Bài soạn này đề cập đến 2 bệnh lý thường gặp trong Ngoại khoa là Sỏi ống mật chủ và Thoát vị bẹn Thoát vị bẹn I. Giải phẫu Giải phẫu vùng bẹn phụ thuộc vào hướng tiếp cận khi phẫu thuật: Mổ mở: ngả trước – từ ngoài vào trong Mổ nội soi: ngả sau – từ trong ra ngoài Trong thoát vị bẹn, tạng thoát vị đi qua chỗ yếu thành bụng vùng bẹn. Có hai chỗ yếu của thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (tam giác Hessenbach). Lỗ bẹn sâu – Lỗ bẹn ngoài là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên trong túi thoát vị) Tam giác bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên ngoài túi thoát vị). + Dây chằng bẹn (Dc Poupart) + Dây chằng lược (Dc Cooper) + Bó mạch chậu ngoài (trở thành bó mạch đùi phía dưới dc bẹn) Lỗ cơ lược – myopectineal orifice (Henri Fruchaud): chỉ được che phủ bởi mạc ngang > chỗ yếu nhất của thành bụng + trên: cơ chéo bụng trong cơ ngang bụng + dưới: ngành trên X.mu + trong: bao cơ thẳng bụng + ngoài: cơ thắt lưng chậu
SỎI ỐNG MẬT CHỦ I Phân loại - Theo giải phẫu: - II Theo vị trí hình thành sỏi (2 loại) + Sỏi nguyên phát – hình thành đường mật Hay gặp C.Á – sỏi sắc tố nâu + sỏi đường mật gan ± sỏi túi mật + Sỏi thứ phát – sỏi từ túi mật rơi xuống ÔMC Phương Tây – sỏi cholesterol (75%), sỏi sắc tố đen (25%) Sỏi sắc tố nâu (= calcium bilirubinate + calcium palmitate + calcium stearate + cholesterol) mềm, dễ vỡ nhẹ, có hình dáng khơng cố định, có cấu tạo dạng tầng gồm nhiều lớp, không cản quang - Yếu tố thuận lợi: + Ứ trệ đường mật (RL vđ vịng Oddi, ăn chất béo, hẹp đường mật bẩm sinh/ mắc phải, túi thừa tá tràng, nhiễm KST…) + NK đường mật + Chế độ ăn thiếu protein Sỏi sắc tố đen hình thành hậu tán huyết mạn tính Lâm sàng Cơ - BH Viêm đường mật: Tam chứng Charcot: đau quặn mật, sốt - ớn lạnh, vàng da (90% BN sỏi đường mật nhập viện bệnh cảnh ls Viêm đường mật) Tam chứng Sandblom: đau quặn mật, vàng da, tiêu phân đen (chảy máu đường mật) Tắc mật kéo dài -> ngứa nhiều đêm (tay chân -> toàn thân) Tắc đường mật cấp tính -> đau quặn mật: Cơn đau khởi phát đột ngột Đau tức vùng rốn/ hạ sườn P Đau lan lên bả vai P/ lan sau lưng Đau liên tục kéo dài nhiều giờ, đau tăng dần Đau dội khiến bn ói mửa, đổ mồ hơi, có đau làm bn lăn lộn khơng thể nằm yên NOTE: Sỏi đường mật gây bán tắc đường mật đợt -> triệu chứng xh sỏi gây tắc đường mật, thoái lui đường mật tái thông thương Thực thể - Ấn đau vùng hạ sườn P/ thượng vị - thường gặp tam giác Chauffard – tam giác tá tuỵ (tạo bởi: đường mũi ức – rốn, phân giác ¼ P thành bụng, hạ sườn P) - Nghiệm pháp Murphy (+) - Túi mật căng to ứ mật, ấn đau, sờ thành bụng - Gan to, đau, sờ bờ sườn P Một bn có sỏi đường mật ls sau: - Không triệu chứng - Cơn đau quặn mật - Vàng da - Viêm đường mật - Viêm tuỵ cấp: sỏi kẹt kênh chung mật-tuỵ/ Oddi - Mix viêm đường mật – viêm tuỵ cấp: ∆: bệnh cảnh ls Viêm đường mật, bn kèm theo: + Đau với mức độ dội + Đau lan sau lưng/ hạ sườn trái + Nơn ói nhiều liên tục + Dấu Mayo-Robson (+): ấn đau góc sườn – cột sống (T) Khác: ??? + Điểm Mayo-Robson = Điểm đuôi tuỵ chiếu lên thành bụng: điểm sườn sống lưng (T), cột sống ∩ bờ X.sườn XII III Cận lâm sàng - XN: ALP ↑ ,Bil ↑ - 10mg/dl, Test KOLLER (+) : giúp PB rl đông máu tắc mật/ Suy tb gan: thời gian prothrombin rút ngắn sau tiêm Vit K 24h => NN gây rl đông máu tắc mật - Chẩn đốn hình ảnh: + Siêu âm: thấy Sỏi + giãn ÔMC (SA nhạy d ÔMC > 6mm) + Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP) / chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): ∆ XĐ - MRCP (Chụp CHT mật tuỵ): hoàn tồn khơng xâm lấn, độ nhạy 100% d sỏi 1mm, 71% sỏi nhạy MRCP tìm sỏi nhỏ IV Biến chứng sỏi ƠMC: - Viêm đường mật - Sốc NT đường mật - Viêm tuỵ cấp sỏi mật - Thẩm phân phúc mạc VPM mật - Áp xe gan đường mật - Hội chứng gan – mật - Xơ gan ứ mật V PP điều trị chưa có biến chứng - Thuốc làm tan sỏi: chế: giảm liên kết Bilirubin, giảm ion canxi, tăng lượng muối mật, ngăn cản ứ đọng dịch mật (ít dùng) - Lấy sỏi ƠMC = ERCP -> B/C: viêm tuỵ cấp, viêm đường mật, chảy máu, thủng - PT lấy sỏi: mđ: lấy sỏi, tạo lưu thông mật ruột + Mở OMC lấy sỏi qua nội soi/ mổ mở -> BC: tụt ống Kerh gây VPM mật/ rò mật, chảy máu đường mật, hẹp đường mật gây viêm đường mật/ become risk factor tái phát sỏi + Tán sỏi qua da: Chỉ định TH sỏi gan có biến chứng đường mật khơng giãn + Tái tạo vịng qua ngả tá tràng (tạo hình Oddi): định TH sỏi kẹt bóng Vater, hẹp nhú tá lớn, có nhiều sỏi nh OMC không giãn + Nối mật-ruột-da: định TH sỏi tái phát gan nhiều lần -> BC KT này: viêm đường mật cho trào ngược/ hẹp miệng nối HC túi (là mảnh vụn thức ăn trào ngược lên từ tá tràng lắng đọng túi OMC, lâu ngày tạo thành sỏi -> viêm đường mật, viêm tuỵ - HC “ hố đựng chất thải” = sump syndrome) Phương tiện dùng để khám sát đường mật lúc mổ: (1) Chụp đường mật lúc mổ (IOC) (2) SA qua nội soi ổ bụng (LUS) (3) Nội soi đường mật lúc mổ (IBE) Nếu thám sát khơng cịn sót sỏi -> khâu lại ƠMC Nếu nghi ngờ sót sỏi/ k thể lấy hết sỏi -> đặt dẫn lưu Kehr ỐNG KEHR làm từ cao su latex (rẻ tiền,mềm, có tính kích thích mơ để tạo đường hầm) thuận lợi cho việc theo dõi đường mật sau điều trị Ống kehr có dạng chạc giống chữ T để cố định để ống khơng bị tụt ngồi Dọc thành ống có lỡ nhỏ dẫn lưu mật ngồi xuống tá tràng Ống T có nhiều kích cỡ khác tùy theo mục đích sử dụng, thường 10-14Fr Mục đích sử dụng: Giảm áp đường mật sau mổ Theo dõi chảy máu đường mật sau mổ Tránh hẹp đường mật sau mổ Bơm rửa đường mật, bơm thuốc điều trị, giúp dịch mật, bùn mật chảy Đảm bảo chỡ khâu đường mật lành tốt, tránh rị mật gây nhiễm trùng hay viêm phúc mạc Tạo đường hầm lấy qua nội soi cịn sót sỏi Chăm sóc ODL Kehr: - Chăm sóc chỡ: + Đảm bảo vô trùng hệ thống dẫn lưu + Ln đặt túi chứa vị trí thấp ống mật để tránh trào ngược + Tránh gập ống + Thay băng DL + TD chân ODL per day Phát sớm DH pứ da vị trí chân ODL: sưng, nóng, đỏ, đau - Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc dịch mật: + Sau PT chưa có nhu động ruột, vịng Oddi bị viêm, phù nề PT nên dịch mật thoát theo ống Kehr lượng ≈ 700−800 ml/d ( for 3rd) dịch mật k xuống tá tràng + Khi có trung tiên (3-4ds sau mổ), phần dịch mật đổ xuống tá tràng nên lượng dịch qua Kerh giảm 300-500ml/d + Từ ngày 5-6 trở đi, dịch mật cịn 150-200ml/d (⊥ ¿ dịch mật có màu xanh đen, óng ánh vàng - Theo dõi dẫn lưu gan có chảy máu khơng? Nếu DL khơng dịch dịch mật rị vào khoang bụng, để lâu -> thấm mật PM -> Viêm PM mật Trường hợp nghẹt ống, dịch mật có mủ, máu, cặn sỏi… cần thông lại cách bơm rửa Kerh – phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối Sử dụng bơm 5cc để bơm rửa dd NaCl 0.9% từ từ, nhẹ nhàng vào thơng lịng ống, thấy nặng tay rút nước ra, khơng nên cố bơm tiếp Rút ODL: rút sau 10-14 ngày - Chụp Xray đường mật qua ống DL Kehr (≈ ngày hậu phẫu 7-10) Khơng cịn sót sỏi Thuốc cản quang xuống tá tốt Thuốc cản quang khơng dị vào xoang bụng Sót sỏi thấy qua chụp đường mật -> lấy sỏi qua đường hầm Kehr = rọ Dormia (3-6 tuần sau đường hầm đủ chắc) - Kẹp ODL ngắt quãng: bn không đau bụng, không vàng da tăng lên, không tắc nghẽn Kẹp ODL liên tục, >48h bn k đau, k sốt (nếu có đau chứng tỏ đường mật chưa thông) Thao tác rút cần liên tục, lực rút vừa phải, tránh rút nhanh làm hở miệng nối OMC Tuyệt đối không xoay ống dẫn lưu Kehr rút Sau rút không cần khâu lại miệng da vùng chân ống (đắp gạc thật dày vào lỗ chân dẫn lưu băng lại) Biến chứng sau rút ODL Kerh: tổn thương đường mật -> rò mật/ viêm PM mật, chảy máu đường mật Câu 1: Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi: - Thất bại làm ERCP (ERCP không lấy hết sỏi) Câu 2: Chụp Kerh cịn sót sỏi -> cho hướng điều trị tiếp theo: Không rút ống dẫn lưu Kerh mà đợi 3-6 tuần sau đường hầm đủ lấy sỏi qua ODL Kerh rọ Dormia Thoát vị bẹn I Giải phẫu Giải phẫu vùng bẹn phụ thuộc vào hướng tiếp cận phẫu thuật: - Mổ mở: ngả trước – từ vào - Mổ nội soi: ngả sau – từ Trong vị bẹn, tạng vị qua chỡ yếu thành bụng vùng bẹn Có hai chỡ yếu thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu tam giác bẹn (tam giác Hessenbach) - Lỗ bẹn sâu – Lỗ bẹn nơi xảy thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị phía bên túi thoát vị) - Tam giác bẹn nơi xảy thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị phía bên ngồi túi vị) + Dây chằng bẹn (Dc Poupart) + Dây chằng lược (Dc Cooper) + Bó mạch chậu ngồi (trở thành bó mạch đùi phía dc bẹn) - Lỡ lược – myopectineal orifice (Henri Fruchaud): che phủ mạc ngang -> chỗ yếu thành bụng + trên: chéo bụng & ngang bụng + dưới: ngành X.mu + trong: bao thẳng bụng + ngoài: thắt lưng chậu II Nguyên nhân (2) - - III - IV Bẩm sinh: + Do tồn ống phúc tinh mạc (nam)/ ống Nuck (nữ) -> hình thành túi thoát vị gián tiếp có sẵn (hay gặp trẻ nhỏ, vị thành niên) + Tinh hoàn (P) xuống bìu muộn thời kì phơi thai -> ống phúc tinh mạc đóng chậm -> TVB gián tiếp xh nhiều bên P + TV đùi hay gặp bên (P) ĐT sigma che chắn ống đùi bên (T) Mắc phải: + Do suy yếu thành bụng -> thoát vị trực tiếp Yếu tố thuận lợi: tăng AL ổ bụng liên tục/ không liên tục thời gian dài + Táo bón kinh niên + Tiểu khó tăng sinh lành tính TLT, hẹp niệu đạo AL cao giúp đẩy tạng qua chỗ + Ho kéo dài viêm PQ mạn yếu thành bụng + Cổ trướng, khối u lớn ổ bụng Lâm sàng Cơ năng: khối phồng vùng bẹn, xh lao động/ lại, biến nghỉ/ tự đẩy lên Thực thể: + Khối phồng nếp lằn bẹn, dọc theo ống bẹn + Mềm, không đau, căng to rặn, đẩy lên + Khối ruột chạm tay đặt lỗ bẹn nông ho -> thoát vị bẹn gián tiếp + Lỗ bẹn nơng rộng Chẩn đốn: Phân biệt vị bẹn trực tiếp & gián tiếp Đặc điểm (8) Time Shape Site TVB gián tiếp TVB trực tiếp TV đùi Có thời gian xuất Dài xúc xích Nằm dọc theo ống bẹn Có thể xuống bìu Lỡ bẹn nơng rộng Chạm đầu ngón tay Chặn lỡ bẹn sâu khơng thấy TV Có thể bị nghẹt Gần khơng Trịn Khơng Gần khơng Khơng Chạm bên ngón TV xuất Tròn/ bầu dục Dưới đường Malgaigne 0 Khơng ảnh hưởng Có thể bị nghẹt Đường Malgaigne: đường thẳng nối củ mu GCTT Chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch tinh với thoát vị bẹn mà tạng thoát vị mạc nối Dấu hiệu Curling (+) Điều kiện để làm dấu hiệu: khối bìu nhỏ lại chèn ép Cách làm dấu hiệu gồm thì: - Thì 1: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng người bệnh đến hết; dùng ngón tay trỏ bệnh nhân chèn vào lỡ bẹn nơng - Thì 2: Bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ chẹn lỡ bẹn nơng Nếu khối u to từ lên Curling (+), triệu chứng giãn tĩnh mạch tinh Nếu không thấy bảo bệnh nhân bỏ tay ra, thấy khối u to từ xuống Curling (-), triệu chứng thoát vị Các chẩn đoán phân biệt khác: - Tinh hoàn: + Tràn dịch màng tinh hoàn: bên bìu to Khơng sờ thấy mào tinh hồn Dấu hiệu kẹp màng tinh hồn (-): bình thường lớp da lớp màng TH kẹp hai ngón tay Khi có nước màng TH ta làm dấu hiệu TH to ta làm dấu hiệu Soi TH buồng tối thấy dịch màu hồng + Viêm tinh hoàn + Xoắn tinh hoàn: đau + Tinh hoàn lạc chỗ: - - V Chỉ sờ thấy tinh hồn hay ko có tinh hồn Có thể sờ thấy tinh hồn ống bẹn Siêu âm , CT : tinh hoàn ổ bụng Thừng tinh: + Xoắn thừng tinh + Nang nước thừng tinh Nằm song song với thừng tinh Khối nằm ống bẹn khơng thay đổi kích thước, ko di động ho, rặn Kéo tinh hoàn khối u di chuyển theo cùnghướng Khơng có cảm giác đập vào đầu ngón tay luồn vào lỡ bẹn nông bn ho + Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Sờ nắn vùng khối phồng thấy rõ tĩnh mạch giãn búi giun, đau tức dọc thừng tinh lan lên vùng thắt lưng bên Hạch bẹn: + Hạch bẹn viêm nhiễm trùng: Có nguyên nhân gây viêm gần + HCNT Vùng bẹn bìu sưng đau, tấy đỏ, di động hạch đau chói + K hạch, lao hạch Phân loại vị bẹn theo EHS Dựa kích thước lỡ vị (khơng phải túi vị) vị trí tương quan so với bó mạch thượng vị bó mạch đùi VI - VII Biến chứng thoát vị bẹn đùi Nghẹt (strangulated): + Tạng chui vào túi vị khơng trở lên + tắc nghẽn nguồn máu nuôi -> hoại tử + Ls: Khối phồng đau, khơng đẩy lên được, maybe có HC tắc ruột - Kẹt hay dính (incarcerated): + Tạng chui vào túi vị khơng trở lại ổ bụng nh cịn máu ni + Ls: Khối phồng khơng đẩy lên được, khơng đau/ có cg nặng tức túi thoát vị - Chấn thương thoát vị Điều trị Mục tiêu PT TVB: Xử lí túi vị Phục hồi thành bẹn (mổ tự thân – sd cấu trúc chỗ mảnh ghép) Các phương pháp tái tạo thành bụng - Thừng tinh nằm trước hai bình diện: Phương pháp Halssted.v.v.v - Thừng tinh nằm hai bình diện: Phương pháp Bassini, phương pháp Shouldice - Thừng tinh nằm sau hai bình diện: + Phương pháp Forgue + Phương pháp Kimbarovski + Phương pháp Spaxokukoski - Phẫu thuật nội soi: Được giới thiệu ứng dụng từ 1977 Ger - G có hai KT bản: + Khâu bít lỡ bẹn + Đặt lưới chắn VIII Biến chứng Biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn cắt nhầm ống dẫn tinh - - Cắt vào ống dẫn tinh bóc tách túi thoát vị Rách thủng bàng quang: gặp phẫu tích bao vị trực tiếp gián tiếp lớn Khâu vào ruột, thủng ruột: xảy khâu cổ bao thoát vị,đây tai biến nghiêm trọng cần xử lí Tránh cách ko phẫu tích túi vị mà đẩy vùi vào khâu lại Phạm vào động mạch đùi khâu phục hồi thành bụng Biến chứng PT nội soi Biến chứng nguy hiểm sau mổ TVB: Vô sinh