tuổi đầy đủ, kỹ thuật Lồng ghép hoạt động chống lao hệ thống y tế chung H Tình hình kiểm soát bệnh lao toàn cầu tính đến năm 2003 cha khả quan, tỷ lệ điều trị khỏi DOTS tính trung bình toàn cầu đạt 82%, chiến lợc DOTS bao phủ đợc khoảng 77% dân số giới, tổng số bệnh nhân lao phát đạt đợc 42% so với số bệnh nhân ớc tính Nh vậy, nhiều bệnh nhân lao không đợc chữa trị tiếp tục nguồn lây bệnh cho cộng đồng 3.2.3 Phơng pháp DOTS gì: Là phơng pháp quản lí, điều trÞ ng−êi bƯnh lao b»ng thc chèng lao cã rifampicin phác đồ, đợc giám sát nhân viên y tế ngời tình nguyện suốt thời gian điều trị Mỗi liệu trình điều trị lao phổi kéo dài - tháng 3.2.4 Các giải pháp hành động chơng trình chống lao Tăng cờng lực quản lý chơng trình cán chống lao tuyến thông qua đào tạo, nghiên cứu khoa học 142 Phát bệnh nhân lao theo phơng pháp thụ động Sử dụng phác đồ điều trị ngắn hạn thống toàn quốc Tăng cờng công tác giáo dục truyền thông toàn dân, bớc xà hội hóa công tác chống lao: vận động, yêu cầu, sử dụng thành phần xà hội, ngời thân gia đình bệnh nhân vào công tác chống lao cấp độ hình thức khác Hoàn thiện hệ thống thu thập số liệu thống kê báo cáo, dần bớc đại hóa, đa công nghệ tin học để quản lí thông tin mạng toàn quốc Đẩy mạnh công tác kiểm tra, giám sát, lợng giá tình hình dịch tễ bệnh lao, thuốc trang thiết bị, tình hình bệnh lao nhiễm HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao Phối hợp hoạt động chống lao quốc gia với chơng trình y tế quốc gia khác tuyến quận, huyện, phờng xà thôn H P 3.2.5 Hoạt động cụ thể chơng trình chống lao 3.2.5.1 Phát lao cộng đồng: Thực phát thụ động chủ yếu Thế phát thụ động? Là ngời bệnh nghi lao tự đến trung tâm chống lao để khám, phát Ngời nghi bị lao phổi ngời ho khạc kéo dài tuần, phải làm xét nghiệm đờm soi trực tiếp mẫu để tìm vi khuẩn lao: mẫu chỗ khám bệnh, mẫu lấy vào buổi sáng hôm sau, mẫu chỗ bệnh nhân mang mẫu đờm đến xét nghiệm U Những trờng hợp lao phổi nghi ngờ kháng thuốc cho nuôi cấy BK làm kháng sinh đồ H Những trờng hợp lao phổi AFB(-) cần xét nghiệm mẫu đờm qua lần xét nghiệm cách tuần đến tháng dựa vào hình ảnh tổn thơng X quang phổi không thay đổi tiến triển xấu sau điều trị kháng sinh thông thờng tuần Những trờng hợp lao phổi, lao trẻ em, việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng nguồn lây phối hợp với kết cận lâm sàng khác nh phản ứng Mantoux, X quang, tổ chức học miễn dịch học 3.2.5.2 Điều trị: Để đạt hiệu cao, áp dụng phơng pháp DOTS công tác phòng chống lao toàn quốc (phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) Đối với bệnh nhân lao phổi phổi sử dụng công thức: SHRZ/ 6HE SHRZ/ 4RH 143 Đối với bệnh nhân lao tái phát bệnh lao nghi có kháng thuốc dùng công thức điều trị lại: SRHZE/ HRZE/ R3H3E3 Với trẻ em có công thức điều trị riêng: RHZ/ 4RH Giai đoạn công: bệnh nhân đợc dùng thuốc dới giám sát chặt chẽ cán y tế, tiêm uống thuốc trớc mặt thầy thuốc Giai đoạn trì: bệnh nhân tự dùng thuốc phát thuốc cho bệnh nhân tuần lần hàng tháng Đối với công thức tái trị cần tổ chức điều trị tuyến tỉnh, nhằm đánh giá mức độ kháng thuốc giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc bệnh nhân đề phòng lây lan chủng vi khuẩn kháng thuốc Trong thời gian điều trị bệnh nhân đợc xét nghiệm đờm, kiểm tra lần vào tháng thứ 2, tháng thứ cuối tháng thứ để đánh giá kết điều trị 3.2.5.3 Ghi chép, báo cáo: Thống toàn quốc hệ thống ghi chép báo cáo đà sửa đổi theo khuyến cáo Tổ chức Y tÕ ThÕ giíi vµ HiƯp héi Chèng lao qc tế Cơ sở ghi chép báo cáo cung cấp số liệu tuyến huyện, định kỳ báo cáo hàng quý theo quy định Bộ Y tế Trong năm tới Chơng trình Chống lao quốc gia bớc nối mạng thông tin từ tuyến quốc gia tới tun tØnh, song vÉn tr× hƯ thèng ghi chÐp sổ sách, báo cáo lu trữ nh H P 3.2.5.4 Đào tạo, huấn luyện: Ngoài công tác đào tạo huấn luyện chuyên môn nghiệp vụ, hàng năm nhiều khóa tập huấn kỹ quản lý chơng trình chống lao đợc tổ chức, đồng thời thông qua hệ thống đào tạo tập huấn để nâng cao chất lợng nghiên cứu khoa học U 3.2.5.5 Kiểm tra, giám sát lợng giá: Kiểm tra, giám sát hoạt động thờng xuyên tuyến từ trung ơng đến phờng, xà Nội dung kiểm tra giám sát dựa vào nội dung đà đợc hớng dẫn thực chơng trình chống lao tuyến Thông qua kiểm tra giám sát để khắc phục, sửa đổi thiếu sót đào tạo chỗ cho cán tuyến tØnh H 3.2.5.6 Cung cÊp thc men, c¸c y dơng cụ: Thuốc chống lao đợc cung cấp hàng quý từ tuyến trung ơng tới tuyến tỉnh tuyến tỉnh tới tuyến huyện dựa vào nhu cầu hoạt động thực tế huyện Chơng trình chống lao quy định có số lợng thuốc dự trữ tỉnh huyện quý hoạt động Các y dụng cụ nh− cèc ®ùng ®êm, lam kÝnh, hãa chÊt xÐt nghiƯm đợc phân phát hàng quý, hàng tháng tuỳ tình hình hoạt động Toàn thuốc chống lao, lam kính, cốc đựng đờm, hóa chất trang thiết bị y tế khác nhằm mục đích phát nh kính hiển vi, lồng kính an toàn, máy X quang số phơng tiện cho kiểm tra giám sát Chơng trình Chống lao cung cấp 144 3.2.5.7 Truyền thông - giáo dục sức khoẻ ( TT-GDSK) hoạt động quan trọng, góp phần nâng cao trình đọ hiểu biết ngời dân bệnh lao Ngoài ra, truyền thông giáo dục sức khoẻ nhằm huy động nguồn lực nhà nớc, tổ chức xà hội, tổ chức quốc tế cộng đồng dành cho hoạt động chống lao, góp phần thúc đẩy nhanh xà hội hoá công tác phòng chống lao Tổ chức công tác chống lao 4.1 Mạng lới chống lao Việt Nam Chơng trình chống lao dựa mạng lới chống lao đợc lồng ghép với hệ thống y tế chung đợc tổ chức theo tuyến từ trung ơng đến sở Dới lÃnh đạo cđa Bé Y tÕ, BƯnh viƯn Lao vµ BƯnh phỉi trung ơng đạo toàn hoạt động chống lao nớc Sơ đồ tổ chức mạng lới chống lao quèc gia H P b« y tÕ BV Lao b phổi t. Chơng trình clqg Sở y tế U T.t y tÕ hun T.t(bv) lao tØnh H Tỉ chống lao Trạm y tế xà Chỉ đạo kĩ thuật Quản lí nhà nớc Sơ đồ 13.1 Tổ chức mạng lới chơng trình chống lao Việt Nam ã Tổ chức đơn vị chống lao tuyến tỉnh: Hiện mô hình tổ chức chống lao tuyến tỉnh đa dạng: Bệnh viện lao Bệnh viện lao bệnh phổi Khoa Lao Trung tâm phòng chống bệnh xà hội (PCBXH) 145 Trung tâm chống lao Trung tâm chống lao bệnh phổi Trạm chống lao − Khoa lao Trung t©m y tÕ dù phòng Đây hạn chế cho Chơng trình Chống lao quốc gia hoạt động điều hành quản lý chơng trình Những tỉnh có bệnh viện lao bệnh phổi thuận lợi công tác điều hành triển khai hoạt động Khó khăn thuộc tỉnh mà đơn vị chống lao tỉnh khoa lao nằm Trung tâm y tế dự phòng ã Đơn vị chống lao tuyến quận - huyện tổ chống lao thuộc đội y tế dự phòng trung tâm y tế quận - huyện - thị xà - thành phố trực thuộc tỉnh ã Tuyến xà phờng thôn có cán phụ trách công tác chống lao, đồng thời cán đảm nhiệm công việc khác H P 4.2 Chức nhiệm vụ cụ thể tuyến 4.2.1 Tuyến trung ơng: Bệnh viện lao bệnh phổi đơn vị đầu ngành chuyên khoa lao bệnh phổi, đồng thời quan quản lý dự án phòng chống bệnh lao dới đạo Ban chủ nhiệm Chơng trình Chống lao quốc gia Chức năng: U Quản lý điều hành mặt hoạt động phòng chống lao nớc, chịu trách nhiệm trớc Bộ y tế công tác chống lao Nhiệm vụ: Đề đờng lối, chiến lợc phòng chống bệnh lao giai đoạn, biện H pháp phát hiện, chẩn đoán, điều trị phòng ngừa Lập kế hoạch hoạt động hàng năm ớc tính nhu cầu kinh phí Tổ chức thực hoạt động chống lao nớc Hỗ trợ cung cấp kinh phí, thuốc chữa lao, hóa chất trang thiết bị y tế Tổ chức kiểm tra, giám sát, lợng giá hoạt động, đào tạo cán bộ, thống kê báo cáo, giáo dục sức khoẻ, hợp tác quốc tế nghiên cứu khoa häc 4.2.2 Tun tØnh: BƯnh viƯn lao tØnh, Tr¹m chống lao, Trung tâm chống lao bệnh phổi, Tổ chống lao trực thuộc Trung tâm phòng chống lao bệnh xà hội Trung tâm chống lao tỉnh đơn vị trực thuộc Sở Y tế, đồng thời đơn vị đạo chuyên môn kỹ thuật quan thực dự án phòng chống bệnh lao cấp tỉnh, chịu đạo kĩ thuật Ban đạo Chơng trình Chống lao quốc gia 146 Chức năng: Quản lý điều hành hoạt động phßng chèng bƯnh lao cđa tØnh NhiƯm vơ: − LËp kế hoạch triển khai hoạt động Chơng trình Chống lao quốc gia địa phơng Tổ chức mạng lới chống lao huyện, thị xà phờng Chẩn đoán trờng hợp khó, thể lao phổi, lao phổi AFB âm tính lao trẻ em, điều trị thể lao nặng, định điều trị công thức tái trị Đào tạo cán bé chuyªn khoa lao cÊp hun, x· − KiĨm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến huyện, xà Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ bệnh lao H P Dự trữ cung cấp đầy đủ vật t, thuốc men cho hoạt động chống lao tỉnh, thống kê báo cáo kịp thời 4.2.3 Tuyến quận, huyện: Tổ chống lao huyện, quận đợc lồng ghép vào hoạt động với Trung tâm y tế huyện, chịu đạo trực tiếp Giám đốc Trung tâm đạo chuyên môn, kỹ thuật Trung tâm chống lao tỉnh, thành phố Phát chẩn đoán bệnh lao phơng pháp xét nghiệm đờm trực U tiếp Chỉ định điều trị trờng hợp AFB(+) theo dõi điều trị Điều trị nội trú bệnh nhân nặng, có biến chứng điều trị công, điều trị t¸i ph¸t H − Tỉ chøc cho c¸c x· ph−êng tiêm phòng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh dới 1ti − Tỉ chøc m¹ng l−íi chèng lao tun x·, phờng kiểm tra hoạt động chống lao xÃ, phờng, kiểm tra bệnh nhân điều trị xà Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ nhân dân Ghi chép sổ sách kịp thời xác hoạt động chống lao, đình kỳ báo cáo cấp lËp dù trï nhu cÇu thuèc men, hãa chÊt… cho hun 4.2.4 Tun x·, ph−êng: Tr¹m y tÕ x·, ph−êng chịu trách nhiệm thực công tác phòng chống bệnh lao xÃ, phờng Phát gửi lên tuyến huyện ngời có triệu chứng nghi lao để chẩn đoán điều trị Thực điều trị có kiểm soát theo công thức tuyến huyện định 147 Nhắc nhở bệnh nhân lao lên phòng khám lao huyện kiểm tra đờm, giám sát chặt chẽ việc điều trị bệnh nhân tháng điều trị công hàng ngày giám sát nhà bệnh nhân điều trị giai đoạn củng cố Thực kiểm tra tiêm phòng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh trẻ dới tuổi Thực việc tuyên truyền giáo dục sức khoẻ bệnh lao nhân dân Quy trình phát quản lý bệnh lao CTCLQG Ngời ho khạc tuần cộng đồng đợc Y tế thôn chuyển đến Ngời ho khạc đến H P Trạm Y tế xà Chuyển bệnh nhân theo dõi điều trị xà U Tổ chống lao huyện +Khám , soi đờm phát bệnh lao +Chỉ định điều trị, cấpthuốc Sơ đồ 13.2: Quy trình phát quản lý bệnh lao Chơng trình Chống lao quốc gia tự lợng giá H HÃy nêu mục tiêu Chơng trình Chống lao quốc gia Nêu đờng lối chiến lợc Chơng trình Chống lao quốc gia Vẽ sơ đồ tổ chức mạng lới kể chức nhiệm vụ tuyến Chơng trình Chống lao quốc gia Vẽ sơ đồ mô tả qui trình phát quản lí, điều trị ngời bệnh lao Chơng trình Chống lao quốc gia 148 tài liệu tham khảo Tiếng Việt Bộ môn Lao - Đại học Y Hà Nội (2002) Bệnh học Lao Nhà xuất y học - Hà Nội Phạm Khắc Quảng (1989) Bài giảng bệnh Lao Hà Nội Trần Văn Sáng (2002) Bệnh lao trẻ em Nhà xuất Y học - Hà Nội Trờng Đại học Y Hà Nội (1995) Nhiễm HIV/AIDS Y học sở, lâm sàng phòng chống Nhà xuất Y học - Hà Nội Viện Lao - BƯnh phỉi (1994) BƯnh häc lao vµ bƯnh phỉi Nhà xuất Y học, tập 1, tập H P Viện Lao - Bệnh phổi (1999) Bài giảng bệnh lao bệnh phổi Nhà xuất Y học - Hµ Néi TiÕng Anh Bloom BR (2002) Tuberculosis - the global view The New England Journad of Medicine, 346 (19), 1434- 1435 Crofton J; Horne N; Miller F (1992) Clinical Tuberculosis The macMillan U Glenn D Roberts, Elmer W Koneman, and Yook Kim (1992) Mycobacterium Manual of Clinical Microbiology Printed in the United States of America Marcos A Espinal (2003) The global situation of MDR - TB Tuberculosis, 83, 44 - 51 H World Health Organization (2000) Guidelines for establishing DOTS plus pilot projects for the management of Multidrug - resistant tuberculosis (MDR - TB) Scientific panel of the working group on DOTS - plus for MDR - TB World Health Organization, office for the Western Pacific region (2003) Tuberculosis control In the WHO Western Pacific region report World Health Organization - Geneva (2003) Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes Third edition World Health Organization Geneva (2003) Community contribution to TB care: Practice and policy (WHO/CDS/2003.312) WHO (2004) Stop TB Do it with DOTS - Eye on the goal Towards 2005 149