Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân tt

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TRUNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN Ngành: NỘI KHOA Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ –2023 Cơng trình hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn: GS.TS NGUYỄN HẢI THỦY PGS.TS NGUYỄN PHƢỚC BẢO QUÂN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Vào lúc 00 ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế Thư viện Quốc gia Việt Nam ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TRUNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN Ngành: NỘI KHOA Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ –2023 ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Bướu giáp nhân (BGN) bệnh lý nội tiết thường gặp, khoảng 5-15% nhân ác tính Hiện nay, chẩn đốn bướu giáp nhân lành ác tính chủ yếu dựa vào siêu âm thường quy chọc hút kim nhỏ (FNA) Tuy nhiên, siêu âm thường quy không đưa độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu mức cho phép để chẩn đoán xác định loại trừ ung thư giáp mức độ chắn FNA xét nghiệm có giá trị xác định chất nhân giáp phương pháp xâm lấn, đòi hỏi người chọc có kinh nghiệm người đọc có trình độ Những năm gần đây, siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng nhân giáp, kỹ thuật không xâm lấn đưa vào chẩn đoán Độ cứng nhân giáp đặc điểm có giá trị phản ánh chất nhân giáp Hầu hết nhân giáp ác tính có độ cứng cao so với nhân lành tính Đến nay, chúng tơi chưa thấy có cơng trình nghiên cứu kết hợp siêu âm đàn hồi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch, siêu âm thường quy giải phẫu bệnh bệnh bướu giáp nhân Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị chẩn đoán siêu âm đàn hồi bệnh bướu giáp nhân” nhằm hai mục tiêu: (1) Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm thường quy, siêu âm đàn hồi kết giải phẫu bệnh bệnh nhân bướu giáp nhân có định phẫu thuật (2) Xác định giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc phối hợp với siêu âm thường quy Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 2.1 Ý nghĩa khoa học Bướu giáp nhân bệnh lý nội tiết phổ biến lâm sàng Điều quan trọng xác định chất nhân giáp lành tính hay ác tính thăm dị khơng xâm nhập trước định sử dụng FNA mô bệnh học Sự phát triển siêu âm đàn hồi giáp đơn độc (thang điểm Rago số siêu âm đàn hồi) phối hợp với siêu âm giáp thường quy phương pháp thăm dị khơng xâm nhập sở khoa học ưu việt đánh giá chất lành ác tính nhân giáp 2.2 Ý nghĩa thực tiễn Siêu âm đàn hồi giáp đơn phối hợp siêu âm giáp thường quy đưa giá trị chẩn đoán giá trị dự báo cho bướu giáp nhân ung thư góp phần thực hành chẩn đoán Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA BGN 1.1.1 Dịch tễ học bƣớu giáp nhân Qua sờ nắn, tỷ lệ BGN khoảng 4-7%; qua siêu âm phân giải cao tỷ lệ lên đến 67% 1.1.2 Một số nguyên nhân chủ yếu gây bƣớu giáp nhân Thiếu iod, nguyên nhân lành tính, nguyên nhân ác tính 1.1.3 Các loại bƣớu giáp nhân Bướu đa nhân TG, nhân đơn độc TG, carcinoma TG, nhân giáp phát tình cờ 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bƣớu giáp nhân Hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng, triệu chứng chèn ép nuốt khó, khó thở … Một số triệu chứng liên quan ung thư đau nhân giáp, khàn giọng, nhân giáp lớn nhanh, hạch cổ lớn 1.1.5 Các yếu tố nguy BGN 1.1.6 Chẩn đoán bƣớu giáp nhân Các xét nghiệm sử dụng chẩn đoán BGN - TSH hormon tuyến giáp, Calcitonin - Kháng thể peroxidase tuyến giáp (anti TPO) - Thyroglobulin (Tg) Anti Thyroglobulin (Anti Tg) - Dấu ấn phân tử Siêu âm giáp thƣờng quy Chẩn đốn tế bào học Phân loại mơ bệnh học u biểu mô tuyến giáp theo WHO 2022 Xạ hình tuyến giáp Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ Chụp PET 18-FDG 1.1.7 Một số điểm điều trị BGN 1.2 SIÊU ÂM ĐÀN HỒI GIÁP 1.2.1 Nguyên lý 1.2.2 Một số hình ảnh siêu âm đàn hồi nhân giáp - Siêu âm đàn hồi mức biến dạng theo thời gian thực: Hầu hết dựa vào mẫu thang điểm mức Asteria mức Rago thể qua đồ đàn hồi màu - Đánh giá bán định lượng nhân giáp với siêu âm đàn hồi mức biến dạng: + Tỷ lệ diện tích (AR-Area ratio) + Tỉ số đàn hồi (SR-Strain ratio): đo độ biến dạng nhân giáp (A) độ biến dạng nhu mơ bình thường lân cận (B), SR B/A - Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) + Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm (p-SWE) + Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng chiều (2D-SWE): Hình ảnh đàn hồi hiển thị dạng đồ màu, với kết định lượng có sẵn dạng tốc độ sóng biến dạng tính m/s Young’s modulus đại diện EI tính kPa 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC LIÊN QUAN ĐẾN BƢỚU GIÁP NHÂN 1.3.1 Thế giới Các nghiên cứu siêu âm đàn hồi định tính bán định lượng, chẳng hạn như: Moon (2012), Afifi (2017), Okasha (2020) Các nghiên cứu siêu âm 2D-shear wave, chẳng hạn nghiên cứu Zhao (2019), Moraes (2019) Kết hợp siêu âm thường quy với siêu âm đàn hồi có nghiên cứu Kwak (2014), Liu (2017) Mặc dù chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến phối hợp ACR-TIRADS 2017 với thang điểm đàn hồi Rago, tỉ số đàn hồi siêu âm đàn hồi sóng biến dạng chiều (2D-shear wave) 1.3.2 Việt Nam Một số nghiên cứu thang điểm đàn hồi mức Asteria tỉ số đàn hồi nhân giáp như: Bùi Đặng Phương Chi (2016), Phạm Thị Diệu Hương (2017) Tuy vậy, đề tài nước chưa đề cập đến nghiên cứu siêu âm đàn hồi mức theo thang điểm Rago Về siêu âm đàn hồi định lượng có số nghiên cứu nhân giáp kỹ thuật ARFI như: Võ Mai Khanh, Đậu Thị Mỹ Hạnh (2018) Tuy nhiên, nước chưa đề cập nghiên cứu siêu âm đàn hồi nhân giáp định lượng kỹ thuật 2D-shear wave Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán BGN có định phẫu thuật nhân giáp Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế đồng ý tham gia vào nghiên cứu Bệnh nhân BGN có định phẫu thuật có biểu sau: Chèn ép khí quản, thực quản gây khó thở, khó nuốt; Nhân giáp to ảnh hưởng đến thẩm mỹ; Nhân giáp tiến triển nhanh kích thước; Nghi ngờ ác tính hay ác tính siêu âm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân điều trị nội khoa hay phẫu thuật tuyến giáp trước đó; Đã chọc hút kim nhỏ (FNA) nhân giáp trước làm siêu âm thường quy siêu âm đàn hồi giáp; Đang mắc bệnh cấp tính phối hợp (nhiễm trùng cấp tính, đột quỵ não cấp tính…); Nghi ngờ bướu giáp nhân có viêm; Đang mắc bệnh mạn tính nặng phối hợp (suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính); Được xác định ung thư có di căn, điều trị xạ trị hóa chất; Nang tuyến giáp đơn (khơng có phần đặc siêu âm thường quy) 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu cắt ngang 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế Thời gian thu thập số liệu từ 4/2018 đến 7/2020 2.2.3 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu ước tính dựa vào cơng thức sau: ⁄ Trong đó: z(1- α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95% p = 0,438 (tỷ lệ ung thư giáp theo nghiên cứu Bùi Đặng Phương Chi năm 2016) d = 0,1 độ xác mong muốn Theo cơng thức trên, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 94 bệnh nhân Thực tế số lượng đối tượng thu thập nghiên cứu 102 2.2.4 Quy trình nghiên cứu (1) Khám để phát đặc điểm lâm sàng (trước phẫu thuật) (2) Xét nghiệm FT4, TSH với máy Cobas 8000 theo phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế (trước phẫu thuật) (3) Xét nghiệm Tg, anti Tg với máy Gamma Probe theo phương pháp miễn dịch phóng xạ khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Huế (trước phẫu thuật) (4) Siêu âm giáp thường quy máy siêu âm Samsung RS85 với đầu dò Linear L3-12 MHz LA2-9MHz (trước phẫu thuật) (5) Siêu âm đàn hồi giáp máy siêu âm Samsung RS 85 với đầu dò Linear L3-12 MHz (đo SE) LA2-9MHz (đo SWE) (trước phẫu thuật) Cách tiến hành sau: - Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (Strain Elastography-SE) + Đánh giá độ đàn hồi nhân giáp hình ảnh đàn hồi màu theo thang điểm Rago (5 mức) Hình 2.10: Thang điểm đàn hồi Rago a,b,c,d,e: thang điểm Rago từ đến Màu xanh lá: đại diện cho vùng mềm, màu xanh dƣơng đại diện cho vùng cứng 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG (SINH HÓA, MIỄN DỊCH), SIÊU ÂM THƢỜNG QUY, SIÊU ÂM ĐÀN HỒI VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH Ở BỆNH NHÂN BƢỚU GIÁP NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH VÀ ĐƢỢC PHẪU THUẬT 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, sinh hố, miễn dịch - Đặc điểm lâm sàng: nuốt khó chiếm cao 36,3%, đau nhân giáp chiếm thấp 4,9% - Tỷ lệ biến đổi số sinh hóa, miễn dịch + FT4 tăng, giảm 1,0%; TSH tăng, giảm 1,0%, 3,0% + Tg tăng, giảm 22,8%, 6,5% + Anti Tg tăng 19,6%; đồng thời Tg anti Tg tăng 2,2% 3.2.2 Hình ảnh siêu âm giáp thƣờng quy - Nhân giáp có Halo (-) chiếm cao với tỷ lệ 72,5% - Nhân giáp giảm âm chiếm cao 62,7% - Nhân giáp có bờ khơng chiếm 37,3%, - Tỉ chiều cao/chiều rộng với giá trị ≤ chiếm cao với 68,6% - Nhân giáp có vơi hóa vi vơi hóa chiếm tỷ lệ cao 40,2% - Nhân giáp tăng sinh mạch máu trung tâm chiếm cao 56,9% 3.2.3 Thang điểm Rago số siêu âm đàn hồi - Thang điểm Rago 4, Rago chiếm 22,5%, 20,6% - Tỉ số đàn hồi trung bình 3,87±2,31; SR > 3,5 chiếm 48% - Vận tốc sóng biến dạng trung bình 3,41 ± 1,14 m/s - Vận tốc mô giáp kế cận trung bình 2,10 ± 0,41 m/s 3.2.4 Kết giải phẫu bệnh nhân giáp sau phẫu thuật - Nhân ác tính chiếm tỷ lệ 51,0% gồm tồn thể nhú - Trong số nhân lành tính u tuyến chiếm tỷ lệ cao 26,5% 11 3.2.5 So sánh kết giải phẫu bệnh với miễn dịch, phân độ TIRADS - Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhân giáp ác tính lành tính tỉ lệ Tg tăng (p > 0,05), tỉ lệ Anti Tg tăng (p > 0,05), tỉ lệ đồng thời Tg Anti Tg tăng (p > 0,05) - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhân giáp ác tính lành tính tỷ lệ theo phân độ TIRADS (p < 0,05) phân độ TIRADS (p < 0,05) Giá trị chẩn đoán BGN ung thư phân độ TIRADS: + TIRADS có Se 5,8%, Sp 76,0%, PPV 20,0%, NPV 43,7% + TIRADS có Se 94,2%, Sp 98,0%, PPV 98,0%, NPV 94,2% 3.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BƢỚU GIÁP NHÂN UNG THƢ CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SỬ DỤNG ĐƠN ĐỘC VÀ PHỐI HỢP VỚI SIÊU ÂM THƢỜNG QUY 3.3.1 Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư siêu âm đàn hồi - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhân giáp ác tính lành tính tỉ lệ theo thang điểm Rago (p < 0,05), thang điểm Rago (p < 0,05), thang điểm Rago ≥ (p < 0,05) Giá trị chẩn đoán BGN ung thư thang điểm Rago: Rago có Se 42,3 %, Sp 98,0%, PPV 95,7%, NPV 62,0% Rago có Se 40,4 %, Sp 100,0%, PPV 100,0%, NPV 61,7% Thang điểm Rago ≥ có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với Se 82,7%; Sp 98,0%; PPV 97,7%; NPV 84,5% 12 Bảng 3.10: Giá trị dự báo bƣớu giáp nhân ung thƣ theo số siêu âm đàn hồi Chỉ số Tỉ số đàn hồi Vận tốc sóng biến dạng Vận tốc mô giáp kế cận Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) ≥3,92 73,1 98,0 ≥3,1 92,3 80,0 ≥2,2 38,5 70,0 AUC (KTC 95%) 0,93 (0,87-0,97) 0,92 (0,85-0,96) 0,52 (0,42-0,62) p