Bài giảng vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng tim thai kỹ thuật và ứng dụng trên lâm sàng (bs nguyễn thi duyên)

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI KỸ THUẬT VÀ ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG BS Nguyễn Thi Duyên Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam November, 2018 NỘI DUNG Sự khác biệt tuần hoàn chức tim thai Tầm quan trọng đánh giá chức tim thai Các kỹ thuật đánh giá chức tim thai Những hạn chế đánh giá chức tim thai SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI Chức tim phụ thuộc vào trưởng thành phát triển thai nhi Quá trình tăng trưởng thai nhi từ đến 40 tuần Phôi thai tuần Thai 12 tuần Sự phát triển quan Sự trưởng thành chức Chương trình sinh học tuổi Tác động mơi trường Phơi nhiễm với tác động có hại môi trường Hạn chế dinh dưỡng thiết yếu Chương trình thai nhi Tái tổ chức quan (+/- tổn thương) Cơ hội sửa chữa SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HỒN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI  Tuần hồn song song  Có trộn máu tĩnh mạch trở tim  Có tồn shunt tim  Kháng lực tuần hoàn phổi cao  Kháng tuần hoàn thai thấp  Não tim có máu oxy hóa cao (từ TM rốn)  Nửa thể nhận máu oxy  Nồng độ oxy tmc cao TMC (70% vs 40%)  Áp lực riêng phần (pO2) cao TM rốn (32mmHg)” SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI  Sợi tim thai nhi có khả căng giãn người lớn  Tỷ lệ sợi protein khơng co bóp tế bào thai nhi cao sau sinh  Cơ tim trưởng thành cải thiện khả thư giãn  Các yếu tố co bóp ảnh hưởng đến hiệu suất tâm trương  Khoảng giao động nhip tim đảm bảo cung lượng tim bị hạn chế  Thất phải chiếm ưu bơm tổng cung lượng tim vào ĐMC xuống  Thất trái cung cấp lượng máu có độ oxy bão hồ cao tỉ lệ tống máu đóng góp vào tổng CO thấp  Khả giãn đổ đầy thất buồng tử cung SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM THAI VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM THAI Vai trị Tiên lượng Phịng bệnh Cá thể hố Xác đinh YTNC Phối hợp điều trị Dấu ấn sinh học riêng Những thay đổi biểu sinh cố định Theo dõi lâm sàng Chương trình tim mạch MPI & markers đánh giá chức tim theo trục dọc Can thiệp Cửa sổ hội Sinh Các phương pháp tương lai Bào thai Tái cấu trúc/ chức Đáp ứng thích nghi Suy tim tiến triển Biến cố Dự đốn hậu tim mạch sau sinh CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Đáp ứng mạn tính Suy tim cận lâm sàng Chiều dọc Suy tim lâm sàng Chiều bán kính Siêu âm TM Doppler xung thường quy Doppler mô tim Dánh dấu mô 2D 4D-STIC Tâm trương      Tâm thu Tính khả thi Tiêu chẩn chẩn đốn kỹ thuật Định nghĩa sinh lý Đánh giá bệnh lý lâm sàng Áp dụng điều kiện lâm sàng CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM SUY TIM CẬN LÂM SÀNG ĐÁP ỨNG MẠN TÍNH CHIỀU BÁN KÍNH CHIỀU DỌC VẬN ĐỘNG SUY TIM LÂM SÀNG BIẾN DẠNG CƠ TIM ĐỘ DỊCH CHUYỂN VẬN TỐC PHÂN SỐ CO RÚT (FS) TỈ LỆ E/A CUNG LƯỢNG TIM (CO) TÂM TRƯƠNG ỐNG TĨNH MẠCH TÂM THU ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Chỉ số tim thai/lồng ngực (Chu vi/diện tích) Siêu âm TM Phân số co rút (FS) TÂM THU Phân số lượng máu bơm từ thất HẠN CHẾ Phụ thuộc vào góc Biểu muộn Đánh giá chức tim siêu âm TM (FS) Đường percentile 5th T.Bình 95th SD Thất phải Phân số rút ngắn Chỉ số FS (chu vi) t.b 0.25 0.95 0.32 1.3 0.4 1.65 0.038 0.18 0.33 1.34 0.41 1.77 0.038 0.21 Thất trái Phân số rút ngắn Chỉ số FS (chu vi) t.b 0.26 0.92 Phân số co rút = (V cuối tâm trương – V cuối tâm thu)/V cuối tâm trương ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG TIM THAI UV DV Có sóng a Mất sóng a Sóng a đảo ngược IVC Hạn chế: biểu muộn Mất/đảo ngược sóng a: o Cơ chế bù trừ bị phá huỷ o Tim thai suy, o Nguy thai tử vong vòng 24h ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG TIM THAI Vận động tim Biến dạng tim TM TDI TDI TM & TDI TDI & mã hoá màu tim 2D ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TOÀN BỘ TIM THAI Siêu âm Doppler thường quy Chỉ số hiệu suất tim (MPI)  Bình thường: TEI TT: 0.36 +/- 0.06; TEI – TP: -0.35 +/- 0.05 (Giảm dần từ tuần 18 đến cuối thai kì, tăng lên đột ngột lúc sinh sau lại tiếp tục giảmKhông thay đổi theo tuổi thai)  Một số trường có Tei bất thường hay gặp: HẠN CHẾ Giá trị lâm sàng cần làm sáng tỏ o Thai phơi nhiễm với Indomethecin (Mori) gây co thất ÔDM o Thai bị bệnh tim, Hẹp chủ, HC truyền máu song thai, thiểu sản van ba Ebstien (Faulkesamer, Inamura) o Thai chậm phát triển tử cung (Alikia et al)  Tei bất thường do: o IVRT tăng (giảm chức tâm trương) o ET ngắn (có thể giảm tiền gánh) Siêu âm Doppler mô Chỉ số hiệu suất tim (MPI) ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM SINH HỌC (CVP) Độ nhạy Độ đặc hiệu Dương tính thật Tiên lượng tỷ lệ tử vong 0.25 0.98 Độ nhạy Độ đặc hiệu Dương tính thật Tiên lượng điểm Apgar (5phút) suy giảm chức bánh nhẹ o Nhạy với tình trạng thiếu oxy thai o Giúp tiên đốn thai nhi có nguy cao dẫn đến kết cục xấu CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Đánh giá kích thước chức tim - Chỉ số diện tích tim thai/lồng ngực ; - Phân số rút ngắn sợi (FS) - Chỉ số E/E’; MPI - Mức độ hở van tim Đánh giá bất thường dòng chảy tĩnh mạch Tăng áp lực cuối tâm trương: tăng dòng đảo ngược TMC dưới ống TM  TM rốn  dao động Đánh giá bất thường dòng chảy động mạch Tái phân bố tuần hoàn: giảm PI ĐM não giữa, Tăng PI ĐM rốn  AERD Đánh giá tràn dịch Đánh giá hồ sơ tim mạch thai nhi (CVP) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG CỦA ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI CA LÂM SÀNG 1: BN nữ 30 tuổi, thai 20 tuần Những thông số siêu âm đánh giá chức tim thai  Cấu trúc tim bình thường  Tim to: số tim /ngực: 0.6  Phù thai  Thang điểm CVPS thấp: điểm = suy tim nặng  Suy chức tâm trương với tăng AL cuối tâm trương o Dòng máu qua van HL dạng pha o Sóng đảo ngực ống TM o Dao động sóng TM rốn  Chức tâm thu thất phải thất trái o Giảm phân số co rút thất phải, tăng ICT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG CỦA ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI CA LÂM SÀNG 2: TD bệnh tim tiên phát Chức thất phải (SF: 25%) Thai 20 tuần; Mẹ XN kháng thể anti-Ro (-) Chức thất phải giảm Sóng A’ trồng E’ có A’ Vận tốc sóng S’ TS có đầu sau sinh tim to TDI- nhĩ TDI- thất Dòng chảy qua van ba dạng pha Dòng chảy qua van ba lá/CCL=23% Dịng chảy qua van ba Những thơng số siêu âm đánh giá chức tim thai Van HL  Cấu trúc tim bình thường  Tim to: số tim /ngực: 0.35  Không tràn dịch  Thang điểm CVPS trung bình: điểm = suy tim vừa Ống TM  Suy chức tâm trương tăng AL đổ đầy o Dòng máu qua van HL dạng pha, ngắn o Tăng IVRT o Sóng đảo ngực ống TM, khơng có dao động sóng TM rốn  Chức tâm thu giảm nhẹ o o o o o Dòng chảy qua van HL dạng pha IVRT=90ms, IVCT=40ms MPI=0.85 TMC Dòng chảy VHL/CCL=29% Bất thường dòng chảy TMC NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM  Tư thai  Thai khó cố định vị trí  Kích thước tim thai bé  Tần số tim thai độ phân dải cao  Khơng có ĐTĐ đồng thời  Những thông số không kiểm chứng thực nghiệm  Quy trình đánh giá khác với tim trưởng thành tử cung  Sự khác biệt với sống tử cung o Sự trưởng thành tim o Sự thay đổi hình thái/biến dạng tim Cần tiêu chuẩn chặt chẽ Nắm sinh lý học chức tuần hoàn thai nhi Hạn chế hiểu biết Áp dụng điều kiện lâm sàng NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM  Thai khó cố định vị trí  Kích thước tim thai bé  Tư thai NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM  Tần số tim thai độ phân dải cao  Khơng có ĐTĐ đồng thời NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM  Quy trình đánh giá khác phần mềm  Sự khác biệt với sống tử cung Trong bào thai Sau sinh NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM TM Doppler thường quy TDI Mã hoá mầu 2D 4D - STIC Tư thai + ++ +++ + + Chuyển động hô hấp thể thai + ++ +++ +++ +++ Thay đổi theo tuổi thai + + + + + Kích thước tim thai bé + ++ ++ ++ + Nhịp tim thai – độ phân giải cao + ++ +++ +++ + Khơng có ĐTĐ đồng thời - - +++ +++ - Các chứng thực nghiệm + + +++ +++ ++ Yếu tố hạn chế KẾT LUẬN Các thông số đánh giá chức tim như:  Chức tâm trương: : o Giảm thời gian đổ đầy (dạng sóng pha), tăng IVRT o TM hệ thống: giảm dòng chảy đầu tâm trương, sóng A đảo ngược ống TM, dao động sóng TM rốn  Chức tâm thu: TAPSE, MAPSE, FS  Chức tim toàn bộ: TEI  CVPS công cụ giúp lượng giá tốt mức độ nặng suy tim  Chức tim thai hứa hẹn công cụ theo dõi tiên lượng hậu sau sinh  Đánh giá chức tim thai cần đào tạo cách tiếp tục đánh giá sau sinh, khả thi tái lập nhiều lần XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ! ... tuần hoàn chức tim thai Tầm quan trọng đánh giá chức tim thai Các kỹ thuật đánh giá chức tim thai Những hạn chế đánh giá chức tim thai SỰ KHÁC BIỆT CỦA TUẦN HOÀN VÀ CHỨC NĂNG TIM THAI Chức tim phụ... Áp dụng điều kiện lâm sàng NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM  Thai khó cố định vị trí  Kích thước tim thai bé  Tư thai NHỮNG HẠN CHẾ TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI. .. Biến cố Dự đoán hậu tim mạch sau sinh CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM THAI TRÊN SIÊU ÂM Đáp ứng mạn tính Suy tim cận lâm sàng Chiều dọc Suy tim lâm sàng Chiều bán kính Siêu âm TM Doppler xung