Giáo trình kinh tế bảo hiểm phần 1 ts phạm thị định

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN KHOA BẢO HIỂM TS Phạm Thị Định (Chủ biên) - TS Nguyễn Văn Định HIEM (Tái lần thứ nhất) NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN 2015 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN KHOA BẢO HIỂM -TS Phạm Thị Định (chủ biên) - PGS TS Nguyễn Văn Định Giáo trình IiílNH TẾ B g ỉ o HIỂM (T bàn lần thứ nhất) NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN HÀ NỘI - 2015 M ỤC LỤC LÒI GIỚI THIỆU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỂ BẢO HIÊM 11 1.1 s y ' CÀN TH IỀT KI IÁCH QUAN CỦA BẢO H IẾ M 11 1.2 BẰN C H Ấ T CỦ A B Ả O IỊIẺ M 14 1.2.1 Khái niệm bảo h iểm 14 1.2.2 Bán chất bảo h iềm 15 1.2.3 L uật số lớn- C sở kỹ thuật cúa báo h iể m 16 1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO IIIHM 18 1.3.1 Bảo hiểm thương m i 18 1.3.2 Bảo hiểm xã h ộ i 20 1.3.3 Bảo hiểm y tế 21 1.3.4 Bảo thất n g h iệp 22 1.4 VAI TRÒ KINH TỆ VÀ XÃ HỘI C Ủ A BÁO H IẾ M 23 1.4.1 Vai trò kinh tế 23 1.4.2 Vai trò xã h ộ i .25 1.5 DỒI TƯỢNG VÀ NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u CỦA MÔN HỌC KINH TÉ BA O H IẾ M 27 1.5.1 Đối tượng nghiên cứu m ôn học kinh tế bào h iểm 27 1.5.2 N ội dung nghiên cứu m ôn học kinh tế báo h iểm 29 T Ó M T Ắ T C H Ư Ơ N G C Â U HỎI Ô N T Ậ P 31 CHƯƠNG 2: BẢO HIÊM x ã h ộ i 33 2.1 S ự CÀN T H IÉ T KHÁC} I Q U AN VẢ VAI TRÒ C Ủ A BAO HIÊM XÃ H Ó I 33 2.1.1 Sự cần thiết khách quan cùa BI IX H 33 2.1 V trò B H X H 35 2.2 KHẢI N IỆM VÀ ĐẶC DIỀM CỦA B H X H 37 2.3 NỘI D Ụ N G C BẢN CỦA BI [ X I I 38 2.3.1 Đối tư ợ ng dối tượng tham gia bảo hiểm xã h ộ i 39 2.3.2 C hế đ ộ B H X H 40 2.3.3 Q uỹ bào hiêm xã h ộ i 44 2.4 BAO HI ÊM XÃ HỘI V IỆ T N A M 52 2.4.1 Q uan điểm Đ àng N hà nước B H X II 52 2.4.2 Hệ thống chế dộ B H X H 53 2.4.3 Quỹ lìH X II 54 2.4.4 Tổ chức BH X H V iệt N a m 55 T Ó M T Ắ T C H Ư Ơ N G C Â U H ĨI Ơ N T Ậ P CHƯƠNG 3: BẢO HIẼM thất n g h iệ p .59 3.1 TI IẤT N G H IỆ P VÀ PIIẢ N LOẠI TI IẢT N G I[IỆ P 59 3.1.1 Khái niệm thất n g h iệp 60 3.1.2 Phân loại thất n g h iệ p 62 3.1.3 N guyên nhân hậu cua thất n g h iệ p 63 3.2 CÁC CHIN H SÁCH VÀ BIỆN PHÁP K IIẢ C PH ỤC TÌN H TRẠ N G T ỉIẢ T N G I111-p 65 3.2.1 C hính sách dân s ố 66 3.2.2 N găn cản di cư từ nông thôn thành i h ị 66 3.2.3 Áp đụng cơng nghệ thích h ợ p 66 3.2.4 G iảm độ tuôi nghi h u 67 3.2.5 C hính phủ tăng cường đầu tư cho kinh tế 67 3.2.6 T rợ cấp việc, m ất việc m 67 3.2.7 T rợ cấp thất n g h iệp .68 3.2.8 Bảo hiểm ihất n g h iệp 68 3.3 VAI TRÒ C U A BẢỌ ! IIẼM TH Á T N G I1 IỆ P 69 3.3.1 Bù đắp m ột phần thu nhập cho người lao dộng họ bị m ất việc l m 69 3.3.2 Phân phổi lại thu n h ậ p 69 3.3.3 G iúp người lao dộng gia đình họ ổn định sống hăng hái làm v iệ c 70 3.3.4 Q uỹ bao hiêm thất nghiệp nhàn rỗi góp phần dầu tư phát triên kinh te xã h ộ i 70 3.3.5 Tạo diêu kiện gan bó lợi ích bên tham gia bao hicm thất nghiệp vói nhà nước, từ góp phần dam báo an sinh xã hội 70 3.4 NỘI D U N G BÁO IIIÊM TI 1AT N G H IỆ P 71 3.4.1 Sự đời phát triến cua bảo thất n g h iệ p 71 3.4.2 Dối tượng phạm vi báo h ic m .' 72 3.4.3 Q uỹ bao hiêm thất n g h iệ p 74 3.4.4 D iều kiện hương trợ cấp báo hicm thất n g h iệ p 76 3.4.5 M ức tr ợ c â p bao hicm thât n g h iệ p 77 3.4.6 Thời gian hươ ng trợ cấp bảo (hất n g h iệ p 78 3.5 KÍNH NC.I IIẼM BẢO IIIỄM TI IẢT N G IIIỆ P Ớ M Ộ T SỐ N Ư ỚC TR ẼN TH Ê GIỚI 79 3.5.1 Bào hicm ihấl nghiệp T rung Q u ố c 79 3.5.2 Báo hicm thất nghiệp M ông c ố 81 3.5.3 Bào hicm thất nghiệp Hàn Q u ố c 81 3.6 CIIÍNII SẢCII VÀ TO c í l ứ c TI [Ụ'c HIỆN CIIÍNII SÁCH BÁO HIẾM T H Ắ T N G H IỆP Ờ VIỆT N A M 82 3.6.1 C hính sách bảo hiểm thất n g h iệ p 82 3.6.2 Tổ chức thực sách báo hiềm thất n g h iệ p 83 TÓ M T Ắ T C H Ư Ơ N G CÂ U IIỎI Ô N T Ậ P CHƯƠNG 4: BẢO HIẼM Y tế 87 4.1 BẢO I IIẾM Y TÉ TRONG ĐỜI SỐNG KINH T É XÃ H Ộ I 87 4.2 NỘI D Ụ N G C BÁN CỦA BI IY T 88 4.2.1 Đối tượng phạm vi BI 1Y T 88 4.2.2 Phí B I Ì Y I ' 90 4.2 Chi trả B M Y T 91 4.2.4 Q uỹ B H Y T 91 4.3 KINH N G H IỆM T H ự C IIIỆN BHYT Ớ M Ộ T SỐ N Ư Ớ C 93 4.3.1 N hật B n 93 4.3.2 H àn Q u ố c 94 3 T hái L a n 95 4.3.4 P h ilip p in 95 4.3.5 Đài L o a n 95 4.4 BẢO IIIẼM Y T É Ở VIỆT N A M .96 4.4.1 Bối cảnh đ i 96 4.4.2 M ục tiêu cùa sách B H Y T V iệt N a m 98 4.4.3 Tổ chức B H Y T V iệt N a m 98 T Ó M T Ắ T C H Ư Ơ N G 100 CÂ U H Ỏ I Ô N T Ậ P 101 CHƯƠNG 5: BẢO HIẼM t h n g m i 103 5.1 ĐẶC DIÊM VẢ VAI TRÒ CÚA BẢO HIÉM T H Ư Ơ N G M Ạ I 103 5.1.1 Dặc đ iể m 103 5.1.2 Vai tr ò 109 5.2 Q U Ỹ TÀ I C H ÍN II BẢO IIIÊM TI IƯƠ NG M Ạ I .112 5.2.1 N guồn hình thành quỹ B H T M 112 5.2.2 M ục đích sứ dụng quỹ B H T M .I 14 5.2.3 Đầu tư quỹ B H T M ' 14 5.3 PHÂN LOẠI BẢO HIỀM TH Ư Ơ N G M Ạ I 118 5.3.1 Phân loại B H T M theo dối tượng bảo h i ê m 19 5.3.2 Phân loại BI ITM theo m ột số tiêu ihức k h c 128 5.4 THỊ TRƯ Ờ N G BẢO H IÊ M 129 5.4.1 Khái niệm đặc trưng thị trường báo h ic m 129 5.4.2 Các chủ thể tham gia thị trường bảo h icm 132 5.4.3 Sàn phẩm báo h iể m 135 5.5 NG ÀNH BẢO HI ÊM THƯƠNG MẠI Ở VIỆT N A M VẢ N H Ữ N G Đ Ó NG GÓ P DỐI VỚI N ỀN KINH TÊ Q U ỐC D Â N 138 T Ó M T Ắ T C H Ư Ơ N G 141 CÂ U H ỞI Ô N T Ậ P 143 CHƯƠNG 6: BẢO HIẼM phi n h â n t h ọ 145 6.1 ĐẶC ĐIÊM CÙ A BÁO HIẾM PHI N H Ả N T H Ọ 145 6.2 BẢO HIỀM H À NG H Ả I 146 6.2.1 Bào hiểm hàng hóa xuất nhập khau vận chuyên bang đườ ng b iể n 146 6.2.2 Bảo hiểm thân t u .160 6.2.3 Báo hiểm P / I 169 6.3 BẢO HIÉM XE c G IỚ I 171 6.3.1 Bảo hiểm thiệt hại vật chất xe g iớ i 171 6.3.2 Bảo T N D S cùa chù xe giới người th ứ b a 178 6.4 BẢO H IỀM H Ò A H O Ạ N 182 6.4.1 Sự cần thiết bảo hỏa h o n 182 6.4.2 Nội dung bàn cùa bảo hiểm hóa h o n 184 6.5 BẢ O MÌÊM N Ơ N G N G H IỆ P 189 6.5.1 Đặc điêm sản xuất nông nghiệp cần thiết cúa bào h iề m 189 6.5.2 Bảo hiềm trồ n g 192 6.5.3 Bảo hiêm chăn n u ô i 200 6.6 BẢO HIẾM T IÊ N 203 6.6.1 Bào hiềm tiền g ứ i .203 6.6.2 Các nghiệp vụ bào hiểm tiền k h c 209 6.7 BAO HIÊM TAI N Ạ N CẢ N H Â N VÀ CHI PHÍ Y T Ế 212 6.7.1 Bào hiêm tai nạn người 24/24 213 6.7.2 Báo tai nạn hành k h c h .215 6.7.3 Báo trợ cấp nàm viện phẫu th u ậ t 21 T Ó M T Ấ T C H Ư Ơ N G 2 C Â U H Ỏ I Ô N T Ậ P 2 CHƯƠNG 7: BẢO HIEM n h â n t h ọ 225 7.1 S ự RA ĐỜI VÀ PỊIÁ T TRIẾN CỦA BẢO HIÊM N H ÀN T H Ọ 225 7.2 NI IỮ N G ĐẶ C ĐIỂM c BẢN CỦA BẢỌ HIẾM NI IẢN T H Ọ 226 7.2.1 Bảo hiểm nhân thọ vừa m ang tính tiết kiệm , vừa m ang tính rủi r o 226 7.2.2 Bảo nhân thọ đáp ứng nhiều m ục đích khác cùa người tham gia bảo h iếm 227 7.2.3 Các loại họp đồng bão nhân thọ đa dạng phức t p 227 7.2.4 Phí bảo hiểm nhân thọ chịu tác dộng tổng hợp nhiều nhân tố, q trình định phí phức tạ p 228 7.2.5 Bào nhân thọ đời phát triền nhũng điều kiện kinh tế - xã hội đ ịn h 229 7.3 CÁC LOẠI Ị IÌNII BẢO HIẾM N H Ả N THỌ c B À N 230 7.3.1 Bảo hiểm trường họp tử v o n g .230 7.3.2 Bảo hiểm trường hợp s ố n g 236 7.3.3 Bảo nhân thọ hỗn h ợ p 237 7.3.4 Các điều khoản bảo hiểm bổ su n g 238 7.4 PHÍ BẢO HIỀM N H Â N THỌ 239 7.4.1 N guyên tắc định phí bào hiểm nhân th ọ 239 7.4.2 B àng tý lệ từ v o n g 240 7.4.3 Lãi suất báo nhân t h ọ 250 7.4.4 G iá trị tại, giá trị dáo hạn giá trị hoàn lạ i 251 7.4.5 T ính phí bảo h iểm .253 TÓ M T Ấ T C H Ư Ơ N G 261 CÂ U H Ỏ I Ô N T Ậ P 261 TÀI LIỆU THAM KHẢO 263 MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT THÒNG DỤNG TRONG GIÁO TRÌNH BH X II - Bào hiểm xã hội BH Y T - Bảo hiểm y tế BHTN - Báo thất nghiệp B iIT M - Bào thư ng mại ĐHTNDS - Báo hiềm trách nhiệm dân B IIN T - Báo hiểm nhân thọ BHTS - Bào hiềm tài sản BH CN - Báo người G TBH - G iá trị bào hiểm 10 IIĐ BH - H ợp đồng bão hiểm 11 ST B II - So liền bào hiểm 12 ST B T - Số tiền bồi thường 13 TTC - T ổn thất chung 14 TTR - T ôn thất riêng 15 TTTB - T ổn thất toàn 16 T TB P - Tôn thất phận 17 XNK - X uất nhập LỜI GIỚI THIỆU Ngày nay, bào hiêm lù Irong ngành dịch vụ phát triên lồn diện có bước Hên đáng kê cá qui mô, tốc dộ phạm vi hoại dộng Bao hiém không chi lù cóng cụ cơng lác qn lý rui ro huy động von cho kinh tế quốc dán, mà cỏn góp phần đam bào an sinh xã hội thõng qua việc ơn định tài cho cá nhám gia đình, tơ chức doanh nghiệp Kinh tế cịmg phát Irìên, đời sống cùa nhân dân cao nhu câu bao hiêm lán loại hình báo hiêm ngày hồn thiện Đê đáp ứng yêu câu giáng dạy, nghiên cứu học lập, Bộ môn Bao hiẽm, Khoa Báo hiêm - Trường Dại học Kinh té quốc dân biên soạn “Giáo trình Kinh tế Bảo " cho sinh viên khối ngành kinh té vù lài chính, ngân hàng Hy vọng giáo trình đáp ứng kịp thời cho công tác giang dạy, nghiên cứu học lập Irong Nhà trường; đơng thài cịn tài liệu bơ ích cho nhà khoa học, nhà quan lý kinh tế người quan lâm đến lĩnh vục bao hiêm Tham gia biên soạn gồm có: - TS Phạm Thị Dịnh chủ biên viết chương 1, - PGS TS Nguyễn Văn Dịnh viết chương 2, 3, Trong trình viêl giáo Irình, lác gia có nhiêu gắng qua nhiều lần Irao đói, góp ỷ Bộ mơn, chan khơng Iránh khói khiếm khuyết Xin chân thành cam an bạn đọc gan xa liếp lục góp ý, xây dựng Những ý kiến đỏng góp xin gui vê: Bộ mơn Bảo líiểm - Klioa Bảo hiểm - Trường Dại học Kinli tế quốc dân - Hà Nội Hà Nội ngày iháng 03 năm 201 ì Chủ bicn TS Phạm Thị Đ ịnh Hai là, tạo diều kiện đc m ọi người dân tiếp cận với dịch vụ y tế đại, từ dó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh C ho dù dịch vụ y tc ngày đắt đó, giá thuốc chữa bệnh ngày có xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày đại dăt tiên, song người dân đẻu dược khám chữa bệnh diều trị Ba là, góp phần nâng cấp sở khám chữ a bệnh diêu trị, giám nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước B H Y T đời dã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội diều kiện trcn toàn giới Với vai trò nêu ncn B H Y T triển khai từ sớm nước kinh tế phát triển C hẳng hạn, Đ ức Bí IY T dược triển khai từ năm 50 cúa kỷ 19, N hật B ản từ năm 40 c ủ a kỷ 20 Hầu xã hội nghĩa sau kinh tế chuyển sang chế thị trường dều dã triển khai BHY T 4.2 NỘI D U NG C BẢN C Ủ A BIIY T 4.2.1 Đối tuọTig phạm vi BH Y T 4.2.1.1 Đối tượng BIỈYT Đối tượng B H Y T chi phí khám chữ a bệnh điều trị người tham gia B H Y T gặp phải rủi ro sức khóc như: ốm đau, bệnh tật Đ iều dó có nghĩa là, người dược báo hicm bị ốm đau, bệnh tật phái khám chữ a bệnh, điều trị phẫu thuật đượ c c a quan B H Y T xem xct bồi thường chi phí y tế phát sinh liên quan Dối tượng tham gia B H Y T thư ờng dược chia th àn h loại: đối tượng tham gia BI IYT bắt buộc đối tượng iham gia BI IYT tự nguyện a Đoi tượng tham gia B H YT bắt buộc Dối tượng tham gia bắt buộc gắn với hình thức B IIY T bắt buộc nhà nước quy định V ới hình thức này, dối tượng phái có trách nhiệm tham gia T rong thời kỳ dầu tricn khai, dối tư ợ ng tham gia bắt buộc thường bao gồm người làm công ăn lương, như: cán viên chức, công nhân làm loại hình doanh nghiệp, sỹ quan, hạ sỹ quan 88 lực lượng vũ Irang, người tham gia BHTN thời gian bị thất nghiệp, chí cá người hưu Việc luật pháp quy dịnh dối tượng phái tham gia bắt buộc hồn tồn phụ thuộc vào lình hình thực tế nước, lừng thời kỳ khác b Đối tượng tham gia B IIYT tụ nguyện Đối tượng gắn với hinh thức BUY 1' tự nguyện nhà nước quy dịnh I lình thức B H Y T tự nguyện có đối tượng rộng, nói người dân xã hội họ có nhu cầu báo Dối tượng tham gia BI IY T tự nguyện cịn có thc dược phân loại theo lừng nhóm khác đê bcn có licn quan dỗ dàng nhận bict quản lý Chẳng hạn, người ta chia m ột số nhóm dân cư ban dc tricn khai bào như: BMYT học sinh, B IIY T nông dân, BH Y T ng dân V iệc phân chia nhóm tham gia B IIY T tự nguyện tùy thuộc vào nước, thời kỳ Đ iều dỗ hiếu m iễn giúp người dân dễ dàng tiếp cận quan quản lý B IIY T tố chức triển khai thuận lợi để đáp ứng dược nhu cầu cúa người tham gia 4.2.1.2 Phạm vi B IỈYT Đứng góc độ báo hicm nói chung, phạm vi báo thc rủi ro báo hicm rủi ro loại trừ T uy nhiên, BH Y T lại có nét khác biệt Bời lẽ, B H Y T m ột sách xã hội nhà nước ban hành tố chức thực nhàm huy động đóng góp cá nhân, tập thc dế lốn chi phí y tế cho người tham gia họ bị ốm dau, bệnh tật Mục đích hoạt động dc hình thành m ột quỹ B ỈIY T , quỹ dược nhà nước bào trợ hỗ trợ cần thiết Quỹ hoạt dộng theo chế cân thu chi khơng m ục ticu lợi nhuận Do dó, rủi ro sức khóc om dau, bệnh tật dược tốn khốn chi phí phái sinh có licn quan dcn điều trị, khám chữa bệnh phẫu thuật Thông thường, chi trường hợp cố lình hủy hoại thân thc vi phạm pháp luật đẫn dcn phủi điều trị phẫu thuật c quan B H Y T khơng chịu trách nhiệm N hìn chung, phạm 89 vi dược báo BH Y T linh hoạt, chí nhóm địi tượng tham gia hình thức B H Y T cịn dược quyền lựa chọn theo ycu cẩu 4.2.2 Phí BH Y T Phí B IĨY T m ột số tiền định m dối tư ợ n g tham gia phải dóng góp theo quy định chung nhà nước c a quan BHYT xác định V iệc nộp phí để hình thành quỹ B H Y T linh hoạt, có thề theo quý, theo năm N hin chung, m ức phí cao hay thấp phụ thuộc chủ yếu vào yếu tố: - Xác suất m ắc bệnh nhân dân, hay nhóm dơi tượng tham gia BHY T; - Chi phí y tế theo phạm vi BUY 'I' xác định; - Tần suất xuất loại bệnh, chi phí bình quân m ột lần khám chữa bệnh diều trị; - N gồi ra, cịn phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, phư ng thức nộp phi đối tượng tham gia C ông thức tổng quát tính phí là: p = f+d T ro n g đó: p - Phí B IIY T /người/năm f - Phí d - Phụ phí Phụ phí bao gồm chi phí quản lý, phí dự p hịng khoản phí khác phát sinh Bộ phận thư ờng kế hoạch hóa từ trước vào số liệu thống kê nhiều năm triển khai B H Y T để xác định N ó thường quy định m ột tỷ lệ phần trăm đ ịnh so với tơng m ức phí M ức phí phụ ihuộc chủ yếu vào phạm vi B H Y T v đượ c xác định dự a vào liệu thống kê nhiều năm (từ đến năm ) chi phí y tế, số người tham gia thực tế 90 Phí BI IYT bắt buộc thường dược phân chia cho người tham gia quan, dơn vị người iham gia dóng góp trcn sớ tiền lương, tiền công quỹ lương cùa quan, đơn vị Tỷ lệ phân chia rấl linh hoạt C ịn phí B IIY T tự nguyện chủ yếu người tham gia đóng góp Có m ột số dôi tượng, người nghco người vê hưu, trẻ em tu i có th c n h n c SC g iú p đ ỡ to àn 4.2.3 Chi trả B H Y T Q uỹ B H Y T sử dụng yếu đc chi trả tiền B IIY T , dối tượng tham gia gặp phài rủi ro sức khóc phái khám chữa bệnh diều trị làm phát sinh chi phí y tế M ức chi trả B H Y T phụ thuộc chù yếu vào phạm vi B H Y T , vào chi phí y tê phát sinh, như: chi phí khám chữa bệnh, thuốc m en, giường bệnh, chi phí phẫu thuật M ức chi trả tồn chi phí y tế phát sinh thuộc phạm vi BHY T quy định bang m ột m ừc tiền định có thê m ột tỷ lệ phầm trăm định so với tong chi phí y tế phát sinh C quan B H Y T vào bệnh án giấy viện, giấy báo tử, chứng từ hóa đơn thuốc m en, điều trị phẫu thuật dc xác dịnh số tiền chi trả thực tế T uy vậy, số tiền tốn n hư cịn tùy thuộc vào m hình tố chức B H Y T Có thc tốn theo giá dịch vụ y tế, có thổ tốn theo loại bệnh, th an h toán theo dịnh suất C hang hạn, toán theo định suất, c quan BHY T giao cho sờ khám chữa bệnh điều trị B H Y T quy định cho nhóm đoi tư ợ n g cụ dược hướ ng định suất m ỗi lần khám chữa bệnh điều trị 4.2.4 Q uỹ B H Y T 4.2.4.1 Kliái niệm dặc điếm Q uỹ B H Y T m ột quỹ tài dộc lập đối tượng tham gia đóng góp c quan B H Y T quản lý theo quy định pháp luật 91 Q uỹ B H Y T có dặc diếm: + N ó đời, tồn phát triển nhu cầu khách quan địi hói phát triển kinh tế - xã hội đất nước V iệc quàn lý quỹ k hơng dặt m ục đích kinh doanh lên hàng đâu, m đám bào sức khoe cho nhân dân, vi công bàng tiến xã hội + Q uỹ B H Y T m ột phận quan trọng tài V tế Khi B H Y T bao phú đến tồn dân chí cịn coi hạt nhân cùa tài y tế + Q uỹ B H Y T phụ thuộc yếu vào số lượng đối tư ợ ng tham gia m ức đóng góp BHY T N hìn chung, quỹ đượ c nhà nước báo trợ hỗ trợ cần tliiốt + Q uàn lý quỹ B H Y T khó khăn phức tạp N ội dung quàn lý phụ thuộc chù yếu vào m hình tố chức BH Y T, vào hình thức phư nu thức BH Y T C hảng hạn: triển khai song song hai hình thức BH Y T: bat buộc tự nguyện, quỹ phái tách riêng H oặc triền khai theo phương thức B IIY T trọn gói quỹ quàn lý khác với phương thức B H Y T thõng thường 4.2.4.ĩ Nguũn hình thành Ví) mục đích sử-dụng quỹ B IIYT Q uỹ BI IYT hình thành chù yếu từ nguồn sau: + Phí BI 1YT đối tượng tham gia đóng góp theo quy định; + T iên sinh lời từ hoạt dộng đầu tư phận quỹ nhàn rỗi; + T lài trợ, viện trự tổ chức, cá nhân nước; + T nguồn khác T uyệt đại đa số nước giới, sách B H Y T nhà nước ban hành v tổ chức thục Do dó, quỹ B H Y T hoạt động khơng m ục tiêu lợi nhuận m theo chế cân bàng thu - chi Q uỹ BI 1YT sử dụng cho mục dích sau: + T hanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho người th am lỉia họ bị ốm đau, bệnh tật: + Chi quàn lý m áy BI1YT 92 + Trích lập dự phịng theo quy định + Q uỹ nhàn rỗi đem đầu tư sinh lời đươ ng nhiên phải có chi phí cho hoạt động đầu tư Quỹ quàn lý chặt chẽ, tiết kiệm theo nguyên tắc an toàn, hiệu quà đám bào khả toán cần thiết T hông thường, đề đàm báo nguyên tác trên, quan B H Y T ch ia loại quỹ, như: quỹ khám chữa bệnh, quỹ dự phịng bắt buộc Đ ồng thời, quỹ có thề phân cấp quản lý 4.3 K INĨI N G H IỆ M T H ự C H IỆN BH Y T Ỏ M Ộ T SỐ N Ư Ớ C 4.3.1 N hật Bản N hật Bàn thực luật BH Y T bắt buộc từ năm 1922 Sau chiến tranh giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bào hiềm thuộc C hính phủ N hật Bản thành lập, khuyến cáo C hính phù thực sách BHYT tồn dân Tuy vậy, tới năm 1961 N hật bắt dầu trièn khai BHYT toàn dân G D P khởi điếm N hật lúc bắt đầu triển khai B IIY T toàn dân 4.700 U S D /neười/năm Có hai loại quỹ B H Y T N hật Loại quỹ thứ B H Y T quốc gia với 45 triệu thành viên bao gồm người lao động tự do, nơng dân người khơní» có nghề nehiệp Loại thứ hai B H Y T cùa người làm cơng ăn lương với khống 61 triệu thành viên Bệnh nhân B H Y T chi trà chi phí khám chữa bệnh theo mức khác nhau: người lao động tự trà 30% , công chức trả 20% người lao dộng hướ ng lương tự trá 10% Sau 40 năm thực BHYT toàn dân, B H Y T N hật Bàn đứng Irước thừ thách khùng hồng tài m ất cân đối thu chi Theo báo cáo B H Y T N hật Bủn, năm 2001, quỹ tiếp tục bội chi khoảng 4,9 lý USD Sau nhiều năm liên tục bội chi, quỹ dự phòng BH Y T quốc gia N hật Bàn hoàn toàn cạn kiệt vào năm 2001 V iệc cấp bách cùa hệ thống B IIY T N hật Bản giảm thiểu chi phí V tế đám bào chất lượng dịch vụ y tế Ba giải pháp bàn triển khai là: sử dụng thuốc hợp lý; thay doi phương thức tốn theo phí dịch vụ bàng phương thức toán khác: khám ch ữ a bệnh theo tuyến chuycn m ôn - kỹ thuật 93 4.3.2 Hàn Q uốc Năm 1977, Hàn Q uốc ban hành I.uật B H Y T bắt buộc toàn dàn sau 12 năm , vào năm 1989, gần 100% người dân H àn Q uốc tham gia B IIY I Tại thời điềm bắt đầu triển khai BH Y T toàn dân, G D P dạt m ức 1.500 U SD /người/năm N ăm 1996, m ức phí BPĨYT binh quân 592 U SD /người/năm , chi đám báo tốn 41,3% chi phí khám chữa bệnh (phần lại bệnh nhân chi trả) T ống chi phí cho Ỵ tc năm 1996 27 tỳ USD, chiếm 5,89% G D P, thấp hon so với nước công nghiệp phát triển trcn giới M ặc dù vậy, quỹ B H Y T lâm vào tình trạng bội chi năm thập kỷ 90 Vì vậy, từ năm 1997, I Q uốc bắt buộc phải nghicn cứu chuyển đồi phương thức tốn theo phí dịch vụ sang phương thức tốn theo chẩn dốn N ăm 1997, có 3% dân số H àn Q uốc dược cấp thẻ BU Y 'I dành cho người nghco N guồn thu B H Y T năm 5,3 tỷ U S D 64,5% người tham gia B IIY T dóng góp, nhà nước hỗ trợ 13.2% Phần lại lấy từ nguồn lãi dầu tư, tăng trường M ức đóng B IIY T tính theo thu nhập tài sán cố dịnh T hông thường, người lao đ ộ n g đóng - 8% thu nhập, số lại sứ dụng lao động dóng C n g chức đóng 4,2% thu nhập, C hính phủ nộp 4,2% Doi với người lao động tự do, m ức đóng dược tính theo xếp loại thu nhập tài sán cố định Ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% m ức phí nhằm m ục dích đảm bảo chi phí quan lý N gười dân Hàn Q uốc chi trá tiền khám ch ữ a bệnh Năm 1996, phần chi phí tự trả chiếm 58,7% tổng chi phí khám c h ữ a bệnh (66,4% chi phí ngoại trú 43,9% chi phí nội trú) T ý lệ trà cho đông y chiếm tới 92,2% chi phi rống số ngày điều trị nội trú dược toán năm không vượt 330 ngày (trừ trư ờng hợp bệnh nhân tuổi 65) Q uỹ B H Y T tốn chi phí thuốc theo giá Bộ Y tế q u y định thông nhât; loại thuốc có tcn gốc dù hãng khác có chung m ột giá Các xct nghiệm kỹ thuật cao (trừ C T scan n er) chưa toán từ quỹ B IIY T (tại thời điềm 1999) T uy q u ỹ B H Y T Hàn Q uốc khó khăn bội chi 94 4.3.3 T hái Lan Thái Lan bắl đầu triển khai BH Y T bát buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao dộng doanh nghiệp tư nhân Dcn năm 1997 công bố chiến lược B H Y T lồn dân thu nhập bình quân đầu người vượt qua số 2000 U SD /người/năm C ũng thời điếm 1997, số lao động nơng nghiệp cịn 50% tổng số 36,7 triệu người độ tuổi lao động Thái Lan đặc biệt thành cơng phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh B H Y T theo dịnh suất (capitalion) dang tích cực triển khai phương thức toán theo chẩn đoán Thái Lan triền khai B H Y T tự nguyện từ năm 1983, G D P 563 U SD /người/năm C hương trinh B ÍIY T tự nguyện tổ chức cho nông dân cận nghèo trung lưu, nhà nước hỗ trợ tới 50% phí BIIYT thơng qua Bộ Y tế Mỗi thỏ B IIY T Bộ Y tế T hái Lan cấp 500 bạt Người có thị BH Y T khám chữa bệnh sờ y te công theo tuyến Dcn năm 1988, sau nám , tồn quốc có 2,1 triệu thè; năm 1996 có triệu thẻ tổng số 60 triệu dân Với 18 năm liên lục nhà nước hỗ trợ kinh phí lớn, tý lệ tham gia B H Y T tự nguyện đạt - 10% dân số 4.3.4 P hilippin N ăm 1995, quốc gia ban hành luật B H Y T toàn dân, vào thời điểm m G D P đạt gần 2000 U SD /người/năm s ố người B H Y T Philippin đạt tỷ lộ 40% dân số T heo kế hoạch thời điểm m Philippin phải đạt dộ bao phủ B IIY T tồn dân 2010 G ánh nặng tài C hính phù P hilippin phài lo hỗ trợ B H Y T cho khoảng 25 triệu người nghèo, thời điếm có 400 nghìn người nghịo hướ ng chế độ BHY T D lưu ý người dân Philippin chưa hưởng chế dộ B H Y T khám chữa bệnh ngoại trú, m ức phí BHYT cịn thấp, ncn nhiều bệnh nhân cần chăm sóc ngoại trú định vào nội trú 4.3.5 Dài L oan G iữa thập ký 90, số lao động khu vực nông nghiệp Dài 95 Loan chi cịn khoảng 10%, G D P đạt khống 11.000 U S D / n u i / n ã m Từ 1/5/1995, C hính phù Đài Loan cơng bố sách B H Y T bát buộc cho lồn dân, trừ cơng chức nhà nước tù nhân khám ch ữ a bệnh micn phí, đưa số người tham gia BH Y T từ 59% vào tháng 3/1995 lên 96% vào cuối năm 1998 (gồm 26,8 triệu người) N gười lao động nước thân nhân cư trú dài hạn Đài Loan thuộc dối tư ợ n g tham gia BH Y T bắt buộc T rách nhiệm dóng tiền B H Y T sau: cá nhân đóng 30% , chù sử dụng lao động 60% C hính phù 10% m ức phí B ình qn, m ột cơng nhân có vợ đóng 42 U S D /tháng (504 U S D /năm ); mức phí bàng 4,25% thu nhập, điều chình khơng đượ c vượt 6% thu nhập Do chi phí y tế tăng nhanh (bội chi 47 triệu U SD năm 1998), nên chế độ chi trà đà dược áp dụng từ 1/8/1999 Đ ồng thời, Đài Loan thí điểm toán theo chẩn đoán; đ a n e tốn thí đicm chi phí điều trị nội trú cho 50 nhóm chân đốn P hư ơng thức tốn theo định suất dược thí điềm cho m ột số khu vực vùng xa hài đáo T háng 7/1999, luật B1IYT sửa đôi cùa Đài L oan ban hành, hỗ trợ cho gia dinh có thu nhập thấp đơng tham gia BI IYT T thực tiễn m ột số nước cho thấy, ch a thể triển khai B IIY T xã hội bát buộc toàn dân cần tiếp tục m rộng B H Y T tự nguyện cho đối tượng không thi cùa B H Y T bất buộc C ác đối tượng chủ yếu nông dân người lao dộng tự Đối với B H Y T tự nguyện, việc khuyến khích, vận động tham gia cần thiết, n h u n g kinh nghiệm nước cho thấy chưa có nước thành cơng Irong việc vận dộng dược số dơng tham gia, trừ BI IYT bát buộc theo luật định Kinh nghiệm chưa nhiều cùa m ột số nước nói cho thấy tinh hình BHYT dựa vào cộng đồng coi m ột giải pháp tình cho ngườ i dân 4.4 BẢ O IIIỂM Y T É Ó V IỆ T NA M 4.4.1 liố i cánli đòi Mặc dầu m ột nước nghèo eiới nhưne có quyền lự hào thành tựu lĩnh v ực chăm sóc sức khỏe nhân dân năm trước dày Cho đôn tận cuối nhữrm năm 80, nhà nước áp dụne chế độ khám chữa bệnh m iễn phi X uân sách 96 hoạt động cùa bệnh viện nhà nước cấp T rong thời kỳ xây dựng m ột hệ thống y tế rộng lớn phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cùa đại đa số dân cư Chính nhờ có hệ thống y tế đến tận thôn, với việc chăm sóc sức khỏe bình đẳng thực thành công số sức khỏe cùa Việt N am khả quan nhiều so với nước có m ức thu nhập bình qn đầu người tương đối thấp Tuy nhiên, khùng hoảng kinh tế năm 80 V iệt N am tác động m ạnh m ẽ đến đời sống kinh tế - xã hội T rong bối cành chung đó, nhà nước không đủ ngân sách cấp cho hoạt động ngành y tế Các nguồn viện trợ làm giảm đáng kể nguồn lực hỗ trợ từ bên cho ngành y tế Hệ thống y tế ngày gặp khó khăn việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cùa nhân dân T rong bối cảnh đó, Đ ảng N hà nước tiến hành công đổi với sách cải cách tồn diện tất lĩnh vực nhàm đưa nước ta khịi khủng hoảng N gành y tế tiến hành đổi m ới hoạt động y tế, có việc đổi m ới kinh tế y tế, đưa sách nham làm giảm gánh nặng, tăng nguồn lực cho hệ thống y tế nhà nước, huy động đóng góp xã hội m m ũi nhọn sách thu m ột phần viện phí, B H Y T cho phép hành nghề y tế tư nhân T rong bối cành khó khăn chung kinh tế, m ột số địa phương mạnh dạn tháo gỡ khó khăn cơng tác y tế bàng cách vận động, qun góp nhân dân địa phương nhiều hinh thức để có thêm nguồn tài phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh cùa nhân dân hướ ng tới thực B H Y T nh Sông T hao (Phú Thọ), K ronbong (Đ ấk Lắk) Đến năm 1989, đồng ý cùa Bộ Y tế, có tình, thành phố tồ chức thí điểm B H Y T (H ài Phòng, Q uàng Trị, V ĩnh Phú); có tinh có quan BHYT cấp tinh (H ải Phòng, Q uàng T rị, Phú Y ên, B en T re) có 24 quận, huyện cùa 14 tỉnh, thành phố nước thí điểm BHY T V iệc thực thí điểm B H Y T m ột số địa phươ ng gần năm chứng tỏ m ột hướng m ới khơng chi tạo thêm nguồn tài m tạo điều kiện để bước cải tiến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện m ới, hiệu quà chất lượng 97 Sau m ột thời gian thực thí điểm , từ kết quà thực tế địa phương với chuẩn bị Ban Dự thào pháp lệnh B H Y T Bộ Y tế, ngày 15/8/1992 Hội dồng Bộ trưởng (nay C hính phú) đ ã ký Nghị định số 299/H Đ B T ban hành Đ iều lệ BHYT BH Y T V iệt N am đời m ột sách nhằm huy động thêm nguồn lực tài chinh cho ngành y tế, khắc phục nh ữ n g khó khăn khủng hoáng kinh tế nãm 80 C hính sách đồng thời thành tố quan trọng trình đối lĩnh vực y tế, chù trương xã hội hóa cơng tác y tế Đ ảng N hà nước 4.4.2 M ục ticu sách B IIY T V iệt Nam C ũng nước khác, B H Y T V iệt N am nhằm thự c mục tiêu sau: - T nhất, tạo nguồn tài bổ sung cho n guồ n tài cịn hạn hẹp cùa hệ thong y tế nhà nước C ụ thề huy động n guồn tài đe hinh thành quỹ tập trung cùa BH Y T, với m ức phí đóng góp người lao động chủ sừ dụng lao động chi trà N guồn thu từ B H Y T sử dụng với nguồn ngân sách phân bổ từ T rung ươ ng đến địa phương cho sớ y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHY T - T hai, giảm bớt gánh nặng tài cho ngườ i ốm trường hợp bệnh nặng sừ dụng dịch vụ y tế có chi phí cao thơng qu a việc chi trà trước qua quỹ BHYT - T ba, góp phần thực cơng bàng xã hội chăm sóc sức khỏe tái phân phối thu nhập V ới số đông người tham gia đóng góp, khơng m ay bị ốm đau, m ỗi người tham gia B H Y T chia sẻ gánh nặng chi phí y tế đến tối đa với m ức dóng góp nhỏ bé 4.4.3 Tổ c B H Y T ó' V iệt Nam Sau C hính phù ban hành N ghị định số 299/H Đ B T , hệ thố n g quan B H Y T sớm tố chức vào hoạt động Đ ến năm 1993 số quan B H Y T hình thành nước 59 n vị bao gồm : 98 quan B IiY T V iệt N am , chi nhánh BHY T V iệt N am thành phố Hồ Chí Minh, 53 quan B H Y T tinh, thành phố quan B H Y T ngành Kề từ hình thành hệ thống BH Y T đến nay, Cơ cấu tổ chức quản lý hệ thống B H Y T thay dổi qua giai doạn sau: a G ia i đ o n (1 9 - ¡998): giai đoạn quan B H Y T Việt N am tồ chức quản lý theo quy định N ghị định số 299/H Đ BT ngày 15/8/1992 T heo đó, hệ thống B H Y T V iệt N am thành lập từ T rung ương đến địa phương gồm: - B H Y T V iệt N am trực thuộc Bộ Y tế - B H Y T tinh, thành phố trực th u ộ c 'G iá m dốc Sờ Y tế địa phương, B H Y T ngành trực thuộc lãnh đạo ngành B H Y T tỉnh ngành trực thuộc B H Y T V iệt Nam B H Y T V iệt N am , B H Y T tinh, thành phố B H Y T ngành hoạt động theo nguyên tác hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có dấu tài khoản riêng B H Y T V iệt N am chịu trách nhiệm hướ ng dẫn địa phương nghiệp vụ, chuyên m ôn V iệc kiểm tra chấp hành chế độ nhà nước tài thuộc trách nhiệm U B N D địa phương, m trực tiếp Sở Y tế Tài cùa địa phương b G ia i đ o n (1 9 - 2002): giai đoạn hệ thống B H Y T V iệt Nam tổ chức quản lý theo N ghị định số 58/1998/N Đ -C P N hững thay đôi quản lý giai đoạn là: - B H Y T V iệt N am tồ chức quản lý theo hệ thống thống từ Trung ương đến địa phương - Q uỹ B H Y T quàn lý tập trung, thống toàn hệ thống BHYT V iệt N am , hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước nhà nước bảo hộ T rong giai đoạn này, quỹ B H Y T quàn lý tập trung thống nhất, tạo thuận lợi cho hoạt động bảo toàn tăng trường quỹ, đồng thời chù động việc điều tiết có m ất cân đối vùng, m iền, khu vực, tạo bào đảm an toàn quỹ BHY T 99 T năm 1992 đến năm 1998, B H Y T ký hợp đồng khám ch ữ a bệnh báo hiểm y tế với c sờ y tế cùa nhà nước T nãm 1999, c quan BH Y T thực m rộng việc ký kết hợp đồng khám ch ữ a bệnh bào hiểm đến c sờ y tế tư nhân theo Diều lệ B H Y T m ới c Giai đoạn (từ 2002 đến nay): giai đoạn B H Y T V iệt Nam sát nhập vào BH X H V iệt N am theo Q uyết định c ủ a T hủ tướng C hính phủ C ùng với chế độ B H X H , B H Y T tồ chức theo ngành dọc c quan BHX I Ỉ V iệt N am hình thành Ban B H Y T Quỹ BH Y T tách riêng B H Y T V iệt N am thực hình thức: bắt buộc tự nguyện N gày 14 tháng 11 năm 2008, Quốc hội dã thức ihơng qua L uật B IIY T , luật có hiệu lực từ ngày 01 tháng năm 2009 N hữ ng nội dung B H Y T V iệt N am quy định cụ chương, điều cùa L uật dược cụ thể hóa theo N ghị định số 62/2009/N Đ -C P C hính phủ C quan quản lý nhà nước B H Y T Bộ Y tế đảm nhận N ghị lần thứ XI Đ àng C ộng sàn V iệt N am tiếp tục khẳng định, đến năm 2014, nước ta phải thực B H Y T toàn dân Hy vọng rằng, đườ ng lối sách trương cùa Đ ảng v nhà nước lĩnh vực B H Y T nhanh chóng vào sống TĨM TẮT CH Ư Ơ NG Bảo hiểm y tế m ột sách xã hội nhà nước tồ chức thực nhăm huy động đóng góp cộng đông, chia sé nguv c bệnh lật giám bớt gánh nặng tài cho người dân ốm đ a u ? bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực m ục đích cơng bàng nhân đạo lĩnh vực bào vệ chăm sóc sức khóe nhân dân Đôi tượng B H Y T chi phí khám chữa bệnh điều tri người tham gia R H Y T gặp phải rủi ro sức khỏe như: ốm đau bệnh tật Đ iều có nghĩa người báo hiểm bị ốm đau bệnh 100 tật ph ải khám c h ữ a b ện h , đ iề u trị h oặc p h ẫ u th u ậ t c q u a n BHY T xem xét bồi thường chi phí y tế phát sinh liên quan Q uỹ B H Y T quỹ tài độc lập người tham gia đóng góp quan B IIY T quàn !ý theo quy định pháp luật Ờ nước giới, sách B IIY T phần lớn nhà nước ban hành tổ chức thực B H Y T hoạt động không vi m ục tiêu lợi nhuận mà theo chế cân thu - chi T ùy theo điều kiện kinh tế xã hội mồi nước m việc thực sách B H Y T nước khác Ớ nước phát triển, BHY T thường thực thình thức BH Y T tồn dân, việc đóng B H Y T cùa công dân xã hội coi m ột loại thuế bắt buộc B H Y T Việt N am triển khai theo N ghị định 299/H Đ B T đời năm 1992, sau sửa đối đế hồn thiện theo N ghị định 58/1998/N Đ -CP năm 1998 N ghị định số 63/2005/N Đ -C P năm 2005 Chính phủ, theo Luật BI IYT Q uốc hội thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 T rong năm qua, hoạt động BH Y T Việt N am thu kết bước đầu đáng khích lệ, phục vụ đơng đảo nhân dân, góp phần đàm bào cơng bàng xã hội thực tốt chù trương sách Đ àng N hà nước CÂ U H Ở I Ô N TẠ P Vai trò B H Y T ? Dối tượng đối tượng tham gia BH Y T? N hữ ng nội dung cùa BH Y T? N ội dung sách BI IYT V iệt N am ? 101