Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Nhi 411ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ VÀ NỐI CAO MẬT‐RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Trương Nguyễn Uy Linh*, Nguyễn Kinh Bang**, Đào Trung Hiếu** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang ống mật chủ triệt để và nối cao mật‐ruột Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 117 bệnh nhi nang đường mật loại I và loại IV từ 40 ngày‐15 tuổi tại BV Nhi đồng 1. Kết quả: Không có trường hợp nào bị tử vong hay phải mổ lại. Với thời gian theo dõi sau mổ trung bình từ 4‐6 naêm (trung bình 5,03 ± 0,56), biến chứng được ghi nhận ở 10 bệnh nhi (8,55%) và thường gặp ở các bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các bệnh nhi ≤ 5 tuổi. Kết luận: Kết quả có được sau mổ của phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật‐ruột tương đối khả quan.Phẫu thuật cần được thực hiện thường quy trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. ABSTRACT CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN: THE RESULTS OF COMPLETE CYST EXCISION WITH HIGH HEPATICOJEJUNOSTOMY. Truong Nguyen Uy Linh, Nguyen Kinh Bang, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 411 ‐ 420 Purposes: The aim of this study was to evaluate the results of complete cyst excision with high hepaticojejunostomy in the management of choledochal cyst in children. Material and methods: A follow‐up study on 117 patients from to 40 days‐15years old with type I and IV biliary cyst in children’s hopital No.1 Results: The postoperative course of the operation was found to be smooth and safe. No patient needed reoperation. Mortality rate in our series was 0%. Patients were followed up for a period from 4 to 6 years (mean 5.03 ± 0.56). 10 patients (8,55%) had complications and usually less in patient under 5 years old. Conclusion: Complete cyst excision with high hepaticojejunostomy gave excellent results. Thus, it should be the definitive treatment of choice for choledochal cyst in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (nang OMC) là bệnh ngoại khoa gan mật thường gặp nhất ở trẻ em Việt nam. Nhờ vào sự phổ cập của siêu âm mà bệnh ngày càng được phát hiện nhiều hơn và sớm hơn. Phẫu thuật cắt nang được thống nhất là phương pháp điều trị lý tưởng nhất dành cho bệnh và đã có rất nhiều kỹ thuật cắt nang được thực hiện ở trong và ngoài nước với các kết quả thay đổi khác nhau. Từ nhiều năm nay chúng tôi thực hiện việc cắt nang triệt để và nối cao ống gan‐hỗng tràng theo Roux‐en‐Y. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và biến chứng sau mổ nhằm thấy được hiệu quả của phẫu thuật cắt nang triệt để, nối cao ống gan‐hỗng tràng theo Roux‐en‐Y trong hoàn cảnh Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp nang OMC đơn thuần hay nang OMC kết hợp với dãn đường mật * Phân môn Ngoại Nhi-ĐHYD ** Khoa Ngoại BV Nhi Đồng 1
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 412trong gan (nang đường mật loại I hay IV theo Todani), được phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao ống gan‐hỗng tràng theo Roux‐en‐Y tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 1/1/2000 – 31/12/2001. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Theo phương pháp nghiên cứu thuần tập, tiền cứu. Đánh giá Trước mổ: + Biểu hiện lâm sàng + Siêu âm Trong mổ: Quan sát trong khi mổ, kỹ thuật mổ *Tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện triệt để: cắt nang và túi mật thành một khối, phía trên đến gần hợp lưu các ống gan, phía dưới đến gần hết đoạn hẹp cuối của OMC. Miệng nối ống gan‐hỗng tràng theo Roux‐en‐Y phải đủ rộng (>10mm) và được thực hiện: *Tại hợp lưu các ống gan cho những trường hợp: Bệnh nhi > 5 tuổi. Bệnh nhi ≤ 5 tuổi có nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan (loại IV) hay có hẹp ống gan tại hợp lưu. Ngay dưới hợp lưu các ống gan (< 5mm): Nang OMC đơn thuần (loại I) ở bệnh nhi ≤ 5 tuổi và không có hẹp ống gan tại hợp lưu. Sau mổ Biến chứng sớm Rò mật sau mổ: dẫn lưu được lấy bỏ khi không còn ra mật hoặc đã tạo thành đường rò. Rò mật kéo dài khi mật vẫn còn rò > 7 ngày. Các biến chứng sớm có thể có: tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng hay áp xe tồn lưu, nhiễm trùng đường mật, tắc ruột do dính … *Biến chứng muộn Theo dõi lâu dài sau mổ theo lịch tái khám 1 – 3 – 6 tháng và hàng năm: khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm chức năng gan, chụp X quang dạ dày‐tá tràng sau 1 năm và mỗi 2 năm sau đó. Gửi thư theo mẫu thống nhất cho những bệnh nhân không tái khám thường xuyên theo lịch hẹn hoặc bỏ ngang, không tái khám. Ghi nhận những biến chứng muộn như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 117 trường hợp nang OMC được đưa vào tập hợp nghiên cứu, Đặc điểm bệnh nhi Tuổi Trường hợp nhỏ tuổi nhất là 40 ngày tuổi. Tuổi trung bình của tập hợp là 5,55 ± 3.85. 95 trường hợp (89,75%) được phẫu thuật trước 10 tuổi, chỉ có 12 trường hợp (10,25%) sau 10 tuổi. Giới Số nữ chiếm đa số so với nam: Nữ: 92 ‐ 78,63% Nam: 25 ‐ 21,37% Tỉ lệ nữ so với nam là 3,68/1. Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Tiền sử phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp (5,36%) đã được mổ trước đây vì các lý do: Bệnh nhi 14 tuổi được mổ sỏi mật (lấy sỏi, dẫn lưu Kehr) cách nhập viện 6 năm. Bệnh nhi 10 tuổi được mổ thủng túi mật (khâu thủng, dẫn lưu túi mật) cách nhập viện 8 năm. Bệnh nhi 13 tuổi được mổ thám sát với chẩn đoán nang OMC cách nhập viện 10 năm. Bệnh nhi 2 tuổi được dẫn lưu nang OMC ra ngoài cách nhập viện 6 tháng vì suy kiệt nặng và rối loạn đông máu không thể điều chỉnh để có thể cắt nang an toàn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Nhi 413Bệnh nhi 6 tuổi được mổ viêm tụy cấp (rửa bụng, dẫn lưu) lúc 10 tháng tuổi. Bệnh nhi 4 tháng tuổi được mổ thoát vị hoành (khâu lỗ thoát vị) lúc 13 ngày tuổi. Triệu chứng lâm sàng Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 1: Tỉ lệ % của cc triệu chứng lâm sàng. Phân loại nang Thể loại nang Chúng tôi ghi nhận 56 trường hợp (47,86%) là nang OMC đơn thuần (loại I) và 61 trường hợp (52,14%) là nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong gan (loại IV). Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 2: Phân bố về thể loại nang Dạng nang Qua nhận định khi mổ, đa số các trường hợp là nang OMC dạng cầu: 89 trường hợp (76.07%). Còn lại là dạng thoi: 28 trường hợp (23,93%). Kích thước nang đo được khi mổ từ 15mm‐120mm, trung bình là 56.8 ± 42mm. Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 3: Phân bố về dạng nang. Phẫu thuật Vị trí miệng nối ‐ kiểu nối (Bảng 1) Bảng 1: Vị trí miệng nối và kiểu nối ống gan‐hỗng tràng sau cắt nang Vị trí miệng nối và kiểu nối Số trường hợp n=117 Tỉ lệ Tại hợp lưu các ống gan tận-tận tận-bên 23 63 86 19,66% 53,85% 72,51% Tại cửa gan, tận-tận (Kasai) 1 0,85% Ngay dưới hợp lưu các ống gan tận-tận tận-bên 13 17 30 11,11% 14,53% 25,64% Chúng tôi thực hiện việc tạo hình mở rộng ống gan trong 83 trường hợp (70,94%), bao gồm: 65 trường hợp (55,55%) cho nối tại hợp lưu các ống gan và 18 trường hợp (15,38%) cho nối ngay dưới hợp lưu các ống gan. Hiện tượng dính của nang Nang được ghi nhận là dính, gây khó khăn ít nhiều khi bóc tách trong 30 trường hợp (25,64%). Bảng 2: Phân bố hiện tượng dính của nang ở các nhóm tuổi Dính nang ≤ 10 tuổi n = 105 > 10 tuổi n = 12 Có 22 20,95% 8 66,67% Không 83 79,05% 4 33,33% Fisher, P = 0,015 Nang thường dính nhiều, gây khó khăn khi bóc tách cắt nang ở nhóm > 10 tuổi (66,7%). Trong khi đó, ở các nhóm ≤ 10 tuổi, nang thường không dính, việc bóc tách cắt nang thường dễ dàng hơn rất nhiều. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Truyền máu khi mổ Có 9 trường hợp (7,69%) phải truyền máu trong lúc mổ do nang dính, bóc tách mất nhiều máu, hoặc do tình trạng thiếu máu mạn từ trước mổ. Bảng 3: Phân bố bệnh nhi phải truyền máu khi mổ theo nhóm tuổi Truyền máu khi mổ ≤ 10 tuổi n = 105 > 10 tuổi n = 12 Có 5 4,76% 4 33,33% Không 100 95,24% 8 66,67% Fisher, P < 0,001 Chúng tôi nhận thấy số bệnh nhi ở nhóm > 10 tuổi cần được truyền máu nhiều hơn so với ở các nhóm ≤ 10 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo dõi sau mổ – biến chứng Theo dõi sau mổ Tử vong: 0 Mổ lại: 0 Thời gian xuất viện từ ngày thứ 5‐25 sau mổ, trung bình là 8,51 ± 3,74 ngày sau mổ. Đa số các trường hợp (108 ‐ 92,31%) được xuất viện trong vòng hai tuần sau mổ, 9 trường hợp (7,69%) bệnh nhi xuất viện muộn sau mổ 2 tuần.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 414Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 4: Xuất viện Phục hồi chức năng gan sau mổ Ở tất cả các trường hợp, chức năng gan đều trở về bình thường và không thay đổi trong quá trình theo dõi. Phục hồi của dãn đường mật trong gan sau mổ Đại đa số các trường hợp: 60/61 (98,36%) nang loại IV có cải thiện tình trạng dãn đường mật trong gan: đường mật trong gan trở về kích thước bình thuờng trên siêu âm theo dõi sau mổ. Chỉ có 1/61 trường hợp (1,64%) còn dãn ống gan trái và đường mật trong gan trái dai dẳng qua thời gian theo dõi là 5,5 năm ở một bệnh nhi được cắt nang, nối tận‐tận tại hợp lưu các ống gan lúc 3 tháng tuổi, nhưng hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng. Bảng 4: Phục hồi của dãn đường mật trong gan (nang loại IV) sau mổ theo nhóm tuổi Phục hồi dãn đường mật trong gan ≤ 10 tuổi n = 52 > 10 tuổi n = 9 Sau mổ 1 tháng 20 38,46% 4 44,44% Sau mổ 4 tháng 28 53,85% 2 22,22% Sau mổ 10 tháng 3 5,77% 3 33,33% Không phục hồi 1 1,92% 0 0% Tổng cộng 52 100% 9 100% Dãn đường mật trong gan ở các nhóm ≤ 10 tuổi phục hồi nhanh hơn ở nhóm > 10 tuổi. Viêm loét dạ dày‐tá tràng Trên phim chụp dạ dày‐tá tràng thường quy sau mổ, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào có hình ảnh loét dạ dày‐tá tràng. Có 3 trường hợp (2,63%) có hình ảnh của viêm dạ dày trên phim chụp dạ dày‐tá tràng, trong đó có một trường hợp được xác định lại bằng nội soi dạ dày‐tá tràng. Không ghi nhận trường hợp nào có trào ngược chất cản quang từ ruột lên đường mật trên phim chụp dạ dày‐tá tràng định kỳ sau mổ. Biến chứng Chúng tôi ghi nhận 10 biến chứng sớm và 3 biến chứng muộn ở 10 bệnh nhi (8,55%). Số không có biến chứng là 107 bệnh nhi (91,45%) Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 5: Biến chứng sau mổ. Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 6: Các biến chứng sau mổ Bảng 5: Phân bố biến chứng sau mổ theo nhóm tuổi Biến chứng ≤ 5 tuổi n = 65 > 5 tuổi n = 52 Tổng cộngn = 117 Rị mật 2 4 6 5,13%Tụ dịch ổ bụng 2 1 3 2,56%Nhiễm trng vết mổ 0 1 1 0,85%Viêm đường mật 1 0 1 0,88%Sỏi mật 1 1 2 1,75%Tổng cộng 6 (9,23%) 7 (13,46%) 10* 8,55%(*): 3 bệnh nhi có cùng lúc 2 biến chứng: rò mật‐nhiễm trùng vết mổ, rò mật‐tụ dịch ổ bụng và nhiễm trùng đường mật‐sỏi mật. Chúng tôi nhận thấy biến chứng sau mổ thường gặp hơn ở các bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các bệnh nhi ≤ 5 tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P = 0,182. Biến chứng sớm Có 10 biến chứng sớm sau mổ xảy ra ở 8 bệnh nhi (6,83%), trong đó có 2 bệnh nhi có cùng lúc 2 biến chứng: một trường hợp vừa có rò mật vừa có tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng, và một trường hợp vừa có rò mật vừa có nhiễm trùng vết mổ. Rò mật Dẫn lưu mật kéo dài đến ngày thứ 2 – 18 sau khi mổ, trung bình 5.23 ± 3,03 ngày sau mổ. Đa số các trường hợp (94,87%) dẫn lưu mật hết trong tuần lễ đầu tiên sau mổ. Rò mật kéo dài hơn 1 tuần sau mổ gặp trong 6 trường hợp (5,13%), tuy nhiên, không có trường hợp rò nào đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại: 4 trường hợp rò lành trong tuần thứ 2. 2 trường hợp rò lành trong tuần thứ 3.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Nhi 415Error! Objects cannot be created from editing field codes. Biểu đồ 7: Rò mật sau mổ. Bảng 6: Phân bố rò mật sau mổ theo nhóm tuổi < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 6 – 10 tuổi > 10 tuổi Tổng cộng Số trường hơp 0 2 3 1 6 Tỉ lệ cho nhóm tuổi 0% 3,92% 7,5% 7,14% 5,13%Qua phân tích rò mật so với tuổi mổ, chúng tôi nhận thấy: Rò mật thường gặp ở các nhóm bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các nhóm ≤ 5 tuổi (4 trường hợp ‐ 7,69% so với 2 trường hợp ‐ 3,08%). Không có rò mật ở nhóm tuổi nhũ nhi. Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng 3 trường hợp (2,56%) có tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng sau mổ ở các bệnh nhi 2 tuổi, 3 tuổi và 6 tuổi, đều đáp ứng điều trị nội khoa, không cần phải mổ lại. Nhiễm trùng vết mổ Một trường hợp (0,85%) nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhi 14 tuổi có tiền căn mổ sỏi mật và cấy dịch mật khi mổ có vi trùng Enterobacter và Klebsiella. Biến chứng muộn Có 3 trường hợp (2,56%) không tái khám và mất hoàn toàn liên lạc, 114 trường hợp (97,44%) được theo dõi lâu dài với thời gian trung bình là 5,03 ± 0,56 năm (4 – 6 năm), chúng tôi ghi nhận: Nhiễm trùng đường mật Nhiễm trùng đường mật được ghi nhận ở một trường hợp (0,88%) 4 năm sau mổ cắt nang OMC đơn thuần và nối mật‐ruột tận‐bên tại hợp lưu các ống gan lúc 4 tuổi. Trường hợp này chưa được can thiệp phẫu thuật lại do đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Sỏi đường mật Sỏi đường mật trong gan được ghi nhận ở hai trường hợp (1,75%): một trường hợp có kết hợp nhiễm trùng đường mật vừa nêu trên và một trường hợp có dãn và có sỏi đường mật trong gan trái xuất hiện sau mổ 4,6 năm ở bệnh nhi được cắt nang OMC đơn thuần, nối tận‐bên lúc 8 tuổi. Trường hợp này chưa có biểu hiện lâm sàng rõ nét: thỉnh thoảng chỉ có những cơn đau bụng, tự hết, nên chỉ định mổ lại chưa được đặt ra. BÀN LUẬN Cắt nang ống mật chủ triệt để Phẫu thuật cắt nang cần được thực hiện một cách triệt để: phía dưới đến đoạn cuối OMC trong tụy, phía trên đến gần hợp lưu các ống gan(10,11,20,21). Động tác này thường không gặp khó khăn ở các bệnh nhi < 5 tuổi do chưa có những đợt viêm nhiễm mạn tính. Trong khi đó, cắt nang sẽ gặp khó khăn hơn ở các bệnh nhi > 10 tuổi do hiện tượng viêm nhiễm tái phát nhiều lần của đường mật làm dính thành nang vào TMC, ĐMG và đầu tụy, làm cho những cơ quan này dễ bị thương tổn khi phẫu tích (6, 10, 11). Chúng tôi ghi nhận số trường hợp khó khăn khi cắt nang do dính nang và số trường hợp phải truyền máu khi mổ tăng cao rõ rệt ở nhóm tuổi > 10 tuổi so với ở các nhóm tuổi nhỏ hơn (66,67% so với 20,95% và 33,33% so với 4,76%). Tuy nhiên, hiện nay ngày càng hiếm gặp các tình huống nang OMC có viêm nhiễm tái phát nhiều lần của đường mật, gây khó khăn khi cắt nang, vì siêu âm ngày càng giúp phát hiện bệnh sớm hơn. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10,25% bệnh nhi > 10 tuổi. Chúng tôi không gặp khó khăn để cắt phần cuối nang đến gần hết OMC bằng cách chủ động mở đoạn cuối nang, để quan sát rõ ràng đường mật từ bên trong kết hợp với chụp đường mật khi mổ theo khuyến cáo của nhiều tác giả trong và ngoài nước (3, 7, 8, 12, 19, 22). Vì vậy, không có trường hợp nào bị tổn thương ống tụy khi mổ và cũng không có trường hợp nào cần phải chừa lại một đoạn cuối nang hình đáy ly, để tránh tổn thương ống tụy như một số tác giả Pháp khuyến cáo (26, 27). Những hình thức cắt nang không triệt để này có thể sẽ dẫn đến những biến chứng lâu dài sau mổ, rất khó sửa chữa như đau bụng kéo dài do hiện tượng trào ngược dịch tụy vào trong
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 416phần sót lại của đoạn đường mật trong tụy, ung thư hóa phần để lại này… (21). Vị trí thực hiện miệng nối Vị trí thực hiện miệng nối mật‐ruột tại ống gan khi cắt nang cũng có nhiều tranh cãi (10, 11, 20). Khi cắt nang, miệng nối mật‐ruột thường được thực hiện tại nơi ống gan chung có kích thước tương đối bình thường, ngay phía trên cực trên dãn to của nang. Kiểu nối này được Miyano (10, 11) gọi là nối mật‐ruột theo quy ước. Tuy nhiên, các báo cáo của Todani(20,21) cho thấy có đến 40% miệng nối mật‐ruột theo quy ước bị hẹp sau mổ cần phải mổ lại, trong khi đó, chỉ có 1,33% hẹp miệng nối cho kiểu nối cao tại hợp lưu các ống gan. Chính vì vậy, tác giả khuyến cáo nên thực hiện thường qui miệng nối mật‐ruột cao tại hợp lưu các ống gan để có được những thuận lợi sau: Có được một tình trạng mô học tốt nhất: biểu mô đường mật còn hiện hữu ở vị trí này, chưa có hiện tượng xơ hóa thành nang. Dễ dàng mở rộng ống gan để có được một miệng nối mật‐ruột rộng rãi, tránh hẹp miệng nối là tiền đề dẫn đến hầu hết các biến chứng sau mổ khác như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật … Đường mật tại vị trí này được tưới máu hoàn hảo nên ít có rò mật sau mổ. Báo cáo của Miyano (10) có 174 trường hợp cắt nang với 171 nối mật ruột theo quy ước và chỉ có 3 nối cao tại hợp lưu các ống gan. Với thời gian theo dõi sau mổ lâu dài nhất là 30 năm, chỉ có 1,8% trường hợp có hẹp miệng nối mật‐ruột và hầu hết đều xảy ra ở những bệnh nhi trên 10 tuổi hoặc có dãn đường mật trong gan kèm theo (nang loại IV). Tác giả cho rằng tổn thương nặng, không hồi phục của ống gan (thường gặp ở những bệnh nhi > 10 tuổi do viêm nhiễm kéo dài, mất niêm mạc và xơ hóa) và ứ đọng mật ở đường mật trong gan bị dãn dai dẳng sau mổ, gây ra nhiễm trùng đường mật là những yếu tố nguy cơ làm cho miệng nối mật‐ruột bị hẹp lại sau mổ. Từ đó, tác giả cho rằng nối mật‐ruột theo quy ước có thể được thực hiện trong đa số các trường hợp và chỉ nên thực hiện nối cao tại hợp lưu các ống gan ở các bệnh nhi > 10 tuổi, hoặc trong những hoàn cảnh cụ thể như có dãn đường mật trong gan kèm theo (nang loại IV), có hẹp ống gan vì việc thực hiện miệng nối cao tại hợp lưu các ống gan một cách thường qui như theo khuyến cáo của Todani thường không dễ, nhất là ở bệnh nhi < 5 tuổi có kích thước đường mật tương đối nhỏ. Ohi và Okada (14, 16) cũng cho rằng chỉ cần thực hiện miệng nối mật‐ruột theo quy ước với điều kiện không có hẹp của các ống gan hoặc không có dãn đường mật trong gan trên phim chụp đường mật khi mổ. Thật ra, qua tham khảo báo cáo của Todani (20, 21) chúng tôi nhận thấy 80% các trường hợp hẹp miệng nối mật‐ruột sau cắt nang, nối mật‐ruột theo quy ước của tác giả là ở các bệnh nhi > 5 tuổi. Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay cả những mẫu sinh thiết của đường mật ngoài gan ở vị trí cao nhất là tại hợp lưu các ống gan, cũng đều ghi nhận tình trạng thương tổn giống như của thành nang nhưng ở một mức độ nhẹ hơn rất nhiều so với đường mật bên dưới. Do đó, chúng tôi chọn một giải pháp trung dung giữa hai tranh cãi: thực hiện miệng nối mật‐ruột tại hợp lưu các ống gan cho các nhóm bệnh nhi > 5 tuổi hoặc ở những nang OMC có kèm dãn đường mật trong gan (nang loại IV) hoặc có hẹp tại hợp lưu các ống gan ở bất kỳ nhóm tuổi nào. Trong những trường hợp còn lại là nang OMC đơn thuần ở các nhóm bệnh nhi ≤ 5 tuổi, chúng tôi vẫn cố gắng thực hiện miệng nối mật‐ruột cao hơn kiểu quy ước, ngay dưới hợp lưu các ống gan (< 5mm). Trong 70,94% trường hợp chúng tôi thực hiện tạo hình mở rộng ống gan để có được miệng nối mật‐ruột đủ rộng. Đối với vị trí nối ngay dưới hợp lưu các ống gan, chúng tôi thực hiện cắt vát ống gan theo chiều trước‐sau để có được một miệng nối rộng hơn: phía sau chừa từ 3‐5mm cho dễ nối, nhưng phía trước chúng tôi chỉ chừa từ 1‐3mm tính từ hợp lưu các ống gan.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Nhi 417Riêng cho nối tại hợp lưu các ống gan, chúng tôi thực hiện việc tạo hình bằng cách xẻ dọc thành bên hai ống gan để có được một miệng nối rộng đạt yêu cầu. Theo Ando (1), có đến 80,6% nang OMC có hẹp đường mật trong gan gần hợp lưu các ống gan. Do đó, miệng nối cần được thực hiện cao tại hợp lưu các ống gan cho những trường hợp này, kết hợp với tạo hình mở rộng ống gan để có được một miệng nối mật‐ruột thật rộng, tránh ứ đọng mật gây tạo sỏi đường mật trong gan. Sau mổ Sau mổ sớm Rò mật sau mổ Rò mật sau mổ trong nghiên cứu ít hơn và nhẹ hơn so với báo cáo của chúng tôi trước đây (23) cũng như của các tác giả khác (Bảng 7). Thời gian dẫn lưu mật trung bình sau mổ là 5,23 ngày, chỉ có 6 trường hợp (5,13%) rò mật kéo dài trên 1 tuần nhưng đều tự thu xếp trong vòng 3 tuần, không có trường hợp nào cần mổ lại để dẫn lưu hay khâu rò. Bảng 7: Tỉ lệ rò mật sau mổ cắt nang theo một số báo cáo Tác giả Tỉ lệ Mổ lại Saing(17) Lê Đình Chiến(9) Chúng tôi-2000(23) Chúng tôi - 2006 7,31% 5,9% 7,69% 5,13% 7,31% 0,84% 1,92% 0 Shi và Yamakata (18, 25) cho rằng rò mật thường xảy ra ở bệnh nhi > 10 tuổi do tình trạng mô học kém của đường mật vì viêm đường mật kéo dài. Ở bệnh nhi ≤ 5 tuổi, rò mật thường do vấn đề kỹ thuật khâu nối hơn là do thương tổn của đường mật. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở các nhóm tuổi > 5 tuổi, rò mật kéo dài thường xảy ra hơn so với các ở nhóm tuổi ≤ 5 tuổi (7,69% so với 3,08%). Tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng Có 3 trường hợp (2,56%) tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng trong nghiên cứu, tất cả đều đáp ứng với điều trị nội. Đây là các ổ tụ dịch mật có dạng nhiễm trùng trong ổ bụng được hình thành do rò mật nặng, trong khi dẫn lưu không hiệu qua#. Các trường hợp rò mật của chúng tôi thường nhẹ có lẽ do miệng nối cao mật‐ruột được đặt ở vị trí có tình trạng mô học tốt nhất, Báo cáo của chúng tôi trước đây (23) ghi nhận 11,54% có tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng, 3,85% trường hợp phải mổ lại để dẫn lưu. Nguyễn Thanh Liêm (12) ít ghi nhận tụ dịch hơn: 1,95% nhưng có 0,65% trường hợp phải mổ lại. Sau mổ muộn Dãn đường mật trong gan của nang ống mật chủ loại IV Ở các trường hợp nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan, chúng tôi chỉ thực hiện việc cắt nang đường mật ngoài gan, tạo ra một miệng nối ống gan‐hỗng tràng rộng > 10mm và cao tại hợp lưu các ống gan. Trong nghiên cứu này, 98,36% trường hợp đường mật trong gan bị dãn đã trở về bình thường sau mổ, đặc biệt sự phục hồi này xảy ra sớm ở các nhóm tuổi ≤ 5 tuổi so với ở các nhóm tuổi lớn hơn. Chúng tôi chỉ ghi nhận một trường hợp (1,64%) dãn đường mật trong gan còn dai dẳng 5,5 năm sau mổ ở một bệnh nhi được mổ lúc 3 tháng tuổi. Việc tạo ra một miệng nối mật‐ruột rộng khi cắt nang sẽ làm giảm áp nhanh chóng và hiệu quả đường mật trong gan, giúp cho đường mật trong gan đã bị dãn nhanh chóng trở về kích thước bình thường. Nếu thực hiện miệng nối mật‐ruột thấp trên ống gan theo quy ước, kích thước ống gan không đủ to để có thể tạo ra một miệng nối rộng. Thêm vào đó, tình trạng mô học cũng như tưới maùu của đường mật tại vị trí này không tốt nên hẹp miệng nối thường xảy ra hơn, vấn đề tháo lưu mật bị cản trở, gây ứ đọng mật, làm cho dãn đường mật trong gan còn dai dẳng, từ đó dẫn đến nhiễm trùng đường mật và sỏi mật(2, 5, 13, 15, 21). Ohi(13), sau khi đã thực hiện miệng nối cao tại hợp lưu các ống gan chỉ ghi nhận 2/39 trường hợp còn dãn dai dẳng đường mật trong gan sau mổ nhưng hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng nên chỉ theo dõi sát. Miyano (11) cũng khuyến cáo chỉ nên theo dõi sát những bệnh nhi
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008 418còn dãn đường mật trong gan sau mổ để can thiệp lại ngay khi có biến chứng. Nhiễm trùng đường mật Với thời gian theo dõi sau mổ là 5,03 năm, mặc dù có đeán 52,14% trường hợp là nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan (loại IV) nhưng chúng tôi chỉ ghi nhận một trường hợp (0,88%) có biến chứng nhiễm trùng đường mật nhưng lại ở một nang OMC đơn thuần (0,88%) sau mổ 4 năm cắt nang, nối mật‐ruột tận‐bên tại hợp lưu ống gan lúc 4 tuổi. Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước (Bảng 8). Kết quả này có thể do thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi chưa đủ lâu so với những báo cáo của các tác giả nước ngoài, nhưng cũng có thể do chúng tôi đã tạo ra được những yếu tố thuận lợi cho sự tháo lưu mật dễ dàng sau mổ, tránh ứ đọng mật. So với các báo cáo trong nước, thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi dài hơn nhưng kết quả đạt được lại khả quan hơn. Bảng 8: Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau cắt nang theo một số báo cáo Tác giả – Vị trí miệng nối Nhiễm trùng đường mật Thời gian theo dõi Saing(17) Valayer (26) Gardikis(4) Lê Đình Chiến(9) NguyễnThanh Liêm(12) Chúng tôi(23) Chúng tôi – cao Miyano – cao(10) 4,88% 12,5% 25% 18,4% 7,1% 3,85% 0,88% 1,8% 8,5 năm 7 năm 9,3 năm 4,6 năm 3,2 năm 1,2 năm 5,03 năm 11,1 năm Sỏi mật Qua siêu âm, chúng tôi ghi nhận hai trường hợp (1,75%) có sỏi và dãn đường mật trong gan sau mổ cắt nang OMC đơn thuần từ 4 ‐ 4,5 năm ở hai bệnh nhi 4 tuổi và 9 tuổi. Trường hợp đầu có kèm theo nhiễm trùng đường mật, trường hợp sau chỉ ghi nhận đau bụng đơn thuần. Miyano(10) có 4 trường hợp sỏi trong gan sau mổ, trong đó 3 trường hợp là của nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan và không có trường hợp nào nhỏ hơn 5 tuổi. Tác giả cho rằng hẹp miệng nối mật‐ruột sau mổ do tình trạng mô học xấu của đường mật nơi làm miệng nối (thường gặp ở bệnh nhi > 10 tuổi), dãn đường mật trong gan dai dẳng sau mổ và cặn mật sót lai, không được lấy đi ở đường mật trong gan khi mổ là những nguyên nhân tạo ra sỏi đường mật trong gan sau mổ. Cả hai trường hợp sỏi đường mật trong gan sau mổ của chúng tôi được nghĩ là do hẹp miệng nối mật‐ruột sau mổ vì ở cả hai bệnh nhi này trước mổ đều không được ghi nhận tình trạng dãn của đường mật trong gan. Báo cáo của Ohi(14) cho thấy sỏi đường mật trong gan ở 4% trường hợp và tất cả các trường hợp này đều xuất hiện sau mổ > 7 năm. Tác giả cho rằng hẹp tại hợp lưu các ống gan và dãn đường mật trong gan là những nguyên nhân gây ứ đọng mật và tạo sỏi. Do đó, miệng nối mật‐ruột cần được thực hiện ở cao và rộng, để có được sự tháo lưu mật tốt nhất, tránh tạo sỏi trong gan. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào có sỏi đường mật trong gan ở nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong gan vì hầu hết các dãn đường mật trong gan đều trở về bình thường sau mổ với kiểu nối cao mật‐ruột tại hợp lưu các ống gan. Mặc dù tỉ lệ sỏi đường mật trong gan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác trên thế giới, nhưng lại cao hơn các tác giả trong nước (Bảng 9). Có lẽ do thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả nước ngoài, nhưng lại dài hơn so với các tác giả khác trong nước. Bảng 9: Tỉ lệ sỏi mật sau mổ cắt nang theo một số báo cáo Tác giả Thời gian theo dõi Tỉ lệ sỏi mật Miyano(10) Ohi(14) Tsuchida(24) Saing(17) Joseph(7) Lê Đình Chiến(9) NT Liêm(12) Chúng tôi 11,1 năm 9,8 năm 12,5 năm 8-11 năm 1-15 năm 4,6 năm 3,2 năm 5,03 năm 2,3% 4,4% 5,82% 7,5% 2,6% 0% 0% 1,75%
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Nhi 419KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 117 trường hợp cắt nang OMC triệt để và nối cao mật‐ruột tại khoa Ngoại ‐ bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2000 đến 12/2001, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Không có trường hợp nao bị tử vong hay phải mổ lại. Với thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 5,03 ± 0,56 năm, biến chứng được ghi nhận ở 10 bệnh nhi (8,55%) và thường gặp ở các bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các bệnh nhi ≤ 5 tuổi. Như vậy, kết quả có được sau mổ của phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật‐ruột tương đối khả quan với thời gian theo dõi sau mổ chấp nhận được. Tuy nhiên, nhằm đánh giá lâu dài hơn và rõ nét hơn về các biến chứng muộn sau mổ, cong trình cần được tiếp tục để có được kết quả chính xác hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ando H, Ito T, Kaneko K, Nagaya M, Seo T (1995). Congenital stenosis of the intrahepatic of bile duct associated with choledochal cysts. J Am Coll Surg 181 (5), pp. 426‐430. 2. Chijiiwa K, Komura M, Kameoda N (1994). Postoperative follow‐up of patients with type IVa choledochal cysts after excision of extrahepatic cyst. J Ann Coll Surg 179 (6), pp. 641‐645. 3. Flake AW (1997), Surgery of infant and children – Scientific principles and practice, Lippincott‐Raven, pp. 1415‐1424. 4. Gardikis S, Antipas S, Kambouri K (2005). The Roux‐en‐Y procedure in congenital hepatobiliary disorders. Rom J Gastroenterol 14 (2), pp. 135‐140. 5. Hara H, Morita S, Ishibashi T, Sako S, Otani M (2001). Surgical treatment for congenital biliary dilatation, with or without intrahepatic bile duct dilatation. Hepatogastroenterology 48 (39), pp. 638‐641. 6. Howard ER (1988), Maingot’s Abdominal Operation, 8th edition, Appleton‐Century‐Crofts, pp. 1789 ‐ 1808 7. Joseph VT (1990). Surgical techniques in long‐term results in the treatment of choledochal cyst. J Pediatr Surg 25 (7), pp. 782‐787. 8. Karrer FM (1990). Choledochal cyst. Surgical Clinics of North America 12, pp. 1410 – 1416. 9. Lê Đình Chiến (2000). Đánh gia kết quả điều trị u nang ống mật chủ ở trẻ em bằng phương pháp cắt nang và nối mật ruột kiểu Roux‐en‐Y. Nhi khoa ‐ Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm 2000, tr. 542‐547 10. Miyano T, Yamakata A, Kato Y (1996). Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: A 30‐year experience with 180 cases. J Pediatr Surg 31 (10), pp. 1411‐1421. 11. Miyano T, Yamataka A, Kato Y (1997). Choledochal cyst. Curr Opinion in Pediatr 9, pp. 283‐288. 12. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Đức Thọ (2005). Kết quả điều trị 154 trường hợp u nang ống mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang và nối mật‐ruột kiểu Roux‐en‐Y. Tạp chí Y học thực hành số 506, tr. 42‐45. 13. Ohi R, Koike N, Matsumoto Y (1985). Changes of intrahepatic bile duct dilatation after surgery for congenital dilatation of the bile duct. J Pediatr Surg 20 (2), pp. 138‐142. 14. Ohi R, Yaoita S, Takamichi K (1990). Surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct with special reference to late complications after total excisional operation. J Pediatr Surg 25 (6), pp. 613‐617. 15. Ohtsuka Y, Yoshida H, Matsunaga T (2002). Stagery of management for congenital biliary dilatation in early infancy. J Pediatr Surg 37 (8), pp. 1173‐1176. 16. Okada O, Nakamura T, Okumura K (1987). Surgical treatment of choledochal cyst with technical considerations. Surgery 101 (2), pp. 238‐243. 17. Saing H, Han H (1997). Early and late results of excision of choledochal cysts. J Pediatr Surg 32 (11), pp. 1563‐1566. 18. Shi LB, Peng SY, Meng XK (2001). Diagnosis and treatment of congenital choledochal cyst: 20 year’ experience in China. World J of Gastroenterology, 7(5), 732‐736. 19. Stewart BA, Lilly JR (1990). Choledochal cyst. Surg Clin North Amer 70(6). 20. Todani T, Watanabe Y, Urushihara N (1995). Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 30 (3), pp. 478‐481. 21. Todani T (1998), Pediatric surgery and urology: long term outcomes, WB Saunders Company Limited, pp. 417‐429. 22. Trần Ngọc Lương, Vương Hùng, Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ (1999). Kỹ thuật nối đường mật‐tá tràng bằng quay ruột biệt lập trong điều trị dãn đường mật bẩm sinh. Tạp chí thông tin dược học số 9, tr. 28‐32. 23. Trương Nguyễn Uy Linh, Trần Thành Trai, Huỳnh Công Tiến, Đào Trung Hiếu (2000). Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Y học Thành phố Hồ Chí Minh số 1 (4), tr. 106‐111. 24. Tsuchida Y, Takahashi A, Suzuki N (2002). Development of intrahepatic biliary stones after excision of choledochal cysts. J Pediatr Surg 37 (2), pp. 165‐167. 25. Yamataka A, Oishi OK, Okada Y (1997). Complications after cyst excision with hepaticoenterostomy for choledochal cysts and their surgical management in children versus adults. J Pediatr Surg 32 (7), pp. 1097‐1102. 26. Valayer J (1990), Chirurgie digestive chez l’enfant, Doin, pp. 259‐266. 27. Vergnes P. (1994). Kyste du cholédoque. Chirurgie hépato‐biliaire de l’enfant, Congrès de Collège national de chirurgie pédiatrique: pp. 85‐100.
. Howard ER (1988), Maingot’s Abdominal Operation, 8th edition, Appleton‐Century‐Crofts, pp. 1789 ‐ 1808 7. Joseph VT (1990). Surgical techniques in long‐term results in the treatment of choledochal cyst. J Pediatr Surg 25 (7), pp. 782 787 . 8.. thuật trước 10 tuổi, chỉ có 12 trường hợp (10,25%) sau 10 tuổi. Giới Số nữ chiếm đa số so với nam: Nữ: 92 ‐ 78, 63% Nam: 25 ‐ 21,37% Tỉ lệ nữ so với nam là 3,68/1. Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Tiền sử phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp (5,36%) đã được mổ trước đây vì các lý do: Bệnh