Danh gia ket qua phau thuat noi soi mo thong san 170316

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả các bệnh nhân, không phân biệt tuổi, giới đợc chẩn đoán não úng thủy tắc nghẽn.

- Đợc thực hiện phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 9 năm 2008.

- Không phân biệt mổ cấp cứu hay mổ phiên.

- Có hồ sơ bệnh án và thông tin đầy đủ.

- Bệnh nhân não úng thuỷ thể thông.

- Bệnh nhân đợc mở thông với phơng pháp không dùng đầu ống nội soi.

- Bệnh nhân mở thông sàn não thất III có kèm đốt đám rối mạch mạc.

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ: Chẩn đoán, cách thức, phim CLVT hoặc CHT.

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không đối chứng hồi cứu và tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cho 20 bệnh nhân đã đợc phẫu thuật và đánh giá kết quả, từ tháng tháng 3 năm 2006 đến tháng 7 năm 2007.

- Nghiên cứu tiến cứu cho 20 bệnh nhân đợc thăm khám lâm sàng, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả, từ tháng tháng 8 năm 2007 đến tháng 9 năm 2008.

 Đối với bệnh nhân hồi cứu

- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ, bệnh án có đủ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức.

- Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép, phân loại theo tuổi giới, chẩn đoán, cách thức điều trị, khám lại bệnh nhân đánh giá kết quả sớm và xa của phÉu thuËt.

 Đối với bệnh nhân tiến cứu: Đợc tiến hành nghiên cứu theo các bớc sau

- Tiếp nhận khi bệnh nhân vào viện.

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử.

- Tham gia trực tiếp phẫu thuật, ghi chép lại biên bản phẫu thuật, chụp ảnh ghi nhận lại dấu hiệu trên hình ảnh học

- Theo dõi và điều trị cho bệnh nhân sau mổ.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau mổ

2.2.3 Phơng pháp thu nhập thông tin

Tất cả các thông tin đợc thu nhận theo một mẫu bệnh án thống nhất. Trên cơ sở thống kê để đa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trong chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật Bệnh nhân đợc thu thập các dữ kiện về:

- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: đầu to, thóp phồng, đau đầu, nôn, động kinh, mờ mắt.

+ Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện.

+ Biểu hiện của bệnh nhân lúc khám:

* Đối với trẻ còn thóp: Chu vi vong đầu khi mới sinh là 33-36cm, 3 tháng trong năm đầu tăng 2cm, từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6 tăng 1cm, từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 12 tăng 0,5 cm Trong não úng thủy ở trẻ còn thóp thì đầu to, thóp căng phồng, vòng đầu tăng 1,25 cm/ tuần

• Nôn, tình trạng lơ mơ

• Quấy khóc, khó giữ đợc đầu thẳng.

• Giãn tĩnh mạch dới da đầu.

• Dấu hiệu mặt trời lặn.

• Dấu hiệu Mac Ewen: gõ nhẹ vào đầu có tiếng bình rạn nứt

• Viêm võng mạc do nhiễm khuẩn trong thời kỳ bào thai do Toxoplasmose , giang mai , cần phát hiện trẻ có thoát vị tủy- màng tủy không?

* Trẻ lớn và ngời lớn: thờng do u chèn ép

• Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị, nhìn đôi, rối loạn dáng đi, đi tiểu không tự chủ.

• Hội chứng tiểu não: Chóng mặt, run, thất điều, rung giật nhãn cầu, giảm trơng lực cơ.

• Liệt dây thần kinh sọ (liệt dây vận nhãn ngoài: dây VI)

• Tăng phản xạ, trơng lực cơ.

- Chẩn đoán hình ảnh học:

+ Trên phim CLVT sọ não, đánh giá các chỉ số và dấu hiệu :

* Khoảng cách lớn nhất của 2 sừng trán ( FH )

* Bề rộng lớn nhất của sừng trán não thất bên

* Bề rộng lớn nhất của sừng thái dơng ( TH )

* Hình dạng và đờng kính lớn nhất của não thất III.

* Hình dạng và đờng kính lớn nhất của não thất IV.

* Hình ảnh hấp thu dịch não tủy quanh não thất.

* Rãnh Sylvius, rãnh vỏ não còn hay bị xóa.

* Vị trí của khối choán chỗ nếu có.

+ Trên CHT não đánh giá thêm các dấu hiệu sau :

* Vị trí động mạch thân nền, thân não và lng yên.

* Cống Sylvius bị tắc nghẽn hoàn toàn hay bán tắc.

* Vị trí và tính chất của u + Trên siêu âm xuyên thóp đánh giá kích thớc não thất và bề dày của mô não.

- Chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III:

+ Lâm sàng : Hội chứng tăng áp lực nội sọ do não úng thủy tắc nghẽn. + Chẩn đoán hình ảnh :

* Trên phim CLVT và CHT có hình ảnh dãn não thất bên và não thÊt III do :

• Hẹp cống Sylvius: Hẹp đơn thuần hoặc U cạnh cống Sylvius chèn ép

• Dãn cả 3 não thất trên phim CLVT và CHT (2 não thất bên và não thất III)

* Chiều ngang một não thất bên > 3 cm

* Bề dày nhu mô não còn > 1 cm

* Đờng kính của não thất III > 1cm

* Não thất IV bị hẹp hoặc không dãn.

* Không thấy dị dạng động mạch thân nền trên CHT.

* Không thấy khối choán chỗ bất thờng ở não thất III hoặc lỗ Monro.

+ Chiều dày nhu mô não < 1 cm

+ Chống chỉ định tơng đối ở trẻ có 3 dị tật trở lên.

+ Đờng kính não thất III dới 1 cm

+ Dị dạng động mạch thân nền do bệnh lý khác.

+ Khoảng cách giữa thân não, động mạch thân nền và lng yên quá hẹp, < 1 cm.

+ Bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản, nằm ngữa, đầu cao 30 o + Sử dụng ống nội soi cứng của Karl-Storz (hình 2.2)

+ Lắp đặt dụng cụ, kiểm tra lại hớng của ống nội soi.

Hình 2.1: Hệ thống máy nội soi Karl Storz (hiện dùng ở BV Việt Đức)

Hình 2.2: Trocart, nòng trocart và ống nội soi (hiện dùng ở BV Việt Đức)

+ Gắn dung dịch rửa Ringerlactat vào hệ thống nội soi.

+ Rạch da dài khoảng 2,-3 cm, vuông góc với đờng giữa và dọc trên khớp trán - đỉnh.

+ Khoan sọ 1 lỗ ngay trên khớp trán đỉnh, cách đờng giữa 2,5-3cm và cách đồng tử cùng bên khoảng 13cm

Hình 2.3: T thế bệnh nhân và đờng rạch da

+ Đốt, mở màng cứng và đốt bề mặt võ não., rạch vỏ não 0,5 cm.

+ Chọc trocart vào sừng trán não thất bên hớng của ống nội soi đi về phía hố yên, thờng chọn bán cầu bên phải (bán cầu không u thế )

+ Rút nòng trocart, đa ống nội soi vào não thất bên, cho dịch Ringerlactat chảy rửa liên tục Nhìn thấy rõ cấu trúc và các mạch máu trong não thất bên.

+ Xác định lỗ Monro và các thành phần liên quan, tiếp tục đa ống nội soi qua lỗ Monro nhẹ nhàng, tránh va chạm vào thành lỗ Monro để đa ống nội soi vào não thất III.

Hình 2.4: Lỗ Monro và các cấu trúc liên quan [44]

Hình 2.5: Vị trí mở thông trên sàn não thất III[44]

+ Quan sát sàn não thất III, xác định các mốc: hai thể núm vú ở phía sau và mỏm phễu ở phía trớc Vị trí sẽ mở thông ở giữa tam giác đợc tạo bởi hai thể núm vú và mỏm phễu

+ Sau khi quan sát và xác định vị trí sẽ mở thông trên sàn não thất III, đ- a đầu ống nội soi vào sàn não thất và dùng đầu ống nội soi xuyên thủng sàn Đám rối mạch mạc Tĩnh mạch vách và tĩnh mạch vân đồi thị não thất (Đây là thì quan trọng nhất và đòi hỏi kỹ năng khéo léo cũng nh kinh nghiệm của phẫu thuật viên).

Hình 2.6: Đa ống nội soi tiếp cận xuyên thủng sàn não thất III[54]

+ Qua lỗ thông vừa mở sẽ quan sát các thành phần nằm dới sàn não thất III: động mạch thân nền và các nhánh xuyên ở trớc thân não, bể dịch não tuỷ gian cuống não Khi nhìn rõ đợc các thành phần nằm dới sàn não thất III là kỹ thuật đã thành công.

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:

+ Thời gian đánh giá: Ngay sau mổ đến khi xuất viện, từ 3 tháng, 6 tháng và cho đến khi phẫu thuật giải quyết nguyên nhân, kiểm tra tiếp sau dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

+ Về lâm sàng: chia làm 3 nhóm:

* Tốt (lâm sàng cải thiện): Đợc xác định dựa vào sự giảm một phần hay hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng.

* Không thay đổi: Lâm sàng không tiến triển so với trớc mổ

* Xấu hơn: Đợc xác định khi các triệu chứng vẫn cứ tiếp tục nặng.

+ Về cận lâm sàng: Bệnh nhân đợc chụp CLVT kiểm tra, siêu âm qua thóp (trẻ còn thóp ).Thu thập số liệu để so sánh với số liệu trớc mổ.

+ Phẫu thuật thành công khi tình trạng bệnh nhân đợc cải thiện trên lâm sàng, hình ảnh học.

+ Phẫu thuật thất bại khi tình trạng bệnh nhân không thay đổi hoặc xấu hơn hoặc tử vong (liên quan với / và bệnh nhân cần đặt dẫn lu não thất ổ bụng để giải quyết tình trạng não úng thủy sau phẫu thuật nội soi ).

Xử lý số liệu

Số liệu thu thập sẽ đợc xử lý theo phơng pháp thống kê Y học trên ch- ơng trình SPSS 15.0, dùng các test thống kê X 2 và t-student đợc dùng để kiểm định, p ≤ 0,05.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn đợc phân bố nh sau:

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %

- Tuổi trung bình 27,1 tuổi với độ lệch chuẩn là 16,4 (27,1 ± 16,4)

- Bệnh nhân nhỏ nhất là 14 tháng và lớn nhất là 60 tuổi.

- Nhóm dới 2 tuổi, 2-14 tuổi và nhóm trên 50 tuổi đều chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 10 %.

- Tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi từ 21-30 tuổi, chiếm tỉ lệ 22,5%, lần lợt đến các nhóm 15-20 (20%), nhóm tuổi 31-40 (15%) và nhóm tuổi 41-50 (12,5%)

3.1.2 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính

Trong 40 bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn và đợc lựa chọn để phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, có 24 bệnh nhân nam ( 60 % ) và 16 bệnh nhân nữ, chiếm 40 %

Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện

Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện

Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Theo bảng 3.2, trờng hợp có thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện sớm nhất là 2 tuần và muộn nhất là 18 tháng Đa số bệnh nhân vào viện với thời gian dới 3 tháng ( 60%), trên 12 tháng chiếm tỉ lệ thấp nhất 7,5%.

3.2.2.1 Triệu chứng ở trẻ còn thóp

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng ở trẻ còn thóp

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đầu to + Thóp phồng 4 100

Dấu hiệu mặt trời lặn 3 75

Giãn tĩnh mạch da đầu 3 75

- Trong 4 trờng hợp não úng thuỷ ở trẻ em còn thóp đều có biểu hiện đầu to, thóp phồng, chiếm 100%, chủ yếu là thóp trớc Các triệu chứng khác nh rộng các khớp sọ (100%) và khó giữ đầu khi cho trẻ ngồi (75%) cũng đáng đ- ợc lu ý.

- Giãn tĩnh mạch da đầu gặp ở 3 trẻ, chiếm 75 %, cả 3 trẻ này đều có triệu chứng khó giữ đầu.

3.2.2.1 Triệu chứng ở lớn và ngời lớn

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ở trẻ lớn và ngời lớn

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % §au ®Çu 32 88,9

Liệt dây thần kinh sọ 3 8,3

Trong nhómnghiên cứu, đau đầu có 32 trờng hợp (88,9%), các triệu chứng khác của hội chứng này thờng gặp là nôn (22,2%), mờ mắt gặp ở 14 bệnh nhân (38,9%).

Bệnh nguyên

Bảng 3.5: Nguyên nhân gây nào úng thủy tắc nghẽn

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %

U não chèn ép cống não 28 70

- 40 trờng hợp não úng thủy tắc nghẽn trong nhóm nghiên cứu đều có hình ảnh giãn cả 3 não thất, phần lớn nguyên nhân là U não (70%) chèn ép gây tắc nghẽn sự lu thông của dịch não tủy ở phần trên hoặc phần dới của cống não, kế tiếp là nguyên nhân hẹp cống não (20%).

Chẩn đoán hình ảnh Học

Bảng 3.6: Tỉ lệ chẩn đoán hình ảnh trớc mổ

Hình ảnh học Số bệnh nhân Tỉ lệ %

- Tỉ lệ chụp CLVT trớc mổ khá cao, 36/40 trờng hợp, chiếm 90 %

- 33 bệnh nhân đợc chụp CHT, trong đó 4 bệnh nhân không có phim CLVT.

- Siêu âm qua thóp không có trờng hợp nào.

3.4.1 Hình dạng và đờng kính của não thất III

Hình dạng não thất III giãn rộng thờng có hình tròn hoặc bầu dục, có đ- êng kÝnh:

Bảng 3.7: Dấu hiệu não úng thủy trên CHT và CLVT

Dấu hiệu Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Các rãnh não bị xóa trên

Trong 28 trờng hợp não úng thủy do u não, vị trí các khối u nh sau:

Bảng 3.8: Vị trí khối U trên CHT nà CLVT

Vị trí khối U Số lợng Tỉ lệ %

Trong nhiên cứu chúng tôi, não úng thủy gây ra bởi u não chiếm 70 %, (bảng 3.5) trong đó u tuyến tùng chiếm tỉ lệ cao nhất với 64,3 % Kế tiếp là u hố sau với 28,6% Vậy có thể nhận định rằng: trong các loại u não gây não úng thủy tắc nghẽn thì u tuyến tùng và u hố sau chiếm tỉ lệ cao trong các nguyên nhân gây não úng thủy tắc nghẽn.

Điều trị phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân dợc phẫu thuật theo phơng pháp đã mô tả ở trên.

3.5.1 Tạo lỗ thông trên sàn não thất III

 Chúng tôi chọn cách sử dụng đầu ống nội soi để mở thông sàn não thất III trong tất cả các trờng hợp đợc phẫu thuật.

3.5.1.1 Quan sát sàn nào thất III

Bảng 3.9: Sàn não thất III

Sàn não thất III Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Sàn não thất III dày có 9 trờng hợp (22,5%), không thấy rõ đợc các thành phần bên dới và sàn não thất III mỏng quan sát đợc các mạch máu bên dới có

31 trờng hợp, chiếm 77,5 %, bao gồm 6 trờng hợp sàn não thất III rất mỏng, chiếm 15 % trong nhóm nghiên cứu.

3.5.1.2 Vị trí mở lỗ thông trên sàn não thất III

Bảng 3.10: Vị trí lỗ mở thông trên sàn não thất III

Vị trí lỗ mở thông Số bệnh nhân Tỉ lệ % §iÓm gi÷a 2 thÓ nóm vó 35 87,5

- Tron g 40 trờng hợp phẫu thuật, 39 trờng hợp đã tạo đợc lỗ thông có:

- 35 trờng hợp vị trí mở thông nằm ở giữa 2 thể núm vú và mỏm phễu, chiÕm 87,5%.

- 4 trờng hợp còn lại (10%) do sàn não thất III dãn rộng và mỏng, chúng tôi nhìn thấy động mạch thân nền ở dới và mở thông ngay sát sau lng yên.

3.5.2 Thời gian phẫu thuật tạo lỗ thông trên sàn não thất III:

- Thời gian nhanh nhất là: 15 phút

- Thời gian chậm nhất là : 60 phút

- Thêi gian trung b×nh : 28 ± 10 phót.

- Thời gian mổ nhanh hay chậm phụ thuộc vào đờng vào, xác định mốc trong não thất…, đặc biệt phụ thuộc vào mức độ chảy máu, xử trí cầm máu trong khi mổ.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

Bảng 3.11: Kết quả sau mổ

Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Không thay đổi 4 10,0 xấu hơn 1 2,5

* 40 trờng hợp đợc phẫu thuật, sau mổ có 35 bệnh nhân cải thiện về lâm sàng, chiếm tỉ lệ 87,5 % Còn lại 5 trờng hợp:

* Một bệnh nhân 60 tuổi ung th phổi di căn, thể trạng gầy sút, sau mổ tri giác không cải thiện, ngời nhà không đồng ý phẫu thuật tiếp, nên không thể can thiệp phẫu thuật gì thêm.

* 1 trờng hợp, máu chảy che lấp phẫu trờng, không thể tạo đợc lỗ thông, chúng tôi tiến hành bơm rửa liên tục bằng huyết thanh mặn,rồi ngừng bơm rửa ( khóa 2 đầu nớc vào – ra ) khoảng 2 phút để tạo áp lực cầm máu, sau khi ngừng chảy máu, chúng tôi đặt dẫn lu não thất ổ bụng, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt

* 1 trờng hợp là bệnh nhi dới 2 tuổi, còn thóp, bị hẹp cống não, sau khi mở thông não thất III, 6 tháng sau bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: thóp căng phồng, trên CHT thấy não thất giãn hơn trớc, lỗ mở thông bị hẹp lại (trên CHT-T2), chúng tôi quyết định mở thông não thất III lần 2, sau mổ lâm sàng cải thiện, bệnh nhân xuất viện

* 1 trờng hợp u tuyến tùng đã đợc mở thông sàn não thất III 4 tháng (có điều trị tia xạ), tri giác bệnh nhân trì trệ, hội chứng tăng áp lực nội sọ (+), trên CHT-T2 không thấy DNT qua lỗ mở thông trên sàn não thất III, não thất giãn hơn so với trớc mổ, bệnh nhân đợc đặt dẫn lu não thất-ổ bụng.

* 1 trờng hợp, sau khi tạo đợc lỗ thông trên sàn não thất III, chảy máu nhiều, bơm rửa liên tục, tạo áp lực trong não thất để cầm máu nhng không hiệu quả, chúng tôi phải đặt dẫn lu não thất ra ngoài Sau mổ tình trạng bệnh nhân nặng dần ngời nhà xin về, đợc coi là tử vong.

Nh vậy chúng tôi đánh giá kết quả sau mổ từ 3 đến 6 tháng cho đến khi mổ giải quyết nguyên nhân, tỉ lệ đạt tốt là 35 ca (87,5%), không tốt là

3.6.2 Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả sau mổ

Bảng 3.12: Liên quan giữa nguyên nhân và tỉ lệ thành công

U tuyến tùng U hố sau Hẹp cống não

Trong các nguyên nhân gây tắc nghẽn thì tỉ lệ thành công lần lợt là:

- U tuyến tùng cho tỉ lệ thành công cao nhất với 94,4%

- Đối với u hố sau là 87,5%, ở nguyên nhân hẹp cống não là 75,0%.

* Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.6.3 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả sau mổ

Chúng tôi chia lứa tuổi thành 3 nhóm:

Trẻ nhỏ (dới 2 tuổi), trẻ lớn (2- 14 tuổi), ngời trởng thành (≥15 tuổi)

Bảng 3.13: Liên quan giữa tỉ lệ thành công với nhóm tuổi

Tốt Không thay đổi Tổng

Số lợng Tỉ lệ % Số lợng Tỉ lệ %

- Trẻ nhỏ có 4 bệnh nhân, tất cả đều đợc chẩn đoán hẹp cống não nguyên phát 2 bệnh nhân đáp ứng tốt với phẫu thuật, không lệ thuộc vào shunt, có tỉ lệ thành công thấp nhất trong các nhóm tuổi (50 %).

- Trẻ lớn gồm 4 bệnh nhân đều cho kết quả tốt (100 %).

- Nhóm ngời trởng thành gồm 32 bệnh nhân, có tỉ lệ thành công 90,6%

* Sự khác biệt về kết quả sau mổ giữa các nhóm tuổi là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Biến chứng

3.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật

40 bệnh nhân đã đợc phẫu thuật, tỉ lệ gặp các biến chứng nh sau:

Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tổn thơng mạch máu nhỏ 5 12,5%

Tổn thơng mạch máu lớn 1 2,5 %

Không có biến chứng trong mổ 34 85

Trong 40 trờng hợp có 5 trờng hợp chảy máu từ các mạch máu nhỏ ở sàn não thất III Sau khi bơm rửa liên tục bằng dung dịch huyết thanh mặn, máu cầm hẳn, rút ống nội soi 1 trờng hợp không thể tạo đợc lỗ thủng nh mong muốn nên phải đặt dẫn lu não thất ổ bụng, sau đó máu tự cầm, bệnh nhân xuất viện và phải đặt dẫn lu não thất ổ bụng.

* 1 trờng hợp cần đặt dẫn lu não thất ra ngoài, trờng hợp này bị chảy máu do chạm vào nhánh xuyên của động mạch trên sàn não thất III, chúng tôi tiến hành bơm rửa liên tục nhng tình trạng chảy máu không cải thiện, quyết định đặt dẫn lu não thất ra ngoài Sau mổ tình trạng bệnh nhân xấu dần và gia đình xin về, đợc coi là tử vong.

3.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.15 : Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Sèt ngay sau phÉu thuËt 5 12,5

Rò dịch não tủy qua vết mổ 1 2,5

Máu tụ dới màng cứng cấp tính 0 0

Tử vong sau phẫu thuật 1 2,5

- Gặp 5 trờng hợp biểu hiện sốt ngay sau phẫu thuật(12,5%), có trờng hợp lên tới 39,5 0 C tuy nhiên không có dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng (nh: viêm màng não, nhiễm khuẩn vết mổ), 2-3 ngày sau thân nhiệt trở về bình thờng, tình trạng lâm sàng tốt.

- Rò dịch não tủy qua vết mổ gặp 1 trờng hợp ( 2,5% ), xảy ra trong tuần đầu sau phẫu thuật Đây là trờng hợp bệnh nhân còn thóp, bệnh nhân đợc khâu lại vết mổ, điều trị khỏi và xuất viện sau 10 ngày.

- Liệt vận động tạm thời xảy ra trên bệnh nhi bị rò dịch não tủy sau mổ, tình trạng liệt đợc hồi phục dần sau 3 tháng.

- 1 trờng hợp tình trạng lâm sàng xấu dần, ngời nhà xin về, đợc tính là tử vong.

- Viêm màng não, tụ máu dới màng cứng và rối loạn nội tiết: chúng tôi không gặp trờng hợp nào.

Bàn luận

Đặc điểm chung

- George I Jallo và cộng sự đã báo cáo về phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III đối với trẻ dới 6 tháng tuổi Tuy nhiên ông cho rằng cần thận trọng khi lựa chọn phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở lứa tuổi này bời vì tỉ lệ thành công ở trẻ dới 2 tuổi thấp hơn so với nhóm trên 2 tuổi, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác [24], [30], [16]

- Theo số liệu của chúng tôi, bệnh nhân nhỏ nhất là 14 tháng và lớn nhất là 60 tuổi Tuổi trung bình 27,07 tuổi với độ lệch chuẩn là 16,35.Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 21-30 tuổi, chiếm tỉ lệ 22,5 %.

- Phạm Anh Tuấn và Cs (2004) ít tuổi nhất là 3 tháng, lớn nhất là 76 tuổi, trung bình là 20 tuổi.[10]

- Đồng Văn Hệ (2008), tuổi thấp nhất là 2 tháng, cao nhất là 48 tuổi, trung bình là 32,5 tuổi.[4]

- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 40 bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn, có 24 nam ( 60 % ) và 16 nữ, tỉ lệ mắc bệnh nam / nữ = 1,5 Tỉ lệ này tơng đơng với tỉ lệ mắc bệnh của nam giới trong báo cáo của Jame.M.Drake là 57 % [16] Theo Phạm Anh Tuấn, Nguyễn Phong[10](2004) ở bệnh viện Chợ Rẫy, nam là 45/74 (60%)

Đặc điểm lâm sàng

4.2.1 Triệu chứng xuất hiện và thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện

- Theo bảng 3.1 và 3.2, triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở trẻ còn thóp là đầu to nhanh, trong khi ở trẻ lớn và ngời lớn là đau đầu Đặc điểm này cũng rất phù hợp với tổng kết của Dơng Minh mẫn [6].

- Trong 32 bệnh nhân có triệu chứng đau đầu khi đến khám 8 bệnh nhân có kèm theo nôn (bảng 3.4)

- Trong nghiên cứu của chúng tôi , thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện trung bình là 11 tuần, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là 18 tháng Tỉ lệ này cũng tơng tự nh báo cáo của Phạm Anh Tuấn [10]

- Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện dói 3 tháng chiếm 60% và dới 6 tháng chiếm 22,5% Đa số bệnh nhân khi có triệu chứng đau đầu thờng tự mua thuốc uống, bệnh nhân chỉ đợc điều trị triệu chứng hoặc nhầm với bệnh viêm xoang, ít khi đợc khám đúng chuyên khoa thần kinh để chẩn đoán đúng nguyên nhân Do vậy thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện kéo dài, có trờng hợp kéo dài đến 18 tháng Vấn đề cần đặt ra là cần chẩn đoán sớm bệnh lý não úng thủy, nhất là trong điều kiện hiện nay chúng ta đang sử dụng máy chụp CLVT và CHT não.

- Trờng hợp của những trẻ còn thóp đợc đa vào viện khi diễn tiến của bệnh đã trên 3 tháng, thì việc theo dõi vòng đầu của trẻ để phát hiện vòng đầu to bất thờng là cần thiết để điều trị kịp thời.

Biểu hiện của bệnh não úng thủy khá đa dạng, khác nhau tùy theo nhóm tuổi và nhóm bệnh nguyên khác nhau.

Trong 4 trờng hợp trẻ còn thóp, triệu chứng nổi bật nhất là đầu to và thóp phồng (100%) Những trẻ này chỉ số vòng đầu lúc mới sinh là bình thờng Tỉ lệ này phù hợp với tỉ lệ của Phạm Anh Tuấn[10]

Dấu hiệu mặt trời lặn gặp ở 3 trẻ, chiếm 75 % ở trẻ còn thóp Những triệu chứng này cũng phù hợp với mô tả ở trẻ còn thóp của Dơng Minh Mẫn[6], Greenberg.M.S [26] Tuy nhiên tỉ lệ dấu hiệu mặt trời lặn trong báo cáo của Phạm Minh Tuấn là 50%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.Trong các trờng hợp, chúng tôi không nghi nhận trờng hợp nào có những dị tật bẩm sinh khác đi kèm. Đối với trẻ lớn và ngời lớn, vòng đầu không thể to ra nên thờng gặp hội chứng tăng áp lực nội sọ trong đó phần lớn là là đau đầu(88,9%), nôn (22,2%) và nhìn mờ (38,9%) Trong báo cáo của Phạm Minh Tuấn, triệu chứng trong nhóm này lần lợt là đau đầu 89,5%, nôn 73,7%, nhìn mờ (42,1%)

4.2.3 Đặc điểm về bệnh sinh

Trong 4 trẻ còn thóp, cả 4 trẻ đều bị hẹp cống não nguyên phát và không kèm với các bệnh bẩm sinh khác Có thể nhận định rằng: Não úng thủy ở trẻ em còn thóp thờng là do hẹp cống não nguyên phát.

Còn 36 trờng hợp trẻ lớn và ngời trởng thành, não úng thủy phần lớn là do u não chèn ở cống sylvius hoặc hố sau (70 %), trong đó u tuyến tùng chiếm 67,8 %.(18/28 trờng hợp u não)

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân não úng thủy rất phức tạp và tùy thuộc nhiều vào yếu tố bệnh nguyên mà phần lớn là do u não Bởi lẽ vốn triệu chứng do bệnh lý u não gây nên đã rất phức tạp tùy theo bản chất, kích thớc và vị trí của từng loại khối u.

Tùy từng địa d, điều kiện xã hội ở mỗi nớc, địa phơng, lứa tuổi trong nhóm nghiên cứu và từng thời điểm mà có sự khác nhau về bệnh sinh.

Nguyễn Quang Bài (1994) thống kê ở 141 bênh nhi nguyên nhân sinh bệnh đứng hàng đầu gây não úng thủy là do nhiễm khuẩn (sau viêm màng não mủ, lao màng não) chiếm 31,18% [2]

Phạm Minh Tuấn (2004), nguyên nhân gây não úng thủy tắc nghẽn ở 10 trẻ 1 tuổi trở xuống là do hẹp cống não bẩm sinh (100%,) ở nhóm trẻ lớn và ngời trởng thành là do u tuyến tùng và u hố sau (91%) [10] Đồng Văn Hệ [4], nguyên nhân cao nhất gây não úng thủy tắc nghẽn là u tuyến tùng (43,2%), kế tiếp là hẹp cống não (28,4%)

Greenberg M.S (2006) cho biết thống kê về bệnh sinh não úng thuỷ trên

Bẩm sinh (không có dị dạng tuỷ - não) 38

Bẩm sinh (có dị dạng tuỷ - não) 29

Xuất huyết não ở trẻ sơ sinh 11

Xuất huyết dới nhện do chấn thơng 4,7

Các loại nhiễm khuẩn khác 7,6

Chẩn đoán hình ảnh

4.3.1 Đặc điểm trên CLVT và CHT

- Trên CLVT và CHT, tất cả 40 trờng hợp đều có hình ảnh dãn não thất bên và não thất III, não thất IV bình thờng hoặc teo nhỏ và biến dạng do u chÌn chÌn Ðp.

Hình 4.1: Não thất IV bị teo nhỏ, biến dạng

- Các dấu hiệu của não úng thủy đang hoạt động bao gồm:

 Xóa các rãnh vỏ não và rãnh Sylvius

- Trên mặt cắt theo mặt phẳng dọc giữa của phim CHT cho hình ảnh tắc hoàn toàn hoặc một phần của cống não Thân não hoặc động mạch thân nền bị đẩy về phía trớc gần sát với lng yên trong U não hố sau,sàn não thất III võng xuống Theo mặt phẳng này, sẽ đánh giá đợc độ an toàn khi mở thông, nhờ vào độ rộng của khoảng trống giữa động mạch thân nền và lng yên, đây là đặc điểm khá quan trọng mà George và cộng sự đã nhấn mạnh trong phẫu thuật nôi soi mở thông sàn não thất III.[24](2005)

4.3.2 Giá trị của CLVT và CHT

- Trong phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, bên cạnh việc giúp ích cho việc chẩn đoán và lựa chọn bệnh nhân chính xác thì 2 phơng tiện chẩn đoán nói trên còn giúp cho phẫu thuật viên dự đoán trớc những thuận lợi cũng nh những khó khăn xảy ra trong lúc mổ.

- Các thông tin có đợc trên phim CHT với mặt cắt dọc giữa nh: sàn não thất III võng xuống hay thân não và động mạch thân nền bị đẩy về phía trớc dự báo sẽ gặp khó khăn hoặc nguy hiểm trong lúc cố gắng tạo lỗ thông trên sàn não thất III.

- Việc xác định đờng kính của não thất III rất quan trọng trong việc quyết định có tiến hành đợc phẫu thuật nội soi hay không Những bệnh nhân có đ- ờng kính của não thất III dới 15mm, đòi hỏi phẫu thuật viên phải tính toán để có đờng vào phù hợp, chính xác để tránh gây tổn thơng trong khi cố gắng đa đầu ống nội soi qua lỗ Monro.

4.4.1 Tạo lỗ thông trên sàn não thất III

- Trong phẫu thuật nội soi cũng nh các phẫu thuật khác Việc lựa chọn t thế bệnh nhân cũng nh đờng vào là hết sức quan trọng Có nhiều đờng để vào não thất bên nhng đờng vào phù hợp cho phẫu thuật nội soi là sừng trán não thất bên Vì vậy t thế bệnh nhân phải nằm ngửa đầu phải thẳng hoặc nghiêng nhẹ về bên trái 1 góc khoảng 5 0 (vào sừng trán bên phải) T thế này của bệnh nhân giúp phẫu thuật viên điều chỉnh hớng ống nội soi đi trực diện, chính xác và dễ dàng hơn.

- Đờng rạch da có hớng song song với đờng dọc giữa hoặc vuông góc với đờng dọc giữa (đờng ngang) tùy theo kinh nghiệm của từng tác giả Tuy nhiên đờng rạch da phải đi qua vị trí dự kiến sẽ khoan sọ Nếu là đờng rạch ngang đòi hỏi phẫu thuật viên phải sờ và xác định đợc khớp Coronal của bệnh nhân.

- Vị trí mở sọ sẽ quyết định sự thuận lợi, khó khăn trong quá trình di chuyển ống nội soi trong não thất cũng nh các tai biến xảy ra do va chạm của ống nội soi và các thành phần quanh lỗ Monro Lỗ mở sọ rộng tối thiểu 1cm để dễ xoay trở và lái đợc đầu ống nội soi.

- Từ khâu chuẩn bị mổ, gây mê, t thế bệnh nhân, đờng rạch da, vị trí khoan sọ đến lúc đa đợc đầu ống nội soi vào não thất bên, qua lỗ Monro để tiếp cận sàn não thất III không khác biệt nhiều với các ph ơng pháp khác

[15], [54], [36], [25] Khi tiếp cận và quan sát sàn não thất III sẽ tiến hành mở thông.

- Có nhiều cách để tạo lỗ thông trên sàn não thất III C Teo , D.Hellwig,

A Heinemann, T.Riegel thờng sử dụng đầu ống nội soi để tạo lỗ thủng trên sàn não thất III [29], [30] Grunert sử dụng đầu ống thông Fogarty [28], Gangemi và Schroeder dùng đầu của kẹp sinh thiết và dao đốt lỡng cực [23],

[49] Một số cách khác cũng đợc áp dụng nh: dùng kéo hay dùng que laser.

- Chúng tôi chọn cách sử dụng đầu ống nội soi trong tất cả các tr ờng hợp phẫu thuật Kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với các tác giả sự dụng phơng pháp khác Ngợc lại, các cách khác đòi hỏi phải có 2 phẫu thuật viên thành thạo về vấn đề này, và sự phối hợp khéo léo giữa phẫu thuật viên chính giữ và điều khiển đầu ống nội soi và phẫu thuật viên phụ đ - a dụng cụ can thiệp (ballon Fogarty, kẹp, dao đốt điện) trong suốt quá trình tạo lỗ thông.

- Cách sử dụng đầu ống nội soi của chúng tôi không phụ thuộc nhiều vào phẫu thuật viên phụ Vì vậy, chúng tôi tránh đ ợc những tai biến xảy ra do lỗi phối hợp của 2 phẫu thuật viên và giúp thời gian cuộc mổ đ ợc rút ngắn đáng kể

- Sự thành công của phẫu thuật mở sàn não thất III còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dụng cụ, t thế mổ, vị trí lỗ khoan, sàn não thất III mỏng hay dày, nhất là trong các trờng hợp sàn não thất III dày hoặc quá mỏng và dai, khó chọc thủng.

- Chúng tôi xác định sàn não thất dày ở 9 bệnh nhân và mỏng ở 31 bệnh nhân, trong đó sàn rất mỏng là 6 trờng hợp Khi sàn não thất III giãn rộng, quá mỏng sẽ rất khó mở sàn dù bằng kỹ thuật nào Khi sàn não thất III quá mỏng sẽ thỏng xuống sát động mạch thân nền và dai, rất khó để chọc thủng xuống Vì thế phải hết sức thận trọng, di chuyển đầu ống nội soi thật chậm và có xu hớng ra phía trớc (lên phía trên khi t thế bệnh nhân nằm ngửa) sát vào sau lng yên.

- Phẫu thuật tiến hành nhanh với thời gian trung bình 28 phút Khi bắt đầu áp dụng kỹ thuật này thì phẫu thuật khá dài vì cha có kinh nghiện nhng càng về sau thì thời gian mổ càng ngắn Bệnh nhân không cần cạo tóc Cạo tóc có thể gây tổn thơng da đầu nên vi khuẩn dễ xâm nhập vào vết thơng gây tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn Hơn nữa, một số bệnh nhân có tâm lý sợ cạo tóc

Kết quả phẫu thuật

4.5.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Bảng 4.1 : Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất

III của một số tác giả đã báo cáo

Tác giả / năm Số bệnh nhân Tỉ lệ thành công

Phạm Anh Tuấn (2004) 74 83,8 % Đồng Văn Hệ (2008) 88 97,7 %

Nghiên cứu của chúng tôi (2008) 40 87,5 %

- Tỉ lệ thành công trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 87,5%.Tỉ lệ này thay đổi từ 50- 94 % Có sự khác nhau về tỉ lệ thành công trong các nghiên cứu chủ yếu là do sự lựa chọn bệnh nhân

- Theo Đồng Văn Hệ [4] ở bênh viện Việt Đức tỉ lệ thành công sau 6 tháng trên 86 bệnh nhân là 88,4% [4] và của Phạm Anh Tuấn (2004) ở bệnh viện Chợ Rẫy là 83,8% [10] Nghiên cứu của Jones và cộng sự, 30 % số bệnh nhân kèm theo thoát vị màng tủy và sau xạ trị, tỉ lệ thành công chung là 50%

[35], đây là nghiên cứu có tỉ lệ thành công thấp nhất với số lợng bệnh nhân khá lớn trên 100 ca.

- Các nghiên cứu của Gangemi, Grunert và Hopf có tỉ lệ thành công là 86,4 %, 76,7 %, và 76 % [23], [28], [32] Kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với các tác giả này.

- Tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của chúng tôi là 2,5 %, Schroeder và cộng sự báo cáo tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật là 1% (2 bệnh nhân) [49], của Phạm Anh Tuấn cũng 1 bệnh nhân, chiếm 1,4% Đồng Văn Hệ [4] cũng tiến hành phẫu thuật trên 88 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức với tỉ lệ O%.

4.5.2 Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật

4.5.2.1 Liên quan giữa bệnh sinh và kết quả phẫu thuật

- Kết quả thành công của nội soi mở thông sàn não thất III trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn phụ thuộc nhiều vào yếu tố bệnh sinh.

- Nguyên nhân gây não úng thủy đợc xác định ở 36/40 bệnh nhân, chỉ có

4 bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân chính, có thể do nhiều yếu tố cùng gây ra Số bệnh nhân của chúng tôi do chèn ép cơ học xác định rõ ở 36 bệnh nhân, chủ yếu là u hố sau, u vùng tuyến tùng và hẹp cống não Còn 4 ca chúng tôi cũng coi là não úng thủy thể tắc vì não thất IV nhỏ, hay không thấy mà chỉ dãn ở não thất III, não thất bên Vì vậy chúng tôi vẫn quyết định mở nội soi vào sàn não thất III.

- Theo nghiên cứu của Jones và cộng sự, tỉ lệ thành công ở nhóm não úng thủy tắc nghẽn có kèm thoát vị màng tủy là 40 % và não úng thủy sau xạ trị là 0% Trong khi đó tỉ lệ thành công ở nhóm hẹp cống não và U não hố sau là 60% và 67 % [35].Gangemi đã báo cáo tỉ lệ thành công khá cao ở nhóm hẹp cống não nguyên phát và U chèn ép cống não lần lợt là: 93,5 % và 84,8 %, ng- ợc lại tỉ lệ này chỉ có 53,5 % ở bệnh nhân dãn cả 4 não thất [23]

- Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỉ lệ thành công cao trong nhóm hẹp cống não nguyên phát và U chèn ép [32], [41], [13], [46], [48].

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công đối với nhóm hẹp cống não nguyên phát là 75 % và nhóm do U não chèn ép phía trên hoặc dới cống não ( bao gồm u hố sau và u tuyến tùng ) là 92,3 %.Tỉ lệ này không khác biệt so với các tác giả khác

Bảng 4.2 : Tỉ lệ thành công với từng loại bệnh nguyên của các tác giả

Hẹp cống não nguyên phát

Não úng thủy dãn 4 não thát

Từ kết quả nghiên cứu ở bảng trên, có thể rút ra nhận định rằng: Não úng thủy do hẹp cống não nguyên phát hoặc do U chèn ép cống não là những chỉ định tốt nhất cho chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III Kết luận này phù hợp với Jimenez về sự chọn lựa bệnh nhân [34](1998)

4.5.2 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật

- Tỉ lệ thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố Trong đó, tuổi là yếu tố quan trọng nhất đợc ghi nhận là có ảnh hởng đến tiên lợng của nội soi mở thông sàn não thất III trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn. Drake [16] (2007) cho rằng mở thông não thất III ở trẻ em hay thất bại nhất và nên cân nhắc trớc khi quyết định mở thông ở nhóm bệnh nhân này C.Teo và một số tác giả khác [54], [29], [38], cho rằng mở thông sàn não thất III ở trẻ em dới 2 tuổi có tỷ lệ thất bại cao hơn.

- Phẫu thuật nội soi não thất trong điều trị bệnh não úng thủy có thể tiến hành ở cả ngời lớn và trẻ em Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhi nhỏ nhất là 14 tháng Phạm Anh Tuấn, Nguyễn Phong (2004) bệnh nhi nhỏ nhất là

3 tháng, của Đồng Văn Hệ là 2 tháng và cũng có kết luận là trẻ dới 2 tuổi còn thóp cho kết quả xấu, trẻ lớn và ngời lớn cho kết quả tốt hơn

- Cinally ghi nhận tỉ lệ thất bại cao ở nhóm trẻ dới 6 tháng tuổi [15]. Grunert và cộng sự ghi nhận sự thành công trong nhóm trẻ dới 1 tuổi chỉ 22,3

% [28] Theo Drake (2007) kết quả chung trong mở thông sàn não thất III ở trẻ em có tỷ lệ thành công 52-65% [16] Kết quả thành công của chúng tôi là

50 % đối với trẻ dới 2 tuổi

- Sự khác biệt giữa tỉ lệ thành công giữa các nhóm tuổi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Có thể lý giải sự khác biệt này là do khả năng hấp thụ dịch não tủy của hạt màng nhện cha phát triển đầy đủ và áp lực dòng chảy của dịch não tủy thấp ở trẻ còn thóp và còn khả năng dãn các khớp sọ.

4.5.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật

- Sàn não thất III mỏng quan sát đợc các mạch máu bên dới có 31 trờng hợp, chiếm 77,5 % và 9 trờng hợp còn lại sàn não thất dày, không thấy rõ đợc các thành phần bên dới.

- Biến chứng trong lúc mổ gồm 5 ca chảy máu trên sàn não thất III nơi mép của lỗ thông và 01 trờng hợp chảy máu nhiều (bảng 3.14)

Nghiên cứu của Schroeder và Gaab [50] (2002) có 2 trờng hợp chảy máu lớn, 1 trờng hợp chảy máu từ tĩnh mạch nhu mô não và 1 do tổn thơng nhánh xuyên của động mạch thân nền, 1 trờng hợp không thực hiện đợc do chảy máu nhiều trong não thất che khuất phẫu trờng Trờng hợp này tử vong sau 15 giờ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trờng hợp chảy máu từ các mạch nhỏ trong đó có 1 trờng hợp bị chảy máu trong não thất, che khuất phẫu trờng, không thực hiện mở thông đợc, chúng tôi tiến hành bơm rửa liên tục bằng huyết thanh mặn,rồi ngừng bơm rửa , sau khi máu đã cầm chúng tôi đặt dẫn lu não thất ổ bụng, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt