palpébral et entraînant la rotation vers l’extérieur et vers le bas du rebord palpébral. De plus, l’irritation constante provenant du frottement de la peau et les modifications cutanées liées à un larmoiement accru peuvent causer des modifications cicatricielles de la peau qui entraînent ultérieurement le retournement vers l’extérieur du bord libre de la paupière. La présence d’une énophtalmie relative entraîne de toute évidence la perte du soutien de la paupière sur le globe oculaire. Un « pseudo-entropion » peut se développer en présence d’une proptose dans lequel le bord palpébral n’est pas retourné vers l’intérieur, mais les cils frottent sur la surface du globe faisant protru- sion. Cela est souvent le cas dans la maladie de Graves- Basedow, dans laquelle il existe une éversion du point lacrymal. Un pseudo-entropion est encore plus problé- matique chez les patients asiatiques car chez eux, la paroi orbitaire est plus près de la ligne cilière, ce qui a pour conséquence que la graisse dans la zone pré- tarsale pousse les cils contre le globe exophtalmique. La migration antérosupérieure du muscle orbicu- laire préseptal sur le muscle orbiculaire prétarsal est mise en doute et pourrait être secondaire à l’éversion vers l’extérieur du bord inférieur du tarse. Les inter- ventions visant à resserrer le muscle orbiculaire préseptal sur le bord inférieur du tarse peuvent guérir secondairement l’ entropion, en empêc hant la rotation externe du bord inférieur du tarse 18 . La laxité de la paroi orbitale peut permettre la saillie de la graisse orbitaire (dermatochalasis) et altérer sec- ondairement le fonctionnement de la paupière et l’appo- sition de la paupière sur le globe oculaire. Dans certains cas, les poches de graisse doivent être réduites ou excisées pour rétablir le fonctionnement de la paupière. M odifi cations cicatricielles Les modifications cicatricielles de la lamelle antérieure produisant un ectropion de la paupière supérieure et/ou inférieure peuvent être liées à des lésions dues au soleil, à une chirurgie antérieure ou à des lésions entraînant la traction de la paupière inférieure vers le bas et l’éversion du rebord palpébral. Une paral ysie faciale peut exacerber un ectropion palpébral inférieur en raison du dysfonctionnement du muscle orbiculaire de la paupière inférieure, mais également à cause de la c hute de la paupière supérieure en raison du relâchement des muscles frontal et de l’arcade sourcilière qui entraîne la perte de contact de la paupière inférieure avec le globe oculaire. La régénération aberrante du nerf facial Ophtalmologie Conférences scientifiques (déviation vers le haut du coin de la bouche lors de la fermeture de la paupière) peut indiquer que la paralysie faciale n’a pas totalement disparue, ce qui devrait être pris en considération lors de la réparation d’un ectropion ou de l’évaluation d’un épiphora lié à la dysfonction de la pompe lacrymale 16 . Les modifications cicatricielles de la conjonctive au niveau de la paupière supérieure et/ou inférieure peuvent être dues à des modifications conjonctivales chroniques (souvent liées à la présence d’un staphylo- coque), à un pemphigus oculaire, à un symblépharon dû à un médicament contre le glaucome, au syndrome de Stevens-Johnson et à des brûlures. Au niveau de la paupière supérieure, les cicatrices trachomateuses sont probablement la cause la plus fréquente d’un entro- pion cicatriciel de la paupière supérieure. Plus rarement, des tumeurs de la conjonctive peuvent causer un raccourcissement du tissu conjonctival, entraînant un entropion cicatriciel secondaire. Traitement de l’entropion On peut administrer initialement un traitement non chirurgical conservateur, mais s’il ne donne pas de bons résultats, la chirurgie est généralement indiquée. Les techniques non chirurgicales (p. ex. application d’ une bande adhésive, épilation des cils, injection d’ un anesthésique local dans la paupière, injection de toxine botulique, utilisation de sutures éversantes ou cautérisation externe) peuvent apporter une aide temporaire, mais une intervention chirurgicale est généralement nécessaire pour donner au patient la plus grande chance de guérison durable. Entropion non cicatriciel avec laxité accrue de la paupière : Le rebord de la paupière doit être resserré. De nombreuses techniques différentes ont été recom- mandées, y compris celles visant à réparer le tendon canthal latéral (p. ex. la technique de la bande tarsale 21 , la plicature du tendon, le façonnage de bandes périos- tées, et la remise en tension de la paupière au moyen d’un fil métallique fixé à l’os par des orifices). Au sein du Département d’Ophtalmologie et des Sciences de la vision, nous préférons la tec hnique de Bick modifiée, par laquelle on resserre toute la paupière latéralement. Une résection palpébrale de pleine épaisseur est réal- isée au niveau du canthus latéral; le tarse est ensuite suturé au turbercule orbital latéral à l’aide d’un fil de suture Dexon 3-0 (Davis & Geck). L’angle est recréé au mo yen d’un fil de suture Dexon 5-0. Le muscle orbicu- laire et la peau sont ensuite suturés en couches. Figure 9 : Ectropion du point lacrymal et sténose s econdaire Figure 10 : Ectropion léger dû à une paralysie faciale a vec régénération aberrante marquée U ne étude du resserrement de la paupière i nférieure comparant la résection de la paupière (technique de Bick modifiée) et la technique de la bande tarsale a révélé que ces techniques avaient une efficacité comparable, la technique de Bick modifiée étant beaucoup plus facile à réaliser 23 . La technique de Bick modifiée est encore plus efficace lorsque l’on fixe le muscle orbiculaire préseptal sur le bord inférieur du tarse et qu’on le stabilise fermement en le fixant aux tissus mous latéraux. Un léger sillon palpébral sur le bord inférieur du tarse est ainsi formé et l’on utilise la technique de Hill-Wheeler 18 pour stabiliser le bord inférieur du tarse, sans la nécessité de réinsérer l’aponévrose capsulopalpébrale. On peut tenter de réinsérer l’aponévrose capsulopalpébrale, mais elle doit être fixée à nouveau précisément sur le bord inférieur du tarse. Si elle est fixée trop en avant, un ectropion peut se développer et si elle est fixée trop en arrière, un entropion peut se former à nouveau. Entropion non cicatriciel sans laxité palpébrale : Cette affection ne peut pas être traitée en raccourcis- sant la paupière mais elle est traitée de façon optimale par la technique de Wies 20 . Les patients devraient pou- voir ouvrir et fermer volontairement les yeux, sans sous-correction ou sur-correction lorsque les fils de suture sont serrés. Il est également important que l’anesthésie par infiltration soit aussi légère que possi- ble pour que le fonctionnement de la paupière ne soit pas altéré lorsque l’on resserre les fils de sutures pour placer la paupière dans une position appropriée par rapport au globe. Un entropion cicatriciel peut être traité par une rota- tion externe de la ligne cilière en raccourcissant la lamelle antérieure (comme dans l’intervention de l’épi- blépharon) 19 . On effectue l’excision d’un lambeau peau/muscle et la paupière est suturée profondément au tarse pour créer un sillon palpébral. Un ectropion plus prononcé nécessiterait une incision horizontale de pleine épaisseur de la paupière avec une rotation externe de toutes les structures au-dessous de l’inci- sion lorsque l’on traite la paupière supérieure et au- dessus de l’incision lorsque l’on traite la paupière inférieure (technique de Wies) 20 . Dans cette interven- tion chirurgicale, une fente horizontale de pleine épaisseur est réalisée sur la paupière et le bord proxi- mal des muscles rétracteurs est suturé à la lamelle antérieure distale près de la ligne cilière. Les cas d’en- tropion cicatriciel plus sévères peuvent nécessiter une greffe de muqueuse (de la conjonctive située de l’autre côté ou de la muqueuse buccale ou linguale) ou une greffe de membrane amniotique. Dans les cas de pem- phigus oculaire, lorsqu’on a recours à la greffe, l’im- munosuppression est souvent nécessaire pendant les périodes préopératoire et postopératoire. Le trichiasis et le districhiasis doivent être différen- tiés d’ un entropion véritable. L’épilation des cils, l’élec- trolyse, la cryothérapie, la transposition marginale de la paupière ou même la greffe du bord palpébral peu- vent être utilisées pour traiter ces deux aff ections. Cependant, si l’on traite uniquement les cils et que la paupière est entropique, le traitement de la ligne cilière peut causer une augmentation de l’infl amma- tion cutanée et peut même exacerber la spasticité due à l’entropion préexistant qui n’a pas été identifié. Traitement de l’ectropion D e nombreux patients atteints d’un ectropion de la paupière inférieure de quelque forme que ce soit peuvent obtenir une amélioration en frottant leur paupière dans un mouvement ascendant et en massant leur paupière inférieure vers le haut. S’ils n’obtiennent aucun résultat, une intervention chirurgi- cale devrait être envisagée. Ectropion non cicatriciel impliquant le point lacry- m al : Cette affection peut être traitée chirurgicalement par une cautérisation en arrière du point lacrymal ou par l’excision d’un petit lambeau de conjonctive et de tarse postérieurement au point lacrymal 25 . Ectropion non cicatriciel de la totalité de la paupière inférieure : Dans ce cas, la paupière est inévitable- ment relâchée et peut être retendu par la technique de Bick modifiée (comme on le ferait pour un entropion avec laxité de la paupière). Cependant, comme nous l’avons mentionné, dans le cas d’un ectropion 26 , le ten- don canthal médial est souvent relâché 26 et peut néces- siter d’être retendu. Lorsque l’on resserre la paupière latéralement pour un ectropion, il est important de ne pas sortir le point lacrymal du lac lacrymal, sinon il pourrait se produire une aggravation de l’épiphora. Par conséquent, on devrait tout d’abord réaliser une plica- ture canthale médiale, puis un resserrement canthal latéral, soit en même temps soit lors d’une autre visite. En présence d’un ectropion de la totalité de la paupière plus prononcé médialement, il peut être nécessaire de resserrer la paupière latéralement et/ou médialement, et de réaliser l’inversion du point lacrymal avec un lambeau conjonctival tarsal, avec ou sans chirurgie dite des « trois coups de ciseaux ». Un ectropion cicatriciel avec des lésions cutanées peut être traité par des mesures conservatrices. Le massage de la paupière inférieure vers le haut fréquemment repositionnera le point lacrymal dans le lac lacrymal et réduira les larmoiements. Un point lacrymal sténosé peut être dilaté pour augmenter le flux lacrymal une f ois qu’il est repositionné dans le lac lacrymal. Si le point lacrymal a été significativement kératinisé, une chirurgie dite des trois coups de ciseaux du point lacry- mal (punctoplastie de la paroi postérieure) peut être réalisée 24 . Avec un point lacrymal en éversion non kéra- tinisé, son repositionnement et sa dilatation sont généralement suffisants. S’il existe une éversion et une kératinisation de la conjonctive (figure 7), il est utile de masser la paupière inférieure vers le haut avec un onguent stéroïdien. Cela non seulement ramollit la peau cicatricielle, mais réduit également la kératine sur la surface conjonctivale qui pourrait causer une irritation lorsque la paupière est repositionnée. Occa- sionnellement, la kératine doit être enlevée avec une curette ou même, elle doit être excisée. Un ectropion cicatriciel peut être traité par des tec hniques mineures de chirurgie plastique (p. ex. la plastie en Z). Cependant, dans les cas plus sévères, de la peau supplémentaire est souvent nécessaire pour remplacer la défi cience cutanée. On peut faire pivoter un lambeau de la paupière supérieure sur la paupière inférieure pour obtenir un pédicule vascularisé média- lement ou latéralement, ou un greff on libre peut être prélevé derrière l’oreille ou de la paupière supérieure des deux côtés. Occasionnellement, une tumeur Ophtalmologie Conférences scientifiques 4. Hurwitz JJ. Investigations and treatments of epiphora due to lid laxity. Transactions of Ophthalmic Society (UK)1978;98:69-72. 5. Jones LT, Wobig JL. Surgery of the lower eyelid. In: Jones LT, Wobig JL, Surgery of the Eyelids and Lacrimal System. Birmingham, Alabama: Æscu- lapius;1976:128-130, 6. McCord CD. 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In: Dortzbach RK, ed. Ophthalmic Plastic Surgery Prevention and Management of Complications. New York, NY: Raven Press, 1994:49-64. p alpébrale entraînant la traction de la paupière vers le bas s era la cause de l’ectropion. L’exérèse de la tumeur réduira l’ectropion. En présence d’une paralysie faciale, il est utile de réaliser une tarsorraphie pour protéger la cornée. Cepen- dant, si la paupière est également relâchée, il peut être nécessaire de la resserrer et d’effectuer simultanément une tarsorraphie 27 . Fréquemment, des interventions statiques, telles que la résection d’un lambeau médial et/ou latéral ou des interventions visant à resserrer la paupière, améliore- ront l’apposition de la paupière sur le globe. Une résection médiale de pleine épaisseur de la paupière peut être réali- sée, mais elle endommagera invariablement les canalicules. Les lésions peuvent ne pas porter à conséquence, étant donné que les canalicules sont souvent non fonctionnels dans le cas d’une paralysie faciale. Les techniques dyna- miques telles que l’insertion d’un ressort, d’un anneau (statique + dynamique), d’un poids d’or et des interventions de ré-animation peuvent être utilisées dans certains cas de paralysie faciale. Il est important d’établir la différence entre un ectro- pion palpébral inférieur et une rétraction palpébrale inférieure. Dans le cas d’une rétraction palpébrale inférieure, la paupière inférieure doit être relevée verticale- ment et resserrée horizontalement. Dans le cas d’une légère rétraction de la paupière inférieure, la désinsertion des muscles rétracteurs peut relever la paupière. Dans les cas d’une rétraction de la paupière plus sévère, l’interposition d’une greffe (p. ex. greffe sclérale, greffe de palais dur, greffe conjonctivale tarsale, greffe de cartillage, etc.) est générale- ment indiquée. Une fois que la paupière est relevée dans sa position normale, le chirurgien peut déterminer si elle devrait être raccourcie horizontalement. En présence d’une laxité de la totalité de la paupière (syndrome de la paupière flasque), une tarsorraphie peut être utile, mais une résec- tion palpébrale de pleine épaisseur fournit une guérison plus permanente. Conclusion Le traitement d’ un ectropion et d’ un entropion chez le patient adulte est facilité par une bonne compréhension des modifications pathophysiologiques de la paupière avec l’âge. L’absence de traitement peut entraîner des modifications cornéennes irréversibles. Bien que des mesures conserva- trices soient souvent utiles ou même curatives, la chirurgie est indiquée chez de nombreux patients. Le système de classification simple présenté dans ce numéro devrait aider l’ophtalmologiste polyvalent à traiter ces entités. Références : 1. Jones LT, Wobig JL. Surgery of the lower eyelid. 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L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-024F Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être en voyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. P oste- publications #4 00323 03 SNELL La ver sion fr ançaise a été révisée par le pr ofesseur Pierre Lachapelle, M ontréal. Le D r Hurwitz déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cette publication. Ophtalmologie Conférences scientifiques MARS/AVRIL 2007 Volume 5, numéro 2 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Mise à jour sur la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) Partie II – DMLA atrophique (sèche) PAR LUIS G. RIVEROS, M.D., ET MICHAEL H. BRENT, M.D., FRCSC Ce numéro de Ophtalmologie – Conférences Scientifiques présente la deuxième partie de la mise à jour de la prise en charge de la DMLA. Cet article comporte une discussion sur l’épidémiologie et sur les aspects génétiques de cette maladie et présente les résultats intéres- sants d’essais cliniques ayant porté sur la forme atrophique ou sèche de la DMLA. Epidémiologie La DMLA constitue la principale cause de cécité irréversible chez les personnes âgées de plus de 50 ans 1-6 .On estime que la DMLA touche plus de 8 millions de personnes aux Etats Unis (USA) 2 , alors qu’au Canada, on dénombre 17 000 nouveaux cas de DMLA sous forme humide et 180 000 nouveaux cas de DMLA sous forme sèche, par an 4 . La prévalence de la DMLA augmente au fur et à mesure que la population vieillit et l’on prévoit que, d’ici l’an 2020, la population âgée de plus de 85 ans aura augmenté de 107 % 3-4 . Le seul traitement qui ait fait ses preuves dans la forme sèche ou non exsudative de cette maladie, forme qui représente 85 % des cas de DMLA, est un supplé- ment minéral / antioxydant dont on a montré qu’il réduit la progression de la maladie de plus de 25 % sur 5 ans 7-9 . Les options thérapeutiques et les progrès les plus récents concernant les 15 % de cas de DMLA restants (forme exsudative) ont été discutés et passés en revue dans le précédent numéro de Ophtalmologie – Conférences Scientifiques. Les facteurs de risque associés à la forme sèche de la DMLA ont été identifiés et on a pu les diviser en deux groupes : ceux que l’on peut modifier et ceux que l’on ne peut pas modifier. Parmi les facteurs de risque que l’on peut modifier, le tabac est le plus constamment identifié : mais d’autres facteurs de risque, tels que l’obésité, l’exposition à la lumière solaire, de faibles taux d’an- tioxydants et une consommation élevée de graisses alimentaires peuvent également agir sur l’inci- dence et sur la progression de la DMLA. Quant aux facteurs de risques non modifiables, on trouve, parmi eux, le vieillissement, le sexe, la couleur de l’iris, la génétique et les antécédents familiaux de la maladie. Classification Dans la forme sèche de la DMLA, la perte de vision est habituellement lente, mais progressive. Au plan clinique, elle se caractérise par des dépôts sub-rétiniens, jaunes, que l’on appelle « druses » et/ou par des irrégularités au niveau de l’épithélium pigmentaire de la rétine (EPR), dont une hyper- pigmentation et/ou une hypopigmentation. Les druses molles, étendues, peuvent confluer et progresser jusqu’à provoquer des décollements de l’EPR, pouvant entraîner, soit une atrophie géographique, soit une DMLA avec néovascularisation. Une atrophie géographique impliquant le centre de la macula conduit à une perte de vision. La classification et le système de cotation utilisés au niveau international 3,7,8 , divisent la forme sèche de la DMLA en 2 groupes : • La DMLA précoce, définie par la présence de druses et d’irrégularités au niveau de l’EPR, • La DMLA tardive, définie par la survenue d’une atrophie géographique centrale et/ou de la forme de la maladie présentant une néovascularisation. La DMLA tardive est associée à une perte de vision plus importante. Prévalence Les formes précoces de la DMLA sèche sont beaucoup plus fréquentes que ses formes tardives, la fréquence de ces deux formes augmentant avec l’âge. Le groupe de l’étude « Prévalence des maladies de l’œil 3 » (The Eye Disease Prevalence Group) a calculé que la prévalence globale de la DMLA avec néovascularisation et/ou de l’atrophie géographique centrale devait représenter 1,47 % de la popu- lation des Etats Unis âgée ≥ 40 ans. D’après l’étude « Beaver Dam » de l’œil (Beaver Dam Eye Study [BDES]), la prévalence de la forme tardive de la DMLA s’élève à 7,1 % chez les sujets âgés ≥ 75 ans 6 . Incidence L’étude Framingham de l’œil (The Framingham Eye Study [FES]) a estimé les pourcentages d’in- cidence de la DMLA sur 5 ans à 2,5 %, 6,7 % et 10,8 %, chez les sujets âgés respectivement de 65, 70 et 75 ans 3 . L’étude BDES a déterminé que l’incidence cumulée sur 5 ans de la DMLA précoce passait MD Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca de 3,9 %, chez les sujets âgés de 43 à 54 ans, à 22,8 % chez les sujets âgés ≥ 75 ans. L’incidence globale sur 5 ans de la DMLA tardive était de 0,9 % 6 . Les facteurs de risque que l’on ne peut pas modifier L’âge : cette maladie est fortement dépendante de l’âge, comme l’ont montré toutes les études sur la prévalence, l’in- cidence et l’évolution des deux formes de DMLA. L’étude FES a montré que le risque de DMLA était 17 fois plus élevé dans le groupe le plus âgé que dans le groupe le plus jeune. L’étude Watermen a montré que la prévalence de la DMLA modérée à avancée doublait tous les dix ans après 60 ans 3 . Quant à l’étude BDES, elle a montré qu’autour de 75 ans et plus, 7,1 % des sujets souffraient d’une DMLA tardive par rapport à 0,1 % dans le groupe âgé de 43 à 54 ans et à 0,6 % chez les sujets âgés de 55 à 64 ans 5,6,10,12 . Le sexe : Bien que plusieurs études aient démontré qu’il n’y avait pas de différences globales entre les hommes et les femmes, en ce qui concerne la fréquence de la DMLA, l’étude BDES a montré que, chez les femmes âgées de 75 ans et plus, l’incidence de la DMLA précoce est deux fois plus élevée que chez les hommes 6 : de même, l’étude des maladies de l’œil liées à l’âge (Age Related Dye Disease Study [AREDS]) a également constaté que le risque d’avoir des druses intermédiaires était plus élevé chez la femme que chez l’homme 7,8 . La race : différentes études ont montré que la prévalence de la DMLA est plus élevée chez les sujets caucasiens que chez les sujets d’ethnies différentes. L’étude sur l’œil de Baltimore (Baltimore Eye Survey) a rapporté que la DMLA représentait 30 % des cécités bilatérales chez les sujets d’origine cauca- sienne comparativement à aucune chez les sujets d’origine afro-américaine 5 . L’étude sur l’œil « Latino » de Los Angeles a également montré que les sujets d’origine latino-hispanique, présentaient un taux élevé de DMLA précoce mais non de DMLA tardive 11 . Les facteurs oculaires Différentes manifestations oculaires ont été associées à la DMLA. Certaines études ont mis en évidence une associa- tion entre la DMLA et l’hypermétropie, tandis que d’autres études suggéraient l’existence d’un lien entre les iris de couleurs pâles et la DMLA 3,5,11 . Il semblerait que des niveaux élevés de mélanine pourraient exercer une action protectrice Tableau 1 : DMLA : Catégories d’éligibilité selon l’étude AREDS 8 Catégorie Anomalies de de DMLA Taille des druses † Surface des druses † la pigmentation ‡ Second œil 1 absentes ou petites (<63 µm) cercle de diamètre <125 µm absence comme le (petites druses ~ 5-15) premier œil 2 petites (<63 µm) cercle de diamètre ≥125 µm absence ou comme le premier ou (environs 1 ⁄ 150 de l’aire du disque) présence mais œil ou comme intermédiaires (≥63, <125 µm) au moins une druse absence d’AG la catégorie 1 ou aucune n’est nécessaire si l’on observe la présence d’anomalies de la pigmentation 3a intermédiaires (≥63, <125 µm) cercle de diamètre ≥360 µm absence ou comme le premier (environ 1 ⁄ 16 de l’aire du disque) présence mais œil ou comme les si des druses molles, indistinctes sont absence d’AG † catégories 1 ou 2 présentes (~20 druses intermédiaires) centrale cercle de diamètre ≥656 µm (environ 1 ⁄ 5 de l’aire du disque) si des druses molles, indistinctes sont absentes (~65 druses intermédiaires) ou grandes (≥125 µm) au moins une druse ou aucune n’est nécessaire si l’on observe une AG † non centrale 3b premier œil comme AV <20/32 non due la catégorie 3a à une DMLA § ou présence d’une maladie invalidante unioculaire || 4a premier œil comme DMLA avancée ||¶ les catégories 1, 2, ou 3a 4b premier œil comme AV <20/32 due à une les catégories 1, 2, ou 3a DMLA, mais absence de DMLA ¶ avancée § Premier œil* * doivent avoir une acuité visuelle (AV) ≥20/32, pas de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) avancées et pas de lésions invalidantes. † les druses et l’atrophie géographique (AG) sont évaluées à l’intérieur de 2 fois le diamètre du disque (3 000 μm) 33 de la macula. ‡ les anomalies de la pigmentation (pigmentation accrue ou dépigmentation) à l’intérieur d’un diamètre du disque du centre de la macula. § œil non éligible pour un problème d’acuité visuelle || œil non éligible pour un problème de DMLA ¶ AG impliquant le centre de la macula ou signes de néovascularisation choroïdienne (présence, en dessous de l’épithélium pigmentaire rétinien, ou de la rétine sensorielle, de liquide, de sang, ou de tissus fibrovasculaires ou fibreux). démontré que l’incidence du cancer du poumon augmentait chez les fumeurs. Il est, par conséquent, recommandé à les fumeurs d’éviter les formules vitaminiques contenant du beta carotène 3,8 . On a associé les régimes riches en fruits et en légumes verts, à forte teneur en antioxydants et conte- nant de la lutéine et de la zeaxanthine à une diminution du risque de DMLA exsudative 3 . Le recrutement pour l’étude AREDS 2 a démarré récemment. Cet essai a été conçu dans le but d’évaluer l’effet des xanthophyles (lutéine / zeaxanthine) et / ou des acides gras polyinsaturés à longue chaine (AGPILCs) oméga-3 alimentaires, sur l’évolution de la DMLA avancée. On attend de cette étude qu’elle recueille et évalue les données collectées sur près de 4 000 participants âgés de 50 à 85 ans et présentant, soit de grandes druses bilatérales, soit de grandes druses dans un seul œil et une DMLA avancée (DMLA avec néovascularisation, ou atrophie géographique centrale) dans l’autre œil. Dans la première randomisation, tous les participants recevront la formule de l’étude AREDS originale (considérée, à présent, comme le traitement standard). Sur ces 4 000 participants, 1 000 servi- ront de témoins, 1 000 recevront de la lutéine (10 mg) et de la zeaxanthine (2 mg), 1 000 recevront des acides gras poly insaturés à longue chaine oméga-3 (DHA / EPA) et 1 000 participants recevront, à la fois, de la lutéine, de la zeaxan- thine et de la DHA / EPA. Dans une seconde randomisation, 1 000 participants serviront de groupe témoin et recevront la formule de l’étude AREDS originale. Les 3 autres groupes de participants recevront une variante de la formule AREDS, soit sans beta carotène, soit avec une faible teneur de zinc ( 25 mg), soit, sans beta carotène et avec de faibles taux de zinc. Les principaux objectifs d’AREDS 2 consistent à étudier les effets : contre la photosensibilité 3 . La relation entre la DMLA et la cataracte n’est pas constante ; toutefois, des chercheurs ont postulé qu’il existait une association entre la chirurgie de la cataracte et une augmentation du risque de DMLA avancée. D’après leur hypothèse, le jaunissement et l’opacification du cristallin bloque la lumière bleue et ultraviolette riches en énergie 7,8 . De même, les modifications de nature inflamma- toire qui surviennent après une chirurgie de la cataracte peuvent être à l’origine de l’évolution de la DMLA, du stade précoce au stade tardif 2,3,8 . Les facteurs de risque que l’on peut modifier Le tabac : on dispose de preuves solides qui démontrent l’ex- istence d’une corrélation positive entre le fait de fumer et la présence de DMLA, aussi bien sèche qu’ humide 1,3,6,8,10,11 . Le tabac diminue le taux de cholestérol des lipopro- téines de haute densité (HDL) et augmente l’aggrégabilité des plaquettes et le fibrinogène. Le fait de fumer augmente également le stress oxydatif et la peroxydation lipidique et réduit les taux plasmatiques d’antioxydants. Les modèles animaux permettent également de penser que les récepteurs non neuronaux de la nicotine peuvent jouer un rôle dans la DMLA avancée 3 . L’obésité : les études épidémiologiques ont montré l’existence d’une relation positive entre l’obésité et la DMLA. Le degré d’obésité est directement proportionnel au risque de pro- gression de la DMLA. Des études ont montré que plus l’indice de masse corporelle (IMC) est élevé et plus le risque de voir la DMLA progresser augmente. Une activité physique vigoureuse, 3 fois par semaine, réduit le risque de pro- gression de la DMLA de 25 % par rapport à une absence d’activité physique 2,3 . La consommation d’alcool et l’exposition au soleil : on ne dispose d’aucune preuve clinique montrant soit les effets bénéfiques soit les effets nuisibles de la consommation d’alcool sur le développement et sur l’évolution de la DMLA. La question du lien pouvant exister entre l’exposition aux rayons ultraviolets et le risque de développement et de progression de la DMLA a été sujet à controverse. Le vrai problème réside toujours dans la standardisation et dans la mesure de l’exposition à la lumière solaire que l’on a cumulée toute sa vie durant. Les antioxydants, les vitamines et les sels minéraux : L’étude AREDS a constitué l’essai le plus vaste (4 757 participants) et le plus long (10 ans) qui ait jamais étudié la forme sèche de la DMLA. Cette étude a permis d’évaluer le rôle joué par la supplémentation en micronutriments dans la modification de l’histoire naturelle de la DMLA atrophique. Elle a permis de classer la maladie en différentes catégories (Tableau 1 et Figures 1 – 4) et a montré que de fortes doses d’antioxydants et de sels minéraux permettaient de réduire, de manière effi- cace, (25 %),le risque de progression de la DMLA avancée chez les sujets des catégories 3 et 4 (DMLA intermédiaire et unilatérale avancée) On a montré, par ailleurs, que la formule utilisée dans l’étude AREDS a permis de réduire le risque de perte de vision modérée (> 3 lignes) de 19 % à 5 ans 1,2,7,8 . La quantité de vitamine C (500 mg) utilisée dans la formule de l’étude AREDS est environ 5 fois plus élevée que celle que consomme tous les jours la population générale ; la dose de vitamine E (400 UI) est environ 13 fois plus élevée que la Dose Quotidienne Recommandée (DQR) alors que la dose d’oxyde de zinc (4 mg) est d’environ 5 fois la dose DQR. Ces quantités de vitamines C et E et de Zinc, telles qu’elles figurent dans la formule utilisée dans l’étude AREDS , sont plus élevées que celles que l’on peut obtenir, en étant réa- liste, par l’alimentation quotidienne seule et ne peuvent être atteintes que grâce à une supplémentation. La dose de beta carotène utilisée dans cette étude était de 15 mg / jour, semblable aux doses utilisées dans d’autres études qui ont Figures 1-4 : photos de fonds de l’œil Figure 2 : œil gauche de catégorie 3, avec une druse de plus de 125 µm. Figure 3 : œil gauche avec de nombreuses druses de grande taille et des anomalies de la pigmentation. (représentant, au total, au moins une surface du disque). Figure 4 : œil droit de catégorie 4, avec une atrophie centrale géographique avancée. Figure 1 : œil gauche de catégorie 2, avec de multiples druses de taille petite et intermédiaire. • d’une supplémentation en xanthophyles (lutéine et zeaxanthine) et AGPILCs oméga-3 alimentaires, à fortes doses, sur le développement de la DMLA avancée, • de ces suppléments sur la perte de vision modérée (doublement de l’angle visuel ou perte de plus ou moins 15 lettres sur le graphique de L’étude du traite- ment précoce de la rétinopathie diabétique) (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]), • de ces suppléments sur la cataracte, • de l’élimination du beta carotène de la formule AREDS originale sur le développement et l’évolution de la DMLA, • de la baisse de la teneur en zinc, par rapport à la formule AREDS originale , sur le développement et l’évolution de la DMLA, Cette étude a démarré en septembre 2006 et il est prévu que ses participants soient suivis pendant au moins 5 ans. Les facteurs génétiques et familiaux Les facteurs génétiques et familiaux jouent un rôle dans l’étiologie de base de la DMLA. Les parents au premier degré des sujets atteints de DMLA ont un risque accru de développer cette maladie (la probabilité est de 2,4) : ils en sont atteints plus jeunes et ont un risque plus élevé de contracter, de leur vivant, une DMLA tardive (le facteur de risque est de 4,2) que les parents au premier degré, dans les familles qui ne sont pas atteintes par cette maladie 13 . Plusieurs études qui ont démontré que la DMLA est une maladie oligogénique complexe, ont mis en cause différents gènes dans cette maladie 13,14 . Les druses trouvés chez les patients atteints de DMLA contiennent une apolipoprotéine E (APOE) et il a été démontré que les divers allèles du gène de l’APOE pouvaient soit protéger (allèle APOE ε 4) contre la DMLA, soit (allèle APOE ε 2) contribuer au risque de DMLA 12 . Le facteur H (FHC) et le facteur B (FBC) du complément, ainsi que les gènes C2, sont associés à 50 à 70 % des cas de DMLA. Le risque relatif estimé, parmi les porteurs de ce polymorphisme, va de 2,7 à 7,4, par rapport aux non porteurs 14 . La protéine FHC inhibe la cascade alternative du complément, en partie en se liant à la protéine C-réac- tive induite par les tissus lésés. Plusieurs autres gènes sont en cours d’étude mais les résultats sont soit encore attendus, soit peu concluants. Les difficultés rencon- trées pour identifier ces gènes et leur rôle dans la DMLA proviennent de l’origine multifactorielle de cette maladie 12,14 . Ophtalmologie Conférences scientifiques DMLA sèche ou atrophique La DMLA atrophique regroupe près de 85 % de l’ensemble des patients atteints de DMLA : elle est responsable de 10 % à 20 % des cas de cécité provo- qués par cette maladie 1,3 . Cette forme de DMLA tend à affecter la vision de manière graduelle, lente et progres- sive. On détermine le degré de vision compromise, par le nombre, la taille, la morphologie et la localisation des druses présentes dans la macula, ainsi que par le degré et la localisation de l’atrophie de l’épithélium pigmen- taire rétinien (EPR) qui leur est associée. L’étude AREDS a suggéré la description suivante de la DMLA sans néovascularisation, en fonction de ce que l’on observe dans les 3 000 µm à partir du centre de la macula 7 . 1. on n’est pas en présence d’une DMLA s’il n’y a pas de druses ou s’il n’y a que quelques druses de petite taille (inférieures à 63 µm) et en l’absence de tout autre stade de DMLA. 2. on est en présence d’une DMLA précoce s’il y a peu de druses (moins de 20) de taille moyenne (de 63 à 124 µm), ou si l’on observe des anomalies de la pigmenta- tion (hyperpigmentation et / ou dépigmentation), et en l’absence de tout autre stade de DMLA. 3. on est en présence d’une DMLA intermédiaire s’il y a au moins une grande druse (> 125 µm) ou de nombreuses druses de taille moyenne (> 20 quand les bords de ces druses sont indistincts ou amorphes ou mous ; ou > 65, si les bords sont distincts, ou nets, ou durs) ou si l’on est en présence d’une atrophie géographique qui ne s’étend pas sous le centre de la macula. 4. on est en présence d’une DMLA avancée en présence d’une atrophie géographique qui s‘étend sous le centre de la macula ou de signes de NVC (neovascularisation choroïdienne). Chez les patients atteints de DMLA atrophique avancée, on a constaté que jusqu’à 43 % des yeux progresseront vers la forme exsudative de DMLA dans les 5 ans. Une échelle de sévérité simplifiée a été proposée par le groupe AREDS . Elle attribue 1 point pour chaque facteur de risque dans chaque œil. Elle définit les facteurs de risque comme étant la présence de grandes druses (supérieures à 125 µm, soit la largeur d’une grande veine à la marge du disque) et d’anomalies au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien (Tableau 2). A des fins cliniques, on peut dire que quand le nombre de facteurs de risque passe de 1 à 4, le risque à 5 ans d’avoir une DMLA avancée, dans au moins un œil, augmente de façon directement proportionnelle, selon Tableau 2 : Evaluation des facteurs de risque chez les patients porteurs de grande druses et d’anomalies pigmentaires dans les 2 yeux åil droit Œil gauche grandes druses Grande druses et changements de pigment Score de sévérité du patient = 4 facteurs de risque modification pigmentaires grandes druses modification pigmentaires Non = 0 Oui = 1 Non = 0 Oui = 1 Non = 0 Oui = 1 Non = 0 Oui = 1 1 1 1 1 Tableau 3 : Estimation des taux de progression à 5 ans vers une DMLA avancée selon le nombre de facteurs de risque 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 0,5 3,0 12,0 25,0 50,0 Nombre de facteurs de risques Taux díévénements % la sộquence suivante: 0,5 %, 3,0 %, 12 %, 25 % et 50 % 12 (Tableau 3). Essais et ộtudes cliniques publiộs sur la DMLA Essai multicentrique de rhộophộrốse pour la DMLA (Multicentre Investigation of Rheopheresis for AMD (MIRA-1) : La rhộophộrốse est une mộthode spộcique daphộrốse, dans laquelle on ộlimine du sang que lon a prộlevộ du corps dun patient, certains composants spộciques, avant de rộinjecter ce sang dans lorganisme du patient 15,16 . Cette mộthode utilise des ltres qui per- mettent dộliminer lexcộdent de macro protộines et de composants gras du sang que lon a associộs la DMLA. On a ộmis lhypothốse selon laquelle ces substances diminuent le ux sanguin, provoquent des lộsions au niveau des capillaires et dộclenchent le processus dộgộnộratif atrophique. Parmi les facteurs ộliminộs par la rhộophộrốse, on trouve le LDL cholestộrol, le brino- gốne et la macroglobuline alpha-2. Thộoriquement, aprốs plusieurs sộances de rhộophộrốse, le sang peut circuler plus facilement, y compris travers les capil- laires les plus ns de lorganisme et lon croit que cette amộlioration de la microcirculation est mờme de satis- faire, de maniốre plus efcace, les besoins en oxygốne et en ộlộments nutritifs des cellules de la macula, leur permettant, ainsi, de mieux fonctionner. Les rộsultats prộliminaires de lessai MIRA-1 ont rộvộlộ que 28 % des yeux traitộs, contre 18 % pour le groupe placebo, augmentaient dau moins de 2 lignes leur acuitộ visuelle la mieux corrigộe (AVMC), 12 mois et que 12 % contre 0 %, respectivement, laugmentaient de 3 lignes. Sur lensemble des yeux, 8 % contre 18 %, dans les deux sous groupes, ont vu leur AVMC baisser dau moins deux lignes 12 mois 15,16 . Douze mois aprốs la ligne de base, lanalyse de lessai MIRA-1 na pas montrộ de diffộrence statistiquement signicative dans lộvolution moyenne de lAVMC, dans les ETPRDs, entre le groupe traitộs et le groupe placebo. Toutefois, une analyse au niveau des sous-groupes permet de penser quil existe, dans certains cas, un bộnộce potentiel. Le traitement par la rhộophorốse ne devrait ờtre envisagộ que dans le contexte dune ộtude randomisộe. Basộ sur les analyses de sous-groupes de lessai MIRA-1, un second essai de phase 3 en est au stade de lộlaboration. Traitement au laser de la forme sốche de la DMLA : Lessai sur la prộvention des complications de la dộgộnộ- rescence maculaire liộe lõge (The Complications of Age-Related Macular Degeneration Prevention Trial) a vộrifiộ si le traitement au laser pouvait prộvenir ou ralentir le dộveloppement de la DMLA avec nộovascu- larisation, chez les patients porteurs de grandes druses bilatộrales 17 . Cette ộtude multicentrique (22 centres cliniques) a enrụlộ 1 052 participants porteurs de 10 grandes druses (supộrieures 125 àm) et dont lacuitộ visuelle ộtait de 20 / 40 ou mieux dans chaque il. Le traitement initial comportait prộcisộment 60 brỷlures peine visibles, appliquộes dans une sorte de grille loca- lisộe lintộrieur dun anneau situộ entre 1 500 et 2 500 àm du centre de la fovộa. A 12 mois, les yeux traitộs, dans lesquels il restait sufsamment de druses, ộtaient retraitộs avec 30 brỷlures, en ciblant les druses situộes entre 1 000 et 2 000 àm du centre de la fovộa. A 24 mois, cette ộtude a montrộ que les rộsultats obtenus au niveau des yeux traitộs et non traitộs ộtaient compara- bles. A 5 ans, 33 % des yeux traitộs ou non-traitộs avaient perdu 2 lignes ou plus dacuitộ visuelle. Les rộsultats obtenus nont pas dộmontrộ quun traitement prộventif au laser largon apportait un bộnộce cli- niquement signicatif, ni quil provoquait des effets nuisibles, sur des yeux porteurs de grandes druses bilatộrales 16 . Thermothộrapie transpupillaire (TTT) pour le traitement de la forme exsudative de la DMLA : La TTT a ộtộ proposộe comme traitement potentiel de la forme humide de la DMLA. La procộdure utilise un laser infra rouge diode de 810 nm pour traiter la membrane nộovasculaire choroùdienne (MNVC) subfovộale. Ceci implique que lirradiation soit faible, que la durộe dexposition soit longue et que le spot soit de grande taille pour pouvoir augmenter progressivement la tempộrature des vais- seaux sanguins de la choroùde : lobjectif ộtant de refermer la MNVC sans provoquer de lộsions ther- miques au niveau de la rộtine sus-jacente. Lessai TTT4NVC a ộtudiộ lefcacitộ de la TTT par rapport un placebo sur de petites MNVC subfovộales occultes. Les rộsultats ont ộtộ communiquộs en 2004 : ils ont montrộ que la TTT ộtait non seulement inefcace, mais que 5 % des yeux avaient subi des lộsions oculaires la suite du traitement. Bien que lon ait signalộ quelques succốs, la plupart des rapports font ộtat dune absence de bộnộces ou de diffộrences statistiquement signica- tives par rapport aux traitements standards ordinaires 18 . Lacộtate danecortave et la DMLA : Lacộtate danecortave est une molộcule dacộtate de cortisol modiộe, dotộe de propriộtộs angiostatiques, dont on a montrộ quelle ộtait capable dinhiber la croissance des vaisseaux sanguins dans plusieurs modốles de nộo vascularisation oculaires. On a pensộ que lacộtate danecortave rộdui- sait la synthốse denzymes protộolytiques nộcessaires la migration de cellules de lendothộlium vasculaire. Cette molộcule, par ailleurs, rộgule de maniốre nộgative linduction du facteur de croissance de lendothộlium vasculaire (FCEV) et du facteur de croissance 1de type insulinique, dans les tissus cible de lil. Lacộtate danecortave conserve son activitộ anti-inammatoire 9 . Pour obtenir des concentrations thộrapeutiques au sein de lil, il faut mettre ce produit en contact direct avec la sclộrotique, au dessus de la macula. On administre lacộtate danecortave en le dộposant dans la partie pộrioculaire postộrieure, juxta-sclộrale, laide dune canule spộcialement conỗue cet effet. Les essais clin- iques ont montrộ que lacộtate danecortave, en monothộrapie, constitue un traitement sỷr et efcace de la MNVC subfovộale 19 : on a toutefois montrộ, dans un essai individualisộ, visant ộvaluer son efcacitộ dans le traitement de la MNVC, qui prộdomine clas- siquement dans la forme humide de la DMLA, quil ộtait infộrieur la photothộrapie dynamique (PTD) base de vertộporne. Lacộtate danecortave est actuellement en cours dộvaluation, dans une ộtude randomisộe, double insu, contrụlộe contre placebo lộtude AART (Anecortve Acetate Risk-Reduction Trial) portant sur 2 596 patients risque ộlevộ de DMLA sốche dans un il et de DMLA humide dans lautre il. Le critốre primaire de cette ộtude consiste dộterminer si ce produit est sỷr et efcace pour arrờter lộvolution de la forme sốche vers la forme humide de DMLA, chez les patients risque 18 . Lenrụlement, dans cet essai, a ộtộ achevộ le 31 janvier 2006 et les rộsultats prộliminaires sont attendus bientụt. Les essais cliniques et les recherches en cours Collyres antioxydants pour traiter latrophie gộo- graphique dans la dộgộnộrescence maculaire liộe lõge (Antioxidant Eye Drops to Treat Geographic Atrophy in Age-Related Macular Degeneration) : Cette ộtude pilote qui inclus jusqu 10 participants tolộrants aux collyres et atteints datrophie gộogra- Ophtalmologie Confộrences scientifiques 10. Wang JJ, Rochtchina E, Lee AJ, et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2007;114(1):92-8. 11. Varma R, Fraser-Bell S, Tan S, Klein R, Azen SP, the Los Angeles Latino Eye Study Group. Prevalence of age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles Latino eye study. Ophthalmology 2004;111(7):1288-97. 12. Tikellis G, Sun C, Gorin MB, et al. Apolipoprotein E gene and age-related maculopathy in older individuals: the Cardiovascular Health Study. Arch Ophthalmol 2007;125(1):68-73. 13. Gorin MB. A clinician’s view of the molecular genetics of age-related macu- lopathy. Arch Ophthalmol 2007;125(1):21-9. 14. MacDonald IM. Genetic aspects of age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol 2005;40(3):288-92. 15. Pulido JS, Sanders D, Klingel R. Rheopheresis for age-related macular degen- eration: clinical results and putative mechanism of action. Can J Ophthalmol 2005;40(3):332-40. 16. Pulido JS, Multicenter Investigation of Rheopheresis for AMD (MIRA-1) Study Group. Multicenter prospective, randomized, double-masked, placebo- controlled study of rheopheresis to treat nonexudative age-related macular degeneration: interim analysis. Trans Am Ophthalmol Soc 2002;100:85-106. 17. Complications of Age-Related Macular Degeneration Prevention Trial Research Group. Laser treatment in patients with bilateral large drusen: the complications of age-related macular degeneration prevention trial. Ophthalmology 2006;113(11):1974-86. 18. Myint K, Armbrecht AM, Mon S, Dhillon B. Transpupillary thermotherapy for the treatment of occult CNV in age-related macular degeneration: a prospective randomized controlled pilot study. Acta Ophthalmol Scand 2006;84(3): 328-32. 19. D’Amico DJ, Goldberg MF, Hudson H, et al, the Anecortave Acetate Clinical Study Group. Anecortave acetate as monotherapy for the treatment of subfoveal lesions in patients with exudative age-related macular degenera- tion (AMD): interim (month 6) analysis of clinical safety and efficacy. Retina 2003;23(1):14-23. 20. OT-551 Antioxidant Eye Drops to Treat Geographic Atrophy in Age-Related Macular Degeneration. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct/show/ NCT00306488?order=1 21. Safety Study in Retinal Transplantation for Dry Age Related Macular Degeneration. Available at: http://clinicaltrials.gov/ ct/show/NCT00346060? order=2 22. A Study of an Encapsulated Cell Technology (ECT) Implant for Patients With Atrophic Macular Degeneration. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct/ show/NCT00447954?order=1 Remerciements Les auteurs désirent remercier la Saul Wagman Family Founda- tion de son soutien pour la publication des articles du D r Brent. Réunion scientifique à venir 10 au 13 novembre 2007 111 e Réunion annuelle de l’American Academy of Ophthalmology Nouvelle-Orléans, Louisianne Renseignements : www.aao.org phique bilatérale, a été conçue pour mettre en évidence les effets de collyres antioxydants, administrés 3 fois par jour, sur l’évolution de la surface de l’atrophie géographique, sur une période de 2 ans. Les participants auront un œil randomisé pour recevoir le collyre et l’autre œil sera simplement observé 20 . • Greffe de rétine dans la forme sèche de dégénérescence maculaire liée à l’âge (Retinal Transplantation for Dry Age- Related Macular Degeneration) : cette étude clinique a pour objectif de tester la sécurité de la transplantation de tissu rétinien neural et d’épithélium pigmentaire rétinien, d’origine fétale humaine, dans les yeux de patients humains atteints de DMLA. La transplantation rétinienne en est encore à un stade totalement expérimental 21 . • Etude de Phase II sur des implants de cellules humaines NTC-201 encapsulées, libérant le facteur neurotrophique ciliaire (FNTC), chez les participants atteints d’une dégradation de l’acuité visuelle et d’une dégénérescence maculaire atrophique (A Phase II Study of Implants of Encapsulated Human NTC-201 Cells Releasing Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF) in Participants with Visual Acuity Impairment Associated with Atrophic Macular Degeneration) : On a montré que la classe des macro- biomolécules, baptisées « facteurs neurotrophiques » retar- dait la perte de cellules photoréceptrices au cours de la dégénérescence rétinienne. On a démontré que l’une de ces biomolécules, le FNTC, retardait efficacement la perte de l’acuité visuelle provoquée par la mort de cellules photoréceptrices, sur 13 modèles animaux de dégénéres- cence rétinienne externe. De plus, le FNTC a franchi les étapes requises dans une étude de sécurité de Phase I chez l’homme : une étude d’efficacité dans la dégénérescence maculaire atrophique est à présent envisagée 22 . Luis G. Riveros, M.D. est détenteur d’une bourse de recherche médicale sur la rétine à l’Université de Toronto, au Toronto West- ern Hospital, au sein du réseau universitaire de santé et au Mount Sinai Hospital. Michael H. Brent, M.D., FRCSC, est professeur adjoint d’ophtal- mologie et des sciences de la vision, Université de Toronto, et est ophtalmologiste faisant partie du personnel permanent aux services de la rétine, Toronto Western Hospital, UHN et au Mount Sinai Hospital, Toronto. Références : 1. Nowak JZ. Age-related macular degeneration (AMD): pathogenesis and therapy. Pharmacol Rep 2006;58(3):353-63. 2. de Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355(14): 1474-85. 3. Seddon JM, Chen CA. Epidemiology of Age-Related Macular Degeneration. In: Retina 4th Ed; Vol II, Chap 58:1017-27. 4. Brown MM, Brown GC, Stein JD, Roth Z, Campanella J, Beauchamp GR. Age- related macular degeneration: economic burden and value-based medicine analysis. Can J Ophthalmol 2005;40(3):277-87. 5. Friedman DS, Katz J, Bressler NM, Rahmani B, Tielsch JM. Racial differences in the prevalence of age-related macular degeneration: the Baltimore Eye Survey. Ophthalmology 1999;106(6):1049-55. 6. Klein R, Klein BE, Knudtson MD, Meuer SM, Swift M, Gangnon RE. Fifteen- year cumulative incidence of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2007;114(2):253-62. 7. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, et al. Age-Related Eye Disease Study (AREDS) Research Group. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No.18. Arch Ophthalmol 2005;123(11):1570-4. 8. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo- controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119(10):1417-36. 9. Slakter JS. Anecortave acetate for treating or preventing choroidal neovas- cularization. Ophthalmol Clin North Am 2006;19(3):373-80. © 2007 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-027F Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Le D r Brent déclare qu’il était consultant pour Novartis Canada et Pfizer Canada. Le D r Riveros déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en association avec le contenu de cet article. Ophtalmologie Conférences scientifiques MAI/JUIN 2007 Volume 5, numéro 3 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Les yeux pendant la grossesse PA R M A R K B O N A , M . D . E T A G N E S W O N G , M . D . , P H . D . , F R C S C La grossesse est associée à des changements au niveau de nombreux systèmes, incluant le système visuel. Les effets de la grossesse sur la vision peuvent être divisés en trois grandes catégories : • changements physiologiques • c hangements pathologiques dus à la grossesse (p. ex., rétinopathie séreuse centrale, prééclampsie et éclampsie associée à une rétinopathie hypertensive, à un décollement de rétine exsudatif ou à une cécité corticale) • affections préexistantes qui évoluent au cours de la grossesse (p. ex., rétinopathie diabétique, hypertension intracrânienne bénigne, méningiome, tumeur hypophysaire). De plus, l’utilisation de médicaments ophtalmiques au cours de la grossesse peut avoir un effet indésirable sur la mère et le fœtus. Dans ce numéro d’ Ophtalmologie – Conférences Scientifiques, nous examinons ces affections et les stratégies de prise en charge actuelles. Changements physiologiques Plusieurs changements physiologiques surviennent au cours de la grossesse. On a démontré une baisse de la pression intraoculaire (PIO) au cours de la deuxième moitié de la grossesse qui persiste habituellement pendant plusieurs mois après l’accouchement 1,2 . Cette baisse est probablement due à un écoulement plus facile de l’humeur aqueuse 3,4 grâce à l’un des mécanismes possibles suivants : augmentation de l’écoulement uvéoscléral due à des changements hormonaux 2 , réduction de la pression veineuse épisclérale 5 et réduction de la pression au niveau des membres supérieurs 6 . Par conséquent, on a rapporté une amélioration de glaucomes préexistants au cours de la grossesse 2 . La cornée subit également des changements. La sensibilité cornéenne diminue habituellement au cours de la dernière partie de la grossesse et redevient normale plus de deux mois après l’accouchement 7 . L’épaisseur de la cornée augmente également en raison de l’oedème 8 , qui peut entraîner un changement de l’indice de réfraction de la cornée 9 . Par conséquent, il est conseillé de ne pas modifier la correction visuelle des lunettes avant plusieurs semaines après l’accouchement. Des patientes enceintes ont également signalé une intolérance à des lentilles de contact confortables antérieurement qui était due à un œdème cornéen 10 . Changements pathologiques dus à la grossesse Rétinopathie séreuse centrale La rétinopathie séreuse centrale (RSC) est caractérisée par un décollement de la rétine neurosensorielle, associé à un décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), à une fuite au niveau de l’EPR ainsi qu’à une hyperperméabilité de l’EPR et de la vascularisation choroïdienne. En général, la RSC est une maladie sporadique et auto-résolutive qui atteint de préférence les hommes adultes jeunes ou d’âge moyen ayant une personnalité de type A, probablement en raison d’un taux circulant élevé de cortisol et d’épinéphrine qui affecte l’auto- régulation de la circulation choroïdienne. D’autres facteurs de risque incluent l’hypertension systémique non traitée, les maladies respiratoires allergiques ainsi que l’usage de corticostéroïdes systémiques, d’antibiotiques ou d’alcool 11 . Bien que la RSC soit beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes qui ne sont pas enceintes (rapport de 10:1), la grossesse est un facteur de risque indépendant de RSC (probabilité de 7,1) 11,12 . Il est donc important d’envisager la possibilité d’une RSC chez une patiente enceinte qui présente les symptômes suivants : acuité visuelle réduite, scotome central, micropsie ou métamorphopsie. Les examens incluent l’angiographie à la fluorescéine par voie intraveineuse (AFIV) ou la tomographie par cohérence optique (TCO). La TCO a un avantage théorique sur l’AFIV qui est de ne pas exposer le foetus au colorant fluorescéine 13 . La RSC est généralement auto-résolutive, le liquide sous-rétinien et les exsudats se résorbant dans un délai de 1 à 6 mois. L’acuité visuelle redevient normale ou quasi-normale (20/25) chez la plupart des patientes (80 % à 90 %) 14 . Cependant, il est plus probable que pendant la grossesse, la RSC entraîne la formation d’exsudats fibrineux sous-rétiniens. Ceux-ci sont présents chez 75 % à 100 % des femmes enceintes comparativement à 17 % des hommes et 0 % des femmes qui ne sont pas enceintes 14 . MD Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmol ogieconferences.ca [...]... ộvaluation quantitative des amplitudes laide de prismes Le traitement consiste en des exercices de convergence comprenant des tõches stộrộoscopiques et de fusion prescrites Il entraợne la rộsolution des symptụmes dans plus de 70 % des cas 28 Certains cas rộgressent avec le temps et le patient a besoin de refaire pộriodiquement des exercices de convergence Dans les cas sộvốres, les amplitudes de fusion peuvent... rộpandue pour le traitement de la diplopie3,4 Laffaiblissement pharmacologique des muscles oculaires au moyen de la toxine botulique est devenu une alternative la chirurgie ou un complộment de celle-ci au dộbut des annộes 1 980 5 Malgrộ la longue histoire des anomalies des muscles oculaires chez ladulte, des traitements potentiellement utiles pour les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie,... amplitudes daccomodation 28 Dans tous les cas dinsuffisance de convergence, il est important de mesurer prộcisộment les amplitudes daccomodation29 Si elles sont faibles, la premiốre mesure est dutiliser des lentilles convergentes pour amộliorer le confort lors de lexộcution de tõches oự les yeux doivent converger sur un point de fixation proche Bien que lon puisse craindre que les lentilles risquent daugmenter... (IPD), qui utilise les propriộtộs de diffusion des molộcules deau, ainsi que la cartographie du coefficient de diffusion apparent (CDA), qui mesure le degrộ de mobilitộ translationnelle des molộcules deau, ont ộtộ utilisộes pour dộterminer lộtiologie de ldốme cộrộbral 31,32 Ldốme cytotoxique se reflốte par des signaux hyperintenses lI PD et par des signaux hypointenses sur la carte de CDA En revanche,... pas le risque de croissance tumorale64 Mộdicaments ophtalmiques Lutilisation de mộdicaments ophtalmiques pendant la grossesse prộsente des risques potentiels pour la mốre et le ftus Malheureusement, il existe des donnộes limitộes en raison de labsence dộtudes randomisộes et contrụlộes et de mộta-analyses La plupart des donnộes existantes sont fondộes sur des rapports de cas et des ộtudes chez lanimal... de lộducation mộdicale continue de niveau supộrieur SNELL 13 0-0 28F NOVEMBRE/DẫCEMBRE 2007 Volume 5, numộro 6 Ophtalmologie MD Confộrences scientifiques COMPTE RENDU DES CONFẫRENCES SCIENTIFIQUES DU DẫPARTEMENT DOPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTẫ DE MẫDECINE, UNIVERSITẫ DE TORONTO Strabisme de ladulte Partie 2 : Options thộrapeutiques PAR S TE PH E N P K R AFT, M.D., FRCPC Dans le dernier... itinộrants aux alentours de 17301 La premiốre rộfộrence lutilisation de sutures ajustables lors dopộrations des muscles oculaires a ộtộ faite il y a exactement 100 ans et est attribuộe Bielschowsky1, bien que lutilisation moderne de cette technique a ộtộ vulgarisộe par Jampolsky dans les annộes 19602 Les prismes de Fresnel, initialement conỗus dans les annộes 182 0, sont devenus, dans les annộes 1960, une... rộvốle des lộsions bilatộrales de faible densitộ dans le cortex occipital25, 2 7-2 9, alors que lIRM montre des signaux hyperintenses sur les sộquences pondộrộes en T2 (Figure 1) et des signaux hypointenses sur les sộquences pondộrộes en T1 dans le cortex occipital Ces observations correspondent des ộvộnements ischộmiques transitoires rộsultant dun dốme cộrộbral26, 2 8- 3 0 Actuellement, il existe deux thộories... G Devenyi, M.D Ophtalmologiste en chef Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto fixation de. .. et non invasif permettant de suivre lộvolution des changements du fond de lil chez ces patientes24 La cộcitộ corticale est une vision rộduite due des lộsions bilatộrales de toute partie des voies visuelles postộrieure au noyau gộniculộ latộral Lexamen de la vue est gộnộralement normal et le rộflexe pupillaire est normal La cộcitộ corticale survient dans plus de 15 % des cas de prộộclampsie et dộclampsie25, . sur les analyses de sous-groupes de lessai MIRA-1, un second essai de phase 3 en est au stade de lộlaboration. Traitement au laser de la forme sốche de la DMLA : Lessai sur la prộvention des. fréquence de la DMLA, l’étude BDES a montré que, chez les femmes âgées de 75 ans et plus, l’incidence de la DMLA précoce est deux fois plus élevée que chez les hommes 6 : de même, l’étude des maladies. dộficience de la convergence oculaire et de faibles ampli- tudes daccomodation 28 . Dans tous les cas dinsuffisance de convergence, il est important de mesurer prộcisộment les ampli- tudes daccomodation 29 .