Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans le limbe Figure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12 heures » La flèche pointe des mélanocytes atypiques. La calibration indique 125 µm. (encadré) Une femme blanche âgée de 37 ans présente 4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire de son œil gauche. Ces lésions sont une source de préoccupations parce qu’elles ont changé au cours d’une période de plusieurs années. On effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci- mens sont soumis à un examen pathologique. La figure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi- tion « 12 heures ». La figure 4, sur coloration à l’hématoxyline- éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion située dans le limbe, à la position « 12 heures »; on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la substantia propria. L’épithélium conjonctival présente un épaississement de la membrane basale et des nids de mélanocytes atypiques (sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque de cohésion (voir la microphotographie à fort grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas d’invasion franche de la substantia propria. Des données similaires ont été notées pour toutes les autres lésions excisées, et les marges de résection ont montré une conjonctive normale. Selon le diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie. Commentaire : La MAP avec atypie a un potentiel de malignité et se présente habituelle- ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate et d’un brun irrégulier chez des patients blancs âgés ou d’âge moyen. On doit la distinguer de la MAP sans atypie, et l’examen histopathologique est donc nécessaire 5 . La MAP sans atypie est une affection bénigne caractérisée par la présence de pigments de mélanine dans la conjonctive avec ou sans épaississement de mélanocytes cyto- logiquement bénins. Les lésions désignées comme étant des MAP sans atypie n’ont pas évolué vers un mélanome 5 . La MAP avec atypie se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux cytologiquement atypiques. Une étude des lésions classées comme des MAP avec atypie a démontré que 46 % d’entre elles évoluent jusqu’au mélanome 5 . La présence de mélanocytes atypiques dans l’épithélium n’importe où ailleurs que dans la couche basale de l’épithélium est associée à une évolution vers un mélanome dans 90 % des cas, alors que la présence de mélano- cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme abondant (cellules épithélioïdes) est associée à une évolution vers un mélanome dans 75 % des cas 5 . Le taux de récidive de la MAP avec atypie est d’approximativement 60 %, et il est relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte de la cornée 5 . Ophtalmologie Conférences Scientifiques Figure 5 : Lésion bulbaire temporale pigmentaire s’étendant à la cornée Figure 6 : Coloration à l’hématoxyline- éosine d’une section du limbe et de la cornée Une femme âgée de 70 ans présente à l’œil droit une lésion conjonctivale pigmen- taire, bulbaire temporale récurrente. Onze mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée du limbe inféro-temporal, et le diagnostic pathologique a alors été un mélanome nodu- laire. La lésion récurrente atteint à présent la cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5 mm (figure 5). On pratique l’exentération de l’œil droit et on demande un examen pathologique du spécimen. La coloration à l’hématoxyline-éosine (figure 6) montre le limbe à gauche, et le centre de la cornée à droite. À partir du limbe, la tumeur (T) envahit la cornée péri- phérique et la substantia propria superficielle et intermédiaire. Le tissu cicatriciel (S) corres- pond au site de la résection antérieure et à la membrane de Bowman qui a été altérée (pointe de flèche). La flèche pointe la mem- brane de Descemet, ce qui signifie que l’on voit une section de cornée de pleine épais- seur. On note l’absence de cellule tumorale dans l’épithélium. Selon le diagnostic patho- logique, il s’agit d’un mélanome conjonctival malin récurrent, avec envahissement de la cornée. La microphotographie à fort grossisse- ment (figure 7) montre les cellules du méla- nome malin, qui sont en feuillets. On peut voir les noyaux ovoïdes avec cytoplasme éosinophile; plusieurs des cellules tumorales présentent des nucléoles proéminents. On note aussi la présence de rares dépôts de pigments de mélanine (pointes de flèche). Commentaire : Le mélanome conjonctival est rare, mais il est associé à un taux de mortalité d’environ 30 %. Selon des études démographiques réalisées dans les pays occi- dentaux, l’incidence annuelle du mélanome conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par 100 000, et touche autant les hommes que les femmes 6 . Jusqu’à 75 % des cas de mélanomes conjonctivaux sont associés à la MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de mélanomes sont associés à des nævi conjonc- tivaux 7 . Les mélanomes conjonctivaux migrent souvent par les vaisseaux lympha- tiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les plus proches, où l’examen histopathologique révèle souvent la présence de métastases 8-12 . Ceci contraste avec les mélanomes du tractus uvéal, qui migrent par la voie hématogène, de préférence vers le foie. Suite à la page 5 Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin T S T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée Flèche = membrane de Descemet La calibration indique 250 µm. Conclusion Les renseignements cliniques pertinents au sujet des lésions, tels que le nombre de lésions, leur localisation, leur pré-existence, leur taille, leur couleur et tout changement documenté, aident le pathologiste à poser un diagnostic pathologique. Ces cas de lésions conjonctivales illustrent l’importance de la relation entre le pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste pour le traitement des patients qui présentent des lésions apparemment inoffensives, et pour prévenir des conséquences potentiellement dévastatrices. Références 1. Shields JA, Shields CL. Tumors and pseudotumours of the conjunctiva. In: Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Co.; 1999:199-334. 2. Myles M, Brownstein S. Cystic subepithelial nevus of the caruncle. Ophthalmic Practice 1990;8:160-162. 3. Folberg R, Jakobiec FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign conjunctival melanocytic lesions. Clinicopathologic features. Ophthalmology 1989;96(4):436-61. 4. Luxenberg MN. Compound nevus of the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1986;104(12):1842. 5. Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Primary acquired melanosis of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16(2):129- 35. 6. Seregard S. Conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol 1998; 42(4):321-50. 7. F olberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Malignant melanoma of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16(2): 136-43. 8. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognostic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases. Br J Ophthalmol 1994;78(4):252-9. 9. Norregaard JC, Gerner N, Jensen OA, Prause JU. Malignant melanoma of the conjunctiva: occurrence and survival fol- lowing surgery and radiotherapy in a Danish population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(9):569-72. 10. Seregard S, Kock E. Conjunctival malignant melanoma in Sweden 1969-91. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70(3): 289-96. 11. Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE. Patterns of regional and distant metastasis in patients with conjunctival melanoma: experience at a cancer center over four decades. Ophthalmology 2001;108(11):2101-5. 12. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metas- tasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthal- mol 2000;118(11):1497-507. 13. De Potter P, Shields CL, Shields JA, Menduke H. Clinical pre- dictive factors for development of recurrence and metastasis in conjunctival melanoma: a review of 68 cases. Br J Oph- thalmol 1993;77(10):624-30. 14. Stefani FH. A prognostic index for patients with malignant melanoma of the conjunctiva. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1986;224(6):580-2. 15. Benderitter T, Berard M, Bonerandi JJ, Lebreuil G. [Melanic proliferations of the conjunctiva. Histopathologic study of a series of 40 cases]. J Fr Ophtalmol 1985;8(5):411-22. 16.Crawford JB. Conjunctival melanomas: prognostic factors a review and an analysis of a series. Trans Am Ophthalmol Soc 1980;78:467-502. Ophtalmologie Conférences Scientifiques Cas n° 3 (suite) Figure 7 : Microphotographie des cellules d’un mélanome malin Lors de la surveillance d’un patient atteint d’un mélanome conjonctival après le traitement primaire, il ne faut pas oublier que les récidives locales sont fréquentes et qu’elles surviennent chez plus de 50 % des patients. Les récidives sont habituellement évidentes dans les premiers cinq ans après l’épisode initial 13 . Il est indiqué d’exercer un suivi attentif, puisqu’approximativement 30 % des patients présenteront des métas- tases aux ganglions lymphatiques 10 . Les prédicteurs cliniques d’un mauvais pronostic comprennent une atteinte de la conjonctive aux marges des paupières, une atteinte de la conjonctive palpébrale, du fornix, du pli et de la caroncule, ainsi qu’une distribution multifocale. Les pré- dicteurs pathologiques d’une aggravation du pronostic comprennent la présence de mélanocytes atypiques intraépithéliaux (une migration pagétoïde) 7 , ou un diagnos- tic de tumeur à cellules mixtes (cellules épithélioïdes et fusiformes) 8 . Des signes histologiques d’un envahissement lym- phatique sont associés à un taux de morta- lité quatre fois plus grand, comparativement aux patients dont le système lympha- tique n’est pas atteint 8 . L’augmentation de l’épaisseur de la tumeur 7, 8 et de l’activité mitotique 7,10,14-16 est également un prédic- teur d’un pronostic moins favorable. Pointes de flèche : de rares dépôts de pigments de mélanine La calibration indique 25 µm. Événements à venir au Département d’ophtalmologie 22 avril 2004 PPI – D r Donald Fletcher, Birmingham, Alabama Advances in Low Vision Rehabilitation 29 avril 2004 PPI – D r Douglas Coster, Australie Development in corneal therapeutics 6 mai 2004 PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah Neuro-ophthalmic changes in pregnancy 13 mai 2004 PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario Quality Assurance Rounds 20 mai 2004 PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord U of T & TOS Combined Rounds 27 mai 2004 PPI – D. Marian Macsai, Glenview, Illinois Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter of your clinical practice Note : Programme à l’intention des professeurs invités (PPI) Adresse du centre : Toronto Western Hospital, Aile Ouest, Salle 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto Réunions scientifiques à venir 4 au 5 juin 2004 Age-related Macular Degeneration Update 2004 Baltimore, Maryland Renseignements : Tél. : 410-955-5880 Courriel : cmenet@jhmi.edu 16 au 19 juin 2004 Canadian Ophthalmological Society Annual Meeting Vancouver, Colombie-Britannique Renseignements : kross@eyesite.ca Site web : www.eyesite.ca Résumés d’intérêt connexe Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée S HIELDS CL, SHIELDS JA; PHILADELPHIE, PA Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs nombreuses et variées. On regroupe ces tumeurs en deux grandes catégories : les lésions congénitales et acquises. Les lésions acquises se divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires, vasculaires, fibreuses, neurales, histiocytaires, myxoïdes, myogènes, lipomateuses, lymphoïdes, leucémiques, métastatiques et secondaires. Les lésions mélanocytaires comprennent le nævus, la mélanose d’ori- gine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et le dépôt pigmentaire secondaire. Les lésions néoplasiques non mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma spino- cellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui peuvent être décelées lors de l’examen clinique. La caroncule est touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle qui touche le reste de la conjonctive; si le nævus et le papillome sont les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes sébacées, un adénome ou un carcinome. Les auteurs donnent une description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24. Le nævus conjonctival : manifestations cliniques et évolution naturelle chez 410 patients consécutifs S HIELDS CL, FASIUDDEN, A, MASHAYEKHI A, SHIELDS JA; PHILADELPHIE, PA Cette étude rétrospective avait pour but de décrire les manifestations cliniques d’un nævus conjonctival et d’évaluer les changements de couleur et de taille du nævus dans le temps. Les deux principaux critères d’évaluation ont été les changements de couleur et de taille. Les nævi étaient bruns dans 65 % des cas, ocre dans 19 % des cas et complètement dénués de pigments dans 16 % des cas. Les nævi étaient situés sur la conjonctive bulbaire dans 72 % des cas, sur la caroncule dans 15 % des cas, sur le pli semi-lunaire dans 11 % des cas, sur le fornix dans 1 % des cas, sur le tarse dans 1 % des cas et sur la cornée dans <1 % des cas. Les lésions de la conjonctive bulbaire étaient le plus souvent contiguës au limbe cornéo-scléral. Le nævus se trouvait dans le quadrant temporal (46 % des cas), nasal (44 % des cas), supérieur (6 % des cas) et inférieur (5 % des cas). Les autres manifestations comprenaient des kystes intralésionnels (65 % des cas), des vaisseaux nourriciers (33 % des cas) et des vaisseaux intrin- sèques visibles (38 % des cas). Des kystes ont été décelés lors de l’examen clinique dans 70 % des cas de nævus mixte, 58 % des cas de nævus sous-épithélial, 40 % des cas de nævus jonctionnel, et 0 % des cas de nævus bleu confirmés par l’histopathologie. Chez 149 patients qui ont subi des examens périodiques pendant une moyenne de 11 ans, la couleur de la lésion est graduellement devenue plus foncée chez 5 % des patients (7 patients), plus pâle chez 8 % des patients (12 patients) et est restée la même chez 87 % des patients (130 patients). La taille de la lésion a augmenté chez 7 % des patients (10 patients), a semblé diminuer chez 1 % des patients (1 patient) et est restée la même chez 92 % des patients (137 patients). Chez trois patients, un mélanome malin s’est développé à partir d’un nævus mixte (deux cas) ou d’un nævus bleu (un cas) préexistants sur un intervalle moyen de 7 ans. Les auteurs ont conclu que le nævus conjonctival est une tumeur bénigne le plus souvent située dans le limbe nasal ou temporal et rarement au niveau du fornix, du tarse ou de la cornée. Avec le temps, un changement de la couleur de la tumeur a été décelé dans 13 % des cas (20/149), et un changement de la taille de la tumeur a été décelé dans 8 % des cas (12/149). Arch Ophthalmol 2004;122:167-175. © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-006F La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL Ophtalmologie Confộrences scientifiques AVRIL 2004 Volume 2, numộro 4 COMPTE RENDU DES CONFẫRENCES SCIENTIFIQUES DU DẫPARTEMENT DOPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTẫ DE MẫDECINE, UNIVERSITẫ DE TORONTO Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto. Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rộdacteur Professeur et prộsident Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service doncologie oculaire St. Michaels Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Womens College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Techniques de la phacoộmulsication et innovations PAR ROSA BRAGA -MELE, M.ED , MD, FRCSC La chirurgie de la cataracte et les techniques de la phacoộmulsification ont ộvoluộ considộrablement au cours des 10 derniốres annộes. La tendance est une chirurgie moins traumatique en utilisant la phaco-aspiration par ultrasons au lieu de la phacoộmulsication par le vide. Grõce aux progrốs rộcents effectuộs dans la modulation de la puissance, la plupart des chirurgiens ont recours des techniques utilisant une ộnergie de phacoộmulsication moindre, rộduisant ainsi lộnergie thermique utilisộe dans lil et les lộsions oculaires 1,2 . Une telle rộduction est possi- ble en utilisant des forces mộcaniques pour fragmenter le noyau, un niveau de vide plus ộlevộ pour aspirer les fragments ou une association des deux. Dans ce numộro dOphtalmologie Confộrences scientifiques, nous dộcrivons les techniques de phacoộmulsication ô par dộcoupage rapide ằ et de phacoộmulsication micro- incisionnelle bimanuelle qui visent simplier chaque ộtape de la chirurgie de la cataracte, an de minimiser le traumatisme et obtenir un rộsultat optimal. La technique de phacoộmulsication par ô dộcoupage rapide ằ Le chirurgien spộcialisộ dans la cataracte peut rencontrer de nombreux scộnarios qui posent un dộ lorsquil effectue une chirurgie par phacoộmulsication. Il est impor- tant de savoir quoi sattendre lorsque lon fait face un cas difcile et de prộparer un plan pour faciliter la chirurgie. Bien que la plupart des chirurgiens soient trốs laise avec une technique en particulier, il est essentiel quils fassent preuve de souplesse et utilisent des techniques diffộrentes selon la situation. Lộvaluation prộopộratoire du patient et la dộtermination du type de cataracte et de la morphologie de lil (p. ex. longueur axiale, instabilitộ zonulaire, cataracte post-traumatique, post-chirurgicale) peuvent aider dộterminer comment procộder avec le cas. Le traitement prộopộratoire avec des mộdicaments topiques peut rendre lộvolution peropộratoire et postopộratoire plus prộvisible. Les anti-inammatoires non stộroùdiens (AINS) topiques sont utiles pour maintenir la mydriase peropộratoire et pour maợtriser linflammation postopộratoire, rộduisant ainsi la nộcessitộ dutiliser des stộroùdes topiques long terme. Les AINS aident ộgalement prộvenir ldốme maculaire chronique 3 . Les AINS prộopộratoires peuvent ờtre administrộs 4 fois par jour, en com- menỗant le jour avant lopộration et en continuant le traitement immộdiatement aprốs lopộration pendant un mois. Lutilisation dantibiotiques prộopộratoires, tels que les uoroquinolones, peut ộgalement aider prộvenir les infections postopộratoires. Les uoroquinolones peuvent ờtre amorcộes un jour avant la chirurgie et le traitement peut ờtre poursuivi pendant 2 semaines aprốs lopộration conjointement des stộroùdes sous forme de collyre. La chirurgie est rộalisộe en utilisant une approche temporale oự la cornộe est trans- parente. La tộtracaùne topique fournit gộnộralement une anesthộsie satisfaisante. MC Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet : www.ophtalmologieconferences.ca Cependant, si l’on prévoit la manipulation de l’iris ou si le patient est particulièrement sensible, de la lido- caïne à 1 %, sans agent de conservation, peut être injectée dans la chambre antérieure au début de l’in- tervention. Une incision latérale est effectuée sur la gauche avec une lame métallique à 15 o . La chambre antérieure est ensuite remplie d’une substance visco- élastique (p. ex. une substance viscoélastique cohé- sive telle que Amvisc Plus ® , Bausch and Lomb, Rochester, NY), qui assure une stabilité maximale de la chambre et de l’iris. Cependant, en présence de lésion corné-enne, la technique d’Arshinoff 4 est préférable, utili-sant une substance viscoélastique plus dispersive (p. ex. Viscoat ® Alcon, Fort Worth, Texas) comme revêtement de l’endothélium cornéen. Avec la technique d’Arshinoff, la substance viscoélas- tique dispersive est injectée initialement pour rem- plir environ la moitié de la chambre antérieure, suivie d’une substance viscoélastique cohésive qui forcera la substance dispersive à remonter contre la cornée. Si l’œil a une chambre antérieure peu pro- fonde ou si la pupille est petite, une des nouvelles substances viscoadaptatives (p. ex. Healon 5, Ivisc phaco) peut aider à approfondir la chambre antérieure et à étirer la pupille en raison de sa capa- cité à mieux conserver un espace donné. Une inci- sion de la cornée transparente temporale, mesurant 2 mm de long, peut ensuite être réalisée au moyen d’une lame métallique de 2,65 mm. Un capsulorhexis circulaire continu est réalisé au moyen d’une pince à capsulorhexis Utrata tout en maintenant l’œil au niveau de l’orifice latéral au moyen d’une pince de 0,12. On utilise ensuite la technique de Fine d’hydrodissection par clivage cortical 5 dans laquelle une canule de Gimbel est introduite au-dessous du bord de la capsule, la soulevant initialement, puis injectant un petit bolus de liquide. La rotation du cristallin dans le sac capsu- laire est toujours évaluée avant de commencer la phacoémulsification. En ce qui concerne la phacoémulsification, il est important de comprendre la dynamique des fluides associée à la machine utilisée pour mieux prédire la progression de la chirurgie. La technique de phaco- émulsification par découpage rapide a été introduite pour la première fois par Nagahara. Avec cette tech- nique, une aiguille biseautée de phacoémulsification de calibre 30 est introduite dans l’œil avec le côté biseauté vers le bas. Il est important de rétracter le manchon de silicone pour exposer davantage l’aiguille métallique, afin de maximiser la profondeur de l’inci- sion lorsqu’on utilise la technique de découpage rapide. Un couteau de Koch (Storz, St. Louis, MO) est ensuite placé à proximité du centre du noyau (figure 1). Le côté biseauté placé vers le haut, l’aiguille de phacoémulisification pénètre profondément dans la partie centrale du noyau en salves de 100 msec à 20 % de puissance. La modulation de la puissance en salves utilise un pourcentage fixe de puissance en mode salves utilise d’un intervalle programmé (durée de la puissance) et un intervalle linéaire entre les salves . Le noyau est initialement transpercé au moyen d’un débit plus faible et dans un milieu sous vide qui est ensuite augmenté lorsque celui-ci est maintenu en place. Au même moment, le couteau est placé juste devant ou sur le côté de l’aiguille de pha- coémulsification introduite dans le noyau (figure 1). Une pression sur l’extrémité distale du couteau est exercée vers le bas et vers la gauche alors que l’aigu- ille de phacoémulsification est déplacée légèrement vers le haut et vers la droite (figure 2). Le couteau doit être dirigé sur le côté de l’aiguille de façon à assurer l’occlusion de l’extrémité de l’aiguille sur le fragment de noyau. Le couteau et l’extrémité de l’aiguille sont ensuite séparés latéralement pour assurer que le plan de clivage se propage entière- ment d’une extrémité du noyau à l’autre et à travers la plaque postérieure, qui est une partie plus épaisse de l’épinoyau présente dans les cataractes plus denses. Il est important de vérifier que la segmenta- tion soit complètement propagée avant de procéder à l’étape suivante. On effectue ensuite la rotation du noyau et l’on introduit à nouveau l’extrémité de l’aiguille le côté biseauté vers le côté (afin de permettre un aligne- ment parallèle et une couverture maximale du noyau) et le découpage vertical vers le bas est répété. Le segment du noyau qui a été découpé est ensuite extrait de l’espace supracapsulaire avec l’aiguille de Figure 1 : Position initiale pour le découpage rapide vertical hydratée et l’on vérifie son intégrité et son étanchéité. Chirurgie de la cataracte microincisionnelle bimanuelle Les progrès technologiques ont permis des améliorations passionnantes dans les techniques de la chirurgie de la cataracte. C’est un domaine en rapide évolution et les chirurgiens recherchent tou- jours des moyens de réaliser l’intervention la moins traumatique possible en réduisant la puissance de l’énergie thermique utilisée dans l’œil, en diminuant la dimension de l’incision ou en réduisant le trauma- tisme de la cornée, favorisant ainsi une récupération visuelle plus rapide. Les améliorations de la modula- tion 1 et du contrôle de la puissance ont permis de réduire la quantité totale d’énergie ultrasonique utili- sée dans l’œil et par conséquent, ont diminué le risque de lésions de l’endothélium de la cornée et de la région de l’incision. L’utilisation de salves d’activité électrique est l’un des progrès les plus récents. En raison des salves plus courtes de puissance de phacoémulsification, suivies d’intervalles linéaires où seul le vide permet de retirer les fragments, cette modalité améliore cer- tainement la phacoaspiration ultrasonique, car elle minimise l’énergie ultrasonique dans l’œil et maxi- mise l’aspiration des fragments de noyau. Lorsqu’elle est utilisée conjointement au double contrôle linéaire du vide, cette technique est idéale avec la technique de découpage rapide, car elle permet un découpage plus efficace et un meilleur suivi de la profondeur. Une étude récente 2,8 a examiné la durée absolue de la phacoémulsification en comparant le mode en salves (160 msec) et le mode pulsé (5 pps), avec un niveau de vide réglé par un contrôle linéaire à 180-325 mm Hg et la hauteur du flacon à 120 cm. Chaque groupe de 25 patients présentait une sclérose de 2+ ou 3+ (classification de Wilmer) et l’extraction de leur cataracte a été réalisée avec la technique de découpage rapide en utilisant le mode en salves ou le mode pulsé. On a noté une réduction significative de 50 % du temps total et absolu de la phacoémulsification dans le groupe où l’on avait uti- lisé le mode en salves . La tendance la plus récente dans la phacoémulsi- fication est à la réalisation d’une petite incision, d’une phacoémulsification bimanuelle, sans man- chon (aiguille nue), anticipant l’avènement des lentilles intraoculaires plus petites, pliables, roulables ou même injectables. Bien qu’il n’existe pas actuelle- ment de lentilles que l’on puisse insérer par une petite incision, l’extraction du cristallin au moyen de phacoémulsification et un débit et un niveau de vide élevé sont utilisés, aidés par de courtes salves de phacoémulsification, afin de diriger les fragments de noyau vers l’extrémité de l’aiguille. L’extrémité de l’aiguille peut ainsi demeurer en position centrale et dans une zone sûre. Il vaut mieux garder le couteau ou le manipulateur sur le côté derrière le fragment de noyau évacué pour protéger la capsule posté- rieure. De plus, si le segment initial qui est découpé est trop grand, il doit être découpé à nouveau en plus petits fragments qui sont plus faciles à mani- puler. Lorsque les derniers segments de noyau sont émulsifiés, le niveau de vide et le débit doivent être réduits, car cela permet d’avoir davantage de con- trôle sur la stabilité de la chambre antérieure et moins de poussées soudaines. Cette démarche doit être répétée jusqu’à l’extraction complète du noyau. Après l’évacuation du noyau, l’extrémité de l’aiguille est dirigée sur le bord épinucléaire sous faible vide ou débit. À mesure que l’on commence à tirer le bord épinucléaire à l’extérieur du sac capsu- laire, le deuxième instrument, un couteau ou un manipulateur, est utilisé pour pousser sur le fond du noyau avec un léger mouvement de roulement vers le haut pour aider à diriger l’extraction du noyau. S’il y a du cortex restant, il est retiré avec un dis- positif manuel d’irrigation/d’aspiration à 45 o , en créant un vide allant jusqu’à 500 mm Hg. Si du cor- tex sous l’incision est difficile à extraire, il est utile de séparer l’irrigation et l’aspiration et d’utiliser une technique bimanuelle pour l’extraction. Le sac capsulaire est ensuite rempli de substance visco-élastique et une lentille intraoculaire est insérée dans le sac capsulaire. Une fois que la sub- stance visco-élastique est retirée de l’œil, la plaie est Figure 2 : Propagation de la fragmentation de l’endonoyau. La flèche indique le mouve- ment des instruments. deux plus petites incisions présente 4 avantages importants 1,6 : • L’irrigation par l’instrument comportant des orifices latéraux peut aider à déplacer les frag- ments de noyau vers l’extrémité de l’aiguille de phacoémulsification, car lorsque le liquide d’irri- gation est délivré par le manchon, il peut poten- tiellement créer un courant qui peut pousser les fragments de cristallin loin de l’extrémité de l’aiguille. La séparation de l’irrigation et de l’aspi- ration devrait théoriquement diriger les frag- ments détachés vers l’orifice d’aspiration. • On peut approcher les fragments de noyau à partir de deux sites d’incision différents si nécessaire. • Le cortex sous l’incision peut être extrait plus facilement. • Des petites incisions permettent de main- tenir une chambre antérieure stable et étanche. Agarwal 9 a rapporté l’utilisation avec succès de la méthode Phaconit d’extraction bimanuelle du cristallin par une incision de 0,9 mm avec une aiguille de phacoémulsification sans man- chon. Des travaux de recherche récents sur le Millenium Microsurgical System (Bausch & Lomb, Rochester, New York) et l’appareil de phacoémul- sification Sovereign, AMO, Californie) ont démontré que la « microphacoémulsification », au moyen d’une aiguille de phacoémulsification nue par une incision relativement petite pourrait être réalisée en utilisant des paramètres spéci- fiques sur ces appareils 10,11,12 . Une étude clinique est actuellement en cours utilisant la technique de découpage rapide décrite antérieurement sur des cataractes dont la sclérose du noyau varie de 2+ à 4+. La phaco- émulsification avec le Millenium Microsurgical System (Rochester, New York) en utilisant un réglage en salves d’intervalles de 100 msec est réalisée avec une aiguille de phacoémulsifica- tion MicroFlow de calibre 20 sans manchon biseautée à 30 o par une incision de 1,4 mm faite avec un couteau diamant. Cette dimension d’in- cision permet d’introduire l’extrémité du phar- macoémulsificateur de 1,1 mm dans l’œil sans forcer sur la plaie et une petite quantité de liquide évacuée permet le refroidissement de la plaie sans compromettre l’intégrité de la cham- bre (figure 3a). L’irrigation est également utilisée par une incision latérale de 1,4 mm faite avec un couteau d’irrigation de calibre 19 comportant deux orifices d’irrigation latéraux (figure 3b). On estime qu’un couteau d’irrigation avec deux orifices latéraux plutôt qu’un orifice central prin- cipal améliore la dynamique du liquide dans la chambre antérieure, permettant aux courants de diriger les fragments de noyau vers l’extrémité du phacoémulsificateur plutôt qu’un jet direct de liquide pouvant écarter les fragments loin de l’extrémité de l’aiguille. Les niveaux de vide sont réglés sur le Millennium System au moyen du mode venturi pour qu’ils varient entre 180 et 325 mm Hg en utilisant une technologie linéaire double et une hauteur de flacon de 125 cm. La capacité d’utiliser différents niveaux de vide pro- cure au chirurgien le contrôle nécessaire durant la phacoémulsification bimanuelle pour régler le niveau de vide selon la fluidique et minimiser ainsi l’instabilité de la chambre antérieure. Par exemple, le chirurgien pourrait utiliser un niveau de vide élevé lorsque l’extrémité de l’aiguille est totalement occluse et que la stabilité est nécessaire pour assurer une technique de découpage efficace. Cependant, lorsque l’extrémité de l’aiguille n’est plus occluse, le Ophtalmologie Conférences scientifiques Figure 3b : Irrigation et aspiration bimanuelles Figure 3a : Phacoémulsification microincisionnelle sans manchon chirurgien peut réduire le niveau de vide élevé à un niveau qui permet une élimination suffisante des segments, mais qui assure néanmoins la stabilité de la chambre antérieure. En utilisant les paramètres et la technique décrits ci-dessus, la phacoémulsification peut être réalisée efficacement et en toute sécurité avec une technique bimanuelle sans manchon et sans occasionner de traumatisme ou de brûlure de la plaie. La durée absolue de la pha- coémulsification varie de 1 à 7 secondes dans ces cas et la durée moyenne du début à la fin est 2 minutes plus longue qu’avec les techniques de phaco-émulsification conventionnelles. Les plaies sont invariablement fermées le premier jour suivant l’intervention avec un œdème cornéen négligeable. Conclusion Le fait de pouvoir définir la puissance, modu- ler les liquides et utiliser davantage de force mécanique avec des techniques telles que le découpage rapide pour extraire la cataracte a permis d’utiliser une énergie ultrasonique moin- dre dans l’œil et finalement d’obtenir de meilleurs résultats pour les patients. La chirurgie de la cataracte est devenue un domaine inno- vateur et passionnant et la créativité des chirurgiens spécialisés dans la cataracte entraî- nera indubitablement encore davantage d’amélio- rations dans les techniques et la technologie, afin de perfectionner encore l’une des interven- tions les plus réussies dans toute la médecine. Rosa Braga-Mele, M.Ed, M.D., FRCSC, est professeure adjointe, Université de Toronto, et directrice de l’Unité de la cataracte et de l’enseignement chirurgical, Mount Sinai Hospital. Références 1. Fine IH, Packer M, Hoffman R. New phacoemulsifica- tion technologies. J Cataract Refract Surg 2002;28: 1054-1060. 2. Fine IH, Packer M, Hoffman R. Use of power modula- tions in phacoemulsification-Choo-choo chop and flip phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001;27: 188-197. 3. McColgin AZ, Heier JS. Control of intraocular inflam- mation associated with cataract. Curr Opin Ophthalmol 2000;11(1):3-6. 4. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg 1999;25:167-173. 5. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract Refract Surg 1992;18:508-512. 6. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm incision: Clinical results. J Cataract Refract Surg 2002;28:81-86. 7. Braga-Mele R. Control of vacuum and phaco power for safe, efficient emulsification; Ocular Surgery News 2002;20(23):13-14. 8. Braga-Mele R. A presentation at the American Society of Cataract and Refractive Surgery Meeting, June 2002, Philadelphia, PA. 9. Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit and laser phakonit lens removal through 0.9 mm incision. In: Agarwal A, Agarwal S. Sachdev MS, et al. Phacoemusifi- cation, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. New Delhi: Jaypee Brothers;1999. 10. Braga-Mele R, Lui E. Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsification on the Millennium Microsurgical System; J Cataract Refract Surg 2003;29:2199-2203. 11. Braga-Mele R. Sleeveless bimanual phaco with Millen- nium system delivers less thermal energy to the eye. Ocular Surgery News 2003;21(7):43. 12. Soscia W, Howard J, Olson R. Bimanual phacoemulsifi- cation through 2 stab incisions. A wound temperature study. J Cataract Refract Surg 2002;28:1039-1043. Résumés scientifiques d’intérêt connexe Faisabilité de la phacoémulsification bimanuelle sans manchon avec le système microchirurgical Millennium BRAGA-MELE R, LIU E, TORONTO, ONTARIO OBJECTIF : Évaluer la faisabilité de la phacoémulsifi- cation bimanuelle sans manchon en utilisant le Millen- nium Microsurgical System (Bausch and Lomb Surgical) en mesurant la température de la plaie durant la phacoémulsification. LIEU : Laboratoire, in vitro. MÉTHODOLOGIE : Le système Millennium a été util- isé dans 6 yeux provenant d’une banque des yeux au moyen du mode pulsé et du mode en salves avec des salves à des intervalles de 80 millisecondes et 160 mil- lisecondes. La température des plaies a été mesurée et les plaies ont été observées, afin de détecter toute lésion thermique. RÉSULTATS : Dans le mode pulsé et l’état de non occlusion à une puissance de 100 %, la température maximale était de 43,8 degrés C. Dans l’état d’occlu- sion à une puissance de 30 %, la température maxi- male était de 51,7 degrés C après 70 secondes d’occlusion. Lorsqu’on utilise des salves de phacoémul- sification d’un intervalle de 160 millisecondes, la tem- pérature maximale était de 41,4 degrés C (état de non occlusion à une puissance de 100 %). À une puissance de 80 %, la température maximale était de 53,2 degrés C dans les 60 secondes de l’occlusion totale pendant l’aspiration, la pédale de commande à pied étant totale- ment relâchée. Avec un intervalle entre les salves de 80 millisecondes durant les états de non occlusion et d’occlusion (puissance de 100 %, pédale de commande à pied totalement relâchée pendant 3 minutes), il n’y avait pas d’augmentation significative de la tempéra- ture. La température maximale était de 33,6 degrés C Ophtalmologie Conférences scientifiques Événements futurs dans le département 6 mai 2004 PPI – D r Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah Neuro-ophthalmic changes in pregnancy 13 mai 2004 PPI – D r Shaun Singer, Toronto, Ontario Quality Assurance Rounds 20 mai 2004 PPI – D r David Apple, Charleston, Caroline du Nord Réunions scientifiques combinées de l’Université de Toronto et de TOS, Vaughan Estate 27 mai 2004 PPI – D r Marian Macsal, Glenview, Illinois Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter of your clinical practice 4 juin 2004 Journée de la recherche – Auditorium Koffler de l’Université de Toronto Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663 16 au 19 juin – COS, Vancouver Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs invités (PPI) Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2 – 401, 399 Bathurst Street, Toronto pendant la non occlusion et de 41,8 degrés C pendant l’occlusion. Dans tous les cas, la plaie cornéenne est demeurée intacte. On n’a pas noté de brûlure ou de contracture de la plaie. CONCLUSIONS : Les augmentations de la température démontrées se sont produites lors de l’utilisation de paramètres cliniquement inhabituels. La phacoémulsifica- tion avec une aiguille sans manchon par une petite incision peut être réalisée en toute sécurité avec le système Millen- nium en utilisant le mode traditionnel en salves de phaco- émulsification à l’intérieur de certains paramètres. J Cataract Refract Surg 2003 ;29(11):2199-203. Nouvelles technologies de phacoémulsification FINE I H, PACKER M, HOFFMAN R S, E UGENE , OR EGON Pour examiner les progrès récents dans le domaine de la phacoémulsification, une revue de la littérature a été effec- tuée pour chacun des systèmes décrits. La revue incluait des articles examinés par les pairs, des renseignements des fabricants et des présentations faites à des réunions par des chirurgiens. Notre expérience personnelle des systèmes que nous avons utilisés constitue le fondement de notre évaluation. Données pour le laser erbium : les données sur la phacoémulsification avec le laser YAG provenaient d’un résumé provisoire d’une étude surveillée par la Food and Drug Administration américaine. Les données pour NeoSoniX provenaient d’une évaluation prospective de la phacoémulsification réalisée dans 25 yeux à l’Oregon Eye Surgery Center. L’élaboration d’une nouvelle technologie a permis une phacoémulsification plus sûre et plus efficace. Chaque chirurgien doit évaluer les nouveaux progrès pour obtenir les meilleurs résultats possibles pour chaque patient. J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1054-60. Réunions scientifiques à venir 4 au 5 juin 2004 Age-related Macular Degeneration Update 2004 Baltimore, Maryland Renseignements : Tél. : 410-955-5880 Courriel : cmenet@jhmi.edu 16 au 19 juin 2004 Réunion annuelle de la Société canadienne d’Ophtalmologie Vancouver, Colombie-Britannique CONTACT: kross@eyesite.ca Site web : www.eyesite.ca © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-007F La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL [...]... moyenne (mm Hg) Deux sites opératoires (% de réduction) Étude Nombre d’yeux Suivi moyen (mois) Wyse25 33 16,5 15 ,3 4,1 ( 23 %) 13, 3±4,0 (31 %) Borggrefe26 50 19 16,8±5,1 ( 43 %) 15,0 3, 1 (50 %) El-Sayyad27 74 12 19,1 3, 1 (27 %) 17,6 3, 3 (37 %) Ophtalmologie Conférences scientifiques au traitement du glaucome et du degré de la cataracte Enfin, il existe des nouvelles techniques chirurgicales qui peuvent... ans de 83 à 84 % et un taux de survie à 10 ans compris entre 69 et 80 % Shields et al ont déterminé que le taux de mortalité à 5 et 8 ans était respectivement de 7 % et 13 % (tableau 1) 2 Les taux de récidive étaient de 39 % à 5 ans dans l’étude de Moorfields3 et de 26 % à 5 ans et de 51 % à 10 ans dans l’étude Philadelphie2 La morbidité à 5 ans, mesurée par le taux des métastases et la fréquence des... études randomisées et contrôlées, 7 études contrôlées non randomisées et 38 études de cohortes avaient une valeur suffisante pour être incluses dans une revue de ce thème fondée sur des preuves scientifiques1 On a attribué un score de 0 % à vingt-cinq de ces études (31 %) en ce qui concerne les biais et les variables confondantes, ce qui signifie qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on interprète les. .. respectivement de 16 % et de 8 % Les facteurs de Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO FAC U LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Département d’ophtalmologie et des... Médicament ± TLA 28 5,8 7 (25) Trabéculectomie 33 5,8 16 (48) TLA comme 1re ou 2e intervention 461 10,0 3 (0,7) Trabéculectomie comme 1re ou 2e intervention 5 13 9,8 21 (4,1) 46 6,6 3 (7,0) Étude Intervention CNTGS21* AGIS22** Trabéculectomie comme 3e intervention 23 CIGTS *** Nombre de cataractes (%) 11 (14) Médicament 30 0 3 52 (17 ,3) Chirurgie 30 7 3 19 (6,2) Légende : * CNTGS = Collaborative Normal Tension... 1997;224 :39 25 Wyse T, Meyer M, Ruderman JM, et al Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach Am J Ophthalmol 1998;125 :33 4-9 26 Borggrefe J, Lieb W, Grehn F A prospective randomized comparison of two techniques of combined cataract-glaucoma surgery Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237 :88 7-9 2 27 El-Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A, Khalil M, El-Hamzawey H One-site... d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication Édition : SNELL Communication Médicale Inc avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto MDOphtalmologie – Conférences... entre 19 73 et 1999, en particulier chez les patients de sexe masculin, de race blanche et âgés de plus de 60 ans5 Cela peut conduire à penser que l’exposition aux rayons ultraviolets joue un rôle dans l’étiologie de ces tumeurs Mortalité et morbidité Les estimations de la mortalité globale à 10 ans, liée à la tumeur, sont de 25 à 26 %1 Une étude menée par Paridaens et al a mis en évidence un taux de survie... Division) Robert G Devenyi, M.D Ophtalmologiste en chef Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto... n’ont pas constaté que l’intervalle de temps entre les interventions influençait le succès de la chirurgie filtrante17,20 Dans une étude, les intervalles étudiés étaient < 1 an, 1 -3 ans et > 3 ans17, alors que dans l’autre, l’intervalle le plus court entre la trabéculectomie et la phacoémulsification était de 13 mois20 Derbolav et coll ont constaté que bien que des intervalles < 6 mois entre la trabéculectomie . (mois) (% de réduction) (% de réduction) Wyse 25 33 16,5 15 ,3 4,1 ( 23 %) 13, 3±4,0 (31 %) Borggrefe 26 50 19 16,8±5,1 ( 43 %) 15,0 3, 1 (50 %) El-Sayyad 27 74 12 19,1 3, 1 (27 %) 17,6 3, 3 (37 %) Tableau. nourriciers (33 % des cas) et des vaisseaux intrin- sèques visibles (38 % des cas). Des kystes ont été décelés lors de l’examen clinique dans 70 % des cas de nævus mixte, 58 % des cas de nævus sous-épithélial,. 1) 2 . Les taux de récidive étaient de 39 % à 5 ans dans l’étude de Moorfields 3 et de 26 % à 5 ans et de 51 % à 10 ans dans l’étude Philadelphie 2 . La morbidité à 5 ans, mesurée par le taux des