ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Khoa phẫu thuật hàm mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia
2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân bị di tật bẩm sinh khe hở môi toàn bộ một bên có hay không có khe hở vòm miệng có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Đủ tiêu chuẩn gây mê nội khí quản
- Được khám nội tổng quát
- Các kết quả xét nghiệm sinh hoá trong giới hạn bình thường
- Không đủ tiêu chuẩn gây mê
- Mắc các bệnh nội khoa khác kèm theo
- Khe hở môi hai bên, khe hở môi không toàn bộ
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được khám, hỏi bệnh, lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhân được chụp ảnh trước mổ, sau mổ (lúc cắt chỉ) và sau 6 tháng
2.2.1.1 Khám tại chỗ, đánh giá và chẩn đoán trước mổ [18]
* Đánh giá biến dạng môi:
- Đánh giá mức độ chênh lệch chiều cao nhân trung
Chiều cao nhân trung bên lành được tính là khoảng cách từ chân trụ mũi đến điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành Chiều cao nhân trung bên bệnh được tính là khoảng cách từ chân trụ mũi bên bệnh đến điểm đối diện với điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành.
Chúng tôi đo bằng cách:
+ Đánh dấu điểm thấp nhất của cung Cupidon (điểm 1)
+ Đánh dấu điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành (điểm 2)
+ Đánh dấu điểm 3 đối diện với điểm 2 qua điểm 1 Đặt thước song song với đường nối qua hai đồng tử qua điểm 2, khoảng cách từ điểm đến đường thẳng này là mức độ chênh lệch chiều cao nhân trung Chúng tôi đo sự chênh lệch này trong lúc đánh dấu các điểm mốc và vẽ đường rạch Thống kê được chia làm hai nhóm:
Nhóm 1: chiều cao nhân trung chênh lệch ≥ 4mm Nhóm 2: chiều cao nhân trung chênh lệch < 4mm
* Đánh giá biến dạng mũi: Khe hở môi thường kéo theo biến dạng cánh mũi, dựa trên độ doãng rộng, xoắn vặn của cánh mũi [54] Chúng tôi chia làm hai nhóm:
Cánh mũi biến dạng nhiều: vừa doãng rộng, vừa xoắn vặn
Cánh mũi biến dạng ít: doãng rộng
* Đánh giá khe hở môi toàn bộ còn cầu da hay không (Simonart’s band), thống kê chia làm hai nhóm:
Nhóm 1: Khe hở môi một bên toàn bộ còn cầu da Nhóm 2: Khe hở môi một bên toàn bộ không còn cầu da
* Các tổn thương phối hợp kèm theo
- Khe hở cung răng kèm theo
Nhóm 1: Khe hở môi kèm khe hở cung răng Nhóm 2: Khe hở môi không kèm khe hở cung răng
Nhóm 1: Khe hở môi kèm khe hở vòm miệng Nhóm 2: Khe hở môi không kèm khe hở vòm miệng
- Khám Tai mũi họng, tình trạng toàn thân
- Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, nhịn bú trước mổ (6h)
2.2.2 Phương pháp phẫu thuật tạo hình môi theo Millard cải tiến
Các bước tiến hành trong phẫu thuật: [51], [62]
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
- Vị trí bệnh nhân ở đầu bàn mổ
- Bệnh nhân nằm ngữa, đầu được giữ vững, cổ hơi ngã về phía sau
- Vô trùng phẫu trường bằng betadine
+ Bước 2: Đánh dấu các điểm mốc và đường rạch
Các điểm mốc giải phẫu được đánh dấu trước khi tiêm thuốc tê có chất co mạch nhằm tránh mất các điểm mốc sau khi tiêm Đánh dấu giúp PTV dễ nhận biết các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật
Hình2.1: Các điểm mốc giải phẫu khe hở môi
( Nguồn: Facial plastic reconstruction and Trauma surgery) [67] Điểm 1: điểm thấp nhất của cung Cupidon Điểm 2: điểm cao nhất của cung Cupidon bên môi lành Điểm 3: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ trong khe hở môi Điểm 4: chân cánh mũi bên lành Điểm 5: điểm giữa trụ mũi Điểm 6: khoé mép bên môi lành Điểm 7: khoé mép bên môi bệnh Điểm 8: điểm cao nhất của cung Cupidon bờ ngoài khe hở môi Điểm 9: giới hạn đường rạch ở bờ ngoài khe hở Điểm 10: chân cánh mũi bên môi bệnh Điểm 11: điểm giao giữa rãnh mũi má và rãnh chân cánh mũi Trong đó:
+ Bước 3: tiêm thuốc tê có chất co mạch
Thuốc tê Lidocain với epinephrine 1/100.000 được tiêm ở tất cả các vùng sẽ được bóc tách trong quá trình phẫu thuật, bao gồm:
Tổ chức dưới da xung quanh mũi, sụn cánh mũi, vách mũi
Tổ chức dọc hai bên bờ của khe hở
Niêm mạc nghách tiền đình vùng răng cửa hàm trên
+ Bước 4: rạch da, bóc tách, giải phóng cơ vòng môi Đường rạch bắt đầu bên bờ gần của khe hở môi bằng lưỡi dao số 15. Cầm máu từ đường rạch được kiểm soát bằng cách dùng ngón cái và ngón trỏ bóp chặt môi, dao điện ít khi được dùng đến
Thực hiện đường rạch tạo vạt chữ C, bóc tách nâng vạt chữ C để bộc lộ cơ vòng môi bên dưới
Dùng kéo thẳng, nhọn đầu bóc tách giải phóng cơ vòng môi khỏi tổ chức dưới da và niêm mạc miệng Giải phóng cơ vòng môi khỏi chỗ bám vào gai mũi trước và chân trụ mũi Niêm mạc ở bờ trong khe hở được giữ lại để tạo nên niêm mạc nghách hành lang
Từ gốc chân cánh mũi, thực hiện rạch da vòng theo rãnh cánh mũi (alar crease) và một đường rạch từ đó đến điểm cao nhất của cung Cupidon
Bóc tách dưới da và niêm mạc giải phóng cơ, và giải phóng khỏi chỗ bám của cơ vào chân cánh mũi Niêm mạc ở bờ ngoài khe hở được xoay vào trong khâu đóng với niêm mạc mũi tạo nền mũi
Rạch đường giảm căng ở niêm mạc nghách hành lang ở bờ ngoài KH. Sau khi bóc tách xong, bước tiếp theo là đặt những phần đã bóc tách vào đúng vị trí giải phẫu của nó
Hình 2.2:Các đường rạch tạo vạt
( Nguồn: Facial plastic reconstruction and Trauma surgery) [67]
Thực hiện khâu đóng theo đúng trình tự các lớp từ lớp niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là khâu da Chỉ khâu trong thường dùng là Vicryl 4.0, hay Vicryl 5.0, chỉ khâu ngoài là chỉ nilon càng nhỏ càng tốt để đảm bảo đường sẹo nhỏ hơn, thường dùng chỉ 5.0 hay 6.0
Vạt niêm mạc ở bờ ngoài khe hở được khâu với niêm mạc mũi tạo nền mũi
Vạt niêm mạc ở bờ trong khe hở tạo thành niêm mạc ngách hành lang Khâu cơ vòng môi vào đúng vị trí giải phẫu, hai đầu cơ ở hai bờ khe hở khâu theo kiểu tận- tận, đây là bước rất quan trọng Do vậy, trong khi tách cơ cần phải giải phóng hoàn toàn cơ vòng môi khỏi các vị trí bám vào xương hàm trên
Khâu da theo các điểm mốc đã được đánh dấu sau khi thực hiện đường rạch tạo hình chữ Z
+ Bước 6: Điều chỉnh lại sụn cánh mũi bên KH
Sụn cánh mũi được khâu cuộn tròn để tạo hình lại cánh mũi và lỗ mũi
+ Bước 7: tạo hình chữ Z ở bờ trên đường viền da- môi đỏ, nhằm mục đích bù chiều cao da môi thiếu hụt ở bên KHM và ngăn chặn sự co kéo của sẹo làm hếch cung Cupidon sau PT Ở bờ trong KH, thực hiện đường rạch khoảng 2mm ngay trên đường viền da- môi đỏ, đường rạch chếch lên trên 45 độ Ở bờ ngoài KH, đường rạch cách đường viền da - môi đỏ 2mm, đường rạch chếch 45 độ, dài 2mm, song song với đường rạch ở bờ trong
Xoay hai vạt tam giác, dùng nilon khâu đầu của vạt tam giác bờ trong KH vào phần khuyết được tạo ra bởi đường rạch ở bờ ngoài và ngược lại, khâu đầu vạt tam giác ở bở ngoài KH vào phần khuyết được tạo ra bởi đường rạch ở bờ trong theo kiểu tạo hình chữ Z
Hình2.3: Tạo hình môi theo Millard kết hợp với tạo hình chữ Z
( Nguồn: Plastic and Reconstruction Surgery, Vol 104) [50]
2.2.3 Phương pháp theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật [63], [27]
Sau mổ bệnh nhân được thay băng hàng ngày, kiểm tra mức độ liền thương Cắt chỉ sau 7 ngày
2.2.3.1.Đánh giá kết quả gần:
- Đánh giá các biến chứng sớm:
+ Không có biến chứng + Bục một vài mũi chỉ + Tụ máu, bầm tím + Nhiễm trùng vết mổ
+ Các vạt da được nuôi dưỡng tốt + Đuôi vạt bị hoại tử nhẹ
2.2.3.2.Đánh giá kết quả sau 6 tháng
Việc khám đánh giá BN được thực hiện trên cơ sở bảng đánh giá của Williams cải tiến (1986) Dựa vào sự đo đạc kích thước các mốc giải phẫu mũi môi theo phương pháp của Hans Enemark et al (1993) , Lê Gia Vinh và cs (1997) [11], [18], [20], [31], [63]
Dụng cụ đo chúng tôi sử dụng compa
Hình 2.4: Compa có thước đo khoảng cách
( Nguồn: Reconstructive Facial Plastic Surgery) [37]
Các mốc cần xác định:
Hình 2.5: Các mốc để xách định kích thước môi trên, mũi
( Nguồn: Scand J Plast Reconstr Hand Surg, Vol 27) [31]
1: điểm giữa hai đồng tử
2,3 và 11,12: nền chân cánh mũi bên môi lành và bên khe hở môi
4,5 và 13,14: điểm ngoài nhất của cánh mũi bên lành và bên khe hở môi
7, 8: Điểm khoé môi bên môi lành và bên khe hở môi
9, 10: Điểm cao nhất của cung Cupidon bên môi lành và bên khe hở môi
16, 17: Điểm dưới và ngoài nhất của lỗ mũi
18, 19: Điểm trước và gần nhất của lỗ mũi
+ Chiều cao da môi: từ điểm 9, 10 hạ đường thẳng vuông góc với đường thẳng đi qua chân cánh mũi ( đường thẳng này song song với đường thẳng đi qua hai đồng tử)
+ Chiều dài môi: bên lành đo từ điểm 7 - 9; bên khe hở môi từ điểm 8 - 10
+ Độ dày môi đỏ: khoảng cách từ điểm 9, 10 đến ranh giới niêm mạc môi khô môi ướt
+ Chiều rộng nền mũi: đo từ đường thẳng đi qua điểm giữa hai đồng tử đến điểm thấp nhất của chân cánh mũi
+ Chiều cao chân cánh mũi: xác định độ chênh lệch với bên lành dựa vào đường thẳng làm chuẩn đi qua hai đồng tử
+ Xác định mức độ chênh lệch đầu mũi: khoảng cách từ điểm 6 (15) đến đường thẳng đi qua hai đồng tử
Đạo đức nghiên cứu
Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y Hà Nội, Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, Ban lãnh đạo Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt
Các bệnh nhân nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật
Nghiên cứu nhằm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới
Giới Số lượng Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới
Qua bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nam có khe hở môi toàn bộ một bên nhiều hơn nữ Trong đó tỷ lệ nam chiếm 63% (19/30 trường hợp), nữ chiếm 37% (11/30 trường hợp)
3.1.2.Phân bố theo vị trí
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo vị trí
Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo vị trí
Qua bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ % khe hở môi trái nhiều hơn khe hở môi phải Tỷ lệ khe hở môi trái chiếm 77% (23/30 trường hợp), khe hở môi phải chiếm 23% (7/30 trường hợp)
3.1.3 Tuổi can thiệp phẫu thuật
Bảng 3.3: Tuổi can thiệp phẫu thuật
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
80% dưới 6 tháng 6 tháng - 1 tuổi 1 tuổi - 2 tuổi trên 2 tuổi
Biểu đồ 3.3: Tuổi can thiệp phẫu thuật
Số trẻ được can thiệp phẫu thuật ở độ tuổi từ 6 tháng đến 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 73% (22/30 trường hợp), trẻ phẫu thuật dưới 6 tháng tuổi chiếm 7% (2/30 trường hợp), từ 1 đến 2 tuổi chiếm 20% (6/30 trường hợp) Không có trẻ nào phẫu thuật sau 2 tuổi.
Đánh giá trước mổ
3.2.1 Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung
Bảng 3.4: Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung bên lành và bên bệnh
Chênh lệch chiều cao gờ nhân trung
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Chênh lệch >4mm Chênh lệch 2mm
3.3.2.2 Đường viền da - môi đỏ (Cung Cupidon)
Bảng 3.12: Kết quả đường viền da - môi đỏ
Cung Cupidon Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ phục hồi đường viền da - môi đỏ liên tục là 77,78% (21/27 trường hợp), có 22,22% (6/27 trường hợp) đường viền da - môi đỏ chênh lệch ≤ 2mm so với bên lành Trong đó có 5 trường hợp cung Cupidon bị hếch, 1 trường hợp bị lệch Không có trường hợp nào có sự chênh lệch trên 2mm
Bảng 3.13: Kết quả làn môi đỏ
Làn môi đỏ Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.13 cho thấy độ dày làn môi đỏ đều đặn chiếm tỷ lệ 51,85% (14/27 trường hợp) 40,74% (11/27 trường hợp) có sự chênh lệch ≤ 2mm, trong đó bên môi KH dày hơn bên môi lành là 33,33% (9 trường hợp), môi bên KH mỏng hơn bên lành là 7,41% (2 trường hợp) Có 2 trường hợp môi bên KH dày hơn môi bên lành > 2mm, chiếm tỷ lệ 7,41%
Bảng 3.14: Kết quả chiều dài môi
Chiều dài môi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.14 cho thấy kết quả đạt chiều dài môi cân xứng hai bên chiếm tỷ lệ 90% (24/27 trường hợp), có 3 trường hợp môi bên KH ngắn hơn bên môi lành ≤2mm chiếm tỷ lệ 10% Không có trường hợp nào chênh lệch chiều dài môi > 2mm
Bảng 3.15: Kết quả sẹo môi
Sẹo môi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ sẹo môi đạt kết quả tốt (sẹo mờ, mềm mại, khó nhận thấy) là 81,48% (22/27 trường hợp), khá là 11,11% Có hai trường hợp bị sẹo lồi, trong đó một trường hợp sẹo ở nền mũi, trường hợp còn lại sẹo lồi toàn bộ vết mổ (7,41%) Sẹo do tạo vạt chữ Z ở đường viền da - niêm mạc có kết quả tốt
Bảng 3.16: Kết quả chiều rộng nền mũi
Chiều rộng nền mũi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ đạt được chiều rộng nền mũi cân đối ở bên môi lành và bên KH môi là 77,78% (21/27 trường hợp) Tỷ lệ chênh lệch
≤ 2mm là 22,22% (6/27 trường hợp), trong đó có 5 trường hợp chiều rộng nền mũi bên KH môi rộng hơn bên môi lành (18,51%), chỉ có một trường hợp chiều rộng nền mũi hẹp hơn (3,71%) Không có trường hợp nào chênh lệch > 2mm
Bảng 3.17: Kích thước lỗ mũi
Kích thước lỗ mũi Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.17 cho thấy số bệnh nhân có kích thước lỗ mũi đều nhau sau phẫu thuật chiếm 40,74% (11/27 trường hợp) 59,26% (16/27 trường hợp) còn lại chênh lệch kích thước lỗ mũi ≤ 2mm, những trường hợp này đều có lỗ mũi hẹp hơn so với bên lành Không có trường hợp nào chênh lệch hai bên > 2mm
Bảng 3.18: Kết quả viền cánh mũi
Viền cánh mũi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.19 cho thấy viền cánh mũi được phục hồi tốt (đều so với bên lành) là 44,44% (12/27 trường hợp), tỷ lệ cánh mũi bị xẹp so với bên lành
≤ 2mm là 55,56% (15/27 trường hợp) Không có trường hợp nào cánh mũi bị xẹp > 2mm
3.3.2.9 Chiều cao chân cánh mũi
Bảng 3.19: Kết quả chiều cao chân cánh mũi
Chiều cao chân cánh mũi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ chiều cao chân cánh mũi đều so với bên lành sau phẫu thuật là 74,07% (20/27 trường hợp) Tỷ lệ chênh lệch ≤ 2mm là 25,93% (7/27 trường hợp), trong đó chân cánh mũi thấp hơn so với bên lành là 22,22% (6 trường hợp), chân cánh mũi cao hơn so với bên lành là 3,71% (1 trường hợp) Không có trường hợp nào cánh mũi chênh lệch so với bên lành > 2mm
Bảng 3.20: Kết quả dỉnh mũi Đỉnh mũi Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua bảng 3.18 cho thấy sự phục hồi đỉnh mũi sau phẫu thuật đạt kết quả tốt chiếm 90% (24/27 trường hợp), 10% (3/27 trường hợp) đạt kết quả khá Không có trường hợp nào đỉnh mũi chênh lệch so với đường giữa > 2mm
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam chiếm 63%, nữ chiếm 37% (bảng 3.1) Theo các tác giả Drillien, Ingram, Walkingson thì tỷ lệ nam bị dị tật KHM TB thay đổi từ 60% - 80% [16]
Nghiên cứu của Wantia (2002) có tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1 Ông cho rằng vẫn còn rất ít hiểu biết về lý do tại sao có sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai giới và chưa có nghiên cứu nào đi sâu giải thích hiện tượng này [71]
Kết quả của chúng tôi tương tự với các kết quả nghiên cứu của các tác Mai Đình Hưng, Lê Văn Trang, Becker, German [6], [18], [25], [26], [34]
Bảng 4.1 So sánh phân bố giới tính với kết quả của một số tác giả khác
Tác giả Số bệnh nhân Nam (%) Nữ (%)
4.1.2 Về bên bị khe hở môi
Qua 30 bệnh nhân có 23 trường hợp KHM Trái chiếm 77%, 7 trường hợp KHM Phải chiếm 23% Như vậy khe hở bên trái chiếm đa số
Theo Mai Đình Hưng, trung bình khe hở môi bên trái nhiều gấp hai lần bên phải Tuy nhiên nguyên nhân của hiện tượng này vẫn chưa có tác giả nào giải thích được một cách thoả đáng.[9], [18], [21], [26], [56]
Kết quả này tương tự với các tác giả Nguyễn Chí Thanh (2003), Lê Văn Trang (2007), Thomson (1995), Becker (1998)
Bảng 4.2:So sánh phân bố vị trí với kết quả của một số tác giả khác
Tác giả Số bệnh nhân Bên trái (%) Bên phải
4.1.3 Tuổi phẫu thuật Ở bảng 3.3 cho thấy số bệnh nhân được mổ môi từ 4 - 6 tháng là 2/30 trường hợp (7%), số bệnh nhân được mổ dưới 1 tuổi là 24/30 trường hợp (80%)
Nghiên cứu của Nguyễn Chí Thanh (2003) tỷ lệ trẻ mổ môi từ 6 tháng đến 2 tuổi là 74,28% [16], Lê Đức Tuấn (2004) số khe hở môi được tạo hình kỳ đầu là 32,3% [19] Còn theo Lê Văn Trang (2007) tỷ lệ mổ môi dưới 1 tuổi là 72,9% [18] Trên thế giới ở các nước phát triển, trẻ bị dị tật được mổ môi từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 sau sinh Becker (1998) nghiên cứu 25 trường hợp, tuổi mổ trung bình là 4,6 tháng [25] Muraoka (1998) mổ lúc trẻ 3 tháng tuổi [45]
Estes, Hedrick đã tiến hành mổ khe hở môi sớm ngay trong bào thai hay ngay sau khi sinh, tuy nhiên vẫn chưa thấy lợi ích của việc can thiệp sớm này [32], [36].
Hiện nay phần lớn các phẫu thuật viên đều chủ trương mổ khe hở môi trong khoảng từ 3-6 tháng sau khi sinh theo “quy tắc 10” [26], [28], [65] :
Gía trị Hemoglobin ≥ 10mg/dl
Như vậy, qua nghiên cứu cho thấy ở nước ta tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh được phẫu thuật ngày càng sớm, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,4 tháng Trường hợp mổ sớm nhất là 5 tháng, muộn nhất là 21 tháng, không có trường hợp nào trên 2 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.4 Tỷ lệ khe hở môi toàn bộ một bên kèm theo khe hở vòm miệng, khe hở cung hàm
Theo thống kê của chúng tôi (bảng 3.8) tỷ lệ khe hở môi toàn bộ một bên kèm theo khe hở vòm miệng chiếm 73% (22 trường hợp), 27% khe hở môi không có khe hở vòm miệng (8 trường hợp) Trong 8 trường hợp không có khe hở vòm miệng này có 4 trường hợp khe hở môi có kèm theo khe hở cung hàm
Nguyễn Chí Thanh (2003) tỷ lệ khe hở môi kèm khe hở vòm miệng là 57%, Lê Văn Trang (2007): 52,9%, Wantia (2002): 65% [71]
Theo báo cáo của Arosanera (2007) thì tỷ lệ khe hở môi kèm khe hở vòm miệng từ 68% - 86% [22].
Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ khe hở môi kèm theo khe hở vòm miệng ở nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với các tác giả trong nước và nước ngoài, có thể do nghiên cứu của chúng tôi diễn ra trong thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân ít, đối tượng là những trường hợp khe hở môi toàn bộ
Bảng 4.3: Thống kê của một số tác giả về khe hở vòm miệng kèm theo
Tác giả Số bệnh nhân
Tỷ lệ KHM kèm KH vòm miệng
Tỷ lệ KHM đơn thuần
4.1.5 Mức độ biến dạng môi-mũi
Lúc đầu khi xây dựng kế hoạch nghiên cứu chúng tôi cố gắng tìm cách lượng hoá các tổn thương như đo độ rộng của khe hở, xác định mức độ biến dạng của cánh mũi (độ doãng rộng, độ xẹp, xoắn vặn), đo chênh lệch môi đỏ ở bờ trong và bờ ngoài khe hở Tuy nhiên chúng tôi thấy thật khó đo đạc chính xác do tính chất phức tạp, đa dạng của tổn thương, việc xác định các mốc chuẩn còn gặp khó khăn và chúng tôi chưa tìm ra được các tiêu chí để đánh giá các biến dạng này một cách cụ thể Do vậy một số tiêu chuẩn đánh gía tổn thương mới dừng lại ở mức độ định tính như đánh giá mức độ biến dạng cánh mũi.
Tỷ lệ cánh mũi biến dạng nhiều theo nhận xét của chúng tôi là 83%, biến dạng ít là 17% Chúng tôi nhận thấy những trường hợp khe hở môi kèm theo khe hở vòm miệng sụn cánh mũi bị doãng rộng, xoắn vặn làm biến dạng cánh mũi nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của sụn mũi Những trường hợp biến dạng ít là những trường hợp khe hở môi đơn thuần và khe hở môi còn cầu da
Tỷ lệ khe hở môi còn cầu da trong nghiên cứu của chúng tôi là 20%. Theo Omar Gabriel (2005) tỷ lệ có cầu da ở bệnh nhân khe hở môi là 31,2%, tác giả nhận thấy rằng những trường hợp còn cầu da giúp ngăn chặn những biến dạng cánh mũi do hạn chế sự phát triển của khe hở cung hàm [53]
Riêng chiều cao gờ nhân trung chúng tôi tiến hành đo chiều cao trước mổ để đánh giá chênh lệch giữa bên lành và bên bệnh để có kế hoạch dùng các vạt phục hồi chiều cao thiếu hụt này
Bảng 3.4 cho thấy chênh lệch chiều cao gờ nhân trung bên lành và bên bệnh khá lớn Có 37% trường hợp bên bệnh ngắn hơn bên lành ≥ 4mm, 63% trường hợp ngắn hơn < 4mm.
Theo Nguyễn Chí Thanh (2003) tỷ lệ thiếu hụt ≥ 4mm là 42,85%, Lê Văn Trang (2007) tỷ lệ thiếu hụt ≥ 4mm là 36,5% Tỷ lệ của chúng tôi tương tự với nghiên cứu với các tác giả trên.
Kết quả phẫu thuật bằng phương pháp Millard kết hợp với tạo hình chữ
4.2.1 Kết quả sớm sau mổ
4.2.1.1 Những biến chứng sớm sau mổ
Trong 30 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu không có trường hợp nào bị nhiễm trùng, chảy máu sau mổ hay toác vết mổ Điều này đạt được là do đảm bảo vô trùng trong cuộc mổ cũng như tuân thủ quy trình kỷ thuật nghiêm ngặt của chúng tôi như thao tác nhẹ nhàng, tránh làm dập nát tổ chức, cầm máu kỷ, khâu phục hôi theo từng lớp, tránh để lại khoang ảo Có 2 trường hợp bị bầm tím sau mổ, có thể do trong quá trình mổ chúng tôi bóc tách cơ vòng môi rộng mà không cầm máu kỷ Những trường hợp này chúng tôi theo dõi thì thấy vết mổ lành thương tốt, các mảng bầm tím mất dần sau 7 ngày Vết thương liền sẹo tốt sau sáu tháng
Các tác giả Nguyễn Chí Thanh (2003), Lê Văn Trang (2007) đều cho rằng hầu như không có biến chứng sớm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi
4.2.1.2 Tình trạng nuôi dưỡng các vạt da
Chúng tôi đánh giá đuôi vạt chữ C và hai vạt tạo hình chữ Z ở đường viền da - môi đỏ Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy 100% bệnh nhân các vạt da được nuôi dưỡng tốt
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi đã cố gắng thao tác nhẹ nhàng tránh làm dập nát tổ chức đầu vạt mặc dù có những bệnh nhân rất nhỏ dưới 6 tháng tuổi.
Các nghiên cứu của Nguyễn Chí Thanh (2003), Lê Văn Trang (2007) cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi
4.2.2 Kết quả sau 6 tháng phẫu thuật
Bù đắp được chiều cao da môi là một trong những chỉ tiêu quan trọng mà tất cả các phương pháp phẫu thuật tạo hình môi đều hướng tới [40]. Millard đã đưa ra phương pháp mổ môi và có nhiều cải tiến cũng nhằm mục đích tạo được chiều cao da môi cân đối giữa bên lành và bên khe hở môi
27 bệnh nhân được đánh giá sau phẫu thuật tạo hình môi bằng phương pháp Millard có tạo vạt chữ Z ở trên đường viền da - môi đỏ cho kết quả như sau: Tỷ lệ chiều cao da môi bằng nhau là 70,37%, chênh lệch ≤ 2mm là 29,63% Trong đó tỷ lệ môi bên bệnh ngắn hơn bên lành là 18,52% (5 trường hợp), môi bên bệnh dài hơn môi bên lành là 11,11% (3 trường hợp) Không có trường hợp nào chênh lệch > 2mm
Navarro, Randall cho rằng để đạt được sự cân đối chiều cao da cần hai yếu tố:
Bóch tách, giải phóng cơ vòng môi khỏi các chổ bám lạc chổ ở gai mũi trước và chân trụ mũi, khâu phục hồi tốt cơ vòng môi theo đúng sinh lý
Tính toán phục hồi chiều cao da môi bằng các vạt da [54].
LaRossa nhận thấy rằng không thể bù chiều cao da môi thiếu hụt bên khe hở bằng các đường rạch thẳng hay chữ S [43]
Trong phương pháp của chúng tôi ngoài dùng các vạt xoay-đẩy để bù chiều cao Chúng tôi đã tạo hình chữ Z nhỏ ở trên đường viền da - môi đỏ nhằm mục đích bù phần thiếu hụt còn lại chiều cao da môi
Kết quả phục hồi được chiều cao da môi theo phương pháp của chúng tôi cao hơn phương pháp R.Song, Nguyễn Chí Thanh (2003) đạt được chiều cao nhân trung hai bên bằng nhau là 48% Lê Văn Trang (2007) nghiên cứu Millard cải tiến đạt được chiều cao da môi bằng nhau là 50%.
Becker (1998) nghiên cứu 25 trường hợp được mổ môi theo Millard đạt được chiều cao da môi bằng nhau là 72% Kết quả của Becker cao hơn kết quả của chúng tôi có thể là do tác giả chỉ chọn những bệnh nhân có khe hở môi đơn thuần, bao gồm cả toàn bộ và không toàn bộ [25]
4.2.2.2 Đường viền da - môi đỏ (Cung Cupidon)
Kết quả về phục hồi đường viền da - niêm mạc của chúng tôi như sau: 77,78% Tốt, 22,22% Khá, 0% Kém Trong các trường hợp đạt kết quả Khá, có 5 trường hợp cung Cupidon bị kéo hếch lên Chúng tôi nhận thấy những trường hợp này trùng với những trường hợp không bù được chiều cao da môi.
Có một trường hợp bị khâu lệch hai đầu ở bờ trong và bờ ngoài của khe hở.
Ness nhận thấy rằng phương pháp Millard cổ điển có nhược điểm là sẹo môi co kéo theo chiều đứng [51].
Assuncao (1992), Enemark (1993) tổng kết thấy rằng sẹo co kéo làm ngắn môi và làm hếch cung Cupidon lên gây mất cân đối với bên lành ở những bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ [23], [31]
Theo Randall nguyên nhân của hếch cung Cupidon ngoài co kéo của sẹo thẳng của phương pháp Millard còn do sự phục hồi cơ vòng môi không tốt Tác giả cho rằng nếu các bó cơ vòng môi không được xoay theo chiều nằm ngang mà chạy hướng theo bờ khe hở thì các sợi cơ sẽ kéo cung Cupidon hếch lên trên.[56]
Phương pháp Millard cải tiến của chúng tôi, ngoài chú trọng đến bóc tách giải phóng cơ vòng môi khỏi các vị trí bám lạc chổ, khâu phục hồi tốt cơ vòng môi Tạo hình chữ Z ở trên cung Cupidon nhằm cắt ngang hướng co kéo của sẹo làm hếch cung Cupidon, tạo nên sự đều đặn cho cung Cupidon.
Ngoài vai trò trên, tạo hình chữ Z ở ngay trên cung Cupidon còn có vai trò như một nút thắt tạo sự tự nhiên cho bờ môi khi nhìn nghiêng [39], [41]
Kết quả chúng tôi đạt được cao hơn một số tác giả như Lê Văn Trang
(2007) là 62,5%, Becker (1998) là 68%, Christofides (2005) là 65% [27]
Nguyễn Chí Thanh (2003) cho kết quả Tốt là 96%, sở dĩ kết quả này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi là vì tác giả chỉ đánh giá về sự liên tục của cung Cupidon trong khi chúng tôi đánh giá cả hai tiêu chí là liên tục và cân đối với bên môi lành
Kết quả phục hồi độ dày làn môi đỏ như sau: Tốt: 51,85%, Khá 40,74%, Kém 7,41% Trong 40,74% (11 trường hợp) có 33,33% (9 trường hợp) môi bên bệnh dày hơn môi bên lành, 7,41% (2 trường hợp) môi bên bệnh mỏng hơn Hai trường hợp cho kết quả kém một trường hợp làn môi đỏ quá dày và một trường hợp quá mỏng
Kỹ thuật của phương pháp Millard cải tiến
Phương pháp tạo hình môi bằng vạt xoay - đẩy lần đầu tiên được Millard giới thiệu năm 1957 Sau khi được công bố phương pháp của Millard đã được sử dụng rộng rãi và cho đến nay đây vẫn là phương pháp mà nhiều phẫu thuật viên sử dụng cho mổ môi thì đầu Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm như sẹo sau mổ tự nhiên, nối được cơ vòng môi theo sinh lý Tuy vậy vẫn còn một số nhược điểm như chưa bù được chiều cao da môi, sẹo sau mổ co kéo làm hếch cung Cupidon Millard cũng nhận thấy những nhược điểm này và ông đã đưa ra những cải tiến của mình vào năm 1964 và 1968.
Kỹ thuật Millard cải tiến mà chúng tôi đang áp dụng dựa trên phương pháp Millard kinh điển tuy nhiên có những cải tiến như sau:
Quan trọng nhất trong cải tiến của chúng tôi là sử dụng vạt chữ Z nhỏ ngay trên đường viền da - môi đỏ Nó giúp bù chiều cao da môi thiếu hụt bên khe hở môi và ngăn chặn sự co kéo của sẹo theo chiều đứng làm hớt làn môi đỏ Millard cũng đã cải tiến phương pháp của mình để hạn chế nhược điểm này bằng cách chèn một vạt tam giác nhỏ ở bờ ngoài vào bờ trong khe hở, tuy nhiên trong những trường hợp khe hở rộng thì việc chèn tam giác nhỏ này không thể bù thêm nhiều chiều cao cũng như ngăn chặn sự co kéo của sẹo. Băn khoăn của chúng tôi là việc tạo hình chữ Z như vậy có làm mất tự nhiên của nhân trung hay không, tuy nhiên kết quả sẹo sau mổ cho thấy nó không làm ảnh hưởng đến nhân trung Sidman (1993) cho cũng rằng sẹo do vạt chèn tam giác, hay chữ Z không đáng lưu ý và nhân trung vẫn trông tự nhiên [39]
Hình 4.2: Nhân trung phục hồi tự nhiên sau phẫu thuật
Tận dụng tối đa tổ chức hai bên bờ khe hở: chúng tôi quan điểm rằng khe hở môi là thiếu tổ chức gồm cả da và niêm mạc Tổ chức niêm mạc ở hai bên bờ khe hở thường bị cắt bỏ, tuy nhiên trong phương pháp của chúng tôi đã tận dụng tốt hai vạt này đặc biệt trong những trường hợp khe hở môi kèm khe hở cung hàm và vòm miệng Vạt niêm mạc ở bờ ngoài khe hở được xoay lên trên đóng vào niêm mạc mũi tạo niêm mạc nền mũi Vạt niêm mạc ở bờ trong khe hở tạo niêm mạc tiền đình môi trên, bịt được lỗ thông từ nghách tiền đình lên nền mũi Tạo được niêm mạc nền mũi và tiền đình môi trên về sau sẽ thuận lợi cho tạo hình vòm miệng
Hình 4.3 Dùng vạt niêm mạc tạo hình nền mũi, nghách tiền đình
(Bn: Nguyễn Khắc H, SBA: 24416) Đường rạch ở chân cánh mũi: chúng tôi không rạch vòng qua rãnh mũi má mà chỉ đến điểm giao nhau giữa rãnh mũi má và rãnh nền mũi (điểm 11) đồng thời rạch đường giảm căng ở nghách tiền đình bờ ngoài khe hở môi. Giải phóng cơ vòng môi khỏi chổ bám vào chân cánh mũi, bóc tách tổ chức bên dưới chân cánh mũi tạo sự di chuyển thoải mái để khâu phục hồi cơ vòng môi, các vạt niêm mạc, da trước nền mũi Làm như vậy sẽ giảm được sự kéo căng của vết mổ, tạo sự lành thương tốt, môi mũi không bị biến dạng sau phẫu thuật
Ness cho rằng đường rạch này tạo lối vào tốt để phục hồi, xắp xếp lại những biến dạng của mũi trong lần mổ đầu tiên cùng với những biến dạng môi [51]
