En pratique, si on les compare aux non fumeurs, les fumeurs ont 4 fois plus de chances de dộvelopper une orbitopathie, 4 fois plus de chances de voir leur orbitopathie saggraver avec lI 1 31 et moins de chances de rộpondre au traitement (prộdnisone ou irradiation) 17 . O utre le fait quil faille encourager les patients arrờter de fumer, la stratộgie de prise en charge gộnộrale de lor- bitopathie thyroùdienne, au cours de sa phase ộvolutive consistera essentiellement faire en sorte que les patients se sentent aussi bien que possible jusqu ce que leur maladie se stabilise et quune intervention chirurgicale rộparatrice dộnitive puisse ờtre planiộe. Il nen demeure pas moins que les patients devront ờtre ộtroitement surveillộs et traitộs si des complications menaỗant leur vue survenaient Du BoTox pour la rộtraction de la paupiốre supộrieure Les symptụmes de la kộratite lagophtalmique liộs une exophtalmie, de la rộtraction palpộbrale et de la lagophtalmie peuvent, habituellement, ờtre maợtrisộes en utilisant un lubriant oculaire. Dans le cas oự la rộtrac- tion de la paupiốre supộrieure contribue aux symptụmes de la lagophtalmie et gờne les patients, le recours au BoTox devra ờtre envisagộ. Le BoTox peut ờtre injectộ suivant une approche antộrieure ou postộrieure. Lauteur de cet article prộfốre lapproche postộrieure car elle pense que laction du BoTox dans lorbicularis devrait ờtre minimisộe. Si le tonus de lorbicularis diminuait, la kộratite lagophtalmique et la lagophtalmie pourraient saggraver. Cela pourrait poser un problốme, si la rộtrac- tion de la paupiốre supộrieure ne rộpond pas bien, mais que la paralysie partielle du 7 nerf crõnien est induite. ô Jinjecte postộrieurement, entre le centre et le tiers extộrieur de la paupiốre, juste sous la conjonctive. Je dộmarre habituellement avec 5 10 unitộs et jaugmente la dose, si nộcessaire, pour obtenir la hauteur palpộbrale dộsirộe ằ. Le patient doit comprendre le risque que ferait courir un excốs de correction et la ptose qui en rộsul- terait. P ar ailleurs, les patients prộsentant une rộtraction palpộbrale supộrieure ne rộpondent pas tous au BoT o x. Les patients qui ont le moins de c hances de rộpondre sont ceux qui prộsentent une fibrose significative du muscle releveur et du muscle de Mỹller. Toutefois, les rộsultats sont habituellement excellents et les patients se sentent encouragộs car ils sentent que lon fait quelque c hose pour eux, alors quils attendent la n de la phase active. Des stộroùdes pour la diplopie Une diplopie survenant au cours de la phase ộvolu - tive peut ộgalement ờtre handicapante. Si cette diplopie est associộe une orbitopathie thyroùdienne congestive signi cative, lessai de stộroùdes constitue un bon choix. Un traitement bref de stộroùdes forte dose (60 mg de prộdnisone par jour , pendant 5 jours, par exemple), per - mettra, habituellement, lophtalmologiste de dộter- miner si la prộdnisone peut ờtre utile. Sil nobtient pas de rộponse pendant ces 5 jours, il pourra stopper, sans risque, la prộdnisone f orte dose, sans avoir la rộduire progressivement. Sil constate un certain bộnộfice, il pourra poursuivre cette posologie 1 2 semaines de plus, jusqu ce quil obtienne le bộnộce maximum. La posologie de la prộdnisone sera alors rộduite lentement sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les patients devront ờtre mis au courant des effets secondaires de la prộdnisone ainsi que des effets i ndộsirables potentiels tels que le diabốte, lhyperten- sion, lostộoporose et la nộcrose avasculaire de la hanche. Sur le court terme, les patients ressentiront, plus vraisemblablement, un surcroợt dộnergie, des troubles du sommeil, une augmentation de lappộtit et un gain de poids. Il est rare quune psychose due aux stộroùdes intervienne par la suite. Chez les patients qui rộpondent bien la prộd- nisone, le traitement devra ờtre rộduit lentement. Cela pourra prendre plusieurs semaines, voire, le plus sou- vent, plusieurs mois. Si cette diminution progressive est rendue impossible par la rộcurrence des symptụmes, aux faibles doses, ou par des complications dues la prộdnisone, il faudra alors envisager un traitement par irradiation. Les patients salarment souvent lorsquon leur parle dirradiation. Ils croient que cela va les rendre malades et quils vont perdre leurs cheveux. Lophtal- mologiste peut aider rassurer les patients en leur expliquant que le risque que reprộsente la prise de prộd- nisone long terme est de loin supộrieur celui que reprộsente une irradiation faible dose. Le traitement standard prộvoit 2.000 rads (administrộ raison de 200 rads par sộance, pendant 10 sộances ộtalộes sur une pộriode de 2 semaines). Quand les patients compren- nent que cette dose nest gộnộralement associộe qu une sộcheresse oculaire transitoire et des risques minimes de cataracte, ils deviennent plus ouverts cette alternative. Dans la plupart des cas d orbitopathie thyroùdienne, lirradiation nest pratiquộe quune fois. Toutefois, dans les cas sộrieux, on peut recourir lirra- diation, au dộbut, pour les orbitopathies thyroùdiennes sộvốres congestives, puis ensuite, plus tard, pour les neuropathies optiques compressives. Dans ce cas, les complications dues lirradiation pro voquộes par les 2.000 rads supplộmentaires vont s ajouter aux complica - tions pro voquộes par les 2.000 rads du traitement initial. Avec 4.000 rads, les patients dộvelopperont probable- ment une cataracte et seront exposộs un lộger risque de rộtinopathie et / ou de neuropathie optique dues lirradiation. Ces complications, plus sộrieuses, devien- dront encore plus probables avec 6.000 rads. Irradiation : Le traitement par irradiation orbitaire ne produit pas de rộsultats immộdiats. En effet, on constate, en gộnộral, une absence deffets notables au cours des deux premiốres semaines, une aggravation frộquente de la situation, entre la troisiốme et la quatriốme semaine mais une amộlioration graduelle entre la cinquiốme et la sixiốme semaine. Cette amộlioration se poursuit sur une pộriode allant jusqu trois mois. Compte tenu de ce sc hộma, il est sage d ajouter la prộdnisone au traitement, au cours du premier mois, puis den diminuer la posolo- gie, lentement, au cours des semaines suivantes. Lamộlioration au niveau de la diplopie et de lexoph- talmie est variable et s observe sur en viron 5 0 % des patients. L efficacitộ du traitement par irradiation, dans les cas dorbitopathie thyroùdienne modộrộe, a ộtộ 6 rộcemment remise en question 18 . Toutefois, de nom- breux chirurgiens oculoplasticiens croient quil peut ờtre efficace sil est pratiquộ judicieusement, sur des patients choisis. Dune maniốre gộnộrale, les patients qui prộsentent une forme inammatoire aiguở de la maladie e t qui ont bien rộpondu la prộdnisone font partie du mờme groupe que les patients qui prộsentent une forme inammatoire aiguở de la maladie et qui rộpondront lirradiation. Neuropathie optique : Dans la prise en charge des patients atteints dorbitopathie thyroùdienne ộvolutive, le plus important est de ne jamais cesser de suspecter une neuropathie optique. Certains patients sont plus enclins que dautres dộvelopper une neuropathie optique compressive. Comme on pourrait limaginer, les patients qui prộsentent une orbitopathie thyroùdienne congestive signicative, avec une restriction des mouve- ments extra-oculaires et une exophtalmie, sont des patients risque. Il existe, toutefois, un nombre signi- catif de patients sans orbitopathie sộvốre, qui sont ộgale- ment risque. On peut, en effet, citer, parmi les facteurs de risque, lõge avancộ, le sexe masculin et le diabốte. Si lon soupỗonne une orbitopathie thyroùdienne, il faudra rechercher une anomalie du champ visuel. Un scanner CT, plus particuliốrement concentrộ sur des vues coro- nales de lapex orbitaire, est ộgalement utile pour dộtecter une rộtraction apicale. Ce signe est presque toujours prộsent et conrme largement le diagnostic de neuropathie optique congestive thyroùdienne. Une sur- veillance ộtroite de lacuitộ visuelle et du champs visuel sera utile pour dộterminer si la neuropathie optique samộliore ou progresse. Si elle est dộtectộe et traitộe temps, elle constitue une cause rộversible de perte de vision. Dune maniốre gộnộrale, plus la vision devient opaque, plus vite les patients ộvolueront vers une perte de vision irrộversible. Un dộcit visuel modộrộ et stable peut ờtre observộ pendant des semaines, voire des mois, sans effets indộsirables. Toutefois, la neuropathie optique pouvant se compliquer par une perte visuelle sộvốre et de progression rapide, il importera donc din - staurer un traitement dốs que le diagnostic sera posộ. Bien que lon dispose, en cas de neuropathie optique compressive, de trois options de traitement (stộroùdes, irradiation et dộcompression orbitaire), il n existe pas de consensus sur la meilleure faỗon de prendre en charge cette aff ection. Certains centres recommandent lirradia - tion et mờme la chirurgie, comme traitement de pre- miốre intention. Mais la majoritộ recommande dessayer les stộroùdes pour commencer. ô Ma propre stratộgie thộrapeutique est la suivant e : si le patient rộpond bien la prộdnisone, mais si le bộnộce quil en retire ne se maintient pas lorsque lon en rộduit la posologie, ou si les eff ets indộsirables de la prộdnisone font leur appari- tion, lirradiation est alors recommandộe ằ. Il est toute- f ois important de bien garder prộsent l esprit que ce nest quau bout de 6 semaines aprốs lirradiation que les effets bộnộfiques commenceront ờtre ressentis. Par consộquent, en cas de perte visuelle signicative, une restauration plus rapide de la vision est nộcessaire pour ộviter que la perte visuelle soit permanente et que lirra - diation puisse ne pas ờtre appropriộe. Si lon ne constate aucune amộlioration de la vision avec la prộdnisone, ou si la perte visuelle demeure signicative, en dộpit dune certaine amộlioration, il faudra alors recourir rapide- ment une chirurgie orbitaire de dộcompression. La d ộcompression orbitaire, dans le cas dune neuropathie optique, est en gộnộral, une dộcompression au niveau des trois parois : il faudra faire particuliốrement atten- tion la dộcompression des alvộoles ethmoùdes situộs le plus en arriốre. Lamộlioration de la vision peut prendre plusieurs jours et une amộlioration soutenue peut nin- tervenir quau bout de plusieurs semaines aprốs une dộcompression orbitaire rộussie. Si la perte visuelle intervenue avant la dộcompression nest pas dinstalla- tion ancienne, la plupart des patients bộnộficieront dune rộcupộration totale de leur vision. Une rộcupộra- tion incomplốte de la vision, en dộpit dune chirurgie de dộcompression adaptộe, est plus rare. Dans ces cas, une irradiation dappoint constitue une option. Lorbitopathie thyroùdienne non ộvolutive Une fois que lorbitopathie thyroùdienne a ộtộ stabi- lisộe, une chirurgie rộparatrice peut ờtre planiộe pour les patients qui prộsentent une exophtalmie, une diplopie ou une rộtraction palpộbrale persistantes. Il sagit l du groupe de patients thyroùdiens que les chirurgiens oculoplasticiens voient le plus couramment. ce stade, les patients sont beaucoup faciles traiter : ils ont, en effet, acquis une meilleure comprộhension de leur maladie et leurs attentes sont plus rộalistes. Ils sont prộsent heureux dờtre parvenus enn ce stade oự des programmes de rộparation chirurgicale peuvent leur ờtre proposộs. La rộparation chirurgicale est un processus progres- sif. Chez les patients prộsentant une exophtalmie, une diplopie et une rộtraction palpộbrale signicatives, la premiốre intervention chirurgicale aura pour objectif la dộcompression. Elle sera suivie par une correction c hirurgicale du strabisme, puis par une correction de la rộtraction des paupiốres supộrieure et / ou infộrieure et, pour finir , par une blộpharoplastie, si indiquộe. Bien entendu, toutes ces interventions chirurgicales ne seront pas nộcessaires pour tous les patients. En gộnộral, un intervalle d en viron 6 semaines est laissộ entre chaque intervention et la plupart des chirurgiens ocupolasticiens n eff ectuent les dộcompressions qu au rythme dune la fois. Lavantage de cette approche pro- gressive, cest quelle minimise le nombre total dinter- ventions chirurgicales et de rộvisions nộcessaires pour obtenir le rộsultat nal dộsirộ. La dộcompression orbitaire peut mettre en jeu 1, 2 ou 3 parois orbitaires, selon la sộvộritộ de lexophtalmie. De mờme, la dộcompression de la graisse orbitaire peut ờtre faite seule ou en mờme temps que la dộcompression osseuse. En gộnộral, la dộcompression graisseuse per - mettra de diminuer lexophtalmie de 1 3 mm de plus (2 mm en moyenne). La chirurgie du strabisme met en uvre une rộcession plutụt quune rộsection des mus- cles extra- oculaires. Beaucoup de c hirurgiens prộfốrent des sutures ajustables c hez les patients thyroùdiens. Ophtalmologie Confộrences scientifiques 7 Rộfộrences 1. Spector RH, Carlisle JA. Minimal thyroid ophthalmopathy. Neurology 1 987;37:1803. 2 . Kalman K, Leovey A, Kelenhegyi C, et al. Euthyroid inltrative oph- t halmopathy: Clinical immunological characteristics. A cta Med Hung 1989;46:101. 3. Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MP, et al. Effect of abnormal t hyroid function on the severity of Graves ophthalmopathy. A rch I ntern Med 1 990;150:1098. 4 . Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid disease after treatment of Hodgkins disease. N Engl J Med 1991;325:599. 5. Gorman CA. Thyroid function testing: A new era. Mayo Clin Proc 1988;63: 1026. 6 . Spierer A, Eisenstein Z. The role of increased intraocular pressure on u pgaze in the assessment of Graves ophthalmopathy. O phthalmology 1 991;98:1491. 7. Khalil HA, deKeizer RJW, Kijlstra A. Analysis of tear proteins in Graves ophthalmopathy by high performance liquid chromatogra- phy. Am J Ophthalmol 1988;106:186. 8 . Henderson J. Optic neuropathy of exophthalmic goiter (Graves dis- e ase). A rch Ophthalmol 1 958;59:471. 9. Neigel AM, Rootman J, Belkin RI, et al. Dysthyroid optic neuropathy: The crowded orbital apex syndrome. Ophthalmology 1988;95:1515. 10. Trobe J. Optic nerve involvement in dysthyroidism. Ophthalmology 1 981; 88:488. 1 1. Anderson RL, Tweeten JP, Patrinely JR, et al. Dysthyroid optic neuropathy without evidence of extraocular muscle involvement. Ophthalmic Surg 1989;20:568. 12. Shammas HJ, Minckler DS, Ogden C. Ultrasound in early orbitopathy. Arch Ophthalmol 1980;98:277. 13. Patrinely JR, Osborn AG, Anderson RL, Whiting AS. Computed tomo- g raphic features of nonthyroid extraocular muscle enlargement. O phthalmology 1 989;96:1038. 14. Rothfus WE, Curtin HD. Extraocular muscle enlargement: A CT review. Radiology 1984;151:677. 15. Bartalena L, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J M ed 1998;33 8:7 3-8 16. Tallstedt L, Lundell G , Torring O, et al. Occurrence of ophthalmopath y after treatment of Graves hyperthyroidism. N Engl J Med 1992; 326(26):1733-8. 17 . Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N Engl J M ed 19 95; 333(15): 1001-2. 18. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, et al. A prospective, random- ized, double- blind, placebo- controlled study of orbital radiotherapy for Graves ophthalmopathy. Ophthalmology 2001;108(9):1523-34. La correction de la rộtraction palpộbrale infộrieure nộcessite lutilisation de matộriel dộpaississement. Les greffes autogốnes, comme celles du tarse palpộbral supộrieur, du cartilage de loreille, de la voỷte palatine ou de la cloison des fosses nasales constituent un bon c hoix. En ce qui concerne les tissus des banques, tels que la sclộrotiques conservộe en banque, il faudra prộvoir de prendre une taille supộrieure, dans la mesure oự la contraction est plus prononcộe avec du matộriel autologue. La correction de la rộtraction palpộbrale infộrieure est plus difcile, si lexophtalmie na pas ộtộ traitộe convenablement. Dans ce cas, il est important de ne pas procộder un resserrement horizontal sans un soutien vertical adộquat, ộtant donnộ que la paupiốre infộrieure peut ờtre repoussộe sous le globe oculaire (comme lorsquon resserre une ceinture sous un ventre bedonnant). La correction de la rộtraction palpộbrale supộrieure ne nộcessite pas de matộriel dộpaississe- ment. On peut exciser la partie postộrieure du muscle de Mỹller et /ou dộtacher la partie antộrieure de laponộvrose du releveur. La blộpharoplastie chirurgi- cale constitue la derniốre ộtape. Les principes gộnộraux de la chirurgie sappliquent; il est, toutefois, important de bien rộaliser que les tissus adipeux sont souvent plus vasculaires et plus breux. Il faudra veiller ne pas ờtre trop agressif lorsquon retire de la peau, dans la blộpharoplastie de la paupiốre infộrieure, parce que ces patients peuvent prộsenter un risque accru de rộtraction palpộbrale infộrieure, notamment dans les cas dexoph- talmie rộsiduelle prộexistante. Conclusions Les approc hes non chirurgicales et chirurgicales de lorbitopathie thyroùdienne dộcrites plus haut ne doivent ờtre considộrộes que comme des rộfộrentiels : en effet, les cas sont ộminemment variables et chacun dentre eux doit ờtre abordộ de maniốre individuelle. Il nexiste aucun consensus gộnộral quant la meilleure dộmarc he non c hirurgicale ou chirurgicale. ẫtant donnộ que notre comprộhension de cette maladie auto- immune augmente, nous disposerons, vraisemblable - ment, de traitements plus spộciques dans le futur. Dici l, cet article fournit un cadre pour aider prendre en c harge les patients atteints d orbitopathie thyroùdienne. Nancy Tucker, M.D., est une mộdicine au Dộpartement d ophtalmolog ie, l hụpital Mount Sinai, Division de plastiques oculaires. â 2006 Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. ẫdition : SNELL Communication Mộdicale Inc . avec la collaboration du Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto. MD Ophtalmologie Confộrences scientiques est une marque dộposộe de SNELL Communication Mộdicale Inc. Tous droits rộservộs. Ladministration dun traitement thộrapeutique dộcrit ou mentionnộ dans Ophtalmologie Confộrences scientiques doit toujours ờtre conforme aux renseignements dordonnance approuvộs au Canada. SNELL Communication Mộdicale se consacre lavancement de lộducation mộdicale continue de niveau supộrieur. Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics 130-023F La ver sion franỗaise a ộtộ rộvisộe par le professeur Pierre Lachapelle, Montrộal. Les avis de c hangement d adresse et les demandes dabonne- ment pour Ophtalmologie Confộrences Scientiques doivent ờtre envoyộs par la poste ladresse C.P. 310, Succursale H, Montrộal (Quộbec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier ộlectronique ladresse info@snellmedical.com. Veuillez vous rộfộrer au bulletin Ophtalmologie Confộrences Scienti ques dans votre correspondence. Les en vois non distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL La D r e T uc ker dộclare quelle na aucune divulgation faire en association avec le contenu de cette publication. Ophtalmologie Conférences scientifiques SEPTEMBRE/OCTOBRE 2007 Volume 5, numéro 5 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef University Health Network Toronto Western Hospital Division Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Strabisme de l’adulte Partie 1 : Mythes et réalité PAR STEPHEN P. KRAFT, M.D., FRCSC La mention de strabisme de l’adulte remonte aux temps anciens. Les statues égypti- ennes qui datent de 2750 AJC et 1850 AJC révèlent des pharaons présentant un strabisme horizontal, alors que les papyrus égyptiens du 18 e siècle AJC décrivent une déviation de l’oeil et une amblyopie 1 . Malgré l’histoire longuement documentée des affections des muscles oculaires et de leurs traitements, plusieurs idées fausses prévalent encore parmi les profes- sionnels des soins ophtalmologiques. De plus, un traitement potentiellement efficace pour les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie, peut ne pas être offert ou peut être retardé pendant une période inutilement longue en raison du manque de connais- sances ou de prise de conscience de ses avantages de la part des professionnels des soins ophtalmologiques ou des patients 2 . Cet article est divisé en deux parties. La partie 1, dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, présente les mythes qui prévalent sur le strabisme de l’adulte et la réalité, alors que la partie 2, dans le prochain numéro, se concentrera sur les aspects thérapeutiques. Pour les besoins de notre discussion, on entend par strabisme de l’adulte un strabisme chez les patients qui ont dépassé l’âge de la maturité visuelle, qui est générale- ment considéré comme étant de 8 à 9 ans 3-6 . Nous espérons que cet article contribuera à actualiser l’opinion et les connaissances de nombreux praticiens et à éliminer les mythes et les fausses idées qui prévalent dans ce domaine. Les mythes Nous indiquons ci-dessous des idées fausses sur le strabisme de l’adulte qui prévalent fréquemment : • C’est une maladie qui se déclare toujours pendant l’enfance. • L’amblyopie est irréversible chez les adultes. • Le strabisme de l’adulte est un problème esthétique et par conséquent, la chirurgie et d’autres traitements ne procurent pas de bénéfices fonctionnels. • La chirurgie des muscles oculaires n’offre aucun bénéfice lorsque le patient est atteint d’am- blyopie. • La chirurgie d’un strabisme ancien est associée à un risque élevé de vision double après que les yeux ont été réalignés. • Le taux de succès pour obtenir un réalignement stable après la chirurgie est plus faible chez les adultes que chez les enfants. • Peu de progrès ont été faits dans le diagnostic et le traitement du strabisme de l’adulte compa - rativement à d’autres domaines ophtalmologiques. • La chirurgie du strabisme chez les adultes dépasse les compétences des ophtalmologistes généraux et ne devrait être réalisée que par des chirurgiens spécialisés dans ce domaine. La réalité Le strabisme de l’adulte se déclare t-il toujours pendant l’enfance ? Le strabisme qui se manifeste après l’âge de la maturité visuelle peut avoir son origine dans la petite enfance ou l’enfance, mais il peut survenir pour la première fois chez des patients plus âgés. Dans de nombreux cas, la dévia - tion des yeux a été traitée au cours des premières années de sa survenue par la chirurgie ou des méthodes non chirurgicales, mais la déviation oculaire est réapparue ou n’a pas été totalement corrigée. La chirurgie durant l’enfance peut donner des résultats satisfaisants pendant de nombreuses années, mais la correction du strabisme peut se détériorer à la suite d’un certain nombre de facteurs, incluant la modification de la réfraction, d’autres interventions chirurgicales ophtalmologiques (p. ex. la chirurgie de la cataracte ou la chirurgie réfractive), la perte tempo- raire de vision dans un œil, des maladies systémiques et un traumatisme. En revanche, les MD Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca plus de 8 ans ont obtenu autant damộlioration que ceux õgộs de moins de 8 ans, dans la mesure oự ils adhộraient au traitement 8 . Un autre groupe a dộmontrộ que les enfants õgộs de 9 15 ans pouvaient obtenir une amộlioration notable de la vision avec un traitement conventionnel, incluant locclusion et le port de lunettes, mờme sils navaient pas ộtộ traitộs antộrieurement pour amblyopie 9 . Lộtude la plus complốte auprốs damblyopes plus õgộs a ộtộ menộe entre 2001 et 2004 par un groupe important dophtalmologistes pộdiatres issus plusieurs centres nord- amộricains et connu sous lacronyme PEDIG (Pediatric Eye Disorders Investigative Group). Ils ont traitộ plus de 500 patients õgộs de 7 17 ans atteints damblyopie anisomộtropique et strabique par pộnalisation ou occlu- sion, avec des pộriodes quotidiennes de vision de prốs pour lil amblyopique. Ils ont constatộ que 35 % avaient gagnộ 2 lignes dacuitộ visuelle et le temps de rộcupộra- tion ộtait le mờme que chez les enfants qui avaient reỗu les mờmes traitements 7, 1 0 . Les donnộes accumulộes de ces ộtudes confirment le principe que le systốme visuel de ladulte conserve une certaine neuroplasticitộ bien au-del de la troisiốme et quatriốme dộcennie de la vie. ẫtant donnộ que lon ne peut pas prộdire quels sont les patients qui rộpondront au traitement, il nest plus acceptable de refuser un traitement un patient, peu importe l'õge, qui est motivộ amộliorer la vision de son oeil amblyope. Ces ộtudes suggốrent ộgalement que sil doit y avoir une amộlioration, celle-ci sera gộnộralement visible 4 6 semaines aprốs le dộbut du traitement. Par consộquent, si lon nobserve aucun changement durant ce laps de temps, le professionnel des soins ophtalmologiques peut envisager dinterrompre le traitement. La discussion sur ce thốme ne serait pas complốte si lon ne mentionnait pas divers mộdicaments oraux qui, selon certains rapports, renforcent leffet de locclusion oculaire en inversant lamblyopie tant chez les enfants que chez les jeunes adultes. Des ộtudes publiộes ont dộmontrộ que les mộdicaments dopaminergiques (p. ex. lassociation lộvodopa/carbidopa) peuvent entraợner une amộlioration de la vision chez les patients qui ne rộpondent pas bien lusage thộrapeutique de locclusion ou qui ont un gain de vision trốs limitộ 11 . Des ộtudes europộennes ont vantộ les vertus dautres mộdicaments, tels que la citrulline, pour amộliorer la performance des yeux amblyopiques. Cependant, dautres chercheurs nont pas constatộ leffi- cacitộ de ces agents. A ce jour, lutilisation de ces mộdica- ments dans le traitement de lamblyopie chez les enfants ou les adultes ne fait pas lobjet dun consensus. La correction du strabisme de ladulte est-elle esthộtique ou fonctionnelle ? De nombreux ouvrages scientifiques confir- ment que le rộalignement des yeux chez les grands enfants et les adultes nest pas questhộtique, car il offre plusieurs bộnộfices fonctionnels. Cependant, les spộcia - listes en ophtalmologie ainsi que la communautộ mộdicale en gộnộral continuent dentretenir lidộe fausse quun tel traitement est purement de nature esthộtique, ce qui a ộgalement crộộ des obstacles au remboursement des inter- ventions chirurgicales pour strabisme de ladulte dans certaines juridictions dAmộrique du Nord. La premiốre dộmarche pour reconnaợtre les vertus du traitement du strabisme de ladulte est de nature sộman- tique. Le terme ô traitement esthộtique ằ implique le changement dune situation normale une situation diffộrente, mais nộanmoins normale 12 . Cependant, une patients issus de milieux dộsavantagộs ou de pays oự les ressources pour la chirurgie ophtalmologique sont limitộes, peuvent ne pas avoir eu lopportunitộ de recevoir un traitement pour leur affection pendant leur enfance et peuvent consulter pour la premiốre fois lõge adulte afin que leur dộviation des yeux soit corrigộe. Le strabisme acquis lõge adulte peut ờtre dỷ de nombreuses causes, qui peuvent ờtre subdivisộes en ộtiologies innervationnelles et mộcaniques. Les affections innervationnelles incluent la paralysie des nerfs crõniens infranuclộaires et supranuclộaires due un grand nombre de causes, incluant lAVC, le traumatisme crõnien et les maladies neurologiques systộmiques telles que la myasthộnie. Les ộtiologies mộcaniques comprennent les affections de lorbite qui restreignent les muscles oculaires. Celles-ci peuvent ờtre subdivisộes en anomalies de los, des muscles, des tissus mous et de lil lui-mờme. Les causes osseuses incluent les fractures et les dộformations asso- ciộes aux syndromes crõnio-faciaux. Des exemples dộti- ologies musculaires sont lorbitopathie thyroùdienne et la prộsence de cicatrices dues une chirurgie antộrieure du strabisme. Les tissus mous peuvent ờtre affectộs par des lộsions dans lespace intraconique ou extraconique ou par des affections diffuses telles quune pseudotumeur inflam- matoire idiopathique. Les affections ophtalmologiques intrinsốques incluent une trốs forte myopie qui peut dộplacer le globe lintộrieur de lorbite. Enfin, le strabisme a des causes iatrogốnes telles quune opộration de plisse- ment sclộral pour le dộcollement rộtinien et la mise en place dimplants de drainage pour un glaucome. Les adultes atteints dun strabisme qui a persistộ depuis lenfance ne prộsentent habituellement pas de symptụmes subjectifs. Le phộnomốne de suppression pour ộliminer la diplopie qui apparaợt durant lenfance continue aprốs que la maturitộ visuelle est atteinte. Par opposition, la dộviation des yeux qui rộapparaợt aprốs des annộes de stabilitộ ou survient de novo chez des adultes produit souvent un ou plusieurs des symptụmes suivants : La diplopie (la perception de la mờme image dans deux directions visuelles diffộrentes) La confusion visuelle (la perception de deux images diffộrentes dans la mờme direction visuelle) Lasthộnopie (divers symptụmes liộs la ô fatigue oculaire ằ tels que les cộphalộes, la difficultộ de focalisa- tion et la tolộrance rộduite pour la vision de prốs). Les adultes peuvent adopter une position de la tờte compensatrice afin de maintenir la fusion binoculaire si le strabisme est incomitant et sil y a une rộgion de vision binoculaire simple dans leur champ binoculaire. Lamblyopie est-elle rộversible chez les patients ayant atteint une maturitộ visuelle ? Pendant des dộcennies, on supposait que lorsquune personne avait atteint la matu- ritộ visuelle, il nộtait plus possible dinverser lamblyopie. Par consộquent, jusqu ces derniốres annộes, ladministra- tion de traitements traditionnels, tels que locclusion et la pộnalisation chez les enfants õgộs de plus de 9 ou 10 ans ou chez les adolescents qui avaient subi une perte de vision en raison de la modification de la rộfraction ou dun strabisme, nộtait pas une pratique standard. Cependant, lapproche pour ces ô amblyopes plus õgộs ằ a complốte- ment changộ aprốs que plusieurs ộtudes, publiộes au cours des 50 derniốres annộes, ont dộmontrộ une rộcupộration importante de la vision chez les grands enfants ou les adultes adultes amblyopes soit la suite du traitement de leur amblyopie ou encore de la dộtộrioration de la vision dans leur bon oeil 7 . Dans une ộtude, les enfants õgộs de du résultat, même en l’absence de fusion sensorielle démontrable. Dans une étude, les patients dont le stra- bisme s’était déclaré après la maturité visuelle ont obtenu un meilleur alignement moteur que ceux dont la déviation était apparue durant l’enfance (81 % vs 63 %) 14 . Récupération du champ statique de vision binoculaire : L’un des bénéfices insuffisamment reconnu de la chirurgie du strabisme de l’adulte est la normalisation du champ de vision binoculaire ou de l’étendue du champ binoculaire. Ce champ peut être mesuré en utilisant une instrumenta- tion conventionnelle, incluant le périmètre de Goldmann, ou à arc ou des dispositifs informatisés destinés au test du champ visuel. Cet avantage est particulièrement important pour les patients atteints d’ésotropie. Plusieurs études ont confirmé que l’étendue horizontale du champ binoculaire est tronquée dans une proportion allant jusqu’à 30 % d’un côté ou de l’autre en raison du strabisme convergent 20 . La perte du champ visuel binoculaire statique a été corrélée à un risque plus élevé d’accidents de véhicule à moteur 21 . Une chirurgie de l’ésotropie réussie a rétablir l’étendue du champ binoculaire à la normale chez plus de 90 % des patients dans 2 séries 22,23 . L’expansion du champ visuel vertical est également possible après une chirurgie correc- trice des muscles oculaires verticaux 24 . Récupération du champ dynamique de vision binocu- laire simple : L’un des tests les plus utiles de mesure de l’incapacité due au strabisme est le champ dynamique de vision binoculaire simple. Le champ de fusion du patient est tracé sur un périmètre de Goldmann ou à arc en util- isant un point ou une cible lorsque le patient déplace les yeux le long de méridiens de la position initiale vers la périphérie 25,26 . Le graphique fournit une illustration de la zone de vision simple et de la région du champ dans lequel le patient présente une diplopie (figure 1). Le champ peut être mesuré en utilisant un modèle qui est pondéré en fonction des régions fonctionnelles les plus importantes, à savoir la région située à 30 o de la position initiale et le champ visuel vers le bas également (figure 2) 25 .La chirurgie du strabisme qui est conçue et réalisée de façon optimale peut entraîner un augmentation importante de l’étendue du champ de vision binoculaire simple et une amélioration du score pondéré attribué au champ de vision binoculaire simple 12,27,28 . L’expansion du champ de déviation oculaire est un état anatomique et physiologique anormal et le réalignement des yeux rétablit une vision binoculaire normale ou moins anormale. Le terme appro- prié pour cette correction est une thérapie « restauratrice » ou « reconstructrice » 12,13 . Il ne fait aucun doute que le réalignement d’un œil non aligné offre un avantage esthé- tique au patient en termes d’apparence, mais ce change- ment transforme une situation anormale en une situation plus normale ou naturelle. La chirurgie est souvent nécessaire pour corriger un strabisme lorsque la maturité visuelle est atteinte, et le reste de cette section traite des bénéfices fonctionnels conférés par la chirurgie des muscles oculaires. Cependant, il faut noter qu’il existe plusieurs méthodes non chirurgi- cales pour rétablir la fonction binoculaire et un bon aligne- ment des yeux. Les options chirurgicales et non chirurgi- cales seront examinées dans la partie 2 de cet article dans le prochain numéro d’Ophtalmologie – Conférences scien- tifiques. Les bénéfices de la chirurgie du strabisme « restau- ratrice » peuvent être analysés en établissant 6 catégories : élimination des symptômes, récupération de la vision binoculaire (fusion et stéréopsie), récupération du champ statique de vision binoculaire, récupération du champ dynamique de vision binoculaire simple, amélioration du fonctionnement psychosocial et calcul du coût-efficacité de la chirurgie du strabisme de l’adulte. Élimination des symptômes : Deux des symptômes les plus gênants chez les patients adultes atteints de strabisme sont la diplopie et le torticolis. Le taux de succès de la chirurgie du strabisme pour éliminer la diplopie varie de 55 % à 94 %, avec une moyenne de 71 % 14 . Les positions compensatrices de la tête peuvent être causées par diverses affections liées au strabisme et une chirurgie de réalignement réussie peut éliminer les torticolis dans plus de 80 % des cas 15 . Une étude canadienne menée auprès de 222 adultes a révélé un taux de 76 % de résolution postopératoire des symptômes présentés avant l’opération comme la diplopie, l’asthénopie et le torticolis oculaire 5 . Une étude menée auprès de 299 patients adultes atteints de strabisme a révélé que la chirurgie a entraîné une amélioration importante dans l’exécution des tâches non professionnelles de la vie quotidienne (marche, conduite, lecture et activités de loisirs), les problèmes liés au travail et les symptômes liés à la vision (incluant la diplopie, la fatigue oculaire et les céphalées de nature ophtalmique) 16 . Récupération de la vision binoculaire (fusion) : Un grand nombre d’ouvrages scientifiques ont confirmé que chez les patients qui ont dépassé la maturité visuelle, le taux de récupération de la fusion sensorielle binoculaire est élevé 14 . Ces études ont utilisé divers tests de la fonction binoculaire, incluant le test des quatre points de Worth, le test réalisé à l’aide de verres striés de Bagolini et les stéréotests de Titmus ou Lang 3,6,17-19 . Une autre observation importante est que la récupération de la fusion n’est pas limitée aux patients qui ont développé un strabisme après l’âge de la maturité visuelle. En fait, 50 % des patients atteints de strabisme apparu pendant l’enfance ont récupéré la vision sensorielle binoculaire après une chirurgie à l’âge adulte, qu’ils aient ou non subi une chirurgie antérieure pendant leur enfance 3,18 . De nombreux patients adultes qui subissent une chirurgie et ne montrent pas de fusion sensorielle aux tests de fusion ou de stéréopsie après l’intervention obtiennent néanmoins une petite amélioration motrice stable à long terme au niveau de l’angle de strabisme 4 . Cela suggère que la fusion motrice peut jouer un rôle dans la stabilisation Figure 1 : Schéma du champ dynamique de vision binoculaire simple (VBS) chez un patient présentant une parésie du quatrième nerf droit montrant la région où le patient note une diplopie (région ombrée) et une vision simple (non ombrée). 25 vision binoculaire simple d’un patient est corrélée avec l’impression subjective d’une amélioration des activités de la vie quotidienne 25 . Amélioration du fonctionnement psychosocial : De nombreuses études se sont penchées sur les incapa - cités sociales et subjectives des adultes atteints de strabisme. L’amblyopie et le strabisme ont un impact négatif sur le fonctionnement visuel subjectif, le bien- être, l’image de soi, les relations interpersonnelles, le travail scolaire et l’activité sportive chez les adultes 29,30 . Une enquête révèle que jusqu’à deux tiers des adultes interrogés qui présentaient des antécé- dents de strabisme ont rapporté des consé quences indésirables survenues à un moment donné de leur vie en raison de leur affection oculaire 30 . Le strabisme est un obstacle important pour obtenir un emploi, l’impact étant plus grave chez les femmes deman- deuses d’emploi que chez les hommes, et il est encore plus important chez les patients atteints d’ésotropie que chez ceux souffrant d’exotropie 31,32 . Une chirurgie de réalignement réussie peut élim- iner de nombreux stress négatifs sociaux et psychologiques 30,33 . Dans une étude, on a observé que les patients dont les yeux étaient droits après la chirurgie présentaient une réduction marquée de la gravité de plusieurs indicateurs importants d’inca- pacité comparativement à ceux qui présentaient une déviation résiduelle notable 16 . Dans un autre rapport portant sur 31 adultes qui ont subi une chirurgie pour un strabisme horizontal ancien, on a noté une amélioration majeure de plusieurs indicateurs psychosociaux. Quantification du coût-efficacité de la chirurgie du strabisme de l’adulte : Dans plusieurs études bien conçues, des analyses du coût-utilité ont été effec- tuées pour appuyer l’hypothèse que la chirurgie du strabisme de l’adulte offre un bon rapport coût-effi- cacité. Une étude prospective importante a indiqué un gain moyen de 2,61 années de vie ajustées pour la qualité (QALY) après une chirurgie du strabisme chez des adultes et le coût-utilité de la chirurgie est de Ophtalmologie Conférences scientifiques 1600 US$/QALY, ces deux valeurs ayant « un très bon rapport coût-efficacité » 35 . Un autre groupe utilisant le questionnaire standard sur la fonction visuelle-14 (VF- 14) pour évaluer l’impact de plusieurs affections oculaires sur la qualité de vie a constaté des effets subjectifs et quantitatifs négatifs importants chez les adultes atteints de strabisme et d’amblyopie 29 . Enfin, le traitement de l’amblyopie s’est avéré avoir un très bon rapport coût-efficacité lorsqu’il a fait l’objet d’une analyse du coût-utilité 36 . L’amblyopie limite t-elle les bénéfices fonctionnels de la chirurgie du strabisme de l’adulte ? Bien que cela puisse sembler contre-intuitif, la présence d’ambly- opie n’est pas un obstacle pour obtenir nombre des bénéfices conférés par la correction du strabisme. On parvient à rétablir un champ de vision binoculaire statique en présence ou non d’amlyopie 2,23 . Dans une étude importante menée auprès d’adultes qui ont subi une chirurgie correctrice, l’amblyopie n’a pas limité la possibilité de rétablir la fusion périphérique 18 . Y a t-il un risque élevé de diplopie après la chirurgie ? Il existe un mythe répandu parmi les praticiens en soins ophtalmologiques qu’il existe un risque élevé de diplopie après le réalignement d’un œil adulte. C’est pourquoi, on refuse inutilement à de nombreux patients d’être opérés ou de recevoir d’autres traite- ments pour rétablir un alignement normal des yeux 2 . Il est vrai qu’il n’est pas rare que les patients souffrent de diplopie réfractaire et prolongée après une chirurgie réussie. Cette situation prévaut qu’elle que soit la durée ou l’âge d’apparition d’une déviation des yeux 3 . Une étude rétrospective chez plus de 800 patients adultes subissant une chirurgie a révélé que parmi les patients dont l’angle de déviation était de quelques dioptries prismatiques, l’incidence de la diplopie chronique position primaire n’était que de 1,4 % 3 . Deux études ont analysé le risque de diplopie postopératoire selon que les patients présentaient ou non une diplopie lorsqu’on utilisait un prisme pour compenser la déviation oculaire lors de la dernière visite avant l’intervention chirurgicale. Parmi ceux qui n’ont rapporté aucune diplopie avec le prisme, le risque de diplopie réfractaire après la chirurgie était de 0 % à 3 %. Même parmi les patients qui ont rapporté une diplopie avec le prisme, le risque de vision double à long terme était faible, soit de 1 % à 8% 37,38 . D’autres études ont confirmé un faible taux de diplopie chronique après une chirurgie correctrice, variant de 1 % à 7 % parmi les patients qui n’ont pas rapporté de diplopie avant l’intervention chirurgi- cale 14 . Bien que le risque de diplopie postopératoire doit être discuté avec les patients adultes avant l’in- tervention, il ne devrait pas être souligné de façon excessive lorsqu’un patient prend la décision de subir ou non une intervention chirurgicale qui peut offrir de nombreux avantages. Le taux de succès de la chirurgie chez les adultes est-il inférieur à celui chez les enfants ? Dans la chirurgie du strabisme de l’adulte, les taux de succès rapportés pour réduire l’angle de déviation à quelques dioptries prismatiques, varient de 70 % à 92 %, à raison d’un suivi d’une durée allant jusqu’à 10 ans après la chirurgie 3,6,14,18,39 . Ces taux sont comparables à ceux pour la chirurgie chez les enfants. Une étude prospec- tive récente a démontré que le taux de réalignement Figure 2 : Modèle d’évaluation pondéré pour usage avec un schéma du champ de vision binoculaire simple (VBS). Le nombre total de points est de 100. Lorsque le modèle est placé sur le champ dans la figure 1, les segments de VBS totalisent 53 points, qui sont convertis en un score de vision simple pondéré de 53 %. 25 réussi chez des patients ayant atteint l’âge de la maturité visuelle était similaire au taux chez ceux au-dessous de cet âge 16 . De plus, plusieurs études ont confirmé que la durée du strabisme ne limite pas l’amélioration potentielle de l’alignement des yeux, l’étendue du champ de vision ou la récupération de la fusion 18,22,23 . Quels sont les progrès réalisés dans le strabisme de l’adulte ? Au cours des dernières décennies, de nombreux progrès ont été réalisés dans le diagnostic et le traite- ment du strabisme de l’adulte. Ces progrès se retrou- vent dans les domaines des sciences fondamentales, des modalités diagnostiques, du traitement médical et de la chirurgie. Pour des raisons d’espace, cette discus- sion se limitera à quelques points saillants dans chacun de ces domaines. Cependant, les avancées dans ces domaines ont été nombreuses et fréquentes. Progrès dans les sciences fondamentales : Des travaux récents dans les domaines de l’anatomie et de l’imagerie ont permis de définir et de caractériser les poulies en tissu mou des muscles extraoculaires. Ces connaissances ont permis d’acquérir de nouvelles informations sur la cause de divers syndromes, tels que le strabisme artério-veineux et le syndrome de rétraction de Duane 40 . Comme nous l’avons noté antérieurement, des études prospectives sur l’amblyo - pie strabique et anisométropique ont démontré qu’il était possible d’inverser la perte de vision chez une minorité importante de patients qui ont dépassé l’âge de la maturité visuelle 7 . Enfin, une meilleure compréhension de la contribution des signaux proprio - ceptifs afférents provenant des muscles extraoculaires a permis d’améliorer le traitement du nystagmus et d’autres affections 41 . Progrès réalisés dans les modalités diagnostiques : Les progrès réalisés dans l’imagerie des muscles oculaires et des orbites ont contribué à élucider les étiologies de nombreuses affections. Par exemple, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dyna - mique permet de visualiser les mouvements oculaires anormaux dans des troubles tels que le syndrome de Duane 42 . La biomicroscopie ultrasonique (BMU), une technologie qui est utile pour les pathologies du segment antérieur de l’œil, permet de localiser les muscles oculaires, incluant ceux qui ont été reposi- tionnés antérieurement 43 . Des avancées majeures ont également été réalisées dans la technologie de l’en- registrement des mouvements oculaires permettant une meilleure classification des cas de nystagmus et une plus grande exactitude dans le diagnostic de divers troubles neurologiques qui affectent les mouvements oculaires 44 . Enfin, les initiatives de télésanté utilisant une technologie à bande large facilitent le diagnostic à distance des affections des muscles oculaires 45 . Progrès dans le traitement médical : Vers la fin des années 1970, des études sur la toxine botulinique de type A ont permis son utilisation répandue comme alternative à la chirurgie pour le traitement du strabisme des enfants et des adultes 46 . Des études prospectives importantes récentes confirment que la pénalisation pharmacologique pour l’amblyopie a été aussi efficace que l’occlusion pour inverser la perte de vision durant les 4 premiers mois après l’instauration du traitement 10 . Comme nous l’avons noté précédem- ment, les médicaments oraux comme la L-dopa et la citrilline peuvent améliorer le succès de l’inversion de l’amblyopie dans certains cas réfractaires 11 . Enfin, l’introduction des prismes de Fresnel en Amérique du Nord dans les années 1960 a permis la correction de la diplopie dans de nombreux cas que l’on ne pouvait pas corriger par des modifications à l’aide de verres conventionnels, ce qui a évité aux patients le port d’un pansement occlusif inesthétique 47 . Certaines de ces alternatives seront examinées plus en détail dans la partie 2 de cet article. Progrès en chirurgie : De nombreuses interventions chirurgicales ont été mises au point après l’acquisition de nouvelles connaissances sur l’anatomie et la phy - siologie des muscles oculaires durant ces dernières années, incluant les approches pour traiter le stra- bisme artério-veineux, la paralysie des nerfs crâniens et un strabisme complexe tel que le syndrome de rétraction de Duane 47 . Les nouvelles méthodes pour traiter la cyclotorsion oculaire ont permis d’améliorer le taux de succès pour traiter les paralysies du quatrième nerf et le strabisme survenant après une opération de plissement scléral et une translocation maculaire. Les sutures ajustables ont révolutionné l’approche adoptée pour la correction du strabisme complexe et standard chez les adultes 48 . Ces progrès et d’autres seront examinés dans la partie 2. La chirurgie du strabisme de l’adulte dépasse t-elle les compétences de l’ophtalmologiste général ? Tous les programmes d’ophtalmologie en Amérique du Nord incluent une formation de base minimale en chirurgie du strabisme comme prérequis pour l’obtention du diplôme. Les résidents doivent devenir compétents dans les interventions de base impliquant les muscles horizontaux et de nombreux programmes incluent l’acquisition de compétences dans les opérations des muscles verticaux. Une fois que ces compétences sont maîtrisées, les résidents doivent acquérir les mêmes compétences dans les cas de strabisme de l’adulte qui exigent un apprentissage très court. L’acquisition de la pratique des sutures ajustables qui fait également partie de la série de compétences standard acquises par le chirurgien est également rapide, bien que le chirurgien doive consacrer du temps le même jour ou le jour suivant à ajuster les sutures. La chirurgie du strabisme complexe et les opérations ultérieures sur des muscles déjà opérés continuent d’être réalisées par les spécialistes du strabisme. Conclusion Dans le domaine du strabisme de l’adulte, la réalité est que de nombreux progrès ont été effectués au cours de ces dernières années dans les sciences fondamentales, le diagnostic et les traitements et l’on a notamment confirmé que l’amblyopie peut être inversée chez de nombreux patients à l’âge de 8 ou 9 ans. Le traitement des adultes atteints de strabisme inclut plusieurs options chirurgicales et non chirurgi- cales qui offrent de nombreux bénéfices fonctionnels. La chirurgie chez les adultes est restauratrice et offre un excellent rapport coût-efficacité. Elle permet de rétablir un alignement satisfaisant, et chez une majorité de patients, on note une résolution des symptômes préopératoires avec un faible risque de complications, incluant la diplopie. Ophtalmologie Conférences scientifiques Le Dr Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et au sein du Réseau universitaire de santé, et professeur au Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de l’Université de Toronto, Toronto, Ontario. Remerciements : L’auteur désire remercier M me Frances Kraft et les D rs David Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir révisé le manuscrit et fait de précieuses suggestions. L’auteur aimerait également remercier Carmelina Trimboli pour son aide technique dans la réalisation des figures. References: 1. von Noorden GK. The History of Strabismology. Oostende, Belgium: J.P. Wayen- borgh; 2002. 2. Coats DK, Stager DR, Beauchamp GR, et al. Reasons for delays in referrals for adult strabismus surgery. Arch Ophthalmol 2005;123(4):497-9. 3. Scott WE, Kutschke PJ, Lee WR. Adult strabismus (20th Frank Costenbader Lecture). J Ped Ophthalmol Strabismus 1995;32(6):348-52. 4. Beauchamp GR, Black BC, Coats DK, et al. The management of strabismus in adults: I. Clinical characteristics and treatment. J AAPOS 2003;7(4):233-40. 5. Gill MK, Drummond GT. Indications and outcomes of strabismus repair in visually mature patients. Can J Ophthalmol 1997;32(7):436-40. 6. Hertle RW. Clinical characteristics of surgically treated adult strabismus. J AAPOS 1998;35(3):138-45. 7. Pediatric Ophthalmology Disease Investigators Group (PEDIG). Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 2005;123(4):437-47. 8. Oliver M, Neumann R, Chaimovitz MD, Gotesman N, Shimshoni M. Compli- ance and results of treatment for amblyopia in children more than 8 years old. Am J Ophthalmol 1986;102(9):340-5. 9. Park KH, Hwang JM, Ahn JK. Efficacy of amblyopia therapy initiated after 9 years of age. Eye 2004;18(10):571-4. 10. Pediatric Ophthalmology Disease Investigators Group (PEDIG). A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002;120(3):266-78. 11. Leguire LE, Walson PD, Rogers GL, Bremer D, McGregor ML. Levodopa/ carbidopa treatment for amblyopia in older children. J Ped Ophthalmol Strabis- mus 1995;32(3):143-50. 12. Kraft SP. Outcome criteria in strabismus surgery. Can J Ophthalmol 1998;33(4): 237-9. 13. Baker JD. The value of adult strabismus correction to the patient (2nd Marshall M. Parks Lecture). J AAPOS 2002;6(3):136-40. 14. Mills MD, Coats DK, Donahue SP, Wheeler DT. Strabismus surgery for adults: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2004; 111(6):1255-62. 15. Kraft SP, O'Donoghue EP, Roarty JD: Improvement of compensatory head postures after strabismus surgery. Ophthalmology 1992;99(9):1301-8. 16. Beauchamp GR, Black BC, Coats DK, et al. The management of strabismus in adults: III. The effects on disability. J AAPOS 2005;9(10):455-9. 17. Ball A, Drummond GT, Pearce WG. Unexpected stereoacuity following surgical correction of long-standing horizontal strabismus. Can J Ophthalmol 1993; 28(4):217-20. 18. Kushner BJ, Morton GV. Postoperative binocularity in adults with longstanding strabismus. Arch Ophthalmol 1992;99(3):316-9. 19. Morris RJ, Scott WE, Dickey CF. Fusion after surgical alignment of longstanding strabismus in adults. Ophthalmology 1993;100(1):135-8. 20. Rosenbaum AL. The goal of adult strabismus surgery is not cosmetic (Editorial). Arch Ophthalmol 1999;117(2):230. 21. Johnson CA, Keltner JA. Incidence of visual field loss in 20,000 eyes and its relationship to driving performance. Arch Ophthalmol 1983;101(3):371-5. 22. Wortham V E, Greenwald MJ. Expanded binocular peripheral visual fields fol- lowing surgery for esotropia. J Ped Ophthalmol Strabismus 1989;26(3):109-12. 23. Kushner BJ: Binocular field expansion in adults after surgery for esotropia. Arch Ophthalmol 1994;112(5):639-43. 24. Kouri AS, Bessant DAR, Adams GW, Sloper JJ, Lee JP. Quantitative changes in the field of binocular single vision following fadenoperation to a vertical rectus muscle. J AAPOS 2002;6(5):294-9. 25. Sullivan TJ, Kraft SP, Burack C, O’Reilly C. A functional scoring method for the field of binocular single vision. Ophthalmology 1992;99(4):575-81. 26. White J, Hjertaas R, Johnston B. Reversible modification of the Goldmann perimeter for the assessment of the field of binocular single vision. Can J Ophthalmol 1997;32(7):447-9. 27. Lueder GG, Kraft SP, Burack C. Measurement of the field of binocular single vision after strabismus surgery for thyroid ophthalmopathy. Am Orthoptic J 1994;44:70-5. 28. Woodruff G, O'Reilly C, Kraft SP. Functional scoring of the field of binocular single vision in patients with diplopia. Ophthalmology 1987;94(12):1554-61. © 2007 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-030F Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne - ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondance. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. 29. Sabri K, Knapp CM, Thompson JR, Gottlob I. The VF-14 and psychological impact of amblyopia and strabismus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(10): 4386-92. 30. Satterfield D, Keltner JA: Psychosocial benefits of strabismus surgery. Arch Oph- thalmol 1993;111(8):1100-05. 31. Coats DK, Paysse EA, Towler AJ, Dipboye RL. Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology 2000;107(2):402-5. 32. Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, Hamblen J, Brooks SE, Shaha SH. The nega- tive psychosocial impact of strabismus in adults. J AAPOS 1999;3(4):209-11. 33. Keltner JA. Strabismus surgery in adults: Functional and psychosocial implica- tions (Editorial). Arch Ophthalmol 1993;112(3):599-600. 34. Burke JP, Leach CM, Davis H. Psychosocial implications of strabismus surgery in adults. J Ped Ophthalmol Strabismus 1997;34(3):159-64. 35. Beauchamp CL, Beauchamp GR, Stager DR, Brown MM, Brown GC, Felius J. The cost utility of strabismus surgery in adults. J AAPOS 2006;10(5):394-9. 36. Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp G. The cost-util- ity analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology 2002;109(11):2265-71. 37. White JES, Dawson E, Lee JP, Bunce C. The effect of visual acuity on the predic- tive value of the post-operative diplopia test and botulinum toxin A treatment. In: Lennerstrand G, ed. Advances in Strabismology. Buren, The Netherlands: Aeolus Press;1999:81-4. 38. Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol 2002;120(11):1498-504. 39. Eino D, Kraft SP. Postoperative drifts after adjustable suture strabismus surgery. Can J Ophthalmol 1997;32(3):163-9. 40. Demer JL. Pivotal role of orbital connective tissues in binocular alignment and strabismus (Freidenwald Lecture). Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(3):729-38. 41. Steinbach MJ. Proprioceptive knowledge of eye position. Vision Res 1987; 27(10):1737-44. 42. Cadera W, Viirre E, Karlik S. Cine magnetic resonance imaging of ocular motility. J Ped Ophthalmol Strabismus 1992;29(2):120-2. 43. Dai S, Kraft SP, Smith DR, Buncic JR. Ultrasound biomicroscopy in strabismus reoperations. J of AAPOS 2006;10(3):202-5. 44. Irving EL, Goltz HC, Steinbach MJ, Kraft SP. Objective video eye movement recording: A useful tool in the diagnosis of dissociated vertical deviation. Binocular Vis & Strabismus Q 1997;12(3):181-90. 45. Cheung JC, Dick PT, Kraft SP, Yamada J, MacArthur C. Strabismus examination by telemedicine. Ophthalmology 2000;107(11):1999-2005. 46. Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:738-68. 47. Jampolsky A, Flom M, Thorson JC. Membrane Fresnel prisms: a new therapeutic device. In: Fells P, ed. The First Congress of the International Strabis- mological Association. London: Kimpton; 1971:183-93. 48. Jampolsky A. Strabismus reoperation techniques. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79(5):704-17 Réunion scientifique à venir 10 au 13 novembre 2007 111 e Réunion annuelle de l’académie américaine d’ophtalmologie Nouvelle-Orléans, Louisianne Renseignements : www.aao.org Le D r Kraft déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article. Ophtalmologie Conférences scientifiques JANVIER/FÉVRIER 2008 Volume 6, numéro 1 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef University Health Network Toronto Western Hospital Division Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Une approche pratique pour le traitement des tumeurs palpébrales PAR J EFFREY JAY H URWITZ, M.D., FRCSC Dans l’édition de juillet/août d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, (volume 2, numéro 4), le D r David Howarth, un pathologiste au Mount Sinai Hospital et à l’Université de Toronto, a décrit une approche pragmatique pour comprendre la pathologie des tumeurs palpébrales bénignes et malignes. Le D r Howarth a exposé avec éloquence le point de vue des pathologistes concernant les tumeurs palpébrales, les moyens qu’ils utilisent pour déterminer si une lésion est bénigne ou maligne et comment ils parviennent à établir un diagnostic pathologique. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous décrivons les caractéristiques cliniques des tumeurs palpébrales et aidons le clini- cien à caractériser les tumeurs tant bénignes que malignes. Il est extrêmement important de déterminer les caractéristiques d’une lésion pour pouvoir prendre des décisions concernant le traitement de ces tumeurs. Évaluations cliniques Incidence Les lésions bénignes (figure 1) sont environ 3 fois plus fréquentes que les néoplasmes malins palpébraux (figure 2) 2 . Cependant, il est impossible de déterminer avec une certi- tude absolue si une lésion est bénigne ou maligne en se fondant uniquement sur un examen clinique. Rapidité d’apparition Les lésions bénignes sont généralement d’apparition lente et de longue durée. Cependant, des lésions telles que les kératoacanthomes 2 peuvent apparaître rapidement et subir une involution. En fait, dans la littérature, la question de savoir si ce sont réelle- ment des carcinomes squameux fait l’objet de controverses. Sensibles au toucher Les lésions inflammatoires 3 comme celles de ce patient présentant un chalazion (figure 3) peuvent être sensibles à la palpation, ce qui suggère une lésion bénigne. Bords de la lésion Lorsqu’il s’agit de lésions bénignes, la surface de la paupière immédiatement adjacente à la lésion est habituellement saine, comme l’indique ce naevus amélanique (figure 4) ou les neurofibromatoses multiples (figure 5) dont ce patient est atteint. Inversement, chez les patients présentant des lésions malignes, comme ce patient atteint d’un carcinome basocellulaire (figure 6), les marges adjacentes à la lésion sont atteintes. MD Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca [...]... Plusieurs entitộs courantes peuvent comprimer les nerfs optiques, telles que : les mộningiomes de la gaine du nerf optique les gliomes du nerf optique lorbitopathie thyroùdienne les mộtastases les mộningiomes de laile du sphộno de les anộvrismes : dans ces cas, des anộvrismes de lartốre ophtalmique ou de lartốre carotide supraclino de sont les causes les plus frộquentes Neuropathies optiques infiltrantes... lextraction de citations pertinentes Les membres du panel ont examinộ les articles et les ont notộs selon la pertinence de leur thốme et de leur mộthodologie RẫSULTATS : La recherche dans la littộrature a permis didentier 49 rapports qui dộcrivent le traitement chirurgical du strabisme chez des patients adultes et rộpondent aux critốres prộdộterminộs de la revue Parmi ces rapports, deux ộtaient des ộtudes... ceux issus de la rộtine infộrieure entrent dans la partie infộrieure Les axones issus du faisceau de fibres nerveuses papillomaculaires entrent dans la partie centrale, les axones temporaux entrent dans les parties infộrieure et supộrieure et les fibres nasales entrent dans la partie nasale (Figure 1) Cela correspond la configuration des dộfauts au niveau du faisceau de fibres nerveuses sur les champs... dinclusion ont ộtộ identiộs Les causes de la diplopie postopộratoire pouvaient ờtre dues lun des cinq mộcanismes suivants : problốmes techniques, besoin antộrieur de prismes, anisộiconie, monovision iatrogốne et troubles de laccommodation chez des patients atteints de strabisme Les examens initiaux recommandộs permettraient didentier tous les patients dans cette sộrie prộsentant un risque de diplopie postopộratoire,... dans > 75 % des cas et dans environ 50 % des cas, on observe des anomalies focales du signal de haute intensitộ de la substance blanche pondộrộes en T24 Jusqu 35 % des cas de nộvrite optique rộcidiveront 7 Aspects importants de la nộvrite optique Il est nộcessaire deffectuer un examen clinique complet pour le diagnostic de la nộvrite optique Les patients doivent ờtre informộs des rộsultats de lOptic... correspondance Les envois non distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus Poste-publications #40032303 La version franỗaise a ộtộ rộvisộe par le professeur Pierre Lachapelle, Montrộal Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics â 2008 Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto, seul... Division Robert G Devenyi, M.D Ophtalmologiste en chef Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto Figure... Organisation de la couche de bres nerveuses dans la rộtine 1 amas papillomaculaire ; 2 couche de bres nerveuses temporales ; 3 couche de bres nerveuses nasales de la gaine du nerf optique, ce qui explique peut-ờtre la douleur lors des mouvements oculaires ressentie par les patients atteints de nộvrite optique rộtrobulbaire La longueur de la portion intraorbitaire est supộrieure celle de lorbite,... rụle de cõbles et constituent le lien essentiel entre loeil et le cerveau En tout point le long de cette trajectoire, des lộsions de ces nerfs sentraợneront des troubles visuels En outre, en raison de croisement des fibres nerveuses au niveau du chiasma optique, divers types distincts de perte dacuitộ de vision peuvent survenir Dans ce numộro dOphtalmologie Confộrences scientifiques, nous examinons les. .. comprộhension des corrộlations anatomiques avec les observations faites lexamen clinique permet de prộdire le site de la pathologie 1-3 Une pathologie, un traumatisme ou un changement dans lapport sanguin qui prive les cellules nerveuses dộnergie pour le mộtabolisme peuvent entraợner des lộsions cellulaires, une perte cellulaire et ultộrieurement, des troubles de la vision Martin Steinbach, Ph.D Directeur de . de los, des muscles, des tissus mous et de lil lui-mờme. Les causes osseuses incluent les fractures et les dộformations asso- ciộes aux syndromes crõnio-faciaux. Des exemples dộti- ologies musculaires. DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray. l’aile du sphéno de • les anévrismes : dans ces cas, des anévrismes de l’artère ophtalmique ou de l’artère carotide supra - clino de sont les causes les plus fréquentes. tation de la pression intracrânienne