HPV và tổn thương cổ tử cung

HPV và tổn thương cổ tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Tổng Quan Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 1 HPV VÀ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG Nguyễn Sào Trung* HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư thường gặp, có tần suất thứ hai trong các ung thư phụ nữ trên thế giới, với khoảng 500.000 ca mới và 250.000 ca chết mỗi năm. Khoảng 80% số ca ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước có mức sống thấp. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung và ung thư vú là 2 loại có xuất độ cao nhất. Theo các nghiên cứu về dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung như: tuổi giao hợp lần đầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc, nhiễm Trichomonas, nhiễm Herpes Simplex II, nhiễm Human papilloma virus (HPV) . thì việc nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ cao nhất. Có ít nhất 50% người có hoạt động tình dục bị nhiễm HPV trong cuộc đời. Do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến loại nguyên nhân này và hiện nay đã có vaccin phòng ngừa nhiễm HPV . Nhiễm HPV là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục. Có khoảng 100 týp HPV, trong đó có khoảng 20 - 30% chưa được giải mã được toàn bộ bộ gen, có 40 týp có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam và nữ. Về mối liên quan với ung thư, các týp HPV có 2 nhóm: nhóm “nguy cơ thấp” với bộ gen tồn tại độc lập với tế bào chủ, thường chỉ gây ra các u lành biểu mô (u nhú gai, mụn cóc .); nhóm “nguy cơ cao” với khả năng tích hợp DNA vào bộ gen của tế bào người, làm rối loạn sinh sản ác tính, tạo ra ung thư. Với cơ quan sinh dục ngoài, có khoảng 40 týp HPV gây bệnh cho tế bào biểu mô lát tầng. Thường gặp nhất là các týp 6, 11, 16, 18, 42, 43, 44, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, trong đó 4 týp chính liên quan nhiều với ung thư là 16,18,31,45 (2 týp HPV-16 and HPV-18 liên quan đến khoảng 70% các ca ung thư cổ tử cung) (3,7,13). Mối liên quan giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung đã được xác định từ những năm 70, theo đó HPV gây ra rối loạn sinh sản của tế bào biểu mô cổ tử cung, với diễn tiến tự nhiên từ viêm nhiễm mạn tính, đến dị sản nhẹ, dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung. Tuy hầu hết (khoảng 98%) tình trạng nhiễm HPV sẽ tự khỏi, nhưng các HPV thuộc nhóm nguy cơ cao có thể làm tổn thương cổ tử cung nặng hơn hoặc thành ung thư, thường sau khoảng 10 năm. Khi đã bị nhiễm và có tổn thương do HPV, không có thuốc điều trị đặc hiện cho HPV, để tránh nguy cơ tổn thương diễn tiến nặng hơn, chỉ có một cách điều trị là lấy đi tổn thương này. Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao chỉ gây ra ung thư cổ tử cung khi có kèm theo một số yếu tố khác như hút thuốc lá, sinh đẻ nhiều . NHỮNG BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV Trong bất kỳ tế bào nào cũng có hoạt động tự kiểm soát để ngăn ngừa sự sinh sản quá mức. HPV sản xuất ra các protein E5, E6, và E7. Các protein này tác động vào hoạt động kể trên. Ví dụ, HPV E6 ngăn cản hoạt động của protein p53 là loại protein điều hoà sinh sản tế bào. HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổn thương, thường là những vết thương dù rất nhỏ khi quan hệ tình dục. Trong các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển, không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu và thoảng qua. Lúc này, các kỹ thuật xét nghiệm tế bào học, giải phẫu bệnh, soi cổ tử cung đều cho kết quả tế bào bình thường. Chỉ những xét nghiệm sinh học phân tử có độ nhạy cao như PCR, lai phân tử mới có khả năng phát hiện thấy HPV (5,9). Sau khi sống tiềm ẩn, tuỳ cơ địa của người bệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh. Các tế bào này * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 2 hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành tổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylôm phẳng hoặc sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân không điển hình (nuclear atypia). Thông thường, HPV không xuyên xuống màng đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng miễn dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài, gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ, đến dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HPV Sinh thiết cổ tử cung Trên mẫu sinh thiết cổ tử cung, có 2 hình thái đặc hiệu nhiễm HPV là condylôm sùi và condylôm phẳng: lớp tế bào bề mặt có nghịch sừng (dyskeratosis), cận sừng (parakeratosis) và những tế bào rỗng (koilocyte) với nhân to, đa nhân, tăng sắc (tế bào rỗng được xem là đặc trưng của tế bào nhiễm HPV). HPV hiện diện trong 93 - 100% các trường hợp carcinôm tế bào gai ở cổ tử cung. Tế bào học cổ tử cung (xét nghiệm Pap) Trên phết tế bào cổ tử cung, có những thay đổi tế bào đặc hiệu cho nhiễm HPV, chủ yếu như sau: - Tế bào bị ảnh hưởng: Tế bào gai trưởng thành, chưa trưởng thành, hoặc và tế bào vùng chuyển tiếp. - Cách sắp xếp tế bào: Kết cụm, riêng lẻ. - Hình dáng tế bào: Mất hình ảnh đa diện, các góc trở nên tròn. - Bờ tế bào: Dày, có hình ảnh viền kính lúp - Kích thước tế bào: Đồng đều hoặc không đồng đều - Bào tương: Thay đổi từ thấu quang đến mờ đục. Có vòng sáng quanh nhân - Nhân: Nhân lớn, hai, đa nhân, bất thường nhẹ. - Thay đổi kết hợp: Nghịch sừng. Bình thường, biểu mô cô tử cung không sừng hoá. Nghịch sừng nghĩa là tất cả sự sừng hoá bất thường, có một số tác giả mô tả thay đổi hình thái này là cận sừng (parakeratosis) hay là giả cận sừng (pseudoparakeratosis). Trên phết mỏng được nhuộm bằng phương pháp Papanicolaou, những tế bào nghịch sừng bắt màu cam của OG-6 rất rõ, các tế bào này thường xếp thành đám ba chiều, dày, mất cực tính, các tế bào này có nhân bọng, sợi nhiễm sắc không phân biệt rõ giống như chất nhiễm sắc của nhân tế bào rỗng. Theo Hội Tế bào bệnh học Mỹ (ASCP), đây cũng là hình ảnh đặc hiệu của nhiễm HPV. Trong một số trường hợp, nghịch sừng là dấu hiệu duy nhất của nhiễm HPV, nếu có hình ảnh này cũng nên chẩn đoán là nhiễm HPV cho dù không có hình ảnh tế bào rỗng. Theo phân loại mới của Hệ thống Bethesda, trên mẫu phết tế bào cổ tử cung, những biến đổi tế bào được chia ra các loại sau đây: - ASC (Atypical Squamous Cells): Tế bào gai không điển hình, với 2 nhóm: - ASC–US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): Tế bào gai không bình thường, không điển hình, nhưng không thể biết tại sao, đôi khi do HPV. Trong tình huống này, có thể làm xét nghiệm HPV để xác định. - ASC–H (Atypical Squamous Cells cannot exclude a High-grade squamous intraepithelial abnormality): Tế bào gai không bình thường, không điển hình, nhưng không thể biết tại sao, có thể liên quan với tổn thương tiền ung thư. - AGC (Atypical Glandular Cells): Tế bào tuyến cổ trong không bình thường, không điển hình, nhưng không thể biết tại sao. - AIS (endocervical Adenocarcinoma In Situ): Có tế bào tiền ung thư tuyến tại chỗ. - LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion): Tổn thương trong biểu mô độ thấp: tổn thương nhẹ, thường gặp, nhất là ở phụ nữ trẻ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Tổng Quan Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 3 thường được coi là tổn thương do HPV, đa số tự khỏi sau vài tháng đến vài năm. - HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion): Tổn thương trong biểu mô độ cao. Tổn thương này có tế bào kích thước và hình dạng khác nhiều so với tế bào bình thường, là tổn thương nặng, có thể diễn tiến thành ung thư nếu không được điều trị đúng và kịp thời. Theo phân loại tế bào học cổ tử cung trước đây, người ta thường dùng thuật ngữ dị sản (dysplasia) để chỉ các tổn thương tiền ung thư của cổ tử cung, với 4 mức độ: dị sản nhẹ, dị sản vừa, dị sản nặng và carcinôm tại chỗ. Đối chiếu với phân loại trong hệ thống Bethesda, dị sản nhẹ tương đương với LSIL, dị sản vừa, dị sản nặng và carcinôm tại chỗ tương đương với HSIL. Cũng có cách phân loại dùng thuật ngữ tổn thương trong biểu mô (Cervical intraepithelial neoplasia - CIN) với các mức độ 1, 2, 3 (CIN-1, CIN-2, CIN-3) để chỉ các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, trong đó CIN-3 bao gồm cả carcinôm tại chỗ. Tại nước ta, từ năm 2002 đến nay, đã có một số công trình nghiên cứu nhằm tầm soát nhiễm HPV ở cổ tử cung qua phết tế bào học cổ tử cung(9,10,11,12). Theo một nghiên cứu của Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, trên các bệnh nhân khám phụ khoa tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Từ Dũ(4), trong đó những bệnh nhân này được làm phết mỏng trước khi sinh thiết, sau đó có kết quả giải phẫu bệnh là condylôm sùi hoặc condylôm phẳng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi thấp nhất 21 tuổi, tuổi cao nhất 52 tuổi, trung bình 33,5 tuổi. Từ 25 đến 40 tuổi, xuất độ của nhiễm HPV tăng cao, trung bình là 33,5 tuổi. Qua đối chiếu tế bào và mô bệnh học các trường hợp có chẩn đoán mô bệnh học là condylôm sùi hoặc condylôm phẳng, nghiên cứu nhận thấy: condylôm phẳng nhiều nhất, chiếm 64,6%, tiếp đến là condylôm sùi (20,8%), có 14,6% condylôm có kết hợp với CIN. Hình ảnh tế bào học tương ứng là: Tế bào rỗng 16,66%, tế bào rỗng và hiện tượng nghịch sừng 14,58%, hiện tượng nghịch sừng không có tế bào rỗng đi kèm 18,75%, thay đổi do viêm 37,5%, tế bào rỗng và tổn thương trong biểu mô (SIL) 4,17%, SIL không có hình ảnh nhiễm HPV 8,33%, Tỉ lệ phù hợp (có tế bào rỗng) là 35,41%, tỉ lệ này cho thấy, chẩn đoán tế bào học PAP đã bỏ sót hơn phân nửa trường hợp có nhiễm HPV, vì thế các tác giả đã đề nghị nên ghi nhận hình ảnh nghịch sừng vào kết quả tế bào để cảnh báo tình trạng nhiễm HPV, để các bác sĩ có thể theo dõi kỹ những bệnh nhân này và nên soi cổ tử cung . Y văn cho thấy có những khác biệt nhiều về tỉ lệ phát hiện nhiễm HPV trên phết mỏng ở những nghiên cứu khác nhau. Theo Bibbo(1), nhiễm HPV cổ tử cung, trên phết tế bào có thể phát hiện được tới 60%. Theo Sasagawa(13) thì chỉ phát hiện được 20% mà thôi. Theo Demay(2), hình ảnh tế bào rỗng phát hiện trong khoảng 20-33%. Xét nghiệm HPV (HPV test) Xét nghiệm này ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định DNA của virus trong mẫu bệnh phẩm lấy từ cổ tử cung, bất kỳ mẫu bệnh phẩm đó đang ở giai đoạn phát triển nào của bệnh, kể cả lúc chưa có tổn thương tế bào rõ rệt. Kỹ thuật này được khuyên dùng theo dõi cho những phụ nữ có kết quả xét nghiệm tế bào học (PAP) nghi ngờ. Loại xét nghiệm này có thể chẩn đoán được 13 loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao(6). Liên quan đến loại xét nghiệm này, đã có công trình nghiên cứu của BV Ung Bướu(8) nhằm xây dựng quy trình PCR phát hiện Human Papillomavirus (HPV) trong dịch phết tế bào âm đạo. Cụ thể và chi tiết hơn trong xét nghiệm HPV, tác giả Vũ Thị Nhung(15) đã dùng kỹ thuật sinh học phân tử (test HPV DNA) để khảo sát tình hình nhiễm các týp HPV ở 1500 phụ nữ trong lưá tuổi 18 - 69 ở 10 quận, huyện 1, 3, 6, 8, 11, Tân Bình, Bình Thạnh, Thủ Đức, Hóc Môn, Bình Chánh thuộc TP HCM, trong thời gian 18 tháng, từ tháng 3/2005 đến tháng Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chun Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 4 6/2006 với kết quả như sau: Bệnh phẩm được lấy bằng que gòn quẹt ở lỗ trong cổ tử cung và được áp dụng phương pháp PCR để định tính và định týp HPV. Kết quả ghi nhận như sau: tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ ở TP HCM phát hiện bằng phương pháp PCR là 12%. Những người có nhiều bạn tình khả năng nhiễm HPV cao gấp 4,31 lần những phụ nữ chỉ có quan hệ tình dục với 1 người. Tỷ lệ nhiễm các týp HPV nguy cơ cao là 77,78% và chiếm đa số là týp 18 (52,23%), kế đó là týp 58 (22,23%) và týp 16 (13,34%). Tỷ lệ các týp HPV nguy cơ thấp là 13,88% trong đó nhiều nhất là týp 81 (7,22%). Tỷ lệ nhiễm cả 2 loại nhóm là 8,34%. Đa số chỉ nhiễm 1 týp (66,12%). Có thể nhiễm một lúc nhiều týp nhưng đa số là nhiễm 2 týp (24,45%). Ngồi ra, còn có một số týp hiếm nguy cơ cao như týp 82 và các týp HPV nguy cơ thấp là 70, 71, 81 khiến việc định týp sẽ khó khăn và tốn kém. PHỐI HỢP XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐỐN HPV Xét nghiệm Pap đã được sử dụng từ rất lâu, đến nay vẫn còn hữu dụng trong tầm sốt tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung. Qua thời gian, phương pháp này bộc lộ một khuyết điểm bất lợi cho việc tầm sốt, đó là có nhiều kết quả âm tính giả và độ nhạy tương đối khơng cao. Chất lượng chẩn đốn phụ thuộc một số yếu tố chủ quan là: kinh nghiệm của bác sĩ lấy mẫu, kỹ thuật của phòng xét nghiệm, kinh nghiệm của kỹ thuật viên và bác sĩ tế bào học. Do đó người ta thường phối hợp xét nghiệm Pap với sinh thiết cổ tử cung qua máy soi khi xét nghiệm Pap có kết quả bất thường. Trong chẩn đốn nhiễm HPV, người ta thường dùng xét nghiệm HPV như là xét nghiệm bổ trợ để làm tăng độ nhạy và làm giảm bớt tỷ lệ dương tính giả. Một nghiên cứu(5) cho thấy nếu chỉ dùng xét nghiệm HPV, độ nhạy đạt được 74% trong phát hiện CIN, nhưng nếu phối hợp để dùng cho những ca có xét nghiệm Pap là LSIL, HSIL hay ung thư thì độ nhạy tăng lên đến 91%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bibbo M, (2004). Comprehensive cytopathology. 2nd edition. pp125-160. 2. Demay RM (1996). Condyloma and HPV infection. In the Art & Science of cytopathology, ASCP press. 3. Dillner J., Meijer C.J. (2000). Epidemiology of human papillomavirus infection. Scand J Urol Nephrol Suppl 205:194-200. 4. Đồn Thị Phương Thảo, Phạm Ngọc Phượng, Trang Trung Trực (2005). Khảo sát sự thay đổi hình thái tế bào đối với các condylơm ở cổ tử cung. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 4, trang 51-54. 5. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW (1995). An evaluation of human papillomavirus testing for intermediate- and high-risk types as triage before colposcopy. Am J Obstet Gynecol;172(4 pt 1): 1150-7. 6. Hyo-Pyo Lee and Sang-Soo Seo (2002). “The aplication of human papillomavirus testing to cervical cancer screening”. Yonsei Medical Journal 43(6) 763-8. 7. Meisels A., et al. (1989). Human papilomavirus-related changes in the genital tract.In: Human papilomavirus and Cervical Cancer. Lyon, France, International Agency for Research on Cancer, IARC Scientific Pulication No. 94, pp67-85 8. Nguyễn Hồng Chương, Nguyễn Trần Minh Lý, Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Chấn Hùng, Hồ Huỳnh Thùy Dương (2005) : “Xây dựng quy trình PCR phát hiện Human Papillomavirus (HPV) trong dịch phết tế bào âm đạo”. Tạp chí Y học TPHCM. Tập 9, số 1 : 49-53. 9. Nguyễn Thị Như Ngọc & Cs (2002). “Nhận định tình hình tỉ lệ nhiễm HPV qua phết tê bào âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương”. Y Học TP.Hồ Chí Minh- 4 :382-4 10. Nguyễn Trọng Hiếu (2004). “Tần suất nhiễm HPV ở phụ nữ TP HCM và Hà Nội” Tạp Chí Phụ sản – Số 1-2 Tập 4 Tháng 6-2004- Tr 64-72. 11. Pham TH, Nguyen TH, Herrero R, Vaccarella S, Smith JS, Nguyen Thuy TT, Nguyen HN, Nguyen BD, Ashley R, Snijders PJ, Meijer CJ, Munoz N, Parkin DM, Franceschi S, (2003). “Human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam”. International Journal of Cancer. 104 : 213 – 220 12. Phạm Việt Thanh, (2006) “Chương trình tầm sốt Human Papilloma Virus” (HPV) trong ung thư cổ tử cung” . Tạp chí Y học thực hành. 550 : 13-24. 13. Sasagawa T., Basha W. (2001). High risk and multiple papillomavirus infection associated with cervical abnormalities in Japanese women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 10:45-52. 14. Trịnh Quang Diện & Nguyễn Vượng (1999). “Phát hiện sớm các tổn thương biểu mơ và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp tế bào học”. Y học thực hành, 11 :69-71 15. Vũ Thị Nhung (2006). Khảo sát tình hình nhiễm các týp HPV (Human Papilloma Virus) ở phụ nữ Thành phố Hồ Chí Minh bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản chun đề ung bướu học, Tập 10, số 4, trang 402-407. . týp 6, 11 , 16 , 18 , 42, 43, 44, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, trong đó 4 týp chính liên quan nhiều với ung thư là 16 ,18 , 31, 45 (2 týp HPV -16 and HPV -18 liên. Nhung (15 ) đã dùng kỹ thuật sinh học phân tử (test HPV DNA) để khảo sát tình hình nhiễm các týp HPV ở 15 00 phụ nữ trong lưá tuổi 18 - 69 ở 10 quận, huyện 1,