O ptions chirurgicales pour le strabisme de l’adulte Comme nous l’avons vu dans la partie 1, la chirurgie du strabisme chez les adultes est « restauratrice », ce qui signifie qu’elle est très efficace pour éliminer les symptômes d’un patient et entraîne plusieurs avantages fonctionnels 41 . Une pourcentage élevé d’adultes obtiennent un réaligne- ment des yeux satisfaisant, défini généralement comme une réduction de l’angle préopératoire à quelques DP 7,42,43 . La chirurgie chez les adultes peut être réalisée sous anes- thésie locale, bien que les progrès récents dans les anesthé- siques généraux et la prise en charge des voies aériennes aient amélioré le délai entre la fin de l’opération d’un patient et la fin de l’induction du patient suivant. Nouvelles avan cées en chirurgie: Au cours de dernières années, d’importants progrès ont été réalisés dans la chirurgie du strabisme, en termes de qualité technique et de variété des interventions disponibles. Très peu de cas de strabisme sont considérés actuellement comme intraitables grâce à la myriade de possibilités offertes. Un paradigme qui a changé au cours de ces dernières années est la conception de la chirurgie du strabisme qui est actuelle- ment individualisée pour chaque patient. Il n’est plus acceptable de simplement planifier une correction pour obtenir un réalignement en position primaire. L’objectif de la chirurgie du strabisme devrait être de maximiser la VBS (le champ de fusion) pour que le patient obtienne le champ de vision le plus large possible et déplace ses yeux en tandem. Idéalement, le patient devrait obtenir une vision simple de 30 degrés à partir de la position primaire 41 . Cela peut nécessiter une modification de la planification tradi- tionnelle de l’intervention chirurgicale en termes de choix des muscles et du dosage de la chirurgie. Au cours de ces dernières années, des progrès chirurgi- caux ont été réalisés dans la correction des diverses incli- naisons de la tête dues au nystagmus 44 . Un autre domaine est la transposition de muscles oculaires pour traiter diverses affections, incluant la paralysie du sixième nerf et la dévia- tion verticale dissociée (DVD) 45 . Les connaissances actuelles des fonctions de la poulie des muscles oculaires ont mené à l’adoption de nouvelles approches pour traiter les syndromes A et V, le glissement des muscles oculaires et les anomalies des mouvements des yeux dans le syndrome de Duane 46 . Enfin, les nouvelles méthodes pour traiter la cyclotorsion ont amélioré le taux de succès pour traiter la paralysie du quatrième nerf, ainsi que le strabisme induit par la trans- location maculaire et l’opération de plissement scléral. Chirurgie avec suture ajustable:L’un des progrès majeurs effectués dans la chirurgie du strabisme est l’utilisation de sutures ajustables, popularisée par Jampolsky dans les années 1960 2 . Cette option permet au chirurgien de placer les yeux dans la position optimale désirée durant la période postopératoire immédiate pour avoir la meilleure chance d’obtenir un alignement réussi à long terme. Réciproque- ment, elle permet au chirurgien d’éviter de laisser l’œil dans une position non désirée 47 . Une étude a montré que la chirurgie avec suture ajustable a eu un taux plus élevé de succès que la chirurgie conventionnelle, bien qu’elle ait été particulièrement avantageuse dans les cas de chirurgie répétée du strabisme et pour corriger les mauvais aligne- ments horizontaux et verticaux complexes 48 . Il existe deux méthodes de base pour la chirurgie des muscles oculaires avec sutures ajustables : l’une d’elles consiste à effectuer un nœud formant une boucle pouvant être desserrée et resser- rée selon les besoins. L’autre méthode utilise une anse qui peut tirer vers le haut ou vers le bas les sutures du muscle pour changer la position du muscle 49 (figures 2 et 3). Ces sutures sont généralement ajustées le jour de l’intervention chirurgicale ou jusqu’à 24 heures après, bien que l’utilisa- tion de divers produits lubrifiants lors de l’intervention permette l’ajustement des sutures jusqu’à 3 ou 4 jours plus tard. Les sutures à fixation sclérale dont les brins sont laissés sous la conjonctive peuvent être utilisées pour augmenter une récession dans le strabisme restrictif sévère et ces sutures peuvent être ajustées au besoin pendant une période maximale de 10 jours après l’intervention 49 . Des études sur des sutures ajustables utilisées en chirurgie des muscles oculaires horizontaux ont montré des taux d’alignement réussi à long terme de 83 % à 92 % 7,42,43,47,48 . Ces taux sont plus élevés que ceux pour la chirurgie traditionnelle (suture non ajustable), dont les taux de succès rapportés atteignent environ 75 % à 80 % dans l’ensemble 48 . Une étude a révélé que le taux de succès de la réparation de l’ésotropie et l’exotropie était équivalent à celui des chirurgies primaires et répétées 47 . Le taux de succès de plus de 85 % pour tous les groupes dépendait de l’obtention d’une gamme étroite d’alignements postopéra- toires immédiatement après la chirurgie pouvant se situer entre 3 DP et 0 pour l’ésotropie et entre 3 et 7 DP de surcorrection pour l’exotropie. Les taux de succès pour d’autres formes de strabisme varient selon l’anomalie mais dans l’ensemble, une majorité de patients peuvent béné- ficier d’une amélioration importante de l’alignement de Ophtalmologie Conférences scientifiques F igure 2 : Diagramme d’une méthode uti lisant un fil de s uture ajustable formant un noeud en boucle p our la r écession du muscle droit. Une suture fixe est utilisée pour le muscle et un nœud temporaire est effectué avec les s utures du muscle qui peut être défait lorsque la position d u muscle est ajustée plus tard dans la journée. À noter, la suture sclérale temporaire formant une boucle près du limbe, qui permet à l’assistant de fixer le globe pendant q ue le chirurgien ajuste la position du muscle 49 . Figure 3 : Diagramme d’une méthode utilisant une suture ajustable avec nœud de type coulissant pour la récession du muscle droit. Une « anse » est faite autour des sutures du muscle qui peut tirer vers le haut ou vers le bas les sutures du muscle pour changer la position du muscle au moment de l’ajustement 49 . leurs yeux et une trốs grande majoritộ est satisfaite des rộsultats postopộratoires. Complications de la chirurgie du strabisme:Les complications de la chirurgie du strabisme sont heureusement peu frộquentes 50 . Le taux dinfections aprốs la chirurgie est faible grõce lutilisation gộnộrale dantibiotiques topiques pendant la pộriode postopộra- toire. Le taux dendophtalmite est extrờmement faible et estimộ 1 cas sur 20 000 30 000. Les rộactions la suture sont peu frộquentes, ộtant donnộ que la plupart des sutures sont rộsorbables et faites de matiốres synthộtiques. Ces rộactions sont gộnộralement contrụlộes par des stộroùdes topiques. Un dellen peut survenir si la conjonctive est oedộmateuse et celui-ci rộpond aux lubrifiants. Il est parfois nộcessaire de faire lablation de kystes conjonctivaux ou subconjonctivaux sils sont inesthộtiques ou irri- tants pour le patient. Une ischộmie du segment antộrieur peut se produire chez les patients prộsentant une altộration vasculaire qui subissent une intervention sur plus de 2 muscles droits. Dautres complications inhabituelles incluent les hộmorragies rộtrobul- baires, la myosite, la sclộrite et les perforations sclộrales. Conclusions Le traitement des adultes atteints de strabisme inclut plusieurs options chirurgicales et non chirurgicales qui offrent de nombreux avantages fonctionnels. Chez de nombreux patients, la chirurgie nest pas nộcessaire et on peut les traiter par dautres moyens qui peuvent ờtre sỷrs et efficaces. La chirurgie pour les adultes est restauratrice et a un excellent rapport coỷt- efficacitộ. Elle est trốs efficace pour rộtablir un alignement satis- faisant et chez une majoritộ de patients, les symptụmes prộopộratoires se rộsorbent avec un faible risque de complica- tions, incluant la diplopie. Remerciements L auteur dộsire remercier M me Frances Kraft et les D rs David Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir rộvisộ le manuscrit et fait de prộcieuses suggestions. La D r Susan Tucker a fait les dessins pour les Figures 2 et 3. Le D r Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et au sein du Rộseau universitaire de santộ, et professeur dans le Dộpartement dophtal- mologie et des sciences de la vision lUniversitộ de Toronto, Toronto, Ontario. Rộfộrences: 1. von Noorden GK. The History of Strabismology. Oostende, Belgium: JP Wayenborgh; 2002. 2. Jampolsky A. Strabismus reoperation techniques. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79(5):704-17 3. Vộronneau-Troutman S. Prisms in the Medical and Surgical Management of Strabismus. 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Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics 130-031F Les avis de changement dadresse et les demandes dabonnement pour Ophtalmologie Confộrences Scientiques doivent ờtre envoyộs par la poste ladresse C.P. 310, Succursale H, Montrộal (Quộbec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier ộlectronique ladresse info@snellmedical.com. Veuillez vous rộfộrer au bulletin Ophtalmologie Confộrences Scientiques dans votre correspondance. Les envois non distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL La version franỗaise a ộtộ rộvisộe par le professeur Pierre Lachapelle, Montrộal. 16. Farahi A, Hashemi H. The effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on refractive a ccommodative esotropia. Eur J Ophthalmol 2005;15(6):688-94. 17. Stidham DB, Borissova O, Borissov V, Prager TC. 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Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rộdacteur Professeur et prộsident Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service doncologie oculaire St. Michaels Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Mise jour sur la technologie avancộe des lentilles intraoculaires (LIO) : les LIO monofocales BASE E R U. KHA N , M.D., FRC S ( C) Les deux derniốres dộcennies ont ộtộ tộmoins de progrốs incroyables tant dans les techniques que dans les rộsultats obtenus en chirurgie de la cataracte. Les dix premiốres annộes ont vu la phacoộmulsification acceptộe de maniốre quasi gộnộrale comme technique standard dextraction du cristallin dans la cataracte, alors que les dix annộes suivantes ont connu une plộthore davancộes dans la technologie des LIO. Bien quils aient ộtộ, lorigine, proposộs par Sir Harold Ridley, en 1955, les LIO nont pas ộtộ bien acceptộs jusquau milieu des annộes 80s. Aujourdhui, une multitude doptions existent, aussi bien pour les patients que pour les chirurgiens. Compte tenu de la masse de connaissances et de la littộrature dont nous disposons sur les diffộrents implants, cet article se consacrera uniquement la variộtộ dimplants monofocaux dont disposent les chirurgiens au Canada. Par ailleurs, bien quil y ait de nombreuses entreprises qui fabriquent des LIO, ce numộro dOphtalmologie Confộrences scientifiques ộtudiera essentiellement ceux que proposent les trois principaux fabricants de LIO en Amộrique du Nord, savoir: Advanced Medical Optics (AMO), Alcon et Baush and Lomb (B&L). Le Tableau 1 rộsume les technologies de pointe en matiốre de LIO monofocaux auxquelles chacune de ces trois firmes a eu recours. Les implants asphộriques A lorigine, les premiốres implantations de LIO visaient corriger grossiốrement lerreur de sphộricitộ consộcutive lộlimination de lobstruction visuelle due la cataracte. Plus rộcemment, lin- troduction de la technologie par front dondes a permis danalyser et de comprendre la faỗon dont les aberrations de degrộ ộlevộ, telles que dộfinies par les polynụmes de Zernicke, influencent la vision. Dộfinie jadis par lộchelle dacuitộ de Snellen, qui ne reprộsente quun petit sous-groupe des situations visuelles que vivent tous les jours les patients, la performance visuelle peut prộsent ờtre mesurộe de maniốre plus prộcise, en utilisant la sensibilitộ au contraste. La sensibilitộ au contraste a ộtộ validộe comme ộtant un puissant indicateur de la performance visuelle, capable dộvaluer la vision travers le spectre de luminance et dộblouissement des activitộs quotidiennes 1 -7 . Cest une fonction de lefficacitộ optique de lil mesurộe en utilisant la fonction transfert de modulation (FTM) et de la plus petite rộsolution possible au niveau de la rộtine 8,9 . La FTM quantifie la capacitộ dun systốme optique produire avec prộcision limage dun objet dont la frộquence spatiale et la luminositộ varient. Une grille sinusoùdale est souvent utilisộe comme objet test standard dans les ộtudes de laboratoires (Figure 1). Dans lil phakique, deux structures optiques sont responsables de la focalisation de la lumiốre sur la rộtine: le cristallin et la cornộe. Les aberrations de la cornộe ont ộtộ bien ộtudiộes et bien docu- mentộes. Dans la population en gộnộral, la valeur moyenne de toutes ces aberrations est de ô0ằ, sauf pour le polynụme Z 4 0 qui reprộsente laberration de sphộricitộ: la valeur, ộtant dans ce cas, de 0,27 àm 10-14 . Alors que cette valeur moyenne a ộtộ reproduite dans de nombreuses ộtudes, lộcart type rapportộ a variộ entre 0,02 àm et 0,089 àm 10-14 . Bien que le cristallin nait pas ộtộ aussi bien ộtudiộ, il prộsente des aberrations qui compensent, en gộnộral, celles que lon a constatộes dans la cornộe et que lon qualifie, parfois, dôaberrations demmộtropisationằ 10,15-20 . En tant que telle, la valeur moyenne de toutes les aberrations du cristallin, au sein de la population, est ộgalement de ô 0 ằ, sauf celle du polynụme Z 4 0 dont on peut prộdire quelle est nộgative 10 . Toutefois, la diffộrence de la cornộe qui demeure statique, dans le temps, laberration de sphộricitộ devient de plus en plus positive avec lõge, passant de 0,2 àm, la naissance, 0,0 àm aux environs de 70 ans. Ces changements dans la propriộtộ de rộfringence du cristallin contribuent vraisemblablement la baisse de la performance visuelle et expliquent les plaintes fonctionnelles ộmises par les patients õgộs qui ne manifestent pas, autrement, de modifications attribuables la formation dune cataracte 20 . Alors que les aberrations de degrộ faible, telles que la vision floue et lastigmatisme, peuvent ờtre traitộes par des lunettes correctrices, les aberrations de troisiốme degrộ ou plus ne le peuvent pas. Et pourtant, les aberrations de degrộ ộlevộ peuvent avoir un impact significatif sur la vision, proportionnel leur amplitude et leur position relative par rapport au sommet de la pyramide de Zernicke 21-23 . Parmi les aberrations de degrộ ộlevộ, laberration de sphộricitộ est, de loin, la plus ộlevộe en termes dampli- tude, tout en ộtant dun degrộ relativement faible 10-14 . Par ailleurs, parmi toutes les aberrations de degrộ MD Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet : www.ophtalmologieconf erences.ca élevé, l’aberration de sphéricité est la seule qui soit symétrique en termes de rotondité et qui se prête donc, facilement, à une correction par la création de LIO 2 4 . Les LIO (asphériques) rectifiés par un front d’ondes Les LIO sphériques standard ont une aberration de sphéricité positive de 0,10 µm. On a, toutefois, démontré que cette valeur est corrélée positivement avec le pouvoir sphérique de l’implant 2 5 . Ainsi, les LIO de pouvoir élevé induisent-ils un grand nombre d’aberrations de sphéricité. Cette implication dans la création d’un nombre élevé d’aber- rations de sphéricité a été démontrée dans une étude qui n’a constaté aucune différence au niveau des FTMs entre les yeux pseudophakiques à LIO sphériques et des yeux phakiques appariés pour l’âge 2 6 . Dans une autre étude, on a montré que des patients pseudophakiques présentaient une aberration de sphéricité d’un degré supérieur à celle de sujets normaux, avec des pupilles de taille supérieures à 5 mm 2 7 . Le premier implant rectifié par un front d’ondes – le Technis Z9000 – a été commercialisé en 2002 par Pharmacia. La première étude publiée a montré un gain de 77,9 % au niveau du pic mésopique de sensibilité au contraste, par rapport à un implant sphérique standard 28,29 . Même dans des conditions photopiques, la sensibilité au contraste a augmenté de 23,4 % à 62,6 % 29,30 . Dans une étude conçue pour démon- trer le bénéfice fonctionnel d’une sensibilité au contraste accrue, les patients qui ont reçu un implant Technis ont montré un temps de réponse aux obstacles plus court de 0,5 secondes, au cours d’une simulation de conduite 31 . Pas moins de 30 études ont démontré la supériorité visuelle de l’implant Technis par rapport aux LIO sphériques traditionnels. La Food and Drug Administration des Etats Unis (FDA) a approuvé 3 LIO destinés à corriger l’aberration de sphéricité: le Technis Z 9000 (à présent chez AMO), l’AcrySof IQ (Alcon) et le SofPort L161AO (B&L). Chacun d’entre eux offre un degré différent de correction des aberrations de sphéricité, fondé à la fois sur la philosophie et sur le brevet. Les valeurs de l’aberration de sphéricité pour les LIOs Technis, AcrySof IQ et SofPort sont, respectivement, de -0,27 µm, -0,20 µm et 0,0 µm. Le premier implant sphérique, le Technis, a été conçu dans le but d’éliminer complètement l’aberration de sphéricité. Quant à l’implant AcrySof IQ, il a été conçu dans le but de simuler les yeux d’un adulte âgé de 20 ans chez qui l’implant n’élimine pas complètement l’aberration de sphéricité positive dans la cornée et dont l’aberration nette, dans le système optique, est de 0,10 µm. Plusieurs études ont montré que cette aberration de sphéricité de degré faible est associée à une acuité visuelle supérieure à la normale (meilleure que 20/15) 32,33 . Ceci pourrait s’expliquer par le fait que cette aberration de sphéricité résiduelle compense d’autres aberrations de degré élevé existant dans le système optique de l’œil. Dans un essai clinique randomisé masqué portant sur 120 yeux, les résultats obtenus avec l’implant AcrySof IQ ont été meilleurs que ceux des implants AcrySof SA et AcrySof Naturel (tous deux étant des implants sphériques), en termes de sensibilité au contraste et de gêne à l’éblouissement 34 . Quant à l’implant SofPort à front d’onde neutre, il a été conçu afin d’atténuer certains des éventuels pièges et inconvénients d’un implant correcteur des aberrations de sphéricité, comme on en parlera plus loin. Les limites des implants rectifiés par un front d’ondes Bien que les LIO rectifiés par un front d’onde apportent, en termes de vision, des bénéfices que personne ne conteste, il importe que les chirurgiens en connaissent les limites et en tiennent compte. Ainsi, un centrage parfait des l’implant constitue un prérequis incontournable si l’on veut atteindre le niveau de performance optique supérieur de ces implants : ce qui veut dire que les avantages de l’implant Technis sont perdus si cet implant est décentré de plus de 0,4 µm par rapport à l’axe optique ou si son inclinaison est supérieure à 7° 3 5 . Il est donc impératif que le capsulorhexis soit rond, centré et qu’il permette un recouvrement de la pupille sur 360°, afin d’empêcher la migration de l’LIO, avec, pour finir, une fibrose capsulaire. Indépendamment de la performance du chirurgien, l’anatomie de l’oeil rend encore plus compliquée la détermina- tion d’un centrage convenable. En effet, des études de popula- tion ont montré que le centre de la pupille est décentré d’env- iron 0,4 mm (écart type : 0,2 mm) 36-41 par rapport à l’axe optique. De plus, cet axe optique ne coïncide généralement pas avec l’axe visuel de l’œil 42 . Par rapport à l’implant Technis, les exigences de centrage concernant l’implant AcrySof IQ ne seront que légèrement inférieures, la valeur de l’aberration de sphéricité de ce dernier étant moindre. Quant à l’implant SofPort, son avantage réside dans la robustesse de sa puissance optique, en présence d’un décentrage. Sans aberration de sphéricité inhérente, l’implant SofPort a donné de meilleurs résultats que l’implant Technis dans les FTMs d’un modèle œil, lorsque les implants étaient décentrés de plus de 0,15 mm, 0,30 mm et 0,38 mm, dans des pupilles de 3 mm, 4 mm et 5 mm respectivement 43 . Une aberration de sphéricité positive dans l’œil se traduira par une réfraction subjective se rapprochant de la myopie (étant donné que les rayons lumineux périphériques seront focalisés en avant de la rétine, simulant ainsi un œil myope; figure 2) 32 . L’élimination de l’aberration de sphéricité améliore la qualité de l’image et en diminue le flou: mais elle réduit, de manière significative, la profondeur du foyer pour les patients. En comparant les implants AcrySof IQ et AcrySof SN, on a constaté que l’Angle de Résolution Minimum (ARM), avec correction de distance, était plus faible pour l’AcrySof IQ, (0,02 contre 0,03). Toutefois, pour les distances intermédiaires et proches, l’ARM était significativement supérieur pour l’AcrySof IQ (distance intermédiaire : 0,43 contre 0,33, distance proche: 0,51 contre 0,39) 44 . Le front d’onde étant neutre, l’implant F igure 1: Fonction transfert de modulation Un objet sinusoïdal (à gauche) est projeté à travers un système o ptique et son image est ainsi générée (à droite). La capacité d ’un système optique à maintenir le contraste est liée à la fonction transfert de modulation (FTM), laquelle varie pour un s ystème optique donné quelconque, en fonction de la fréquence spatiale de l’objet. T ableau 1: Technologie avancée des LIO monofocaux F irmes Implants rectifiés Implants bloquant Implants p ar un front les longueurs toriques d ’ondes d’ondes courtes ( valeur Z 4 0 ) (couleur) A dvanced Technis Z9000 TBA NA M edical Optic (-0,27 µm) A lcon AcrySof IQ AcrySof IQ (bleu) AcrySof (-0,20 µm) AcrySof torique (bleu) torique B ausch SofPort SofPort LI61AO NA & Lomb LI61AO (violet) vidu, est plus efficace. Mais alors que le concept de personna- lisation est simple, sa mise en œuvre est complexe. Tout d’abord, en effet, l’aberration cornéenne doit être calculée. De nos jours, les appareils les plus couramment utili- sés sont les aberromètres à front d’ondes et les unités topographiques cornéennes; mais ces appareils sont chers, ce qui peut en rendre l’accès difficile. Lorsqu’ils ont recherché une méthode plus économique pour déterminer l’asphéricité de la cornée, Beiko et col. 45 ont signalé, récemment, qu’on ne pouvait pas utiliser de manière fiable, les lectures par keratométrie cornéenne pour prédire une aberration de sphéricité cornéenne. Par ailleurs, on discute beaucoup pour savoir si l’as- phéricité cornéenne est modifée par les plaies cornéennes produites lors d’une intervention chirurgicale. Il est probable qu’elle est dépendante de la chirurgie et, par conséquent, un « facteur chirurgie » devrait être calculé pour l’aberration de sphéricité, en plus des considérations sphéro-cylindriques. Pour ce qui est de la personnalisation, la plus grande inter- rogation et la plus grande controverse portent sur le résultat visé. En tant que premier LIO asphérique, le Technis avait pour objectif d’éliminer toutes les aberrations de sphéricité et sa capacité à améliorer la fonctionnalité visuelle n’est pas contestée. Cependant, les données disponibles permettent d’affirmer, sans trop risquer de se tromper, qu’une aberration de sphéricité de 0,1 µm est bénéfique. En effet, des études menées sur la population ont démontré que ce niveau d’aber- ration de sphéricité existe dans les yeux des sujets âgés de 20 ans. Par ailleurs, une étude menée sur des pilotes de l’aéron- avale a montré qu’en même temps qu’une aberration de sphéricité oculaire de 0,1 µm en moyenne, ils avaient une acuité visuelle supérieure à la moyenne ainsi qu’une sensibilité au contraste également supérieure à la moyenne 4 6 . Par ailleurs, des données présentées, mais non publiées, par Beiko ont également montré que des patients sélectionnés à 0,1 µm obtenaient de meilleurs résultats que les patients non sélec- tionnés, à pratiquement toutes les fréquences spatiales. Il faudra probablement un certain temps avant que tous se mettent d’accord sur le résultat visé. D’ici là, il reviendra au chirurgien de déterminer ce qui fonctionnera le mieux entre ses mains. Les chirurgiens devraient envisager d’utiliser l’implant SofPort dans les cas où un décentrage ou un basculement serait à craindre à long terme, comme, par exemple, chez les patients atteints du syndrome de pseudo-exfoliation ou de zonulopathies. En tant qu’implant siliconé en trois éléments, SofPort peut également être placé dans la sulcus, en présence d’une rupture capsulaire postérieure et il est probablement supérieur au Technis, dans ce scenario clinique, du fait de sa solide performance optique en présence d’un décentrage. L’implantation, dans la sulcus, de la plateforme d’AcrySof IQ, implant acrylique en un seul élément, est contrindiquée. Dernier élément d’hésitation entre ces trois implants: c’est la présence de technologies de blocage de la lumière ciblant les longueurs d’ondes courtes du spectre visible que l’on retrouve dans AcrySof IQ et dans SofPor, qui bloquent respectivement le bleu et le violet (voir la discussion ci-après). Les implants filtrant les longueurs d’ondes courtes Le fait qu’il faille empêcher les rayons lumineux poten- tiellement nuisibles de pénétrer dans l’œil a été signalé par Mainster en 1978 quand, en tant qu’interne de deuxième année, il développa l’idée selon laquelle le rayonnement ultra- violet (UV), connu pour sa phototoxicité vis-à-vis de l’oeil, était transmis par les LIO utilisés à l’époque 47 . Dans les années 80, les implants filtrants les UV furent rapidement adoptés et sont devenus le standard en la matière. SofPort fournit une profondeur de foyer d’environ 0,5 dioptries avec l’aberration de sphéricité résiduelle de 0,27 µm retrouvée dans la cornée. La sélection des patients Compte tenu de toutes les considérations théoriques, les questions pratiques qui sont soulevées sont les suivantes: quels sont les patients qui devraient recevoir une LIO asphérique? Et si l’on doit poser un implant sur un patient, quel implant faut-il utiliser? Pour répondre à la première question, il est préférable de préciser quels seront les sujets qui ne devraient pas bénéficier des LIO rectifiés par un front d’ondes. Il pourrait s’agir des patients dont les cornées produisent déjà une aberration de sphéricité négative, notamment des patients dont les yeux ont subi, antérieurement, une chirurgie de réfraction hyper- métrope avec kératocône. Dans des yeux de ce type, les LIO corrigés négativement ne feraient qu’accentuer les aberrations de sphéricité existantes. En dehors de ces cas, n’importe quel autre œil devrait pouvoir bénéficier de l’implantation d’une LIO asphérique. Les autres éléments à prendre en compte sont les besoins et les symptômes visuels des patients pris à titre individuel. Ainsi, les sujets qui ont besoin d’une fonctionnalité sous lumière faible (comme, par exemple, les chauffeurs de camions) et ceux qui se plaignent d’éblouissements et de halos sont ceux qui, probablement, apprécieront et béné- ficieront le plus des avantages des LIO asphériques. Bien que statistiquement significative, la baisse de la profondeur du foyer n’a probablement, en pratique, qu’une signification minime étant donné que les patients qui reçoivent des implants monofocaux ont besoin, dans leur quasi totalité, d’une correction pour la lecture en vision proche. D’après l’opinion de l’auteur du présent article, la supériorité de la sensibilité au contraste que confèrent les LIO asphériques dépasse de loin les soucis relatifs à la profondeur du focus. C’est la raison pour laquelle il encourage tous les patients à envisager une LIO asphérique, à moins qu’ils ne soient des candidats appropriés pour un implant torique ou qu’ils souhaitent recevoir un implant multifocal Répondre à la deuxième question qui porte sur la sélec- tion de LIO asphériques est plus problématique. La plupart s’accordent à penser que l’approche « une seule taille pour tous les cas » n’est pas idéale et que la personnalisation des LIOs asphériques, basée sur l’asphéricité cornéenne de chaque indi- F igure 2: Myopie subjective à partir d’une aberration de s phéricité positive. En cas d’aberration de sphéricité positive, l es rayons lumineux marginaux se trouvent focalisés en avant du point focal paraxial, créant ainsi une appréciation subjective de m yopie. Le degré de focus devrait être proportionnel à la taille de la pupille et, par conséquent, soumis, en partie, à des c onditions d’éclairage. A berration de sphéricité Point focal marginal Point focal paraxial Au cours des années 90, des études tant fondamen- tales qu’épidémiologiques montrèrent que la lumière bleue contribuait vraisemblablement à la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) 48 . Ceci accéléra l’introduc- tion d’implants bloquant la lumière bleue et correspon- dant à la capacité du cristallin d’un adulte jeune à bloquer le rayonnement ultraviolet et à atténuer la lumière bleue 49 . En 2003, la FDA autorisa Alcon à commercialiser l’im- plant AcrySof Natural pour fin de correction visuelle de l’aphakie chez les patients adultes (cet implant n’a pas été approuvé dans l’indication spécifique: « prévention ou atténuation de la DMLA ». A présent, les implants chro- mophores « prestige » d’Alcon portent tous une marque ombrelle commune: c’est le cas, notamment, d’AcrySof IQ, d’AcrySof Toric et d’AcrySof Restor. Le concept d’implant bloquant la lumière bleue a soulevé d’innombrables controverses à propos, en particulier, de sa capacité à protéger l’œil de la DMLA et de la possibilité de dégrada- tion de la fonction visuelle due à une baisse de la trans- mission de la lumière bleue à la rétine. La lumière bleue, la DMLA et la chirurgie de la cataracte La lipofuscine est un sous produit toxique de la phagocytose incomplète des photorécepteurs qui se dépose dans l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et qui est impliqué dans la pathogénèse de la DMLA 50,51 . Les efforts pour identifier les constituants de la lipofuscine ont permis d’isoler un fluorophore, connu sous le nom de A2E, dont on a montré qu’il était très fortement excité par la lumière bleue 5 2-56 . Au fur et à mesure que les implants vieillissent, ils deviennent naturellement plus jaunes, ce qui augmente leur capacité à filtrer la lumière bleue et à l’empêcher d’at- teindre la rétine. Lorsqu’on extrait un implant et qu’on le remplace par un nouvel implant clair, au cours d’une chirurgie de la cataracte, on peut, théoriquement, craindre que la rétine soit, par la suite, exposée à des niveaux élevés de lumière bleue, plus élevés qu’à aucun autre moment de l’existence. Dhillon et col., ont estimé que l’ab- sorption de la lumière par l’A2E augmentait, de ce fait, de 5 fois 57 . Une extrapolation logique de cet argument permettrait de conclure que la fréquence de la DMLA devrait augmenter après une chirurgie de la cataracte. Il existe, cependant, d’excellentes études qui soit soutien- nent soit contredisent cette affirmation. Ainsi, 6 des 8 prin- cipales études épidémiologiques conçues pour étudier le risque de DMLA associé à une exposition à la lumière n’ont trouvé aucune corrélation 58-63 et une de ces études a même mis en évidence une relation inverse 60 . L’étude AREDS n’a pas non plus trouvé de corrélation entre la chirurgie et la DMLA exsudative 63 . Toutefois, Pollack et col., ont signalé un quadruplement du taux de conversion de la forme sèche en forme humide de la DMLA au cours de la première année qui a suivi une chirurgie de la cataracte 64 . En outre, une analyse en pool de l’étude Beaver Dam Eye et de l’étude Blue Mountain Eye Study a montré que le risque de DMLA avancée augmentait 5 ans après une chirurgie de la cataracte 65 . Ces études indiquent que la corrélation entre la chirurgie de la cataracte et la DMLA demeure incertaine et que, par ailleurs, si cette corrélation existe, on ne sait pas si elle est due à l’exposition à la lumière bleue ou à d’autres médiateurs inflammatoires libérés pendant ou après l’opération. Une étude in vitro de Sparrow et coll. 53 a Ophtalmologie Conférences scientifiques montré une diminution significative de la mort (de 72 % à 82 %) des cellules de l’EPR mises en culture et exposées à la lumière bleue, verte et blanche filtrées à travers un implant AcrySof Naturel, par rapport à de nombreux autres implants clairs. Ces résultats doivent, cependant, être définitivement confirmés par des études in vivo; ce qui nécessitera plusieurs années et de nombreux patients. La Performance Visuelle L’introduction de l’implant Acrysof Natural a soulevé des inquiétudes quant à une dégradation possible de la fonction visuelle, en particulier de la vision scotopique, chez les patients dont la lumière bleue serait atténuée. Comble de l’ironie, l’un des adversaires les plus déter- minés de l’implant bloquant la lumière bleue fut Mainster, celui là même qui a communiqué sur les deux types de rétinopathie photique: la phototoxicité bleu-vert et la phototoxicité UV-bleue 66 : la première étant médiée par la rhodopsine et la seconde par la lipofuscine. Cibler la toxicité bleu-vert reviendrait à limiter sévèrement tant la vision scotopique que la vision photopique et, de ce fait, l’objectif consistant à prévenir la rétinopathie photique devrait se concentrer sur cette dernière. Selon Mainster, le rayonnement UV est responsable de 67 % de la phototoxicité des UV-bleu et n’est pas perceptible par l’œil humain. Par conséquent, bloquer le rayonnement UV présente un réel intérêt. En effet, la lumière violette, avec des longueurs d’ondes comprises entre 400 et 440 nm, représente 18 % de la phototoxicité aux UV - bleu, alors qu’elle ne fournit que 10 % de la vision scotopique 67 . Ceci va dans le même sens qu’une recherche qui suggère que l’absorption de l’A2E diminue rapidement à mesure que les longueurs d’ondes augmentent au-delà de 440 nm 53,57 . Enfin, la lumière bleue (440-500 nm) représente seulement 14 % de la phototoxicité aux UV- bleu, alors qu’elle apporte 35 % de la vision scotopique, étant donné que le pic de sensibilité est à 507 nm pour les bâtonnets. C’est là le rationnel qui est derrière les implants bloquant le violet qui ont été et qui vont être mis sur le marché respectivement par B & L et AMO (l’im- plant SofPort arrive, actuellement, avec une technologie de blocage du violet, alors qu’AMO doit encore commer- cialiser sa gamme d’implants bloquant le violet, mais leur introduction est imminente). On rapporte que la quantité de lumière bleue bloquée par l’implant Acrysof Natural se situe entre 14 % et 34 %. Les conséquences théoriques en sont à la fois évidentes et subtiles. La réduction de l’apport de lumière bleue dans les cas potentiels de vision scotopique entraîne une diminution de la fonction visuelle au cours des activités pratiquées sous de faibles niveaux de lumière (conduite de nuit ou promenade nocturne autour de la maison, par exemple). Les effets potentiels sur le rythme circadien sont moins évidents. Le rythme circadien, soumis à la lumière, est contrôlé par la melanopsine, un pigment photosensible à la lumière bleue, présent dans les cellules ganglionnaires de la rétine. On a montré que les cellules ganglionnaires de la rétine régulent les niveaux de mélatonine sécrétée par la glande pinéale, qui module le cycle veille – sommeil et celui de la température corporelle centrale. Lorsqu’elle est exposée à la lumière, la mélanopsine est stimulée et la mélatonine est supprimée. En revanche, au crépuscule ou dans l’obscurité, en l’absence de stimulation de la mélanopsine, la sécrétion de mélatonine augmente. Le rythme circadien est perturbé dans de nombreuses maladies touchant les personnes âgées, comme l’in- somnie, la dépression, la maladie coronarienne, le cancer, la démence, et la maladie d’Alzheimer. Réduire le pour- centage de transmission de la lumière bleue à la rétine pourrait, ainsi, augmenter les troubles du rythme circa- dien, et contribuer au développement d’autres maladies 6 8 . Alors que l’implant Acrysof Natural peut bloquer plus de lumière bleue que les LIOs standards qui ne bloquent que les UV, il continue de transmettre plus de lumière, au dessus de 500 nm, que le cristallin d’un jeune adulte humain moyen dont la capacité de transmission, dans la région bleue-verte, est d’environ 60% 6 9 . Deux essais prospectifs, randomisés, masqués, ont été menés par Pandita et col 34 et par Marshall et col 70 sur 120 et 300 patients respectivement, dans le but de comparer la sensi- bilité au contraste et la perception des couleurs entre l’implant AcrySof SA60 (un implant acrylique clair en une pièce) et l’implant AcrySof Natural. Aucun des deux essais n’a montré de différence significative entre ces deux implants. Espindle et coll 71 ont publié des données relatives à la vision, à l’état de santé et à la qualité de vie recueillies sur des patients ayant reçu ou non des implants bilatéraux bloquant le bleu. Cette étude a évalué la vision générale, les activités de près, les activités de loin, la conduite (en particulier la conduite de nuit), la santé mentale, la vision périphérique et les échelles de difficulté des rôles, mais n’a relevé aucune différence significative entre les groupes. Bien qu’il y ait de bons arguments théoriques contre les implants bloquant le bleu, du point de vue de la performance visuelle, les essais cliniques n’ont pas réussi à corroborer ces assertions. Quant aux arguments en faveur des implants bloquant le violet, ils sont, certes, forts, mais dans la mesure où ces implants ne sont entrés que récemment sur le marché, on ne dispose que de peu de littérature pour documenter leur performance, par rapport, notamment, à leurs homologues qui bloquent le bleu. Les implants toriques En vertu des principes discutés dans la partie consacrée aux implants asphériques, plus une aberration est proche du sommet de la pyramide de Zernicke et plus son effet sur la dégradation optique sera important. En tant qu’aberration de faible degré, l’astigmatisme a des conséquences significatives s’il n’est pas corrigé après l’opération. Jusqu’à récemment, la seule option qui exis- tait pour prendre en charge un astigmatisme cornéen significatif consistait à pratiquer des incisions de relâche- ment au niveau du limbe (IRL), pendant ou après l’opéra- tion et des ablations post-opératoires. Alcon a récemment commercialisé des implants toriques présentés sur la plateforme acrylique en une pièce AcrySof. Pour être optiquement performant, la LIO torique doit réussir un excellent centrage et avoir, en plus, une rotondité précise. Cette rotondité est obtenue par marquage de l’axe souhaité du cylindre correcteur avant l’intervention chirurgicale au niveau du limbe puisqu’une cyclotorsion de l’œil se produit fréquemment en cours d’intervention, empêchant ainsi la détermination précise, peropératoire, de l’axe. L’implant possède 3 points gravés à chaque jonction haptique – optique, pour figurer l’axe cylindrique qui doit être aligné avec le marquage limbique. Alcon a crée un site internet : www.acrysoftoric- calculator.com dans lequel les valeurs kératométriques préopératoires, la LIO sphérique calculée, ainsi que le facteur chirurgical sont introduits afin de déterminer la puissance sphéro-cylindrique de la LIO torique. Le Tableau 2 comporte une liste de lentilles correspondant à différents degrés d’astigmatisme. Par ailleurs, ce site internet fournit une illustration en image de l’alignement correct de l’implant au sein de l’œil qu’il est utile d’af- ficher dans la salle d’opération, de sorte que le chirurgien puisse s’assurer que l’implant a bien pivoté pour prendre une position correcte. On a estimé que chaque degré de rotation par rapport au bon axe entraînait une perte de 3,3 % du pouvoir du cylindre de l’implant. Un vaste essai a montré que la rotation médiane de l’implant torique AcrySof, à 6 mois, était de 0,6°, allant de 0,1° à 1,8°, ce qui montre sa stabilité rotatoire 7 2 . Les patients ne devraient être éligibles à un implant torique que si les méridiens horizontaux et verticaux sont séparés d’environ 90°, ce que la kératométrie manuelle pourra déterminer. Par ailleurs, l’astigmatisme devrait suivre un modèle symétrique, c’est à dire avoir la forme d’un nœud papillon ou d’un triangle, ce que la topogra- phie cornéenne permet de vérifier. Au cours de l’inter- vention, l’enveloppe capsulaire doit obligatoirement être intacte et une capsulorhexis continue curviligne doit être présente. Résumé Avec toute la technologie mise à la disposition des patients et des chirurgiens, il est probable que le débat sur les différentes options de LIO prend plus de temps que l’explication de l’opération de la cataracte elle-même. Dans un futur relativement proche, les LIO seront proba- blement personnalisés pour chaque patient, en se fondant sur leur image particulière sur front d’ondes, semblable à l’ablation personnalisée, dans la chirurgie de la réfraction. Jusque là, plus nous en apprendrons sur les caractéris- tiques des implants qui apportent la meilleure vision fonctionnelle à nos patients et plus nous aurons de vari- ables à prendre en compte à l’heure du choix et de la recommandation d’une LIO particulier à un patient donné. Baseer U. Khan (FRCS)C est chargé de cours dans le département d’ophtalmologie de l’université de Toronto. Références: 1. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Wavefront technology in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(1):56-60. 2. Owsley C, Sloane M. Contrast sensitivity, acuity, and the perception of “real world” targets. Br J Ophthalmol 1987;71:791-796. 3. Ginsburg AP, Evans DW, Sekule R, Harp SA: Contrast sensitivity predicts pilots’ per- formance in aircraft simulators. Am J Optom Physiol Opt 1982;59:105-109. 4. Rubin GS, Bandeen Roche K, Huang GH, et al. The association or multiple visual impairments with self-reported visual disability: SEE project. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:64-72. 5. 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Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-029F Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succur- sale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932- 5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Oph- talmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspon- dance. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Le D r Khan déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article. 5 1. Holz FG, Bellman C, Staudt S, Schutt F, Volcker HE. Fundus autofluorescence and develop- ment of geographic atrophy in age-related macular degeneration. 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Réunion scientifique à venir 10 au 13 novembre 2007 111 e Réunion annuelle de l’American Academy of Ophthalmology Nouvelle-Orléans, Louisianne Renseignements : www.aao.org Ophtalmologie Conférences scientifiques N OVEMBRE/DÉCEMBRE 2006 Volume 4, numéro 6 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 T oronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de T oronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre W illiam S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Les progrès réalisés dans la greffe de cornée PAR DAVID S. ROOTMAN, M.D., FRCSC Il y a 101 ans, le Dr. Eduard Zirm effectuait, avec succès, la première kératoplastie pénétrante (PKP) 1 . Il avait opéré sur les yeux d’ un ouvrier agricole itinérant qui avait été rendu aveugle par de l’alcali. Au cours des 50 ans qui suivirent, les progrès tech- niques réalisés par les grands maîtres en la matière, tels que Filitov, Castroviejo et d’autres, nous permirent d’entrer dans l’ère de la réussite des greffes de cornée, ère dans laquelle un taux de succès de 90 % est considéré comme normal 2,3 (Figure 1). Les progrès réalisés dans la compréhension de l’immunologie et du rejet cornéen, dans les instruments microchirurgicaux et dans les sutures en ont fait une réalité, tout comme les banques d’yeux modernes qui ont fait partie intégrante de ce progrès. Toutefois, la technique utilisée pour la greffe standard de cornée par pénétration est restée largement inchangée au cours des 40 à 50 dernières années et les greffes de cornée lamellaires, bien que popularisées au siècle dernier par des médecins tels que Von Hippel, n’ont pas connu un grand succès, du fait des problèmes posés par la clarté de l’interface 4 . Par conséquent, alors que les progrès réalisés au niveau de la rétine, du glaucome et d’autres sous-spécialités avançaient à pas de géant, les changements au niveau de la chirurgie cornéenne ont été plus lents. Récemment, cependant, cette ten- dance s’est inversée grâce au développement de nouvelles techniques et de nouveaux instruments pour la greffe de cornée. Ce numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scien- tifiques passe en revue les progrès réalisés dans la greffe de cornée. La transplantation endothéliale Une fois reconnue l’importance de l’endothélium cornéen en tant que pompe à eau pour la cornée, le recours à la kératoplastie transfixiante pour les affections de l’en- dothélium, devint le traitement de choix. Des maladies telles que la dystrophie cornéenne de Fuchs, l’œdème cornéen aphaque et, plus tard, l’œdème cornéen pseudo-phaque, dev- inrent les causes prédominantes de l’atteinte de l’endothélium et de la faiblesse de la vision due à un astigmatisme irrégulier et à une opacification de la cornée. Tout ceci se passait peu de temps avant que les médecins leaders d’opinion en ophtalmologie, tels que Jose et Joaquin Barraquer de Barcelone et de Bogota, eurent réalisé que le fait de remplacer intégralement la cornée - alors que seuls les 20 microns postérieurs étaient atteints – pou- vait ne pas constituer la meilleure option. C’est ainsi qu ils conçurent la greffe « partielle », lamellaire, pratiquée sous un lambeau, pour remplacer le stroma et l’ endothélium postérieurs. Ceci fut facilité par l’utilisation d’un microkératome, un instrument semblable au dermatome pour la peau, qui a permis de pratiquer la résection légère de la surface cornéenne, afin de former un lambeau superficiel et la trépanation interne d’un disque central et son remplacement 5 . Bien que ce concept fut révolutionnaire, il ne semble pas s’être imposé et ces idées restèrent en sommeil pendant de nombreuses années, alors que dans le monde entier , les chirurgiens de la cornée continuaient de pratiquer de kératoplastie pénétrante et non transfi xante (c’est à dire PKP) pour remplacer l’endothélium. Pourtant, en dépit de ses qualités et du succès honnête qu’ elle connaissait, surtout depuis la commercialisation des corticoïdes topiques, cette méthode laissait certains problèmes sans solutions. Ainsi, par exemple, un greffon clair aurait été inutile pour le patient, si une grande partie de son astigmatisme, régulier ou irrégulier, avait persisté (Figure 1 et 2). De même, le rejet qui survenait dans moins de 10 % des cas, fut souvent à l’ origine d’un échec de la greffe. De MD Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Inter net à : www .ophtalmologieconferences.ca même, la fragilisation de la cornée, qu’un léger trau- matisme pouvait facilement déchirer, a posé des prob- lèmes à certains patients, tout au long de leur vie, tout comme les infections qui survenaient au niveau de la suture ont pu compromettre un bon résultat. Par la suite, entre la moitié et la fin des années 90, un ophtalmologiste hollandais, Gerrit Melles, fit revivre l’idée qui consistait à ne remplacer que la couche de cornée altérée par l’atteinte endothéliale 6 -9 . Ce concept différait de celui qu’avait élaboré Barra- quer, plusieurs dizaines d’années auparavant. En effet, à sa place, Melles proposait d’enlever la partie pro- fonde du stroma interne, avec l’endothélium sur la membrane de Descemet, et de la remplacer par un disque lamellaire fin, provenant de la cornée d’un donneur. Il effectua ce travail initial, en tant que chercheur, avec le Dr. Perry Binder, à San Diego, Cali- fornie, et persista dans cette approche, à son retour en Hollande. Tout ceci se traduisit par la publication du concept et par la première greffe endothéliale réalisée avec succès, sur l’homme, vers la fin des années 1990s. Sa technique fut facilitée par les méthodes de dissection dont il fut le pionnier et qui lui permirent de réaliser ce que d’autres qualifiaient d’irréalisable. En effet, grâce à son sens aigu de l’observation, il remarqua qu’une dissection pratiquée au dessus d’une bulle d’air produisait une interface unique en son genre qui reflétait le côté tranchant de la lame du couteau à dissection : il réalisa alors qu’il pouvait met- tre ceci à profit pour définir et séparer les couches pro- fondes de la cornée, permettant ainsi au chirurgien de pénétrer de quelques microns au sein de l’ endo - thélium, sans atteindre la membrane de Descemet. Quelques rumeurs commencèrent à circuler à pro- pos de ses idées et de ses techniques dans le monde de la cornée, au début de ce nouveau siècle. Certains médecins, dont plus particulièrement, Mark Terry, de P ortland, réalisèrent que quelque chose de passion- nant était en train de se produire et allèrent rapide- ment étudier les inno vations du Dr. Melles. Quant à moi, j’étais, personnellement, stupéfait du succès ren - contré par cette technique et j’organisai immédiate- ment un voyage pour rendre visite au Dr. Melles, en Hollande, en 2001. Malheureusement, l’épidémie de fièvre aphteuse rendit difficile le voyage en Hollande et l’accès aux yeux des animaux: je dus donc retarder mon voyage. En 2002, je me rendis à Rotterdam et passai du temps avec le Dr. Melles, à étudier et à apprendre ses techniques. Par la suite, j’ai travaillé avec Mark Terry, à Portland, pour observer les modifi- cations que cet autre grand chirurgien avait apportées à ces techniques 10-15 . D’autres centres proposèrent de faire revivre la technique du lambeau superficiel, avec trépanation prof onde, que les Drs. Barraquer avaient conçues 16 , mais les problèmes que posaient la cicatrisation de la plaie et l’astigmatisme irrégulier me persuadèrent que les techniques internes du Dr. Melles représentaient les meilleures alternatives. Le Dr. Melles avait baptisé sa technique « kérato- plastie lamellaire postérieure » (PLK), tandis que le Dr. Terry avait vulgarisé l’appellation: « kératoplastie endothéliale lamellaire profonde » (DLEK) pour désigner sa technique, similaire, quoique légèrement différente. En effet, alors que le Dr. Melles recom- mandait une dissection au dessus d’une bulle d’air for- mant un coussinet, le Dr. Terry, quant à lui, séparait la lamelle avec un fluide dans la chambre antérieure. La technique telle qu’elle avait été conçue à l’origine, comportait les étapes suivantes: 1. Dissection d’un plan cornéen à l’ aide de dissecteurs spécialement conçus, en fendant la cornée horizon- talement, d’un limbe à l’autre, à environ 85 % (à peu près 4 00 microns) de la surface, à travers un canal limbique scléral. 2. Délimitation d’un cercle de 8 à 9 mm, au centre de la cornée. A l’origine, on insérait une tréphine intrastromale, spécialement conçue, dans la cavité cornéenne, puis on pratiquait la trépanation interne dans la c hambre antérieure. Mais cette manipulation s’est avérée difficile et fut remplacée par la suite, par une section interne à main levée, pratiquée à l’ aide de ciseaux spécialement conçus, par le biais de l’incision limbique. 3. Préparation du greffon du donneur, de la même manière, en utilisant l’un de ses bord inséré dans un dispositif artifi ciel de chambre antérieure ou réalisé Figure 1 : Kératoplastie ronde pénétrante, 10 – 0 inter- rompue et 11 – 0 suture continue en place Figure 2: Topographie après greffe de cornée. A noter la forme en « noeud papillon » de l’astigmatisme. [...]... cicatrisation de la plaie, permettant denlever les ls plus tụt sans risque de dộhiscence Les quelques ộtudes en cours peuvent montrer les avantages que prộsentent de telles techniques et mờme sil existe une courbe dassimilation pour maợtriser ces mộthodes, les ộtudes futures montreront, nous lespộrons, que des amộliorations considộrables leurs sont associộes La kộratoplastie lamellaire Pour les troubles dystrophiques... prộvalence accrue du HLA-B8 et du HLA-DR3 chez les patients atteints de la maladie de Graves et du HLA DR5 chez les patients atteints de la thyroùdite chronique de Hashimoto Lassociation avec le HLA na pas de valeur prộdictive pour le dộveloppement de lorbitopathie chez les patients atteints de la maladie de Graves Du fait de la nature auto-immune sous-jacente de lorbitopathie thyroùdienne, les patients qui... Monographs, Vol 6 J.P Wayenborgh:Belgium, 199 9:17 1-1 91 3 Corneal Transplantation: A History in Proles In: Mannis MJ, Mannis AA Hischberg History of Ophthalmology, The Monographs, Vol 6 J.P Wayenborgh:Belgium, 199 9:20 5-2 26 4 Corneal Transplantation: A History in Proles In: Mannis MJ, Mannis AA Hischberg History of Ophthalmology, The Monographs, Vol 6 J.P Wayenborgh:Belgium, 199 9:10 5-1 15 5 Barraquer J, Rutllan J Microsurgery... courbe devront ờtre surmontộs de sorte que mờme les cornộes dộformộes puissent ờtre incisộes avec prộcision, comme cela se fait avec les guidages topographiques des surfaces Les ophtalmologistes ont de la chance de vivre dans cette ốre de changements dans tous les domaines de lophtalmologie Certaines des innovations que nous considộrons, aujourdhui, comme acquises, nộtaient que de simples rờves, pour les. .. ciblage spộcique de la glande thyro de, de lorbite et de la peau de la rộgion prộ-tibiale, chez les sujets atteints de la maladie de Graves, est encore mal compris et repose encore largement sur des hypothốses Plusieurs anticorps ont ộtộ isolộs et 3 dentre eux peuvent ờtre dosộs en routine : lanticorps anti-microsomial, lanticorps anti-thyroglobuline et lanticorps anti rộcepteur de la TSH (thyrộostimuline)... Dautres mộdecins, dont lộgyptien Anwar, avaient proposộ de sộparer la membrane de Descemet en injectant de lair dans le stroma ou un liquide pour faciliter la dissection24 Lorsqu elles ộtaient rộussies, ces interventions chirurgicales lamellaires profondes ộvitaient les problốmes dinterface que posaient les dissections lamellaires plus superficielles et donnaient, en gộnộral, des rộsultats comparables ... Wayenborgh:Belgium, 199 9: 2 09 20 Corneal Transplantation: A History in Proles In: Mannis MJ, Mannis AA Hischberg History of Ophthalmology, The Monographs, Vol 6 J.P Wayenborgh:Belgium, 199 9: 313 J.P 21 Barraquer J, Rutllan J Microsurgery of the Cornea Edicones Scriba, SA: Barcelona, Spain; 198 4: 292 22 Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS A new surgical technique for deep stromal,... votre correspondence Les envois non distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus Poste-publications #40032303 La version franỗaise a ộtộ rộvisộe par le professeur Pierre Lachapelle, Montrộal Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics â 2006 Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto,... ộgalement survenir jusque dans 30 % des sộries initiales10,12 La kộratoplastie pộnộtrante modiộe Alors que latteinte endothộliale reprộsente lune des causes majeures de lopacification cornộenne, nộcessitant une rộparation, il existe dautres maladies (comme par exemple les taches de la cornộe, les traumatismes, les troubles extatiques et les dystrophies) qui ne sont pas redevables des techniques lamellaires... gộnộrations prộcộdentes La combinaison entre les nouvelles technologies et les idộes innovantes qui vont ộmerger permettront probablement de rộaliser des percộes encore plus importantes dans le futur Mais nous devons respecter le gộnie de nos prộdộcesseurs, car ce sont leurs travaux qui sont lorigine de bien des idộes que lon peut dộvelopper de nos jours, parce quil existe, aujourdhui, les moyens de les mettre . exemple les taches de la cornée, les traumatismes, les troubles exta- tiques et les dystrophies) qui ne sont pas redev- ables des techniques lamellaires postérieures décrites plus haut. L’opinion de. au sommet de la pyramide de Zernicke 2 1-2 3 . Parmi les aberrations de degrộ ộlevộ, laberration de sphộricitộ est, de loin, la plus ộlevộe en termes dampli- tude, tout en ộtant dun degrộ relativement. d’innombrables controverses à propos, en particulier, de sa capacité à protéger l’œil de la DMLA et de la possibilité de dégrada- tion de la fonction visuelle due à une baisse de la trans- mission de