Danh gia ket qua phau thuat noi soi mo thong san 170316

1 đặt vấn đề NÃo úng thuỷ tợng ứ thừa dịch nÃo tủy làm dÃn hệ thống nÃo thất bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến trình sản sinh, l u thông hấp thu Bệnh gặp trẻ em ngời lớn Cho đến bệnh lý nÃo úng thủy bệnh nan giải thầy thuốc phẫu thuật thần kinh NÃo úng thủy đợc phân thành loại dựa chức năng: Thể tắc nghẽn thể không tắc nghẽn [6] Cả thể thờng đợc điều trị cách dùng hệ thống ống dẫn với van chiều để dẫn lu dịch nÃo tủy vµo ỉ bơng (DÉn lu n·o thÊt ỉ bơng) vào tâm nhĩ (Dẫn lu nÃo thất tâm nhĩ) HiƯn ë ViƯt Nam thêng sư dơng dÉn lu nÃo thất ổ bụng để điều trị cho loại bệnh nÃo úng thủy Qua nhiều năm điều trị víi rÊt nhiỊu sù c¶i tiÕn nhng hai biÕn chøng quan trọng tồn tại: nhiễm khuẩn tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân phải vào viện để điều trị phẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn thay ống dẫn Điều đà ảnh hởng nhiều đến chất lợng sống ngời bệnh gánh nặng kinh tế cho gia đình xà hội [28], [45] Trên giới, nhờ cải tiÕn vỊ dơng néi soi (1960) cïng víi sù tiến gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III vào bể đáy đợc xem phơng pháp tốt thay cho dẫn lu nÃo thất ổ bụng trẻ em ngời lớn với tỉ lệ thành công 50-94% [11], [18], [23], [25], [28], [32], [40], [14], [53], [56] Trên giới đà có nhiều thủ thuật khác đợc áp dụng để mở thông sàn nÃo thất III bệnh nÃo úng thủy tắc nghẽn Trong đó, phơng pháp sử dụng đầu ống nội soi đà đợc số tác giả áp dụng thành công nh: Teo.C , Jones RF , El-Dawlatly cộng [44] Tại Việt Nam bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác đà tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III cách sử dụng bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình Định(bắt đầu triển khai năm 2007) Từ tháng năm 2005, Bệnh viện Việt Đức đà triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III cho bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn nhiều nguyên nhân khác Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vào điều trị bệnh nÃo úng thủy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III bệnh nhân nÃo úng thủy thể tắc nghẽn BV Việt Đứcvới mục tiêu sau: 1- Mô tả phơng pháp mở thông sàn nÃo thất III b»ng néi soi ë bƯnh nh©n n·o óng thđy tắc nghẽn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết ban đầu nêu định phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III điều trị nÃo úng thủy tắc nghẽn BV Việt Đức (Hà Nội) Chơng Tổng quan tài liƯu 1.1 BƯnh lý n·o óng thđy: N·o óng thđy tích tụ bất thờng dịch nÃo tủy hệ thống nÃo thất khoang dới nhện rối loạn trình sản sinh, lu thông hấp thụ dẫn đến tình trạng dÃn nÃo thất tăng áp lực nội sọ Theo Dandy, Blackfan (1914) bệnh đợc chia làm dạng: - NÃo úng thủy thể lu thông (communicating hydrocephalus): Dịch nÃo tủy (DNT) lu thông hệ thống nÃo thất khoang dới nhƯn - N·o óng thđy thĨ t¾c nghÏn (non-communicating hydrocephalus): Do tắc nghẽn học nên DNT không thông với hƯ thèng n·o thÊt 1.1.1 N·o óng thđy thĨ t¾c nghẽn: Vị trí tắc nghẽn nằm hệ thống nÃo thÊt: - ë cèng Sylvius: HÑp cèng Sylvius, thêng do: + Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn + Viêm nhiễm thời kỳ bào thai + Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng nÃo + Chảy máu nÃo thất + U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, cñ n·o sinh t, cuèng n·o, thïy Vermis - ë nÃo thất IV: + Hội chứng Dandy-Walker + Tắc lỗ Magendie Luschka + Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy + Chít hẹp dị dạng xơng - lỗ Monro: + Tắc lỗ Monro + Nang nhÇy ë n·o thÊt III 1.1.2 N·o óng thđy thể thông: Vị trí tắc nghẽn nằm hệ thống nÃo thất do: - Chảy máu khoang dới nhện - NhiÔm khuÈn: Vi khuÈn gram (+) - Ký sinh trïng: toxoplasmose, cysticercose - Do K thø ph¸t: LeucÐmie, Lymphome - BƯnh hƯ thèng ( maladie du systÌme ): Sarcoidose, SclÐrose tubéreuse [Theo Philippe CASTAN năm 1975] 1.2 Vài nét nghiên cứu phẫu thuật mở thông sàn nÃo thất III điều trị bệnh nÃo úng thuỷ thể tắc nghẽn: Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh nÃo úng thuỷ thể tắc nghẽn tạo thông thơng nÃo thất III bể dịch nÃo tuỷ sọ vấn đề yếu đà đợc nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm tr ớc Năm 1910, Lespinasse, phẫu thuật viên Tiết niệu đà sử dụng ống nội soi bàng quang đa vào nÃo thất bên để thăm dò đốt đám rối mạch mạc[44] Năm 1918, Dandy, đà cắt bỏ đám rối mạch mạc bệnh nhi bị nÃo úng thủy, chết trờng hợp Năm 1922, ông đà cải tiến vào dới thùy trán để mở thông sàn nÃo thất III, nhng phải hy sinh dây thần kinh thị giác nên phơng pháp đà không đợc phổ biến [44],[41] Năm 1923, Mixter lần thực thành công mở thông sàn n·o thÊt III ë mét bÐ g¸i th¸ng ti bị nÃo úng thủy tắc nghẽn ống nội soi tiết niệu Cũng vào năm này, Fay Grant lần đẫ ghi lại hình ảnh bên hệ thèng n·o thÊt [24], [27], [44], [49] Vµo cuèi thËp niên 30 đầu thập niên 40, Putnan Scarff ®· më réng thuËt nµy bao gåm néi soi vµ đốt đám rối mạch mạc[24], [25], [33], [44] Tuy nhiên giới hạn mặt kỹ thuật nh: ống nội soi lớn, nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong biến chứng cao Vì vào năm 50 kỹ thuật đà bị lÃng quên [33] thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn nÃo thất III theo phơng pháp Scarff-Stookey đợc cho hợp lý : vén thùy trán để vào giao thoa thị giác, tìm thấy phần trớc nÃo thất III căng mỏng chọc thủng dễ dàng để thiết lập thông thơng hệ thèng n·o thÊt víi bĨ dÞch n·o tđy giao thoa thị giác quanh cuống nÃo [9], [33] Từ năm đầu thập kỹ 50, Nulsen Spitz dùng hệ thống ống dẫn có van chảy chiều để dẫn lu dịch nÃo tủy từ nÃo thất vào ổ bụng vào tâm nhĩ phải đà trở thành phơng pháp đợc chọn lựa để điều trị cho tất loại nÃo úng thủy 40 năm [21] Hai vấn đề lớn ống dẫn tắc nhiễm khuẩn đà khiến bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để tháo bỏ thay èng dÉn víi nhiỊu phøc t¹p kÌm theo [21], [28], [39] Vào năm 60, sau cải tiến vỊ dơng néi soi cđa Harold Hopkins, chÊt lỵng hình ảnh đợc cải thiện tốt, cấu trúc mạch máu thần kinh đợc quan sát rõ ràng Do kỹ thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III lại đợc sử dụng nhiều , mang lại hiệu tốt phơng pháp đợc nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay cho dẫn lu n·o thÊt ỉ bơng bƯnh n·o óng thđy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55] Năm 1978, Vries dïng èng néi soi cã ®êng kÝnh nhá nguồn sáng tốt để mở sàn nÃo thất III cho bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn Phẫu thuật thành công biến chứng xảy [44] Năm 1990, Jones cộng đà trình bày khả điều trị nÃo úng thủy tắc nghẽn nhiều nguyên nhân khác phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III Nghiên cứu đà cho thấy liên quan định kết phẫu thuật [44], [51] Những năm cuối kỷ 20 đầu kỷ 21, nhiều nghiên cứu đà cho thấy nội soi mở thông sàn nÃo thất III phẫu thuật tơng đối an toàn hiệu bệnh nhân nÃo úng thủy t¾c nghÏn [11], [29], [19], [23], [24], [32], [16], [41], 46], [48], [55] Năm 1999 Cinialli Zerah, đà báo cáo 213 bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn đợc điều trị phơng pháp nội soi mở thông nÃo thất III với tỉ lệ thành công 70% Tác giả đà phân tích trờng hợp thất bại cho thấy hầu hết xảy trờng hợp áp dụng kỹ thuật [32] Hopf Perneczky (2000) báo cáo 95 trờng hợp nÃo úng thủy tắc nghẽn đợc phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III, thành công 76% Các tác giả nhận định: bệnh nhân với tổn thơng chiếm chỗ hẹp cống Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao (95% 83%) [46] Ngày giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III đà trở thành phơng pháp phổ thông đợc lựa chon để điều trị bệnh nÃo úng thủy tắc nghẽn Rất nhiều tác giả đà phát triển kỹ thuật cao hơn, định rộng đợc ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác bệnh lý nÃo úng thủy Tuy nhiên việc định có vai trò quan trọng ảnh hởng lớn đến kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III.[44], [55] Việt Nam, Phạm Hòa Bình cộng [1] (2003) đà dùng ống soi bàng quang thực thành công mở thông sàn nÃo thất III hai bệnh nhân n·o óng thđy u vïng tun tïng cho kÕt tốt Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong [10] (2004) bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) đà thông báo 74 ca nÃo úng thủy thể tắc nghẽn đợc mở thông nÃo thất III nội soi môt năm (2003-2004) Đồng Văn Hệ [4] (2005) bệnh viện Việt Đức đà triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III cho bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn từ tháng năm 2005 Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định đà bắt đầu triển khai kỹ thuật từ năm 2007 1.3 Gi¶i phÉu cđa hƯ thèng n·o thÊt: [9], [44], [41] HÖ thèng n·o thÊt gåm cã: hai n·o thÊt bên, nÃo thất III, nÃo thất IV, hai lỗ Monro cống Sylvius NÃo thất bên nÃo thất III thông qua lỗ Monro cống Sylvius tạo lu thông nối nÃo thất III nÃo thất IV Từ nÃo thất IV khoang dới nhện lỗ Magendie Luschka 1.3.1 NÃo thất bên NÃo thất bên có dạng móng ngựa tơng tự nh hình dạng bán cầu đại nÃo gồm có phần trung tâm (hay thân nÃo thất bên) ba sừng: sừng trán, sừng chẩm sừng thái dơng Sừng trán nằm thuỳ trán lỗ gian nÃo thất phân chia thuỳ trán với thân nÃo thất bên Đám rối mạch mạc diện phần thân nÃo thất bên, sừng trán sừng chẩm đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hớng phẫu thuật nội soi 1.3.2 Lỗ Monro Hai lỗ Monro tạo thông thơng hai nÃo thất bên nÃo thất III - Hình dạng lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn đờng kính từ 0.3 đến 0.8 cm - Đợc tạo thành cột vòm nÃo phía phía trớc, phần trớc đồi thị phía sau - Lỗ Monro nơi qui tụ số cấu trúc quan trọng nh: đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị tĩnh mạch vách Đây đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hớng lúc phẫu thuật Hình 1.1: Hệ thống nÃo thất lu thông dịch nÃo tđy [9] 1.3.3 N·o thÊt III - Lµ mét khoang trông nh khe hẹp nằm bên dới nÃo thất bên gian nÃo, có kích thíc: dµi 2,5-4cm, réng 0,5-1cm, cao 2-3cm N·o thÊt III có bốn cạnh mà mái sàn dới: + Mái nÃo thất III hay thành gồm phần: phần màng mái mỏng, hai phần bên hai cuống tùng mặt màng mái có mạch mạc nÃo thất III tĩnh mạch nÃo chạy phía sau hai lớp màng mái màng mạch + Thành bên: hai thành bên chếch xuống dới vào RÃnh hạ đồi chia thành bên làm tầng: tầng lng thuộc đồi thị tầng bụng thuộc hạ đồi trớc phần ba tầng lng có mép dính gian đồi thị băng ngang nÃo thất III Đây mép liên kết giả cấu tạo chủ yếu tế bào thần kinh đệm sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát + Thành trớc: gần nh thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian nÃo thất phía đến giao thoa thị giác phía dới, gồm có: * Các cột vòm nÃo * Mép trớc * Lá tận * Giao thoa thị giác Phần dới thành trớc: tận hình thành phân cách khoang dới nhện khoang nÃo thất + Thành sau dới chạy chếch xuống dới trớc, tõ sau tríc gåm cã: * TuyÕn Tïng víi đáy phía trớc bị phân thành nếp dới ngách tùng Nếp hay mép trớc cuống tùng nếp dới hay mép sau phía nếp ngách tuyến Tùng * Lỗ cống Sylvius: mở thông nÃo thất III vào n·o thÊt IV + Sµn n·o thÊt III: đợc hình thành cấu trúc vùng hạ đồi phía trớc gian nÃo phía sau Sàn nÃo thất III giới hạn từ giao thoa thị giác phía trớc đến lỗ cống Sylvius phía sau Khi nhìn từ dới lên cấu trúc sµn n·o thÊt III tõ tríc sau gåm cã: * Giao thoa thị giác * Mỏm phễu tuyến yên * Củ xám * Hai thể núm vú * Chất thủng sau * Lỗ cống Sylvius - Trong trờng hợp nÃo úng thủy có liên quan đến nÃo thất III, có thay đổi mặt hình thái học khoang này, đặc biệt vùng củ xám sàn nÃo thất III mỏm phễu thể núm vú Vùng trở nên mỏng trờng hợp nÃo úng thủy dÃn ba nÃo thÊt Mám phƠu vµ thĨ nóm vó lµ mèc giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III