Danh gia ket qua phau thuat noi soi dieu tri di 168598

1 đặt vấn đề Khớp gối khớp động với hoạt động gấp duỗi, có biên độ vận động lớn đóng vai trò chịu lực thể ngời Do thoái hóa theo tuổi thọ, khớp gối dễ bị tổn thơng thực tế lâm sàng số lợng bệnh nhân có bệnh lý khớp gối cần đợc điều trị ngày tăng nguyên nhân chấn thơng ngày chiếm đa số Vấn đề sửa chữa thơng tổn khớp gối đợc coi khó, đặc biệt khả phục hồi chức phận khớp Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thơng bệnh lý thờng gặp ë nhiỊu møc ®é, thĨ hiƯn ë mét hình thái: Hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hạn chế gấp duỗi Dù thuộc loại mức độ di chứng phiền toái sinh hoạt, làm giảm khả lao động ảnh hởng tới chất lợng sống ngời bệnh Có nhiều phơng pháp điều trị bệnh lý này: Phục hồi chức đơn thuần, phẫu thuật më dÝnh gèi, phÉu thuËt néi soi dÝnh gối, Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thơng cha có quy chuẩn cho việc định biện pháp điều trị: Khi tập phục hồi chức đơn thuần? Khi mổ nội soi, trờng hợp cần thiết phối hợp mở nhỏ? Khi mổ mở với đờng mổ rộng rÃi? Các tỉn th¬ng kÌm theo xư trÝ sao? Cïng víi sù tiÕn bé cđa y häc thÕ giíi, t¹i Việt Nam đà ứng dụng nội soi vào chẩn đoán phẫu thuật đà cho thấy kết điều trị cao hẳn so với phẫu thuật kinh điển trớc Trong chuyên ngành chấn thơng chỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp đợc ứng dụng cho thấy với can thiệp tối thiểu nhng khả phục hồi chức phận khớp đạt đợc mức độ hoàn hảo Với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thơng, phẫu thuật nội soi bớc đầu đợc ứng dụng vào điều trị đà cho thấy kết khả quan Theo Ngô Văn Toàn nhiều trờng hợp mà tổn thơng cấu trúc xơng cấu trúc phần khớp không nhiều, di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thơng chủ yếu tổn thơng phần mềm khớp phẫu thuật nội soi khớp đơn có phối hợp với mở nhỏ để giải thêm tổn thơng phần mềm khớp lựa chọn cho việc điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thơng với tỷ lệ tốt 85,7%.[6] Theo Trơng Công Dũng Nguyễn Văn Quang điều trị 10 bệnh nhân hạn chế vận ®éng khíp gèi b»ng mỉ néi soi cho tû lƯ tốt 70% [1] Tuy nhiên báo cáo dừng lại kết ban đầu với số lợng bệnh nhân phẫu thuật hạn chế, cha thống định nh kỹ thuật quy trình phục hồi chức sau mổ Vì vậy, chung tụi a tai Đánh giá kết phÉu tht néi soi ®iỊu trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương” với những mục tiờu sau: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ®iỊu trị di chứng hạn chế vận đợng khớp gụi sau chõn thng Nhận xét định, kỹ thuật vai trò phục hồi chức sau mổ Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lợc giải phẫu chức khớp gối 1.1.1 Giải phẫu khớp gối: Khớp gối đợc tạo thành tiếp nối lồi cầu đùi mâm chày, khớp động vững nhng vững khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng bao khớp nằm bên nh quanh khớp Hình 1.1 Khớp gối phải nhìn từ mặt trớc, lật xơng gân bánh chè - Mặt khớp : + Đầu dới xơng đùi: Do hai lồi cầu có sụn + Đầu xơng chày: Gồm hai diện mâm chày tiếp khớp với lồi xơng đùi Diện rộng nông diện Giữa hai diện tích vùng gian lồi cầu Giữa vùng gian lồi cầu có hai gai (gọi gai chày) chia khoang liên gian lồi cầu thành diện trớc gai sau gai [2] - Xơng bánh chè: Mặt sau xơng bánh chè tiếp khớp với diện bánh chè lồi cầu đùi - Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C nằm mặt hai khớp hai lồi cầu xơng chày, làm cho mặt khớp sâu rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xơng đùi Hai sụn dính vào xơng chày sừng trớc vµ sõng sau ë diƯn tríc vµ sau, nèi víi dây chằng ngang gối Hình 1.2 Sụn chêm phần hai dây chằng chéo - Hệ thống dây chằng bao khớp: Bao gồm dây chằng chéo dây chằng bên, bao khớp + Dây chằng chéo: Có dây chằng chéo trớc dây chằng chéo sau với cấu trúc chức khác dây chằng chéo trớc lớn dây chằng chéo sau: Nguyên uỷ bám vào mặt lồi cầu đùi, tận hết diện gian lồi cầu sau xơng chày + Các dây chằng bên: Bình diện dây chằng bên trong: Bao gồm dây chằng bên cấu trúc góc sau Dây chằng bên gồm bó: Bó sâu dây chằng đùi sụn chêm - chày bó nông đùi - chày tạo nên dải dẹt Vùng sau bao khớp phức hợp bờ sau dây chằng bên lồi cầu đùi có tăng cờng cho bao khớp vùng bán gân dây chằng bên Gân bán gân tăng cờng cho bao khớp cách bám tận gân trải rộng bám vào xơng chày bó quặt ngợc lên bám vào lồi cầu đùi Sừng sau sụn chêm dính vào dây chằng bên Bình diện dây chằng bên ngoài: Dây chằng bên ngắn mỏng dây chằng bên Nguyên uỷ từ mặt lồi cầu đùi đến chỏm xơng mác, nằm chéo thấp phÝa sau Vïng sau ngoµi cđa bao khíp n»m ë sau dây chằng bên ngoài, bao khớp đợc tăng cờng gân bám tận khoeo mà hợp lại phía sâu dây chằng bên tạo dây chằng khoeo Sừng sau sụn chêm tăng cờng thêm vùng này: Dây chằng chêm đùi sau Dải chậu chày bám tận vào lồi Gerdy, yếu tố tăng cờng cho bình diện bên + Bao khớp: Là bao sợi bám đầu dới xơng đùi đầu xơng chày 1.1.2 Sự vững khớp gối Khớp gối hoạt động theo kiểu lề (gấp, duỗi) Mặc dù diện khớp không kích thớc nhng khớp gối khớp vững Chính cơ, gân bao quanh khớp dây chằng tạo nên vững - Phía trớc: Đợc tăng cờng gân thẳng đùi rộng trong, hai bên mạc giữ bánh chè - Bên ngoài: Là dải chậu chày - Phía sau: Là dây chằng khoeo chéo - Dây chằng bên đợc coi nh trải rộng gân khép lớn nhỏ - Ngoài có nguyên uỷ bụng chân phía sau gân nhị đầu phía Harol Ellis cho vững khớp gối yếu tố quan trọng dây chằng Một tứ đầu đùi khoẻ kể tổn thơng dây chằng đáng kể khớp gối tốt Ngợc lại, kẻ với kỹ thuật phục hồi dây chằng tốt đến mấy, nh không khoẻ kết thất bại, dây chằng sau tạo hình bị giÃn lỏng lẻo 1.1.3 Chức vận động khớp gối Khớp gối khớp ròng rọc với chức gấp duỗi Ngoài ra, có đặc điểm khớp lồi cầu Khi để gối gấp nhẹ cẳng chân xoay đợc t duỗi tối đa, rộng trong, dây chằng chéo trớc, dây chằng bên t căng cộng thêm với đặc điểm lồi cầu lớn trớc lồi cầu đùi tạo nên chế khoá khớp gối, tức khớp gối hoàn toàn vững Khi gối gấp, dới tác động khoeo (bám từ mặt lồi cầu đùi, qua bao khớp phía sau để bám vào phía sau đầu xơng chày) làm cho gối xoay sụn chêm bị kéo sau Tham gia chức gấp gối có sinh đôi, toạ chày [9] Khi khớp gối vận động (duỗi) tứ đầu đùi co, lực co truyền cho gân bánh chè tới lồi củ trớc xơng chày tạo lực kéo mâm chày phía trớc Dây chằng chéo trớc đối kháng với lực Đó hÃm thứ Khi dây chằng chéo trớc bị đứt sừng sau sụn chêm cấu trúc sau bao khớp đối kháng với lực Đó hÃm thứ [5] Khi bị tổn thơng dây chằng chéo trớc, cấu trúc hỗ trợ hoạt động bù trừ chí thích nghi để đảm nhận vai trò dây chằng chéo trớc Cơ chế bù trừ giải thích số bệnh nhân có chức gối gần nh bình thờng sau bị đứt dây chằng chéo trớc [5] Tuy nhiên, trờng hợp mà dây chằng chéo trớc kèm theo tổn thơng cầu trúc hỗ trợ triệu chứng lâm sàng rõ Đây sở lí luận cho viƯc phÉu tht phơc håi d©y ch»ng chÐo tríc kèm theo phục hồi cầu trúc hỗ trợ Ngăn trớc khớp gối có khoang bánh chè - đùi, nơi màng hoạt dịch kéo dài lên thành ngách rộng, di động nên xơng bánh chè trợt lên, trợt xuống dễ dàng gập, duỗi gối Xơ dính khoang nguyên nhân thờng gặp cứng gối 1.2 Phân loại hạn chế vận động khớp gối 1.2.1 Theo thời gian a Cấp tính: Là tình trạng khớp gối đau, sng tê, hạn chế vận động sau chấn thơng Theo Micheal P.Nogalski [2, 6], thời gian 03 tuần đầu sau chấn thơng b Mạn tính: Qua giai đoạn cấp tính triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân cố gắng thực lại hoạt động hàng ngày Theo Peter R, thời gian kéo dài từ tháng đến tháng Việc phân chia giai đoạn cấp mạn tính có khác triệu chứng lâm sàng điều trị [5] 1.2.2 Theo loại gấp - duỗi [1] - Hạn chế gấp gối - Hạn chế duỗi gối - Hạn chế gấp duỗi gối 1.2.3 Theo vị trí [23, 28,27,4]: a Trong khớp: - Xơ dính khớp: Vừa nguyên nhân, vừa hậu hạn chế vận động khớp gối Nguyên nhân máu tụ, tổn thơng sụn khớp, bất động lâu Quá trình xơ dính xảy qua giai đoạn: + Tụ máu + Phù nề khớp + Mọc mô hạt + Mọc mô xơ Các vị trí xơ dính hay gặp khớp gối là: + Khoang tứ đầu đùi + Khớp xơng bánh chè xơng đùi + Hai cánh bánh chè + Khớp xơng chày xơng đùi + Khối mỡ sau bánh chè + Hai ngách bên lồi cầu khiến cho lồi cầu không trợt đợc mâm chày nên gối không co tối đa đợc + Hai bên rìa sụn chêm, khiến sụn chêm di động dẫn đến hạn chế vạn động gối Ngoài có tác giả nói đến yếu tố địa xơ dính, mô tăng sinh mức khớp gối gây dính khớp Mô xơ thờng phát triển phía trớc nối từ bờ trớc mâm chày lên cực dới xơng bánh chè, kéo bánh chè xuóng thấp Nếu mô xơ dính rìa sụn chêm làm cho sụn chêm bị giảm di động góp phần làm gối khó gấp, duỗi - Các cản trở học khớp gối + Tổn thơng bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp + Các sụn, xơng vỡ tạo thành chuột khớp + Sụn chêm rách kiểu quai Vali + Viêm khớp vô trùng sau chấn thơng, hoại tử vô trùng đầu xơng, thoái hoá khíp sau chÊn th¬ng - Tai biÕn sau phÉu tht: + Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trớc khớp gối nhng đặt sai vị trí dây chằng, mảnh ghép đặt trớc phía lồi cầu mâm chày + Bất động lâu sau phẫu thuật b Ngoài khớp: - Co rút gân quanh khớp gối: Sau chấn thơng trực tiếp, gân bị tổn thơng, phù nề, rối loạn dinh dỡng, hay gặp co rút gân tứ đầu đùi làm hạn chế gấp gối Ngoài gặp co rút co vùng nguyên nhân thần kinh nh bại liệt, sau chấn thơng sọ nÃo - GÃy xơng gần khớp: + Làm dính gân xung quanh + Xơng di lệch gập góc làm thay đổi vận động học khớp + Cốt hoá c Các nguyên nhân khác: - Hội chứng rối loạn dinh dỡng - Phù thũng phản ứng - Nhiễm trùng vùng khớp 1.2.4 Theo biên độ: a Theo Schelbourne CS [23,30] - Loại 1: Mất duỗi dới 10 độ nhng không hạn chế gấp, không co rút bao khớp, có đau trớc khớp gối - Loại 2: Mất duỗi 10 độ không hạn chế gập, có cản trở học co rút bao khớp phía sau - Loại 3: duỗi 10 độ, gập 25 độ, giảm di động xơng bánh chè sang hai bên - Loại 4: Mất duỗi 10 độ, gập 30 độ giảm di động bánh chè đắng kể Xơng bánh chè xuống thấp b Tại Việt Nam: Theo Vũ Hoàng Liên để có dáng bình thờng gối phải gấp đợc 650, để lên đợc thang gác gối gấp phải đợc 750 để xuống cầu thang gối phải gấp 900 Nhu cầu vận động khớp gối theo đánh giá tùy thuộc vào độ tuổi, công việc thói quen sinh hoạt bệnh nhân hàng ngày Nếu bệnh nhân thành thị, lao động văn phòng, ngồi bàn làm việc, lại xe máy, vệ sinh b»ng hè xÝ bƯt th× viƯc gÊp gèi đợc đến 900 đà chấp nhận đợc Nhng bệnh nhân nông thôn, lại xe đạp, lao động đồng ruộng, nhà vệ sinh khác với thành thị họ có nhu cầu vận động khớp gối gấp mức 900 Vậy dờng nh có nghịch lý cho yêu cầu phục hồi chức khớp gối ngời nông thôn cao ngời thành thị? Chính nhiều việc định mổ nội soi gỡ dính gối, theo Ngô Văn Toàn, dựa biên độ vận động khớp gối mà dựa mức độ phiền toái khớp gối bị tổn thơng đến hoạt động sinh hoạt làm việc hàng ngày[6] Đây vấn đề cần nghiên sâu đề tài Tuy nhiên theo đánh giá sơ thấy: - Đối với ®éng t¸c gÊp:  GÊp > 1000 :Tèt - Ýt ảnh hởng đến sinh hoạt hàng ngày Gấp từ 900 -> 1000 : Kh¸  GÊp tõ 800 -> 900 : Trung b×nh  GÊp < 800 : Kém - Đối với động tác duỗi: 00 -> 50 :Tèt  -5 -> 00 :Kh¸  -10 -> -50 :Trung b×nh  < -100 :Kém 1.3 Chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối Việc chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau chấn thơng thờng dễ dàng dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Lâm sàng: a Cơ năng: Bệnh nhân sau chấn thơng cũ vùng gối đà đợc điều trị cha đợc điều trị đến khám bệnh hạn chế gấp gối, hạn chế duỗi gối hai, ảnh hởng đến sinh hoạt lao động b Thực thể: - Dựa tiêu chuẩn đánh giá Shelbourne CS ( nh đà nêu mục 1.2.4.a ) - Dựa thang điểm Lysholm Gillquist thang điểm IKDC để đánh giá mức độ thơng tổn lỏng khớp Điều quan trọng phải xác định rõ nguyên nhân hạn chế vận động khớp gối xơ dính bên khớp đơn hay kèm theo nguyên nhân khớp nh co rút tứ đầu đùi, dính gân tứ đầu đùi vào xơng đùi, teo tứ đầu đùi để đa định phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ mổ mở nhỏ hay phẫu thuật mổ mở với đờng mổ rộng rÃi cho trờng hợp Đồng thời cần đánh giá tổn thơng phối hợp nh dấu hiệu đứt dây chằng để định hớng cho mổ lần phẫu thuật để giải tổn thơng khác 1.3.2 Cận lâm sàng: a Phim chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng: Đánh giá mức độ hẹp khe khớp gối, mức độ hẹp diện tiếp xúc xơng bánh chè lồi cầu xơng đùi, tổn thơng xơng cũ b Phim chụp CHT khớp gối: Cho phép đánh giá tơng đối xác tổn thơng phần mềm bên khớp gối nh tổn thơng dây chằng chéo trớc, sau, tổn thơng sụn chêm, dị vật khớp gối Đối với bệnh lý hạn chế vận ®éng khíp gèi thêng Ýt chØ ®Þnh chơp céng hởng từ phim chụp thờng đắt tiền việc khám lâm sàng chụp XQ khớp gối thông thờng đủ để chẩn đoán đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối Trong trình mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp làm nội soi chẩn đoán tổn thơng phần mềm khớp gối cho kết xác cao, bỏ sót tổn thơng, xác phim chụp cộng hởng từ Đồng thời tiến hành điều trị số trờng hợp nh cắt chỗ rách sụn chêm trong, ngoài, lấy bỏ dị vật khớp gối Với trờng hợp đứt dây chằng chéo trớc chéo sau kèm theo với hạn chế vận động khớp gối, phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp gối nhằm đa biên độ khớp gối trở bình thờng, tạo tiền đề cho phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng lần mổ 1.4 Các tổn thơng phối hợp - Tổn thơng lồi cầu xơng đùi mâm chày gây ảnh hởng đến khớp lề khíp gèi