Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG 131 I Nghành/Chuyên n n N oại k oa/N[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG 131I Nghành/Chuyên n n : N oại k oa/N oại lồn n ực M s : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC H Nội - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 N ƣời ƣớn dẫn k oa ọc: PGS.TS Lê Ngọc Hà PGS.TS Trần Trọng Kiểm P ản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có t ể tìm iểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Đề tài nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I Đề tài phân tích rõ kỹ thuật ngoại khoa phẫu thuật phân tích yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân; từ ứng dụng đánh giá, tiên lượng định phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân sau mổ Đây cơng trình Việt Nam cơng bố phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I (98 bệnh nhân), sơ để tiên lượng điều trị nhóm bệnh nhân CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 37 bảng, 10 biểu đồ, 19 hình sơ đồ Tài liệu tham khảo gồm 158 tài liệu: 04 tài liệu tiếng Việt, 154 tài liệu tiếng Anh ĐẶT VẤN ĐỀ UTTG thể biệt hố ung thư có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu tái phát chỗ di hạch vùng cổ Điều trị UTTG thể biệt hóa điều trị đa mơ thức, bao gồm kết hợp phẫu thuật, điều trị phóng xạ 131I, hormon liệu pháp Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát từ 10 - 30% Khoảng 1/3 - 1/2 tổn thương UTTG thể biệt hóa tái phát di giảm dần không hấp thụ 131I UTTG thể biệt hóa kháng 131I, có tiên lượng xấu Hiện nay, hướng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa kháng 131 I Hội tuyến giáp Hoa Kỳ, Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ Hội tuyến giáp Châu Âu dần hoàn thiện quy trình điều trị nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, phẫu thuật lựa chọn hàng đầu cho tổn thương UTTG thể biệt hoá kháng 131 I khu trú Tại Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu UTTG thể biệt hóa kháng 131I phẫu thuật Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I” nhằm cải thiện kết điều trị nhóm bệnh nhân này, với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I có định phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật xác định số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 C ƣơn TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung t ƣ tuyến iáp t ể biệt óa k án 131 I 1.1.1 Khái niệm, chế ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1.1.2.1 Khái niệm phân loại ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I Theo ATA 2015, UTTG thể biệt hóa kháng 131I bao gồm nhóm sau: - Nhóm I: mơ ung thư khơng bắt 131I từ đầu - Nhóm II: Tổ chức u dần khả bắt 131I - Nhóm III: 131 I bắt vào số tổn thương có số tổn thương khác khơng bắt 131I - Nhóm IV: tổn thương tiến triển có bắt 131I Trong thực hành lâm sàng có số tiêu khác đánh giá kháng với 131 I liều điều trị 131I tích lũy > 600 mCi khơng đạt đáp ứng hồn tồn, tăng Tg huyết sau điều trị 131 I, tổn thương bắt giữ FDG PET/CT 1.1.2.2 Cơ chế ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I Giảm khơng hấp thu iốt tế bào UTTG có liên quan bất thường chức NIS (sodium iodide symporter), giảm biểu thành phần tham gia chuyển hóa iốt khác, bao gồm Tg (thyroglobulin), TPO (thyroperoxidase) thụ thể hormon kích thích tuyến giáp TSHR (Thyroid Stimulating Hormone Receptor) Hơn nữa, giảm khả tập trung iốt tế bào UTTG thể biệt hóa giảm biểu NIS Có hai đường hoạt hóa tín hiệu dẫn tới thay đổi gen làm giảm biệt hóa UTTG đường MAPK (mitogenactivated protein kinase) PI3K/AKT (phosphoinositide 3- kinase) Ngoài ra, số đường tín hiệu khác đóng vai trị chế giảm hấp thụ iốt 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I - Triệu chứng năng: triệu chứng UTTG kháng 131I thường nghèo nàn - Triệu chứng thực thể: hạch tái phát vùng cổ hạch trung tâm hạch cổ bên, hạch thượng địn Hạch thường di động, mật độ chắc, không đau Một số hạch to tổn thương phần mềm da gây đau 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1.1.4.1 Xét nghiệm thyroglobulin, anti-Thyroglobulin huyết Thyroglobulin (Tg) protein sản xuất tế bào biểu mô nang tuyến giáp Sự tồn Tg chứng tỏ hoạt động chức mô tuyến giáp Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp xóa mơ giáp 131 I, xuất Tg coi dấu hiệu bệnh tái phát di Anti-thyroglobulin (anti-Tg) kháng thể kháng Tg 1.1.4.2 Siêu âm Siêu âm vùng cổ khoang trung tâm khoang bên khuyến cáo chẩn đốn hạch cổ di 1.1.4.3 Cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography - CT) cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) khảo sát vùng cổ ngực bổ sung hạn chế siêu âm, mang lại tranh toàn cảnh tổn thương xâm lấn rộng di đa ổ để định hướng điều trị cách thích hợp 1.1.4.4 Xạ hình chẩn đoán tổn thương di UTTG kháng 131 I Chụp xạ hình xương tồn thân (whole-body bone scan) máy gamma camera 99mTc-MDP kỹ thuật y học hạt nhân kinh điển cung cấp thông tin mức độ diện tổn thương di xương 1.1.4.5 18F-FDG PET/CT UTTG thể biệt hóa kháng 131I Trong nhiều năm qua, ứng dụng lâm sàng 18 F-FDG PET UTTG xác định vị trí tái phát di bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ Tg cao (≥ 10ng/ml) kết xạ hình 131 I tồn thân (XHTT) âm tính Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu 18F-FDG PET chẩn đoán xác định vị trí tái phát di UTTG tương ứng từ 82 - 95% 83 - 95% 1.1.4.6 Xét nghiệm chọc hút tế bào kim nhỏ Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) FNA hướng dẫn siêu âm phương thức tốt để chẩn đoán hạch di Phương pháp đạt độ nhạy chẩn đốn 75% đến 85% với tỷ lệ âm tính giả từ 6% đến 8% 1.1.5 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1.1.5.1 Theo dõi tích cực Trong hầu hết trường hợp khối u kích thước nhỏ 2cm theo dõi tích cực mà khơng cần biện pháp điều trị khác 1.1.5.2 Điều trị chỗ Điều trị chỗ định tổn thương tái phát gây triệu chứng và/hoặc gây nguy tổn thương cho cấu trúc quan trọng Các phương pháp điều trị chỗ gồm phẫu thuật, xạ trị (EBRT - External Beam Radiation Therapy), sóng cao tần (Radio frequency - RF), áp lạnh (cryoablation), đốt laser thuyên tắc mạch (chemo-embolization) 1.1.5.3 Điều trị toàn thân Sử dụng thuốc phân tử nhỏ kháng tyrosin kinase (Tyrosine Kinase Inhibitor: TKI) điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I Năm 2013, Sorafenib thuốc chấp thuận điều, định cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp loại biệt hóa tái phát, di khơng cịn đáp ứng với điều trị iốt phóng xạ Năm 2015 FDA phê duyệt Lenvatinib điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại trong điều trị với 131I 1.2 P ẫu t uật un t ƣ tuyến iáp t ể biệt óa k án 131 I 1.2.2 Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I - Tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm; tổn thương hạch cổ bên ≥ 10 mm - Tổn thương chỗ tiến triển - Tổn thương có nguy cao gây chèn ép khí - thực quản chèn ép thần kinh - Tổn thương di xa đơn độc - Tổn thương chỗ gây đau 1.2.3 Phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1.2.3.1 Cắt tổn thương ung thư tuyến giáp tái phát vét hạch trung tâm Có cách tiếp cận để bộc lộ thần kinh quặt ngược trường hợp này: - Tiếp cận đường bên: - Tiếp cận từ dưới: - Tiếp cận từ trên: Xâm lấn dây thần kinh quặt ngược - Xâm lấn khí quản: Cắt bỏ theo phương pháp tiếp tuyến khỏi thành khí quản Cắt bỏ phần nhỏ thành khí quản Trong trường hợp xâm lấn khí quản nhiều, cần phải cắt đoạn khí quản nối lại khí quản - Xâm lấn thực quản: Cắt bỏ phần thành thực quản cắt thành thực quản 1.2.3.2 Vét hạch cổ bên - Nạo vét hạch cổ triệt căn: - Nạo vét hạch cổ triệt cải biên: - Nạo vét hạch cổ chọn lọc: - Nạo vét hạch cổ mở rộng: 1.2.4 Biến chứng phẫu thuật ung thư tuyến giáp tái phát - Tổn thương tuyến cận giáp - Tổn thương dây thần kinh quặt ngược - Chảy máu sau phẫu thuật - Suy hơ hấp cấp - Rị dưỡng chấp C ƣơn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đ i tƣợn n iên cứu Các bệnh nhân UTTG thể biệt hoá kháng 131 I theo tiêu chuẩn ATA 2015, có định phẫu thuật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 12/2018 đến 11/2021 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Các đối tượng lựa chọn nghiên cứu phải có đầy đủ tất tiêu chuẩn sau: - Các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa chẩn đốn xác định mơ bệnh học - Bệnh nhân có tái phát, tiến triển di sau điều trị đa mô thức (phẫu thuật, điều trị 131I, hormon trị liệu ) có kháng 131I theo tiêu chuẩn ATA 2015 - Bệnh nhân có định phẫu thuật - Bệnh nhân tự nguyện tham gia theo dõi trước sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Khơng có hồ sơ lưu trữ ghi chi tiết thơng tin cần thiết - Bệnh nhân có bệnh mạn tính nặng, ung thư khác kết hợp - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 P ƣơn p áp n iên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, nhóm chứng, theo dõi dọc Cỡ mẫu nghiên cứu áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu, tối thiểu 76 bệnh nhân 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu bước tiến hành nghiên cứu 12 Nhận xét: số lần điều trị I trung bình 2,7 ± 1,2, liều tích lũy trung 131 bình 351,5 ± 181,4 mCi Bản 3.13 Kết ìn ản CT PET/CT v p ƣơn p áp c ẩn đoán k ác Đặc điểm tổn t ƣơn S bện n ân (n) Tỷ lệ (%) CT 80 81,6 PET/CT 18 18,4 21 21,4 59 60,2 Có xâm lấn 26 26,5 Khơng xâm lấn 72 73,5 Kích ≤ 10 47 48 t ƣớc > 10 51 52 (mm) Trung bình 12,9 ± 7,5 Trung vị 11 (6 - 59) CT Khơng ngấm thuốc cản quang Có ngấm thuốc cản quang CT PET/CT FNA dƣơn tín 95 96,9 Liệt dây t an qua soi t an 7* 18,5 - k í quản trƣớc mổ (* có bệnh nhân liệt dây phẫu thuật trước bệnh nhân liệt quản u xâm lấn dây thần kinh quặt ngược khí quản) 13 Nhận xét: Kích thước tổn thương trung bình 12,9 ± 7,5 (6 - 59) mm 52% bệnh nhân có kích thước tổn thương > 10mm 14 Bản 3.15 Kết đột biến BRAF (n = 83) Mơ bện ọc Đột biến BRAF Tổn Dƣơn tín Âm tính T ển ú 67 13 80 T ể nan Tế b o Hurt le 0 Tổn 69 (83,1%) 14 (16,9%) 83 Nhận xét: đa số bệnh nhân có đột biến BRAF (83,1%) 3.2 Kết p ẫu t uật Bản 3.19 P ƣơn p áp p ẫu t uật P ƣơn p áp p ẫu t uật S bện Tỷ lệ nhân (n) (%) 6,1 3,1 1 Vét hạch cổ + cắt u di phổi 1 Vét hạch cổ, trung thất 87 88,8 Tổng 98 100 Cắt tổn thương giường tuyến giáp + vét hạch cổ Cắt tổn thương giường tuyến giáp + cắt nối khí quản Cắt tổn thương giường tuyến giáp + cắt nối khí quản + vét hạch cổ Nhận xét: vét hạch cổ, trung thất chiếm đa số với 88.8% 15 Bản 3.24 Vị trí n óm ạc cổ (n = 95) Vị trí ạc P ải Hạc dƣới da N óm (3,1%) ạc trung tâm N óm ạc Trái VI 59 (60,2%) VII (7,1%) cổ II bên 23 (23,5%) 23 (23,5%) III 23 (23,5%) 19 (19,4%) IV 23 (23,5%) 27 (27,6) V 10 (10,2%) (5,1%) Nhận xét: hạch nhóm VI vét nhiều (60,2%) Bản 3.25 S lƣợn ạc vét đƣợc (n = 95) Vị trí Vùn ạc Vùn ạc Cả n óm S ạc vét đƣợc S ạc di Tỷ lệ ạc di đ đƣợc c ƣa đƣợc p ẫu t uật p ẫu t uật Ít 1 Nhiều 19 43 47 Trung bình 5,6 ± 4,6 16,9 ± 8,4 13,2 ± 10,6 Ít 1 Nhiều 12 14 15 Trung bình 2,8 ± 2,4 3,3 ± 2,8 3,9 ± 3,1 Trung bình Trung vị 0,43 ± 0,3 0,37 (0,06 - 1,0) Nhận xét: số hạch vét trung bình 13,2 ± 10,6, số hạch di trung bình là: 3,9 ± 3,1 16 Bản 3.28 Biến c ứn p ẫu t uật (n = 98) Biến c ứn S bện n ân Tỷ lệ (%) (n) Chảy máu sau mổ 1 Rò dưỡng chấp 3,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 0 Hạ canxi máu 4,1 Tổn thương dây thần kinh quặt 2 10 10,2 ngược* Tổng (* khơng tính bệnh nhân cắt thần kinh quặt ngược chủ động) Nhận xét: tỷ lệ biến chứng phẫu thuật 10,2% Bản 3.29 P ân loại kết p ẫu t uật (n = 98) P ân loại kết p ẫu S bện n ân (n) Tỷ lệ (%) Tốt 88 89,8 Đạt yêu cầu 10 10,2 Không đạt yêu cầu 0 Tổng 98 100 t uật Nhận xét: 89,8% bệnh nhân có kết phẫu thuật tốt Khơng có bệnh nhân khơng đạt u cầu 17 Bản 3.31 P ân loại đáp ứn v điều trị sau p ẫu t uật Đáp ứn v điều trị sau p ẫu t uật S bện nhân (n) Đáp sau ứn lệ (%) Hoàn toàn 28 28,6 p ẫu Trung gian 20 20,4 Khơng hồn tồn sinh hóa 42 42,9 Khơng hồn tồn cấu trúc 8,2 86 87,8 p ẫu Điều trị 131I bổ xung 9,1 Xạ trị 3,1 t uật Điều sau Tỷ trị Theo dõi t uật Nhận xét: đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa chiếm tỷ lệ cao (42,9%) Biểu đồ 3.2 Đồ thị s ng thêm không tái phát Thời gian sống thêm khơng tái phát trung bình: 37,06 ±1,52 tháng Tỷ lệ sống thêm không tái phát thời điểm năm, năm năm tương ứng 94,4%, 80,6% 62,5% 18 Bản 3.37 P ân tíc đơn biến v đa biến Biến s Giới tín c o s n t êm k ơn tái p át P ân tíc đơn biến Nữ P ân tíc đa biến HR (95% CI) p HR (95% CI) p 0,31 0,01 0,50 0,179 Nam (013 - 0,76) (0,19 - 1,37) Tuổi cắt ≤ 55 0,12 – – tuyến iáp > 55 1,89 (0,85 - 4,23) Tuổi mổ ≤ 55 4,12 0,002 2,05 0,132 tái phát > 55 (1,71 - 9,94) N uy Thấp - tái phát Trung bình (0,81 - 5,23) 0,96 (0,38 - 2,43) 0,927 – – 0,011 1,11 0,202 Cao Liều tíc ≤ 300mCi 2,81 lũy 131I > 300mCi (1,27 - 6,19) Kíc t ƣớc ≤ 10mm 14,16 < 7,07 > 10mm (3,32 - 60,45) 0,001 (1,53 - 32,72) 11,11 < 3,72 Xâm lấn Khơng Có Tg (3,80 - 32,43) < 1ng/mL 5,10 ≥ 1ng/mL (1,75 - 14,88) (0,43 - 2,89) 0,012 0,043 0,001 (1,05 - 3,21) 0,003 2,35 (0,63 - 8,77) Nhận xét: xâm lấn tổn thương kích thước tổn thương >10mm yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm không tái phát 0,202 19 C ƣơn BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1.1 Tuổi, giới mơ bệnh học Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 47,4 ± 14,9 (thấp 17 tuổi, cao 84 tuổi Kết tương tự nghiên cứu Lê Ngọc Hà năm 2021 tuổi trung bình 48 (17 - 81) Tuy nhiên, kết chúng tơi lại có khác biệt với số tác giả khác Brose (2017), Schlumberger (2015) Shobab (2019) Về giới, UTTG thể biệt hóa kháng 131 I hay gặp nữ, chiếm 87,8%; tỷ lệ nữ/nam nghiên cứu 7,2/1 Trong nghiên cứu Shokoohi (2020) Canada tỷ lệ nữ mắc bệnh chiếm ưu thế, tương ứng 76,0% 4.1.1.2 Đánh giá giai đoạn TNM nguy tái phát - Kích t ƣớc u ban đầu Theo AJCC 8, 59,2% bệnh nhân có kích thước u T1 - 2, 15,% u giai đoạn T3 15,3% giai đoạn T4 Điều tương tự nghiên cứu Kalaitzidou (2020) khối u chủ yếu giai đoạn T1 T2 [93] Tuy nhiên, nghiên cứu Lamartina (2017) cho thấy kích thước u giai đoạn T1 T2 42% 53% kích thước u T3 T4 sử dụng phân loại theo AJCC - Di ạc Tỷ lệ di hạch 69,4%; đó, di nhiều nhóm hạch cổ bên (N1b) chiếm tỷ lệ cao (63,3%) Trong nghiên cứu So (2018), tỷ lệ di hạch chiếm 20,9% nhóm 18.141 bệnh nhân UTTG thể nhú 20 - P ân loại iai đoạn bện Theo phân loại AJCC 8, 76,5% BN nghiên cứu giai đoạn I, 13,3% giai đoạn II, giai đoạn III có 8,2%, có BN khơng xác định giai đoạn Onuma (2019) nghiên cứu 70 trường hợp UTTG thể nhú cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao giai đoạn I (91,4%) [97] Một nghiên cứu trước Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 phân loại theo AJCC thấy giai đoạn I chiếm tỷ lệ cao 37,7%, giai đoạn IV chiếm 24,6%, giai đoạn II III 14,5% 4,3% [10] - N uy tái p át Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân có nguy tái phát thấp - trung bình chiếm 33,7%, tỷ lệ bệnh nhân có nguy tái phát cao 66,3% 4.1.1.3 Phẫu thuật lần đầu điều trị 131I - P ƣơn p áp p ẫu t uật lần đầu Trong nghiên cứu này, phẫu thuật cắt tuyến giáp tồn đơn chiếm 20,4%, số cịn lại bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp tồn + vét hạch cổ dự phịng điều trị chiếm tới 79,6% Tỷ lệ tương đương so với thống kê Lamartina (2017) với tỷ lệ phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn 29%, số lại phẫu thuật cắt tuyến giáp vét hạch cổ Tuy nhiên, nghiên cứu Dong (2019) với 466 bệnh nhân UTTG thể nhú phẫu thuật Tokyo từ năm 1981 đến 1991, tỷ lệ cắt tuyến giáp đơn (chỉ chiếm 1,9%) - Điều trị 131I Số lần điều trị 131I trung bình trước lần phẫu thuật nghiên cứu 2,76 ± 1,3 lần Tổng liều điều trị 131I trung bình 358,6 ± 221,6mCi (trung vị 37 mCi, thấp 50mCi, cao 21 1425mCi) Trong đó, nghiên cứu Brose (2014), trung vị liều tích lũy 131I trước điều trị Sorafenib 400; nghiên cứu Shobab (2019) có số lần điều trị 131I trung bình 2,19 ± 1,13mCi liều tích lũy trung bình 518 ± 313,5mCi 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán UTTG thể biệt hóa kháng 131I 4.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu triệu chứng gặp chiếm tỉ lệ 11,2% Triệu chứng thực thể: tỷ lệ sờ thấy tổn thương tái phát 40,1% Trong nghiên cứu này, khám lâm sàng phát tổn thương 40 bệnh nhân Tỷ lệ tương đương Onkendi (2014) nghiên cứu Mayo Clinic 4.1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng - Siêu âm Nghiên cứu thấy siêu âm phát 94,9% trường hợp UTTG thể biệt hóa kháng 131I Trong nghiên cứu Onkendi (2014), 42% bệnh nhân có hạch bệnh lý khơng sờ thấy xác định khoang trung tâm 67% vùng cổ bên - C ẩn đốn ìn ản Trong nghiên cứu siêu âm cho 100% trường hợp chụp CT cho 81,6% số bệnh nhân chụp PET/CT cho 18,4% cịn lại Chúng tơi sử dụng kết hợp phương pháp để chẩn đoán định vị tổn thương - Xét n iệm T , anti-Tg Nồng độ Tg trước mổ trung bình 33,61 ± 72,68 ng/mL, trung vị 6,84 ng/mL (0,04 - 500 ng/mL), 44,9% bệnh nhân có nồng độ Tg trước mổ ≥ 10 ng/mL So với nghiên cứu Sun (2022) có trung vị nồng độ Tg 11,12ng/mL (0,1 - 1000 ng/mL) 22 4.2 Kết điều trị n oại k oa 4.2.3 Kết phẫu thuật 4.2.3.2 Tổn thương tái phát xâm lấn Chúng tơi thấy có 32 bệnh nhân (32,7%) có xâm lấn So với Zhou (2021) tỷ lệ hạch xâm lấn vỏ tác giả 34/743 (4,58%) Sun (2022) thấy tỷ lệ xâm lấn hạch 31,4% 4.2.3.3 Số hạch vét phẫu thuật Với 98 bệnh nhân phẫu thuật, có 95 bệnh nhân có vét hạch Số hạch trung bình vét 13,2 ± 10,6 Trong số hạch di trung bình 3,9 ± 3,1 Tỷ lệ hạch di trung bình 0,43 ± 0,3 Lamartina (2015) báo cáo số 157 bệnh nhân phẫu thuật UTTG thể biệt hóa tái phát trung vị hạch số hạch vét 29 (1 - 98), với trung vị số hạch di hạch (1 - 41) Trung vị kích thước hạch di lớn 14 mm (4 - 70 mm) Tỷ lệ hạch di trung bình 0,17 (0,02 - 1) Rivera-Robledo (2019) báo cáo kết vét hạch UTTG thể nhú tái phát Hạch xác nhận mẫu bệnh phẩm 98,8% bệnh nhân, với số lượng trung bình di số hạch vét 2,43/4,5 khoang trung tâm (0 - 20 số hạch vét được, - 20 số hạch di căn) 2,41/14,4 cổ bên (0 - 46 số hạch vét được, - 12 số hạch di căn) Kalaitzidou (2020) báo cáo kết vét hạch UTTG thể nhú tái phát Trung vị số hạch phẫu thuật 26 (1 - 60) trung vị số hạch di (1 - 13) Tỷ lệ hạch mổ lại 0,36 ± 0,33 (từ 0,04 - 1,00) Như vậy, thấy số hạch vét số hạch di tương tự tác giả khác 23 4.2.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật nghiên cứu 10,2% (Bảng 3.28) Về tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật, có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dao động từ 1,4 đến 17,1% 4.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật 4.2.4.1 Đáp ứng sau phẫu thuật Trong 98 bệnh nhân chúng tơi có: 28,6% số bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát; đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa đạt 42,9%; tỉ lệ đáp ứng trung gian khơng hồn tồn cấu trúc 20,4% 8,2% Nghiên cứu Lamartina (2017) trên 156 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa cho kết quả, sau phẫu thuật vét hạch cổ tái phát, 63% đạt đáp ứng hồn tồn, 10% đạt đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa, 10% đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc 17% đáp ứng trung gian Nghiên cứu Onuma (2019) 60 bệnh nhân UTTG thể nhú phẫu thuật vét hạch cổ tồn dư thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 19/60 (31,7%), đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa 4/60 (6%), đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc 31/60 (51,7%) đáp ứng trung gian 6/60 (10%) Kalaitzidou (2020) nghiên cứu 30 bệnh nhân UTTG thể nhú có bệnh nhân (23.3%) có đáp ứng hồn tồn, (13.3%) đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa, (30.0%) bệnh nhân đáp ứng trung gian 10 (33.3%) đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc Với nghiên cứu Chiapponi (2021) kết phẫu thuật hạch cổ 30 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131 I có F-FDG-PET dương 18 tính Kết cho thấy 40% đáp ứng sinh hóa cấu trúc, 20% đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa, 6% đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc 24 4.2.4.2 Biến cố tái phát, tiến triển thời gian sống thêm không tái phát Trung vị thời gian theo dõi sau mổ 24 tháng, dõi trung bình 24,7 tháng Biến cố tái phát tiến triển gặp 25 bệnh nhân (26,3%) Lee (2015) thời gian theo dõi trung bình 57,5 tháng (từ 21 - 196,2 tháng), 41 (27,2 %) bệnh nhân tái phát sau lần phẫu thuật tái phát Sun (2022) với trung vị thời gian theo dõi 36 tháng với 124 bệnh nhân phẫu thuật UTTG thể nhú kháng khơng kháng 131 I có 32 bệnh nhân có biến cố tái phát Thời gian sống thêm khơng tái phát trung bình 95 bệnh nhân nghiên cứu 37,06 ± 1,52 tháng (trung vị 46 tháng) (Biểu đồ 3.3) 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát 4.2.5.8 Các yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm không tái phát Yếu tố tiên lượng độc lập đến sống thêm khơng tái phát là: kích thước tổn thương > 10mm tổn thương (u hạch) xâm lấn tổ chức xung quanh Lee (2015) nghiên cứu UTTG thể nhú tái phát yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm không tái phát nồng độ Tg cao sau mổ Molteni (2019) nghiên cứu đối tượng UTTG thể nhú tái phát khoang trung tâm yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm đặc hiệu theo bệnh hạch xâm lấn mô bệnh học ác tính cao Xu (2021) yếu tố tiên lượng độc lập sống thêm không tái phát cho UTTG thể nhú tái phát tuổi phẫu thuật tái phát ≥ 55, u tuyến giáp nguyên phát > 4cm số lượng hạch di tái phát ≥ 10 Sun (2022) nghiên cứu đối tượng UTTG thể nhú kháng khơng kháng 131 I yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm không tái phát hạch xâm lấn nồng độ Tg cao sau phẫu thuật 25 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm s n , cận lâm s n bện n ân un t ƣ tuyến giáp t ể biệt óa k án 131 I Tuổi trung bình 47,4 ± 14,9 Hầu hết UTTG thể nhú (96%) 66,3% bệnh nhân có nguy tái phát cao Số lần điều trị 131 I trung bình 2,7 lần với liều tích lũy trung bình 351,5mCi Thời gian tái phát 44,02 ± 33,44 tháng Kích thước trung bình tổn thương tái phát 12,9 ± 7,5mm Nồng độ Tg trung bình trước phẫu thuật 33,61 ± 72,68ng/mL 83,1% bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I có đột biến BRAF Kết p ẫu t uật v yếu t liên quan đến kết p ẫu t uật bện n ân un t ƣ tuyến iáp t ể biệt óa k án 131 I Vị trí tái phát hạch nhóm VI nhiều chiếm tỷ lệ 60,2% Số hạch trung bình vét được: 13,2 ± 10,6 Số hạch di trung bình: 3,9 ± 3,1 Tỷ lệ hạch di hạch/hạch vét được: 0,43 ± 0,3 Tỷ lệ biến chứng gặp 10,2% Bệnh nhân có đáp ứng khơng hồn tồn sinh hóa: 42,9%, đáp ứng hồn toàn chiếm 28,6% 8,2% số bệnh nhân đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc 26,3% bệnh nhân có biến cố tái phát, tiến triển trình theo dõi trung bình 24,7 tháng Thời gian sống thêm khơng tái phát 37,06 ± 1,52 tháng Phân tích đơn biến đa biến cho thấy kích thước tổn thương tái phát xâm lấn đại thể tổn thương tái phát/di yếu tố tiên lượng độc lập tỷ lệ sống thêm không tái phát DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Dung Trung Dang, Ha Ngoc Le, Hai Vi Ngo, Kiem Trong Tran, Son Hai Le, Thang Duc Nguyen, Ha Van Xuan Nguyen, Phuong Thi Nguyen, Nhung Thi Nguyen, Nhung Thi Tuyet Le, Son Hong Mai (2022) Outcomes of reoperation for locoregional recurrence in radioactive-iodine refractory papillary thyroid carcinoma patients: a single-institution experience Annals of Cancer Research and Therapy, 2022, Volume 30, Issue 2, Pages 67-73 Đặng Trung Dũng, Lê Quốc Khánh, Nguyễn Đức Thắng, Lê Hải Sơn, Nguyễn Văn Xuân Hà, Trần Trọng Kiểm, Ngô Vi Hải, Lê Ngọc Hà (2022) Phẫu thuật cắt nối khí quản bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng i-ốt phóng xạ, tái phát xâm lấn khí quản: nhân 02 trường hợp lâm sàng Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 17, số 2/2022; tr.127-133 Đặng Trung Dũng, Lê Ngọc Hà, Trần Trọng Kiểm (2023) Kết phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát sau phẫu thuật có kháng 131I Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 18, số 2/2023; tr.48-55 Đặng Trung Dũng, Lê Ngọc Hà, Trần Trọng Kiểm (2023) Sống thêm không tái phát số yếu tố liên quan sau phẫu thuật lại bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa tái phát có kháng 131I Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 18, số 2/2023; tr.69-76