Bài soạn Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (sưu tầm) CTUMPĐại cương.ITP (Immune thrombocytopenia purpura): Xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát3 đặc điểm chính của ITP:●Bệnh tự miễn●Cơ chế: Tự KT bao phủ TC (TC cảm ứng), hệ võng nội mô bắt + huỷ TC cảm ứng●Hậu quả: giảm số lượng TC (ngoại biên) => chảy máuPhân loạiDịch tễSinh bệnh học Lâm sàng và cận lâm sàngCách tiếp cận 1 case lâm sàng ITP như thế nào?Điều trị Dự phòng
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Đại cương ITP (Immune thrombocytopenia purpura): Xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát đặc điểm ITP: ● Bệnh tự miễn ● Cơ chế: Tự KT bao phủ TC (TC cảm ứng), hệ võng nội mô bắt + huỷ TC cảm ứng ● Hậu quả: giảm số lượng TC (ngoại biên) => chảy máu Phân loại Theo nguyên nhân: - Nguyên phát - Thứ phát Theo diễn tiến: - Cấp tính - Mạn tính Dịch tễ - Tỷ lệ mắc bện: 100/1 triệu, 50% trẻ em - ITP bệnh nhân > 60 tuổi cần xác định nguyên nhân, thường HC loạn sinh tuỷ - Nguyên nhân tử vong thường xuất huyết não tự nhiên/chấn thương (PLT hạn chế truyền tiểu cầu truyền tự KT bám vào => khuếch đại phản ứng miễn dịch Lâm sàng cận lâm sàng ● Xuất huyết (ở nhiều nơi, da niêm, tạng,… “đa hình dạng”) từ nặng -> nhẹ ● Thiếu máu (có thể có thiếu máu chảy máu nhiều) ● PLT < 10x10^9/L có nguy xuất huyết não Bệnh sử Khi cần nghi ngờ ITP? - YTNC giảm số lượng tiểu cầu thứ phát + Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) + RL tuỷ: BC cấp/mạn, HC loạn sinh tuỷ + Sau tiếp xúc siêu vị: sau nhiễm siêu vi, sau chủng ngừa (vaccine giảm độc lực) + Thuốc/rượu: quinin, quinidin, heparin, cephalosporin, rifampicin, - Xác định xuất huyết có nguy hiểm khơng? + Độ nặng: phạm vi, thời gian, + Tiền sử: phẫu thuật, chảy máu tái phát + Xuất huyết não? (nhức đầu, nhìn mờ, RL tri giác, ) Nguyên nhân giảm tiểu cầu ● Trung ương: - Suy tủy thật - Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh - Suy tủy tiêu hao (dịng tb ác tính chèn ép dịng tb lại) - Thiếu nguyên liệu (protein, glucid, lipid, TPO,…) ● Ngoại biên: - Tại lách: nơi dự trữ 1/3 tổng số tiểu cầu ngoại biên Các vấn đề lách ảnh hưởng số lượng tiểu cầu, vd: cường lách, có lách phụ, cắt lách,… - Tại hệ thống tuần hồn o Miễn dịch *Ngun phát: vơ (ITP) *Thứ phát: + Sau nhiễm khuẩn (HIV, HCB, HP, Dengue,…) thường gặp + Thuốc (giảm đau, hướng thần,…), bệnh tuyến giáp (cường giáp, viêm giáp Hashimoto,… bệnh MD á) + Bệnh tự miễn (thường tổng thương quan, khác so với trung ương) + Sau chủng ngừa, sau truyền máu (cơ thể có nguy hình thành KT chống HbA1), thai kỳ, sơ sinh o Không miễn dịch + Tăng tiêu thụ: DIC (đông máu nội mạch lan tỏa), HUS (HC tán huyết ure máu cao), TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối thiếu men adam13 khơng phân tích VW -> vi huyết khối gây tán huyết; CCĐ truyền tiểu cầu tăng nguy huyết khối gây mê, tử vong Note: LS có tán huyết Coomb âm tính Khám lâm sàng Xuất huyết Thiếu máu Cận lâm sàng TPTTBMNV SLTC giảm, SLHCH giảm, SLBC bình thường, Hb bình thường/ giảm (XH nặng) Phết máu ngoại biên Hình thái dịng HC, BC bình thường, SLTC giảm, kích thước TC lớn Tuỷ đồ Nên làm khi: >60 tuổi, XHGTC tái phát/kém đáp ứng điều trị Dịng HC, BC bình thường Dịng TC: Mẫu tiểu cầu: Số lượng (tăng/bình thường); hình thái (chưa trưởng thành/trưởng thành lẫn lộn) XN khảo sát đông máu PT, aPTT, Fibrinogen bình thường XN tìm nguyên nhân ANA, antidsDNA Anti HIV, HBsAg, anti HCV, CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG) XN chức tuyến giáp: FT3, FT4, TSH Test Coombs trực tiếp (giúp chẩn đoán HC Evans) H pylori Note: tiểu cầu CCĐ: Nội soi để chẩn đoán H pylori Chẩn đoán - Là : Chẩn đoán loại trừ - Lâm sàng + HC xuất huyết + Thiếu máu có xuất huyết + Gan, lách, hạch không to - Cận lâm sàng + Huyết đồ: HC, BC bình thường, TC giảm (Có giảm HC chảy máu nhiều) + Tuỷ đồ: tuỷ bình thường, mẫu tiểu cầu bình thường/tăng + Bằng chứng phá huỷ TC miễn dịch Điều trị Cấp cứu giảm TC Cấp cứu ITB giảm tiểu cầu nặng ● Xử trí: o Truyền khối tiểu cầu (gạn tách 250ml) => cầm máu; gạn tách gây RLMD pool o Methylprednisolone 1000mg TTM/ngày x3 ngày ; sau nối liều Hoặc: (Dexamethasone 40mg TTM/ngày x4 ngày) ; thời gian điều trị ngắn, hạn chế tác dụng phụ Khuyến cáo mới: dùng 2-3 đợt đánh giá đợt không đáp ứng tốt o Immunoglobulin (IVIg) TTM 1g/kg/ngày x2 ngày điều hòa RL miễn dịch cạnh tranh ức chế vị trí gắn lên đại thực bào với TC cảm ứng => TC cảm ứng khơng bị đại thực bào nuốt Điều hịa lympho T rex ? o Note: nguy phản vệ sử dụng o Glucocorticoid (methylprednisolone, dexamethasone) + Immunoglobulin ▪ Bệnh nhân trưởng thành thành, khơng có CCĐ corti liều cao => corticoid ▪ Có CCĐ truyền corti liều cao => truyền TC/IVIg ▪ Trẻ em => truyền TC + IVIg => Cá thể hóa cho bệnh cảnh Điều trị kiểm soát Nguyên tắc: điều trị ức chế MD Điều trị theo phác đồ - Quyết định điều trị dựa vào số lượng TC + tình trạng xuất huyết Tình trạng xuất huyết (cần loại trừ nguyên nhân chỗ, toàn thân khác VD: tiểu máu u bàng quang ) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● a Điều trị khởi đầu Chỉ định điều trị: PLT < 30,000, tình trạng xuất huyết Điều trị: ○ Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần ○ Immunoglobulin (Ig) TTM 1g/kg/ngày x ngày (hoặc 0,5g/kg/ngày x 4-5 ngày) Mục tiêu điều trị: SLTC > 30x10^9/L Đối với trẻ em, ITB thường cấp tính => IVIg; sau điều trị thường khỏi bệnh hẳn b Điều trị kháng corticoid Anti D Rituximab Eltrombopag Cắt lách c Sơ lược loại thuốc dùng điều trị ITP Corticoid: Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần; trì liều 10-15mg/ngày đảm bảo PLT > 30x10^9/L Immunoglobulin: CĐ khi: CCĐ với corticoid/cần tăng tạm thời SLTC Anti D: Anti D, BN phải có Rh (+) Lê Lai cứu chúa, HC gắn antiD chết thay cho TC cảm ứng ○ CĐ: xuất huyết đe doạ/phẫu thuật cấp cứu; CCĐ: Rh (-) ○ Note: cắt lách anti D giảm tác dụng ○ Liều: 50-100 ug/kg TTM 3-5 phút (liều nhất) ○ TD phụ: đau đầu, sốt, rét run, ● Rituximab: ○ Rituximab KT đơn dòng chống lại protein CD20, liều 350mg/m2, đợt dùng tuần; phác đồ tuần ○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid ○ Liều: 375 mg/m2/lần/tuần x tuần (1 đợt điều trị) ● Eltrombopag: ○ Eltrombopag đồng vận TPO => kích thích tạo tiểu cầu tuỷ xương ○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid ○ Liều: 50mg/uống lần/ngày (max: 75mg/ngày, min: 25mg/ngày or min: giảm tần suất) ● Cắt lách: ○ Hiệu cao, khơng có CCĐ Hiệu #82% trì thời gian dài, chi phí vừa phải, tái khám không nhặt Nếu cắt lách thất bại, quay lại điều trị corticoid đáp ứng ○ Chỉ định ○ Chuẩn bị trước cắt lách: ngừa HI, phế cầu, Meningococcus, PLT > 50x10^9/L ○ Phòng ngừa sau cắt lách: Peniciline V 400.000 UI x (u) ○ Theo dõi sau cắt lách: tháng, tháng, tháng (1 năm), tháng (5 năm) d Các phương pháp điều trị khác - CĐ: không đủ điều trị dùng PP kể mục c - Azethioprin 50-250 mg/ngày x 4-6 tháng - Cyclophosphamide 50-200 mg/ngày x 4-6 tuần; giảm liều dần đáp ứng, trì: 50mg/ngày x tháng, sau ngưng theo dõi - Vinca alkaloids 1-2 mg TTM/tuần (1 lần/tuần) x tuần => Kết luận ITP Thường gặp Nhiều nguyên nhân Cần chẩn đoán, theo dõi điều trị để tránh tử vong, biến chứng Dự phòng Cấp cấp 1: tránh bị bệnh Cấp 2: tránh bệnh nặng Cấp 3: tránh biến chứng Cấp 4: PHCN