plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies, un autre cas à prendre en considération est le patient âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasi- totalité de son pouvoir d’accommodation. S’il présente des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant, au lieu d’une correction de la vision au laser. L’imagerie du front d’ondes est en cours de développement et cette modalité permettra de différencier les aberrations d’or- dre élevé de la cornée et celles du cristallin. Si les aber- rations sont sévères et proviennent principalement du cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’in- tervention de choix. Les innovations dans les implants intraoculaires fournissent davantage d’options aux patients devant subir un échange du cristallin à but réfractif. Des implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont maintenant disponibles. La lentille qui est depuis le plus longtemps sur le marché est l’implant Array qui présente une série de zones concentriques sur la face antérieure (Advanced Medical Optics). Elle permet aux patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près. Les patients se plaignent souvent de la présence de halos autour des points lumineux après l’opération, mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps 14 . La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui incorpore une optique de réfraction et une optique de incomplet et une kératite lamellaire diffuse). Les résul- tats cliniques initiaux démontrent que la récupération visuelle est plus rapide comparativement à la PKR. Les améliorations faites dans la technologie du microkératome pour le LASIK ont entraîné une plus grande innocuité et une plus grande prédictabilité de l’épaisseur du lambeau. Le laser femtoseconde est main- tenant une option pour la dissection d’un lambeau 9 . Bien que les résultats cliniques avec le laser se soient améliorés, il existe des rapports contradictoires sur la technologie qui est supérieure : le microkératome mécanique ou le kératome laser 9,10 . Le laser permet la découpe du lambeau mince dans des couches superfi- cielles de la cornée, ce qui accroît l’innocuité de l’inter- vention. Il reste à savoir si cette technique permet d’obtenir de meilleurs résultats que la PKR. Implantation de LIO phakiques et échange du cristallin à but réfractif Pour les fortes myopies (supérieures à -10 D) ou hypermétropies (supérieure à +5D), une intervention intraoculaire doit être envisagée (p. ex. LIO phakique ou échange du cristallin à but réfractif) 11 . La LIO phakique est insérée dans la chambre antérieure et fixée à l’iris (p. ex. lentille Verisyse, figure 3) ou derrière l’iris et en avant du cristallin (p. ex. une lentille intraoculaire [LIO], figure 4) 12 . Les avantages de la LIO phakique sont la réversibilité et la conservation de l’accommodation. Les contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm 13 . De nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO phaki- que du fait que leur chambre antérieure est peu pro- fonde. Le chirurgien commande un implant phakique (puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre antérieure et du diamètre cornéen horizontal. Un échange du cristallin à but réfractif consiste sim- plement à extraire le cristallin et à insérer une LIO. L’in- tervention est réalisée généralement sous anesthésie topique par une incision cornéenne nette. Ni des points de suture ni couvre-oeil sont nécessaires. L’astigmatisme peut être traité en insérant un implant intraoculaire torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques. En Ophtalmologie Conférences scientifiques 3 Figure 3 : LIO phakique Verisyse fixée à l’iris semi-périphérique Figure 4 : Lentille intraoculaire Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique centrale diffractive et une optique périphérique réfractive diffraction (figure 5) 15 . La zone centrale de l’optique de 3,5 mm est la partie diffractive. La lentille est conçue avec une série de cercles concentriques dans sa partie centrale dont la distance diminue en périphérie de 1,3 micron à 0,4 micron. La nuit, lorsque les pupilles sont grandes, la plupart de l’énergie lumineuse est utili- sée pour la focalisation à distance et par conséquent, l’incidence de l’éblouissement et des halos est faible (environ 15 %) et généralement de sévérité modérée. La sélection et les attentes des patients sont essentielles pour l’acceptation des lentilles multifocales. De plus, l’exactitude des valeurs biométriques et une mise en place précise de la lentille sur la partie centrale et dans le sac capsulaire sont essentielles au succès de l’inter- vention. Il est important que l’astigmatisme postopéra- toire soit faible pour obtenir une acuité visuelle non corrigée satisfaisante. Un implant intraoculaire idéal fournit une excel- lente vision à toutes les distances focales. De nombreux travaux ont été effectués en vue de mettre au point une lentille accommodative. La première lentille approuvée aux États-Unis était la lentille Crystalens 16 , qui est un implant intraoculaire qui possède une charnière con- tiguë à l’optique pour permettre à cette dernière d’avancer légèrement grâce à la contraction du muscle ciliaire qui entraîne une pression accrue sur le corps vitré, ce qui améliore la vision de près. L’optique de la lentille est petite (4,5 mm). Une capsulotomie au moyen d’un laser YAG ne diminue pas l’efficacité de la lentille. Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques reliées par un système haptique à ressort) 17 . Les interventions intraoculaires sont généralement associées à une cicatrisation minimale et à un rétablisse- ment rapide de la vision. Le principal risque est l’infec- tion ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares, survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux. Chez les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention intraoculaire est associée à un risque accru de décolle- ment de rétine 15,19 , mais l’implant phakique entraîne un risque moins élevé que l’échange du cristallin à but réfractif. Les examens préopératoires et postopératoires du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont essen- tiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut être traitée. Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but réfractif confère généralement une vision d’excellente qualité. En présence d’un défaut réfractif résiduel, la cor- rection de la vision au laser peut optimiser l’acuité visuelle non corrigée. Cette intervention est générale- ment réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention intraoculaire. La combinaison des interventions est appelée une intervention bioptique. Rétraction thermique du collagène Des interventions de la cornée visant une rétrac- tion thermique du collagène ont été mises au point pour augmenter la courbure de la partie centrale de la cornée, afin de corriger l’hypermétropie. Le laser à holmium est utilisé pour créer de multiples brûlures superficielles sur la cornée périphérique. Cependant, il existe une incidence élevée de régression sur une péri- ode de 1 à 2 ans après l’intervention et ce laser est rarement utilisé aujourd’hui. Une nouvelle technolo- gie mise au point par Refractec, appelée la « kératoplas- tie conductive », consiste à appliquer un courant haute fréquence dans le stroma semi-périphérique pour créer de multiples brûlures profondes (80 % de profondeur). Lorsqu’une série de 8 à 32 points de traitement sont placés dans plus de 3 cercles à la périphérie cornéenne (zones optiques de 6, 7 et 8 mm), des stries se forment entre les points pour créer un anneau de resserrement. Cela entraîne un cambrement du centre de la cornée et corrige l’hypermétropie. Les données cliniques ont démontré de meilleurs résultats qui sont généralement limités à 2 D d’hypermétropie 20 . L’avantage de l’inter- vention est qu’aucune incision n’est effectuée dans la partie centrale de la cornée. Cependant, cette inter- vention n’offre pas une aussi grande prédictabilité et stabilité que la correction de la vision au laser. On a montré un intérêt renouvelé dans l’utilisation de cette intervention pour la correction de la presbytie en induisant un degré de myopie pour permettre la lecture. Anneaux intracornéens Cette intervention a été mise au point initialement pour la correction des faibles myopies par l’implantation de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate (PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique (figure 6). Une petite incision verticale d’environ deux tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté supérieur. Un anneau de succion est ensuite placé sur la sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la cornée ferme. À l’aide d’un dissecteur circulaire en métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision ini- tiale. Les segments annulaires (qui existent en dif- férentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée. En augmentant l’épaisseur de la cornée semi- périphérique, le centre de la cornée est aplati. La nou- velle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet de corriger les faibles myopies. Bien que l’intervention soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne qu’avec la correction de la vision au laser et cette tech- nique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hy- permétropie. Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle 4 Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour corriger la myopie pour la correction de la myopie, mais elle joue un rôle important dans le traitement du kératocône et de la kératectasie. Les segments annulaires peuvent aplatir la cornée et retarder la nécessité d’une kératoplastie trans- fixiante. Sélection des patients Il est extrêmement rare que la chirurgie réfractive entraîne des complications graves. La « déception » des patients est beaucoup plus fréquente et peut causer davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave. La déception peut être minimisée par la sélection rigoureuse des patients (afin d’éliminer les types de per- sonnalité inappropriés) et par la présentation des faits, de façon à ne rien dire ni faire qui pourrait susciter des attentes irréalistes. La mention d’une vision de 20/15 ou d’une « vision parfaite » peut entraîner l’attente d’un tel résultat. Il faut éviter de faire des promesses et faire plutôt des commentaires tels qu’une « vision consid- érablement améliorée » ou une « dépendance réduite aux lunettes et aux verres de contact » qui suscitent des attentes réalistes. Les outils de marketing et le personnel en relation avec les patients doivent également suivre cette ligne de conduite qui consiste à ne pas faire de promesses excessives. La sélection des patients ne peut pas être effectuée sur la base de critères objectifs uniquement. Les perfec- tionnistes, les personnes qui sont incapables de tolérer de petites déceptions, et d’autres qui seraient probable- ment terriblement contrariées si elles n’obtiennent pas une vision de 20/20 ou une meilleure vision à la suite de leur intervention doivent être exclus. Cependant, le temps limité passé avec le patient permet difficilement au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité. La collaboration avec un médecin qui connaît le patient depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa personnalité, est un grand avantage. Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent que leur vision non corrigée après l’intervention peut ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une correc- tion avant l’intervention. Les bons candidats sont rela- tivement accommodants et capables de tolérer de légères déceptions. Le tableau 4 indique certaines atti- tudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un mauvais candidat à la chirurgie. Il est essentiel de reconnaître ces facteurs pour réduire les problèmes postopératoires potentiels. Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas sous-estimer la possibilité d’une certaine gêne postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une acuité visuelle optimale. Il vaut mieux souligner cette possibilité plutôt que de laisser le patient dans l’igno- rance. On ne rencontre pratiquement pas ce problème avec le LASIK, où les patients n’éprouvent le plus sou- vent aucune gêne après l’intervention et récupèrent très vite leur meilleure acuité visuelle corrigée. Cependant, dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat à la PKR, mais non au LASIK. La PKR est l’intervention de choix dans les cas suivants : • Dystrophie de la membrane basale épithéliale entraînant un risque accru de prolifération de l’ép- ithélium dans la chambre intérieure avec le LASIK. • Zone centrale de la cornée relativement mince et ainsi il resterait < 250 microns de tissu dans le lit cornéen après l’ablation (le LASIK entraîne un risque d’ectasie cornéenne). • Fissures palpébrales étroites et/ou yeux profond (ce qui rend difficile l’utilisation du microkératome). • Kératocône ou forme fruste de kératocône (risque d’ectasie cornéenne avec le LASIK) • Cornée extrêmement plate (< 39 D, ce qui entraîn- erait un lambeau d’un petit diamètre avec le LASIK), ou cornée dont la courbure est importante (> 48 D, entraî- nant un risque accru de trou dans le lambeau avec le LASIK ou d’ectasie en présence d’une forme fruste de kératocône). Ophtalmologie Conférences scientifiques 5 Tableau 3 : Bons candidats à la chirurgie réfractive • Très insatisfaits de leur dépendance aux lentilles correctrices • Pensent qu’ils ne sont pas de bons candidats aux lentilles de contact • Estiment que le port de lentilles correctrices les restreint dans la pratique de sports ou d’activités similaires • Pensent qu’ils auraient un meilleur aspect esthétique sans lunettes • Ils s’inquiètent de ce qu’ils deviendraient s’ils perdaient ou cassaient leurs lunettes ou leurs lentilles de contact • Préfèreraient simplement une vision fonctionnelle sans correction pour obtenir une excellente vision avec des lentilles correctrices • Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée pouvait être améliorée dans une grande mesure, même si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires • S’adaptent bien au changement • Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus • Ne sont pas perfectionnistes Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie réfractive • Âgés de moins de 18 ans • Réfraction instable/myopie progressive • Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité visuelle corrigée • Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée ou filaments • Cataracte • Herpes simplex • Maladie maculaire menaçant la vision (p. ex. rétinopathie diabétique) • Grossesse • Attentes irréalistes • Non désireux de se soumettre à un suivi Avant l’intervention • Les patients portant des lentilles de contact doivent cesser de les porter pendant une période suffisamment longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel qu’indiqué par la réfraction et la topographie). Pour les patients portant des lentilles de contact rigides per- méables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus (figures 7A et 7B). La cornée des porteurs de lentilles de contact flexibles se stabilise très rapidement, parfois en quelques heures. Cependant, une période d’une semaine est nécessaire pour être sûr que la cornée est stable. • La taille de la pupille doit être vérifiée, de préférence avec une lumière infrarouge (p. ex. la pupil- lométrie Colvard). Une estimation de la taille de la pupille peut être faite à l’aide d’une lampe à fente, l’é- clairage de la pièce étant éteint et le patient fixant un point à distance. Actuellement, la correction de la vision au laser qui utilise de grandes zones optiques et de tran- sition entraîne rarement un éblouissement ou des halos. En général, il n’y a pas de contre-indications à la chirurgie oculaire au laser sur la base de la taille de la pupille. Cependant, avec les implants phakiques, la taille de la pupille doit être < 7 mm. • Une sécheresse oculaire importante chez les patients atteints de kératopathie ponctuée doit être traitée agressivement avec des gouttes, des gels et des onguents ophtalmiques lubrifiants (p. ex. capsules BioTears, EyeV Inc.) et/ou des bouchons de silicone lacrymaux avant l’intervention. Si les symptômes ou les anomalies cornéennes ne peuvent pas être résolus, le patient n’est pas un bon candidat à la correction de la vision au laser. • Il faut exclure la présence d’un glaucome. Les patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de présenter une pression intraoculaire élevée avec l’usage de stéroïdes topiques. De plus, une évaluation du disque optique et si cela est indiqué, une évaluation du champ visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension intraoculaire postopératoire peut être artificiellement basse après une correction myopique au laser, en raison de l’amincissement de la cornée. • Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant menacer la vision (p. ex. dégénérescence maculaire myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge, rétinopathie diabétique, etc.). Ces patients risquent de perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés comme de bons candidats à la chirurgie réfractive. • Il faut exclure les maladies rétiniennes péri- phériques (qui augmentent la probabilité d’une déchirure ou d’un décollement de rétine). • La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou trop plate (< 36 D). La courbure cornéenne postopéra- toire doit être prédite. Si elle se situe en dehors d’une gamme acceptable, il faut recommander une LIO phak- ique ou un échange du cristallin à but réfractif. Questions médico-légales Dans certains cas, la situation du patient est problé- matique pour des raisons médico-légales. Par exemple, si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p. ex. rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souf- fre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutôt que la maladie. Il faut faire preuve d’une extrême pru- dence dans ces cas. Étant donné que la vision d’un patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou des lentilles de contact, il peut être sage dans ces circons- tances d’éviter l’intervention. La grossesse peut affecter la réfraction et la guérison de la plaie, et un événement fâcheux durant la grossesse peut être attribué à l’inter- vention ou aux médicaments utilisés. Par conséquent, il est sage de reporter la chirurgie réfractive chez les femmes enceintes. Soins postopératoires Les examens postopératoires permettent au médecin d’écouter et de conseiller le patient. Ils permettent également l’évaluation de l’acuité visuelle non corrigée, de la meilleure acuité visuelle corrigée avec réfraction manifeste, et la détection de toutes complications. S’il y a une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, la cause doit être identifiée. Après la correction de la vision au laser Une perte de l’acuité visuelle (tableau 5) peut être due à un astigmatisme irrégulier provenant d’un prob- lème au niveau de l’ablation (ablation décentrée ou 6 Figure 7A : Astigmatisme irrégulier observé après le retrait d’une lentille rigide perméable au gaz. Porte des lentilles depuis plus de 20 ans Figure 7B : L’astigmatisme irrégulier a disparu après l’arrêt du port des lentilles de contact pendant 3 mois. Le patient est un bon candidat à la correction de la vision au laser irrégulière, îlot central), à des complications au niveau du lambeau (p. ex. stries ou trou), à une kératite lamel- laire diffuse, à une kératite superficielle, à un flou cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire. En l’ab- sence de preuve d’anomalies cornéennes ou de prob- lèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une vidéokératographie informatisée permet d’exclure un problème au niveau de l’ablation comme étant la cause. Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas ou si les symptômes ne disparaissent pas. On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité de la réfraction plus tôt avec le LASIK qu’avec la PKR. Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une stabilité réfractive après 1 à 3 mois. Plus l’erreur de réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est obtenue tôt. Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la stabilité réfractive après 4 à 6 mois. Des fluctuations dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et après 6 mois avec la PKR. Dans la plupart des cas, les fluctuations dans la vision sont dues à une sécheresse oculaire consécutive à l’intervention. Dans ce cas, des collyres, des gels, des onguents ophtalmiques lubrifi- ants, des acides gras oméga par voie orale ou un bou- chon lacrymal peuvent être utiles. Pour les patients présentant une souscorrection ou une surcorrection, une reprise de l’intervention peut être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois après le LASIK ou 6 mois après la PKR. Ces délais ne sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un change- ment < 0,5 D par rapport à l’examen effectué le mois précédent. Si un patient souffre de myopie résiduelle ou consécutive et présente une presbytie ou une pré-pres- bytie précoce, un essai devrait être envisagé, afin de déterminer l’acceptabilité d’une monovision avant d’en- treprendre une amélioration chirurgicale. Chez un patient qui est traité chirurgicalement afin de créer intentionnellement une monovision et qui con- naît des difficultés, en particulier pour la conduite de nuit, on peut prescrire des lunettes pour corriger la vision de loin dans les deux yeux. S’il a des problèmes au niveau de la vision binoculaire et de la pratique d’ac- tivités sportives, on peut faire l’essai d’une lentille de contact à l’oeil utilisé pour la lecture, afin d’améliorer la vision de loin. Si un patient se plaint d’éblouissements, de halos, de diplopie monoculaire ou d’une vision de qualité médiocre et que ces troubles ne s’améliorent pas après quelques mois, il est important d’identifier la cause. Toute erreur de réfraction résiduelle non corrigée peut entraîner des troubles visuels importants. La vidéokératographie informatisée permet d’identifier toute anomalie au niveau de l’ablation. Si aucune anom- alie n’est identifiée au moyen de la topographie, il faut envisager une analyse du front d’ondes afin de déter- miner si des aberrations importantes d’ordre plus élevé ont été causées. Dans ce cas, une ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes ou personnalisée peut être réalisée dans le but d’éliminer les symptômes du patient et d’améliorer la qualité globale de sa vision. Après l’échange du cristallin à but réfractif Les complications sont rares et les risques sont sem- blables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’inser- tion d’un implant intraoculaire. La complication la plus grave est l’endophtalmie. Fort heureusement, l’inci- dence est < 1 oeil pour 10 000 yeux. D’autres complica- tions incluent l’œdème cornéen (transitoire ou permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème macu- laire cystoïde, la kératopathie toxique causée par les gouttes ophtalmologiques, l’opacification capsulaire et le décollement de rétine. La détection de ces complica- tions est essentielle pour permettre une réadaptation hâtive. Une erreur de réfraction résiduelle peut être traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une inci- sion relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou une correction de la vision au laser. Après l’implantation de LIO phakiques Comme avec toutes les interventions intraoculaires, il existe un faible risque d’endophtalmie. Une complica- tion plus fréquente associée à l’implantation d’une LIO phakique dans la chambre postérieure est le glaucome avec bloc pupillaire. Le patient éprouve de la douleur, sa tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure est peu profonde. Les iridotomies au laser faites antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un nouveau traitement d’urgence. En général, les complica- tions varient, selon la LIO phakique implantée et inclu- ent la subluxation de l’implant (Verisyse > LCI) ; l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LCI) ; la cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire (Verisyse < LCI) et le glaucome avec bloc pupillaire (Verisyse < LCI). Une erreur réfractive résiduelle peut être traitée par une correction de la vision au laser. Conclusion Les patients subissant une chirurgie réfractive nécessite une grande attention de la part de l’équipe de soins ophtalmiques, du premier appel téléphonique à la dernière visite de suivi. La détermination de l’aptitude Ophtalmologie Conférences scientifiques 7 Tableau 5 : Causes de la perte de la meilleure acuité visuelle corrigée dans la correction visuelle au laser LASIK PKR Infection + + Ablation décentrée + + Ablation irrégulière + + Îlot central + + Flou cornéen (haze) + + Kératite superficielle + + Kératite lamellaire diffuse + + Stries sur le lambeau + - Trou dans le lambeau + - Prolifération de l’épithélium dans la chambre intérieure + - 9. Binder PS. Femtosecond Lasers: Their comparison with mechanical micro- keratomes, present and future applications in refractive surgery. J Refract Surg 2004;23-29. 10. Slade S. A prospective randomized evaluation of LASIK comparing flaps created with a microkeratome vs a femtosecond laser. A presentation at: the European Society of Cataract & Refractive Surgeons; September 2004, Paris, France. 11. O’Brien TP, Awwad ST. Phakic intraocular lenses and refractory lensectomy for myopia. 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Il faut dissuader les patients qui ne tolèreront pas une acuité visuelle inférieure à 20/15, les femmes enceintes ou les patients atteints d’une maladie rétinienne menaçant la vision de se faire opérer. Les candidats à la chirurgie réfractive doivent subir un examen externe de l’œil, un examen à la lampe à fente, un examen du fond de l’œil ainsi qu’un examen des réfractions manifeste et cycloplégique. Il faut déterminer la taille de leur pupille et effectuer une vidéokératographie informatisée, une pachymétrie et un examen d’imagerie du front d’ondes. Leur état de santé générale et leur sensibilité aux médicaments sont des éléments importants de l’anamnèse. La monovision doit être envisagée avec tous les patients atteints de pres- bytie et de prépresbytie précoce. Le chirurgien doit aider les patients à prendre une décision éclairée sur l’inter- vention qui leur convient le mieux, que ce soit la correc- tion de la vision au laser, l’échange du cristallin à but réfractif ou l’implantation de LIO phakiques et doit s’as- surer qu’ils n’aient pas des attentes irréalistes. Grâce à des lignes directrices claires et à un protocole efficace, la chirurgie réfractive sera profitable pour le chirurgien spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins ophtalmologiques et le patient. Raymond M. Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical, Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie, Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste consul- tant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président sor- tant de la Société canadienne de la cataracte et de la chirurgie réfractive. Références 1. Lin DT, Holland S. Prolate ablation preserves corneal profile. J Refract Surg 2003; 4:1-3. 2. 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Epi-LASIK: com- parative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithe- lial separation. J Cataract Refract Surg 2003;29:1496-1501. © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-012F La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL Ophtalmologie Conférences scientifiques DÉCEMBRE 2004 Volume 2, numéro 10 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Le diagnostic et le traitement de l’épiphora lorsque les voies lacrymales de drainage sont perméables PAR JEFFREY J AY HURWITZ, M.D., FRCPC Lorsqu’un patient présente des symptômes de larmoiement, le diagnostic qui vient habituellement à l’esprit est l’obstruction d’un conduit lacrymal. Cependant, la plupart des patients manifestant des symptômes de larmoiement ne présentent pas d’obstruction des con- duits lacrymaux et l’étiologie est autre. Les patients qui présentent des symptômes de lar- moiement et dont les voies lacrymales sont perméables souffrent d’une « obstruction fonctionnelle » et le traitement peut être assez controversé et varié 1,2 . Cependant, sur la base d’une anamnèse détaillée et d’un examen physique minutieux et occasionnellement à titre complémentaire, d’un examen radiologique de l’appareil lacrymal, on peut établir le diagnostic et entreprendre le traitement approprié. Ce numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques, fournit un aperçu complet des différentes causes de l’épiphora, incluant l’hypersécrétion et l’élimination réduite des larmes, en particulier les anomalies de la paupière, et les options thérapeutiques chez les patients dont le système lacrymal est perméable. Les patients présentant des symptômes de larmoiement peuvent être divisés en deux groupes : • ceux présentant une hypersécrétion lacrymale (larmoiement) et • ceux dont le drainage des larmes est insuffisant, en raison d’une anomalie de la paupière ou d’une anomalie des voies lacrymales de drainage. Les patients présentant des symptômes de larmoiement et dont les voies lacrymales sont perméables peuvent néanmoins présenter une sténose anatomique au niveau de l’appareil lacrymal suffisamment importante pour causer des symptômes de larmoiement. Normalement, il devrait y avoir un état d’équilibre dans lequel la quantité de larmes produite devrait être égale à la quantité de larmes éliminée. S’il y a une hypersécrétion de larmes, sans changement dans leur élimination, le patient présentera des symptômes de larmoiement. De même, si le drainage des larmes est réduit et que la sécrétion est normale, le larmoiement sera également un symptôme prédominant. Une sécheresse oculaire réelle peut apparaître lorsque la sécrétion des larmes est réduite et/ou que l’élimination des larmes est accrue (figure 1). Hypersécrétion lacrymale (larmoiement) L’hypersécrétion lacrymale peut être due à un phénomène local ou central. Les phénomènes locaux causant un larmoiement peuvent être l’asthénopie, liée à la fatigue oculaire ou à des pro- blèmes de réfraction, toute maladie externe (conjonctivite, kératite, corps étranger, etc., figure 2), des anomalies de la paupière (blépharite) ou des anomalies de la paupière causant l’exposition accrue de celle-ci (ectropion) ou l’ophtalmopathie de la maladie de Graves avec rétraction de la paupière. De plus, une malposition des cils dans les cas de trichiasis (figure 3) ou d’entropion (figure 4) peut causer une irritation avec une sécrétion accrue de larmes. Ce qui est caractéristique dans la symptomatologie de ces patients, c’est qu’ils présentent d’autres symptômes conjointement au lar- moiement (figure 5). En présence de démangeaisons, il est possible que le patient souffre d’une allergie oculaire. La sensation de grains de sable dans l’oeil peut être due à un problème d’étalement des larmes lié à la rétraction de la paupière chez un patient souffrant d’une affection thyroïdienne ou à une anomalie du film lacrymal chez un patient souffrant de kératite sèche. En présence d’un écoulement ainsi que d’un larmoiement, il faut rechercher activement une maladie conjonctivale. Les causes centrales du larmoiement peuvent être un phénomène d’irritation le long des voies neurophysiologiques intervenant dans la sécrétion lacrymale. De plus, les larmoiements peuvent avoir des causes psychogènes : le lien avec le phénomène des « pleurs » n’est pas totalement compris. « Les yeux mouillés dus aux yeux secs » sont une cause précise de larmoiement résultant d’une hypersécrétion lacrymale. Ce phénomène est souvent mal interprété, ce qui amène certains médecins à prescrire des larmes artificielles aux patients qui présentent des symptômes de lar- moiement. En présence d’une anomalie du film lacrymal, plus précisément de la mucine produite par les cellules caliciformes conjonctivales, l’étalement des larmes sur la cornée peut ne pas être MC Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca uniforme. De plus, une déficience ou une anomalie de la sécrétion de meibum par les glandes de Meibomius peut entraîner l’évaporation excessive des larmes, ce qui cause également un problème au niveau de l’étalement des larmes. Cette situation où le patient a les « yeux secs » peut causer, par le biais d’un arc réflexe qui retransmet l’informa- tion à la glande lacrymale, la stimulation d’augmenter la sécrétion des larmes, afin d’humidifier la cornée. Étant donné que cette sécrétion accrue n’augmente pas la mucine ou les composants huileux du film lacrymal, les larmes coulent sur les joues, produisant paradoxalement un « œil humide » dans une situation où le patient souffre d’ « œil sec ». Le traite- ment dans cette situation est un substitut de larmes artifi- cielles qui peut effectivement augmenter la mucine et/ou les composants huileux du film lacrymal, réduisant ainsi la stimulation de la sécrétion des larmes par l’arc réflexe. Traitement de l’hypersécrétion lacrymale Un examen ophtalmologique complet, y compris un examen de la réfraction, permet souvent d’identifier la pathologie ou l’anomalie causant une sécrétion lacrymale accrue. La correction des erreurs de réfraction est utile dans le traitement du larmoiement associé à l’asthénopie. L’éver- sion de la paupière supérieure est essentielle pour exclure toute pathologie (p. ex. follicules ou papilles géants) pouvant causer une irritation continue (figure 2). L’utilisation de col- lyres lubrifiants est souvent utile pour traiter l’exposition, qui peut être liée à un ectropion chronique, à la rétraction de la paupière due à une maladie thyroïdienne, à des anomalies du film lacrymal, etc. Des corps étrangers inclus dans la face interne de la paupière supérieure peuvent également causer une sécrétion lacrymale accrue associée à une irritation. La malposition des cils (figure 3) qui cause une irritation cornéenne et conjonctivale peut être traitée par épilation, électro-chirurgie (électrolyse) ou cryothérapie. En présence d’un entropion franc, on peut appliquer une bande adhésive sur la paupière vers le bas aidant à son occlusion (traitement à court terme) ou plus souvent, on effectue une intervention chirurgicale en vue de repositionner la paupière sur le globe oculaire (figure 4). On notera que la cicatrisation conjonc- tivale observée dans les maladies inflammatoires chroniques (p. ex. la pemphigoïde oculaire, le syndrome de Stevens- Johnson ou la kératoconjonctivite chronique) – toutes ces maladies pouvant modifier le film lacrymal et causer une sécrétion lacrymale accrue – peut également se situer au niveau du point lacrymal et/ou du canal d’union, aggravant encore davantage les symptômes du patient. Élimination réduite des larmes Si aucune anomalie ne cause le larmoiement, le clinicien doit déterminer s’il existe une anomalie au niveau du mécanisme de pompage lacrymal grâce auquel les larmes s’écoulent dans les voies lacrymo-nasales de drainage. On doit procéder à l’irrigation des voies lacrymales de drainage, afin d’exclure une obstruction. Cependant, il faut se rappeler que même si les voies lacrymales sont totalement per- méables lors de l’irrigation, le patient peut présenter une sténose au niveau de l’appareil lacrymal détectable par un examen radiologique. Anomalies de la paupière L’action de pompage normale du muscle orbiculaire joue un rôle important dans le déplacement des larmes du can- thus externe vers le canthus interne, puis vers les points lacrymaux et les voies lacrymales de drainage. Lorsque l’on Figure 1 : Équilibre normal entre la quantité de larmes sécrétée et la quantité de larmes éliminée Figure 2 : Catarrhe vernal causant une irritation et un larmoiement Figure 3 : Distichiasis causant une irritation et la sécrétion accrue de larmes Figure 4 : Entropion causant une irritation de la cornée par les cils et une sécrétion accrue de larmes Film lacrymal Mécanisme de sécrétion • Glande lacrymale • Glandes lacrymales accessoires • Glandes sébacées • Cellules caliciformes Drainage ou élimination • Clignement • Points lacrymaux • Canal d’union • Sac lacrimal • Canal lacrymo-nasal latéralement, afin de vérifier la tension du tendon du can- thus interne, puis la tirer médialement, afin de vérifier le tendon du canthus externe. Il saisit ensuite la paupière et la tire loin du globe (test de distension). Une distension accrue indique une laxité de la paupière et des problèmes de pom- page potentiels 4 . Les paupières doivent être examinées, afin de rechercher des problèmes cicatriciels. Il est important que le patient regarde vers le haut, puis ouvre la bouche, afin d’observer si ses paupières s’écartent du globe. Si c’est le cas, il y a une composante cicatricielle dans la paupière qui peut causer un problème de larmoiement et ce problème peut être traité. La paupière supérieure peut également être touchée et le clinicien doit vérifier si elle est flasque en la ferme les paupières, les points lacrymaux supérieur et inférieur touchent les paupières adjacentes et lorsqu’on ouvre les paupières, les larmes sont aspirées dans les canaux d’union. S’il existe une anomalie de la position du point lacrymal contre la paupière opposée, les larmes ne seront pas collectées dans l’un ou l’autre des points lacrymaux et le patient pourra souffrir d’épiphora (figure 6). La présence d’une éversion du point lacrymal inférieur peut être due à la laxité des tissus du canthus interne ou à un processus de cicatrisation sur la peau (suite à des lésions dues au soleil, des tumeurs, une réaction inflammatoire à des agents irri- tants tels que les produits cosmétiques, ou après une blépharoplastie inférieure). Si ce processus s’étend sur toute la paupière, un ectro- pion franc peut se développer, inhibant plus profondément le passage des larmes par le point lacrymal (figure 7). En présence d’un ectropion de longue date, la conjonctive est souvent karatinisée, ce qui peut aggraver la déficience de l’écoulement des larmes dans le point lacrymal et causer des problèmes au niveau de l’étalement des larmes (figure 8). Dans les cas où la paupière est bien positionnée contre la surface du globe et en l’absence d’éversion du point lacry- mal (le clinicien ne devrait normalement pas pouvoir voir la paroi arrière d’un point lacrymal normalement placé), le patient peut néanmoins présenter des symptômes de larmoiement en raison d’une « dysfonction de la pompe lacrymale », dans laquelle les larmes ne sont pas pompées par une action appropriée du muscle orbiculaire pour leur drainage dans les voies lacrymales 3 . Le clinicien doit tester le muscle orbiculaire, afin de véri- fier s’il existe une dysfonction de la pompe lacrymale. Le patient doit regarder vers le haut et le clinicien tire alors manuellement la paupière inférieure vers le bas. Lorsqu’il relâche la paupière, celle-ci doit reprendre sa position nor- male contre le globe. Si elle ne se remet pas tout à fait en position normale, cela peut indiquer une dysfonction de la pompe lacrymale. Le clinicien peut ensuite tirer la paupière Figure 5 : Lorsque le larmoiement est associé à d’autres symptômes, on devrait penser à une hypersécrétion de larmes Larmoiement plus – démangeaisons - allergie – sensation de sable - film lacrymal (« sec ») – écoulement (exclure une maladie conjonctivale) – rétraction de la paupière - affection thyroïdienne Figure 6 : Éversion du point lacrymal avec sténose secondaire Figure 7 : Ectropion sur toute la paupière dû à un problème cutané Figure 8 : Ectropion chronique avec kératinisation de la conjonctive Figure 9 : Paupière supérieure flasque soulevant vers le haut, afin de déterminer s’il y a inver- sion du tarse (figure 9). Une paralysie faciale occulte peut indiquer un problème du muscle orbiculaire neu- rogène. La régénération aberrante du nerf facial est le signe révélateur de cette anomalie (figures 10a et 10b). À l’examen de la conjonctive, on peut déceler une hypertrophie de la conjonctive et/ou un repli et/ou une caroncule qui déplace le point lacrymal loin du lac lacrymal ou empêche les larmes d’entrer dans le point lacrymal. On peut tenter de raccourcir les tissus hyper- trophiques avec un décongestionnant topique ou par une cautérisation bipolaire ou par l’excision du tissu hypertrophique. Des voies lacrymales non obstruées – Est-ce que cela est normal ? Malgré la perméabilité des voies lacrymales lors de leur irrigation, une anomalie nasale peut être présente et peut causer une obstruction partielle empêchant les larmes de s’écouler du canal lacrymo-nasal jusqu’à l’intérieur du nez. Une inflammation au niveau du nez peut causer une obstruction partielle du canal lacrymal ou une sécrétion accrue de larmes par un arc réflexe qui renvoie un signal de stimulation à la glande lacry- male. Par conséquent, l’examen nasal est un élément très important de l’investigation des voies lacrymales. Si le conduit lacrymal est totalement perméable lors de l’irrigation, une sténose occulte peut être présente dans l’appareil lacrymal empêchant le drainage des larmes. Dans ce cas, il est nécessaire d’effectuer une investiga- tion radiologique plus poussée, telle qu’un dacryocys- togramme 5 . Cet examen peut révéler une anomalie anatomique (sténose) de l’appareil lacrymal. Une scinti- graphie de l’appareil lacrymal 6 peut également être utile pour l’interprétation physiologique de l’examen anatomique (irrigation et/ou dacryocystographie). Lorsque la perméabilité est totale lors de l’irrigation, un dacryocystogramme peut indiquer une sténose et/ou une dilatation présténotique (figure 11). Une scintigra- phie des voies lacrymales, avec ou sans analyse quanti- tative (détermination par ordinateur des valeurs du flux T1/2), peut démontrer une diminution de l’écoule- ment des larmes de l’ouverture palpébrale jusqu’à l’in- térieur du nez (figure 12). Traitement des patients présentant un larmoiement dû à une diminution du drainage Ectropion L’ectropion du point lacrymal doit être traité ini- tialement par le massage de la paupière supérieure et en informant le patient qu’il doit toujours frotter ses yeux en effectuant un mouvement vers le HAUT afin de repositionner le point lacrymal contre le globe. Chez de nombreux patients, cette simple mesure conserva- trice entraîne une amélioration. Si cela n’est pas le cas, on peut effectuer l’inversion du point lacrymal par cautérisation en arrière du point lacrymal ou par une excision triangulaire de la conjonctive sur la face Ophtalmologie Conférences scientifiques Figure 10a et 10b : Paralysie du nerf facial avec régénération aberrante Figure 11 : Dacryocystogramme de voies lacrymales totalement perméables montrant une sténose avec dilatation présténotique Perméabilité partielle lors de l’irrigation – côté droit Dilatation marquée du sac lacrymal Figure 12 : Scintigraphie des voies lacrymales montrant un flux normal sur la droite avec un flux légèrement réduit sur la gauche Figure 13 : Pince Emporte-pièces de Holth utilisée pour la perforation de la partie postérieure du point lacrymal (petite incision) [...]... paupiốres, de lexophtalmie, de la hauteur du pli palpộbral, de la laxitộ de la paupiốre, de lexposition sclộrale infộrieure, de lentropion, de lectropion, du ptosis des sourcils et de lasymộtrie Un examen la lampe fente et le test de Schirmer sont nộcessaires selon lopinion de cet auteur La quantitộ de peau en excốs ou le degrộ de prolapsus de la graisse rộtro-oculaire, la position des glandes lacrymales... scientifiques traiter ces deux affections chirurgicalement au cours de la mờme intervention Figure 17 : Diagramme montrant la sộcrộtion rộduite de larmes avec lõge Mộcanisme de la sộcrộtion 2 25 Conclusion Test de Shirmer #1 en mm 70 60 50 40 30 Sộcrộtion rộflexe a Composante conjonctivale Femme 20 b Composante rộtinienne normale Homme 10 Sộcrộtion de base 6-1 0 1 0-1 9 2 0-2 9 3 0-3 9 4 0-4 9 5 0 -5 9 6 0-6 9 7 0-7 9 Test moyen... dautres3 Le chirurgien doit demander systộmatiquement au patient sil souffre dune maladie cardiaque ou de la thyro de, dhypertension, de diabốte, de diathốse hộmorragique, dallergies de mờme que sil prend des mộdicaments et sil a tendance la formation de cicatrices kộloùdes Les patients doivent arrờter de prendre de laspirine, des anticoagulants, des anti-inammatoires non stộroùdiens, de la vitamine E, du... limportance des rides de la patte doie au coin des yeux et de lhernie graisseuse mộdiale sont des ộlộments importants lors de la planication de lintervention Des facteurs importants ộvaluer au niveau des paupiốres infộrieures sont lexcốs de peau, les fines rides, le prolapsus de la graisse (quantitộ et localisation), les poches malaires, la laxitộ de la paupiốre, lexposition sclộrale et les caractộristiques... prộvenu dộviter de tirer ou de dormir sur la paupiốre, an dộviter la dehiscence Des points de suture profonds en prolốne 5- 0 (tarse au pộrioste) et des points de suture cutanộs en soie 6-0 sont utilisộs, les points de suture en soie ộtant enlevộs aprốs 7 9 jours Une lộgốre dehiscence peut ờtre traitộe par des antibiotiques topiques ou oraux, mais une dehiscence complốte nộcessite un dộbridement et une... Services Tộl : 866 61 4 -5 50 2 Fax : 87787 8-3 388 Courriel : WCCV@Laser-Registration.com Site web : www.ascrs.org Universitộ de Toronto Dộpartement dOphtalmologie et des Sciences de la vision ẫvộnements venir 3 mars 20 05 PPI Dr Kerry Bowman, Toronto, ON Ethics of advertising 7-8 mars 20 05 Jack Crawford Day Hospital for Sick Children 17 mars 20 05 PAUSE DE MARS 7 avril 20 05 PPI Dr Paul Edward, Detroit, Michigan... Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics â 20 05 Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication ẫdition : SNELL Communication Mộdicale Inc avec la collaboration du Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de. .. Division) Robert G Devenyi, M.D Ophtalmologiste en chef Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto prộoccupation... pigmentaires De nombreux patients consultent pour une correction de cernes foncộs sous les yeux Ils sont causộs par trois facteurs : Obscurcissement causộ par lhernie graisseuse au-dessus de la zone foncộe Apport de sang au niveau du tissu adipeux visible travers la peau ne de la paupiốre Prộsence de pigment dans lộpiderme et le derme La rộsection de lexcốs de graisse contribuera lộlimination des deux... Division) Robert G Devenyi, M.D Ophtalmologiste en chef Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto . plaie. Les fils de suture résorbables de la paupière supérieure, dans la peau ou enfouies, entraînent un risque de réaction tissu- laire ou de dehiscence. Les fils de soie dans les plaies de la. CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université. important de s’enquérir des préoccupations de chaque patient, car celles-ci peuvent varier considérablement. À titre d’exemples, les patients peuvent avoir une aversion particu- lière pour les rides