Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp người tiền đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -* - PHAN VĂN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ại Đ c họ Y H S VT -L ội N HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -* - PHAN VĂN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Chuyên ngành: Nội tiết Mã số : 62 72 01 45 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ại Đ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh họ TS Nguyễn Văn Tiến c Y H S VT -L ội N HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ, CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng 1.1.2 Yếu tố liên quan tiền đái tháo đƣờng 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tiền đái tháo đƣờng 1.1.4 Chẩn đoán tiến triển tiền đái tháo đƣờng 1.1.5 Điều trị tiền đái tháo đƣờng 11 1.2 KHÁNG INSULIN Ở NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 21 1.2.1 Đặc điểm kháng insulin ngƣời tiền đái tháo đƣờng 21 1.2.2 Các phƣơng pháp đánh giá kháng insulin 23 ại Đ 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 28 1.3.1 Nghiên cứu nƣớc 28 họ 1.3.2 Nghiên cứu nƣớc 32 c 1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Y H VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CỦA TỈNH KIÊN GIANG 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 N S VT -L ội 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng cho nhóm 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu 37 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 38 2.2.3 Xác định cỡ mẫu 38 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 39 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 48 2.3.1 Xử lý số liệu đạo đức y học nghiên cứu 52 Sơ đồ 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 55 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 56 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh kết hợp đối tƣợng nghiên cứu 56 3.1.2 Đặc điểm số số xét nghiệm đối tƣợng nghiên cứu 58 3.1.3 Đặc điểm số yếu tố liên quan ngƣời tiền đái tháo đƣờng 60 3.2 CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ 63 3.2.1 Kháng insulin, chức tế bào bêta độ nhạy insulin đối tƣợng nghiên cứu 63 3.2.2 Mối liên quan số kháng insulin với số yếu tố liên ại Đ quan ngƣời tiền đái tháo đƣờng 70 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG Ở họ NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 76 c 3.3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng tiền đái tháo đƣờng đƣợc can thiệp 76 Y H 3.3.2 Biến đổi số yếu tố liên quan trƣớc sau điều trị 81 3.3.3 Biến đổi kháng insulin trƣớc sau điều trị 83 N S VT -L ội CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 86 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh kết hợp đối tƣợng nghiên cứu 86 4.1.2 Đặc điểm số số xét nghiệm đối tƣợng nghiên cứu 87 4.1.3 Đặc điểm số yếu tố liên quan ngƣời tiền đái tháo đƣờng 89 4.2 CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ 96 4.2.1 Chỉ số kháng insulin 96 4.2.2 Mối liên quan số kháng insulin với số yếu tố liên quan ngƣời tiền đái tháo đƣờng 104 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG Ở NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 110 4.3.1 Kết chung sau 12 tháng can thiệp 111 4.3.2 Thay đổi số yếu tố liên quan ngƣời tiền đái tháo đƣờng 114 4.3.3 Đánh giá thay đổi kháng insulin, chức tế bào bêta độ nhạy insulin sau điều trị 117 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 119 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 123 PHỤ LỤC ại Đ TÀI LIỆU THAM KHẢO c họ Y H S VT -L ội N ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền đái tháo đƣờng (TĐTĐ) biểu tăng glucose máu giới hạn rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) song chƣa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng (ĐTĐ) [1][2] Tiền đái tháo đƣờng đƣợc xem nhƣ rối loạn glucose máu đói, hay rối loạn dung nạp glucose Hầu hết tất ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp trải qua giai đoạn tiền đái tháo đƣờng Tiền đái tháo đƣờng không gây dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng, cách để xác định xét nghiệm máu, định lƣợng glucose máu lúc đói làm nghiệm pháp dung nạp Glucose Tiền đái tháo đƣờng thƣờng phát ngƣời có yếu tố nguy nhƣ: Thừa cân béo phì, vận động thể lực, tuổi lớn 50 tuổi, tiền gia đình có ngƣời bị đái tháo đƣờng týp 2, phụ nữ bị đái tháo đƣờng thai kỳ [2],[3],[4] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy: Tỷ lệ ngƣời tiền đái tháo đƣờng ngày gia tăng Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng glucose giới hạn lúc đói 26%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 15% đối tƣợng 50 tuổi, năm 2010 ƣớc tính có khoảng 79 triệu ngƣời 20 tuổi mắc tiền đái tháo đƣờng [1],[5] Tại Bangladesh tỷ lệ đái tháo đƣờng týp chiếm 9,7% dân số nƣớc tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng đạt tới 22,4% [3] Tại Việt Nam, ngƣời mắc tiền đái tháo đƣờng có tỷ lệ cao Một nghiên cứu khảo sát 1748 ại Đ đối tƣợng 45 tuổi tỉnh Quảng Trị nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng 24,48% [6] Điều tra cắt ngang 2030 ngƣời từ 30 - 69 tuổi tỉnh Quảng Ngãi họ năm 2011, Phạm Hồng Phƣơng cộng nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng c chung 21,4%, nam 20,5%, nữ 22,3% [7] Y H Tiền đái tháo đƣờng thƣờng có số yếu tố nguy chế bệnh sinh tƣơng tự nhƣ đái tháo đƣờng týp 2, kháng insulin và/hoặc giảm N S VT -L ội chức tế bào bêta biểu chủ yếu gặp đa số trƣờng hợp [8][9][10][11] Tiền đái tháo đƣờng nguy trực tiếp thƣờng gặp đái tháo đƣờng týp Nhiều nghiên cứu chứng minh tiến triển từ tiền đái tháo đƣờng sang đái tháo đƣờng týp đƣợc làm chậm trở bình thƣờng phát kịp thời áp dụng biện pháp can thiệp thích hợp Sau năm kể từ phát tiền đái tháo đƣờng có khoảng 25% trƣờng hợp tiến triển sang đái tháo đƣờng týp 2, 50% tồn tình trạng nhƣ có 25% khơng cịn biểu tiền đái tháo đƣờng đƣợc áp dụng biện pháp dự phòng, điều trị Trong số biện pháp dự phịng, điều trị tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực, điều chỉnh yếu tố nguy thay đổi đƣợc đóng vai trị quan trọng Bên cạnh sử dụng số loại thuốc chủ yếu tác động lên tình trạng kháng insulin metformin nhóm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng cho hiệu rõ rệt [12],[13],[14] Phát tiền đái tháo đƣờng cộng đồng làm sở cho việc áp dụng biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, có sở khoa học ý nghĩa thực tiễn Kiên Giang tỉnh nằm phía Tây Nam thuộc Đồng sông Cửu Long, ngƣời dân nơi có nét đặc thù ăn uống, sinh hoạt, luyện tập Do đó, biểu rối loạn chuyển hóa gặp với tỷ lệ cao Khảo sát từ năm 2004, đối tƣợng 30 - 64 tuổi phát 4,7% đái tháo đƣờng, 14,8% tiền đái tháo đƣờng [15] Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa có đái tháo đƣờng tiền đái tháo đƣờng gia tăng nhanh chóng năm gần Chính vậy, chúng tơi thực đề tài "Nghiên cứu số yếu tố ại Đ nguy cơ, số kháng insulin kết can thiệp ngƣời tiền đái tháo đƣờng" nhằm hai mục tiêu sau: họ Khảo sát tình trạng kháng insulin mối liên quan với số yếu tố c người tiền đái tháo đường tỉnh Kiên Giang Y H Đánh giá kết can thiệp cộng đồng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin người tiền đái tháo đường S VT -L ội N CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ, CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng Tiền đái tháo đƣờng tình trạng glucose máu cao mức bình thƣờng nhƣng chƣa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng làm xét nghiệm glucose máu lúc đói nghiệm pháp dung nạp glucose Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói và/hoặc suy giảm dung nạp glucose [8],[16] Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn dung nạp glucose và/hoặc rối loạn glucose đói, ngƣời có nguy cao bị ĐTĐ týp tƣơng lai Nhiều nghiên cứu cho thấy sau 10 năm có khoảng 50% ngƣời TĐTĐ chuyển sang ĐTĐ týp 2, nhƣ thuật ngữ TĐTĐ ngƣời có nồng độ glucose máu giới hạn cao và/hoặc rối loạn dung nạp glucose phù hợp [17] Tiền đái tháo đƣờng tình trạng trung gian ngƣời bình thƣờng bệnh nhân ĐTĐ týp Rối loạn glucose máu lúc đói rối loạn dung nạp glucose xảy đơn độc hay chúng kết hợp với Rối loạn dung nạp glucose đƣợc xem đề kháng insulin ngoại biên Rối loạn đƣờng máu đói thứ phát sau gia tăng tân sinh đƣờng gan rối loạn chức tế bào tụy Trên giới, số lƣợng ngƣời TĐTĐ ƣớc lƣợng 314 triệu tăng lên ại Đ đến 418 triệu vào năm 2025 [16],[18] Tỷ lệ đối tƣợng TĐTĐ cộng họ đồng khác tùy thuộc lứa tuổi, giới, quốc gia, chủng tộc [19],[20] Một c nghiên cứu vùng San Juan Metropolitan Puerto Rico, tỷ lệ rối loạn dung Y nạp glucose 28% [21] Ở Ấn Độ tỷ lệ TĐTĐ bốn vùng Tamilnadu (dân số H ngang với Pháp), Maharashtra (số dân Anh Ý cộng lại), Jharkhand S VT -L ội N Chandigarh lần lƣợt 8,3%, 12,8%, 8,1% 14,6% [22] Tại Bangladesh có tỷ lệ 22,4% bị TĐTĐ 9,7% ĐTĐ [3] Đến năm 2010, ƣớc tính 1/3 dân số Hoa Kỳ có 79 triệu ngƣời 20 tuổi mắc TĐTĐ [5] Cũng theo liệu Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói khoảng 26% tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose 15% cộng đồng Cả hai loại rối loạn glucose đói rối loạn dung nạp glucose gia tăng tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói tƣơng tự nam nữ, nhƣng rối loạn dung nạp glucose thƣờng gặp nữ [1],[23] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Phạm Hồng Phƣơng, Lê Quang Tòa tỉnh Quảng Ngãi năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chung toàn tỉnh 21,4%, tỷ lệ TĐTĐ nam 20,5%; nữ 22,3% [7] Nghiên cứu Trần Hữu Dàng, Nguyễn Văn Viên, Ngô Minh Đạo tỉnh Quảng Trị năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đốn nhóm đối tƣợng nguy đƣợc khám 24,48% [6] Tỷ lệ TĐTĐ không đƣợc phát chiếm tỷ lệ cao nhƣ Bệnh viện Đa khoa Bồng Sơn - Bình Định năm 2011 ghi nhận: Tỷ lệ TĐTĐ khơng đƣợc chẩn đốn chiếm 53,38%; tỷ lệ nữ 63,56% cao nam 36,44% [24] Đối tƣợng TĐTĐ có rối loạn lipid máu với tỷ lệ cao Nghiên cứu tác giả Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2012 có kết quả: Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi, tỷ lệ rối loạn lipid máu nam (86,9%) cao nữ (74,7%) [25] Nhƣ vậy, Việt Nam tỷ lệ ngƣời TĐTĐ khác theo vùng miền, chủng tộc giới tính, điều phản ánh TĐTĐ có nhiều yếu tố nguy gây bệnh khác [26],[27],[28] 1.1.2 Yếu tố liên quan tiền đái tháo đƣờng ại Đ Yếu tố nguy TĐTĐ tƣơng tự nhƣ ĐTĐ týp họ nhấn mạnh dƣ cân, béo; rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, chế độ ăn uống, luyện tập [29],[30] Các yếu tố làm tăng nguy ĐTĐ týp bao gồm: c Y Tuổi, béo (đặc biệt béo bụng), ăn uống thái quá, tiêu thụ nhiều chất béo động H vật, lối sống tĩnh vận động, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid N S VT -L ội yếu tố nguy tim mạch khác [29],[31],[32] Theo chuyên gia ADA nên sàng lọc tất đối tƣợng sau: - Ngƣời béo từ 45 tuổi trở lên (với số khối thể BMI ≥ 25) - Những ngƣời béo dƣới 45 tuổi cần đƣợc sàng lọc họ có yếu tố nguy sau: Cao huyết áp, tiền sử gia đình có ngƣời bị ĐTĐ, nồng độ cholesterol tốt (HDL-C) thấp triglycerid cao - Tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ đẻ to 4kg - Thuộc chủng tộc có nguy bị ĐTĐ týp cao (nhƣ ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Mỹ xứ, ngƣời Mỹ gốc Á/dân thuộc đảo Thái Bình Dƣơng ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha Bồ Đào Nha, Latinh) - Ít hoạt động thể lực chế độ ăn uống không hợp lý * Dư cân béo phì: Đây yếu tố nguy nhiều bệnh lý có TĐTĐ Ở ngƣời lớn, đối tƣợng có BMI từ 25 - 29,9 kg/m2 đƣợc coi cân đối tƣợng có BMI ≥ 30 kg/m2 đƣợc coi béo phì [4], [5],[33],[34],[35] Dƣ cân, béo đại dịch giới kéo theo sau đại dịch ĐTĐ, nguy dẫn đến THA, bệnh tim, bệnh túi mật nhƣ số bệnh ung thƣ [33],[36],[37],[38],[39] Dƣ cân, béo thƣờng gặp nƣớc phát triển, bệnh có chiều hƣớng gia tăng với phát triển kinh tế [38],[40] Béo bệnh kết hợp mạn tính thƣờng phổ biến ngƣời có lối sống đại Béo làm tăng q trình viêm nhiễm đƣa đến nhiễm khuẩn nặng [40],[41] Sự tăng cân nhanh phần có vai trị phƣơng tiện nghe nhìn, tivi, video, game [42] Ngƣời ta cịn tìm yếu tố gen, môi trƣờng ảnh hƣởng tới béo cách độc lập tƣơng tác lẫn [34],[35] Một nghiên cứu kéo dài 15 năm Kuwait, nƣớc có tỷ ại Đ lệ béo phì cao giới, cho kết tỷ lệ ngƣời lớn 50 tuổi bị họ béo phì 52%, tỷ lệ cho nƣớc từ 24 - 48% [43] Tƣơng tự nghiên cứu khác nƣớc Mỹ Latinh nhƣ Colombia, Braxin Mêxicô cho kết tỷ c Y lệ niên bị cân béo phì lần lƣợt 16,7%, 20% 35% [44] Các H kết từ nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 gần 32% ngƣời Mỹ trƣởng thành bị béo phì 34% số ngƣời khác bị thừa cân [34] N S VT -L ội Ngƣời ta cịn thấy tỷ lệ béo phì ngƣời Mỹ da trắng khác với ngƣời Mỹ