Nghien cuu dac diem lam sang va chup cat lop vi 169357

TỔNG QUAN

VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Chấn thương sọ mặt nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng đã được quan tâm từ lâu.

Năm 1650 (trước công nguyên) Edwin Smith mô tả biến dạng mặt lần đầu tiên trên một trang sách bằng giấy cói [3320].

Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên) mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên [3320].

Năm 1899 Lang mô tả lần đầu tiên vỡ blow – out [3517].

Chiến tranh thế giới thứ I , Gillies (Anh), IVY, Kazaniian (Mỹ); Ollivier, Morestin (Pháp); Ganzer Lindemann (Đức) đưa ra nhiều cách cố định gãy xương mặt [3320].

Năm 1974 Shultz, Devillers; 1978: Covruss; 1979 Harrison, Stranc, Robertson đưa ra nhiều cách phân loại chấn thương mũi Chung quy đều dựa vào mức độ, hướng của lực tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi [3612].

Năm 2004: Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vết gãy xương mũi trên 503 bệnh nhân kéo dài trong 6 năm (từ 1998 – 2004).

Năm 2004 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương vách ngăn mũi trong chấn thương tháp mũi [3819].

Thập kỷ 60 ngành phẫu thuật hàm mặt, TMH, và phẫu thuật đầu cổ tách khỏi ngoại khoa chung và có xu hướương nghiên cứu chấn thương thời bình.

Thập kỷ 70 TMH và phẫu thuật đầu cổ có xu hướng nghiên cứu chuyên sâu Thập kỷ 80 và những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh CT Scanner, nội soi và phẫu thuật hiện đại đã giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

Từ thời kỳ chống Pháp các nhà ngoại khoa sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương phục vụ thương binh.

Thập kỷ 60, các chuyên khoa TMH, RHM đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương mũi.

Võ Tấn – Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm chấn thương mũi xoang, rút kinh nghiệm xử trí.

Phạm Khánh Hòa (1991) Nhận nhận xét về chấn thương mũi xoang gặp tại khoa hồi sức viện TMH (1980 – 1990).

Phó Hồng Điệp: Nhận xét về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị qua 49 bệnh nhân gãy xương chính mũi gặp tại viện TMH Trung ương 2005 – 2007.

Mai Thị Chinh (2006) nhận xét về tình hình chấn thương mũi và kết quả điểu trị chấn thương mũi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái.

Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Lê Văn Lợi đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi, cục quân y bộ quốc phòng đã có “điều lệ xử trí vết thương chiến tranh” đề cập đến nguyênchuyến tắc xử trí chấn thương mũi, kiến thức giúp cho các thầy thuốc chuyên khoa xử trí cấp cứu chấn thương mũi xoang tốt hơn.

Nguyễn Tấn Phong đã viết về phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt đặc biệt là cách phân loại xử trí chấn thương tháp mũi [7 6 ].

Với việc áp dụng CT scanner từ năm 1993 ở nước ta đặc biệt trong những năm gần đây, việc chụp CT scanner đã trở thành phổ biến gần như thường quy, cùng với các phương tiện phẫu thuật, các cơ sở TMH đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, xử trí chấn thương mũi ngày càng tốt hơn.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI

1.2.1 Cấu tạo mũiGiải phẫu mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi

Nổi cao nhất trên khuôn mặt, có dạng hình tháp 3 cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và phần mềêm Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới có tên là đỉnh mũi Phía dưới đỉnh mũi là 2 lỗ mũi trước cách nhau bởi vách ngăn Bên ngoài là 2 cánh mũi tạo với má 1 rãnh gọi là rãnh mũi má.

Tháp mũi nằm ở giữa, là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là phần xương ở trên nên có thể bị gãy, phần sụn ở phía dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn có thể do đâm xuyên xé rách.

Hình 1.1 Giải phẫu tháp mũi [14]

Bộ khung chống đõ đỡ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương, sụn và phần mềm.

- Khung xương: 2 xương chính mũi hình chữ nhật nằm 2 bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi Ngành lên 2 xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi xương trán và các mỏ trán của xương hàm trên.

- Sụn: nâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm:

 Sụn tam giác: 2 sụn cánh mũi hình móng ngựa cuốn quanh cửa mũi, sụn này là cốt của cánh mũi Đoạn trong 2 sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ.

 Sụn tứ giác: là Là một bộ phận của vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi không bị bẹp

 Ngoài ra có 2 sụn mũi bên, 2 sụn lá mía và các sụn phụ.

- Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa mũi: Cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi Da dính vào xương lỏng lẻo nhưng dính vào sụn chặt.

 Đặc điểm: là Là một ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt cách nhau bởi vách ngăn Mỗi hốc mũi có hai lỗ và 4 bốn thành.

- Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên trong là da, có nhiều lông mũi, tuyến nhầy để cản bụi

- Lỗ múi mũi sau: Thông với tỵ hầu

- Thành trên hay trần ổ mũi: Là thàanh xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu tạo bởi:

Xương chính mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh và mạch máu đi qua.

Mảnh đứng xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác đi qua.

Ngoài ra còn có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm, xương khẩu cái.

- Thành dưới hay sàn mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên.

- Thành trong hay vách ngăn mũi: Bao gồm 1 khung xương sụn. Sụn tứ giác ở phía trước, mảnh đứng xương sàng ở sau trên , Xương xương lá mía ở phía sau dưới và sụn cánh mũi ở trước.

Hình 1.2 Giải phẫu thành trong hốc mũi [14]

- Thành ngoài: còn Còn gọi là thành bệnh lý có cấu trúc phức tạp và rất quan trọng

Các xương thành ngoài gồm: Ngành lên xương hàm trên, xương lệ, mỏm trán, xương sàng, xương khẩu cái, mỏm cánh xương bướm

Cuốn dưới và khe dưới: cuốn Cuốn dưới là 1 một xương độc lập mọc ra từ ngành lên xương hàm trên, được phủ bằng 1 một lớp niêm mạc dày, bên trong có các gốc chứa máu gọi là hồ huyết Dưới cuốn dưới là khe dưới , có lỗ mở của ống lệ mũi, cách lỗ mũi trước khoảng 3cm.

Cuốn giữa và khe giữa: là Là mảnh của xương sàng, phía trước gắn với mào sàng của xương hàm trên Đầu và thân tự do, ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước gắn vào lỗ bướm, khẩu cái.

Cuốn trên và khe trên: là Là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau của xương sàng, đầu và thân tự do Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm , khe trên có lỗ thông với xoang bướm và sàng sau.

Hình 1.3 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi [14]

1.2.1.3 Niêm mạc hốc mũi – mạch máu và thần kinh

 Niêm mạc: hốc Hốc mũi được lót bởi 2 loại biểu mô là biểu mô hô hấp và biểu mô ngửi Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với 3 loại tế bào: tế bào lông, tế bào hình đài chế tiết và tế bào đáy Từ cuốn giữa trở xuống là vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt Vùng khứu ở trên cuốn mũi trên và 1/3 trên vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bào khứu. Sợi trục của các tế nào bào chui qua lỗ mảnh sàng và tập hợp thành thần kinh khứu giác.

Mạch máu: ở mũi có rất nhiều mạch máu Động mạch bướm khẩu cái, tận cùng của động mạch hàm trong, chui vào hố mũi bằng lỗ bướm khẩu cái rồi chia ra làm 2 ngành: Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách ngoài

Hình 1.4 Mạch máu của mũi

Còn động mạch sàng trước và động mạch sàng sau đều xuất phát từ động mạch mắt do động mạch cảnh trong mà ra tưới máu cho phần trên và trước của mũi Các động mạch này giao nhau tại 1 điểm gọi là điểm mạch Kiesselback ở phần trước và dưới vách ngăn Nên chú ý đến động mạch mũi khẩu cái đi từ lỗ khẩu cái trước lên điểm mạch kiesselback vì nó gây ra chảy máu cam

Các tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch chân bướm.

Hệ thống mạch máu mũi có nhiều liên hệ với hệ thông mạch máu nội sọ, vì vậy những bệnh ở mũi thường có ảnh hưởng đến đau đầu.

Bạch huyết quản của mũi đổ về các hạch sau họng, hạch dưới hàm và dãy hạch cảnh.

Thần kinh: sự phân bố thần kinh ở mũi rất phong phú ở mũi có 2 loại dây thần kinh: dây thần kinh cảm giác và dây thần kinh khứu giác

- Dây thần kinh cảm giác: các dây thần kinh cam giác của mũi đều thuộc về dây thần kinh tam thoa, thông qua 2 nguồn chính: một là hạch bướm khẩu cái, hai là dây thần kinh mắt Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu cái ngoài, các dây thần kinh khẩu cái sau, trước và giữa.

- Dây thần kinh mắt cho dây thần kinh sàng, dây này lại chia ra dây thần kinh mũi ngoài (da gốc mũi) và dây thần kinh mũi trong (vách mũi và đầu mũi).

- Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế nào khứu giác Schuliz ở vết vàng của khe khứu giác Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập trung vào hành khứu giác Đây là trạm thứ nhất, từ trạm này xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến tam giác tức là trạm thứ 2 ở phía sau thùy ổ mắt Tam giác này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não (hồi hải mã, hồi thái dương, hồi hố mắt) ở thể trai bằng rễ trắng ngoài, rễ trắng trong, rễ xám Nhân vỏ não của các hồi này được coi như là trung tâm phân tích mùi vị.

1.2.2 Liên hệ của mũi với các cơ quan lân cận

Mũi liên hệ với chặt chẽ với các xoang Xoang là những hốc rỗng của xương mặt và xương sọ.

ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI

Nguyên nhân gây chấn thương tháp mũi rất đa dạng

Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp.

Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là những yếu tố thuận lợi cho chấn thương.

Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay quay hay vật cứng đập vào mặt ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc.

Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân.

 Tai nạn do đánh nhau Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm)

 Tai nạn thể thao: Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh.

 Ngoài ra còn có tể gặp chấn thương ở trẻ em mới sinh ra trong quá trình chuyển dạ đẻ như thủ thuật lấy thai bằng forceps hay những can thiệp thô bạo khi lấy thai.

1.3.2 Cơ chế chấn thương tháp mũi [67][10]

Xương chính mũi là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô lên thành tháp mũi.

Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và trước tiên gây thương tích cho xương chính mũi và là nguyên nhân của những vẹo lệch sống mũi rất đa dạng [67]

Hình thái và mức độ chấn thương gãy xương chính mũi thay đổi theo cường độ, vị trí, tính chất và hướng của lực tác động [10].

- Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ xương chính mũi, sống mũi không còn thẳng nữa mà bị lõm xuống, vách ngăn cũng vỡ theo và chảy máu.

Hình 1.54 Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải [9]

- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện, sống mũi không bị lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèm chảy máu.

- Nếu chấn thương nhiều, mạnh thì cùng với xương chính mũi bị vỡ và xoay nằm ngang theo bình diện trán và chặn lối vào hốc mũi.

+ Với lực ngang mạnh, xương chính mũi có thể bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn và rách da Vách ngăn mũi bị ảnh hưởng và bị xương chèn ép, có điều kiện nắn lại tháp mũi cũng khó trở lại vị trí ban đầu.

+ Đường gãy vách ngăn mũi thường là đường dọc khi lực làm gãy đi từ trước ra sau và đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C, chữ S, hoặc chữ Z.

Hình 1.65 Các hình thái chấn thương tháp mũi [10]

1.3.3 Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũihình thái tổn thương trong chấn thương tháp mũi [76]

Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù gây ra cũng như các đường vỡ khác hướng và tính chất của vật va đập vào tháp mũi có thể giúp ta xác định loại tổn thương Những chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện và sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều chính diện với sống mũi và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương chính mũi và vách ngăn Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống.

Với một lực tác động mạnh có thể đè bẹp xương chính mũi và rẽ rễ mũi cũng bị lún vào trong xoang sàng Loại chấn thương này gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, có thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ tương ứng mào sàng Có 4 kiểu vỡ tháp mũi:

Hình 1.66 Các kiểu vỡ tháp mũi [6]

- Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác động cùng bên tổn thương (hình 1.6A6A).

- Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương chính mũi và cả một phần vách ngăn gẫy lệch về bên đối diện (Hình 1.6B6B).

- Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gãy vỡ xương chính mũi và sụn tứ giác (Hình 1.6C6C)

- Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống mũi với cường độ lớn chấn Chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt (Hình 1.6D6D)

1.4 PHÂN LOẠIĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT VÀ PHÂN LOẠI [76],[117]

Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng Nội soi và chụp XQ thường, thông thường các phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim Do vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng – hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CT scanner hai coupe lát cắt coronal và axial

1.4.1 Coupe Lát cắt coronal (cắt đứng ngang)

Coupe coronal hay còn được gọi là cắt đứng ngang theo bình diện trán, nó cho thấy các bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau Các Coupe coupe coronal được coi là có giá trị nhất để phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt, nền sọ, kèm theo hình ảnh gián tiếp chấn thương như chảy máu trong xoang.

 Tư thế chụp cCoupe coronal (có hai tư thế)

- Tư thế nằm sấp: Bệnh nhân Nằm nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ

- Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa ra khỏi bàn chụp

 Tiêu chuẩn phim chụp đúng

- Các cCoupe cắt trong tư thế coronal cách nhau 3mm2mm Ccác coupe cắt đặt vuông góc với đường ống tai - ổ mắt Chiều dày mỗi nhát lát cắt 4mm.

- Các coupe được đặt vuông góc với đường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt.

- Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm.

- Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa sổ xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường giãn vỡ nhỏ mà XQ thường không thấy, nhất là chấn thương nằm sâu trong xoang và ổ mắt.

Hình 1.77 Phim CT coupe coronal

1.4.2 CoupeLát cắt A axial (cắt ngang)

 Tư thế chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, các coupe được đặt song song với đường ống tai - ổ mắt.

 Tiêu chuẩn phim chụp đúng:

- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán.

- Các coupe cắt cách nhau 3 – 4 2mm.

- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal.

Hình 1.88 Phim CT Coupe Axial

Hai coupe axial và coronal này sẽ cung cấp cho ta những thông tin hữu ích Coupe axial sẽ giúp ta đánh giá được vị trí xương chính mũi,xương lệ, thành trong ổ mắt và các thành của xoang trán.

BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG [10]

Biến chứng sớm dễ gặp là phù nề, bầm da và đọng máu vách ngăn mũi. Các biến chứng này sẽ giảm sau vài ngày Tuy nhiên chảy máu vách ngăn mũi có thể trầm trọng và kéo dài cần phải được xử trí ngay Phải tìm nơi đọng máu ở vách ngăn mũi trong mọi trường hợp có chấn thương mũi để được điều trị sớm Chỗ có đọng máu vách ngăn mũi có thể bị nhiễm trùng gây tiêu sụn vách ngăn mũi và sống mũi bị sụp hình yên ngựa Đọng máu ở vách ngăn mũi phải được nghi ngờ nếu xương chính mũi bị nề và đau nhức Đây là biến chứng thường xảy ra, nhất là ở trẻ em Mảnh silastic có thể được sử dụng trong trường hợp có đọng máu vách ngăn

Chảy máu mũi sẽ tự cầm một thời gian sau Trong trường hợp chảy máu mũi tái phát, cân phải kiểm tra nơi chảy máu và đốt điện để cầm máu, thực hiện nhét bấc mũi trước hay sau hoặc thắt động mạch Đứt hoặc giập mạch, máu chảy nhiều Phải hút sạch máu đọng trong hốc mũi và dùng ống nội soi để tìm nơi chảy máu và đốt điện cầm máu Chảy nhiều máu mũi trước có thể do chấn thương hoặc giập một nhánh của động mạch mặt Nếu nhét bấc mũi trước, phải lưu ý bấc không len lõi vào được hết mọi nơi, động mạch bị tổn thương, bị chèn ép, vách ngăn sẽ bị hoại tử.

Nhiễm trùng là biến chứng ít khi gặp Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết, nhất là khi có biến chứng chảy máu vách ngăn mũi.

Chảy dịch não tuỷ hiếm gặp Trong trường hợp gãy kèm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau xoang trán, dịch não tuỷ có thể chảy ra Tìm chất transferrin trong dịch mũi là phương pháp tốt để xác định có chảy dịch não tuỷ

Sẹo co rút gây biến chứng muộn Bệnh nhân bị nghẹt mũi từ từ, tháp mũi bị dị dạng, sống mũi sụp hình yên ngựa, dính cuốn mũi, thủng vách ngăn… Các triệu chứng này có thể được phòng ngừa dễ dàng Phải lưu ý trước, xử trí kịp thời các di chứng Một khi di chứng xuất hiện, điều trị gặp khó khăn, dễ tái phát Theo dõi chấn thương xử trí tránh di chứng là việc phải làm Nhận biết này cần thiết cho xử trí gãy xương Phần lớn gãy XCM có từ lâu đời và không được xử trí, nhưng nghiên cứu hiện tại có thể giúp xử trí đúng để tránh di chứng Trong trường hợp chấn thương mũi ở trẻ em, theo Grymer và cộng sự có 3 giai đoạn phát triển mũi: từ 1 đến 6 tuổi, tháp mũi phát triển nhanh; từ 6 đến 11 tuổi phát triển tháp mũi bị chậm lại và từ 12 đến

16 tuổi tháp mũi lại phát triển nhanh Thời điểm thuận tiện để phẫu thuậtXCM là thời điểm từ 6 đến 11 tuổi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

đối tợng nghiên cu

Gồm 36 BN đợc chẩn đoán và xử trí chấn thơng tháp mũi đơn thuần hoặc phối hợp tại BV Tai mũi họng trung ơng từ tháng 1/2008 đến hết tháng 6/2009 bao gồm 2 nhóm

Trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2008 chúng tôi chọn đợc

20 trờng hợp chẩn đoán chấn thơng tháp mũi đơn thuần hoặc phối hợp có phim chôp CLVT.

Bệnh án ghi chép đầy đủ các thông số nh trong phần bệnh án mẫu phụ lôc 1

- Phần hành chính:ghi đầy đủ tên, tuổi , giới, nghề nghiệp, địa d và thời gian nhập viện.

- Bệnh sử: tìm hiểu đợc:

+ Thời gian xẩy ra chấn thơng.

+ Diễn biến lâm sàng từ khi chấn thơng đến khi vào viện.

+ Các phơng pháp xử trí trớc đó.

- Phần khám bệnh:ghi đầy đủ :

+ Triệu chứng tai mũi họng đặc biệt triệu chứng tại mũi.

+ Các cơ quan khác:mắt, RHM, thần kinh….

+ X quang: mũi nghiêng, Blondeau, Hirtz.

+ Có phim chụp CLVT đúng tiêu chuẩn với các lát cát ngang và đứng ngang.

- Điều trị:Nội khoa, ngoại khoa, cách thức phẫu thuật (ghi chép đầy đủ và mô tả rõ ràng)

- Theo dõi: có ghi chép diễn biến bệnh và nhận xét khi xuất viện.

- Gồm các bệnh nhân đợc chẩn đoán chấn thơng tháp mũi đơn thuần hoặc phối hợp từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009.

- Ngoài bệnh án chung của viện, chúng tôi lập bệnh án mẫu để thu thập các thông số nghiên cứu.

- Trực tiếp thăm khám bệnh nhân.

- Đánh giá kết quả điều trị ( nh trong nhóm hồi cứu )

Phơng pháp nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phơng pháp mô tả từng ca có can thiệp bao gồm cả bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu.

Tập hợp hồ sơ bệnh án tại phòng lu trữ hồ sơ của viện TMH trung ơng theo tiêu chuẩn lựa chọn và ghi chép đầy đủ vào bệnh án mẫu ( phụ lục 1)

- Lập bệnh án mẫu ( phụ lục 1)

- Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã chọn.

- Trực tiếp thăm khám bệnh nhân.

- Tham gia điều trị và theo dõi bệnh nhân.

- Chụp phim t thế đúng theo yêu cầu tổn thơng.

2.2.3.1 Phân tích tình hình và nguyên nhân gây chấn thơng tháp mũi

- Thời gian bị chấn thơng đến khi vào viện.

- Nghề nhgiệp: HSSV, nông dân, viên chức, công nhân, nghề nghiệp khác

* Các nguyên nhân chấn thơng:

- TNGT, Tai nạn sinh hoạt, Tai nạn lao động, đánh nhau, nguyên nhân khác

- Phơng tiện gây chấn thơng trong TNGT

2.2.3.2 Phân tích các đặc điểm lâm sàng, CT scan của chấn thơng tháp mũi

- Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xẩy ra tai nạn: ngất, tỉnh, chảy máu mũi

- Triệu chứng cơ năng: Đau nhức vùng mặt, chảy máu mũi, ngạt mũi, giảm mất ngửu, triệu chứng khác.

- Triệu chứng thực thể và nội soi mũi:

+ Tổn thơng niêm mạc mũi

+ Chảy máu mũi trớc và xuống thành sau họng

+ Sèng mòi sËp lâm xuèng

- Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X-quang thờng và chụp CLVT.

2.2.3.3 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi với chụp CT scan

* Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng với chụp CT scan của chấn thơng tháp mũi.

- Đối chiếu triệu chứng sng nề bầm tím.

- Đối chiếu triệu chứng sống mũi sập lõm xuống

- Đối chiếu triệu chứng biến dạng tháp mũi

- Đối chiếu triệu chứng đau chói khi ấn

- Đối chiếu triệu chứng lạo xạo xơng

* Đối chiếu một số đặc điểm nội soi với chụp CT scan của chấn thơng tháp mũi.

- Đối chiếu triệu chứng lệch vẹo vách ngăn mũi.

- Đối chiếu triệu chứng hẹp hốc mũi.

* Đối chiếu chẩn đoán qua chụp X-quang thờng với chụp CT scan của chấn thơng tháp mũi.

* Đối chiếu đặc điểm tổn thơng trên lâm sàng, CT scan của chấn thơng tháp mũi với hình thái tổn thơng sau khi phẫu thuật

- Với những trờng hợp chấn thơng mũi đơn thuần: chúng tôi sử dụng một dụng cụ để nâng xơng chính mũi đó là kìm kiểu Arch( hay Martin) Một số tr- ờng hợp chúng tôi sử dụng nẹp bột để cố định ở ngoài

- Với những trờng hợp chấn thơng mũi phối hợp phải can thiệp phẫu thuật nh vỡ phức hợp sàng mũi và chấn thơng khác phối hợp Trong phẫu thuật chúng tôi đánh giá lại hình thái tổn thơng, so sánh với kết quả thăm khám và kết quả chụp CT scan

* Theo dõi-Trớc khi xuất viện: Nhận xét tình trạng bênh nhân về:

+ Chức năng mũi xoang và các cơ quan lân cận

xử lý số liệu

-Nhập số liệu và xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng chơng trình Epi-Info 6.04

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CT scan của chấn thơng tháp mũi

3.1.1.2 phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi NhËn xÐt:

-Lứa tuổi bị chấn thơng có tỷ lệ cao nhất từ 15-29 tuổi có 22 bệnh nhân ( chiÕm 61,11% )

-Lứa tuổi bị chấn thơng có tỷ lệ thấp là dới 14 tuổi ( 2,78% ) và trên trên

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới:

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới NhËn xÐt:

-Đa số bệnh nhân bị chấn thơng tháp mũi là nam giới có 31/36 bệnh nhân ( chiếm ty lệ 86,11% )

-Sự khác biệt về giới có ý nghĩa thống kê với ( p0,05 )

3.1.1.5 Thời gian từ khi chấn thơng tới khi vào viện

Biểu đồ 3.4 Thời gian từ khi chấn thơng tới khi vào viện

- Bệnh nhân đợc cấp cứu trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ cao nhất

Bảng 3-1 Phân bố bệnh nhân theo địa d

Vùng Số bệnh nhân Tỷ lệ % P

-Có 28/36 BN chấn thơng tháp mũi sinh sống tại thành phố, thị trấn và thị xã ( 77,78% ) Bệnh nhân nông thôn có 8/36 ( 22,22% ) Sự khác biệt gia các nhóm phân bố theo nơI sinh sống không có ý nghĩa thống kê.

TNGT TNSH Đánh nhau TNLĐ

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân

Nguyên nhân gây chấn thơng chủ yếu là TNGT,có 25/36 bệnh nhân(69,44%) Sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân gây chấn thơng có ý nghĩa thống kê ( p 30 ngày P

< 3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày 15-30 ngày > 30 ngày

Biểu đồ 3 11 Thời gian từ khi chấn thơng đến khi tiến hành phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân đợc điều trị trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ cao nhất có 23 bệnh nhân ( 63,89%), còn 11,12% bệnh nhân vào viện điều trị sau chấn thơng

Bảng 3-15 Các phơng pháp điều trị đợc áp dụng tại bệnh viện

Phơng pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Chỉnh hình vách ngăn mũi kết hợp nâng xơng chính mũi.

Nội soi mũi xoang và chỉnh hình vách ng¨n mòi

Mổ kết hợp xơng bằng nẹp vis 11 30,56

Phá can nắn xơng chính mũi 2 5,56

Chỉnh hình sống mũi bằng silicol 2 5,56

-Nâng xơng chính mũi đợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị chấn thơng mũi 23/36 bệnh nhân ( 63,89% ), trong đó có 3 ca ( 8,33% ) có sử dụng nẹp bột thạch cao cố định tháp mũi Về kỹ thuật hay sử dụng kìm kiểu Arch ( hay kìm Martin ) để phối hợp nâng xơng chính mũi.

-Có 8 bệnh nhân vừa chỉnh hình vách ngăn mũi vừa kết hợp nâng xơng chÝnh mòi.

-Phá can nắn xơng chính mũi có 2 trờng hợp chiếm 5,56% đây đều là những trờng hợp bệnh nhân đến muộ khi xơng đã can lệch.

-Mổ nội soi sũi xoang kết hợp với chỉnh hình vách ngăn mũi có 6 trờng hợp ( 16,67% ), áp dụng cho những bệnh nhân có lệch vách ngăn mũi tổn th- ơng khối mũi sàng và các tổn thơng xoang khác.

Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CT scan của chấn thơng tháp mòi

3.1.1.2 phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi NhËn xÐt:

-Lứa tuổi bị chấn thơng có tỷ lệ cao nhất từ 15-29 tuổi có 22 bệnh nhân ( chiÕm 61,11% )

-Lứa tuổi bị chấn thơng có tỷ lệ thấp là dới 14 tuổi ( 2,78% ) và trên trên

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới:

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới NhËn xÐt:

-Đa số bệnh nhân bị chấn thơng tháp mũi là nam giới có 31/36 bệnh nhân ( chiếm ty lệ 86,11% )

-Sự khác biệt về giới có ý nghĩa thống kê với ( p0,05 )

3.1.1.5 Thời gian từ khi chấn thơng tới khi vào viện

Biểu đồ 3.4 Thời gian từ khi chấn thơng tới khi vào viện

- Bệnh nhân đợc cấp cứu trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ cao nhất

Bảng 3-1 Phân bố bệnh nhân theo địa d

Vùng Số bệnh nhân Tỷ lệ % P

-Có 28/36 BN chấn thơng tháp mũi sinh sống tại thành phố, thị trấn và thị xã ( 77,78% ) Bệnh nhân nông thôn có 8/36 ( 22,22% ) Sự khác biệt gia các nhóm phân bố theo nơI sinh sống không có ý nghĩa thống kê.

TNGT TNSH Đánh nhau TNLĐ

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân

Nguyên nhân gây chấn thơng chủ yếu là TNGT,có 25/36 bệnh nhân(69,44%) Sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân gây chấn thơng có ý nghĩa thống kê ( p 30 ngày P

< 3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày 15-30 ngày > 30 ngày

Biểu đồ 3 11 Thời gian từ khi chấn thơng đến khi tiến hành phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân đợc điều trị trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ cao nhất có 23 bệnh nhân ( 63,89%), còn 11,12% bệnh nhân vào viện điều trị sau chấn thơng

Bảng 3-15 Các phơng pháp điều trị đợc áp dụng tại bệnh viện

Phơng pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Chỉnh hình vách ngăn mũi kết hợp nâng xơng chính mũi.

Nội soi mũi xoang và chỉnh hình vách ng¨n mòi

Mổ kết hợp xơng bằng nẹp vis 11 30,56

Phá can nắn xơng chính mũi 2 5,56

Chỉnh hình sống mũi bằng silicol 2 5,56

-Nâng xơng chính mũi đợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị chấn thơng mũi 23/36 bệnh nhân ( 63,89% ), trong đó có 3 ca ( 8,33% ) có sử dụng nẹp bột thạch cao cố định tháp mũi Về kỹ thuật hay sử dụng kìm kiểu Arch ( hay kìm Martin ) để phối hợp nâng xơng chính mũi.

-Có 8 bệnh nhân vừa chỉnh hình vách ngăn mũi vừa kết hợp nâng xơng chÝnh mòi.

-Phá can nắn xơng chính mũi có 2 trờng hợp chiếm 5,56% đây đều là những trờng hợp bệnh nhân đến muộ khi xơng đã can lệch.

-Mổ nội soi sũi xoang kết hợp với chỉnh hình vách ngăn mũi có 6 trờng hợp ( 16,67% ), áp dụng cho những bệnh nhân có lệch vách ngăn mũi tổn th- ơng khối mũi sàng và các tổn thơng xoang khác.

-Mổ kết hợp xơng bằng nẹp vis chúng tôi áp dụng có 11 trờng hợp ( 30,56%), trong đó có 5 trờng hợp vỡ ngành lên của xơng hàm, trên 3 trờng hợp vỡ xơng chính mũi thành nhiều mảnh kết hợp vỡ khối mũi sàng, 2 trờng hợp gây xơng chính mũi có tổn thơng mặt trớc xoang hàm,1 trờng hợp chấn thơng khối mũi sàng kết hợp với xoang trán.

3.2.5.3 Thời gian điều trị tại bệnh viện

Thời gian Số bệnh nhân

Biểu đồ 3.12 Thời gian điều trị tại bệnh viện

- Tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện TMH trung ơng trong vòng 1 tuần đầu là 77,78%.

- Có 1 trờng hợp phảI điều trị quá 2 tuần.

- Thời gian điều trị nội trú trung bình là 6,03 ngày, thấp nhất là 2 ngày, cao nhất là 16 ngày.

4.1 Nghiên cứ Đặc điểm lâm sàng, chụp CT scan của chấn thơng tháp mòi

Về dịch tễ học

4.1.1.2 Thời gian bệnh nhân vào nhập viện sau chấn thơng Đại đa số bệnh nhân chấn thơng tháp mũi vào viện trong ba ngày đầu chiếm tỷ lệ cao có 25/36 bệnh nhân chiếm 69,44%.Tỷ lệ này tơng đơng với một số tác giả Nguyễn Duy Sơn 64,29%[ ], Phó Hồng Điệp 63,3%[ ],Trơng Tam Phong 60,32%[ ] không khác biệt với p>0,05 Vào viện sớm chiếm tỷ lệ cao chứng tỏ tính chất cấp cứu của chấn thơng tháp mũi vì đa số bệnh nhân bị chấn thơng đều đau, chảy máu mũi, biến dạng tháp mũi Các dấu hiệu này dễ nhận biết khiến bệnh nhân đến viện ngay hoặc nhanh chóng đợc chuyển tới tuyến chuyên khoa.

Số bệnh nhân vào viện muộn sau một tháng chiếm tỷ lệ thấp 8,33% cũng nh các tác giả Nguyễn Duy Sơn 15,7% [ ],Trơng Tam Phong 10,15%[ ],Phó Hồng Điệp 8,2%[ ].Các lý do bệnh nhân đến muộn có thể gặp: bệnh nhân ở xa, tuyến dới giữ lại để điêù trị khi bệnh chuyển biến nặng mới chuyển hoặc bệnh nhân có tổn thơng khác phối hợp phải u tiên giải quyết các cấp cứu khác trớc hoặc khi có biến chứng và di chứng mới đến viện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi,lứa tuổi 15-29 có 22/36 bệnh nhân chiếm 61,11%, so với Nguyên Duy Sơn 54,67% [ ], Pham Khánh Hoà 52,2% [ ],Trần Văn Trờng 65,15% [ ] không khác biệt với p>0,05

Nhóm tuổi khác chiếm một tỷ lệ khá cao 10/36 bệnh nhân ( 27,78% ) là 30-49 tuổi có 10/36 bệnh nhân.Điều này có thể giải thích đợc bởi độ tuổi 30-

49 tuổi là lực lợng tham gia nhiều vào các hoạt động xã hội đặc biệt là các hoạt động giao thông nên sắc xuất bị chấn thơng nói chung và chấn thơng tháp mũi nói riêng đều gặp nhiều hơn.

Trẻ em dới 15 tuổi bị chấn thơng tháp mũi có tỷ lệ thấp 1/36 bệnh nhân chiếm 2,78% so với Lâm Ngọc ấn 2,31%[ ], Nguyễn Quốc Đức 2,24% [ ],Phó Hồng Điệp 2,0%[ ],có lẽ ở lứa tuổi này luôn đợc gia đình, thầy cô quan tâm chăm sóc, các hoạt động của trẻ đợc kiểm soát và trẻ cha trực tiếp tham gia giao thông.

Tại Nhật từ 10 đến 30 tuổi hay gặp chấn thơng hàm mặt, ở trẻ ≤ 10 tuổi và ngời > 60 tuổi ít gặp (Tanaka) (68 q2) Tại pháp từ 20 đến 30 tuổi hay gặp chấn thơng hàm mặt (Dechume 1980 (77 q2)

Chúng tôi gặp nam/nữ là 6,2/1 hay nam gặp 31/6 bệnh nhân chiếm ( 86,11% ) nhiều hơn nữ 5/36 bệnh nhân chiếm 13,89%.Điều này cũng dễ hiểu bởi nam giới thờng làm nhiều công việc nặng nhọc hơn, phần lớn nam giới là ngời điều khiển phơng tiện giao thông, có khi lại trong tình trạng say r- ợu, do đó sắc xuất gặp chấn thơng cao hơn nữ giới Trong giao thông cũng nh trong lao động sản xuất nữ giới thờng cẩn thận hơn nam giới Ngoài ra nam giới còn tham gia vào các hoạt động có thể gây chấn thơng khác nh đánh nhau, thÓ dôc, thÓ thao, x©y dùng.

Tỷ lệ nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nh Trơng Tam Phong nam: 82,59%, n÷: 17,41% [ ], NguyÔn V¨n Phong nam: 82,85%, n÷: 17,75% [ ], Phã Hồng Điệp nam: 91,8%, nữ 8,2% [ ],Muraoka nam 75,64%, nữ 24,36% [58q2 ], Francis B Quinn MD W Ryan, MD (2004) nam 80%, n÷ 20%[57q3] S Shahid Husain, Muhamad (2002) nam 86%, n÷ 14% víi [63q3] p>0,05.

Trong số bệnh nhân trong diện nghiên cứu nghề nông gặp ở tỷ lệ thấp 6/36 bệnh nhân ( 16,67% ), không có sự khác biệt so với Trơng Tam Phong 14,98% [ ].

Học sinh, sinh viên chiếm một tỷ lệ đáng kể 13/36 bệnh nhân ( 36,11% ), không khác biệt nhiều với nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong 29,3% [ ], Nguyễn Duy Sơn 28,89% [ ], Trơng Tam Phong 25,59% Nhóm học sinh, sinh viên bị chấn thơng tháp mũi nhiều có lẽ do sử dụng xe đap, xe máy nhiều, nhất là ở thành phố đông dân, song luật giao thông ít đợc tôn trọng lại thích tốc độ nhất là khi đi xe máy nên dễ tai nạn,

Cán bộ viên chức chiếm tỷ lệ thấp hơn 8/36 bệnh nhân (22,22%), không khác biệt với các tác Nguyễn Văn Phong 21,42%

Trong số bệnh nhân trong diện nghiên cứu ngời thành phố và thị xã, thị trấn bị chấn thơng tháp mũi chiếm tỷ lệ cao 28/36 bệnh nhân ( 77,78% ) Tơng tự nh nghiên cứu của Trơng Tam Phong 66,40% [ ], Nguyễn Duy Sơn 66,67% [ ], Đới xuân An 76,19% [ ], sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Điều này giải thích do mật độ dân c tại thành phố và thị xã, thị trấn cao, lu lợng xe tham gia giao thông cao, các khu công nghiệp, công trờng thi công nhiều nên dễ bị chấn thơng.

Nguyên nhân gây chấn thơng tháp mũi nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là do tai nạn giao thông có 25/36 bệnh nhân chiếm (69,44%), tiếp đến là tai nạn sinh hoạt có 5/36 bệnh nhân chiếm ( 13,89% ) Các tác giả khác gặp tai nạn giao thông nh sau: Trơng Tam Phong 63,16% [ ], Phó Hồng Điệp 55,1% [ ], Nguyễn Thị Quỳnh Lan 62,40%, Hoàng Thị Kim Thanh 59,83%[ ], không khác biệt với p>0,05.

Tai nạn sinh hoạt đứng thứ hai với tỷ lệ 13,89% không khác biệt nhiều so với các tác giả Trơng Tam Phong 9,31% [ ], Nguyễn Duy Sơn 18,52% [ ], Nguyễn Văn Phong 14,3% [ ], đa số đều là những trờng hợp bất cẩn trong sinh hoạt gây nên.

Nguyên nhân do đánh nhau trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 4/36 bệnh nhân với tỷ lệ thấp 11,11% cũng tơng tự nh của tác giả Trơng Tam Phong 17,41% [ ], Nguyễn Văn Phong 11,4% [ ] Trong khi đó tác giả Nguyễn Duy Sơn gặp với tỷ lệ cao 37,78% [ ] Trong các trờng hợp do bị đánh của chúng tôi cũng nh nhiều tác giả ghi nhận ngời bị hại có thể bị đánh bằng tay hoặc các vật tuỳ nhọn khác nhau.

Tai nạn lao động gặp không nhiều 2/36 bệnh nhân ( 5,56% ), có lẽ chấn thơng tháp mũi chỉ là một trong những chấn thơng phối hợp của đa chấn thơng khác nặng hơn đợc điều trị ở các trung tâm ngoại khoa khác Cũng có lẽ do ý thức của ngời dân về an toàn lao động và các phơng tiện bảo hộ lao động đợc chú ý quan tâm nhiều hơn Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trng Tam Phong 6,07% [ ], Phó Hồng Điệp 4,1%.

Tai nạn thể thao và các tai nạn khác không gặp nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi.

Trong 25 trờng hợp bị tai nạn giao thông, chúng tôi gặp 19/25 bệnh nhân ( 76% ) trờng hợp do phơng tiện xe máy gây ra, phù hợp với kêt quả Trơng Tam Phong 62,82% (p>0,05) Đây cũng là một đặc điểm khác biệt với các nớc phát triển chủ yếu sử dụng ôtô trong khi nớc ta xe mô tô sử dụng quá nhiều làm ph- ơng tiện đi lại chính của ngời dân……… Tai nạn giao thông gây chấn thơng mũi xoang chiếm tỷ lệ khá cao 37,78% trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Sơn[ ], sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p0,05 ) Do đây là triệu chứng ít đợc nhắc đến, nhất là những bệnh án hồi cứu hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thơng hoặc bệnh nhân đến muộn

Chảy máu mũi găp 29/36 bệnh nhân, đây là triệu chứng tơng đối hay gặp trong chấn thơng tháp mũi nói riêng và chấn thơng tai mũi họng nói chung vì vùng này đợc cung cấp máu rất dồi dào, khi bị tổn thơng thờng chảy máu nhiều Mặt khác niêm mạc mũi dính sát vào xơng hốc mũi khi bị gãy xơng dễ bị rách Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với tác giả Nguyễn Duy Sơn 87,6% [ ] ,Phó Hồng Điệp 85,7% [ ], không khác biệt với ( p>0,05)

Ngạt tắc mũi chúng tôi găp chiếm tỷ lệ thấp 13/36 bệnh nhân (36,11%), phù hợp với nghiên cứu của Phó Hồng Điệp 30,6% ( p>0,05).

Cũng nh triệu chứng giảm mất ngửi chúng tôi chỉ gặp 6/36 bệnh nhân ( 16,67%) Các triệu chứng này do bệnh nhân đến muộn, tình trạng hẹp hốc mũi gây ra, cũng có thể do bệnh nhân đến viện trong tình trạng đang nhét metches nên khó đánh giá đợc chính xác

Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi gặp một trờng hợp nhìn mờ do bị chém ngang qua mũi và phần trong của ổ mắt.

Chảy máu qua cửa mũi trớc và xuống thành sau họng gặp 18/36 bệnh nhân ( 69,44 % ), ít hơn nhiều so với tỷ lệ chảy máu mũi tại thời điểm xảy ra tai nạn ( 80,56% ) Điều này có thể giải thích do bệnh nhân đã đợc sơ cứu, điều trị ở tuyến trớc hoặc do chaỷ máu ít có khả năng tự cầm và một số ca đến muộn. Tổn thơng miêm mạc mũi Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao 25/36 bệnh nhân (69,44%)

Di lệch vách ngăn là tổn thơng thờng gặp trong các trờng hợp chấn thơng tháp mũi, tỷ lệ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi 16/36 bệnh nhân (44,44%), không khác biệt so với nghiên cứu của Phó Hồng Điệp (44,9%) [ ], (p>0,05).

Hẹp hốc mũi gặp 12/36 bệnh nhân ( 30,56%), tơng đơng so với tác giả Phó Hồng Điệp 30,6% [ ] Có thể do hiện tợng tụ máu vách ngăn, phù nề, tổn th- ơng niêm mạc mũi, di lệch xơng đẩy lùi vào hốc mũi ngay sau chấn thơng hoặc do biến chứng xơ dính niêm mạc mũi, can lệch xơng gây ra.

Sng nề gặp 13/36 bệnh nhân chiếm ( 36,11% ), tơng tự nghiên cứu của Nguyễn Duy Sơn 29,37% [ ] ( p>0,05) Triệu chứng này trongg những giờ đầu hoặc ngày đầu ít thấy, những ngày sau thờng sng nề to làm khó xác định mốc giải phẫu và các triệu chứng lâm sàng khác.

Bầm tím gặp 15/36 bệnh nhân ( 41,78%), phù hợp với nghiên cứu Tr ơng Tam Phong 46,70% [ ] ( p>0,05 ), cao hơn so nghiên cứu của Nguyễn Duy Sơn 14,05% [ ] ( p0,05), cao hơn so với Phạm Khánh Hoà 44,20% ( p0,05 ).

Lạo xạo xơng gặp 3/36 bệnh nhân chiếm ( 8,33% ) các trờng hợp Đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán gẫy xơng nhng không nên cố tìm vì có thể gây đau đớn nhiều và làm nặng thêm tình trạng của bệnh, nhất là khi có phù nề nhiều thì dấu hiệu này khó tìm thấy Tỷ lệ này tơng đơng với một số tác giả Thơng Tam Phong 8,69% [ ], Đới Xuân An 9,52% [ ], Phạm Khánh Hoà 9,92% (với p>0,05).

Vết thơng hở trong chấn thơng tháp mũi có tỷ lệ 27,78%, thờng do vật sắc hoặc vật tù tác động mạnh vào vị trí tháp mũi.

Đặc điểm chụp X quang thờng và CT scan của chấn thơng tháp mũi

4.1.3.1 Đặc điểm chấn thơng tháp mũi trên chụp X quang thờng

Về cơ bản việc chụp X-quang với các phim chụp X-quang kinh điển nhBlondeau, Hitz, sọ nghiêng và mũi nghiêng đối với chấn thơng mũi thì kém gía trị, đặc biệt là trong những tổn thơng chỉ gây gẫy vỡ phần sụn thì rất khó nhìn thấy trên phim [ctsm ] Theo Becker báo cáo trong nghiên cứu của ông, việc chụp phim X quang chỉ ra 53% vết gãy [ H ], còn tác giả Kun Hwang thấy rằng việc chụp X- quang cho kết quả 82% [ H ], tỷ lệ âm tính chiếm 9,2% và 8,5% các trờng hợp là nghi ngờ [ h ].

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên phim X-quang thờng tổn thơng typ1 chiếm đại đa số 17/36 bệnh nhân ( 47,22% ), có lẽ bằng các phim X-quang này chúng tôi chỉ sơ bộ chẩn đoán Với typ2 chúng tôi nhận định có 12/36 bệnh nhân ( 33,33%), đặc biệt với typ3 chỉ có 7/36 bệnh nhân ( 19,45%) Hầu hết các tổn thơng chúng tôi phát hiện đợc chủ yếu là các đờng gãy mà đầu gãy di lệch rõ Khối mũi sàng là khối nằm sâu, chụp X-quang thờng đôi khi rất khó phát hiện đặc biệt là các tổn thơng typ2 và typ3 do vậy có thể tổn th- ơng typ2 và đặc biệt là typ3 chúng tôi thu đợc chiếm tỷ lệ thấp.

4.1.3.2 Đặc điểm chấn thơng tháp mũi trên chụp CT scan

Trong 36 bệnh nhân kết quả chúng tôi thu đợc đều khác so với chụp X- quang thờng Với typ1 chúng tôi phát hiện đợc 10/36 bệnh nhân, tổn thơng typ

2 chúng tôI thấy có 15/36 bệnh nhân trong khi X-quang thờng chỉ phát hiện đ- ợc 12/36 bệnh nhân Đặc biệt tổn thơng typ 3 chúng tô phát hiện đợc thêm 4 bệnh nhân so với chụp X-quang thờng chiếm 11/36 bệnh nhân.

Ngoài những đờng vỡ ghi nhận đợc nh của phim X-quang thờng, trên CT scan chúng tôi còn phát hiện những đờng vỡ nhỏ, ít di lệch, đặc biệt đánh giá đợc vị trí bám của dây chằng trong khoé mắt và xơng lệ Một số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn có các đờng vỡ phối hợp khác nh bờ dới ổ mắt, vỡ thành trớc xoang trán, xoang hàm và xoang sàng mà trêm CT scan mô tả đợc rất chi tiết các tổn thơng.

Theo Manson ( 1991) thông tin thu đợc trên phim chụp CT scan gá trị hơn thăm khám lâm sàng và X-quang thông thờng [ 49q2 ] Mắc dù việc chữa tri các vết gẫy xơng mũi có thể tiến hành đơn giản bằng việc nắn mũi nhng loại gãy và nguyên nhân gãy vách ngăn ảnh hởng tới quá trình nắn mũi và việc tiên đoán bệnh Việc thêm vào các hình ảnh bằng máy chụp CT scan càng tăng thêm độ chân thực cho việc chẩn đoán loại gãy, nguyên nhân chấn thơng và cách chữa trị đợc chính xác hơn [ 26q2]

Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi với chụp CT scan của chấn th- ơng tháp mũi

4.2.1 Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng của chấn thơng tháp mũi víi chôp CT scan.

4.2.1.1 Đối chiếu triệu chứng sng nề bầm tím

Sng nề bầm tím là triêu chứng hay gặp trong chấn thơng đặc biệt hay gặp trong chấn thơng mũi do da vùng sống mũi lỏng lẻo Triệu chứng này hay gặp sau vài giờ sau chấn thơng và tăng dần trong những ngày sau đó Đôi khi sng nề nhiều làm che lấp đi triệu chứng gãy xơng hoặc nhận định sai lệch trong thăm khám chẩn đoán lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28/36 bệnh nhân có triệu chứng sng nề, bầm tim chiếm tỷ lệ khá cao ( 77,78% ) Trong đó typ2 có 13/15 bệnh nhân và typ3 tất cả 11 bệnh nhân đều có triệu chứng sng nề bầm tím Với typ1 chỉ có 4/10 bệnh nhân Đây không phải là triệu chứng đặc hiệu trong chẩn đoán chấn thơng tháp mũi nhng chúng tôi nhận thấy rất hay gặp và chủ yếu là ở typ2 và typ 3.

4.2.1.2 Đối chiếu triệu chứng sống mũi sập lõm xuống

Sống mui sập lõm xuống là một triệu chứng hớng đến bệnh nhân bị chấn thơng tháp mũi Mặc dù triệu chứng này không phải lúc nào cũng có, trong nghiên cứu của chúng tôi có 17/36 bệnh nhân có triệu chứng sống mũi lõm sập xuống ở typ1 gặp rất ít chỉ có 1/10 bệnh nhân có triệu chứng này, typ2 có 7/15 bệnh nhân biểu hiện sống mũi lõm sập xuống còn 8 bệnh nhân không có biểu hiện này, ở typ3 thì hầu hết bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng này 9/11 trờng hợp.

Triệu chứng này biểu hiện trên lâm sàng còn tuỳ thuộc vào nguyên nhân, cờng độ và hớng của lực tác động vào sống mũi Tổn thơng typ2 và typ3 hay gặp triệu chứng này do có tổn thơng khối mũi sàng, đặc biệt mảnh trung gian Markowitz dị di lệch đôi khi vỡ vụn, còn typ1 là typ ít di lệch nên triệu chứng này ít găp.

4.2.1.3 Đối chiếu triệu chứng biến dạng tháp mũi

Biến dạng tháp mũi là triệu chứng đặc trng của chấn thơng tháp mũi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi Triệu chứng này rõ nhât ngay trong những giờ đầu sau chấn thơng khi sự phù nề cha có.

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 26/36 bệnh nhân có biểu hiện biến dạng tháp mũi Typ1 chúng tôi gặp 3/10 bệnh nhân, typ2 gặp 12/15 bệnh nhân, còn ở typ3 tất cả các bệnh nhân đều có dấu hiệu này

4.2.1.4 Đối chiếu triệu chứng đau chói khi ấn Đau chói khi ấn là một triệu chứng chính của gãy xơng khi bậnh nhân đến sớm, với những bệnh nhân đến muộn thì triệu chứng này không còn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân có triệu chứng đau chói khi ấn, với typ1 chỉ có 2/10 bệnh nhân có dấu hiệu này, còn lại 8 bệnh nhân không có triệu chứng đau chói khi ấn mà khi chụp CT scan vẫn có đờng gãy trên phim đặc biệt là các đờng vỡ nhỏ không di lệch hoặc di lệch ít Với typ2 chúng tôi găp 7/15 bệnh nhân có dấu hiệu đau chói khi ấn, đặc biệt ở typ3 hầu hết đều có dấu hiệu này 10/11 bệnh nhân

Nh vậy CT scan không những phát hiện những tổn thơng phối hợp mà ngay cả những tổn thơng nh typ1 khi triệu chứng lâm sàng không điển hình rất cần thiết cho chụp CT scan để tránh bỏ sót tổn thơng.

4.2.1.5 Đối chiếu triệu chứng lạo xạo xơng

Trong tổng số 36 bệnh nhân trong diện nghiên cứu, trên lâm sàng chúng tôi phát hiện chỉ có 3 bệnh nhân có dấu hiệu lạo xạo xơng gãy Mặc dù đây là dấu hiệu rất có gía trị trong chẩn đoán gãy xơng nhng chúng ta không nên cố gắng tìm vì gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân, đôi khi còn làm nặng thêm tình trạng của bệnh

Với typ1 và typ2 chúng tôi không phát hiện đợc trờng hợp nào có dấu hiệu này mà cả 3 bệnh nhân có triệu chứng lạo xạo xơng đều ở typ3 Những bệnh nhân có dấu hiệu lạo xạo xơg gãy khi đối chiếu trên CT scan chúng tôi nhận thấy các đờng gãy đều có đầu gãy di lệch rõ thành nhiều đoạn.

Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng này gặp rất ít 3/36 bệnh nhân, nhng khi đã gặp triệu chứng này chúng ta cần nghĩ đến một tổn th- ơng typ3 hay chấn thơng vỡ phức tạp khối mũi sàng.

4.2.2 Đối chiếu một số đặc điểm nội soi của chấn thơng tháp mũi với chôp CT scan.

4.2.2.1 Đối chiếu triệu chứng lệch vẹo vách ngăn mũi

Vách ngăn mũi đợc cấu tạo bởi một khung xơng và sụn trong đó có xơng lá mía ở phía sau dới là một trong 3 thành phần cấu tạo nên mảnh trung gian của Markowitz

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16/36 bệnh nhân có lệch veo vách ngăn mũi, trong đó typ3 chiếm nhiều nhất 8/11 bệnh nhân, trong đó có 3 bệnh nhân có gãy vách ngăn mũi hở kèm theo typ2 có 6/15 bệnh nhân và chỉ có

2/10 bệnh nhân typ1 có biểu hiên lệch veo vách ngăn … Tổn thơng typ3 tơng đối hay gặp lệch vẹo vách ngăn mũi kèm theo.

4.2.2.2 Đối chiếu triệu chứng hẹp hốc mũi

Hẹp hốc mũi là triệu chứng gặp ít trong nghiên cứu của chúng tôi Triệu chứng này có thể do hiện tợng phù nề niêm mạc mũi, di lệch xơng đẩy lùi vào hốc mũi ngay sau chấn thơng, có thể do biến chứng sơ dính niêm mạc mũi hoặc can lệch xơng gây ra.

Trong nghiên cứu của chúng tôI có tổng số 12/36 bệnh nhân, typ1 chỉ có 2/10 bệnh nhân, typ2 chúng tôi gặp 4/15 bệnh nhân, typ3 nhiều hơn có 6/11 bệnh nhân Đây là triệu chứng không thờng xuyên có trong chấn thơng tháp mũi nhất là các tổn thơng typ1.

4.2.3 Đối chiếu chẩn đoán qua chụp X-quang thờng và CT scan của chấn thơng tháp mũi