1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nớc phát triển, có xu hớng gia tăng mạnh nớc phát triển có Việt Nam [19], [21] Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành lên tới 600.000 ngời năm chiếm 40% tử vong nói chung Theo số liệu thông kê Mỹ năm 2001: số ngời mắc bệnh mạch vành 13,2 triệu ngời.[5] Tại Việt Nam, số lợng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trờng hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim nhập viên nhiên số tăng lên nhanh chóng vòng năm ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) số nhập viện là: 82 bệnh nhân Tổn thơng chỗ chia đôi động mạch vành thách thức lớn chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành Vì vậy, việc đánh giá xác tổn thơng chỗ chia đôi mạch vành, để từ đa biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán điều trị đạt hiệu cao yêu cầu cấp thiết đặt thực tế.[16] Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ không ngừng khoa học kỹ thuật việc thiết kế phơng tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh nói chung bệnh mạch vành nói riêng, đà có nhiều phơng tiện chẩn đoán đại đời Trong siêu âm lòng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) phơng tiện chẩn đoán đại Hệ thống IVUS hoạt động nguyên tắc: Biến xung động âm đầu dò đợc đặt mạch vành (thông qua Catheter) qua vi sử lý trung tâm từ tái tạo hình ảnh rõ nét trung thực lòng mạch vành Đánh giá tổn thơng hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua chụp mạch vành qua da gặp nhiều hạn chế nhợc điểm cố hữu cđa nã.[ 18], [23] Do chØ quan s¸t víi gãc nhìn hạn chế chụp mạch vành qua da thờng mắc phải tình trạng chồng hình nhánh mạch cạnh nhau, góc chụp rút ngắn chỗ xuất phát nhánh bên[21] Với IVUS việc thăm dò diễn lòng mạch, nên đà hạn chế đợc khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải Đồng thời đánh giá đợc xác chất, tính chất mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thơng mạch vành can thiệp chỗ chia nhánh Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia sở Việt Nam áp dụng hệ thống IVUS chẩn đoán bệnh lý mạch vành Trên giới, đà có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm lòng mạch phơng pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, siêu âm lòng mạch kỹ thuật mẻ nớc ta, Việt Nam cha có đề tài nghiên cứu đề cập phơng tiện chẩn đoán có giá trị Vì thực đề tài: Vai trò siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thơng vị trí chia nhánh động mạch vành với hai mục tiêu: Vai trò siêu âm lòng mạch (IVUS) đánh giá tổn thơng vị trí chia nhánh động mạch vành Đánh giá u nhợc điểm phơng pháp siêu âm lòng mạch (IVUS) Chơng Tổng quan 1.1 Tình hình mắc bệnh mạch vành giới việt nam: 1.1.1 Trên giới: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán nh điều trị, bệnh §MV vÉn chiÕm mét tû lƯ kh¸ lín, cã xu hớng ngày gia tăng thay đổi mô hình bệnh tật Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV 100.000 dân ë Mü 8530 TØ lƯ tư vong bƯnh §MV đứng đầu nguyên nhân gây tử vong toàn cầu Năm 2002 Mỹ trờng hợp tử vong có trờng hợp bệnh mạch vành[7] Theo báo cáo Tổ chức y tế giíi (WHO 1999) tû lƯ tư vong bƯnh tim thiếu máu cục số nớc châu là: Trung quốc : 8,6% ấn độ : 12,5% Các nớc châu khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh nh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi giới Các tỷ lệ tăng lên râ rƯt theo ti vµ ë cïng mét løa ti tỷ lệ cao nam giới 1.1.2 Việt Nam: Bệnh mạch vành ngày có xu hớng gia tăng năm gần trở thành vấn đề thời đợc quan tâm nhằm tìm giải pháp tối u chẩn đoán nh điều trị Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có trờng hợp NMCT Theo giáo s Trần Đỗ Trinh cộng tû lƯ NMCT so víi tỉng sè bƯnh nh©n nhËp viện năm 1991 1%, năm 1993 2,53% Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện + Nhng năm (từ 1991 đến 1995) đà có 82 ca NMCT vào viện 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20] Động mạch vành ( ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho tim, chúng chạy mặt lớp thợng tâm mạc Động mạch vành đợc xếp vào nhóm động mạch tận chúng nguồn cung cấp máu cho tim có nhánh nối với nhau, bị hẹp hay tắc làm ảnh hởng trực tiếp đến tim Động mạch vành đợc chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái động mạch vành phải Các động xuất phát từ xoang vành (Xoang Valsava) gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò nh bình chứa máu có tác dụng trì cung lợng vành ổn định 1.2.1.1 Động mạch vành trái:[1] Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trớc trái, sau chạy đoạn ngắn động mạch phổi nhĩ trái chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trớc động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn trớc chia đôi động mạch vành trái đợc gọi thân chung động mạch vành trái Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: Bình thờng có độ dài khoảng đến 25mm (Trung bình 10mm) trờng hợp thân chung( trừ trờng hợp động mạch liên thất trớc động mạch mũ sinh riêng biệt từ hai thân động chủ) + Động mạch liên thất trớc: chạy dọc theo rÃnh liên thất trớc phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trờng hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy động mạch liên thất trớc động mạch mũ đợc coi nh nhánh chéo thứ - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt tim, cung cấp máu cho vách liên thất nhánh có số lợng kích thớc thay đổi - Những nhánh chéo chạy bề mặt tim, cung cấp máu cho vùng trớc bên nhú trớc bên thất trái có từ đến nhánh chéo - Động mạch liên thất trớc cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trớc bên, mỏm tim vách liên thất + Động mạch mũ: Chạy rÃnh nhĩ thất trái nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trờng hợp động mạch mũ u động mạch cung cấp khoảng 40% đến 50% lu lợng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên trớc bên thất trái 1.2.1.2 Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trớc phải, chạy rÃnh nhĩ thất phải, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) thất phải (động mạch nón) vòng bờ phải tim, tới đầu sau rÃnh liên thất sau chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau nhánh qặt ngợc thất trái Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thờng xuất phát từ gần hớng trớc đờng thất phải + Động mạch nút xoang: Thờng nhánh thứ động mạch vành phải, phía sau tới phần vách liên nhĩ thành su tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang tân nhĩ phải + Động thất phải: Cấp máu cho phía trớc thất phải + Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dới vách liên thất nhú van hai + Động mạch quặt ngợc thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái) 1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study) Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trớc động mạch mũ - Động mạch liên thất trớc: chia thành đoạn + Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách tới nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai - Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ động mạch vành phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau - Động mạch mũ: chia làm hai đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ - Động mạch vành phải: chia làm đoạn + Đoạn gần: 1/2 tới lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.3 Đại cơng bệnh mạch vành: 1.3.1 Vài nét lịch sử bệnh:[1] William Herberden ngời mô tả thuật ngữ Đau thắt ngực thuyết trình ông trờng Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đà đợc ấn vào năm 1772 Cuốn sách Commentaries on the History and of Diseases ông đà đợc dịch tiếng Latin năm 1802, ông đà dïng tõ angina ( tõ gèc Latin cã nghÜa lµ xiết chặt cổ họng) Sự mô tả kinh điển Herberden cột mốc hiểu biết bệnh mạch vành Năm 1866 Austin Flint năm 1892 William Osler đà mô tả y văn dấu hiệu đau ngực Mỹ tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành xảy vào năm 1962-1965, từ đến có xu hớng gia tăng Mỹ mà xảy toàn giới 1.3.2 Chẩn đoán:[1],[2] 1.3.2.1 Bệnh sử thăm khám thực thể: a Xác định đau thắt ngực ổn định: Vị trí: thờng sau xơng ức vùng, thờng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, Hoàn cảnh xuất hiện: thờng xuất gắng sức xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực nh thắt lại, đè nặng trớc ngực cảm giác buốt giá Thời gian: Cơn đau thờng kéo dài khoảng vài phút, dài nhng không 20 phút Theo AHA/ACC xác định đau thắt ngực điển hình bệnh ĐMV dựa yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xơng ức với tính chất thời gian điển hình; (2) xuất gắng sức xúc cảm; (3) đỡ đau nghỉ dùng nitrat Đau thắt ngực không điển hình: gồm yếu tố Không phải đau thắt ngực: có yếu tố b Khám lâm sàng: Khám thực thể đặt hiệu nhng quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hởng đến tim giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực nh: hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại Trong ®au th¾t ngùc cã thĨ nghe thÊy tiÕng T3, T4; tiÕng ran ë phỉi… Ngoµi Ýt cã triƯu chøng thực thể đặc hiệu 1.3.2.2 Thăm dò cận lâm sàng: a Các xét nghiệm bản: Các xét nghiệm nên đợc tiến hành bệnh nhân ĐTNÔĐ là: - Đờng máu đói - Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid b Các thăm dò không chảy máu: * Điện tâm đồ lúc nghỉ: - Là thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành - Có tới >60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thờng Một số bệnh nhân cã sãng Q (chøng tá cã NMCT cò), mét sè khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn - ĐTĐ đau thấy thay đổi sóng T đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) * Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS): Là thăm dò quan trọng đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lợng nh điều trị NPGS có khả chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% độ đặc hiệu 77% Đối với số đối tợng đặc biệt nh phụ nữ, phơng pháp có tỷ lệ dơng tính giả cao ngời già nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều * Siêu âm tim Chỉ định làm siêu âm tim bệnh nhân ĐTNÔĐ: Bệnh nhân có tiÕng thỉi ë tim mµ nghi ngê cã hĐp van ĐMC bệnh tim phì đại tắc nghẽn, để đánh giá vùng thiếu máu tim (giảm vận động vùng), siêu âm tim tiến hành đau ngực sau đau ngực