NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIENTIFIC RESEARCH ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI NÉN VÀ SÓNG BIẾN DẠNG Nguyễn Thị Huyền*, Nguyễn Thu Hương**, Phạm Minh Thông*** SUMMARY Objective: Evaluating the value of B-mode ultrasound and elastography ultrasound in the diagnosis of breast cancer Methods: Breast lesion patients were classified BIRADS from to after underwent B-mode ultrasound and elastography ultrasound examination and done biopsy to have histopathological results at Bach Mai Hospital from July 2019 to February 2020 Results: The cut-off value of fat-to-lesion ratio is 28,4 with sensitivity (Se), specificity(Sp) and accuracy (Acc) were 76,9%; 93,3%; 85,7% respectively The cut-off value of Elasto/B-mode ratio is with Se, Sp, Acc were 100%, 73,3%; 85,7% Se, Sp and Acc of shear-wave elastography were 100%; 97,8% and 97,5% respectively with the cut-off value is 36 kPa Sp, Se and Acc of Tsukuba score were respectively 84,6%; 88,9%; 86,9% B-mode ultrasound combine with shear-wave elastography has highest Se and Sp were 100%; 91,1% respectively Conclusion: Elastography ultrasound combine with B-mode ultrasound can upgrade or downgrade the BIRADS level, so they can increase accuracy to diagnose breast cancer especially BIRADS or 4a lesions * Bác sĩ nội trú Trung tâm Điện Quang, Bệnh viện Bạch Mai ** Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Vinmec *** Trung tâm Điện Quang, Bệnh viện Bạch Mai ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến vú bệnh lý phổ biến phụ nữ Các tổn thương vú gồm tổn thương lành tính ác tính Theo GLOBOCAN năm 2018 giới có triệu ca ung thư vú (UTV) mắc (chiếm khoảng 25% trường hợp mắc bệnh ung thư nữ giới) có 626,700 ca tử vong [1] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Văn Thuấn ước tính trung bình năm tồn quốc có 15.000 chị em mắc UTV, 6.000 trường hợp tử vong, thường xuyên có 42.000 chị em mắc sống chung với bệnh Trong đó, người Châu Á có mật độ tuyến vú đặc người trẻ làm hạn chế khả chẩn đoán sớm X quang vú Do để chẩn đốn sớm xác UTV Việt Nam đặc biệt người trẻ vai trị siêu âm (SA) vú quan trọng Siêu âm B-mode PP có giá trị cao để chẩn đốn UTV, an tồn, tính lặp lại cao, áp dụng rộng rãi hội Chẩn đốn hình ảnh Mỹ (American College of Radiology - ACR) đưa vào “Hệ thống liệu báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú” (breast imaging report and data system - BI-RADS) [2] Trong phân loại BI-RADS tổn thương BIRADS 2,3 tổn thương lành tính, tổn thương BI-RADS 4,5 lại tổn thương ác tính BI-RADS có ≤ 2% nguy ác tính khuyến cáo kiểm tra lại sau tháng, BI-RADS 4a có nguy ác tính 3-10% khuyến cáo làm sinh thiết kim nhỏ.Tuy nhiên tổn thương BI-RADS 4a đơi khó phân biệt SA B-mode với tổn thương nhỏ dẫn đến can thiệp mức bỏ sót tổn thương Siêu âm đàn hồi mơ (ultrasound elastography – USE) giới thiệu (Ophir cộng sự) [3]with subsequent computation of the strain profile along the transducer axis, which is derived from cross-correlation analysis of pre- and postcompression A-line pairs The strain profile can then be converted to an elastic modulus profile by measuring the stresses applied by the compressing device and applying certain corrections for the nonuniform stress field We report initial results of serveral phantom and excised animal tissue experiments which demonstrate the ability of this technique to quantitatively image strain and elastic modulus distributions with good resolution, sensitivity and with diminished speckle We discuss ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 several potential clinical uses of this technique.”,”D OI”:”10.1016/0161-7346(91 năm 2003 PP giúp phân định tổn thương với độ nhạy (sensitivity – Se) độ đặc hiệu (specificity – Sp) cao, làm hạn chế thủ thuật khơng cần thiết, tránh bỏ sót tổn thương, với lý thuyết khoa học tổn thương ác tính cứng Đã có nghiên cứu thực để đánh giá tổn thương vú lành tính ác tính, nhiên nghiên cứu đưa giá trị ngưỡng khác với số độ cứng: theo Denis giá trị ngưỡng số độ cứng 45,7 kPa [4], theo Chang cộng phương pháp có giá trị ngưỡng 80,17 kPa [5] độ nhạy độ đặc hiệu khác cho phương pháp Một số giả thuyết đưa để lý giải khác biệt kinh nghiệm người làm, yếu tố chủng tộc, thông số máy quần thể nghiên cứu Tại Việt Nam có số nghiên cứu đàn hồi mô thực nhiên theo hiểu biết nghiên cứu chủ yếu đề cập đến siêu âm đàn hồi mô định tính bán bán định lượng Chỉ có nghiên cứu đề cập đến siêu âm đàn hồi mô định lượng đưa giá trị cut-off nghiên cứu tác giả Trần Ngân Châu (2018) [6] đưa giá trị ngưỡng 3,55m/s Do thực nghiên cứu với mục tiêu đánh giá giá trị chẩn đoán siêu âm đàn hồi mơ nén (định tính bán định lượng) siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng (định lượng) đánh giá tổn thương vú đưa giá trị ngưỡng cho số số thường dùng siêu âm đàn hồi mô quần thể người đến khám bệnh viện Bạch Mai II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực Trung tâm điện quang BV Bạch Mai từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020 với 82 bệnh nhân có tổn thương vú xếp loại BI-RADS 3,4,5 SA B-mode USE, làm sinh thiết để có kết giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: Thứ 1: có khối vú xếp loại BI-RADS 3,4,5 SA B-mode USE Thứ 2: có chẩn đốn xác định dựa vào kết GPB qua sinh thiết Tiêu chuẩn loại trừ: Thứ 1: khơng có kết xét nghiệm GPB Thứ 2: khơng có đầy đủ hồ sơ bệnh án NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Quy trình kỹ thuật Chúng sử dụng máy siêu âm Logiq E9 hãng GE, sử dụng đầu dò: đầu dò 15MHz thực kỹ thuật siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi mô nén (Strain elastography (SE): gồm số định tính bán định lượng); đầu dị 9MHz thực siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave elastography (SWE): định lượng) Các bệnh nhân phân loại từ BIRADS trở lên siêu âm B-mode làm siêu âm đàn hồi mô nén siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng Đánh giá lại tổn thương mặt đính tính: dựa vào thang điểm đàn hồi với mức theo thang điểm Tsukuba; đánh giá bán định lượng theo tỷ số mỡ/khối (Fat-tolesion strain ratio: FLR) tỷ số chiều dài (elastography imaging/B-mode ratio:E/B) đánh giá định lượng theo độ cứng tổn thương đơn vị Kpa từ đưa phân loại BIRADS cuối Các tổn thương sinh thiết kim 14G để chẩn đốn mơ bệnh học Tất bước qui trình kỹ thuật từ siêu âm B-mode, siêu âm đàn hồi mô sinh thiết tổn thương thực bác sỹ nội trú giám sát bác sĩ có chứng chẩn đốn hình ảnh có kinh nghiệm siêu âm vú Hình Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mơ Tsukuba Hình Minh họa cách đo độ cứng tổn thương Các biến số phân tích gồm: đặc điểm chung bệnh nhân (tuổi, lý vào viện), kết giải phẫu bệnh, số siêu âm đàn hồi mô vú (thang điểm Tsukuba, số E/B, số FLR số độ cứng (Kpa)) Thống kê phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 Thang điểm Tsukuba, số E/B, số FLR số độ cứng tính độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đốn tổn thương vú với số ngưỡng tìm cách vẽ đường cong ROC cho số E/B, số FLR số độ cứng ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC III KẾT QUẢ Chúng tiến hành thu thập 82 bệnh nhân với 84 tổn thương đánh giá siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi mơ tuyến vú có 39 tổn thương ung thư 45 tổn thương không ung thư, tất chẩn đốn xác định mơ bệnh học Tuổi trung bình bệnh nhân 45.2 tuổi Người nhiều tuổi 72 tuổi Người tuổi 15 tuổi Người mắc ung thư vú trẻ 31 tuổi Lý vào viện thường gặp sờ thấy khối chiếm 34,1%, bệnh nhân khám phát tình cờ chiếm 32,9%, lý đứng thứ ba đau chiếm 28%, có 4,9% bệnh nhân khám tiết dịch núm vú Bảng Bảng phân bố thang điểm Tsukuba nhóm UTV khơng UTV TSUKUBA Kết GPB n (%) n (%) n (%) n (%) Tổng UTV (0) (15,4) 11 (28,2) 22 (56,4) 39 Không UTV 10 (22,2) 30 (66,7) (11,1) (0) 45 Tổng 10 (11,9) 36 (42,9) 16 (19) 22 (26,2) 84 P 0.000 Trong 84 tổn thương đánh giá thang điểm Tsukuba khơng có tổn thương thuộc nhóm BGR (blue – green – red) điểm Tổn thương có điểm chiếm tỷ lệ cao 42,9% tổn thương có điểm chiếm tỷ lệ thấp 11,9% Diện tích đường cong ROC 0,881 với p = 0,000 Biểu đồ Biểu đồ đường cong ROC số FLR chẩn đốn UTV Chỉ số FLR trung bình nhóm u lành tính 15.28 với độ lệch chuẩn 15,57 nhóm u ác tính 36.31 với độ lệch chuẩn 25.38 (Kiểm định T-test dành ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 cho biến chuẩn) Dựa vào đường cong ROC ta tính giá trị ngưỡng số 28,4 Diện tích đường cong ROC 0,871 với p = 0,000 Biểu đồ Biểu đồ đường cong ROC số E/B Giá trị ngưỡng số E/B tìm nghiên cứu Với giá trị ngưỡng số E/B có Se 76,9%, Sp 93,3% Acc 85,7% NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Chỉ sử dụng đơn độc phương pháp siêu âm B-mode để chẩn đốn tổn thương UTV có độ nhạy 97,4%, độ đặc hiệu 53,3%, giá trị dự báo dương tính 64,4%, giá trị dự báo âm tính 96%, độ xác 73,8% Sử dụng phối hợp phương pháp siêu âm B-mode với số siêu âm đàn hồi mô làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính độ xác đánh giá tổn thương vú phương pháp siêu âm B-mode kết hợp với số độ cứng có số lớn 100%; 91,1%; 90,7%; 100%; 95,2% IV BÀN LUẬN Diện tích đường cong ROC 0,996 với p = 0,000 Biểu đồ Đường cong ROC số độ cứng tổn thương Nhóm u ác tính có độ cứng trung bình 80,2 Kpa với độ lệch chuẩn 25,4 Kpa nhóm u lành tính có độ cứng trung bình 16,6 Kpa với độ lệch chuẩn 9,2Kpa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (kiểm định T-test dành cho biến chẩn với p = 0.000) Bảng Se, Sp, PPV, NPV, Acc chẩn đoán UTV phương pháp SA B-mode, SA B-mode phối hợp với thang điểm Tsukuba, SA B-mode phối hợp với số FLR, SA B-mode phối hợp với số E/B, SA B-mode phối hợp với độ cứng (Kpa) có đối chiếu kết GPB Phương pháp Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Acc (%) SA B-mode 97,4 53,3 64,4 96 73,8 SA B-mode + Tsukuba 94,9 86,7 86 95,1 90,5 SA Bmode + FLR 97,4 88,9 88,4 97,6 92,9 SA Bmode +E/B 100 71,1 75 100 84,5 SA Bmode + độ cứng 100 91,1 90,7 100 95,2 Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cho việc phân biệt tổn thương lành tính ác tính sử dụng thang điểm Tsukuba 84,6%, 88,9% 86,9% Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Ako Itoh [7]with pathologic diagnosis as the reference standard.\nMATERIALS AND METHODS: This study was approved by the University of Tsukuba Human Subjects Institutional Review Board; all patients gave informed consent Conventional ultrasonography (US tiến hành năm 2006 có độ nhạy 86,5%; độ đặc hiệu 89,8% độ xác 88,3% Chỉ số FLR nhóm tổn thương ác tính lớn nhóm tổn thương lành tính khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000) Kết giải thích tổn thương ác tính có xu hướng cứng tổn thương lành tính nên tỷ số độ cứng tổn thương ác tính so với mơ mỡ lân cận lớn so với tổn thương lành tính Hơn nữa, nghiên cứu chúng tơi tìm giá trị ngưỡngcủa số 28,4, với giá trị số có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác 76,9%, 93,3% 85,7% Giá trị ngưỡng số FLR theo nghiên cứu Kim cộng [8] 2.93 với độ nhạy độ đặc hiệu 77,3% 78,1% Sự khác biệt giá trị ngưỡng lý giải khác biệt quần thể nghiên cứu thông số máy Tuy nhiên dù giá trị ngưỡng có khác biệt độ nhạy phương pháp hai nghiên cứu nghiên cứu chúng tơi có độ đặc hiệu cao Chỉ số E/B nghiên cứu chúng tơi có giá ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC trị cut-off 1, với giá trị phương pháp có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 73,3% độ xác 85,7% Kết tương tự với nghiên cứu khác giới: theo nghiên cứu đa trung tâm khảo sát 635 trường hợp có kết giải phẫu bệnh sử dụng tiêu chuẩn Bar [9] cho thấy độ nhạy 99% độ đặc hiệu 87% nhóm Điểu lý giải tổn thương ác tính thường có xu hướng xâm lấn rộng mơ xung quanh nên mô xung quanh tổn thương cứng điều biểu siêu âm đàn hồi mô đường kính tổn thương siêu âm đàn hồi mơ nén lớn đường kính tổn thương siêu âm B-mode Độ đặc hiệu nghiên cứu thấp nghiên cứu Barr nghiên cứu chúng tơi tiến hành nhóm bệnh nhân nhiều với 45/84 tổn thương lành tính, lại có nhiều tổn thương lành tính có xu hướng lan rộng xung quanh u nhú nội ống, sản lành tính điển hình khơng điển hình, bệnh tuyến xơ hóa… Chúng tơi tìm giá trị cut-off cho phương pháp đo độ cứng tổn thương sóng biến dạng 36 kPa với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 97,8% giá trị chẩn đoán dương tính 97,5%, giá trị chẩn đốn âm tính 100%, độ xác 98,8% Kết phù hợp với nghiên cứu giới Việt Nam phương pháp này: theo Trần Ngân Châu [6] giá trị cut-off phương pháp 37,95 kPa với Se 90,9% Sp 93,8%, theo nghiên cứu Michael Golatta [10] cộng tiên hành 431 bệnh nhân tìm giá trị cut-off 66,52 kPa với độ nhạy 98% độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính 86%, giá trị dự báo âm tính 98% Sử dụng siêu âm B-mode phối hợp với số siêu âm đàn hồi mô làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đốn tổn thương vú Theo phối hợp siêu âm B-mode với số độ cứng đem lại hiệu chẩn đoán cao với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác 100%; 91,1% 95,2% Sự khác biệt độ nhạy phương pháp siêu âm B-mode so với phối hợp siêu âm B-mode với số siêu âm đàn hồi khơng có khác biệt (p=1) Phương pháp siêu âm B-mde phối hợp với thang điểm Tsukuba số FLR số độ cứng có độ đặc hiệu cao siêu âm B-mode đơn khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000; nhiên điều không xảy phối hợp siêu âm B-mode với số E/B (p=0,057) Nghiên cứu Kristina bojanic [11] kết hợp siêu âm Bmode siêu âm đàn hồi mơ nén sóng biến dạng để phân loại BIRADS làm tăng độ xác chẩn đốn V KẾT LUẬN Siêu âm đàn hồi mơ nén (đánh giá định tính bán định lượng) sóng biến dạng (đánh giá định lượng) hứa hẹn kỹ thuật có giá trị chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính ác tính vú Đặc biệt kết hợp siêu âm B-mode với siêu âm đàn hồi mô làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đoán tổn thương ung thư vú Nghiên cứu phối hợp siêu âm B-mode số độ cứng (định lượng) siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng đem lại giá trị cao chẩn đoán tổn thương vú Nghiên cứu không đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu tường phương pháp mà đưa giá trị ngưỡng cho số FLR 28,4; số E/B số độ cứng 36 kPa cho quẩn thể nghiên cứu Siêu âm đàn hồi mô giúp nâng bậc hạ bậc BIRADS tổn thương vú từ bệnh nhân tránh can thiệp khơng cần thiết bỏ sót tổn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO Freddie Bray BSc, MSc, PhD, Jacques Ferlay ME Global cancer statistics (2018) GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries Trần Văn Thuấn “Cụm cơng trình nghiên cứu Dịch tễ học, ứng dụng tiến chẩn đoán, điều trị nâng cao chất lượng sống cho người bệnh ung thư vú” ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Ophir J., Céspedes I., Ponnekanti H et al (1991) Elastography: A quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues Ultrason Imaging, 13 (2), pages 111–134 Deniz ầebi Olgun, Bora Korkmazer, Fahrettin Klỗ, (2014) Use of shear wave elastography to differentiate benign and malignant breast lesions Jung Min Chang, Woo Kyung Moon (2011) Clinical application of shear wave elastography (SWE) in the diagnosis of benign and malignant breast diseases Trần Ngân Châu V.N.T.Q (2018) Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI chẩn đoán u vú lánh ác tính Hội Nghị Điện Quang Và Học Hạt Nhân Lần Thứ 20 Itoh A., Ueno E., Tohno E et al (2006) Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis Radiology, 239 (2), 341–350 Hyo Jin Kim, Sun Mi Kim (2017) Comparison of strain and shear wave elastography for qualitative and quantitative assessment of breast masses in the same population Richard G Barr, David Owen Cosgrove WFUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography: part 2: breast Ultrasound med boli 2015 p.1148-1160 10 Michael Golatta, Mirjam Schweitzer-Martin Evaluation of Virtual Touch Tissue Imaging Quantification, a New Shear Wave Velocity Imaging Method, for Breast Lesion Assessment by Ultrasound 11 Kristina Bojanic, Natasa Kaatavic Implementation of elastography score angd stran ratio in combination with B-mode ultrasound avoids unnecessary biopsies of breast lesions April 2017, Pages 804-816 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá giá trị siêu âm B-mode siêu âm elastography chẩn đốn ung thư vú Phương pháp: Bệnh nhân có tổn thương vú phân loại BIRADS từ đến siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi , tiến hành làm sinh thiết để có kết mô bệnh học Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2019 đến tháng 2/2020 Kết quả: Giá trị ngưỡng số mỡ tổn thương 28,4 với độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) độ xác (Acc) 76,9%; 93,3%; 85,7% Giá trị ngưỡng số Elasto/B-mode với Se, Sp, Acc 100%, 73,3%; 85,7% Se, Sp Acc phương pháp đàn hồi sóng biến dạng 100%; 97,8%; 97,5% tương ứng với giá trị ngưỡng 36 kPa Sp, Se Acc thang điểm Tsukuba 84,6%; 88,9%; 86,9% Siêu âm B-mode kết hợp với số độ cứng có Se Sp cao 100%; 91,1% Kết luận: Siêu âm đàn hồi mô kết hợp với siêu âm B-mode nâng bậc hạ bậc BIRADS, chúng tăng độ xác chẩn đoán ung thư vú, đặc biệt tổn thương BIRADS 4a Người liên hệ: Nguyễn Thị Huyền, Email: huyennguyen30071994@gmail.com Ngày nhận bài: 18/08/2020 Ngày chấp nhận đăng: 9/9/2020 10 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 ... đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave elastography (SWE): định lượng) Các bệnh nhân phân loại từ BIRADS trở lên siêu âm B-mode làm siêu âm đàn hồi mô nén siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng Đánh giá. .. TẮT Mục tiêu: Đánh giá giá trị siêu âm B-mode siêu âm elastography chẩn đoán ung thư vú Phương pháp: Bệnh nhân có tổn thư? ?ng vú phân loại BIRADS từ đến siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi , tiến hành... đưa giá trị ngưỡng 3,55m/s Do chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu đánh giá giá trị chẩn đốn siêu âm đàn hồi mơ nén (định tính bán định lượng) siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng (định lượng) đánh