TỔNG QUAN
Sơ lược về lịch sử MLT
MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật : Tất cả các bà mẹ đang mang thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi bụng mẹ Điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chết hoặc đang chết
Suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ Đến tận đầu thế kỷ thứ XVI năm 1610Jeremih Trantann (Ý ) mổ lấy thai lần đầu tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau phẫu thuật là mổ không khâu lại tử cung Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ Đầu tiên người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85% , ở Áo là 100% , ở Pháp là 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khâu mép cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung ,đem lại kết quả khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng vẫn phải làm ở một vài nơi còn có khó khăn về tay nghề , khách quan khác
Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai , đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai ( Hà Nội ) là MLT theo phương pháp cổ điển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc
Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
Trước những năm 50 của thế kỷ XX , do nguy cơ nhiễm trùng là lớn , chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời , mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật , phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi
Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ
1964 Đinh Văn Thắng [38] Viện BVBMTSS 9,68 1967-1970 Trần Nhật Hiển [23] Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,90 1966-1970 Trần Phi Liệt [35] Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,80
1970 Dương Thị Cương [5] Viện BVBMTSS 13,90
1978 Đỗ Trọng Hiếu [23] Viện BVBMTSS 16,67
1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [32] Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85 1974-1992 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 20,25
1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh [29] Viện BVBMTSS 23,45 1996-1998 Bùi Minh Tiến [41] Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60
1998 Nguyễn Đức Hinh [22] Viện BVBMTSS 34,90
2000 Phạm Văn Oánh [36] Viện BVBMTSS 35.10
2004 Trần Thu Thu Hà [14] BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00
Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm Tác giả Nước Tỷ lệ
Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm Tác giả Bệnh viên Tỷ lệ ( % )
1993 Lê Thanh Bình [1] Viện BVBMTSS 24,83
1997 Vũ Công Khanh [30] Viện BVBMTSS 32,30
Tình hình mổ lấy thai con so trên thế giới cũng như ở Việt Nam
1.3.1 Mổ lấy thai con so trên thế giới
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở Hoa kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung , từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ]
Tại Hylạp : Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn : 1977 –
1983 và 1994 – 2000 Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1% ( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77]
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai con so là 21% Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường ( 34,7%) bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển dạ kéo dài ( 23,0% ) suy thai (10,1% ) còn lại là do nguyên nhân khác [53]
1.3.2 Mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm
1993 Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83% Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%) , đầu không lọt (15,53%) , con so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74% ) , CTC không tiến triển (15,14%) , ngôi mông (8,7%) , còn lại là các nguyên nhân khác [1]
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [30]
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29% , trong đó có 28 chỉ định chia làm 4 nhóm chính :nhóm chỉ định do nguyên nhân thai , nhóm chỉ đinh do nguyên nhân đường sinh dục của mẹ , nhóm chỉ đinh do b ệnh lý của mẹ ,nhóm chỉ đinh do phần phụ của thai Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai chiếm 63,36%[45]
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được chia làm 4 nhóm : nhóm chỉ định nguyên nhân do thai , nhóm chỉ định do phần phụ của thai , nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ , nhóm chỉ định do nguyên nhân xã hội[25]
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là28,71% và năm 2006 là 37,09% Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhóm : nhóm do đường sinh dục , nhóm do bệnh lý người mẹ , nhóm do thai ,nhóm do phần phụ của thai , nhóm do nguyên nhân xã hội [50]
Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1.giải phẫu tử cung khi chưa có thai
-Tử cung gồm 3 phần : thân , eo và cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng
Thân tử cung dài 4cm , rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm , rộng 2,5 cm
-Hướng : Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc 120 độ và với âm đạo một góc 90 độ
-Liên quan của tử cung : có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm trong âm đạo
+ Phần trên âm đạo : gồm phần thân tử cung , eo tử cung và một phần cổ tử cung
Phần nằm trong phúc mạc : phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung , phúc mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung , lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành túi cùng Douglas , lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng
Phần nằm ngoài phúc mạc : ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạc lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử cung có một phần nằm ngoài phúc mạc
+ Phần nằm trong âm đạo : có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mè xung quanh có các túi cùng âm đạo
-Tử cung là một khối cơ trơn , rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng tử cung , khoang này dẹt và thắt lại ở eo Lớp cơ ở thân tử cung và cổ tử cung khác nhau Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp , lớp ngoài thớ dọc , lớp trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau , lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất Sau khi sổ thai và rau , lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung , thít chặt các mạch máu lại Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị , dài 13-15 cm lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn : Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng : động mạch tử cung được hai lá thành phúc mạc phủ phía trong Đoạn dưới dây chằng rộng : động mạch tử cung chạy ngang trong nền dây chằng rộng , điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản , nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm
- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau :
+ Nhánh bàng quang – âm đạo
+ Nhánh cổ tử cung – âm đạo
- Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng :
+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch buồng trứng
1.4.1.3 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn , đoạn gấp của trực tràng , nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ
Các dây chằng có 4 đôi ; dây chằng rộng , dây chằng tròn , dây chằng tử cung – cùng và dây chằng ngang cổ tử cung
Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ tử cung tại chỗ
1.4.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.4.2.1 Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung la bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi co thai và trong khi chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau , màng rau , buồng ối để chứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ , tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra Để đáp ứng nhu cầu đó , thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm , khi có thai vào tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần , theo chiều dài tới 40 lần Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen va progesteron Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml , trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung , khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung , ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dướ tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung
Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
1.5.1 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do đường sinh dục của mẹ
* Nhóm nguyên nhân do khung chậu
- Khung chậu hẹp : Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm cả eo trên và eo dưới Đặc biệt là đường kính nhô - hậu vệ đo được dưới 8,5 cm
- Khung chậu lệch : Hình trám Michaelis không cân đối
- Khung chậu hình phễu : Khung chậu biến dạng làm hẹp eo dưới , eo trên rộng Thai qua eo trên nhưng khó xổ hoặc không xổ qua được eo dưới Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi , khi đường kính này nhỏ hơn 9cm thì có chỉ định mổ lấy thai
- Vỡ khung chậu : để lại di chứng méo , lệch ,… đưa đến khung chậu bất thường
- Dị dạng tử cung : tử cung đôi , tử cung hai sừng , hoăc tử cung có vách ngăn
- Rối loạn cơn co : cơn co cừng tính , cơn co ngược dòng …
- Cổ tử cung không tiến triển
- Sẹo rách cổ tử cung , sẹo khoét chóp cổ tử cung , sẹo cắt cụt cổ tử cung , ung thư cổ tử cung ……
* Do âm đạo tầng sinh môn
- Sẹo phẫu thuật : Rò bàng quang trực tràng , sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết quả
* U tiền đạo : U xơ tử cung , u nang buồng trứng ….
1.5.2 Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do thai
- Do ngôi , kiểu thế của thai bất thường : Ngôi ngang , ngôi trán , ngôi mặt cằm sau , ngôi thóp trước , ngôi ngược
- Do thai to : từ 3500 gram trở lên Cần loại trừ những thai bệnh lý như não úng thuỷ , bụng cóc …
- Song thai mắc nhau , thai già tháng ….
1.5.3 Mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai
- Do rau thai : Rau tiền đạo trung tâm , rau tiền đạo chảy máu nhiều , rau bong non
- Do dây rau : Sa dây rau , dây rau ngắn tương đối hoặc tuyệt đối
- Do ối : Khi chỉ số ối dưới 40 mm có chỉ định mổ lấy thai , ối vỡ non , ối vỡ sớm
1.5.4 Mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ
- Bệnh nội khoa nặng : Bệnh tim ở giai đoạn không bù trừ , bệnh phổi
- Cao huyết áp , tiền sản giật , sản giật
- Mẹ nhiễm HIV , tiểu đường ( biến chứng bệnh lý của mẹ )
1.5.5 Chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân xã hội
- Hiếm con , chữa vô sinh mới có thai lại
- Con so lớn tuổi , tiền sử sản khoa nặng nề , sảy thai nhiều lần , điều trị vô sinh nguyên phát ( vô sinh 1 )
- Yêu cầu của sản phụ
1.5.6 Chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân phối hợp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả các sản phụ và hồ sơ của những sản phụ MLT con so tại BVPSTƯ từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009
Hồ sơ của sản phụ MLT con so ở BVPSTƯ từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009 Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin cần thiết về phía mẹ , trẻ sơ sinh theo yêu cầu của nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
Các trường hợp sản phụ hoặc hồ sơ không đủ giữ kiện cần thiết hoặc mổ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án MLT con so dị dạng
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang ở những sản phụ con so có thời gian nhập viện từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009
Hồ sơ bệnh án được lấy vào nghiên cứu toàn bộ sản phụ MLT con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 6 tháng cuối năm 2009 nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu
Nghiên cứu được tiến hành tiến hành tại BVPSTƯ
2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin
Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang các trường hợp MLT ở sản phụ con so nên kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án gốc , sổ đẻ , sổ phẫu thuật được lưu trữ tại BVPSTƯ trong 6 tháng cuối năm 2004 và 6 tháng cuối năm
2009 vào phiếu thu thập thông tin Phiếu thi thập thông tin được thiết kế dựa vào mục tiêu nghiên cứu bao gồm các biến số sau :
- Nghề nghiệp của sản phụ
- Tiền sử sản phụ khoa
- Tuổi thai tính bằng tuần
- Các chỉ định mổ ( theo chỉ định mổ được ghi trong hồ sơ bệnh án )
- Thời điểm mổ lấy thai
- Trọng lượng trẻ sơ sinh
- Chỉ số apgar ở phút thứ nhất , ở phút thứ 5 của trẻ sơ sinh
- Lập bảng thống kê , vẽ biểu đồ
- Tính tỷ lệ phần trăm , giá trị trung bình
- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê
Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp thống kê Y học trên phần mềm EPIINFO 6.04 đảm bảo đúng quy định của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên khoa học quy định
2.2.6 Đạo đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án , không can thiệp trực tiếp đến đối tượng Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chấm đề cương của đại học Y Hà Nội và hội đồng khoa học BVPSTƯ thông qua cho phép thực hiện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chỉ định MLT con so ở nhóm can thiệp thất bại
Bảng 3.9 Liên quan đẻ chỉ huy không kết quả và tỷ lệ mổ lấy thai
Năm Đẻ chỉ huy thất bại
- Trong năm 2004 cú 35 trường hợp đẻ chỉ huy không kết quả với tỷ lệ mổ 2,6 % cao hơn 20 trường hợp tỷ lệ 1,1% ( 2009) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ được dùng thuốc giảm co trước mổ trong MLT do CCCT và dọa vỡ tử cung
- Tỷ lệ sản phụ được dùng giảm co trước mổ giảm dần Năm 2004 có 7 trường hợp được dùng giảm co, năm 2009 chỉ 2 trường hợp
- Vì số lượng quá ít nên khó có thể đánh giá sự khác nhau tỷ lệ mổ lấy thai giữa 2 thời kỳ
Chỉ định MLT con so do thai
Bảng 3.11 Tỷ lệ MLT con so do thai
Thai quá ngày sinh 21 2,3 13 1,0 0,05.
4.1.3 Tuổi thai và mổ lấy thai
Hầu hết sản phụ đợc MLT ở tuổi thai đủ tháng 38 đến 41 tuần Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhất định MLT ở tuổi thai trên 41 tuần.
Năm 2004 chỉ có 110 bệnh nhân phải mổ đẻ ở tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần chiếm 8,3% tỷ lệ mổ đẻ trong 6 tháng cuối năm Nhng năm 2009 thì tỷ lệ này cao hơn gấp đôi năm 2004 chiếm 17% Điều này có thể giải thích đợc là do càng ngày y học càng phát triển, quản lý thai nghén tốt hơn vì vậy có thể đánh giá tình trạng thai từ rất sớm
Năm 2004 có 6,4% thai trên 1 tuần phải mổ đẻ thì năm 2009 tỷ lệ này chỉ 4,8%, tức là bệnh nhân đã quan tâm hơn nhiều đến thai nghén và bác sỹ cũng phát hiện sớm hơn các bất thờng So sánh giữa 2 năm 2004 và 2009 thì tỷ lệ mổ thai tuổi từ 38-41 tuần là thời kỳ đủ tháng nhất ta thấy tỷ lệ trong nhóm con so mổ đẻ giảm từ 85,3% xuống 78,2% Có nghĩa là trong thời kỳ này sự quan tâm của bệnh nhân và quản lý thai nghén tốt nên tỷ lệ mổ đẻ giảm xuống , tỷ lệ đẻ đờng dới tăng lên Qua các số liệu trên ta thấy tỷ lệ mổ đẻ con so giữa các nhóm tuổi thai trong 2 thời kỳ làkhác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 Mặt khác ngày nay sản phụ quan tâm hơn đến sự mang thai nên hầu nh đi siêu âm ngay từ 3 tháng đầu đây là cơ sở cho tính tuổi thai chính xác sau này, đồng thời theo dõi nớc ối, tim thai bằng siêu âm và monitoring sản khoa phát hiện sớm nguy cơ thai suy, thai quá ngày sinh từ đó thầy thuốc có thái độ xử trí tích cực do vậy giảm đợc số lợng thai trên 41 tuần
Thai trên 41 tuần có nhiều nguy cơ cho thai trong và sau chuyển dạ song không phải MLT là một phơng pháp an toàn Theo chúng tôi những sản phụ này nếu không có các yếu tố đẻ khó, tim thai tốt chúng ta gây chuyển dạ đẻ đờng âm đạo nếu trong quá trình theo dõi có dấu hiệu bất thờng đối với mẹ và thai thì MLT điều này góp phần làm giảm số lợng MLT
Một số các chỉ định mổ láy thai
Chỉ định mổ lấy thai có thể là tơng đối có thể là tuyệt đối Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều chỉ định Theo chúng tôi thống kê thì có khoảng 32 nguyên nhân dẫn đến mổ lấy thai
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.5 thống kê năm 2004 và 2009 đều có 32 loại chỉ định MLT đợc chia thành 5 nhóm chính: nhóm do đờng sinh dục mẹ, do bệnh của mẹ, do thai, do phần phụ của thai, và nguyên nhân khác Trong đó nhóm nguyên nhân do thai và phần phụ của thai chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 năm 2004 và 2009 Theo nghiên cứu của Đỗ Quang Mai
(2007) khi so sánh tỷ lệ mổ lấy thai giữa 2 năm 1996 và 2006 thì tỷ lệ mổ năm
2006 tăng hơn so với 1996 trong nhóm mổ do nguyên nhân thai và phần phụ thai với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 [50 ]
Theo Shearer E.L thì cho rằng các chỉ định MLT đợc chia thành 4 nhóm: tử cung có sẹo mổ cũ, đẻ khó, ngôi mông, suy thai [], còn theo Tampakoudis P chia các chỉ định MLT con so thành 4 nhóm chính sau: đẻ khó, suy thai, ngôi mông, tăng huyết áp trong thai nghén [].
Bảng 3.7 Cho thấy năm 2004 có tới 52,5% chỉ có một chỉ định thì đến năm 2009 tăng lên 58,5% Phần còn lại của MLT là do sự kết hợp các chỉ định tơng đối và khi đó vai trò của các chỉ định là nh nhau cùng tham gia quyết định MLT trong từng trờng hợp cụ thể Điều này là do chẩn đoán bệnh ngày càng tốt vì thế tỷ lệ mổ giữa các nhóm chỉ định kết hợp và một chỉ định trong
2 năm 2004 và 2009 khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
4.2.1 Các nguyên nhân đờng sinh dục
Nhóm nguyên nhân này có 7 chỉ định mà chúng tôi hay gặp, trong đó có chỉ định do CTC không tiến triển chiếm tỷ lệ cao nhất, năm 2004 chiếm 45,8% thì năm 2009 giảm xuống còn 32,2%, tổng số sản phụ có chỉ định đ- ờng sinh dục Còn lại là các nguyên nhân khác Thấp nhất trong nhóm này là nguyên nhân do đờng âm hộ âm đạo và TSM.
4.2.1.1 Nguyên nhân CTC không tiến triển
Nh chúng ta đã biết, sự xoá mở CTC là giai đoạn đầu tiên và cũng là giai đoạn dài và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ Pha tiềm tàng (1a), từ khi có dấu hiệu chuyển dạ đến khi CTC mở đợc 3 cm, thời gian trung bình khoảng 8 giờ Pha tích cực (1b) CTC từ > 3 cm đến mở hết (10 cm) mất khoảng 7 giờ, tốc độ mở trung bình cứ 1 giờ mở đợc 1 cm Nh vậy để chẩn đoán một trờng hợp CTC không tiến triển phải theo dõi tiến triển của CTC trong điều kiện cơn co tử cung tốt, ít nhất là 4 giờ 1 lần đối với giai đoạn 1a và 2-4 giờ 1 lần với giai đoạn 1b mà thấy CTC không mở thêm hoặc mở thêm dới 1 cm thì mới chẩn đoán là CTC không tiến triển [] Theo các tác giả Socol M.L [] và Rosenthal A.N [73], chẩn đoán khẳng định một cuộc chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tàng phải dựa trên sự tiến triển chậm của CTC với thời gian 21 giờ ở sản phụ con so và 14 giờ ở sản phụ con rạ.
So sánh phẫu thuật lấy thai do cổ tử cung không tiến triển tại BVPSTW năm 1993 của tác giả Lê Thanh Bình là: 8,98% [1] Theo tác giả Vũ Công Khanh năm 1997[30], tỷ lệ mổ lấy thai do cổ tử cung không tiến triển là: 15,3% và năm 1999 – 2000 Theo Phạm Văn Oánh “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại BVPSTW năm 2000” [36], tỷ lệ mổ lấy thai do cổ tử cung không tiến triển chiếm 7,2%
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm do CTC chiếm cao nhất nhng năm sau lại giảm hơn năm trớc với mức ý nghĩa thống kê p< 0,05 Điều này là do trong nhng năm gần đây y học ngày càng phát triển , các thuốc làm mềm CTC nhiều nên giảm nhiều đợc tình trạng CTC không tiến triển dẫn đến phải mổ.
Biểu đồ chuyển dạ đã đợc áp dụng từ năm 1950 bởi Friedman J Sau này là một công cụ đắc lực cho các bác sỹ và nữ hộ sinh tại phòng đẻ Tuy nhiên việc sử dụng công cụ này vẫn còn hạn chế rất nhiều do cha đợc xem trọng về giá trị hiệu quả trong chuyển dạ.
Việc đánh giá đúng chỉ số Bishop cũng tiên lợng đợc cuộc đẻ rất nhiều. Khi chỉ số Bishop trongthời gian đầu chuyển dạ nhỏ hơn 6 thì đợc coi là 1 yếu tố nguy cơ gia tăng mổ lấy thai. Đối với phụ nữ Việt Nam, việc đẻ con có trọng lợng 3500g trở lên đợc coi là thai to, thai to làm CTC ngừng tiến triển có lẽ là do ngôi thai không lọt xuống đợc do đờng kính lỡng đỉnh lớn gây lên tình trạng đầu chờm vệ Trong trờng hợp này, dù cơn co hoàn toàn phù hợp với cổ tử cung thì ngôi cũng không lọt đợc và kết thúc bằng mổ lấy thai.
Mặt khác thai to làm bất tơng xứng giữa thai nhi và khung chậu có thể dẫn đến rối loạn cơn co tử cung làm cho cơn co tử cung cờng tính dẫn đến hiệu lực của cơn co tử cung giảm xuống và hậu quả là gây cho cổ tử cung không mở đợc phải mổ lấy thai.
- Theo nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác đều cho thấy thai to là yếu tố nguy cơ làm cho CTC không tiến triển phải mổ lấy thai.
4.2.1.1 Nguyên nhân do khung chậu.
Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có đờng kính nhô hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm Khung chậu hẹp tơng đối là khung chậu có đờng kính này nhỏ hơn 10cm Đối với khung chậu hẹp toàn diện thì chỉ định mổ là tuyệt đốicòn khung chậu hẹp tơng đối thì chỉ mổ sau khi nghiện pháp lọt thất bại
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ mổ do khung chậu hẹp năm sau ít hơn năm trớc ( 31,3% và 15,4%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều này có thể là do đời sống ngày càng tăng, tỷ lệ còi xơng suy dinh dỡng ngày càng giảm nên tỷ lệ khung chậu hẹp sẽ ngày càng giảm.
4.2.1.2 Nguyên nhân do dọa vỡ TC và CCTC.
Cơn co tử cung là động lực của cuộc đẻ, khi cơn co tử cung rối loạn sẽ làm ảnh hởng đến sự xoá mở cổ tử cung Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có sự điều chỉnh cơn co tử cung bằng các thuốc tăng co tử cung nh : oxytocin hoặc misoprostol đặt âm đạo hay ngậm dới lỡi với cơn co tử cung tha yếu Trờng hợp cơn co tử cung mau mạnh thờng đợc dùng các thuốc giảm co nh: Spasfon, papaverin, nospa… nên phải phẫu thuật lấy thai nhng cổ tử cung vẫn không tiến triển phải mổ lấy thai. Đứng thứ 3 trong nhóm nguyên nhân chỉ định mổ do đờng sinh dục là nguyên nhân do CCTC và Dọạ vỡ TC Trong nhóm nguyên nhân này chúng tôi thấy tỷ lệ năm sau cao hơn năm trớc ( 5,6% và 7,7%) nhng không có ý nghĩa thống kê Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân đợc gây chuyển dạ chủ động hoặc hỗ trợ khi cơn co tử cung tha càng ngày càng tăng thì nguy cơ dọa vỡ tử cung sẽ càng ngày càng tăng theo thời gian.
Các nguyên nhân do thai
Trong những năm gần đây xu hớng mổ láy thai nguyên nhân do thai ngày càng tăng Vì vậy giải pháp mổ lấy thai đợc cho là an toàn hơn cho cả 2 mẹ con Trong các nguyên nhân do thai thì nguyên do thai to chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 thời kỳ 2004 và 2009 ( 32,8% và 37,4%) và xu ớng ngày càng tăng. Điều này cũng dễ hiểu, đời sống xã hội ngày càng phát triển thì càng có nhiều yếu tố làm cho thai phát triển quá so với tuổi thai , trong đó nguyên nhân đầu tiên là dinh dỡng
4.3.1 Chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thờng
Trong các loại ngôi bất thờng thì ngôi mông vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các thời kỳ không riêng gì trong 2 năm 2004 và 2009 (18,4% và 7,6%) Khi đã chẩn đoán ngôi bất thờng thì xu hớng mổ chủ động khi thai đủ tháng là rất cao Với kỹ thuật siêu âm ngày càng hiện đại thì việc phát hiện ngôi bất thờng không có gì là khó khăn cả So sánh một số kết quả nghiên cứu của các tác giả tại BV PSTW qua các thời kỳ ta thấy nh sau:
Bảng 4.2 Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ con so ngôi mông
Tác giả Năm Tỷ lệ % Đỗ Quang Mai [50] 1996 74,29
Thái độ xử trí ngôi mông từ lâu đã đợc bàn nhiều, nguy cơ thờng gặp trong ngôi mông nh sa dây rau, các phần mềm đáy chậu không giãn nở đầy đủ, đầu hậu dễ bị sang chấn, sổ vai khó vì tay thai nhi thờng bị giơ lên cao, cơn co tử cung thờng rối loạn làm chuyển dạ kéo dài… nên phải phẫu thuật lấy thai
Tại sao tỷ lệ mổ lấy thai lại cao nh vậy trong ngôi thai bất thờng Điều này có thể giải thích nh sau:
- Thầy thuốc coi MLT là biện pháp an toàn tránh mắc đầu hậu.
- Siêu âm cho phép đánh giá trọng lợng thai nhi và đờng kính lỡng đỉnh từ đó MLT chủ động để tránh các biến cố xảy ra.
- Ngày càng nhiều sản phụ con so có trọng lợng thai trên 3000g.
- Sản phụ và gia đình chủ động xin MLT khi biết mình mang thai ngôi mông.
Những trờng hợp con so ngôi mông trọng lợng thai < 3000g MLT đều có chỉ định ngôi mông và một yếu tố đẻ khó khác nh OVN, OVS, BN và gia đình xin mổ Theo chúng tôi những sản phụ này nếu khung châu ngời mẹ rộng rãi, tim thai tốt, cha có dấu hiệu nhiễn trung cần đợc theo dõi đẻ đờng âm đạo nhằm làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai
So sánh trong 2 thời kỳ 2004 và 2009 tỷ lệ mổ lấy giảm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 nhng ta cũng thấy rằng trong thai có ngôi bất thờng tỷ lệ mổ lấy thai gần nh tuyệt đối Một trong những giải pháp an toàn cho cả mẹ và con.
Trong bảng 3.14 ta thấy tỷ lệ phân bố trẻ có trọng lợng nhỏ hơn 2400g năm 2004 có 7,6% nhng năm 2009 lại có 9,9% Tại sao nhứng trẻ nhỏ cân nh vậy lại phải mổ Có 2 nguyên nhân chính đó là: ngôi thai bát thờng và trẻ suy dinh dỡng bào thai còn lại mộ số nhỏ các nguyên nhân khác phải mổ nh dị dạng tầng sinh môn, sẹo mổ tử cung… nên phải phẫu thuật lấy thai Theo tác giả Steward và Reynọds
(1974) là ngời đầu tiên quan tâm tới vấn đề mổ lấy thai ở trẻ nhẹ cân và cho rằng khi mổ lấy thai thì tiên lợng sẽ tốt hơn cho thai bởi làm giảm nguy cơ suy thở hơn so với đẻ đờng dới Một số các giả khác thì đa ra tổng két là: Những thai trọng lợng 1000-1500g tỷ lệ cứu sống là 90%, trọng lợng 780-1000g thì tỷ lệ cứu sống từ 70-80% và từ 500-750g thì tỷ lệ cứu sống chỉ 30-40% Vì vậy các tác giả này khuyến nghị nên mổ lấy thai trong ngôi ngợc non tháng để tránh những nguyên nhân nh: sa dây rau, ngạt… nên phải phẫu thuật lấy thai So sánh trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009 ta thấy tỷ lệ mổ cao hơn điều này có thể thấy nhận thức về ngôi không thuận càng ngày càng cao.
4.3.2 Chỉ định mổ lấy thai vì thai to ở Việt Nam thai to đợc quy định có trọng lợng trên 3500g Trớc đây có nhiều cách ớc lợng trọng lợng thai nhi, hay sử dụng nhất là dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng, với cách tính này sai số rất lớn do phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh thành bụng dày hay mỏng, ối nhiều hay ít, đã vỡ hay cha… nên phải phẫu thuật lấy thaiHiện nay nhờ kỹ thuật siêu âm việc ớc tính trọng lợng thai nhi chính xác hơn Kết hợp siêu âm với đo chiều cao tử cung và vòng bụng có thể xác định đợc trọng lợng thai nhi với độ sai lệch của phơng pháp nay chỉ là 200g.± 4,5 với năm 2009 tỷ lệ
Chỉ định MLT do thai to 6 tháng cuối năm 2004 là 32,8%, năm 2009 là 37,4% tổng số chỉ định do thai, sự Bảng 3.14 cho ta thấy trọng lợng sơ sinh trên 3500 g năm sau cao hơn năm trớc Điều cho thấy trọng lợng sơ sinh ngày càng tăng Nhóm trọng lợng sơ sinh ≥ 3500g tăng từ 32,8% năm 2004 đến 38,2% năm 2009, trọng lợng thai trung bình cũng tăng từ 3223 ± 323g năm 2004 lên 3343 ± 450g năm 2009 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều này cho thấy tỷ lệ thai to ngày càng cao Trong khi chuyển dạ nếu thai to mà bất tơng xứng với khung chậu có thể dẫn đến nguy cơ cho mẹ và thai nhi cơn co tử cung cờng tính do bất tơng xứng thai và khung chậu, vỡ tử cung, chuyển dạ kéo dài, suy thai… nên phải phẫu thuật lấy thai
Trong đánh gia thai to thực sự sau phẫu thuật ta thấy có tới trên một nửa là thai có trọng lợng nhởhn 3500 g Điều này có nghĩa là không phải chỉ có riêng nguyên nhân thai to mà đã có chỉ định mổ Bởi vì đây không phải là chỉ định mổ tuyệt đối Khi đã chẩn đoán thai to mà kèm theo1 yếu tố nguy cơ khác nh ối vỡ non, sớm, mẹ thấp… nên phải phẫu thuật lấy thai thì sẽ có chỉ định mổ Trong bản 3.15 ta thấy tỷ lệ thai to thực sự trong 2 thời kỳ là 32,8% và 38,3% Sự khác nhau trong tỷ lệ mổ lấy thai có thai tổtng 2 năm là khác nhau với p < 0,05.
4.3.3 Chỉ định mổ lấy thai vì suy thai
Trong những năm gần đây việc ứng dụng Monitoring trong sản khoa càng ngày càng tôt Ngoài việc siêu âm đánh giá nớc ối và tim thai thì Monitoring đánh giá các dấu hiệu suy thai và soi ối là chẩn đoán rất tốt Nhng hiện nay hình nh soi ối là rất ít và làm pH da đầu thì không còn làm nữa 6 tháng cuối năm 2004 có 21% trong nhóm nguyên nhân do thai thì năm 2009 tỷ lệ này giảm chỉ còn 15,7% Điều này có thể thấy sự phát hiện sớm thai suy ngày càng tốt do điều kiện y học ngày càng phát triển , đánh giá đúng tình trạng thai nhi sớm Theo nghiên cứu của 1 số tác giả qua các thời kỳ nh sau:
Bảng 4.3 Tỷ lệ mổ lấy thai vì suy thai của các tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ % Đỗ Quang Mai [50] 1996 17,11
Theo nghiên cứu của chúng tôi , từ bảng 3.11 ta thấy tỷ lệ thai suy (21,3% và 15,8%) năm sau giảm hơn năm trớc rất nhiều và có ý nghĩ thống kê với p< 0,05 Càng ngày sử trí trong chuyển dạ càng tốt , giảm tình trạng suy thai đíât nhiều quấcc thời kỳ.
Theo kết quả nghiên cứu Vơng Tiến Hoà năm 2002 (17,56%) [], Leich C.R., Walker J.J năm 1998 là 18,10% [62] và cao hơn kết quả nghiên cứu của Touch Bunlong năm 1999 – 2000 (20,49%) [] Tất cả các trờng hợp suy thai này đều đợc theo dõi chuyển dạ bằng máy Monitoring Khi nhịp tim thai xuất hiện DIP I liên tục đã đợc chỉ định MLT kịp thời Trong nghiên cứu của chúng tôi năm 1996 tỷ lệ MLT vì suy thai cao hơn tỷ lệ MLT vì suy thai năm 2006. Điều này theo chúng tôi có thể do các nguyên nhân sau:
Xu hớng MLT ngày càng mở rộng.
Việc ứng dụng Monitoring trong quá trình chuyển dạ theo dõi tim thai với đa số sản phụ vào đẻ tại Viện đã giúp cho việc chẩn đoán suy thai sớm và chính xác.
Chủ động MLT trong một số trờng hợp có nguy cơ suy thai nh: một số bệnh lý của bánh rau, mẹ bị bệnh nội khoa nặng, thai suy sinh dỡng, cạn ối… nên phải phẫu thuật lấy thai Đã làm giảm tỷ lệ suy thai.
Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai
Nhóm này gồm 563 sản phụ chiếm 28,9% tổng số chỉ định MLT năm
2004 và 645 sản phụ chiếm 25,89% tổng số MLT năm 2009, trong đó chỉ định MLT do OVN, OVS chiếm tỷ lệ cao nhất.
4.3.1 Chỉ định mổ lấy thai do OVN,OVS
OVN, OVS là chỉ định có tỷ lệ cao nhất Năm 2004 có 369 sản phụ OVN, OVS chiếm 65,5% chỉ định mổ do phần phụ thai, năm 2009 có 446 sản phụ MLT do OVN, OVS chiếm tỷ lệ 69,1% tổng số sản phụ MLT do phần phụ của thai, sự khác nhau giữa 2 năm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đây là nguyên nhân gián tiếp gây ra đẻ khó bởi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, suy thai, chuyển dạ kéo dài, và rối loạn cơn co tử cung Theo Nguyễn Đức Vy việc cố gắng bảo tồn đầu ối cho tới khi CTC mở 7 cm vẫn là biện pháp kinh điển để giúp cho cuộc chuyển dạ đẻ đờng âm đạo dễ dàng hơn []
Qua thu thập thông tin từ hồ sơ chúng tôi thấy những sản phụ có OVN, OVS thờng đợc các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, đánh giá mức độ chuyển dạ, cơn co tử cung, tim thai, sử dụng kháng sinh và sau đó những trờng hợp nào cơn co tử cung yếu thì cho đẻ chỉ huy bằng truyền Oxytocin, gần đây việc áp dụng prostaglandin nh Cytotec, Alsoben để gây chín muồi CTC nếu thất bại mới có chỉ định MLT Do vậy cuộc đẻ chỉ huy tĩnh mạch bằng Oxytocin có thành công hay không phụ thuộc rất nhiều yếu tố trong quá trình theo dõi
Vỡ ối non, vỡ ối sớm làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, làm cổ tử cung phù nề ảnh hởng đến sự xoá mở cổ tử cung Theo tác giả Rouse- DJ, Mc Cullough
- C, Wren-Al, Owen- J, Hauth-JC (1994) , cho thấy ở ngời phụ nữ khi ngừng chuyển dạ ở pha tích cực mà đã vỡ ối sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, cổ tử cung phù nề.
Chúng tôi nhận thấy ở các trờng hợp vỡ ối hầu hết lúc đó cổ tử cung mới chỉ lọt 1 hoặc 2 ngón tay, nh vậy việc xóa, mở của cổ tử cung càng trở lên khó khăn hơn dẫn đến phải mổ lấy thai là điều khó tránh khỏi, khi mà ngời thầy thuốc đã điều chỉnh cơn co tử cung bằng các phơng pháp khác nhau và làm mềm cổ tử cung bằng các thuốc nh: Atropin, Hyosine… nên phải phẫu thuật lấy thai nhng cổ tử cung vẫn không tiến triển.
4.3.2 Chỉ định mổ lấy thai do cạn ối
Chỉ định này gồm 145 sản phụ chiếm 25,8% tổng số chỉ định MLT do phần phụ của thai năm 2004, năm 2009 có 146 sản phụ chiếm 22,6% tổng số chỉ định MLT do phần phụ của thai Nh chúng ta đã biết nớc ối đợc bái tiết và hấp thu một cách tuần hoàn trong suốt quá trình thai nghén, lợng nớc ối đạt tối đa vào khoảng tuần thứ 36 của quá trình thai nghén sau đó giảm dần đến khi đẻ Nếu đến ngày sinh mà quá trình chuyển dạ cha xảy ra thì lợng nớc ối tiếp tục giảm và có thể dẫn đến hết ối, nh vậy sẽ ảnh hởng đến sự bình chỉnh của thai, sự xoá mở CTC, gây suy thai Vậy chỉ định MLT trong trờng hợp cạn ối là hợp lý Năm 2009 chỉ định MLT này giảm hơn so với 2004 theo chúng tôi là vì trong những năm gân đây tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng sản phụ vào đẻ đều đợc siêu âm thờng xuyên phát hiện các trờng hợp cạn ối, mặt khác có những sản phụ chỉ số nớc ối từ 28 đến 40 mm cha đợc test đã kích đã có chỉ định MLT Có lẽ những lý do trên làm giảm tỷ lệ MLT do cạn ối trong những năm gần đây So sánh tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm này giảm qua 2 thời kỳ có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
4.2.3.3 Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác của phần phụ
Rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau các chỉ định này đều chiếm tỷ lệ thấp Chỉ định do rau bong non và sa dây rau năm 2004 tơng đơng năm 2009, Điều này cho thấy những năm gần đây sản phụ đợc theo dõi và quản lý thai sản tốt, điều trị và xử trí kịp thời những sản phụ TSG nặng nên làm giảm nguy cơ gây rau bong non, tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật bấm ối đã làm giảm sa dây rau trong chuyển dạ.
Các chỉ định do bệnh lý của ngời mẹ
4.4.1 Chỉ định do tiền sản giật
Tỷ lệ sản phụ bị TSG là 55,9% trong số các chỉ đinh do mẹ năm 2004 và 49,8% năm 2009 số các chỉ định MLT do mẹ, theo kết quả nghiên cứu của Vơng Tiến Hòa năm 2002 là 5,4% [] Theo quan điểm của chúng tôi, chỉ định này là phù hợp bởi cuộc chuyển dạ của những sản phụ TSG nặng chứa nhiều biến cố khó lờng dù theo dõi chặt chẽ, để tránh những biến chúng xảy ra đối với mẹ.Theo Nguyễn Đức Thuấn tỷ lệ MLT ở những sản phụ bị TSG trong năm 2006 là76,90% [40], và theo Ngô Văn Tài thời điểm MLT tốt nhất cho những sản phụ bịTSG nặng hoặc sản giật đợc điều trị ổn đinh sau 24 giờ [37].
Sự giảm tỷ lệ MLT do TSG, SG ở 2 giai đoạn cách nhau 5 năm có thể là do điều trị TSG tốt hơn, không để đến giai đoạn nặng, quản lý thai nghén tốt, từ sớm , dùng các loại thuốc giảm đợc nguy cơ TSG
4.4.2 Chỉ định MLT do mẹ bị bệnh tim
Năm 2004 chiếm tỷ lệ 22,8% số các chỉ MLT do mẹ, năm 2009 chiếm tỷ lệ 11% số các chỉ MLT do mẹ Nh vậy có thể thấy tỷ lệ bệnh tim phải mổ đã giảm quá 1 nửa số các trờng hợp phải mổ Điều này có thể thấy điều trị nội khoa là rất quan trọng , không phải bệnh tim nào cũng có chỉ định mổ lấy thai
Chỉ định mổ lấy thai trong các bệnh tim là một chỉ định phù hợp vì tránh các tai biến cho mẹ Theo Nguyễn Thị Thu Hơng (2006) thái độ xử trí đối với sản phụ có thai đủ tháng bị bệnh tim là MLT 100%, mổ chủ động 20,84%, trong chuyển dạ 79,16%, MLT kèm theo triệt sản 18,37%, biến chúng hay gặp nhất là suy tim chiếm 83,33% []
Các chỉ định MLT do Basedow và các bệnh khác đều nhằm mục đích giảm tai biến, biến chúng cho mẹ, sự nới rộng các chỉ định này có thể là tăng tỷ lệ MLT nhng sẽ tốt cho sức khỏe của mẹ Theo Martin R.L., Wiser W.L tỷ lệ MLT do bệnh tim, TSG, đái đờng là 10% tổng số các chỉ định [].
Chỉ định do các nguyên nhân khác
Trong nhóm nguyên nhân này thì chỉ định mổ lấy thai do vô sinh là cao hơn năm 2004 Điều này có thể thấy vai trò của điều trị vô sinh hiếm muộn là rất tốt Còn lại các chỉ định khác trong nhóm này đều giảm hơn năm sau so víi n¨m tríc.
4.5.1 Chỉ định MLT ở sản phụ con so mẹ lớn tuổi
Theo quy ớc cho đến nay các sản phụ trên 35 tuổi đợc coi là sản phụ con so lớn tuổi.
Bảng 4.5 Tỷ lệ mổ lấy thai con so lớn tuổi của một số tác giả
Tên tác giả Năm nghiên cứu Tỷ lệ % Đỗ Quang Mai [50] 1996 10,34
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai do tuổi năm sau thấp hơn năm trớc (32,6% và 17,4% số các nguyên nhân do nguyên nhân xã họi) bởi vì sản phụ ngày càng đợc điều trị tốt hơn nên sẽ có con sớm hơn. Điều này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 vì nó liên quan tới việc điều trị vô sinh ngầy càng có nhiều tiíen bộ.
Thực tế con so lớn tuổi không đợc coi là một chỉ định MLT tuyệt đối, bởi vì tuổi của mẹ chỉ là một trong những yếu tố gây đẻ khó Tuy nhiên tất cả các tác giả trong nớc và ngoài nớc đều nhận thấy nguy cơ MLT tăng lên nhiều khi tuổi của mẹ tăng Theo Cnattingius R và Notzon F.C nghiên cứu tại Thụy Điển năm 1998 cho thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ con so 30 – 34 tuổi cao gấp 2,6 lần và tỷ lệ MLT ở những sản phụ con so trên 35 tuổi cao gấp 4,4 lần so với các sản phụ trẻ dới 30 tuổi [] Theo Rosenthal A.N., Brown S.P cho thấy tuổi mẹ ở sản phụ con so tăng thì không những tỷ lệ MLT, thủ thuật tăng mà tỷ lệ các can thiệp cấp cứu, thất bại trong chuyển dạ, đẻ non cũng đều tăng lên một cách đáng kể với p < 0,01 [73] Một nghiên cứu khác của Martel M., Wacholder S tại Montréal, Quebec thuộc Canada trên 3548 sản phụ cho thấy tỷ lệ MLT theo các nhóm tuổi dới 24 tuổi, từ 25 đến 34 tuổi, và trên 35 tuổi t- ơng ứng là 13,10%, 18,50%, 28,59% [] Lý do giải thích vấn đề này không thực sự rõ ràng nhng các tác giả ghi nhận thấy sự bất thờng cơn co tử cung, sự kéo dài cuộc chuyển dạ đặc biệt trong giai đoạn 2, sự kém thích ứng của phần mềm và ống đẻ là những nguyên nhân nổi trội.
4.5.1.1 Chỉ định do TSSKNN và xin mổ
Chỉ định MLT do BN và gia đình xin mổ mới xuất hiện trong những năm gần đây, những trờng hợp này thầy thuốc thờng giải thích cặn kẽ những thuận lợi và khó khăn của việc đẻ đờng âm đạo cũng nh MLT Xét về chuyên môn những sản phụ này cha có chỉ định MLT, nhng xét về mặt xã hôi trong tình hình hiện nay ta cần lu ý Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi các nguyên nhân chính mà sản phụ và gia đình xin mổ là điều trị vô sinh, ngôi mông, sản phụ kém chịu đựng trong quá trình chuyển dạ của sản phụ TheoWax J.R thì nguyên nhân xin mổ khác nhau giữa các nớc, những nớc phát triển nguyên nhân xin mổ thờng là: sợ chuyển dạ, xem cuộc mổ thuận tiện hơn đẻ đờng âm đạo, sợ ảnh hởng xấu của cuộc chuyển dạ đối với đáy chậu, tránh chấn thơng âm đạo [79] Trớc một cuộc chuyển dạ luôn có sự biến động, sức ép của gia đình và xã hội không một thầy thuốc nào dám khẳng định cuộc đẻ diễn ra chắc chắn an toàn Chính những điều đó dẫn đến chỉ định mổ lấy thai do TSSKNN, BN và gia đình xin mổ tăng lên.
4.5.1.2 Chỉ định do nguyên nhân vô sinh
Bảng 3.5 cho thấy chỉ định MLT do vô sinh năm 2009 chiếm tỷ lệ 45,4% tăng lên 68,3% năm 20096 số các chỉ định MLT do nguyên nhân khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo chúng tôi chỉ định này tăng lên là hợp lý vì ngày nay kỹ thuật hỗ trợ sinh sản rất phát triển nh kích thích phóng noãn, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, đã cho nhiều em bé ra đời bằng các phơng pháp này Vì vậy cả gia đình và thầy thuốc đều mong muốn cuộc chuyển dạ an toàn bằng việc MLT.
4.6 Thời điểm mổ lấy thai
Năm 2004 có 130 sản phụ mổ chủ động trong tổng số 1323 sản phụ MLT chiếm tỷ lệ 9,8% Năm 2009 có 232 sản phụ mổ chủ động trong tổng số
1788 sản phụ MLT chiếm tỷ lệ 12,9% Tỷ lệ MLT chủ động năm 2004 và
2009 khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Khi đánh giá độ mở của CTC trong bảng 3.8 ta thấy tỷ lệ này cũng tơng tự tức là khi CTC cha mở thì cũng cha có chuyển dạ thật sự Theo tác giả Lê Anh Tuấn và cộng sự năm
2002 - 2003 là 16,62%, nhng năm 2006 thì tỷ lệ MLT chủ động của chúng tôi lại cao hơn Cũng theo tác giả Lê Anh Tuấn thì tỷ lệ tai biến, biến chứng ở nhóm MLT chủ động thấp hơn ở nhóm MLT cấp cứu nhng các loại tai biến không có sự khác nhau [].
Tỷ lệ MLT chủ động tăng điều này theo chúng tôi có thể do một số nguyên nhân sau:
- Ngày càng có nhiều phơng tiện giúp cho chẩn đoán các bệnh lý của thai sản chính xác hơn nh: bệnh lý của bánh rau, thai suy dinh dỡng, thai suy… nên phải phẫu thuật lấy thai từ đó chủ động MLT để tránh tai biến cho mẹ và con.
- Chỉ định MLT chủ động ngày càng mở rộng hơn do một chỉ định tuyệt đối hoặc kết hợp các chỉ định tơng đối.
- Một số các chỉ định nh thai to, cạn ối, vô sinh, ngôi mông… nên phải phẫu thuật lấy thai ngày càng nhiều.
- Nhiều sản phụ và gia đình chủ động xin mổ điều này cũng làm tăng tỷ lệ MLT chủ động
Mổ lấy thai chủ động giúp cho thầy thuốc và khoa phòng chủ động về thời gian, chuẩn bị tốt phơng tiện cho cuộc mổ làm giảm tai biến cho mẹ và con Tuy nhiên mổ chủ động không cân nhắc kỹ có thể gặp rủi ro nh thai non tháng, thai già tháng, khó khăn trong MLT khi cổ tử cung cha mở và đoạn dới thành lập cha tốt hoặc lạm dụng các chỉ định mổ lấy thai chủ động trong các trờng hợp đáng lẽ ra theo dõi đẻ đợc đờng âm đạo điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
4.7 Một số bàn luận khác
4.7.1 Độ chính xác trong chẩn đoán
Năm 2004 có 9 trờng hợp (0,7%) sau khi mổ ra đợc chẩn đoán khác so với chẩn đoán trớc mổ, năm 2009 số này tăng lên 1,1% Tuy rằng không có ý nghĩa thống kê nhng có một vấn đề đa ra đó là: BV PSTW là tuyến cuối , lợng bệnh nhân rất đông, một số bệnh mới cha gặp hợac ít gặp dẫn đến những khó khăn trong chẩn đoán Vì vậy cần đòi hỏi ngời thầy thuôc có kinh nghiệm lâm sàng tốt, chẩn đoán bằng cận lâm sàng tốt hơn, sẽ đa ra đợc những chẩn đoán chính xác hơn.
4.7.2 Đẻ chỉ huy không kết quả Đẻ chỉ huy thất bại sẽ dẫn đến các nguyên nhân khác nh: thai suy, CTC không tiến triển, dọa vỡ tử cung… nên phải phẫu thuật lấy thai Và cuói cùng là phẫu thuật
Năm 2004 có 35 ( 2,6%) trờng hợp đẻ chỉ huy thất bại Nhng năm2009 thì tỷ lệ này chỉ con 1,1% Điều này có nghĩa là sử trí trong chuyển dạ tốt hơn, giảm đi đợc các nguy cơ dẫn đến phải mổ nh đã đề xuất ở trên Sự khác nhau về tỷ lệ mổ lấy thai do đẻ thất bại trong 2 thời kỳ có ý nghĩa thống kê với p
