BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 60.72.01.23.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN THÀNH TẤN CẦN THƠ – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước tiên xin gởi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Ngoại Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện cho tơi học tập, tận tình giảng dạy kiến thức, giúp rèn luyện kỹ ngoại khoa cuối hồn thành khóa học Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ts.Bs Nguyễn Thành Tấn, thầy tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, cung cấp tài liệu giúp đỡ tồn q trình thực nghiên cứu Đồng thời xin chân thành cảm ơn tập thể Y Bác sĩ Kỹ thuật viên Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình, Phịng Kế hoạch tổng hợp Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho phép tạo điều kiện tốt cho rèn luyện kỹ thực hành hoàn thiện nghiên cứu Sau xin gởi lời cảm ơn chúc sức khỏe tới quý bệnh nhân, người tin cẩn tham gia đồng hành với suốt chặng đường nghiên cứu nhân tố thiếu để nghiên cứu hoàn thành Xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Lê Minh Dương LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn hoàn toàn trung thực, thu thập cách xác chưa cơng bố luận văn hay nghiên cứu khác Cần Thơ, tháng năm 2018 Lê Minh Dương MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng gối 1.2 Bệnh học gãy mâm chày 1.3 Phân loại gãy mâm chày 10 1.4 Điều trị gãy mâm chày 12 1.5 Biến chứng điều trị 16 1.6 Một số nghiên cứu gãy mâm chày 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35 Chương KẾT QUẢ 36 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 36 3.2 Tình hình sơ cứu vận chuyển bệnh nhân 37 3.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.4 Điều trị 44 3.5 Đánh giá kết điều trị 48 Chương BÀN LUẬN 53 4.1 Nhận định đặc điểm mẫu nghiên cứu 53 4.2 Tình hình sơ cứu vận chuyển bệnh nhân 54 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân phân loại 55 4.4 Điều trị 61 4.5 Đánh giá kết điều trị 66 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN MINH HỌA DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVĐKTWCT Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ CS Cộng DH Dấu hiệu PHCN Phục hồi chức PT Phương tiện PTV Phẫu thuật viên TNGT Tai nạn giao thông TT MM Tổn thương mạch máu TT TK Tổn thương thần kinh AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Hiệp hội nghiên cứu kết hợp xương bên OTA Orthopaedic Trauma Association Hội chấn thương chỉnh hình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 2.1 Đánh giá chăm sóc sở y tế 22 Bảng 2.2 Đánh giá kết phẫu thuật theo Larson – Bostman 27 Bảng 2.3 Đánh giá kết PHCN theo Rasmussen 27 Bảng 2.4 Kế hoạch tái khám đánh giá 34 Bảng 3.1 Tuổi 36 Bảng 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.3 Phương tiện vận chuyển bệnh nhân 38 Bảng 3.4 Tuyến nhận ban đầu 38 Bảng 3.5 Tình hình chăm sóc 38 Bảng 3.6 Phương tiện chuyển bệnh 39 Bảng 3.7 Nguyên nhân 39 Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.9 Giá trị hematocrit hemoglobin 41 Bảng 3.10 Giá trị bạch cầu neutrophil 41 Bảng 3.11 Biến chứng chấn thương 43 Bảng 3.12 Tổn thương phối hợp 43 Bảng 3.13 Thời gian chờ phẫu thuật 44 Bảng 3.14 Phương pháp vô cảm 44 Bảng 3.15 Nẹp vít sử dụng 45 Bảng 3.16 Số lần sử dụng hình tăng sáng 46 Bảng 3.17 Truyền máu 47 Bảng 3.18 Truyền máu mức hemoglobin trước mổ 47 Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.20 Tình trạng vết mổ 49 Bảng 3.21 Thời gian lành xương 50 Bảng 3.22 Điểm phục hồi chức theo Rasmussen 51 Bảng 3.23 Biến chứng phẫu thuật 52 Bảng 4.1 Tuổi trung bình phân bố nhóm tuổi 53 Bảng 4.2 Tần suất BN theo giới qua nghiên cứu 54 Bảng 4.3 Tỉ lệ TNGT theo nghiên cứu 56 Bảng 4.4 Phân kiểu gãy theo AO nghiên cứu 59 Bảng 4.5 Tỷ lệ nhiễm trùng 66 Bảng 4.6 Kết nắn chỉnh 67 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Giới tính 36 Biểu đồ 3.2 Sơ cứu chỗ 37 Biểu đồ 3.3 Chân bị tổn thương 40 Biểu đồ 3.4 Phân loại Schatzker 42 Biểu đồ 3.5 Phân loại AO 42 Biểu đồ 3.6 Đường mổ sử dụng 45 Biểu đồ 3.7 Ghép xương 46 Biểu đồ 3.8 Kết nắn chỉnh 48 Biểu đồ 3.9 Đánh giá kết theo Larson – Bostman 49 Biểu đồ 3.10 Biên độ gấp gối theo thời gian 50 Biểu đồ 3.11 Phục hồi chức theo thang điểm Rasmussen 51 Biểu đồ 4.1 Phân loại Schatzker theo nghiên cứu 58 19 Canale S Terry, MD (2013), “Tibial plateau fracture”, Campbell’s operative orthopaedics, 12th Edition, Volume 1, Chapter 54, pp2668-2681 20 Chapman, Michael W (2001), “Fractures of the Tibial plateau”, Chapman's Orthopaedic Surgery, 3rd Edition, Chapter 23, pp738-754 21 Drake Richard L, Eds (2015), “Lower Limb”, Gray’s Anatomy for Students 3rd Ed, Section 6, Elsevier Inc, pp553-603 22 Dutton Mark, PT (2012), “The Knee”, Dutton’s Orthopaedic Examination, Evaluation, And Intervention, Section IV, chapter 20, The McGraw-Hill Companies Inc, pp837-942 23 Egol Kenneth and Kenneth J Koval MD (2010), “Tibial plateau”, Handbook of Fractures, 4th Edition, pp455-463 24 Ehlinger M (2012), “Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component”, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (98), pp173-179 25 Feng Lou Cong- (2017), “Tibia proximal”, AO Principles of Fracture Management, 3rd Ed, Volume – Specific fractures, pp877-897 26 Jong-Keon Oh (2013), “Locking Plate in Proximal Tibial Fracture: A Correlation between the Coronal Alignment of Tibia and Joint Screw Angle”, Yonsei Med J, 54(3), pp720-725 27 Kanakaris Nikolaos K, Peter V Giannoudis, (2015), “Tibial Plateau Fractures”, Trauma and Orthopaedic Classifications, Springer-Verlag London, pp355-359 28 Klaus Buckup (2008), “Rang of motionin the Knee”, Clinical tests for the musculoskeletal system, 2nd Edition, p199 29 Koval Kenneth J (2004), “Lateral Tibial Plateau Fracture: Open Reduction And Internal Fixation”, Atlas Of Orthopaedic Surgery: A Multimedia Reference, Section VI, Chapter 30, pp319-330 30 Kumar N Venkatesh (2017), “Functional outcome of Tibial condyle fractures treated by minimally invasive plate osteosynthesis”, International Journal of Orthopaedics Sciences, 3(1), pp792-796 31 La Prade Robert F and Nicholas I Kennedy (2015), “Knee And Lower Leg”, Orthopaedic Surgical Approaches, 2nd Ed, Elsevier Inc, pp339-392 32 Lee Meng-Hsuan , Eds (2014), “Comparison of outcome of unilateral locking plate and dual plating in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures”, J Orthop Surg Res, Vol 9, pp14-62 33 Märdian Sven (2015), “Outcome of angular stable locking plate fixation of tibial plateau fractures Midterm results in 101 patients”, Indian J Orthop, 49(6), pp620-629 34 Marsh J L and Matthew D Karam (2015), “Tibial Plateau Fractures”, Rockwood And Green's Fractures In Adults, 8th Edition, Section Four - Lower Extremity, Chapter 55, pp2303-2367 35 McRae Ronald (2004), “The Knee”, Clinical orthopaedic examination, 5th Edition, Chapter 10, pp201 – 245 36 Netter Frank H, MD (2014), “Lower Limb”, Atlas of Human A natomy 6th Ed, Scection 7, Elsevier Inc, pp493-499 37 Nikolaou Vassilios S., Eds (2011), “Proximal tibial fractures: early experience using polyaxial locking-plate technology”, International orthopaedics original paper (No 35), pp1215-1221 38 Ozkaya Ufuk, Atilla Sancar Parmaksizoglu (2015), “Dual locked plating of unstable bicondylar tibial plateau fractures”, Injury, Int J Care Injured (46S), ppS9-S13 39 Palastanga Nigel, Roger Soames (2012), “Part 3: The lower limb”, Anatomy and Human Movement 6th Ed, Elsevier Ltd, pp201-404 40 Prasad G Thiruvengita , Eds (2013), “Functional outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures treated with dual plates”, Indian J Orthop, Vol 47, pp188–194 41 Reddy K Vamshidhar (2017), “Surgical Management of Tibial Plateau Fractures”, Annals of International Medical and Dental Research, Vol (3), Issue (4), pp20-23 42 Ricci William M (2015), “Use of Locking Plates in Orthopaedic Trauma Surgery”, JBJS Reviews, 3(3), pp1-11 43 Simon Robert R., Scott C Sherman (2011), “General principles”, Emergency Orthopedics, 6th Ed, Part I, Chapter 1, The McGraw-Hill Companies, Inc, pp3-31 44 Sommer Christoph (2017), “Locking plates”, AO Principles of Fracture Management, 3rd Ed, Volume 1, Section 3, pp269-308 45 Tahririan Mohammad Ali (2014), “Comparison of Functional Outcomes of Tibial Plateau Fractures Treated with Nonlocking and Locking Plate Fixations: A Nonrandomized Clinical Trial”, ISRN Orthopedics, Volume 2014, Article ID 324573, pages 46 Watson J Tracy (2007), “Use of Locking Plates for Tibial Plateau Fractures”, Techniques in Orthopaedics, 22(4), pp219-226 47 Yunfeng Yao (2014), “Functional outcomes of bicondylar tibial plateau fractures treated with dual buttress plates and risk factors: A case series”, Injury, Int J Care Injured (45), pp1980-1984 48 Zhai Qilin, Chengfang Hu, Congfeng Luo (2014), “Multi-plate reconstruction for severe bicondylar tibial plateau fractures of young adults”, International orthopaedics original paper (No 38), pp10311035 PHỤ LỤC BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016 – 2018 Mã số bệnh nhân: ……………………………….Số nhập viện:……… Ngày thu thập:…………………… Người thu thập: Lê Minh Dương……… I HÀNH CHÁNH - Họ tên bệnh nhân:……………………………Giới: Nam Nữ - Năm sinh:………………………… Tuổi:…………………………… - Địa chỉ:………………………………………………………………… - Nghề nghiệp:…………………………………………………………… - Sđt liên hệ:……………………………………………………………… - Ngày vào viện:…………………… Ngày viện………………… II CHUYÊN MÔN Nguyên nhân: TN giao thông TN sinh hoạt TN lao động TN thể thao Sơ cứu chỗ: Bất động Bất động sai Không bất động Chân gãy: Trái Phải Cả hai chân Phương tiện vận chuyển BN đến tuyến ban đầu: Xe máy, xe thô sơ Xe ô tô Xe cứu thương Khác Tuyến điều trị ban đầu: Trạm y tế BV Huyện BV Tỉnh BVĐKTW Chăm sóc tuyến nhận ban đầu: Chăm sóc điều trị Thực Bất động chân gãy (đúng nguyên tắc) Có Khơng Giảm đau, bù dịch Có Khơng Chụp x quang kiểm tra Có Khơng Được giải thích điều trị Có Khơng Phương tiện vận chuyển BN đến BVĐKTWCT: Xe máy, xe thô sơ Xe ô tô Xe cứu thương Khác Triệu chứng lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng Biểu Ấn đau chói mâm chày có khơng Sưng nề vùng gối có khơng Bầm tím quanh gối có khơng Mất gối có khơng Bập bềnh bánh chè có khơng Nốt nước có không Biến chứng gãy xương: Biến chứng 9.1 Dấu hiệu sốc Biểu Mạch: HA: Tỉ số M/HA Có DH sốc Khơng DH sốc 9.2 Chèn ép khoang Chèn ép khoang thực Dựa vào dấu hiệu đánh giá Dọa chèn ép khoang lâm sàng 9.3 Tổn thương thần kinh chày Khơng chèn ép khoang Có tổn thương khơng gập lịng bàn chân rối loạn cảm giác da mặt gan bàn chân Không tổn thương vận động cổ chân cảm giác da bình thường Có tổn thương khơng gập mu bàn chân rối loạn cảm giác da mặt 9.4 Tổn thương thần kinh mu bàn chân mác chung Không tổn thương vận động cổ chân cảm giác da bình thường Xác định lâm sàng mạch mu chân 9.5 Tổn thương động mạch chày sau, CT Scan khoeo Có Khơng 10.Tổn thương phối hợp (nếu có): Đầu Ngực Bụng Gãy xương khác (ghi rõ):…………………………………………… 11.Phân loại gãy theo Schatzker (dựa vào X quang): I II 3.III 4.IV V VI C2 C3 12.Phân loại gãy theo AO (dựa vào X quang): B1 B2 3.B3 4.C1 13.Kết cơng thức máu: 13.1 Hồng cầu: .1012/Lít 13.2 Hemoglobin: g/Lít 13.3 Hematocrit: .% 13.4 Bạch cầu: 109/Lít 13.5 Tỷ lệ Neutrophil: .% 14.Thời gian bị chấn thương đến lúc phẫu thuật:………………ngày 15.Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống Mê nội khí quản 16.Đường mổ số đường mổ: Đường mổ Đường mổ Cả hai 17.Số nẹp đặt:…… 18.Sử dụng thêm vít xương xốp:…………………….con 19.Ghép xương xốp: Có ghép xương Không ghép xương 20.Số lần kiểm tra mặt gãy hình tăng sáng:……………….lần 21.Truyền máu: Khơng Lúc mổ Sau mổ 22.Thời gian phẫu thuật (rạch da đến đóng da):…………… phút 23.Tình trạng vết mổ: Liền kì đầu Nhiễm trùng nơng Nhiễm trùng sâu 24.Kết nắn chỉnh: Độ rộng mâm chày tăng hay di lệch xa mảnh gãy: mm Di lệch khấp khênh mặt khớp: mm Lệch trục trước – sau: độ Lệch trục ngoài: đô Ngắn chi: mm Độ xoay bàn chân duỗi gối: độ Kết nắn chỉnh: Hết di lệch di lệch Di lệch nhiều 25.Đánh giá theo Larson-Bostman Rất tốt Tốt Trung bình 26.Biến chứng sau mổ: Biến chứng Biểu 26.1 Tổn thương mạch máu Không tổn thương Kém Dựa vào thay đổi có mạch sau Có tổn thương mổ so với trước mổ minh Mạch tổn thương: chứng mổ lại thám sát chụp CT Scan mạch máu 26.2 Chèn ép khoang Chèn ép khoang thực Dựa vào dấu hiệu đánh giá Dọa chèn ép khoang lâm sàng Không chèn ép khoang Có tổn thương khơng gập lịng bàn chân rối loạn cảm giác da mặt 26.3 Tổn thương thần kinh chày gan bàn chân Không tổn thương vận động cổ chân cảm giác da bình thường Có tổn thương khơng gập mu bàn 26.4 Tổn thương thần kinh mác chung chân rối loạn cảm giác da mặt mu bàn chân Không tổn thương vận động cổ chân cảm giác da bình thường 27.Thời gian lành xương: tuần sau phẫu thuật 28.Khả đứng chịu lực lành xương: Chịu lực hoàn toàn Chịu lực phần Chưa thể 29.Biên độ gấp gối chân gãy sau phẫu thuật: tháng sau mổ:.gấp: duỗi: độ tháng sau mổ:.gấp: duỗi: độ tháng sau mổ:.gấp: duỗi: độ tháng sau mổ:.gấp: duỗi: độ 6tháng sau mổ:.gấp: duỗi: độ Sức tứ đầu đùi (5/5 = điểm, 3-4/5 = 1điểm, >3/5 = điểm): /5 = điểm Điểm Rasmussen gấp gối duỗi lúc tháng sau mổ: Biên độ gấp gối: điểm Quá duỗi: điểm Điểm cảm giác đau theo Rasmussen (sau mổ tháng): điểm Không đau điểm, Thỉnh thoảng thời tiết xấu điểm, Cảm giác nhói nhẹ điểm, Đau liên tục hoạt động điểm, Đau liên tục nghỉ ngơi -3 điểm Điểm tối đa theo Rasmussen (sau mổ tháng): điểm Đi xa bình thường điểm, điểm, khoảng 15 phút điểm, lại nhà điểm, ngồi xe lăn nằm liệt -3 điểm Điểm vững gối (sau mổ tháng): điểm Vững bình thường điểm, vững gấp 200 điểm, vững duỗi 100 điểm, vững duỗi