Đánh giá tuổi động mạch và một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường tý p2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường týp (ĐTĐ týp 2) bệnh lý đặc trưng tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, kèm theo rối loạn chuyển hóa protid, lipid hậu kháng insulin kết hợp với giảm tiết insulin tương đối hay tuyệt đối Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến hậu làm tổn thương suy giảm chức quan thể hệ thống tim mạch, thận, mắt, thần kinh Bệnh đái tháo đường týp với bệnh tim mạch, ung thư bệnh phổ biến có tốc độ phát triển nhanh giới Ước tính năm 2010 giới có 221 triệu người mắc bệnh tiểu đường năm 2025 lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên nước phát triển 42% nước phát triển Việt Nam 170% [1],[2] Đái tháo đường bệnh có nhiều biến chứng cấp mạn tính Trong biến chứng mạn tính tổn thương mạch máu vữa xơ động mạch tổn thương thường gặp, xảy sớm yếu tố tiên lượng biến chứng tim mạch nặng nề: 70-75% bệnh nhân đái tháo đường tử vong biến chứng vữa xơ động mạch tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, tắc động mạch chi [60],[61] Quá trình xơ vữa động mạch bình thường liên quan đến tuổi thay đổi số lượng thành phần cấu trúc mạch máu (giảm lượng elastin tăng lượng collagen) thay đổi chất lượng (giảm khả giãn mạch qua trung gian nội mạc) Q trình lão hóa động mạch bệnh lý bao gồm xơ vữa động mạch bình thường phản ứng viêm, chồng lên q trình lão hóa động mạch bình thường lão hóa động mạch bệnh lý gây viêm mạch mạn tính, lắng đọng lipid gây suy chức nội mạc, giảm khả giãn mạch khởi động trình xơ vữa động mạch [27] Ở cá thể đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường týp với yếu tố nguy tim mạch khác, q trình lão hóa mạch máu diễn tiến nhanh hơn, cuối dẫn đến biến cố tim mạch sớm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não bệnh động mạch ngoại biên[58] Trên giới, có nhiều thang điểm để đánh giá nguy mắc bệnh mạch vành đánh giá biến cố tử vong bệnh lý tim mạch, nhiên thang điểm không tránh khỏi hạn chế định Những năm gần D’Agostino cộng đưa khái niệm “Tuổi tim” nhằm phản ánh mức độ già mạch máu mà thực tế tuổi động mạch giúp theo dõi tiến triển bệnh nhân từ thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ điều trị thay đổi lối sống cách tích cực nhất[27] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tuổi động mạch số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: Đánh giá tuổi động mạch yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Tìm hiểu mối liên quan tuổi động mạch với số biến chứng mạch máu bệnh nhân đái tháo đường týp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.1 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ BỆNH ĐTĐ 1.1.1 Tình hình ĐTĐ giới Việt Nam Vào năm cuối thể kỷ 20 năm kỷ 21, đái tháo đường bệnh không lây phát triển nhanh Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ năm nước phát triển; bệnh xem đại dịch nước phát triển Hiện bệnh chiếm tỷ lệ cao số lượng công trình nghiên cứu, tạp chí sách báo chun ngành Theo thống kê Tổ chức Y tế giới Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1994 giới có 110 triệu người mắc ĐTĐ Năm 1995 giới có 135 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu Năm 2000 giới có 175 triệu người mắc ĐTĐ Năm 2007 giới có 264 triệu người mắc Dự báo đến năm 2025 380 triệu người Theo WHO, năm 2025 có 300 - 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,4% dân số tồn cầu Cịn theo quỹ ĐTĐ giới (WDF) có từ 300 339 triệu, đó: nước phát triển tăng 42% Ở nước phát triển tăng 172% Khu vực Thái Bình Dương năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Dự kiến sau 10 năm (2025 năm) số người mắc bệnh 60 triệu người Hiện khu vực phạm 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ 8%, đặc biệt số quốc đảo tỷ lệ vượt 20% [1] Tháng 9/2011 Hội nghị nhà nghiên cứu đái tháo đường châu Âu tổ chức Lisbon – Bồ Đào Nha, quan chức Liên đoàn đái tháo đường quốc tế ( IDF) thơng báo giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường vượt xa dự báo IDF (2003) 333 triệu vào năm 2025.Ước đoán năm 2030 trren tồn giới có khoảng 552 triệu người mắc đái tháo đường [2] Tại Mỹ theo thông báo Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC), bệnh ĐTĐ tăng 14% năm, từ 18,2 người mắc bệnh ĐTĐ năm 2003 đến 20,8 triệu năm 2005 ĐTĐ thực trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ [22] Ở Trung Quốc năm 1994 với 1994 với 224.256 người tỷ lệ bệnh 2,5%, cao gấp lần so với năm 80 Tại Việt Nam, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế tốc độ đô thị hóa Trong nửa đầu thập kỷ 90 kỷ trước tỷ lệ ĐTĐ số thành phố lớn vào khoảng đến 2,5 Đến năm đầu kỷ tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng gấp đôi Theo điều tra Tạ Văn Bình cộng năm 2001, tỷ lệ ĐTĐ thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng TP Hồ Chí Minh 30 - 64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ 4,0% tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,9% tỷ lệ người có yếu tố nguy phát triển thành ĐTĐ 38,5% Năm 2002 - 2003 lần điều tra quy mơ Tồn quốc Bệnh viện Nội tiết tiến hành, kết cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 2,7% (tỷ lệ nữ 3,7%, nam 3,3%) Ở khu vực thành phố 4,4%, Miền núi Trung du 2,2% Đồng 2,7% khu công nghiệp 4,4% [1] 1.1.2 Khái niệm chế bệnh sinh đái tháo đường týp Đái tháo đường týp bệnh nội tiết chuyển hóa mạn tính, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết kéo dài kèm theo rối loạn chuyển hóa protid, lipid hậu kháng insulin kết hợp với giảm tiết insulin tương đối hay tuyệt đối Nhiều chuyên gia hàng đầu bệnh ĐTĐ giới thống bệnh sinh ĐTĐ týp trình tác động qua lại phức tạp đề kháng insulin khiếm khuyết tiết insulin, hủy hoại tế bào β miễn dịch, với tham gia yếu tố môi trường yếu tố gen Một số kết khảo sát cho thấy, phần lớn bệnh nhân trạng béo yếu tố khiếm khuyết tình trạng đề kháng insulin; bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ týp thể trạng gầy có giảm tiết insulin Theo khuyến cáo Hội Đái tháo đường Việt Nam, đối tượng sau có nguy dễ mắc đái tháo đường týp 2: - BMI ≥23 kg/m2 - Người có vịng eo >90cm (nam) >80cm (nữ) - Người có người thân (bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột mắc ĐTĐ) - Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, sẩy thai, đái đường thai kỳ, sinh ≥4000 gram - Tăng huyết áp vơ - Người có tiền sử rối loạn dung nạp Glucose rối loạn đường huyết lúc đói, HbA1C ≥ 5,7 - Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang - Các tình trạng lâm sàng khác phối hợp với kháng insulin - Tiền sử bệnh tim mạch - Người hoạt động thể lực * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2013, gồm tiêu chuẩn sau: - Nồng độ glucose máu lúc đói (nhịn ăn giờ) ≥ 7,0 mmol/l - Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/l sau sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu - Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng kinh điển ĐTĐ - Nồng độ HbA1c ≥ 6,5% áp dụng phương pháp sắc kí hóa lỏng [55] * Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2: Bình thường insulin có vai trị quan trọng việc trì định glucose máu Glucose máu tùy thuộc vào tiết insulin, thu nạp insulin mô ngoại vi ức chế chuyển glucogen thành glucose gan Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với bệnh nhân đái tháo đường týp rối loạn insulin đề kháng insulin Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường týp khơng thừa cân có biểu giảm tiết insulin ngược lại đái tháo đường týp có béo phì tình trạng kháng insulin - Rối loạn tiết insulin: Khi bị đái tháo đường týp insulin bình thường tăng lên tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng glucose máu Nếu glucose máu tiếp tục tăng giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose trở nên giảm sút Nguyên nhân ảnh hưởng việc tăng glucose máu gây độc tế bào bêta - Kháng insulin: Là tình trạng giảm tính nhạy cảm quan đích với insulin + Cơ chế kháng insulin chưa rõ Tuy nhiên, người ta thấy rằng: khả bất thường vị trí trước, sau thụ thể insulin mơ đích Giảm số lượng thụ thể insulin yếu tố bất thường thụ thể có kháng thể kháng thụ thể insulin yếu tố ức chế trước thụ thể + Do giảm hoạt tính Tyrokinase vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin gắn vào thụ thể không phát huy tác dụng sinh học Vì khơng kích thích việc vận chuyển glucose vào tế bào Mặt khác, tăng tiết hormon đối kháng với insulin như: GH, Glucocorticoid, Cathecholamin, Thyroxin gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin + Insulin kiểm soát cân đường huyết qua chế phối hợp, chế rối loạn nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: (+) Insulin ức chế sản xuất glucose từ gan (+) Insulin kích thích dự trữ glucose tổ chức (+) Insulin kích thích dự trữ glucose quan Sự tăng glucose máu liên tục (> 6,7 mmol/l), tích lũy sợi fibrin giống amyloid tế bào β, tăng acid béo tự giảm khối lượng tế bào β tụy dẫn đến tổn thương giảm chức tế bào β Bệnh ĐTĐ xuất thể khơng cịn bù trừ, mẫn cảm đáp ứng glucose gây rối loạn tiết insulin, chí dẫn đến nồng độ insulin máu giảm Các nghiên cứu theo dõi dọc cho thấy kháng insulin tiên đoán cho xuất bệnh ĐTĐ Theo Bonora E cộng sự, đề kháng insulin xuất sớm 2-3 thập kỉ trước khởi phát bệnh ĐTĐ týp Kháng insulin biểu khẳng định bệnh nhân ĐTĐ týp Kháng insulin hai vấn đề then chốt nguyên nhân bệnh sinh ĐTĐ týp Đồng thời, kháng insulin chịu trách nhiệm cho biến chứng tim mạch nhóm bệnh nhân Điều chứng minh qua vai trò trung tâm đề kháng insulin hội chứng chuyển hóa, yếu tố nguy dự báo bệnh lý tim mạch nhóm đối tượng khơng bị ĐTĐ Kháng insulin làm giảm phân giải fibirin gây tăng đông Tăng fibirin làm tăng yếu tố ức chế hoạt động plasminogen, tăng yếu tố hoại tử u, tăng kết dính tiểu cầu, tăng tổng hợp prostacyclin Hơn nữa, bệnh nhân ĐTĐ, chức nội mạc bị rối loạn nghiêm trọng dẫn đến giảm tổng hợp NO (nitro oxide), tăng hình thành thromboxan A2, giảm tổng hợp PGI2, giảm tổng hợp protein lớp nội mạc kèm theo tăng hoạt tính men proteinkinase C, gây nên biến đổi cấu trúc lớp nội mạc làm cho trình xơ vữa động mạch tiến triển nhanh nhanh chóng gây nên biến chứng, đặc biệt biến chứng bệnh đông mạch vành [24],[58] 1.1.3 Các biến chứng mạch máu thường gặp đái tháo đường týp Vì đái tháo đường bệnh lý mạn tính, tiến triển nên tăng glucose gây biến chứng cấp mạn tính Theo UKPDS bệnh nhân đái tháo đường týp thời điểm chẩn đốn bệnh có 50% bệnh nhân có biến chứng [62] 1.1.3.1 Bệnh mạch máu nhỏ Tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy giảm dinh dưỡng mô, hủy hoại hệ thống vi tuần hoàn mắt, thận, thần kinh Người bệnh ĐTĐ thường vào viện với triệu chứng biểu tổn thương quan * Bệnh lý võng mạc mắt đái tháo đường Thuật ngữ bệnh võng mạc ĐTĐ dùng để tất thay đổi võng mạc xảy bệnh ĐTĐ Các tổn thương khác từ xuất tiết, vi phình mạch đơn lẻ đến xuất huyết, vi phình mạch nhiều, dày võng mạc xuất tiết dọc theo mạnh máu vùng hoàng điểm, mạch tân tạo, xơ hóa bong võng mạc Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến giảm thị lực mù tích tụ dịch, lipoprotein bị mạch vùng hồng điểm xuất huyết, tăng sinh mạch máu bất thường gây hậu bong võng mạc Bệnh võng mạc ĐTĐ nguyên nhân giảm thị lực mù lòa 33% người bệnh ĐTĐ týp [16] Theo DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc ĐTĐ phân loại sau: - Bệnh võng mạc khơng tăng sinh hay cịn gọi viêm võng mạc tổn thương nền, giai đoạn sớm tổn thương võng mạc ĐTĐ, đặc trưng vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất tiết phù võng mạc - Bệnh võng mạc tiền tăng sinh với thiếu máu ngoại vi rộng, nhiều đám bông, thay đổi vi mạch võng mạc bao gồm xuất huyết lan toả giãn tĩnh mạch - Bệnh võng mạc tăng sinh với phát triển mao mạch tổ chức mô xơ võng mạc phịng kính Đây hậu tắc mạch máu nhỏ gây thiếu oxy võng mạc, điều lại kích thích phát triển mạch máu Vì mạch máu dễ vỡ, thường gây xuất huyết trước võng mạc dịch kính Trường hợp có mạch tân tạo mơ xơ bám vào dễ làm co thu nhỏ lại mặt sau dịch kính dẫn đến bong võng mạc khu trú toàn thể Các mạch máu làm tắc góc tiền phịng, dẫn đến glaucome tân mạch gây đau mù * Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ bệnh lý vi mạch đặc trưng, biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân ĐTĐ týp nguy dẫn 10 đến suy thận giai đoạn cuối tử vong Biến chứng thận gánh nặng xã hội, chi phí kinh tế lớn việc quản lý, chăm sóc, điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp - Đặc điểm tổn thương thận: Năm 1936, Kimmelstiel P Wilson C người mơ tả hình ảnh tổn thương mô học đặc trưng bệnh lý vi mạch thận với dày màng đáy mao mạch cầu thận, lắng đọng glucoprotein trung mạc Các tổn thương Kimmelstiel-Wilson mô tả kinh điển (gọi hội chứng Kimmelstiel- Wilson) với triệu chứng đầy đủ bao gồm: albumin niệu, tăng huyết áp, phù bệnh nhân ĐTĐ - Biểu lâm sàng bệnh thận ĐTĐ: Trong giai đoạn đầu, thường khơng có triệu chứng lâm sàng, phát nhờ xét nghiệm, triệu chứng sớm microalbumin niệu Có thể chia q trình tiến triển bệnh lý thận người ĐTĐ giai đoạn sau: + Giai đoạn tăng lọc cầu thận: giai đoạn thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng tỉ lệ lọc cầu thận Giai đoạn tổn thương hồi phục, kiểm soát tốt đường máu + Giai đoạn microalbumin niệu dương tính (đạm niệu vi thể): thường kèm theo tăng huyết áp, có phì đại thất trái Tổn thương giai đoạn chậm lại nhờ điều trị thuốc ức chế men chuyển + Giai đoạn protein niệu (đạm niệu đại thể): tổn thương thận từ giai đoạn trình tịnh tiến, trình nhanh có đợt nhiễm trùng kèm theo, tăng huyết áp, kèm theo hội chứng thận hư, tăng lipid máu Giai đoạn cuối: suy thận bắt buộc phải lọc máu ghép thận Các tổn thương kèm theo bệnh lý mạch máu ngoại vi lan rộng, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần kinh, tiên lượng giai đoạn xấu