Danh gia gia tri chan doan som va ket qua dieu 168744

1 ĐặT VấN Đề Chửa tử cung thách thức công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không riêng Việt Nam mà toàn giới ảnh hởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng khả sinh sản ngời phụ nữ Tần suất bệnh ngày tăng Việt Nam nh giới [12],[14], [22] Trớc đây, điều trị chửa tử cung thờng mổ mở cắt bỏ VTC, nh làm giảm khả sinh sản bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân có nhu cầu sinh đẻ Trong 10 năm trở lại đây, nhờ kết hợp hCG siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao phát sớm chửa tử cung Chẩn đoán sớm với soi ổ bụng ngăn chặn đợc nguy vỡ vòi tử cung, giảm nguy đe doạ đến tính mạng ngời bệnh mà cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết cao Ngoài nội soi hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh tơng lai, thời gian nằm viện ng¾n cịng sÏ tiÕt kiƯm vỊ kinh tÕ cho bƯnh nhân xà hội Khi đợc chẩn đoán sớm, khối thai cha to, phẫu thuật đơn giản hơn, khả bảo tồn vòi tử cung cao mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh sản Michael J Heard John E Buster đà thực hiƯn mét nghiªn cøu gép (meta-analysis) bao gåm 32 nghiªn cứu đợc thực từ năm 1980 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa tử cung cha vỡ đợc điều trị bảo tồn VTC nội soi, tỷ lệ thành công 93,4% (không tính trờng hợp có điều trị kết hợp sau mổ), tỷ lệ thông vòi tử cung qua chụp tử cung vòi tử cung qua nội soi 77,8%, tỷ lƯ cã thai tư cung lµ 56,6% vµ tû lệ chửa tử cung nhắc lại 13,4%o [ trích 11] Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa tử cung nội soi đợc đề cập rải rác số báo, nhiều bất cập đồng thời tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung thấp [12] [20], [16] Đoàn Thị Bích Ngọc nghiên cứu Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), có 72 trờng hợp tổng số 326 trờng hợp chửa tử cung đợc điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% tỷ lệ thành công 73,68% (53/ 72 trờng hợp) [20] Nguyễn Văn Hà nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ơng (2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tư cung chØ chiÕm 15,6% [16] MỈc dï tû lƯ điều trị bảo tồn VTC thấp, nhng đà đem lại nhiều khả sinh sản thực tế đà đem lại hạnh phúc ngời bệnh gia đình [16] Tháng 12 năm 1995, phẫu thuật nội soi đà đợc triển khai Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh Trong năm qua, phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà có bớc phát triển nhanh số lợng chất lợng Chửa tử cung đà đợc áp dụng điều trị phẫu thụât nội soi Nhiều trờng hợp CNTC đợc điều trị bảo tồn, nhiên cha có nghiên cứu đầy đủ, có tính hệ thống đánh giá kết điều trị bảo tồn CNTC nội soi, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa tử cung đợc điều trị bảo tồn nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tử cung nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chng TổNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa tử cung Chửa tử cung trờng hợp noÃn đợc thụ tinh làm tổ buồng tử cung NoÃn thờng đợc thụ tinh 1/3 vòi tử cung di chuyển vỊ bng tư cung vµ lµm tỉ ë bng tư cung Nếu trứng không di chuyển dừng lại trừng gây chửa tử cung [6], [13] , [20] Vị trí thờng gặp khối thai làm tổ vòi tử cung, chiếm tới 98,3% tổng số CNTC, khối thai làm tổ đoạn bóng chiếm 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, đoạn loa chiếm 6,2% đoạn kẽ chiếm 1,9% Các vị trí khác vòi tử cung thờng gặp, chửa ỉ bơng chiÕm 1,4%, chưa bng trøng chiÕm 0,15% chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15% Năm 1759, John Huck, nhà ngoại khoa quân đội, đà chuẩn đoán sử trí thành công trờng hợp chửa tử cung NewYork City Khi mổ, ông đà lấy thai chết, nhng không thấy vết tích bánh rau, bệnh nhân đợc cứu sống vết thơng liền sau 10 tuần nằm viện [57] Năm 1883, Tait ngời điều trị thành công chửa tử cung phẫu thuật Tác giả đà cắt vòi tử cung cho bệnh nhân tất sống Thế kỷ 19 kỷ nguyên chuẩn đoán điều trị chửa tử cung, đợc đánh dấu đời chửa tử cung: nguyên nhân, hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu trứng lâm sàng, chuẩn đoán, tiên lợng điều trị đợc xuất năm 1876 Parry Lea dựa vào kết nghiên cứu từ 500 trờng hợp chửa tử cung Cuốn sách đà gây đợc tiếng vang lớn gần nh đợc coi chuẩn mực chửa tử cung Mặc dù kiến thức chửa tử cung đà đợc hiểu biết rõ ràng từ cuối kỷ 19, nhng kỷ 20, thầy thuốc gặp nhiều khó khăn việc chuẩn đoán xác chửa tử cung Breen Đặng Hoàng Lan thấy 80-87% chửa tử cung phát đợc khối thai đà vỡ, gây chàn máu ổ bụng Chính điều nguyên nhân gây tử vong cho ngời phụ nữ Điều khó khăn chửa tử cung vấn đề chuẩn đoán sớm cha chảy máu rỉ lợng máu nhỏ 50ml ổ bụng, từ đầu kỷ 20 nhà y học đà tìm phơng pháp có giá trị chuẩn đoán tử cung Năm 1955, Lund lần đà mô tả 119 ca chửa tử cung đợc điều trị phơng pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển tỷ lệ thành công 57% [86] Năm 1973, Shapiro Adler đà điều trị thành công chửa tư cung b»ng soi ỉ bơng, vµ ngµy soi ổ bụng phơng pháp điều trị chuẩn mực chửa tử cung [63].[73] Năm 1982 lần nhà khoa học Nhật Bản đà điều trị thành công chưa ngoµi tư cung b»ng Methotrexate (MTX) [18], [23], [44], [47], [60] Cấu trúc giải phẫu, mô học, sinh lý chức vòi tử cung 1.2.1 Giải phẫu mô học vòi tử cung [1], [11], [17], [38] ,[43], [59], [60], [64] Vòi tử cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đa noÃn trứng buồng tử cung Về phôi thai học, vòi tử cung đợc hình thành từ phần ống cận trung thận (còn gọi ống Muller), phát từ tuần thứ đến tuần thứ 10, chiều dài phôi từ 12 - 14 mm phụ nữ trởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu, đầu nhỏ sát góc tử cung to dần phía tận cùng, trông giống nh mét chiÕc kÌn trompette, th«ng víi bng tư cung lỗ tử cung vòi thông với ổ phúc mạc lỗ bụng vòi tử cung.Vòi tử cung gồm đoạn: - Đoạn tử cung nằm thành tử cung nên gọi đoạn thành hay đoạn kẽ - Đoạn eo hay eo vòi tử cung đoạn kẽ: chạy khoảng 2-4 cm, đay phần cao vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng nh sợi thừng, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng cm chạy dọc bờ trớc buồng trứng, lòng ống không hẹp lại nếp gấp cao niêm mạc Bóng vòi tử cung đợc ví nh buồng để thụ tinh trứng tinh trùng gặp để tạo nên tợng thụ tinh - Phễu hay loa vòi đoạn tận vòi đợc viền chung quanh 10 - 12 tua vòi, có tua dài dính vào dây chằng vòi buồng trứng gọi tua vòi buồng trứng (tua Richard) Các tua có nhiệm vụ hứng lấy noÃn đợc phóng khỏi buồng trứng Về mô học, vòi tử cung đợc cấu tạo lớp, lần lợt từ vào trong: - Ngoài lớp mạc nhẵn bóng tạo tạng phúc mạc - Lớp thứ hai mô liên kết mỏng, có mạch, thần kinh - Lớp thứ ba gọi áo gồm hai lớp: thớ dọc ngoài, thớ vòng làm cho vòi nhu động theo hớng phía tử cung buồng trứng tuỳ theo thời điểm thích hợp, nh vận chuyển trứng phôi tinh trùng - Trong lớp niêm mạc, có nếp gấp thay đổi theo đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lông: Có lông dài 8-9 m cắm vào thể đáy chuyển động theo hớng định phía tử cung + Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dỡng trứng góp phần vào dòng chảy vòi chức vận chuyển trứng buồng tử cung + Tế bào hình thoi lớp đệm có tiềm phát triển giống nh tế bào lớp đệm nội mạc tử cung, nên biệt hoá thành tế bào màng rụng trờng hợp chửa tử cung Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung, nếp có nhiều đoạn bóng lấn loa vòi tử cung hình thành tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp thấp tha dần từ phía loa vào đến 1/3 vòi tử cung, đoạn vòi tử cung lại nếp gấp thấp không chia nhánh Nhờ nếp gấp niêm mạc hệ thống bạch huyết phong phú mà vòi tử cung trở thành quan hấp thụ Nó hấp thụ nớc màng bụng tạo dòng nớc dẫn noÃn trứng vào buồng tử cung Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn động mạch buồng trứng ®éng m¹ch tư cung, tiÕp nèi víi ë mạc treo vòi tử cung tạo thành vòng nối cung cấp máu phong phú cho vòi tử cung 1.2.2 Sinh lý chức vòi tử cung Sự hoạt động vòi tử cung cịu tác động Estrogen Progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp vòi tử cung Progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vòi tử cung Hai nội tiết tố tạo lên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung nuôi dỡng trứng thời gian Quá trình thụ tinh thờng xảy 1/3 vòi tử cung Sau thơ tinh trøng di chun lßng vßi tư cung từ 48h 72h, đoạn eo trứng di chuyển nhanh đoạn bóng Trên đờng di chuyển trứng phân bào nhanh để trở thành khối dâu có 16 tÕ bµo (vµo ngµy thø 6, thø kĨ tõ phóng noÃn) nhng không tăng thể tích Những cản trở xảy thời điểm dẫn đến hậu phôi ngừng di chuyển làm tổ vòi tử cung gây nên chửa tử cung NoÃn, tinh trùng, phôi đợc vận chuyển qua vòi nhờ ba yếu tố sau: - Sự co bóp áo vòi tử cung chủ yếu - Sự chuyển động lông bờ tự tế bào có lông đà đẩy noÃn phôi theo hớng phía tử cung - Tác dụng dòng nớc lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu hệ bạch huyết phong phú lớp đệm, vòi tử cung đà hấp thụ nớc ổ bụng vào lòng vòi Dòng nớc chảy buồng tử cung đà theo trứng phôi nằm lòng vòi tử cung [1], [60], [62], [64] 1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa tử cung Những nguyên nhân dẫn đến chửa tư cung gåm lo¹i: * CÊu t¹o bÊt thêng vòi tử cung + Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, thân VTC phát triển + Tổn thơng viêm nhiễm nguyên nhân thờng gặp Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, tua vòi bóng làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, tế bào biểu mô bong ra, tạo nên ổ hoại tử loét sâu vào lớp biểu mô để lại thơng tổn nặng nề VTC [45], [62], [71], [75] Mà biểu số hình thái sau: - Viêm vòi tử cung dạng nang nớc: viêm nhiễm đà để lại dải sơ tạo nên ổ dịch nhỏ lòng, ảnh hởng lớn đến lu thông vòi tử cung - ứ dịch vòi tử cung: trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc toàn vẹn thành vòi tử cung, lỗ thông vòi tử cung vào ổ bụng bị bịt lại, ứ đọng dịch bên trong, lớp niêm mạc vòi tử cung nhú, phẳng lì, tồn vài nếp lồi lõm nh hình nhú, cản trở đờng di chuyển trứng - Viêm đoạn eo vòi tử cung làm lòng ống hẹp, áo có nhiều ổ giống nh nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô vòi chèn vòi lòng vòi tử cung Hậu viêm nhiễm làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tử cung dày cứng nên nhu động giảm, giảm tế bào có lông tế bào chế tiết đà làm yếu tố đẩy lòng tế bào nh lợng dịch vòi tử cung đặc lại chảy chậm, đà góp phần làm chậm chuyển vận trứng gây chửa tử cung + Các khối u VTC: khối u lành tính hay ác tính nằm dới mạc biểu mô đà chèn ép phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC Cũng gặp ổ lạc nội mạc tử cung lớp mạc, lớp cơ, niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC thờng gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thơng niêm mạc lớp Trong trình di chuyển tử cung, gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng dừng lại làm tổ vị trí gây nên chửa tử cung [45], [62], [71], [75], *Rối loạn cân nội tiết Một số tác giả cho rối loạn cân nội tiết làm thay đổi co bóp VTC giảm chuyển động lông tế bào ảnh hởng đến chuyển vận phôi gây nên chưa ngoµi tư cung [11], [26] * Sù bÊt thêng phôi Do thân phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai nên kích thớc khối thai lớn nhanh to lòng VTC nên bị giữ lại VTC * Một số yếu tố khác * Thất bại sinh đẻ kế hoạch - Thuốc tránh thai - Dụng tư cung - Chưa ngoµi tư cung sau triƯt sản 1.2.4 Hình ảnh mô bệnh học chửa tử cung Về đại thể: đợc chẩn đoán sớm, cha vỡ, khối chửa VTC có hình dáng giống nh khúc dồi lợn có chiều dài khoảng - cm, chiỊu ngang kho¶ng - cm mµu tÝm víi sù xung hut toµn bé VTC Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào thai rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC Về vi thể: toàn VTC bị xung huyết lan toả với phân li sợi tế bào Sự cơng huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt quanh mạch máu trở thành thoái hoá kính Lớp VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối bị chia rẽ, tan rà biến mất, lớp mạc có tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi lớp đệm, nằm dới màng đáy VTC đà biệt hoá thành tế bào rụng, tạo thành màng rụng mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi phôi đà xuyên qua lớp màng đệm mỏng mảnh vào tận mạch máu lớp thành VTC Phía màng đệm túi phôi điển hình, có hình dáng cầu, kích thớc từ đến cm, có phôi, túi ối, màng ối gai rau đâm xuyên vào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài lợc vào lớp thành VTC cắm thẳng vào hồ huyết Vì đợc khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tổ chức thai tiêu bệnh phẩm [trích 11] 1.2.5 Hậu trứng làm tổ VTC Những mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cho gai rau phôi hồ huyết mẹ phát triển đầy đủ, áp lực VTC tăng khối rau thai xói mòn mạch máu dễ dàng làm rách lớp màng đệm mỏng manh Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đà phá huỷ làm mỏng lớp thành VTC phôi tiếp tục phát triển đục thủng lớp vòng dọc, làm tổn thơng mạc đoạn thần kinh mạch máu, gây đau máu chảy ổ bụng Niêm mạc VTC chức cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC gây rỉ máu kéo dài, làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [trích 11] Những tổn thơng đà mô tả giải thích nguyên nhân gây nên triệu chứng đau bụng chảy máu khối thai to làm căng mức dẫn đến vỡ VTC 1.3 Những triệu chứng lâm sàng điển hình CNTC cha vỡ [2], [11], [26] 1.3.1 Cơ năng: - Triệu trứng mang thai: Bệnh nhân có đấu hiệu mang thai nh tắc kinh nôn, nghén, vú căng Sau thời gian ngắn tắc kinh thờng máu âm đạo một, đau nặng vùng bụng díi - Ra m¸u bÊt thêng: tríc hay gọi rối loạn kinh nguyệt, nhng CNTC máu trớc ngày hành kinh dự kiến nhiên phần lớn có chậm kinh - Tính chất máu: máu màu nâu đen, màu sôcôla, có lẫn màng, khối lợng màu sắc không giống nh hành kinh bình thờng - Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có thành cơn, lại máu 1.3.2 Thực thể: thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy: - Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to bình thờng nhng không tơng xøng víi ti thai - C¹nh tư cung cã thĨ sê thÊy mét khèi mỊm, ranh giíi râ, Ên rÊt đau - Thăm túi sau: thời kỳ đầu mềm mại nhng có máu bệnh nhân ®au 1.4 øng dơng hCG chÈn ®o¸n sím CNTC * ứng dụng hCG chẩn đoán CNTC Bình thờng, sau thụ tinh từ đến ngày, hCG đà đợc chế tiết nhng với hàm lợng nhỏ khó phát hiện, xét nghiệm thờng có giá trị sau chậm kinh tuần, mà phôi thai đà làm tổ cách chắn buồng tử cung [52], [53] Theo Pittaway [52] nÕu toµn bé tÕ bµo nuôi đà lấy khỏi buồng tử cung sau 48 - 72 giờ, nồng độ hCG lại 20% so với nồng độ lúc ban đầu Kadar cộng (năm 1981) ngời định lợng hCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đờng bụng nh phơng pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC đà đa ngỡng phân biệt (Discriminatory zone) thai nghén bình thờng với thai nghÐn bÊt thêng vµ kÕt luËn r»ng: Khi nång ®é hCG huyÕt  6000 mUI/ ml th× phải thấy túi thai tử cung siêu âm đầu dò đờng bụng Khi hCG 6000 mIU/ml siêu âm đờng bụng không thấy túi thai tử cung phải nghĩ đến CNTC [52], [53] - Nyberg cộng (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo định lợng hCG huyết đà ®a mét ngìng ph©n biƯt míi: ë nång ®é hCG huyết 1800 mIU /ml phải thấy tói thai buång