Ty le roi loan cuong duong o benh nhan dai thao 169767

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến giới Việt Nam Tỷ lệ bệnh ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt nước phát triển khu vực châu Á- Thái Bình Dương, có Việt Nam Tốc độ phát triển nhanh với mức độ nguy hiểm nên bệnh ĐTĐ xem đại dịch Năm 2000 theo báo cáo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) tồn giới có khoảng 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự báo năm 2010 số lên đến 285 triệu người [4] ĐTĐ gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm như: bệnh mắt ĐTĐ, tổn thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu ngoại vi…, việc phát biến chứng thường muộn nên để lại di chứng nặng nề Bên cạnh có biến chứng mạn tính khơng gây nguy hiểm cho người bệnh gây ảnh hưởng lớn mặt tâm lý chất lượng sống hạnh phúc gia đình người bệnh Một biến chứng thường gặp rối loạn cương dương (RLCD) nam giới bị ĐTĐ [7] Bệnh biết đến từ năm 70 kỷ XX, vào cuối năm 80 đầu năm 90 thời kỳ nhà nghiên cứu sâu vào tìm hiểu sinh lý bệnh học phương pháp chữa trị cho người bệnh đạt nhiều kết [24] Cho đến có nhiều tiến chẩn đốn điều trị nhà lâm sàng phải đối mặt với thách thức gia tăng nhanh chóng tỷ lệ RLC bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ type2 Theo nghiên cứu Mỹ, có 6% dân số nước Mỹ mắc bệnh ĐTĐ, số có xấp xỉ triệu người có suy giảm chức cương [16] Tỉ lệ thống kê cho thấy RLC thường gặp khoảng 32% nhóm người bệnh ĐTĐ type1 46% nhóm ĐTĐ type2 [30] sau thời điểm chẩn đoán ĐTĐ có khoảng 12% bệnh nhân có biểu RLC [23] Các nghiên cứu độ tuổi từ 30 đến 34 tỉ lệ RLC 15%, số tăng lên 55% độ tuổi 60 [30] Theo Massachusetts Male Aging Study tỷ lệ mắc RLC nhóm bệnh nhân ĐTĐ nhiều gấp lần so với nhóm khơng mắc ĐTĐ [30] tỷ lệ bệnh gia tăng dần khu vực khác giới Theo nghiên cứu Fedele D cộng tỷ lệ mắc RLC nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ khu vực châu Âu 35.8% [19] Đối với khu vực châu Á tỷ lệ Nhật 90% ( Theo nghiên cứu Sasaki H cộng 1118 bệnh nhân bị ĐTĐ tuổi từ 40 – 79) [27] Ở Hàn quốc 65.4%,( Theo Cho NH cộng ) [ ], Hong Kong theo Siu SC cộng tỷ lệ 63.6% [28] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Bệnh viện ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ RLC bệnh nhân ĐTĐ 65% [12] Ở nước ta vấn đề chưa thực quan tâm mức so với tỉ lệ mắc có xu hướng gia tăng, phần nhà lâm sàng, nhà tâm lý học tâm lý né tránh người bệnh Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu RLC bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt ĐTĐ type2 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Tỷ lệ rối loạn cương dương bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục đích : Xác định tỉ lệ rối loạn cương dương bệnh nhân đái tháo đường Nhận xét mối liên quan rối loạn cương dương với số yếu tố nguy biến chứng bệnh đái tháo đường Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số nét bệnh đái tháo đường Đái tháo đường bệnh phổ biến hầu hết quốc gia giới Tỷ lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý gia tăng theo điều kiện kinh tế Từ lâu bệnh mang tính xã hội nhiều nước, đặc biệt nước công nghiệp phát triển [14] Đây bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới, năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4.0% dân số toàn cầu, dự báo đến năm 2030 số 300 triệu người ( chiếm tỷ lệ 5.4% dân số toàn cầu ) [31] 1.1.1 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường Thế giới Việt Nam * Tình hình bệnh ĐTĐ nước Âu- Mỹ Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960-1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng từ 0.63% lên 3.9% [25] Tại vùng đảo Caribe Pháp, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6.6% [18] Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung 6.6%, giảm dung nạp glucose 11.2%, có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ 90% ĐTĐ type2 [21] * Tình hình bệnh ĐTĐ khu vực Châu Á Theo thống kê viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh số nước Châu Á sau : Tại Thái Lan: 3.58%, Philipin: 4.27%, Đài loan: 1.64%, Malaisya: 3.01%, Hồng Kong: 3.0% Ở Singapore tỷ lệ mắc năm 1975 1.95%, năm 1992 8.6%, đối tượng tuổi từ 30-69 12% [22] Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6.7% Hàn Quốc 4% [29] Tại Ấn Độ, theo Paturi cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6.1%, đối tượng từ 40 tuổi trở lên 13.3% Năm 1995 Ấn Độ nước có tỷ lệ ĐTĐ người trưởng thành cao nhất, Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [26] * Tình hình bệnh ĐTĐ Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh chóng quốc gia có kinh tế phát triển có thay nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, lối sống hoạt động thể lực Đặc điểm phản ánh rõ điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ Việt Nam Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra 4912 người từ 15 tuổi trở lên Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung 1.4%, tỷ lệ dung nạp glucose 1.6%, đa số bệnh nhân không chẩn đoán điều trị [8], [22] Năm 1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra 5416 người từ 15 tuổi trở lên TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nội thành 2.52% [10] Năm 2001, lần điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường Việt Nam tiến hành theo quy chuẩn quốc tế Với giúp đỡ WHO, điều tra tiến hành thành phố lớn : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng TP Hồ Chí Minh Đối tượng điều tra lứa tuổi từ 30 đến 64 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 4.0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5.1%, tỷ lệ yếu tố nguy dẫn đến đái tháo đường 38.5%, điều đáng nói có tới 64.9% số người mắc bệnh đái tháo đường không phát không hướng dẫn điều trị [5] Năm 2002-2003, điều tra quốc gia tình hình bệnh đái tháo đường yếu tố nguy tiến hành nước cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc 2.7% ( tỷ lệ đái tháo đường nữ 3.7%, tỷ lệ tương ứng nam 3.3% ) Tỷ lệ đái tháo đường vùng cao 2.1%, vùng trung du 2.2%, vùng đồng ven biển tỷ lệ 2.7%, vùng đô thị khu công nghiệp 4.4% [2] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [3] Dựa theo tiêu chuẩn WHO năm 1999, gồm tiêu chí : (1) Có triệu chứng đái tháo đường mặt lâm sàng ; mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl ) thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống 75g đường 1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường [3] Dựa vào chế bệnh sinh kiểu tiến triển bệnh, tổ chức y tế giới (WHO) hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 chia thành thể sau : ĐTĐ type1 : Hay gọi ĐTĐ phụ thuộc Insulin (Insulin dependent diabetic mellitus)- hậu trình hủy hoại tế bào beta đảo tụy Hậu cần phải sử dụng Insulin ngoại lai để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiếm toan ceton gây mê tử vong ĐTĐ type2 : Hay gọi ĐTĐ không phụ thuộc insulin (NonInsulin dependent diabetic mellitus)- chế chủ yếu kháng insulin với thiếu hụt tiết insulin Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức tế bào beta gen (MODY) - Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen: Kháng insulin typeA…., - Bệnh lý tụy ngoại tiết : Viêm tụy, bệnh u tụy, bệnh lý xơ- sỏi tụy… - Do bệnh nội tiết khác : Hội chứng Cushing, U tiết Glucagon ĐTĐ thai kỳ : “ Đái tháo đường thai kỳ định nghĩa tình trạng không dung nạp carbonhydrate phát lần đầu mang thai ” 1.1.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường [7][11] Biến chứng cấp tính : Bao gồm biến chứng như: biến chứng nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, tăng áp lực thẩm thấu biến chứng hạ đường huyết Biến chứng mạn tính : Biến chứng mạch máu lớn: - Bệnh lý mạch vành (Cơn đau thắt ngực, nhồi máu tim) - Tai biến mạch máu não - Bệnh lý mạch máu ngoại biên ( Viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân ĐTĐ dẫn đến loét- hoại tử- cắt cụt chi ) Biến chứng mạch máu nhỏ(vi mạch): - Bệnh võng mạc: bệnh võng mạc không tăng sinh, tiền tăng sinh bệnh lý võng mạc tăng sinh ĐTĐ - Bệnh lý thận : biểu có mặt Microalbumin niệu, protein niệu, HCTH suy thận Bệnh lý thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi), bệnh lý thần kinh vận động (giảm vận động vùng chi phối dây thần kinh đó), bệnh thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế, giảm trương lực dầy- bàng quang, chứng rối loạn cương dương) Rối loạn cương dương bệnh nhân ĐTĐ bệnh lý tổn thương thần kinh tự chủ gây nên 1.2 Định nghĩa rối loạn cương [1] Rối loạn cương (RLC) định nghĩa khơng có khả đạt trì độ cứng dương vật để tiến hành giao hợp cách chọn vẹn [ ] 1.3 Giải phẫu học 1.3.1 Lớp da bao phủ : Ngoài lớp da bao bọc, di động được, khơng có mỡ chứa nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài gấp nếp lại thành bao quy đầu.Nơi tiếp giáp biểu mô quy đầu bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa ngõ tuyến Tyson, tiết chất tiết sinh dục Dưới da lớp trơn hay cân nông dương vật (Dartos) trải từ quy đầu tới bìu, tầng mơ thưa với nhiều sợi đàn hồi ( cân Colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, nhánh thần kinh dải vân thuộc nhóm ngồi- hành – hang Tiếp theo đến cân sâu dương vật ( cân Buck) gồm lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao chung cho tồn cấu trúc cương, mặt bên lót mô liên kết với mạch máu thần kinh sâu dương vật 1.3.2 Bộ phận cương : Thể xốp : Bao quanh niệu đạo, ống trịn, dài khoảng 12-16cm, phình phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành xốp, bao bọc màng trắng mỏng sợi đàn hồi suốt toàn chiều dài, ngoại trừ quy đầu Thể hang : Gồm hai thể hình trụ dính lại, có màng vách ngăn mỏng thô sơ cho phép hai bên thông thương với dễ dàng Thể hang dài khoảng, hai thể hang kết thúc phía trước hai chóp hình nón dính vào nằm quy đầu, phía sau tách rời hẳn gắn vào xương ngồi mu Toàn thể hang bao bọc lớp cân trắng dầy gọi (tunica albuginea) Mô hang (mô cương), cấu trúc mô cương hang nhỏ, chỗ phình động mạch xoắn, hang bao bọc sợi trơn, có 75% thể tích sợi trơn đan vào để tạo thành xoang hang chằng chịt Lưu lượng máu thường xuyên đổ vào hay rút xoang tùy theo trạng thái co giãn sợi trơn 1.3.3 Hệ thống mạch máu dương vật : * Động mạch : Động mạch ĐM thẹn ( hay ĐM dương vật chung, kích cỡ với ĐM vành tim) xuất phát từ động mạch chậu (ĐM hạ vị) chạy qua rãnh ALCOCK nằm sát bên nhánh xương mu nên dễ dị tổn thương chấn thương Khi chạy vào dương vật, ĐM thẹn trở thành ĐM dương vật chung, phân làm nhánh : ĐM dương vật, ĐM hang ĐM hành niệu đạo ĐM dương vật hay (ĐM lưng nơng) phụ trách phần bên ngồi hai thể hang, mặt thể xốp quy đầu ĐM hang hay (ĐM lưng sâu) nằm thể hang, nhận nhiệm vụ cung cấp máu cho tất mô hang nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào mô hang Các động mạch xoắn giữ vai trị tiến trình cương cứng ĐM hành niệu đạo, chạy suốt chiều dài thể xốp, phụ trách cung cấp máu cho phần sau với hành xốp Toàn hệ thống ĐM nói kết thúc vách ngăn xoang hang nhánh xoắn, từ tỏa mạng lưới mao mạch phân bố khắp đến tận xoang nhỏ * Tĩnh mạch : Việc thu gom máu nhiều ống nhỏ xoang hang, liên kết với nhánh lớn tập trung vách ngăn, sau mặt ngồi cấu trúc cương, liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng Sau tất tập trung lại đổ vào TM lưng sâu nằm màng trắng cân Buck Cùng lúc nhánh xuất phát từ thể xốp trút máu vào TM hành, TM hang Trong tuần hoàn da chảy TM lưng nông 1.3.4 Hệ thần kinh : Màng lưới thần kinh (TK) dương vật bao gồm hai hệ TK tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) cảm giác vận động Xuất phát từ neuron tuỷ sống, nhánh TK giao cảm phó giao cảm kết hợp thành TK thể hang, phân bố toàn hai thể hang, với thể xốp để điều phối tất tượng liên hệ đến quy trình cương hay khơng cương dương vật ; thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm “cảm giác khu vực” co thắt bắp hành hang, chậu hang… TK giao cảm bắt nguồn từ D11 – L2, cịn TK phó giao cảm phát sinh từ S2 – S4 dễ bị tổn hại phẫu thuật vùng trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt … Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống bảo tồn kích thích cương giác quan tư tưởng, hết phản xạ kích thích “cục bộ” TK cảm giác vận động bắt nguồn từ thụ thể cảm giác da dương vật, quy đầu, niệu đạo, với bên thể hang Đặc biệt, mật độ thụ thể quy đầu nhiều nơi khác toàn thân ngưỡng xúc giác cao, ngưỡng đau lại thấp khác hẳn với da thường Các nhánh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật với TK khác TK thẹn, phụ trách toàn hệ thống TK lưng dương vật TK kép, bao gồm nhánh TK tự chủ lẫn thể, điều hoà đồng loạt hai chế cương xuất tinh 1.3.5 Trung tâm não : Khu vực tiền thị (Medial Preoptic Area) nhân cận não thất (Paraventricular nucleus) hạ đồi xác định trung tâm não điều phối chuyện ham muốn tình dục cương cứng nên tổn thương bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não…, ln có khả dẫn đến RLCD 1.4 Sinh lý cương dương [15], [24] Ở trạng thái bình thường dương vật dương vật mềm, nhỏ lại co thắt trơn động mạch dương vật co thắt trơn quanh vật hang dẫn tới hạn chế lưu lượng máu vào vật hang vật hang xẹp xuống [24] Khi bị kích thích dù kích thích trực tiếp hay khơng trực tiếp lên dương vật kích thích gây nên tình trạng : - Làm dãn nở động mạch thể hang, động mạch nhỏ, kể động mạch xoắn, máu bơm dồn vào hang mạch máu - Các trơn quấn quanh động mạch hang quấn quanh hang mạch máu dãn tạo thành lực hút làm cho máu đến hang mạch máu nhiều Sự dãn trơn yếu tố việc gây cương hay xìu dương vật - Sự dãn nở hang mạch máu làm cho số lượng máu dồn lại ngày nhiều làm tăng áp lực hang, hang đè ép lên tĩnh mạch vốn có thành mạch máu mỏng làm cho xẹp xuống, máu ứ lại khơng trở được, nên gây tình trạng cương cứng Khi hết kích thích trơn động mạch dương vật co thắt trở lại làm giảm áp lực vật hang tới giảm chèn ép vào tĩnh mạch dương vật, máu theo đường tĩnh mạch nhiều dương vật trở lại trạng thái bình thường [24] Quá trình co giãn mạch máu dương vật co giãn trơn vật hang điều khiển nhiều chế : - Cơ chế thần kinh - nội tiết : - Hệ thần kinh trung ương : vỏ não - Hệ thần kinh ngoại vi : tủy sống