BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM THỊ NGA NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN ĐỎ DA TOÀN THÂN BẰNG METHOTREXATE N[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM THỊ NGA NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN ĐỎ DA TOÀN THÂN BẰNG METHOTREXATE Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Da liễu Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 Cơng trình hồn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Văn Em PGS.TS Lê Hữu Doanh Phản biện: PGS.TS.Phạm Hoàng Khâm TS Bùi Thị Vân Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1.Thư viện Quốc gia Việt Nam 2.Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) thể nặng bệnh vảy nến với biểu thương tổn da chiếm 90% diện tích bề mặt thể, kèm theo rối loạn sinh hóa, nước, điện giải thương tổn quan phận, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý chất lượng sống, gánh nặng y tế cho gia đình xã hội Một số nghiên cứu gần huyết bệnh nhân vảy nến có gia tăng có ý nghĩa cytokine IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL-23 so với người bình thường người ta cho cytokine yếu tố trì tổn thương vảy nến nói chung VNĐDTT nói riêng Có thể sử dụng cytokine dấu hiệu theo dõi điều trị hữu ích cho bệnh nhân vảy nến đỏ da tồn thân nói riêng bệnh vảy nến nói chung Một số sản phẩm thuốc sinh học nghiên cứu đưa vào ứng dụng điều trị lâm sàng Infiximab-ức chế TNF-α, Sukinumab- ức chế IL-17 Cho đến nay, giới có nhiều nghiên cứu bệnh VNĐDTT, cytokine trước điều trị chưa có nghiên cứu cytokine sau điều trị Tại Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu cytokine bệnh vảy nến thông thường, bệnh vảy nến mụn mủ, chưa có đề tài nghiên cứu mối liên quan cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, Il-10, IL-17, TNF-α, INF- γ) bệnh VNĐDTT bệnh nhân trước điều trị sau điều trị Methotrexate MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi số cytokine hiệu điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Methotrexate” với mục tiêu sau: 1.Khảo sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân điều trị Bệnh viện Da liễu Trung ương 2 Xác định số nồng độ cytokine: IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trước sau điều trị methotrexate Đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Methotrexate CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh vảy nến đỏ da tồn thân 1.1.1 Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Tại Việt Nam, Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2008-2010 tỷ lệ bệnh vảy nến đến khám chiếm 2,2%, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhân điều trị nội trú chiếm khoảng 20,1% Theo Đặng Văn Em, bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú từ năm 1990 đến 1994 khoa Da liễu, Bệnh viện 103 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chiếm khoảng 6,16% Vảy nến đỏ da tồn thân chẩn đốn xác định bệnh nhân vảy nến có tổn thương da 90% diện tích thể Tại Việt Nam, có nghiên cứu bệnh vảy nến đỏ da toàn thân 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Cơ chế bệnh sinh vảy nến đỏ da toàn thân chưa hiểu đầy đủ, vảy nến đỏ da toàn thân biến thể gặp nghiêm trọng bệnh vảy nến thông thường, nhiên, số nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan chủ yếu đến kiểu hình T helper (Th2) Cơ chế bệnh sinh vảy nến thông thường biết đến xuất phát từ tương tác bất thường tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào sừng, bạch cầu trung tính cytokine tiền viêm, dẫn đến kích hoạt Th17 Th1 trục miễn dịch Các cytokine Th2 (IL-13, IL-5, IL-10, IL-9) gắn liền với sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Sự thay đổi cytokine làm cho vảy nến thể thông thường chuyển thành vảy nến đỏ da tồn thân Sự cân Th1/Th2 nguyên nhân gây nên VNĐDTT Hiểu rõ chế bệnh sinh giúp nhà khoa học tìm hướng điều trị bệnh sử dụng thuốc sinh học chống lại tế bào T, yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), trục IL-12/IL23, chuyển hướng miễn dịch tế bào phản ứng thành dạng hình thái Th2 bảo vệ IL-4… 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân VNĐDTT bệnh vảy nến chẩn đốn diện tích tổn thương lớn 90% diện tích thể Trên da đỏ có vảy da dày, thâm nhiễm, phù nề với mức độ khác tùy vị trí thể tình trạng bệnh nặng hay nhẹ Bệnh thường khởi phát từ từ tiến triển thành mạn tính VNĐDTT thể nặng bệnh vảy nến đa số từ vảy nến thơng thường chuyển sang q trình điều trị lạm dụng nhiều loại thuốc đặc biệt ý corticoid đường toàn thân VNĐDTT dạng lan rộng bệnh vảy nến, tác động lên khắp thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân chi Hồng ban đặc điểm bật nhất, vảy nông khác với vảy nến thể mảng mạn tính Ngồi cịn kèm theo triệu chứng khác phù nề, ngứa, mảng xơ vảy nến, rụng tóc, đặc biệt thay đổi móng phổ biến bệnh nhân VNĐDTT Bệnh nhân VNĐDTT nhiệt nhiều giãn mạch, điều dẫn đến tượng hạ thân nhiệt giãn mach toàn thân Nhiều bệnh nhân kèm theo sốt, ớn lạnh, đau da, mệt nhiều, nhịp tim nhanh, tiêu chảy, táo bón, sút cân, suy tim trái nước mức phù nề, rối loạn thị giác Bệnh VNĐDTT gồm thể lâm sàng thể khô thể ướt 1.1.4 Điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Chiến lược điều trị bệnh vảy nến nói chung bệnh VNĐDTT nói riêng có giai đoạn: Tấn cơng (làm giảm tổn thương vảy nển) giai đoạn trì (duy trì ổn định bệnh vảy nến giai đoạn công), với chiến lược dùng thuốc: đơn độc, kết hợp, luân chuyển giúp cho bệnh nhân vảy nến nói chung bệnh nhân VNĐDTT có thời gian ổn định bệnh tốt, cải thiện chất lượng sống cho họ Thuốc điều trị gồm thuốc chỗ toàn thân Thuốc điều trị chỗ + Corticoid: Cho kết nhanh chóng thể nhẹ, gây kích thích da dễ sử dụng Đối với VNĐDTT việc điều trị corticoid cần phải định, thường xuyên kết hợp với kem dưỡng ẩm để hạn chế khô da, hạn chế tác dụng phụ tồn thân corticoid bơi kéo dài + Vitamin D chỗ: Vitamin D3 có loại: calcitriol (1,25(OH)2D3, calcipotriol (MC903) chất tổng hợp tương tự vitamin D có đặc tính điều hịa mạnh, nguy biến đổi calci tacalciol (1,24(OH)2D3) Thuốc điều trị toàn thân + Methotrexate: MTX thuốc điều trị toàn thân ưu tiên sử dụng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân (chi tiết mục 3.3) + Retinoid dẫn xuất: Retinoid dẫn xuất tổng hợp vitamin A acid, có tác dụng điều hịa tăng sinh biệt hóa tế bào sừng + Cyclosporine A (CyA): Ức chế miễn dịch, tác dụng nhiều loại tế bào, ức chế hoạt hóa tế bào lympho T chép gen tổng hợp cytokine IL-2, INF-γ dẫn đến giảm IL-2, ngăn cản tăng đơn dịng lympho T, ngăn cản hoạt hóa thành Th, giảm INF-γ cắt đứt qua lại lympho T ĐTB + Mycophenolate mofetil: Mycophenolate mofetil loại thuốc ức chế miễn dịch khác, ức chế chọn lọc tế bào lympho kích hoạt, hiệu đơn trị liệu cho bệnh vẩy nến vừa đến nặng Tuy nhiên, Mycophenolate mofetil chất ức chế miễn dịch gây quái thai không nên sử dụng mang thai + Các chế phẩm sinh học: Một số loại sinh học áp dụng để điều trị VNĐDTT, bao gồm thuốc ức chế TNF-α, chất ức chế IL-12 / IL-23, gần chất ức chế IL-17A [20] 1.2 Vai trò cytokine bệnh vảy nến đỏ da tồn thân Cytokine phân tử protein hồ tan có trọng lượng phân tử thấp tạo nhiều tế bào đáp ứng với dị nguyên, có vai trị chất truyền tin để điều hồ chức đáp ứng viêm miễn dịch Ngoài ra, cytokine cho phép tế bào có tương tác với nhằm đảm bảo q trình điều hịa chức sinh học đa dạng tạo máu, tăng sinh biệt hóa, q trình hoạt hóa, trình sống chết tế bào IL-4 IL-10 đại diện cytokine Th2 IL-4 thúc đẩy kích hoạt tế bào lymphơ B, tăng sinh, tổng hợp, tiết kháng thể IgE nguyên nhân phản ứng viêm cách sản sinh miễn dịch lưu thơng tích tụ phức tạp thành mạch máu IL-10 tạo đại thực bào kích hoạt số chất kích hoạt keratinocyte, ức chế việc sản xuất IL-2, IFN-γ, cytokine tiền viêm kháng nguyên APC khả để thúc đẩy phát triển cytokine Th2 1.3 Methotrexate điều trị bệnh vảy nến đỏ da tồn thân 1.3.1 Vai trị methotrexate bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Mặc dù có nhiều nhóm thuốc sinh học tác động chế bệnh sinh bệnh vảy nến, mang lại hiệu khả quan giai đoạn cơng, trì nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, đến Methotrexate (MTX) xác định thuốc có hiệu cao điều trị bệnh vảy nến nói chung 1.3.2 Các nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân Methotrexate Các nghiên cứu giới: Nghiên cứu Collins Rogers làm 7/40 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, điều trị MTX liều 10mg/ tuần, cho kết bệnh nhân tốt, bệnh nhân tốt, bệnh nhân không đáp ứng Van Dooren-Greebe nghiên cứu 10 bệnh nhân, với liều MTX 7,7-15mg/ tuần, cho kết tốt, cho kết trung bình Haustein Rytter có 36 bệnh nhân, điều trị MTX liều 7,5-40mg/tuần sau trì 7,5-15mg, 28 bệnh nhân cho kết tốt, bệnh nhân cho kết trung bình Nghiên cứu Việt Nam: Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu tình hình sử dụng Methotrexate bệnh vảy nến thơng thường, chưa có nghiên cứu sử dụng Methotrexate bệnh vảy nến đỏ da toàn thân CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng vật liệu nghiên cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu Mục tiêu 1: 112 bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh vảy nến đỏ da toàn thân điều trị nội trú ngoại trú Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 01/01/2017 đến 30/06/2019 Mục tiêu 2: 30 bệnh nhân VNĐDTT (nhóm nghiên cứu-NNC) khơng có chống định dùng MTX 30 người khỏe mạnh (nhóm đối chứng-NĐC) tương đồng tuổi giới tính, khơng có bệnh tự miễn bệnh nhiễm trùng Mục tiêu 3: 30 bệnh nhân VNĐDTT NNC mục tiêu 2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tổn thương bản: Mảng đỏ-vảy chiếm ≥ 90% diện tích bề mặt thể bệnh nhân - Tiền sử có bị bệnh vảy nến thông thường 2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân +Mục tiêu 1: - Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định VNĐDTT điều trị nội, ngoại trú Bệnh viện Da liễu Trung ương - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu +Mục tiêu 2: + Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhân: Bệnh nhân VNĐDTT thuộc mục tiêu 1; Bệnh nhân 12 tuổi; Khơng có chống định dùng Methotrexate; Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu + Nhóm đối chứng: 30 người khỏe, tương đồng tuổi giới tính với nhóm bệnh khơng có bệnh tự miễn, nhiễm trùng cấp +Mục tiêu 3: nhóm nghiên cứu mục tiêu 2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Mục tiêu 1: Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn Mục tiêu 2: +Nhóm nghiên cứu: BN nhỏ 12 tuổi; BN có rối loạn tâm thần; BN có thai cho bú; BN mắc bệnh gan thận, bệnh máu, mắc bệnh truyền nhiễm, nhiễm HIV, mắc bệnh lao bệnh ung thư; Phụ nữ nam giới có ý định sinh tháng tới; Xét nghiệm công thức máu chức gan bất thường (tang gấp lần bình thường) +Nhóm đối chứng: khơng thực quy trình nghiên cứu Mục tiêu 3: nhóm nghiên cứu mục tiêu 2.1.2 Vật liệu nghiên cứu: - Thuốc Methotrexate: Viên nén hàm lượng 2.5mg Thuốc Khoa Dược Bệnh viên Da liễu Trung ương cung cấp, Hàn Quốc sản xuất - Hóa chất sinh phẩm: Hai kit hóa chất xét nghiệm cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ, TNF-α hãng Biorad mỹ sản xuất, kit xét nghiệm IL-17, IL-23 hãng Sigma (Mỹ) sản xuất + Bộ kit hóa chất xét nghiệm cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α INF-γ) hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất + Hỗn hợp với số lượng loại hạt nhựa khác nhau, loại gắn lên bề mặt loại kháng thể đơn clon khác đặc biệt với cytokine người, yếu tố kích thích tạo colony tế bào đơn nhân tế bào hạt, interferon gamma (INF-γ) yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) + Hỗn hợp kháng thể phát (detecting antibody) chứa kháng thể đơn clon đặc hiệu với cytokine gắn biotin + Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin + Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine người với nội tiết tố biết + Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung dịch chạy máy Bio-Rad sản xuất cung cấp + Hệ thống Bio-Plex phần mềm điều khiển kèm hãng Rad chế tạo + Các vật liệu thiết bị labo phụ trợ khác máy lắc, máy hút chân không, loại pipet, đầu pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất, ống nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc tế cung cấp từ hãng sản xuất Các hóa chất sinh phẩm quản lý Bộ môn Miễn dịch-Học viên Quân Y 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu +Mục tiêu 1: Tiến cứu mô tả cắt ngang +Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh +Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước sau 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Mục tiêu 1: Mẫu thuận tiện: Tất bệnh nhân VNĐDTT điều trị nội, ngoại trú Bệnh viên Da liễu Trung ương trực tiếp thăm khám Mục tiêu 2, 3: Mẫu thuận tiện (chọn bệnh nhân VNĐDTT đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu) kết cuối phải đạt ≥30 bệnh nhân 2.3 Phƣơng pháp xác định mức độ bệnh - Dựa vào thang điểm PASI (Psoriasis Area & Severity Index): Mức độ nhẹ: PASI < 10; Mức độ vừa: PASI: 10 ≤ 20; Mức độ nặng: PASI ≥ 20 2.4.3 Phƣơng pháp đánh giá kết điều trị Kết lâm sàng tính phần trăm giảm PASI theo công thức Heng-Leong Chan-1993 Mức độ giảm số PASI: Rất tốt : PASI giảm 100%; Tốt : PASI giảm 75≤99%; Khá : PASI giảm 50≤75%; Vừa : PASI giảm 25≤50%; Kém, không két : PASI giảm 20% tần số mong đợi bảng < 5, tính OR với khoảng tin cậy 95% phân tích phương sai phép kiểm ANOVA So sánh trị số trung bình biến số định lượng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm T Test đối để kiểm định trị số trung bình phân tích phương sai ANOVA để so sánh nhiều trị số trung bình Đối với phân phối không chuẩn dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon để kiểm định hai trị số trung bình Kruskal-Wallis để kiểm định nhiều trị số trung bình 2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 10 Chấn thương da 13 11,61 Thuốc, đồ uống (cà phê, rượu bia ) 26 23,21 Thuốc 6,25 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân Triệu chứng Bảng 3.9 Triệu chứng bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Triệu chứng Số lƣợt BN % Sốt 13 11,61 Ngứa 100 89,29 Nóng rát 39 34,82 Đau khớp 31 27,68 Mệt mỏi 43 38,39 Mất ngủ 30 26,79 Triệu chứng ngứa có 100 lượt bệnh nhân, chiếm 89,29%, nóng rát chiếm 34,82%, mệt mỏi 38,39%, đau khớp 27,68%, sốt 11,61% Triệu chứng thực thể Bảng 3.10 Triệu chứng thực thể bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Triệu chứng Số lƣợt BN % Đỏ da 112 100,00 Cộm (thâm nhiễm) 89 79,46 Vảy 112 100,00 Phù nề 35 31,25 Rụng tóc 11 9,82 Tổn thương móng 89 79,46 11 Tổn thƣơng móng: triệu chứng thay đổi màu sắc chiếm 77,68%, mủn móng chiếm 52,68%, rỗ móng chiếm 6,25% Vị trí khởi phát bệnh: vị trí khởi phát bệnh hay gặp nhấy vùng đầu chiếm 85,71%, tiếp đến chi 13,39% chi 0,89% Phân bố theo PASI Bảng 3.13 Phân bố mức độ PASI bệnh nhân VNĐDTT(n=30) PASI n % 20 -